O lugar do sevoflurano na anestesia inalatória. Concentração alveolar máxima (máx) de anestésicos inalatórios, vol. % Concentração alveolar máxima
A concentração alveolar mínima (CAM) serve para avaliar a profundidade da anestesia, bem como para comparar a potência dos anestésicos voláteis; 1,0 CAM é a concentração alveolar mínima de um anestésico inalatório que impede uma resposta motora a um estímulo padrão (incisão na pele) em 50% dos pacientes.
Lembremos que a concentração alveolar (CD) é entendida como a concentração (pressão parcial) do anestésico na porção final da mistura de gases exalados a 37 °C e 760 mm Hg. Arte. Na verdade, o valor MAC reflete a pressão parcial do anestésico no cérebro. Conceitualmente, o conceito de CAM aproxima-se do CONCEITO de dose efetiva média (EO50) ou concentração efetiva de CON* (CE30), que é adotado para anestésicos intravenosos. Os valores médios de MAC de vários anestésicos em uma atmosfera de 02 puro são apresentados na tabela. 2.1.
O MAC pode mudar sob a influência de diversos fatores fisiológicos e farmacológicos (idade, características constitucionais do corpo, volume, temperatura corporal, doenças concomitantes, uso de outros medicamentos, etc.). Assim, o MAC é mais alto em crianças mais novas grupo de idade, após o que diminui gradativamente, atingindo o mínimo nos idosos.
Quando dois anestésicos inalatórios são usados simultaneamente, os valores da CAM de cada medicamento são somados. Assim, uma mistura de 0,6 CAM20 (66%) e 0,4 CAM de sevoflurano (0,8%) tem o mesmo efeito narcótico que 1,0 CAM de cada um desses medicamentos separadamente, ou que 1,0 CAM de qualquer outro anestésico.
Em contraste com 1,0 CAM, um valor de 1,3 CAM fornece um nível adequado de anestesia geral na grande maioria dos pacientes (nenhuma resposta motora a uma incisão cutânea padrão em 95% dos pacientes). Assim, 1,3 CAM é o equivalente aproximado de EBd5 ou EC95 e, comparado a 1,0 CAM, é um critério mais informativo para depressão do SNC na grande maioria dos pacientes.
É importante lembrar que os valores equipotenciais da CAM permitem comparar a profundidade da anestesia, mas não os efeitos fisiológicos que a acompanham. Assim, 1,3 CAM de halotano causa depressão miocárdica mais pronunciada do que 1,3 CAM de sevoflurano.
Concentração alveolar máxima (máx) de anestésicos inalatórios, vol. %.
|
Anestésico |
Recém-nascido |
1-6 meses |
6-12 meses |
12-24 meses |
Mais de 2 anos |
|
Enflurano | |||||
|
Isoflurano | |||||
|
Sevoflurano |
Ao adicionar 60% de N 2 O, a CAM é reduzida em aproximadamente 22-25%.
Hexenal – 1% 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg por reto
GHB-20% 80-100 mg/kg IV
Diazepam
(seduxen) - 0,5% 0,15-0,25 mg/kg IV, como componente da ataralgesia
Droperidol - 0,25% 0,2-0,3 mg/kg IV, como componente de neuroleptanalgesia
Cetamina - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg por reto, 6 mg/kg por via oral
(xarope de cereja). Para crianças< 6 мес. могут потребоваться более
altas doses. Administre por via oral dentro de 20-30 minutos. antes da indução.
Infusão: dose inicial 1-2 mg/kg IV,
mantendo 25-75 mcg/kg/min
Midazolam
(dormicum) - 0,08-0,1 mg/kg IV - como opção de indução seguida de
infusão contínua – 40-120 mcg/kg/hora
Metoexital - solução a 1% - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg por reto (solução a 10%).
Indução de Propofol: 2,5-3 mg/kg; Infusão: dose inicial de 1-2 mg/kg, depois
0,3 mg/kg/min. (300 mcg/kg/min.) por 15 minutos, após o qual
a dose é reduzida para 0,15 mg/kg/min. (150 mcg/kg/min.).
Posteriormente, a dose é titulada com base na frequência cardíaca e
Tiopental-
sódio - 1% para crianças menores de 1 mês - 3-4 mg/kg;
a partir de 1 mês até 1 ano - 7-8 mg/kg IV.
crianças com mais de 1 ano - 5-6 mg/kg IV,
por reto-15-20 mg/kg
Relaxantes musculares (intubação traqueal, manutenção da mioplegia)
Succinilcolina-<1 года- 2-3 мг/кг в/в
>1 ano - 1-2 mg/kg IV
Infusão: 7,5 mg/kg/hora
Précurarização: primeiro - relaxantes não despolarizantes
0,02-0,03 mg/kg, ou 1/5 da dose principal para intubação, então
analgésico e depois succinilcolina.
Efeitos colaterais: bradicardia e pressão arterial, periférica
resistência e liberação de potássio, intracraniano,
pressão intraocular e intra-abdominal (vômito),
hipertermia maligna.
Pancurônio - Intubação: 0,08-0,1 mg/kg. Efeito cerca de 45 min.
(pavulon) 40-60% é excretado na urina, 10% na bile. Estimulante
SNS- PA, frequência cardíaca e débito cardíaco. Libertação
histamina- PA, FC.
Pipecurônio - Intubação: 0,07-0,08 mg/kg. Efeito - 40-45 minutos.
(arduan) 85% é excretado inalterado na urina.
Infusão - 1/3 da dose de intubação por hora.
Arduan é mais forte que Pavulon, não há efeito simpaticomimético,
não libera histamina.
Atracúrio - Intubação: 0,3-0,5 mg/kg IV. Efeito - 30-35 minutos.
(trácrio) Repetidamente - 0,1-0,2 mg/kg.
Infusão: Bolus - 0,1 mg/kg, depois 0,4-0,6 mg/kg/hora.
Para anestesia com fentanil, a dose de ataque é
0,4 mg/kg, depois 0,98 - Medicamento de escolha para insuficiência renal aguda, porque Ele
sofre eliminação Goffmaniana, independente de
depuração renal. Na insuficiência renal aguda, a ação é encurtada.
Libera histamina.
Mivacúrio-Intubação: 0,2 mg/kg IV. Efeito - 5-7 minutos. Repetidamente - 0,1 mg/kg.
Infusão: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min.)
Utilizado em crianças a partir dos 2 anos de idade.
Injete lentamente durante 20-30 segundos.
(é possível uma liberação significativa de histamina).
O mecanismo de inativação é a hidrólise enzimática com
envolvendo colinesterase plasmática.
D-tubocurarina - Intubação: 0,5 mg/kg IV
Doxacúrio - Intubação: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).
Não utilizado em recém-nascidos, porque contém
álcool benzílico, que pode causar morte
complicações neurológicas.
Rocurônio - Intubação: 0,3-0,6 mg/kg IV. Repetidamente - 0,075-0,125 mg/kg i.v.
Infusão: 0,012 mg/kg/min.
Pipecurônio - Intubação: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.
Vecurônio - Intubação: 0,1 mg/kg IV.
Infusão: bolus - 0,25 mg/kg (250 µg/kg), depois 0,001 mg/kg/min.
(1 mcg/kg/min.)
Observação:
1. Reduzir a dose em 1/3 na presença de hipotermia, choque, acidose,
desidratação, prematuridade.
2. Os antibióticos reduzem a liberação de acetilcolina (ACCh)
(efeito miastênico) e potencializar o efeito
relaxantes musculares não despolarizantes.
3. Antagonistas do cálcio (como nifedipina, preparações de magnésio) -
potencializar o efeito dos relaxantes musculares não despolarizantes.
4. Eufilina, estimulando a liberação de ACh e inibindo
A fosfodiesterase atua como um antagonista da não despolarização
relaxantes.
Removendo o efeito de relaxantes não despolarizantes:
Prozerina - 0,05-0,07 mg/kg, juntamente com atropina - 0,02 mg/kg IV.
Analgésicos narcóticos
Poder analgésico comparativo:
Promedol 0,1
Alfentanil 40
Fentanil 150
Sufentanil 1.500
Alfentanil - 20-25 mcg/kg IV, depois 1-3 mcg/kg/min como componente do total
anestesia N 2 O / O 2.
Morfina - como principal analgésico na dose de 1-3 mg/kg IV;
como analgésico auxiliar 0,05-0,1 mg/kg
Infusão: para pacientes >5 anos de idade, a dose de ataque é
60 mcg/kg i.v. Quando titulado a cada 30 minutos, a dose inicial
é 10-40 mcg/kg/h. Controle da frequência respiratória.
Moradol - IM - 2 mg/kg. Efeito máximo desenvolve após 30 minutos.
A duração da analgesia é de 3-4 horas. IV - 0,5-2 mg/kg. Pode ser repetido
administrar na mesma dose após 1-3 horas. A/D, frequência cardíaca, intracraniana
pressão.
Promedol - 0,6-1 mg/kg/hora IV como componente da anestesia geral N 2 O /O 2 /Ft até
0,8-1% em volume. Analgesia central - 5 mg/kg/hora i.v.
Infusão na taxa de 0,5-1 mg/kg/hora.
Cálculo da infusão contínua de promedol:
0,5 ml de promedol a 2% (ou 1 ml de solução a 1%) são diluídos
20 ml de glicose a 10%, enquanto 1 ml da solução resultante contém 0,5 mg
promedol, então a taxa de administração é igual ao peso da criança (0,5 mg/kg/hora)
Exemplo: 3 kg - v=3 ml/hora (0,5 mg/kg/hora);
4,5 kg - v=4,5 ml/hora (0,5 mg/kg/hora);
3 kg - v=6 ml/hora (1 mg/kg/hora).
Sufentanil - 1-2 mcg/kg IV em dose única no contexto da inalação de N 2 O.
como analgésico auxiliar - 10-15 mg/kg IV
Infusão: 1-3 mcg/kg/min.
Fentanil - 10-15 mcg/kg ou peso da criança (kg)/5= quantidade (ml) de fentanil em
hora. Se forem usados anestésicos inalatórios, então
doses mais baixas.
Infusão contínua de fentanil: 1 ml de fentanil diluído em
20 ml de solução de glicose a 10%, com 1 ml da solução resultante contendo
2,5 mcg, então a taxa de administração é igual ao peso da criança (2,5 mcg/kg/hora).
Exemplo: 2,5 kg - v=2,5 ml/hora (2,5 mcg/kg/hora);
5 kg - v=5 ml/hora (2,5 mcg/kg/hora);
2,5 kg - v=5 ml/hora (5 mcg/kg/hora).
Antagonistas opioides
Os antagonistas opioides são utilizados na prática em pacientes submetidos à anestesia com opioides quando é necessário:
Estimular a restauração da respiração adequada;
Alcançar a restauração de um nível suficiente de consciência;
Garantir a restauração de todos os reflexos protetores;
A naloxona é um antagonista puro, devido à sua alta afinidade pelos receptores opioides pode substituir qualquer opioide que ocupe os receptores opioides (antagonismo competitivo).
Esquema de uso de naloxona após anestesia com opioides:
Dose inicial 0,04 mg espere 1-2 min. frequência respiratória< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания >12/min. após 30-45 min. mudar para injeção intramuscular controle na enfermaria do despertar!
Nalorfina, butorfanol, nalbufina, pentazocina, sendo agonistas/antagonistas mistos, têm efeito analgésico e sedativo ao interagir com receptores copiados e exibem atividade antagônica ao interagir com receptores m.
Preparações para alívio da dor pós-operatória.
Paracetamol - 10-15 mg/kg por via oral ou por reto a cada 4 horas
Buprenorfina – 3 mcg/kg IV
Ibuprofeno - Crianças maiores de 5 anos - 5-10 mg/kg por via oral a cada 6 horas.
Cetorolaco - 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Repetidamente - 0,5 mg/kg após 6 horas.
Promedol - 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Infusão: 0,5-1 mg/kg/hora
Metadona - 0,1 mg/kg IV ou IM
Midazolam – Para efeito de p/operação. sedação: dose inicial - 250-1000 mcg/kg.
Em seguida, infusão na taxa de 10-50 mcg/kg/min.
Sulfato de morfina - IM: 0,2 mg/kg, IV:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 meses – 50 mcg/kg/hora
intratecal: 20-30 mcg/kg
administração peridural caudal: 50-75 mcg/kg
administração epidural lombar: 50 mcg/kg
Infusão IV: 0,5 mg/kg de morfina em 50 ml de solução de glicose a 5%.
Uma taxa de infusão de 2 ml/hora fornecerá
10 mcg/kg/hora de morfina.
Para p/oper. IVL:
Dose de ataque: 100-150 mcg/kg IV por
10 minutos. Em seguida, infusão de 10-15 mcg/kg/min. 4
recém-nascido: dose de ataque - 25-50 mcg/kg IV
Em seguida, infusão de 5-15 mcg/kg/hora IV.
Com ventilação espontânea:
dose de ataque: 150 mcg/kg IV. Então,
infusão em média 5 mg/kg/hora para peso<10 кг,
10 mg/kg hora para peso >10 kg.
A monitorização cardiorrespiratória é obrigatória.
Para “analgesia controlada pelo paciente” (PCA):
Em crianças, é melhor usar RSA no contexto de administração intravenosa.
infusões de morfina.
Para pacientes de 5 a 17 anos, inicia-se RSA
quando o paciente está acordado, ou seja, capaz
executar comandos e avaliar o grau
desconforto:
1. Estabeleça uma infusão intravenosa constante
20 µg/kg/hora de MSO4.
2. Ligue o sistema PCA:
a/ Administrar uma dose de ataque de 50 mcg/kg MSO 4 i.v.
Se necessário, você pode inseri-lo novamente
b/ Cada dose de PCA de MSO 4 deixa 20 mcg/kg
c/ Intervalo de tempo 8-10 min.
g/ limite de 4 horas - não mais que 300 mcg/kg.
Pentazocina - 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg IM.
Sufentanil - 0,05 mcg/kg IV.
Tramal - para p/oper. alívio da dor 1-2 mg/kg IM, ou:
min. dose (ml) = peso (kg) x 0,02
Máximo. dose (ml) = peso (kg) x 0,04
Fentanil - 1-2 mcg/kg IV em dose única ou como
carregando dose.
P/oper. Infusão intravenosa: 0,5-4,0 mcg/kg/hora
P/oper. infusão epidural:
Dose inicial - 2 mcg/kg. Depois, infusão
0,5 mcg/kg/hora.
*Os medicamentos não são recomendados para uso em recém-nascidos prematuros com idade<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых.
Antibióticos
|
Antibiótico |
Dose (mg/kg) |
Frequência de administração/via de administração |
|
Amicacina |
a cada 8 horas IV ou IM |
|
|
Ampicilina |
a cada 6 horas IV ou IM |
|
|
Cefaclor |
a cada 8 horas por via oral |
|
|
Cefamandol |
a cada 6 horas IV ou IM |
|
|
Cefazolina |
a cada 6 horas IV ou IM |
|
|
Ceftazidima |
a cada 12 horas IV ou IM |
|
|
Cefotaxima |
a cada 12 horas IV ou IM |
|
|
Cefoxitina |
a cada 6 horas i.v. |
|
|
Cefalexina |
a cada 6 horas IV ou IM |
|
|
Clindamicina |
a cada 8 horas IV ou IM |
|
|
Gentamicina |
a cada 8 horas IV ou IM |
|
|
Canamicina |
a cada 8 horas IV ou IM |
|
|
Oxacilina |
a cada 6 horas IV ou IM |
|
|
Tobramicina |
a cada 8 horas IV ou IM |
|
|
Vancomicina |
a cada 6 horas IV lentamente |
Antibióticos para recém-nascidos
A tabela mostra os antibióticos que podem ser usados durante a cirurgia. As doses diárias totais são administradas em mg/kg/24 horas.
|
< 1 недели жизни |
> 1 semana de vida |
|||||||
|
Uma droga / via de administração |
Peso< 2 кг / Вес >2kg |
Peso< 2 кг / Вес >2kg |
||||||
|
Amicacina | ||||||||
|
Ampicilina | ||||||||
|
Carbenicilina | ||||||||
|
Cefoxitina | ||||||||
|
Cefotaxima | ||||||||
|
Ceftazidima | ||||||||
|
Cefazolina | ||||||||
|
Canamicina | ||||||||
|
Gentamicina | ||||||||
Nota: *Vancomicina deve ser administrado apenas como infusão, lentamente durante 45-60 minutos. Podem ocorrer reações alérgicas graves, especialmente com administração rápida. Anti-histamínicos e esteróides podem ser necessários.
Prescrever antibióticos para prevenção de endocardite.*
Para procedimentos odontológicos, otorrinolaringológicos e broncoscópicos:
A. Técnica padrão:
1. Penicilina 2g. por via oral em 60 min. antes da cirurgia e 1 gr.
1 hora após o término da operação.
2. Penicilina 50.000 unidades/kg 1 hora antes da cirurgia e 25.000 unidades/kg
após 6 horas de cirurgia intravenosa ou intramuscular.
3. Se você é intolerante aos antibióticos penicilina
série: eritromicina 20 mg/kg por via oral 1 hora antes da cirurgia e
10 mg/kg após 6 horas. Ou vancomicina 20 mg/kg IV por 60
B. Para pacientes com defeitos nas válvulas cardíacas:
1. Ampicilina 50 mg/kg e gentamicina 1,5 mg/kg IV ou IM por 30
min. antes da cirurgia e penicilina 1 g. per os (em peso<25 кг-
metade desta dose) após 6 horas.
2. Se você é intolerante aos antibióticos penicilina
série: eritromicina 20 mg/kg por via oral 1 hora antes da cirurgia e 10
mg/kg após 6 horas. Ou vancomicina 20 mg/kg por via oral 1 hora antes
cirurgia e 10 mg/kg 6 horas depois.
Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos:
Amoxicilina 50 mg/kg por via oral 1 hora antes da cirurgia e 25 mg/kg
em 6 horas.
Cirurgias urológicas e abdominais, inclusive aquelas que utilizam técnicas endoscópicas.
1. Método padrão: ampicilina 50 mg/kg e gentamicina 2
mg/kg por 30-60 minutos. antes da cirurgia; repetir - mesma dose após 8
2. Para alergias à penicilina: vancomicina 20 mg/kg IV
lentamente (45-60 min.) e gentamicina 2 mg/kg 1 hora antes
operações; repita - após 8-12 horas.
Nota: *- este regime de profilaxia de endocardite é recomendado pela American Heart Association para todos os pacientes com cardiopatias congênitas, excluindo pacientes com comunicação interatrial secundária não complicada. Além disso, para pacientes com cardiopatias adquiridas acompanhadas de destruição valvar, estenose subaórtica hipertrófica idiopática, prolapso da valva mitral e presença de marca-passo artificial.
Descontaminação intestinal
É realizado contra bacilos aeróbios Gr(-), cocos Gr(+) e anaeróbios oportunistas.
Esquema 1: nevigramon + fusidina + tricopolum
Esquema 2: gentamicina + fusidina + tricopolum
os regimes 1 e 2 são eficazes em crianças que não receberam antibióticos anteriormente
Esquema 3: biseptol + polimixina + tricopolum
Esquema 4: rifampicina + polimixina + tricopolum
Os regimes 3 e 4 são eficazes para reinternações
A descontaminação começa em 2-3 dias. Antes da cirurgia, os medicamentos são prescritos por via oral; após a cirurgia, é continuado por 3-5-7 dias, combinado com administração sistêmica de antibióticos.
Preparativos para descontaminação:
gentamicina - 10 mg/kg/dia por via oral para 3-4 administrações
canamicina - 50 mg/kg/dia por via oral para 3-4 injeções
ristomicina - 50 mil unidades/kg/dia por via oral para 3-4 administrações
polimixina M - 100 mil unidades/kg/dia por via oral para 3-4 administrações
Nevigramon - 60-100 mg/kg/dia por via oral para 3-4 administrações
Biseptol - 20 mg/kg/dia por via oral para 2 administrações
fusidina - 40 mg/kg/dia por via oral para 3-4 administrações
Anticonvulsivantes
Diazepam - 0,1-0,3 mg/kg IV a uma taxa de 1-10 mg/min.
(Relanium, Seduxen) Se não houver efeito em 15 minutos, dose
aumentar para 0,25-0,40 mg/kg.
Máximo. dose total 15 mg.
Dose de ataque de fenobarbital: 10 mg/kg IV ou 10-20 mg/kg IM.
Dose de manutenção: 2-4 mg/kg IV, IM ou per os a cada
Tiopental sódico - bolus IV de 5 mg/kg, seguido de infusão na dose de 5-10 mg/kg/hora.
Feniltoína - Dose de ataque: 15 mg/kg IV durante 20 minutos.
Monitoramento de ECG durante a administração.
Dose de manutenção: 2-4 mg/kg a cada 12 horas.
Não misture com outros medicamentos intravenosos.
Medicamentos antiarrítmicos.
Adenosina – Para taquicardia supraventricular:
IV lentamente 10 mcg/kg até que o efeito desejado apareça.
Bretílio - Para fibrilação ventricular: 5 mg/kg IV lentamente.
Se não houver efeito, repetir 5 mg/kg.
Desfibrilação - 1 J/kg (=1 watt-segundo/kg). Se necessário,
dobrar a voltagem. Máximo= 4 J/kg.
Digoxina-1. Em geral dose de digitalização (com
função renal normal):
recém-nascidos prematuros – 15 mcg/kg IV
recém-nascidos a termo – 20 mcg/kg IV
1-24 meses – 30 mcg/kg IV
2-5 anos - 20-30 mcg/kg IV
5 a 10 anos – 15 a 30 mcg/kg IV
2. Dose inicial - 1/3 da dose total, repetida (também 1/3 da
dose total) - 12 horas depois, terceira administração
(o 1/3 restante da dose total) - após 24 horas.
3. Quando administrado por via oral, a dose total é 1/3 superior à dose intravenosa.
4. Monitoramento dos níveis plasmáticos de digoxina.
O nível plasmático terapêutico é
1,0-3,5 nanogramas/ml.
5. A eliminação pode ser adiada.
Labetalol - 0,1-0,3 mg/kg uma vez. O efeito vem rapidamente e
dura 5-6 horas. Repita após 15 minutos. se necessário.
Dose total máxima - 1,75 mg/kg
Lidocaína - 1-2 mg/kg uma vez por via intravenosa. Então, 20-50 mcg/kg/min
como uma infusão.
Metoprolol - 0,15 mg/kg IV.
Fenitoína – Para arritmias devido a uma overdose de glicosídeos cardíacos
e bupivacaína.
Dose de ataque: 2,5 mg/kg IV durante 10 minutos. Controle de ECG.
Repita – a cada 15 minutos, se necessário.
A dose total não é superior a 10 mg/kg.
Procainamida - Dose de ataque: 15 mg/kg IV durante 30 minutos. Para bebês -
metade desta dose. Infusão: 20-80 mcg/kg/min.
Monitoramento da pressão arterial e frequência cardíaca.
Propranolol – 10-25 mcg/kg IV – dose única. Você pode inserir cada
10 minutos, se necessário, mas não mais que 4 vezes.
Contra-indicação: doenças broncoespásticas.
Verapamil – Para taquicardia supraventricular:
< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в
Injete durante 2 minutos. Monitoramento de ECG.
Máximo 3 doses. Contra-indicação-
Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Em crianças menores de 1 ano de idade, deve-se ter cautela
devido ao possível desenvolvimento de hipotensão até colapso.
A. Bogdanov, FRCA
Anestésicos voláteis são um grupo de produtos químicos usados para anestesia. Atualmente, esse grupo de medicamentos - e, consequentemente, a anestesia com anestésicos voláteis - ocupa um lugar de destaque na prática anestesiológica moderna. Há várias razões para isso. Em primeiro lugar, a facilidade de controle da anestesia: sua profundidade pode mudar a pedido do anestesista, dependendo da situação clínica; após interromper o fornecimento do anestésico, o paciente acorda após um curto período de tempo. COM ponto clínico Do ponto de vista, essas propriedades fornecem condições para uma anestesia segura e facilmente controlada. Por outro lado, existem algumas características dos anestésicos voláteis que dificultam seu uso. Isto inclui a necessidade de usar sistemas de fornecimento e dosagem de anestésicos bastante complexos. Não menos importante é o problema da toxicidade dos anestésicos voláteis, bem como da poluição ambiental.
No entanto, quando comparadas com os prós e os contras, as vantagens clínicas dos anestésicos voláteis superam as suas desvantagens relativamente menores. Além disso, esse grupo de medicamentos é o mais estudado de todos os anestésicos.
A gama de anestésicos voláteis utilizados na prática anestésica moderna mudou significativamente nos últimos 5 a 10 anos. Atualmente, vários medicamentos têm apenas interesse histórico - éter, clorofórmio, metoxiflurano, ciclopropano. Conseqüentemente, a conversa se concentrará em anestésicos mais modernos - isoflurano, enflurano e assim por diante. Atualmente, esses medicamentos constituem a base das “armas” anestésicas, mas também será abordado detalhadamente o fluorotano, que, embora não seja tão novo, serve como um ponto de referência e comparação muito importante para outros anestésicos. Nos últimos anos, surgiram no mercado novos anestésicos com propriedades incomuns - desflurano e sevoflurano.
Essa amplitude do arsenal indica a ausência de um medicamento ideal, embora os dois últimos anestésicos sejam os mais próximos dele.
Para uma compreensão adequada e, consequentemente, um uso competente desses medicamentos, não basta apenas o conhecimento de sua farmacologia e características de uso clínico. Quase o lugar principal neste tópico é ocupado por questões de fisiologia aplicada, farmacologia e farmacodinâmica. Portanto, na apresentação deste tema, essas questões receberão atenção importante.
Medição da potência anestésica de anestésicos voláteis: Como já mencionado, as campanhas farmacológicas oferecem uma seleção bastante ampla de anestésicos voláteis. A necessidade de sua dosagem precisa levou à necessidade de um sistema para comparar os anestésicos entre si na clínica e na prática de pesquisa. Foi assim que nasceu o conceito de MAC, ou concentração alveolar mínima, que é definida como a prevenção da resposta motora em 50% dos pacientes em resposta a um estímulo cirúrgico (incisão na pele).
A determinação do valor MAC dá ao médico uma série de características importantes. Em primeiro lugar, a concentração alveolar determinada após o equilíbrio reflete a concentração do fármaco nos tecidos. O valor da CAM é bastante constante entre diferentes grupos de animais, o que torna possível a utilização de novos medicamentos, dosando-os com um grau razoável de confiança com base nas suas propriedades físico-químicas. Usando o valor MAC, diferentes anestésicos podem ser comparados em termos de potência anestésica.
O valor MAC digital está intimamente correlacionado com a solubilidade do anestésico em lipídios - quanto maior a solubilidade lipídica, menor o valor MAC e, consequentemente, o poder do anestésico.
Embora o valor MAC seja estável para uma determinada espécie, este valor varia dependendo da idade e de uma série de outras circunstâncias. Esses incluem:
- O CAM diminui com a pré-medicação com opiáceos.
- O MAC é reduzido quando o óxido nitroso é usado.
- O MAC muda em algumas condições patológicas, por exemplo, aumenta com a tireotoxicose e diminui com o mixedema.
- A estimulação do sistema nervoso simpático, como durante a hipercapnia, é acompanhada por um aumento na CAM. Portanto, a determinação do valor MAC requer um estado de equilíbrio estável do paciente.
- O MAC diminui com o aumento da idade. Seu valor máximo é observado em recém-nascidos, com diminuição gradativa com o envelhecimento. Por exemplo, para o fluorotano esses valores são de 1,1% para um recém-nascido, 0,95% para uma criança de um ano, diminuindo gradativamente para 0,65% aos 80 anos.
- Drogas que alteram a liberação de neurotransmissores afetam o MAC. O valor da CAM aumenta com o uso de efedrina e anfetaminas e diminui na presença de reserpina, metildopa e clonidina.
- A CAM muda com as mudanças na pressão atmosférica, uma vez que o poder anestésico está diretamente relacionado à pressão parcial. Por exemplo, para o enflurano a CAM à pressão atmosférica é de 1,68% e à pressão de 2 atmosferas é de 0,84%.
Tabela 1: Propriedades físico-químicas dos anestésicos voláteis.
|
Sevoflurano |
Isoflurano |
Enflurano |
Ftorotan |
Desflurano |
|
|
(Dalton) |
|||||
|
Ponto de ebulição (C°) |
|||||
|
Pressão de vapor (kPa) |
|||||
|
Coeficiente de distribuição de sangue/gases |
|||||
|
Gás de petróleo |
|||||
|
Estabilizador |
|||||
O mecanismo de ação dos anestésicos voláteis não é totalmente claro, assim como o mecanismo de início da anestesia. Os anestésicos voláteis interrompem a condução dos impulsos em muitas partes do sistema nervoso. Eles podem aumentar ou suprimir a condução no nível dos axônios ou sinapses. Foram detectados efeitos pré e pós-sinápticos de anestésicos voláteis, confundindo ainda mais o quadro. O consenso geral, embora os mecanismos gerais ainda não estejam claros, é que o ponto final da aplicação dos anestésicos voláteis é a membrana celular. A interação direta dos anestésicos com a membrana é bastante provável, embora não se possa descartar a possibilidade de envolvimento de um sistema de sinalização secundário nesse processo. A clara correlação entre MAC e lipossolubilidade dos anestésicos voláteis sugere que o local de ação são regiões lipofílicas da membrana. Os anestésicos ligam-se aos lípidos e proteínas da membrana, perturbando a sua relação estrutural. No entanto, atualmente não está claro qual componente é mais importante e como as alterações na estrutura da membrana levam ao desenvolvimento da anestesia.
Absorção e distribuição de anestésicos voláteis
Para criar uma concentração de anestésico volátil no cérebro suficiente para o início da anestesia, é necessário um sistema para administrar o anestésico ao paciente. Nesse caso, é necessário evitar concentração excessiva do anestésico, levando à inibição dos centros vitais. Portanto, o conhecimento dos fatores que determinam a relação entre as propriedades do anestésico volátil, sua concentração inalada, as propriedades do sistema de administração anestésica utilizado (circuito respiratório) e sua concentração no cérebro é necessário para a compreensão do manejo da anestesia com estes drogas. São esses fatores que formam a base para a absorção e distribuição dos anestésicos.
Relação entre concentrações inaladas e alveolares: Quando um anestésico volátil é inalado, um gradiente de concentração é criado em vários locais fisiologicamente importantes. Essas áreas, e consequentemente os locais de diferença parcial de pressão, são sequencialmente: a mistura inalada - gás alveolar, gás alveolar - sangue venoso, transportando o anestésico dos alvéolos e, por fim - o cérebro. A concentração do anestésico nesses pontos não é a mesma e tem efeitos diferentes na taxa de início da anestesia. Como resultado de estudo detalhado, constatou-se que o gradiente mais importante é o gradiente de concentração do anestésico volátil na mistura inalada (Fi) e do gás alveolar (Fa). A concentração alveolar de um anestésico volátil é um fator chave que influencia sua concentração em todos os outros tecidos do corpo e, em primeiro lugar, no cérebro. Portanto, é importante traçar como os valores de Fi e Fa se correlacionam, pois fica claro que quanto mais cedo o valor de Fa se aproximar do de Fi, ou seja, o valor na escala do evaporador, mais rápida será essa concentração no cérebro se aproximará de Fi, ou seja, mais rápida ocorrerá a anestesia. Dois fatores influenciam a relação Fa/Fi: a concentração do anestésico no gás inspirado (este assunto será discutido um pouco mais adiante) e a ventilação alveolar.
O efeito da ventilação é muito significativo. Na ausência de depressão respiratória, a concentração alveolar aproximar-se-ia rapidamente da concentração inalada (Fa/Fi=1). Porém, nesta equação também é necessário incluir a absorção do anestésico pelo sangue, ou seja, a taxa com que o anestésico é transportado pelo sangue e, consequentemente, sua concentração no alvéolo diminui. Em outras palavras, a absorção do anestésico tem efeito oposto à ventilação.
Do ponto de vista matemático, a absorção de um anestésico é determinada pelo produto de três grandezas: solubilidade no sangue, débito cardíaco e gradiente de pressão parcial do anestésico no alvéolo e sangue venoso. Como a absorção resultante é um produto, então quando qualquer uma das quantidades envolvidas é zero, toda a absorção torna-se zero, ou seja, cessa. Isso leva a um rápido aumento da concentração alveolar e à sua aproximação da concentração inalada, o que acelera o início da anestesia. Assim, se a solubilidade de um anestésico volátil no sangue for próxima de zero (óxido nitroso), o débito cardíaco diminui para valores baixos ou desaparece completamente (depressão miocárdica ou parada cardíaca), ou o gradiente alvéolo-venoso desaparece (ou seja, , ocorre um equilíbrio nas concentrações nos alvéolos e no sangue venoso) e então a absorção do anestésico dos alvéolos cessa.
Solubilidade: O coeficiente de partição gás/sangue determina a afinidade relativa do anestésico pelas duas fases e sua distribuição dentro delas. Por exemplo, para o enflurano este coeficiente é 1,9, o que significa que no equilíbrio a concentração de enflurano no sangue será 1,9 vezes maior do que no gás alveolar. Em outras palavras, 1 milímetro cúbico de sangue conterá 1,9 vezes mais anestésico que o mesmo volume de gás.
O valor do coeficiente de distribuição é determinado pelas propriedades físicas e químicas do anestésico volátil. Valores elevados (ou seja, alta solubilidade) resultam em absorção mais rápida do anestésico dos alvéolos e retardam o início do equilíbrio Fa/Fi. Como a pressão parcial do anestésico nos tecidos se aproxima da dos alvéolos, a obtenção da concentração no cérebro necessária para o início da anestesia pode ser retardada no caso de anestésicos altamente solúveis (éter, metoxiflurano). Do ponto de vista clínico, isso pode ser ilustrado pelo fato de que a indução da anestesia inalatória com éter (alto coeficiente de solubilidade) demorou muito; a mesma anestesia de indução com fluorotano (coeficiente de solubilidade comparativamente muito menor) leva muito menos tempo.
Débito cardíaco: O efeito do débito cardíaco na absorção do anestésico é óbvio: quanto mais sangue é bombeado pelos pulmões, mais o anestésico é transportado para fora dos alvéolos e menor é o valor Fa/Fi. Por outro lado, à medida que o débito cardíaco diminui, o Fa/Fi aproxima-se rapidamente de 1.
A mudança no débito cardíaco é, até certo ponto, semelhante à mudança na solubilidade: um aumento na solubilidade em 2 vezes aumenta o conteúdo do anestésico por unidade de volume de sangue em 2 vezes. A duplicação do débito cardíaco também duplica a quantidade de anestésico, mas às custas da duplicação do volume sanguíneo.
Gradiente alvéolo-venoso: A diferença na pressão parcial do anestésico volátil nos alvéolos e no sangue venoso resulta da absorção do anestésico pelos tecidos. Se a absorção parar, o sangue que retorna aos pulmões conterá a mesma quantidade de anestésico que o gás alveolar, ou seja, o gradiente será zero.
Os fatores que influenciam a absorção do anestésico nos tecidos são os mesmos que os da absorção pelos alvéolos: solubilidade do anestésico nos tecidos, fluxo sanguíneo tecidual, gradiente de pressão parcial arteriovenosa.
O coeficiente de partição sangue/gás varia amplamente de 0,42 para o desflurano a 15 para o metoxiflurano. O coeficiente de partição sangue/tecido dos anestésicos voláteis não varia muito, variando de 1 a 4. Isso significa que diferentes tecidos não variam muito em sua capacidade de absorver anestésicos voláteis. No entanto, diferentes tecidos variam significativamente em termos de perfusão. Conseqüentemente, um volume maior de tecido tem maior capacidade de absorver o anestésico. Isto leva a duas conclusões: um maior volume de tecido aumenta a absorção do anestésico do sangue para o tecido; Um maior volume de tecido demora mais para saturar, ou seja, um maior volume de tecido permite que a presença de um gradiente arteriovenoso seja mantida por mais tempo devido à captação do anestésico. O cérebro, caracterizado por altas taxas de perfusão, é rapidamente saturado com anestésicos até um estado de equilíbrio. Os músculos que são perfundidos a 1/20 do cérebro levarão muito mais tempo para atingir concentrações de equilíbrio (20 vezes).
O tecido adiposo possui alto coeficiente de distribuição, que varia de 2,3 para o óxido nitroso a 62 para o fluoreto. Isto significa que o tecido adiposo tem um enorme potencial de absorção de anestésicos voláteis. Embora a maior parte do anestésico acabe passando do sangue e de outros tecidos para o tecido adiposo, a pressão parcial do anestésico neste tecido aproxima-se do ponto de equilíbrio muito lentamente, devido ao seu grande volume e baixa perfusão.
Grupos de tecidos
A chave para a compreensão da farmacocinética dos anestésicos voláteis e da farmacocinética em geral é o conceito de grupos de tecidos dependendo de sua perfusão e coeficiente de distribuição, ou seja, justamente aquelas características que determinam a duração da existência do gradiente tecido-arterial. Existem quatro grupos de tecidos (ver tabela).
Tabela 2: Características de vários grupos de tecidos
|
Bem vascularizado |
Tecido adiposo |
Mal vascularizado |
||
|
% do peso corporal |
||||
|
Perfusão como% do débito cardíaco |
O primeiro grupo consiste em tecidos ricamente vascularizados do cérebro, coração, fígado, rins e órgãos endócrinos. Este grupo representa menos de 10% do peso corporal total, mas recebe cerca de 75% do débito cardíaco. O grande volume de fluxo sanguíneo permite que este grupo de tecidos absorva relativamente um grande número de anestésico volátil nos primeiros momentos da anestesia. Porém, como o volume físico dos tecidos desse grupo é pequeno, o equilíbrio das pressões parciais do anestésico e dos tecidos desse grupo ocorre rapidamente. Por exemplo, o tempo para o início do meio equilíbrio (ou seja, a pressão parcial do anestésico nos tecidos é igual à metade dela no sangue arterial) para o óxido nitroso é de cerca de um minuto, para o fluorotano ou enflurano - para cima a dois minutos. O equilíbrio das pressões parciais (até 90%) neste grupo ocorre após aproximadamente 4 - 8 minutos, ou seja, após 8 minutos, a absorção do anestésico do sangue é pequena (o gradiente aproxima-se de 0) para influenciar significativamente a concentração alveolar de anestésico. Após esse período, a absorção do anestésico ocorre principalmente pelos músculos.
Músculo e pele, que compõem o próximo grupo, apresentam valores semelhantes de coeficiente de perfusão e distribuição. A perfusão global deste grupo de tecidos é muito inferior à do primeiro. A massa total de tecido desse grupo é aproximadamente metade do peso corporal, mas a perfusão é de apenas 1 L/min. A grande massa tecidual combinada com a perfusão relativamente baixa leva ao fato de que quase todo o anestésico volátil administrado pela corrente sanguínea é completamente absorvido. O tempo para o início do semi-equilíbrio varia de 20 a 25 minutos (óxido nitroso) a 70 a 90 minutos (fluorotano, enflurano). Após o primeiro grupo de tecidos já ter atingido o equilíbrio nas pressões parciais do anestésico, os músculos continuam a absorver uma quantidade significativa do anestésico e o início do equilíbrio leva até 4 horas.
Após a pressão parcial do anestésico volátil atingir o equilíbrio nos músculos e no sangue, o único grupo de tecidos que continua a absorver o anestésico é o tecido adiposo. Normalmente, a gordura ocupa cerca de 20% do peso corporal e seu fluxo sanguíneo é de cerca de 300 ml/min. No entanto, o tecido adiposo tem alta capacidade de absorver anestésicos voláteis, o que prolonga significativamente o tempo para o início do equilíbrio. Por exemplo, o tempo para atingir o meio equilíbrio para o óxido nitroso é de 70 a 80 minutos, e para medicamentos como fluorotano ou enflurano - de 19 a 37 horas. O equilíbrio da pressão parcial do anestésico volátil neste grupo de tecidos não ocorre durante a anestesia normal.
O grupo de tecidos pouco vascularizados inclui ossos, ligamentos e tecido cartilaginoso. Há muito pouca ou nenhuma perfusão desses tecidos. Esses tecidos não participam da absorção de anestésicos voláteis, apesar de representarem até 20% do peso corporal.
Breve resumo dos fatores que afetam o Fa/Fi
Os efeitos combinados da ventilação, solubilidade lipídica e distribuição do fluxo sanguíneo na relação Fa/Fi podem ser resumidos brevemente. O rápido aumento inicial no valor Fa/Fi ocorre rapidamente para todos os anestésicos voláteis, independentemente da sua solubilidade lipídica.
Essa rápida elevação está associada à ausência de gradiente de pressão parcial alvéolo-venoso, uma vez que inicialmente não há anestésico nos pulmões para criar esse gradiente. Conseqüentemente, não há absorção do anestésico pelo sangue dos pulmões. Assim, durante os primeiros momentos do início da anestesia, a ventilação desempenha o papel mais importante na determinação do valor Fa/Fi. Com o tempo, quantidades crescentes de anestésico são entregues aos alvéolos, resultando num aumento progressivo no gradiente alvéolo-venoso e num aumento correspondente na absorção do anestésico no sangue. Ou seja, a absorção neste contexto atua no sentido oposto à ventilação, reduzindo Fa/Fi. Eventualmente, há um equilíbrio relativo entre a administração do anestésico e sua absorção no sangue, o que é refletido pela parte cada vez mais plana da curva no gráfico. A relação Fa/Fi na qual esse equilíbrio ocorre depende da lipossolubilidade do anestésico. Uma solubilidade mais elevada leva a um aumento da absorção e, consequentemente, o nível de patamar do gráfico estará num valor mais baixo. Neste caso, podemos notar o aparecimento do primeiro “joelho” da curva (ver gráfico) em nível superior para o óxido nitroso (baixa solubilidade) e em nível inferior para o fluorotano (maior solubilidade).
Figura 1. Relação Fa/Fi para diversos anestésicos em função do tempo de ventilação.
O equilíbrio alcançado entre a ventilação de um lado e a absorção do anestésico não permanece constante. O valor Fa/Fi continua a aumentar, embora muito mais lentamente do que nos primeiros minutos. Esta diminuição na taxa de aumento da relação Fa/Fi é explicada por uma diminuição progressiva na absorção do anestésico por um grupo de tecidos ricamente vascularizados. A absorção diminui e torna-se insignificante após aproximadamente 8 minutos. Assim, após cerca de 8 minutos, 75% do volume de sangue que retorna aos pulmões (a quantidade de sangue que irriga esse grupo de tecidos) contém quase tanto anestésico quanto o sangue que sai dos pulmões. Conseqüentemente, o coeficiente alvéolo-venoso de pressão parcial do anestésico diminui, o que reduz ainda mais a absorção; o efeito da ventilação, que aumenta a concentração intraalveolar do anestésico, domina.
Após cessar a absorção do anestésico por um grupo de tecidos ricamente vascularizados, o músculo e o tecido adiposo tornam-se os principais grupos de absorção. A taxa de variação do gradiente de pressão parcial entre o sangue arterial e esses tecidos é pequena, o que leva ao aparecimento de uma fase plana no gráfico Fa/Fi. Um aumento gradual no valor Fa/Fi durante este período ocorre à medida que a pressão parcial do anestésico se equilibra entre sangue, músculo e, em menor extensão, tecido adiposo. Se a curva continuasse por várias horas, seria possível detectar o próximo “joelho”, menos pronunciado, refletindo o início do equilíbrio da pressão parcial entre o sangue e os músculos. A partir daí, a absorção do anestésico depende apenas do tecido adiposo.
Fatores que modificam a taxa de mudança do Fa/Fi
Esta seção cobrirá fatores como ventilação e débito cardíaco.
Ventilação: Ao acelerar o fornecimento de anestésico aos pulmões, o aumento da ventilação resulta num aumento da taxa de crescimento de Fa/Fi. Uma mudança na ventilação tem maior impacto no caso de anestésicos com alto coeficiente de solubilidade gasométrica. Por exemplo, aumentar a ventilação de 2 para 8 l/min triplica a concentração de éter alveolar em 10 minutos e praticamente não tem efeito sobre a concentração de óxido nitroso.
O efeito da solubilidade do anestésico pode ser explicado da seguinte forma: no caso de um anestésico com baixo coeficiente de partição sangue/gás (por exemplo, óxido nitroso), a taxa de aumento do valor Fa/Fi é alta mesmo no caso de baixa ventilação valores. Como Fa não pode ser superior a Fi, o efeito prático da ventilação na taxa de aumento da relação é pequeno. No entanto, se a solubilidade for alta, a maior parte do anestésico entregue aos alvéolos é absorvida e transportada pelo sangue. Consequentemente, um aumento na ventilação (isto é, fornecimento) com débito cardíaco inalterado levará a um aumento no valor Fa e, portanto, Fa/Fi.
Como na prática um aumento no valor Fa/Fi significa um aumento na profundidade da anestesia e, consequentemente, depressão do sistema cardiovascular, é necessária cautela ao utilizar ventilação mecânica com anestésicos que tenham um alto coeficiente de distribuição sangue/gases. No caso da respiração espontânea, deve-se ter em mente que os próprios anestésicos voláteis inibem a ventilação e, consequentemente, a sua própria absorção. Os anestésicos modernos - fluorotano, enflurano, isoflurano - são depressores respiratórios bastante pronunciados, o que reduz progressivamente sua entrega aos alvéolos.
Impacto das alterações no débito cardíaco: Em discussões anteriores sempre se assumiu que o débito cardíaco permanece constante. No entanto, numa situação clínica, este não é o caso na maioria das vezes. O aumento do débito cardíaco (fluxo sanguíneo através dos pulmões) aumenta a captação de anestésico no sangue, ou seja, diminui a taxa de aumento de Fa/Fi. Tal como acontece com a ventilação, as alterações no débito cardíaco têm pouco efeito sobre a concentração alveolar de anestésicos pouco solúveis, mas têm um efeito muito maior sobre aqueles de agentes altamente solúveis.
O mecanismo deste efeito é semelhante ao da ventilação. Uma diminuição no débito cardíaco não pode ter um efeito significativo no aumento de Fa/Fi no caso de anestésicos pouco solúveis, uma vez que o aumento inicial na concentração de Fa é elevado em qualquer valor de débito cardíaco. Em contraste, quase todo o anestésico altamente solúvel nas fases iniciais da anestesia é absorvido pelo sangue, de modo que uma diminuição no fluxo sanguíneo através dos pulmões (débito cardíaco) pela metade leva a um aumento significativo (quase 2 vezes) no concentração alveolar.
Este efeito do débito cardíaco sugere que uma diminuição no débito cardíaco (choque) pode criar uma concentração alveolar inesperadamente elevada. Nestes casos, é necessária uma redução na concentração inalada (Fi) para evitar sobredosagem.
Os anestésicos voláteis têm efeitos significativos no sistema cardiovascular, geralmente resultando em diminuição do débito cardíaco. No entanto, em contraste com a depressão respiratória, isto leva à diminuição da absorção de anestésico pelos alvéolos e ao aumento de Fa, o que por sua vez aumenta Fa/Fi e deprime ainda mais o sistema circulatório. A probabilidade de tal cadeia de eventos aumenta com o aumento da solubilidade do anestésico no sangue. Altas concentrações inaladas de anestésicos altamente solúveis, como fluorotano ou enflurano, devem ser usadas com cautela, especialmente quando é utilizada ventilação mecânica.
Período de recuperação da anestesia
Quase todos os fatores listados que influenciam o início da anestesia desempenham o mesmo papel durante sua cessação e recuperação. A diminuição da concentração alveolar do anestésico ocorre muito rapidamente com a cessação do seu fornecimento. À medida que a concentração alveolar diminui, o gradiente de pressão parcial do anestésico muda de direção e o anestésico começa a fluir do sangue para os alvéolos, neutralizando assim o efeito da ventilação para reduzir a concentração alveolar. A eficácia do gradiente venoso-alveolar de acordo com pelo menosé parcialmente determinado pela solubilidade do anestésico no sangue. Um medicamento altamente solúvel terá reservatório maior (sangue), portanto a queda da pressão parcial ocorrerá mais lentamente; consequentemente, a taxa de diminuição do Fa será mais lenta em comparação com um anestésico menos solúvel. Do ponto de vista clínico, isso significa que a recuperação da anestesia ocorrerá mais rapidamente se forem utilizados anestésicos com baixo coeficiente de solubilidade sangue/gases.
Hipóxia por difusão: O uso de óxido nitroso durante a anestesia é uma prática bastante comum. Porém, durante a recuperação da anestesia, a remoção de grandes quantidades de óxido nitroso do corpo por um curto período de tempo leva ao desenvolvimento da chamada hipóxia de difusão, na qual se observa uma diminuição da saturação para 80 - 85%. Existem duas explicações possíveis para este fenômeno. Em primeiro lugar, a liberação maciça de óxido nitroso do sangue para os alvéolos leva simplesmente a uma diminuição da concentração de oxigênio nestes últimos, que se manifesta clinicamente como hipóxia. Em segundo lugar, há uma séria diluição da camada alveolar dióxido de carbono devido ao mesmo mecanismo, que leva a alguma depressão do centro respiratório em decorrência da hipocapnia.
Como mencionado acima, é necessário um volume bastante grande de óxido nitroso para desenvolver este efeito. Devido à sua baixa solubilidade no sangue, a liberação maciça de gases do sangue ocorre nos primeiros 5 a 10 minutos após a interrupção do seu fornecimento na mistura respiratória, ou seja, a hipóxia é um perigo real nesses primeiros 5 a 10 minutos. O perigo dessa hipóxia é potencializado pelo fato de levar algum tempo para a restauração adequada da respiração após a anestesia, principalmente no caso do uso de opiáceos e relaxantes musculares. Portanto, uma medida preventiva comum é o uso de oxigênio a 100% nos primeiros 10 a 15 minutos após o término da anestesia. Isto é especialmente indicado para pacientes com doenças dos sistemas respiratório e cardiovascular, quando mesmo a hipóxia de curto prazo é indesejável.
Farmacologia de anestésicos voláteis
Em muitos aspectos, a farmacologia dos anestésicos voláteis modernos é semelhante (fluorotano, enflurano, isoflurano), portanto esta seção será considerada de um ponto de vista geral, com foco nos mecanismos gerais de ação e nas características comparativas dos medicamentos.
Breve farmacologia dos músculos brônquicos: Esta seção é importante para a compreensão da interação entre anestésicos voláteis e brônquios. O músculo liso das vias aéreas estende-se distalmente ao nível dos bronquíolos terminais. Seu tônus é influenciado pelas seções simpática e parassimpática do sistema nervoso. A inervação vagal dos brônquios está bem descrita. A inervação simpática, embora menos definida estruturalmente, também desempenha um papel importante na regulação do tônus brônquico.
A influência do sistema nervoso autônomo é realizada no nível celular através de alterações no nível intracelular de monofosfato de adenosina cíclico (CAMP) e monofosfato de guanosina cíclico (CGMP) nas células músculo liso brônquios. A acetilcolina ou estimulação vagal aumenta a concentração de CGMP em relação à concentração de CAMP, levando à contração músculos lisos brônquios. A liberação de histamina pode levar ao aumento da atividade vagal aferente com subsequente broncoconstrição. Consequentemente, este efeito pode ser eliminado ou reduzido pela administração de atropina.
Os receptores adrenérgicos de ambos os tipos (a - b -) estão presentes no sistema brônquico humano. Deve-se notar que o papel dos receptores a nos brônquios não é claro e sua estimulação não parece desempenhar qualquer papel clínico significativo.
Em contraste, a estimulação dos receptores b causa broncodilatação pronunciada. Acredita-se que este efeito seja realizado através de um aumento na concentração intracelular de AMP cíclico em comparação com cGMP. Deste ponto de vista, os receptores b 2 são os mais ativos.
As prostaglandinas também estão incluídas no grupo de substâncias que afetam o tônus brônquico. O seu papel específico ainda está em discussão, mas até 15% dos pacientes que sofrem de asma brônquica são sensíveis aos anti-inflamatórios não esteróides (aspirina), cujo efeito farmacológico é realizado através do bloqueio da ciclooxigenase, enzima responsável pela a síntese de prostaglandinas a partir de metabólitos do ácido araquidônico.
Anestésicos voláteis e o sistema respiratório
Efeito no tônus brônquico: desde a sua introdução na prática clínica, o fluorotano tem sido recomendado para uso em pacientes com asma brônquica ou bronquite crônica (condições com aumento do tônus brônquico). A inalação de fluorotano causa diminuição do tônus aumentado dos músculos brônquicos e seu relaxamento em condições de tônus normal. O enflurano e o isoflurano têm propriedades semelhantes.
Os anestésicos voláteis têm múltiplos locais de aplicação, levando à resolução ou prevenção da broncoconstrição. Os possíveis mecanismos incluem efeitos diretos no músculo liso brônquico, bem como bloqueio central dos impulsos que levam à broncoconstrição. Durante muito tempo circulou a opinião de que, pelo menos para o ftorotano, a broncodilatação é o resultado da b-estimulação da musculatura lisa brônquica. No entanto, experiências posteriores mostraram que embora o fluorotano conduza a um aumento na concentração intracelular de AMP cíclico como resultado da estimulação da adenociclase, este efeito não está associado à estimulação dos receptores b per se.
Estudos com introdução intracelular de eletrodos demonstraram que o fluorotano reduz o nível de íons cálcio no citoplasma dos miócitos ou leva à sua inativação biológica. Além disso, a entrada transmembrana de cálcio na célula é reduzida. Recentemente, surgiu um ponto de vista segundo o qual se acredita que os anestésicos voláteis têm efeito direto na musculatura dos brônquios, o que é realizado por meio de mecanismos que envolvem o AMP cíclico. Uma parte essencial do efeito broncodilatador dos anestésicos é a sua atividade anticálcio a nível intracelular. A possibilidade de interação dos anestésicos com o sistema das prostaglandinas, que desempenha um papel bastante significativo na regulação do tônus brônquico, não pode ser descartada.
O significado clínico deste fenômeno é bastante grande. O broncoespasmo pode ocorrer não apenas na asma brônquica. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, há sempre um elemento de broncoespasmo, que aumenta a resistência das vias aéreas. Além disso, foi descrito o desenvolvimento de broncoespasmo em pacientes saudáveis como resultado da estimulação da artéria pulmonar, parênquima pulmonar ou traqueia. Complicações semelhantes foram descritas com a ressecção da próstata. Em geral, quando a profundidade da anestesia é insuficiente, o broncoespasmo clinicamente detectável não é incomum em resposta a estímulos como a irritação da traqueia pelo tubo endotraqueal durante a intubação. A antecipação de tais reações em pacientes com reatividade brônquica aumentada, a escolha da pré-medicação, agente para indução anestésica, relaxante e assim por diante, permitem prevenir ou pelo menos minimizar tais complicações.
Conforme mencionado acima, durante muito tempo o ftorotan foi considerado o medicamento de escolha para pacientes com asma. Embora alguns autores ainda considerem o fluorano o broncodilatador mais potente, recentemente foi demonstrado de forma convincente que tanto o isoflurano quanto o enflurano têm atividade broncodilatadora pelo menos igual e podem ser usados como anestésicos alternativos em situações semelhantes. Além disso, deve-se notar que o efeito broncodilatador dos anestésicos deve ser complementado por uma profundidade de anestesia suficiente para suprimir reações indesejadas das zonas reflexogênicas. Isto é especialmente importante ao realizar intervenções instrumentais na árvore brônquica, cujo exemplo mais simples é a intubação traqueal.
Anestésicos voláteis e hemodinâmica pulmonar: Embora existam, sem dúvida, aspectos sistêmicos do efeito dos anestésicos na hemodinâmica pulmonar em geral, seu efeito na hemodinâmica pulmonar regional parece mais importante. Isto se deve principalmente a um fenômeno denominado vasoconstrição pulmonar hipóxica. A relação acima é interessante porque a vasoconstrição hipóxica é um mecanismo importante que otimiza o fluxo sanguíneo no pulmão. Do ponto de vista prático, esse fenômeno se manifesta no fato de que, quando diminui a pressão parcial do oxigênio no alvéolo, ocorre vasoconstrição dos vasos que levam sangue a esse alvéolo. Assim, ocorre uma redistribuição do fluxo sanguíneo no pulmão de tal forma que áreas mal ventiladas do pulmão recebem suprimento sanguíneo mínimo, e o fluxo sanguíneo principal é direcionado para áreas bem ventiladas do pulmão.
Supõe-se que o principal mecanismo pelo qual esse fenômeno é realizado são os mecanismos reguladores locais, entre os quais o NO, o mecanismo endotelial mais importante que regula o tônus de muitos vasos. O sistema nervoso simpático pode acentuar até certo ponto esta resposta, especialmente na presença de hipóxia sistêmica.
Em um pulmão normal, a vasoconstrição aparece quando a PAO2 cai abaixo de 100 mmHg, atingindo um máximo quando a PAO2 está em torno de 30 mmHg. A acidose aumenta muito a vasoconstrição na presença de hipóxia e pode causá-la ela mesma.
Durante a anestesia, observa-se tanto diminuição da PaO2 quanto aumento do gradiente PaO2/PaO2. Existem muitas razões para o desenvolvimento destes distúrbios: o desenvolvimento de atelectasia progressiva do pulmão sob a influência anestesia geral, diminuição do volume residual funcional dos pulmões e razões semelhantes. Já na década de 60, notou-se que os anestésicos voláteis reduzem o desenvolvimento de vasoconstrição hipóxica pulmonar, o que é um fator adicional na redução da PaO2. O mecanismo deste fenômeno não está claro até o momento, mas uma análise sumária da literatura mostra que quase todos os anestésicos voláteis, incluindo o éter, possuem esta propriedade.
Esse efeito dos anestésicos voláteis em um importante reflexo adaptativo deve ser levado em consideração na anestesia de pacientes com doenças pulmonares concomitantes, bem como no desenvolvimento de hipóxia durante a anestesia.
Anestésicos voláteis e função epitelial ciliada: O epitélio ciliado desempenha um papel importante como mecanismo de proteção dos pulmões. O epitélio se estende distalmente ao nível dos bronquíolos terminais, embora a densidade das células ciliadas diminua da traqueia até os alvéolos. As células epiteliais secretoras são distribuídas de maneira semelhante. O movimento dos cílios é coordenado na forma de uma onda direcionada na direção proximal. Essa natureza do movimento, aliada à secreção que recobre os cílios, permite a captura de corpos estranhos e células mortas e sua retirada da árvore brônquica.
O efeito da anestesia em geral e dos anestésicos voláteis em particular sobre a função do epitélio ciliado foi recentemente estudado seriamente, uma vez que foi demonstrado de forma convincente que o grau de inibição da função mucociliar se correlaciona com a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias.
É bem sabido que a inalação de gases frios e especialmente secos leva a uma diminuição significativa na função do epitélio ciliado. Porém, mesmo quando a temperatura e a umidade do gás inalado estavam controladas e próximas dos valores fisiológicos, o uso do fluorotano ainda era acompanhado de inibição da função mucociliar. Resultados semelhantes foram obtidos para outros anestésicos voláteis, utilizados com ou sem óxido nitroso. Apenas o éter em concentração de até 2,4 MAC não causou efeito semelhante.
A depressão foi mais pronunciada quando se utilizou ventilação mecânica com entubação endotraqueal e durou até 6 horas após o término da anestesia.
Do ponto de vista do conhecimento moderno, pode-se afirmar com razoável confiança que a anestesia de longa duração em combinação com ventilação mecânica, intubação endotraqueal e uso de anestésicos voláteis (exceto éter) será acompanhada de inibição da função mucociliar com retenção de secreção . Pacientes de alto risco do ponto de vista dessas complicações são pacientes com secreção brônquica anormalmente elevada, ou seja, pacientes com bronquite crônica, asma e infecções do trato respiratório. Há uma visão bem fundamentada de que o uso de técnicas regionais nesses pacientes é acompanhado de menos complicações pulmonares em comparação à anestesia geral.
Anestésicos voláteis e controle respiratório: A depressão respiratória por anestésicos voláteis é geralmente medida usando princípios fisiológicos de regulação da função quimiorreceptora. Esses testes envolvem medir a função respiratória em resposta a mudanças na concentração de vários estímulos químicos e, em seguida, repetir o mesmo teste após a aplicação de anestésicos (ou seja, durante a anestesia).
O impulso respiratório pode ser avaliado por alterações na ventilação em resposta a alterações na PaCO2 (nível de PaCO2 em repouso, limiar de apneia) e a uma diminuição na PaO2 (hipóxia). A medição dos níveis de PaCO2 em repouso é o teste mais comumente usado para avaliar o impulso respiratório. O desvio do valor normal (35 - 45 mm Hg) é considerado uma violação do impulso respiratório ou uma violação da mecânica respiratória. Como você sabe, a hipercapnia é um dos sinais mais comuns Parada respiratória.
Os anestésicos voláteis são depressores, o grau de depressão varia dependendo do anestésico. Numerosos estudos estabeleceram que a depressão respiratória com vários anestésicos pode ser expressa pela seguinte sequência: fluorotano = enflurano > isoflurano quando se utilizam concentrações equipotenciais e na ausência de estimulação cirúrgica.
O limiar de apnéia é o valor mais alto de PaCO2 no qual um sujeito pode prender a respiração voluntariamente. Este teste, é claro, não pode ser testado sob anestesia. Acredita-se que o limiar de apneia seja de 5 mmHg. superior à PaCO2 em repouso. Um teste indireto para avaliar este indicador sob anestesia geral é o tempo de recuperação respiratória após anestesia com ventilação mecânica, ceteris paribus. Foi demonstrado de forma convincente que o efeito dos anestésicos no limiar de apnéia é o mesmo que na PaCO2 de repouso para todos os três anestésicos, independentemente da concentração utilizada.
Alterar a ventilação em resposta a Niveis diferentes PaCO2 é um teste comum para avaliar o efeito várias drogas no impulso respiratório. Normalmente, uma curva de ventilação vs. PaCO2 é traçada antes e depois do uso do medicamento. A inclinação da inclinação desta curva é um índice da dependência do impulso respiratório do nível de PaCO2.
Todos os anestésicos voláteis inibem o impulso respiratório. O grau de inibição varia dependendo do anestésico utilizado e de sua concentração. A atividade dos anestésicos neste teste é a mesma do anterior: fluorotano = enflurano > isoflurano. Entretanto, quando a concentração inalada aumenta para 2,5 CAM, não há aumento na ventilação em resposta ao aumento da PaCO2. A adição de óxido nitroso à mistura respiratória aumenta ainda mais a depressão respiratória.
As propriedades dos anestésicos descritas acima têm um certo significado clínico. A acumulação de dióxido de carbono sob anestesia e a acidose que a acompanha podem causar ou agravar disfunções pré-existentes de vários órgãos, incluindo o coração (arritmias). Além disso, durante a anestesia, o sistema respiratório não consegue compensar o aumento dos níveis de CO2 ao utilizar equipamentos defeituosos (absorvedor, circuito respiratório). O uso de capnógrafos durante a anestesia evita muitos problemas associados ao acúmulo e eliminação de dióxido de carbono.
Por muito tempo, apoiou-se a opinião de que, como a resposta respiratória à hipóxia é regulada por mecanismos completamente diferentes da resposta às alterações na PaCO2, esse mecanismo regulador permanece intacto durante a anestesia. Porém, estudos realizados na década de 70 mostraram que a resposta respiratória à hipóxia é suprimida durante a anestesia com fluorotano proporcionalmente à concentração aplicada. O efeito sinérgico da hipercapnia e da hipóxia também foi demonstrado. Outros estudos demonstraram que a anestesia com fluorotano na concentração de 1,1 CAM elimina quase completamente a resposta ventilatória à hipóxia. O significado clínico destes dados é que em pacientes cuja regulação respiratória depende de estimulação hipóxica (obstrução crônica doenças pulmonares, levando à hipercapnia crônica), mesmo o uso de concentrações moderadas de anestésicos voláteis pode levar à apneia devido à eliminação do impulso hipóxico.
Efeito dos anestésicos voláteis no sistema cardiovascular
O efeito geral dos anestésicos no sistema circulatório se manifesta na diminuição da pressão arterial. Ftorotan, enflurano e isoflurano na concentração de 1 CAM reduzem a pressão arterial média em 25%. Ftorotan e enflurano reduzem o débito cardíaco; o isoflurano tem pouco efeito no desempenho cardíaco. Por outro lado, a resistência vascular periférica pouco se altera sob a influência do fluortano, diminui com o uso do enflurano e cai significativamente com o uso do isoflurano. Assim, resumindo o efeito dos anestésicos no sistema cardiovascular, pode-se argumentar que eles reduzem o débito cardíaco na seguinte sequência: enflurano > fluorotano > isoflurano; alterações da resistência vascular periférica sob influência de anestésicos: isoflurano > enflurano > fluorotano. Ambos os efeitos levam a uma diminuição da pressão arterial.
A diminuição do débito cardíaco é explicada pelo efeito dos anestésicos sobre músculo cardíaco, que pode ser fornecido de diversas maneiras. Os anestésicos voláteis podem:
1.Reduzir a concentração intracelular de cálcio
- Ao limitar a entrada de íons de cálcio através do sarcolema
- Ao reduzir a liberação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático.
2. Reduza a sensibilidade das proteínas reguladoras e contráteis aos íons de cálcio.
O principal mecanismo para reduzir o fluxo de íons de cálcio na célula é reduzir sua difusão através de canais de cálcio “lentos”. Efeito anestésicos diferentes nesses canais varia em intensidade na sequência apresentada acima.
A diminuição da resistência periférica sistêmica sob a influência de anestésicos ocorre como resultado do relaxamento da musculatura lisa vascular. Este efeito também é explicado pelo efeito “anticálcio” dos anestésicos, como no caso do músculo cardíaco. Um possível mecanismo também é chamado de alteração na taxa de síntese pelo endotélio vascular do peróxido de nitrogênio, o vasodilatador mais poderoso.
A diminuição da pressão arterial em um corpo normal e não anestesiado é compensada por um aumento na frequência e no tônus cardíacos vasos periféricos. Todos esses fenômenos são uma manifestação do reflexo barorreceptor, cujos sensores estão localizados na área da bifurcação da artéria carótida, e os sinais ao centro vasomotor são transmitidos através do ramo 1X do par de nervos cranianos. Este reflexo, que desempenha um papel importante na manutenção da pressão arterial normal, é modificado pelos anestésicos. Todos os três anestésicos reduzem a frequência cardíaca em resposta à redução da pressão arterial. O isoflurano é o menos ativo nesse aspecto, o que explica a preservação do débito cardíaco sob sua influência.
O mecanismo da depressão reflexa não é totalmente claro. Há evidências de que o débito simpático aferente diminui sob a influência de anestésicos.
Do ponto de vista clínico, deve-se ter em mente que durante a hipovolemia a pressão arterial é mantida pelo barorreflexo. O uso de anestésicos voláteis nesta situação pode levar a queda acentuada pressão usando todos os mecanismos acima.
Toxicidade de anestésicos voláteis
A toxicidade dos anestésicos voláteis é um tema muito relevante, especialmente tendo em conta o facto de os anestésicos voláteis serem o “núcleo” do arsenal anestésico em quase todos os países do mundo. As tentativas de substituí-los por anestésicos intravenosos são bastante eficazes, mas “apenas” um obstáculo impede a introdução generalizada da anestesia intravenosa total - o custo. Até agora, os anestésicos voláteis proporcionam uma forma mais barata e confiável de fornecer anestesia para praticamente todos os tipos de procedimentos cirúrgicos. A questão da segurança permanece um pouco à parte e está intimamente relacionada com a questão da toxicidade. Esta seção inclui várias subseções: o efeito de vestígios de concentrações de anestésicos voláteis no corpo humano (isto diz respeito principalmente ao pessoal da sala de cirurgia), biotransformação de anestésicos, hepatotoxicidade.
Vestígios de concentrações de anestésicos voláteis são uma realidade diária de todo anestesista e equipe de centro cirúrgico. Independentemente da perfeição do sistema de limpeza e circulação de misturas de ar e gases, pequenas quantidades de anestésicos são encontradas no ar das salas cirúrgicas. O efeito da influência a longo prazo de suas concentrações vestigiais sobre corpo humano pouco estudado, mas o significado potencial de tal influência é muito grande. Numerosos estudos em animais foram realizados, mas os resultados destes estudos não podem ser automaticamente transferidos para humanos. Portanto, retrógrado foi usado análise epidemiológica com especial ênfase possível impacto vestígios de concentrações de anestésicos no corpo de anestesiologistas.
Como esses estudos são de natureza retrógrada, seus resultados são um tanto difíceis de interpretar. O único resultado confiável é que pode haver um aumento da incidência de aborto espontâneo neste grupo populacional. Não houve evidência de associação entre toxicidades ou quaisquer outros efeitos entre o pessoal de anestesia.
Contudo, vale ressaltar que há vários relatos de comprometimento da função hepática em anestesiologistas que foram expostos cronicamente a concentrações vestigiais de fluorotano, com posterior normalização após a suspensão do uso do medicamento.
Biotransformação de anestésicos voláteis: Até meados da década de 60, acreditava-se que os anestésicos voláteis praticamente não eram metabolizados no corpo humano. No entanto, após um exame mais detalhado desta questão, descobriu-se que não era esse o caso, o que desempenhou um papel importante na resolução de questões de toxicidade anestésica.
Tabela 3: Grau de biotransformação dos anestésicos voláteis no corpo humano
Taxa de metabolismo anestésico (%)
Metoxiflurano 75
Clorofórmio 50
Ftorotan 25
Éter 6.0
Enflurano 3.0
Isoflurano 0,2
Todos os anestésicos modernos, do ponto de vista químico, são hidrocarbonetos halogenados (fluorotano) ou éteres halogenados (isoflurano, enflurano). A ligação química mais estável é carbono-fluorotano, seguida em ordem decrescente pelas ligações carbono-cloro, carbono-bromo e carbono-iodo. Estabilidade adicional é dada à molécula pela presença de 2 ou mais átomos de halogênio ligados ao mesmo átomo de carbono. Por exemplo, os grupos trifluorometil nas moléculas de fluorotano, isoflurano e sevoflurano são muito estáveis e requerem energia externa significativa para serem destruídos. Ao mesmo tempo, uma configuração de um ou dois átomos de cloro ligados ao carbono é facilmente sujeita à desalogenação enzimática (tricloroetileno, metoxiflurano).
A biotransformação de anestésicos voláteis pode levar ao aparecimento no corpo de metabólitos tóxicos e produtos intermediários que podem causar danos ao fígado e aos rins. Por exemplo, o metabolismo do metoxiflurano leva à liberação de íons fluoreto em grandes quantidades. Ao usar este medicamento, notou-se o aparecimento de insuficiência renal poliúrica como complicação. Esta complicação está associada a uma concentração elevada (mais de 40 - 50 nmol/l) de íons fluoreto.
As vias de biotransformação dos anestésicos voláteis dependem, até certo ponto, da disponibilidade de oxigênio nos tecidos hepáticos. A principal enzima associada ao metabolismo dos anestésicos é o sistema citocromo P-450, que proporciona o metabolismo oxidativo de muitos medicamentos. No entanto, existe uma via metabólica alternativa (redutiva), que resulta na formação de metabolitos completamente diferentes. Assim, em condições normais, praticamente não ocorre desfluorização do fluorotano; sob condições de hipóxia hepática, uma quantidade bastante significativa de íons fluoreto aparece como resultado do metabolismo.
Se o anestésico for metabolizado em produtos potencialmente tóxicos, a indução de enzimas hepáticas pode melhorar significativamente esse processo. Por exemplo, foi demonstrado que o fenobarbital, um indutor enzimático padrão, aumenta seriamente a biotransformação do metoxiflurano. Conseqüentemente, os inibidores enzimáticos têm o efeito oposto. Os anestésicos mais modernos (enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano) são metabolizados em pequenas quantidades, portanto as alterações na atividade das enzimas hepáticas não têm impacto significativo na sua biotransformação. Assim, o risco de reações adversas e tóxicas associadas aos metabólitos dos anestésicos voláteis é significativamente reduzido com o uso de novos medicamentos.
Hepatotoxicidade de anestésicos voláteis: um dos primeiros relatos de icterícia pós-operatória e óbito de paciente após uso de fluoreto apareceu em 1958. Ao longo do tempo, um número bastante significativo de casos de violações foi descrito funções hepáticas associada à anestesia com fluorano. Para esclarecer a questão, foram realizados vários estudos, o maior e mais significativo dos quais foi o Estudo Nacional do Ftorotan nos EUA em 1963. Este estudo examinou dados de dezenas de milhares de casos de anestesia usando fluorotano em vários grandes centros cirúrgicos nos Estados Unidos. O resultado final do estudo foi a conclusão de que o fluorotano é um anestésico seguro, embora tenham sido identificados fatores de risco associados ao desenvolvimento de disfunção hepática, que são mais prováveis com anestesias múltiplas, em pacientes de meia-idade e idosos, com obesidade, e mais frequentemente em pacientes do sexo feminino.
Do ponto de vista clínico, a disfunção hepática se manifesta de duas maneiras. A reação mais comum, observada em 8 a 40% dos pacientes 1 a 3 dias após a anestesia com fluorotano, é um aumento transitório no nível de amitransferases durante ausência completa sintomas clínicos.
O segundo tipo de reação se manifesta na forma de hepatonecrose. Normalmente, esta reação se manifesta 5 dias após a anestesia e é acompanhada por um aumento acentuado na atividade das aminotransferases. A duração da anestesia não importa muito; Reações fatais foram descritas após operações curtas. Felizmente reações desse tipo são raras, a frequência média varia conforme a fonte citada, mas a opinião geral tende a ser de 1:35.000, ou seja, uma reação em 35.000 anestesias. A taxa de mortalidade para esta complicação varia de 50 a 80%.
Um grande número de estudos foi realizado para explicar o mecanismo de tais reações. O modelo mais aceito atualmente é considerado o imunológico. Um dos metabólitos do fluorotano, o trifluoroacetato, liga-se às proteínas da membrana celular do fígado, incluindo o citocromo P-450. Esta combinação de proteína e trifluoroacetato em alguns pacientes causa a produção de anticorpos contra proteínas hepáticas, o que leva à necrose subsequente. Foi praticamente possível demonstrar a presença de anticorpos em 70% dos pacientes com necrose hepática em decorrência do uso de fluoreto. A razão pela qual tal reação ocorre nesses pacientes ainda não está clara. Durante algum tempo, existiu uma hipótese popular que ligava a necrose hepática ao excesso de íons fluoreto. No entanto, com a introdução na prática do sevoflurano, cujo metabolismo pode causar um aumento na concentração de íons fluoreto acima dos padrões de segurança aceitos, e a ausência de quaisquer anormalidades nos testes hepáticos, esta hipótese é seriamente posta em dúvida.
Em 1986, o Comitê de Segurança de Medicamentos emitiu recomendações exigindo o uso de fluoreto em intervalos de pelo menos 3 meses. Além disso, história de icterícia e hipertermia inexplicáveis após uso de ftorotane são contraindicações ao seu uso. Para ser justo, deve-se notar que se a hepatotoxicidade do ftorotano for realmente realizada através de mecanismos imunológicos, então o próprio conceito de intervalo seguro perde todo o significado.
Reações hepatotóxicas foram descritas com outros anestésicos voláteis, embora sua incidência diminua progressivamente com o uso de medicamentos mais novos. Por exemplo, para o enflurano, a frequência das reações é estimada em 1:200.000, e para o isoflurano ainda menos frequentemente - até agora, apenas alguns casos foram descritos. Contudo, a quantidade de agente metabolizado é considerada um fator importante na hepatotoxicidade dos anestésicos voláteis. Assim, quanto menor o grau de metabolismo, maior o grau de segurança do anestésico.
Concluindo esta seção, deve-se dizer que nos últimos tempos ocorreram sérias mudanças no arsenal de anestésicos voláteis, o que permite evitar reações tóxicas graves. Contudo, isto não significa que os novos anestésicos voláteis sejam completamente seguros. Foram publicados casos de reações tóxicas ao isoflurano e ao desflurano. Estas reações são puramente personagem singular, no entanto, eles são descritos.
Características de medicamentos individuais
Ftorotan(2-bromo-2-cloro-1.1.1-trifluoroetano) é um dos vários anestésicos halogenados sintetizados entre 1950 e 1955. Atualmente, o fluorotano é aparentemente um dos anestésicos mais utilizados em todo o mundo, embora o seu uso tenha diminuído seriamente na última década. países desenvolvidos devido ao problema de hepatotoxicidade e o surgimento de novos, medicamentos mais modernos.
O coeficiente de distribuição sangue/gás para o fluortano é relativamente pequeno (2,3), de modo que o tempo de indução da anestesia e recuperação dela ocorre bastante rapidamente; A profundidade da anestesia é facilmente controlada. A droga não possui propriedades analgésicas; às vezes é creditado com propriedades “antianalgésicas”, ou seja, quando usado em pequenas concentrações limite da dor diminui.
Uma quantidade significativa de fluorotano é metabolizada (20 - 45%) e oxidada em ácido trifluoroacetílico e íons cloro e bromo. Estes últimos são excretados lentamente na urina (especialmente íons bromo) e podem ser detectados no corpo por várias semanas após a anestesia, sendo inicialmente suficientes para causar sedação moderada (íons bromo).
Em contraste com o metabolismo oxidativo, o metabolismo redutor do fluorotano está normalmente presente em quantidades muito pequenas, embora esta via seja significativamente aumentada durante a hipóxia hepática e conduza à formação de iões fluoreto e compostos de dicarbonato halogenados, cuja presença está associada à hepatotoxicidade. de fluoreto.
Ftorotan não irrita o trato respiratório e não aumenta a secreção salivar ou a secreção broncolaríngea. No entanto, como todos os derivados contendo halogéneo, provoca um aumento reversível na produção de mucina e também reduz a atividade do epitélio ciliado dos brônquios. As concentrações utilizadas na prática clínica inibem os reflexos laríngeos e faríngeos. O Ftorotan também reduz o tônus da musculatura brônquica por meio de uma combinação de estimulação b e efeito direto na musculatura brônquica (acredita-se que isso seja realizado através do antagonismo do cálcio), por isso é especialmente indicado para pacientes com asma.
A resposta respiratória à hipercapnia ao usar 1 CAM de fluorotano é reduzida em 50% e está quase completamente ausente com 2 CAM. Uma resposta semelhante à hipóxia desaparece em 1 CAM. Um fenômeno semelhante é característico de outros anestésicos voláteis - violação da quimiorregulação do sistema respiratório.
Ftorotan tem um efeito significativo no sistema cardiovascular. Aumenta o tônus vagal, inibe o nó sinoatrial e sua resposta à estimulação simpática, que juntos levam ao aparecimento de um ritmo nodal. A contratilidade miocárdica também diminui (em 30% a 1 CAM), o que é acompanhado por uma diminuição do débito cardíaco. Deve-se observar que com anestesia prolongada, esse indicador é restaurado com o tempo.
Ftorotan causa alterações relativamente pequenas na resistência vascular periférica, reduzindo-a em aproximadamente 7% a 1,5 CAM. Essa diminuição ocorre principalmente devido à diminuição da resistência nos vasos da pele, do cérebro e, possivelmente, também nos órgãos e músculos abdominais. O mecanismo deste efeito não é totalmente compreendido. Durante a anestesia com fluorotano, o nível de catecolaminas endógenas diminui, o que explica pelo menos parcialmente o efeito observado. A autorregulação da perfusão de órgãos como o cérebro desaparece. Portanto, durante a anestesia com fluorotano, o fluxo sanguíneo cerebral depende diretamente do débito cardíaco, o que pode levar a consequências indesejáveis em condições de aumento da pressão intracraniana. Por exemplo, com 2 CAM, há um aumento de 4 vezes no fluxo sanguíneo intracraniano com uma diminuição simultânea do fluxo sanguíneo hepático em 25%, embora os valores indicados dependam da pressão arterial. Além disso, o fluorotano inibe quase completamente a regulação do fluxo sanguíneo cerebral em resposta a alterações na pressão parcial dos gases sanguíneos, especialmente do dióxido de carbono.
Ftorotan reduz o fluxo sanguíneo coronário, mas também pode ter Influência positiva na oxigenação miocárdica, pois sob a influência do fluorotano a pós-carga é significativamente reduzida com uma alteração relativamente pequena no fornecimento de oxigênio. Além disso, a sensibilidade do miocárdio à isquemia diminui. Portanto, a frequência de episódios isquêmicos com o uso de ftorotan é baixa.
Em geral, o efeito do fluorotano no sistema cardiovascular se manifesta pela diminuição da pressão arterial. O efeito depende da dose utilizada, que pode ser utilizada para atingir a hipotensão controlada.
Ao usar fluortano, as arritmias ocorrem com bastante frequência. A razão mais comum para isso é o aumento da sensibilidade do miocárdio às catecolaminas. Fatores adicionais incluem hipocalemia, hipocalcemia e desequilíbrio ácido-base. O fenômeno da sensibilização miocárdica às catecolaminas sob a influência do fluorotano é bem conhecido. Estudos recentes mostraram que a estimulação dos receptores a1 e b é necessária para o desenvolvimento da sensibilização. Assim, quaisquer fatores que levem ao aumento da secreção endógena de catecolaminas (hipóxia, hipercarbia, intubação endotraqueal) podem causar o desenvolvimento de arritmia. Na maioria das vezes, nessas situações, ocorre bigeminismo ventricular ou extrassístoles ventriculares multifocais, que em casos graves podem se transformar em fibrilação ventricular. Particularmente perigosas são as injeções de medicamentos contendo adrenalina (anestésicos locais). Idealmente, tais medicamentos não devem ser usados durante a anestesia com fluorotano. Caso o uso seja absolutamente necessário, deve-se utilizar concentração de 1:100.000 (10 mcg/ml), com dose máxima não superior a 100 mcg. Essa dose pode ser duplicada com o uso de lidocaína a 0,5%. O uso de peptídeos vasoconstritores não afeta a excitabilidade miocárdica e podem ser utilizados durante anestesia com fluorotano sem restrições.
As arritmias durante o uso de ftorotan geralmente param por conta própria quando o fator irritante (por exemplo, hipercarbia) é eliminado. Terapia específica indicado apenas em casos de arritmias que ameaçam distúrbios hemodinâmicos graves. Tais arritmias são bem corrigidas com o uso de lidocaína ou b-bloqueadores.
Ftorotan, como todos os anestésicos contendo halogênio, causa relaxamento dos músculos lisos (vasos, trato gastrointestinal, bexiga, útero), bem como dos músculos esqueléticos.
O fluorotano aumenta os efeitos dos relaxantes não despolarizantes de maneira dose-dependente, embora não na mesma extensão que o enflurano e o isoflurano.
Além da depressão do sistema nervoso central e da inibição pré-sináptica da liberação de acetilcolina, os anestésicos halogenados também causam dessensibilização dos receptores pós-sinápticos. Clinicamente, isso se manifesta na redução da necessidade de relaxantes quando usados em conjunto com o fluoreto para manter o relaxamento muscular adequado. O efeito é mais pronunciado quando se utiliza tubocurarina e pancurônio, um pouco menos com atracúrio e vecurônio.
Resumindo tudo o que foi dito, podemos concluir que o ftorotan é um poderoso anestésico volátil. A indução e a recuperação da anestesia ocorrem rapidamente e a profundidade da anestesia é facilmente controlada. A droga não irrita o trato respiratório, mas causa depressão bastante pronunciada do sistema cardiovascular, causando bradicardia e diminuição do débito cardíaco, que se manifesta clinicamente pela diminuição da pressão arterial. Potencializa o efeito dos relaxantes musculares não despolarizantes e causa relaxamento da musculatura lisa, inclusive do útero. As desvantagens mais importantes do fluorotano são a sua capacidade de causar sensibilização miocárdica às catecolaminas, bem como o potencial de causar danos hepáticos, embora as formas graves desta complicação sejam muito raras.
Enflurano(2-cloro, 1,1,2-trifluoroetil éter difluorometílico) tem sido amplamente utilizado nos Estados Unidos e nos países europeus desenvolvidos nos últimos 20 anos, substituindo gradativamente o fluorotano devido à ameaça de hepatotoxicidade deste último. É um líquido transparente volátil com um odor bastante agradável. Inflamável apenas em concentrações acima de 5,7%. O enflurano possui baixo coeficiente de distribuição sangue/gases (1,8), de modo que a indução e a recuperação da anestesia são facilmente controladas. O enflurano é um pouco mais fraco que o ftorotan em termos de poder anestésico, portanto concentrações de até 5% são usadas para indução da anestesia e 1 - 2% para manutenção. Quando utilizado em pequenas concentrações, possui propriedades analgésicas, por isso é utilizado em curativos e já foi utilizado para aliviar dores no parto. No entanto, isso último uso não foi amplamente utilizado devido à necessidade uso a longo prazo que geralmente é acompanhada por sedação excessiva.
Ao contrário do fluorotano, o enflurano é metabolizado no organismo em quantidades relativamente pequenas, de modo que mais de 90% da droga é excretada inalterada. A principal via metabólica é a oxidação em dióxido de carbono, ácido difluorometoxidifluoroacetílico, flúor e íons cloro. Os indutores e inibidores enzimáticos praticamente não têm efeito na taxa de metabolismo do enflurano pelo fígado. As reações tóxicas e de hipersensibilidade com lesão hepática são muito raras e mesmo após anestesia prolongada com enflurano, são notadas apenas alterações muito pequenas na função hepática, que logo voltam ao normal.
Os íons fluoreto, aos quais foi atribuído um papel nefrotóxico, não desempenham um papel significativo no uso do enflurano, pois seu nível aumenta ligeiramente, embora tal aumento possa durar muito tempo - 24 a 48 horas.
O enflurano não irrita o trato respiratório e causa alguma broncodilatação, embora deste ponto de vista seja inferior ao ftorotano. Durante a ventilação espontânea, o enflurano causa aumento da frequência respiratória com diminuição do volume corrente. Nesse caso, a inibição da resposta respiratória às alterações na PaCO2 é observada em maior extensão do que com o uso do fluorotano, o que torna o enflurano o mais poderoso depressor respiratório de todos os anestésicos voláteis.
A resposta respiratória à hipóxia e à vasoconstrição hipóxica pulmonar com enflurano são inibidas de maneira dependente da dose, aproximadamente na mesma extensão que outros anestésicos voláteis.
O enflurano causa diminuição de todos os parâmetros do sistema cardiovascular. Esse efeito é mais pronunciado do que com o uso do fluorotano, com exceção dos níveis mais superficiais de anestesia (0,5 CAM). Além disso, uma alteração equivalente na concentração inalada de enflurano causa maior depressão cardiovascular do que qualquer outro anestésico volátil. Portanto, o limite de segurança do enflurano é inferior ao de outros medicamentos similares. Durante a anestesia superficial (0,5 CAM), o volume sistólico e o débito cardíaco não se alteram; a diminuição da pressão arterial ocorre devido a uma ligeira diminuição da resistência vascular periférica. Em concentrações mais elevadas, o enflurano reduz significativamente o débito cardíaco; em uma concentração superior a 1,5 CAM, o débito cardíaco diminui para 50% do nível inicial. O efeito inotrópico negativo pode ser potencializado pelo uso concomitante de betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio.
A frequência cardíaca não muda em 0,5 CAM, mas à medida que a concentração aumenta, ela aumenta, o que até certo ponto reduz o efeito de redução do débito cardíaco. A resistência vascular periférica diminui em 25% independentemente da profundidade da anestesia, o que, combinado com a diminuição do débito cardíaco, leva a hipotensão mais pronunciada do que com o uso de ftorotan.
O fluxo sanguíneo coronário ao usar enflurano não muda ou aumenta ligeiramente.
Todos os anestésicos halogenados têm potencial para causar arritmias cardíacas ao sensibilizar o miocárdio à adrenalina. Durante a anestesia com enflurano, a secreção de aminas biologicamente ativas diminui, portanto, deste ponto de vista, o enflurano é preferível ao ftorotano. Ao contrário do fluorotano, o enflurano provoca muito pouca alteração no tempo de condução do impulso pelo nó atrioventricular, com exceção de situações de uso simultâneo de bloqueadores dos canais de cálcio, quando a duração da condução aumenta. Clinicamente, esse fenômeno pode ser expresso em arritmias, especialmente os nodais. Porém, na prática, as arritmias são raras com o uso do enflurano, mesmo quando se utiliza infiltração tecidual com anestésicos locais contendo adrenalina. Portanto, o enflurano é preferível ao ftorotano em situações que ameaçam o desenvolvimento de arritmias.
Uma concentração de enflurano de 0,5 CAM interrompe a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, e aumentá-la para 1 CAM elimina-o completamente, de modo que o fluxo sanguíneo cerebral depende diretamente das flutuações na pressão arterial. Essas alterações são potencializadas pela hipercarbia e inibidas pela hipocarbia. Dessa forma, o enflurano aumenta a pressão intracraniana durante o TCE, reduzindo a possibilidade de sua regulação. O enflurano não é usado em neurocirurgia.
O uso de concentrações elevadas (até 3%) de enflurano causa alterações no EEG, especialmente durante a hipocarbia (por exemplo, hiperventilação), que indicam a presença de atividade convulsiva focal observada durante crises epilépticas. Esta atividade anormal do EEG pode ser reduzida ou completamente interrompida reduzindo a concentração de enflurano e restaurando a PaCO2 normal. No entanto, tais distúrbios do EEG podem continuar por muito tempo (até 30 dias) após a anestesia. Embora tais alterações raramente estejam associadas a quaisquer manifestações periféricas, recomenda-se não utilizar enflurano em pacientes com epilepsia ou quaisquer outras síndromes convulsivas.
Assim como outros anestésicos halogenados, o enflurano possui propriedades relaxantes musculares indiretas, potencializando o efeito dos relaxantes musculares não despolarizantes. Dessa forma, recomenda-se reduzir a dose deste último quando se utilizam altas concentrações de enflurano.
Assim como o fluoreto, o enflurano causa relaxamento dos músculos uterinos aproximadamente na mesma extensão.
Para resumir o que foi dito acima, o enflurano é um anestésico inalatório que possui características comuns a todos os anestésicos contendo halogênio. Comparado ao fluorotano, é aproximadamente 2 vezes mais fraco, embora o tempo de indução da anestesia para ambas as drogas não difira significativamente. O enflurano não sensibiliza o miocárdio à adrenalina, portanto causa muito menos arritmias que o ftorotan. O enflurano tem propriedades relaxantes musculares mais pronunciadas que o ftorotano. O medicamento pode causar alterações epileptiformes no EEG e não é recomendado para uso em pacientes com epilepsia. O enflurano é metabolizado relativamente pouco e praticamente não causa disfunção hepática e renal.
Isoflurano- 1-cloro, 2.2.2 éter trifluoroetil difluorometílico - é um isômero do enflurano, mas ao mesmo tempo difere dele em várias qualidades. São essas diferenças que fizeram do isoflurano o anestésico mais utilizado nos países desenvolvidos.
O isoflurano não se decompõe à luz e não requer conservante para armazenamento. Nas concentrações utilizadas clinicamente, é não inflamável e muito estável quando utilizado com um absorvente.
O coeficiente de partição gás/sangue é baixo, portanto a indução e a recuperação da anestesia são rápidas e o nível de anestesia é facilmente controlado. Em termos de poder anestésico, o isoflurano ocupa uma posição intermediária entre o fluorotano e o enflurano (MAC - 1,2). Para anestesia de indução são utilizadas concentrações de até 4%, para manutenção - geralmente 1 - 1,5%. Assim como o enflurano, o isoflurano possui propriedades analgésicas quando usado em pequenas concentrações (até 0,5 CAM).
De todos os anestésicos voláteis amplamente utilizados, o isoflurano é o menos metabolizado (0,2%), ou seja, quase todo o fármaco é excretado do organismo na forma inalterada. O principal metabólito do isoflurano é o ácido trifluoroacetílico, íons fluoreto e pequenas quantidades de compostos organofluorados, nenhum dos quais foi associado a reações tóxicas. O nível de íons fluoreto aumenta ligeiramente e esse aumento retorna rapidamente ao normal após a anestesia; Não há relatos de disfunção renal com o uso de isoflurano.
O isoflurano irrita o trato respiratório superior, mas não causa broncoconstrição. O número de complicações ao usá-lo não excede o do fluortano. O efeito broncodilatador é fracamente expresso, embora recentemente este postulado tenha sido seriamente questionado, uma vez que o isoflurano provou ser pelo menos tão eficaz no tratamento do estado de mal asmático quanto o fluorotano.
Durante a ventilação espontânea, o isoflurano causa depressão respiratória dose-dependente. O grau de inibição é intermediário entre o do fluorotano e do enflurano. A depressão da hiperconstrição hipóxica pulmonar é expressa da mesma forma que no ftorotan. A principal diferença entre isoflurano, fluorotano e enflurano é o seu efeito no sistema cardiovascular. Todos os anestésicos voláteis causam diminuição do volume sistólico e do débito cardíaco. A diminuição do débito cardíaco pode, até certo ponto, ser compensada por um aumento da frequência cardíaca. A concentração anestésica de isoflurano (1,0 - 1,5 CAM) causa uma diminuição relativamente pequena no volume sistólico (10 - 20%) e o débito cardíaco altera relativamente pouco. Ao mesmo tempo, ocorre um ligeiro aumento da frequência cardíaca; além disso, o isoflurano tem pouco efeito no sistema barorreceptor.
O isoflurano não causa arritmias cardíacas e, menos ainda que o enflurano, sensibiliza o miocárdio às catecolaminas. Entretanto, deve-se notar que a anestesia de indução com tiopental reduz quase pela metade o limiar de artímia para todos os anestésicos. O tempo de condução do impulso pelo nó atrioventricular não se altera com o uso do isoflurano, exceto nos casos uso conjunto bloqueadores dos canais de cálcio.
Uma característica do efeito do isoflurano no sistema cardiovascular é seu poderoso efeito vasodilatador, especialmente pronunciado quando se utiliza altas concentrações. Quando usado, aumenta o fluxo sanguíneo para o fígado e o miocárdio, o que melhora a oxigenação desses órgãos.
A vasodilatação dos vasos cerebrais sob a influência do isoflurano ocorre em concentrações superiores a 1 CAM. Até esse limiar de concentração, o fluxo sanguíneo não se altera e não há aumento da pressão intracraniana, o que é muito importante em neuroanestesiologia. Além disso, o isoflurano na concentração indicada não afeta a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, deixando espaço para sua regulação dependendo do nível de PaCO2. Tais propriedades fazem do isoflurano a droga de escolha em neuroanestesiologia.
Durante muito tempo, a segurança do isoflurano em pacientes com doença cardíaca corações. Acreditava-se que as pronunciadas propriedades vasodilatadoras da droga em pacientes com doença arterial coronariana poderiam levar ao desenvolvimento da síndrome do roubo, o que pioraria ainda mais o suprimento sanguíneo para as áreas afetadas do miocárdio. Entretanto, os resultados de um estudo recente realizado em um grupo de pacientes anestesiados para cirurgia de revascularização do miocárdio mostraram que nem o número de episódios isquêmicos nem o curso do pós-operatório imediato diferiram com o uso dos três anestésicos voláteis. O isoflurano é agora amplamente utilizado em cirurgia cardíaca. Deve ser lembrado que existem vários fatores que influenciam o fluxo sanguíneo coronariano. A hipotensão, especialmente em combinação com taquicardia, pode prejudicar significativamente o fornecimento de sangue ao miocárdio. Teoricamente, tais condições são mais prováveis quando se utiliza isoflurano, um poderoso vasodilatador. Portanto, ao utilizá-lo em pacientes com doença arterial coronariana grave ou instável, recomenda-se monitoramento máximo.
Existe a opinião de que o isoflurano e o fluorotano podem até ser úteis para a síndrome do miocárdio “petrificado”. Esta condição é caracterizada por uma perturbação temporária (horas a dias) das propriedades contráteis do miocárdio, incluindo o seu relaxamento após a sístole em combinação com a depressão dos processos bioquímicos nas miofibrilas como consequência da oclusão de curto prazo da artéria coronária. Foi demonstrado que o isoflurano e o fluorotano aceleram a restauração da contratilidade miocárdica normal.
Do ponto de vista teórico, existe um potencial significativo de interação entre anestésicos voláteis halogenados e antagonistas dos canais de cálcio, principalmente em termos de seus efeitos no sistema cardiovascular. Existem muitas semelhanças no mecanismo de ação de ambos os grupos de medicamentos: o fluorotano e o enflurano apresentam atividade anticálcio contra o miocárdio, lembrando o verapamil e o diltiazem; o isoflurano afeta principalmente o metabolismo intracelular do cálcio, semelhante à nifedipina e nacardipina. Com o uso simultâneo de anestésicos voláteis e antagonistas dos canais de cálcio, deve-se estar atento ao risco de desenvolver hipotensão grave em decorrência da inibição da contratilidade miocárdica, arritmias cardíacas e vasodilatação. A situação pode ser ainda piorada pelo uso simultâneo de b-bloqueadores. A correção da hipotensão resultante desta interação pode ser bastante desafiadora. O uso de catecolaminas muitas vezes não surte o efeito desejado, pois o suprimento intracelular de cálcio fica praticamente bloqueado. A introdução do cálcio tem efeito apenas de curto prazo. O uso de inibidores de glucagon e fosfodiesterase tem se mostrado mais promissor.
Em contraste com o enflurano, o isoflurano suprime a atividade EEG no cérebro sem causar quaisquer alterações convulsivas.
O isoflurano é menos ativo que o fluorotano na potencialização da ação dos relaxantes musculares não despolarizantes.
A contratilidade uterina sob a influência do isoflurano é inibida na mesma extensão que sob a influência do fluorotano. Contudo, foi demonstrado que o uso de isoflurano em pequenas concentrações (aproximadamente 1 - 1,2%) não afeta a perda sanguínea durante cesariana, portanto este medicamento é amplamente utilizado em obstetrícia.
Para resumir o que foi dito acima, o isoflurano difere em muitos aspectos do fluorotano e do enflurano. Embora reduza a pressão arterial, isso se deve principalmente à vasodilatação, enquanto o fluorotano e o enflurano causam diminuição significativa do débito cardíaco.
Do ponto de vista bioquímico, o isoflurano é muito estável, apenas uma quantidade mínima sofre biotransformação.
Em termos de efeito no fluxo sanguíneo cerebral, o isoflurano é significativamente superior ao ftorotano e ao enflurano como medicamento para neuroanestesia, pois não aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, não perturba sua autorregulação e não tem efeito significativo na pressão intracraniana.
As propriedades acima levaram ao fato de que o isoflurano praticamente substituiu o ftorotano e o enflurano do arsenal dos anestesiologistas nos países desenvolvidos.
Novos anestésicos voláteis
Com um arsenal aparentemente suficiente de agentes anestésicos, mais dois medicamentos apareceram no mercado no início dos anos 90, representando uma nova geração de anestésicos voláteis. Estes incluem sevoflurano e desflurano. Seu surgimento é ditado por novos requisitos para a anestesia - maior segurança para o paciente, indução e recuperação anestésica mais rápidas, maior grau de controle sobre o nível de anestesia, despertar mais rápido e completo após a interrupção do fornecimento do anestésico volátil.
Sevoflurano foi sintetizado pela primeira vez em 1969 durante pesquisas sobre as propriedades de compostos contendo halogênio nos Estados Unidos. Ao mesmo tempo, foram observadas as propriedades anestésicas deste composto. Os primeiros experimentos em humanos foram realizados em 1981 em Miami. Por uma série de razões, o sevoflurano tornou-se mais difundido no Japão, onde tem sido amplamente utilizado desde 1991.
O ponto de ebulição do sevoflurano está localizado a 58,5°C, a pressão de vapor saturado a 20°C é 21,33 kPa. Deste ponto de vista, as características do medicamento são mais ou menos semelhantes às de outros anestésicos voláteis. Em princípio, isto significa que um design de vaporizador convencional pode ser usado para dosar sevoflurano.
O coeficiente de partição sangue/gás para o sevoflurano é de 0,60, muito inferior a outros anestésicos voláteis, aproximando-se dos valores obtidos para o óxido nitroso (0,42) e o desflurano (0,46). Este baixo valor do coeficiente de partição sugere que a taxa de absorção do anestésico do circuito e sua eliminação do corpo deve ser alta.
Dado que o custo do sevoflurano é bastante elevado, a sua utilização, por razões puramente económicas, deve ser tão económica quanto possível. Tais condições são fornecidas quando se utiliza anestesia de baixo fluxo em circuito fechado, cujo componente importante é o adsorvedor. Daí o problema clínico da estabilidade do sevoflurano quando utilizado com um absorvente. Agora está bastante claro que quando a droga é usada em circuito fechado, parte dela se decompõe. A regra geral para todos os anestésicos é que a sua estabilidade diminui com o aumento da temperatura. Para todos os anestésicos voláteis, o grau de estabilidade ao usar um adsorvedor é o seguinte: desflurano > isoflurano > fluorotano > sevoflurano.
O sevoflurano é decomposto pelo adsorvedor com o aumento da temperatura e principalmente na presença de hidróxido de potássio. Um dos produtos dessa decomposição é o chamado composto (ou componente) A, que em experimento com ratos causou danos renais até o desenvolvimento de insuficiência renal aguda. Naturalmente, tais dados causaram alarme entre os médicos. Estudos adicionais demonstraram que o dano renal tóxico em ratos não é causado pelo composto A em si, mas pelos produtos do seu metabolismo durante digestão por enzimas, específico para o epitélio tubular de ratos. O próprio Composto A não é tóxico para humanos, o que é totalmente confirmado por muitos anos de experiência com o uso desta droga no Japão (vários milhões de anestesia), nos quais não foi relatada disfunção renal associada ao sevoflurano.
O poder anestésico do sevoflurano é baixo comparado ao fluoreto – a CAM é 2,0.
O efeito da droga nos sistemas cardiovascular e respiratório é comparável aos efeitos de outros anestésicos voláteis. Há uma depressão respiratória dose-dependente, que se manifesta pelo aumento da PaCO2. a resposta respiratória à hipóxia e hipercarbia é inibida. A frequência respiratória geralmente aumenta à medida que o volume corrente diminui.
Os efeitos do sevoflurano no sistema cardiovascular são semelhantes aos do isoflurano; o sevoflurano também não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas. Experimentos em voluntários demonstraram diminuição da pressão arterial sob a influência do sevoflurano, com a pressão diastólica diminuindo mais que a pressão sistólica. A frequência cardíaca permaneceu praticamente inalterada. Um estudo mais aprofundado da droga mostrou que o sevoflurano difere do isoflurano porque causa um aumento menor na frequência cardíaca a 1,2 CAM.
Isto não quer dizer que o sevoflurano seja um composto muito estável. Parte dele se decompõe ao interagir com o adsorvente (veja acima); suficiente o máximo de sofre biotransformação pelo organismo - segundo diversas fontes, de 2 a 6%. Um dos seus metabolitos é o ião fluoreto inorgânico, cujo aumento em condições clínicas não atinge 50 nmol/l (o limiar tóxico presumido). É interessante que no experimento, durante anestesia muito longa com sevvoflurano, foram obtidos valores mais elevados de níveis de flúor, que, no entanto, não foram acompanhados de comprometimento da função renal, o que põe em dúvida toda a hipótese de renopatia flúor-dependente.
Os resultados dos primeiros estudos com sevoflurano indicaram alguma tendência à hepatotoxicidade, e estudos subsequentes revelaram que parte do declínio da função hepática se deveu principalmente à diminuição do fluxo sanguíneo hepático e não às propriedades do medicamento.
Assim, no final da década de 90, o arsenal do anestesista foi reabastecido com um anestésico novo e bastante caro. Suas desvantagens incluem instabilidade quando usado em circuito fechado, nível de metabolização bastante elevado com formação de produtos potencialmente tóxicos. Deve-se enfatizar que a questão da toxicidade do sevoflurano está praticamente encerrada - apesar da teoria possíveis efeitos, na realidade, nenhuma reação tóxica foi descrita.
A razão para a introdução (e enorme popularidade apesar do alto custo) do sevoflurano na prática clínica foram as suas vantagens sobre outros medicamentos. Estes devem incluí-lo bastante cheiro bom e sem irritação respiratória. Um baixo coeficiente de distribuição de sangue/gases significa que a indução e a recuperação da anestesia ocorrem rapidamente. Estas duas qualidades por si só tornam o sevoflurano muito conveniente para uso em pediatria, onde permite evitar injeções dolorosas. O uso de concentrações elevadas (8%) causa perda de consciência em crianças em 60 segundos, o que é bastante comparável em tempo à administração intravenosa de propofol. A anestesia por indução inalatória pode ser usada com sucesso em adultos.
O sevoflurano torna muito fácil e rápido o controle da profundidade da anestesia, o que torna a anestesia mais gerenciável e, portanto, mais segura. O perfil cardiovascular e respiratório do sevoflurano é semelhante ao do isoflurano. O rápido início do despertar com sua cauda anestésica reduzida proporciona vantagens claras em anestesiologia ambulatorial. A segurança do medicamento está atualmente fora de qualquer dúvida, uma vez que não foram descritas reações tóxicas associadas ao seu uso.
Desflurano também foi sintetizado nos EUA como parte do programa já mencionado, o que levou ao surgimento do enflurano, do isoflurano e, um pouco mais tarde, do sevoflurano.
Embora inicialmente se tenha notado que o desflurano tinha propriedades anestésicas, seu estudo foi adiado até o final da década de 1980 por uma série de razões. Em primeiro lugar, sérias dificuldades com a sua síntese tornaram o custo deste medicamento bastante elevado para uso clínico quando se utilizam anestésicos alternativos bastante baratos. Além disso, a pressão de vapor saturado do desflurano é de 88,53 kPa a 20°C (pressão atmosférica - 101,3 kPa). Em termos práticos, isto significa que o desflurano evapora extremamente rapidamente à temperatura ambiente, ao ponto de, se for derramado descuidadamente, evaporar rapidamente com um som de estalo. O ponto de ebulição do medicamento é de 23,5°C, ou seja, muito próximo da temperatura ambiente. A combinação de um ponto de ebulição tão baixo com uma pressão de vapor muito alta determina o uso de um projeto de evaporador completamente novo.
No final dos anos 80 - início dos anos 90, sob a liderança do Professor Jones estudo clínico o desflurano e, mais importante, a criação de um evaporador especial, foi concluída.
O fator que nos obrigou a voltar a uma droga sintetizada há muito tempo foi a sua características físico-químicas, que prometia uma série de propriedades anestésicas positivas. O desflurano é um derivado de flúor do éter metiletílico; é halogenado apenas com flúor, o que significa que a molécula é significativamente estável. O poder anestésico do desflurano é baixo, a CAM é de 6%. Um dos mais fatores importantes, que chamou a atenção dos pesquisadores é o baixíssimo coeficiente de distribuição sangue/gases - 0,42, ainda menor que o coeficiente de óxido nitroso. Tal como acontece com o sevoflurano, este baixo valor envolve uma absorção muito rápida do medicamento pelos pulmões, com eliminação subsequente igualmente rápida.
Embora a CAM do desflurano seja bastante elevada, o seu poder anestésico é, no entanto, suficiente para utilização com concentrações elevadas de oxigénio (até 80%).
Atualmente, o desflurano é considerado o mais persistente dos anestésicos voláteis utilizados quando interage com um adsorvente. Isto é bastante importante, pois devido ao seu alto custo, o desflurano é utilizado exclusivamente para anestesia de baixo fluxo em circuito fechado.
O efeito da droga no sistema cardiovascular é semelhante ao de outros anestésicos voláteis, principalmente o isoflurano. Observa-se uma diminuição da pressão arterial dependente da dose, enquanto o miocárdio não é sensibilizado às catecolaminas.
O desflurano também causa uma diminuição dependente da dose na resistência vascular cerebral, com um aumento muito pequeno no fluxo sanguíneo cerebral (e, portanto, na pressão intracraniana). Em concentrações de até 1,5 MAC. Neste caso, a atividade do EEG diminui como acontece com o uso de isoflurano.
Como já mencionado, o desflurano é uma molécula extremamente estável. Por exemplo, ao usar desflurano 1 CAM/hora, o nível de íons fluoreto plasmáticos não excedeu os valores obtidos uma semana após o término da anestesia. A quantidade do medicamento que sofre biotransformação é de 0,02%. Os indutores e inibidores enzimáticos não afetam o metabolismo do desflurano. No experimento, mesmo após uso muito longo de desflurano. Resultados semelhantes foram obtidos com anestesia repetida e múltipla.
O desflurano tem bastante cheiro desagradável e causa irritação do trato respiratório (tosse, prender a respiração). Durante a introdução anestesia inalatória Com o desflurano, 60% dos pacientes desenvolvem tosse e laringoespasmo. Deve-se notar que o broncoespasmo não foi observado em nenhum caso. Na verdade, o medicamento não é usado para anestesia de indução inalatória. A irritação do trato respiratório superior leva a outro efeito indesejável: em um pequeno número de pacientes (1 - 2%), uma mudança acentuada na concentração inalada de desflurano em mais de 1 MAC (ou seja, 6%) causa estimulação do sistema nervoso simpático sistema como resultado da estimulação do trato respiratório superior. Clinicamente, isso se manifesta na forma de taquicardia e aumento da pressão arterial. Embora tal episódio seja geralmente de curta duração (até 3-5 minutos), em pacientes com distúrbios do sistema cardiovascular, mesmo um episódio de curta duração pode levar a consequências indesejáveis. Portanto, embora o desflurano não seja contraindicado para pacientes com doença arterial coronariana, ainda é recomendado seu uso com cautela nesses casos.
Literatura
- Burnell R. et al "Biodegradação e toxicidade orgânica de novos anestésicos voláteis" Current Opinion in Anaesthesiology, 1993, 6:644-647
- Kharash ED "Biotransformação de sevoflurano" Anestesia - Analgesia 1995, 81 de dezembro (6 suppl) s27 - 38
- Kazuyuki I et al "Farmacocinética e farmacodinâmica de novos anestésicos voláteis" Current Opinion in Anaesthesiology 1993, 6:639-643
- Ewart I.A. et al "Anestésicos voláteis: desenvolvimentos recentes" Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243 - 250
- Jovem CJ "Anestésicos inalatórios: desflurano e sevoflurano" J. Clin. Anestesia. 1995, 7(7) de novembro, 564-577
- Calvey NT, Williams NE. "Princípios e Prática de Farmacologia para Anestesistas" Blackwell Scientific Publications, 1991
- Miller R.D. "Anestesia", Churchill Livingstone, 1990
Capítulo 7 Farmacologia clínica Anestésicos inalatórios
Nos primórdios da anestesiologia, apenas anestésicos inalatórios - óxido nitroso, éter e clorofórmio - eram usados para induzir e manter a anestesia geral. Éter E O uso do clorofórmio há muito foi proibido nos Estados Unidos (principalmente devido à toxicidade e inflamabilidade). Atualmente, existem sete anestésicos inalatórios no arsenal da anestesiologia clínica: óxido nitroso, halotano (fluorotano), metoxiflurano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano.
O curso da anestesia geral é dividido em três fases: 1) indução; 2) manutenção; 3) despertar. É aconselhável utilizar indução com anestésicos inalatórios em crianças, pois elas não toleram a instalação de sistema de infusão intravenosa. Em adultos, pelo contrário, é preferível a indução rápida da anestesia com anestésicos não inalatórios. Em pacientes de qualquer idade, os anestésicos inalatórios são amplamente utilizados para manter a anestesia. O despertar depende principalmente da eliminação do anestésico do corpo.
Devido à sua via única de administração, os anestésicos inalatórios apresentam propriedades farmacológicas benéficas que os anestésicos não inalatórios não possuem. Por exemplo, a administração de um anestésico inalatório diretamente nos pulmões (e nos vasos pulmonares) garante que ele entre no sangue arterial mais rapidamente em comparação com um medicamento administrado por via intravenosa. O estudo da relação entre a dose de um medicamento, a concentração do medicamento nos tecidos e a duração da ação é denominado farmacocinética. O estudo da ação de um medicamento, incluindo reações tóxicas, é denominado farmacodinâmica.
Depois de descrever a farmacocinética geral (como o corpo afeta o medicamento) e a farmacodinâmica (como o medicamento afeta o corpo) dos anestésicos inalatórios, este capítulo caracterizará a farmacologia clínica dos anestésicos inalatórios individuais.
^ Farmacocinética dos anestésicos inalatórios
O mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios permanece desconhecido. É geralmente aceito que o efeito final de sua ação depende da obtenção de uma concentração terapêutica no tecido cerebral. Tendo entrado no circuito respiratório a partir do evaporador, o anestésico supera uma série de “barreiras” intermediárias antes de chegar ao cérebro (Fig. 7-1).
^ Fatores que influenciam a concentração fracionada do anestésico na mistura inalada (Fi)
O gás fresco da máquina de anestesia é misturado ao gás do circuito respiratório e só então fornecido ao paciente. Consequentemente, a concentração do anestésico na mistura inalada nem sempre é igual à concentração definida no evaporador. A composição real da mistura inalada depende do fluxo de gás fresco, do volume do circuito respiratório e da capacidade de absorção do aparelho de anestesia e do circuito respiratório. Quanto maior o fluxo de gás fresco, menor o volume do circuito respiratório e menor a absorção, mais precisamente a concentração do anestésico na mistura inalada corresponde à concentração definida no evaporador] clinicamente isso é co-
FSG (fluxo de gás fresco) depende das configurações do vaporizador anestésico inalatório
E o dosímetro de gases medicinais F i (concentração fracionária de anestésico na mistura inalada) depende do seguinte
Fatores:
1) Velocidade PSG
2) volume do circuito respiratório
3) a absorção do anestésico no circuito respiratório F A (concentração alveolar fracionada do anestésico) é determinada por uma série de fatores:
1) absorção do anestésico pelo sangue [absorção = λ k/g x C(A-V)]
2) ventilação
3) efeito de concentração e efeito do segundo gás
A) efeito de concentração
B) o efeito do aumento do influxo
F a (concentração fracionária de anestésico no sangue arterial) depende do estado das relações ventilação-perfusão
Arroz. 7-1.“Barreiras” entre a máquina de anestesia e o cérebro
A resposta se expressa na rápida indução da anestesia e no rápido despertar do paciente após seu término.
^ Fatores que influenciam a concentração alveolar fracionada do anestésico ( fa )
A entrada do anestésico dos alvéolos para o sangue
Se o anestésico não entrar no sangue a partir dos alvéolos, sua concentração alveolar fracionada (FA) se tornará rapidamente igual à concentração fracionária na mistura inalada (Fi). Como durante a indução o anestésico é sempre absorvido até certo ponto pelo sangue dos vasos pulmonares, a concentração alveolar fracionada do anestésico é sempre inferior à sua concentração fracionada na mistura inalada (FA/Fi determina o efeito clínico). Consequentemente, quanto maior a taxa de entrada do anestésico dos alvéolos para o sangue, maior será a diferença entre Fi efa , mais lenta será a indução da anestesia.
A taxa de entrada do anestésico dos alvéolos no sangue é influenciada por três fatores: a solubilidade do anestésico no sangue, o fluxo sanguíneo alveolar e a diferença nas pressões parciais do gás alveolar e do sangue venoso.
Os anestésicos pouco solúveis (óxido nitroso) são absorvidos pelo sangue muito mais lentamente do que os solúveis (halotano). Conseqüentemente, a concentração alveolar fracionada de halotano aumenta mais lentamente e a indução da anestesia leva mais tempo do que com óxido nitroso. Os coeficientes de partição (Tabela 7-1) permitem caracterizar a solubilidade relativa dos anestésicos no ar, sangue e tecidos.
^ TABELA 7-1. Coeficientes de partição de anestésicos inalatórios em 37
0
C
| Anestésico | Sangue/Gás | Cérebro/Sangue | Músculo/Sangue | Gordura/Sangue |
| Óxido nitroso | 0,47 | 1,1 | 1,2 | 2,3 |
| Halotano | 2,4 | 2,9 | 3,5 | 60 |
| Metoxiflurano | 12 | 2,0 | 1,3 | 49 |
| Enflurano | 1,9 | 1,5 | 1,7 | 36 |
| Isoflurano | 1,4 | 2,6 | 4,0 | 45 |
| Desflurano | 0,42 | 1,3 | 2,0 | 27 |
| Sevoflurano | 0,59 | 1,7 | 3,1 | 48 |
Cada coeficiente representa a razão das concentrações de anestésico em duas fases em equilíbrio. O equilíbrio é definido como um estado caracterizado pela mesma pressão parcial em ambas as fases. Por exemplo, para o óxido nitroso, o coeficiente de distribuição sangue/gás (λ k/g) a 37 0 C é 0,47. Isso significa que em estado de equilíbrio, 1 ml de sangue contém 0,47 da quantidade de óxido nitroso que existe em 1 ml de gás alveolar, apesar da mesma pressão parcial. Em outras palavras, a capacidade do sangue para óxido nitroso é 47% da capacidade do gás. A solubilidade do halotano no sangue é significativamente maior que a do óxido nitroso; o coeficiente de distribuição sangue/gases a 37 0 C é 2,4. Assim, para atingir o equilíbrio, quase 5 vezes mais halotano deve dissolver-se no sangue do que óxido nitroso. Quanto maior a proporção sangue/gás, maior a solubilidade do anestésico e mais ele é absorvido pelo sangue nos pulmões. Devido à alta solubilidade do anestésico, a pressão parcial alveolar aumenta lentamente e a indução é demorada. Como o coeficiente de partição gordura/sangue de todos os anestésicos é > 1, não é surpreendente que a solubilidade do anestésico no sangue aumente com a hiperlipidemia pós-prandial (isto é, hiperlipidemia fisiológica que ocorre após a alimentação) e diminua com a anemia.
O segundo fator que influencia a taxa de liberação do anestésico dos alvéolos para o sangue é o fluxo sanguíneo alveolar, que (na ausência de um shunt pulmonar patológico) é igual ao débito cardíaco. Se o débito cardíaco cair para zero, o anestésico para de fluir para o sangue. Se o débito cardíaco aumenta, então a taxa de entrada do anestésico no sangue, ao contrário, aumenta, a taxa de aumento da pressão parcial alveolar diminui e a indução da anestesia dura mais. Para anestésicos com baixa solubilidade sanguínea, as alterações no débito cardíaco desempenham um papel pequeno porque seu fornecimento é independente do fluxo sanguíneo alveolar. O baixo débito cardíaco aumenta o risco de overdose de anestésicos com alta solubilidade sanguínea, uma vez que a concentração alveolar fracionada aumenta muito mais rapidamente. A concentração do anestésico é superior ao esperado, o que, através de um mecanismo de feedback positivo, leva a uma diminuição adicional do débito cardíaco: muitos anestésicos inalados (por exemplo, halotano) reduzem a contratilidade miocárdica.
Finalmente, o último fator que afeta a taxa de liberação do anestésico dos alvéolos para o sangue é a diferença entre a pressão parcial do anestésico no gás alveolar e a pressão parcial no sangue venoso. Esse gradiente depende da captação do anestésico pelos diferentes tecidos. Se o anestésico não for absolutamente absorvido pelos tecidos, as pressões parciais venosa e alveolar serão iguais, de modo que uma nova porção do anestésico não fluirá dos alvéolos para o sangue. A transferência de anestésicos do sangue para os tecidos depende de três fatores: a solubilidade do anestésico no tecido (coeficiente de partição sangue/tecido), o fluxo sanguíneo tecidual e a diferença entre a pressão parcial no sangue arterial e aquela no sangue. tecido.
Dependendo do fluxo sanguíneo e da solubilidade dos anestésicos, todos os tecidos podem ser divididos em 4 grupos (Tabela 7-2). Cérebro, coração, fígado, rins e órgãos endócrinos constituem um grupo de tecidos bem vascularizados, e é aqui que uma quantidade significativa de anestésico entra primeiro. O pequeno volume e a solubilidade moderada dos anestésicos limitam significativamente a capacidade dos tecidos desse grupo, de modo que neles ocorre rapidamente um estado de equilíbrio (as pressões parciais arteriais e teciduais tornam-se iguais). O fluxo sanguíneo no grupo de tecidos musculares (músculo e pele) é menor e o consumo do anestésico é mais lento. Além disso, o volume de um grupo de tecidos musculares e, consequentemente, sua capacidade é muito maior, portanto, para atingir o equilíbrio
^ TABELA 7-2.Grupos de tecidos identificados dependendo da perfusão e solubilidade dos anestésicos
| Característica | Tecidos bem vascularizados | Músculos | Gordo | Tecidos pouco vascularizados |
| Proporção de peso corporal,% | 10 | 50 | 20 | 20 |
| Porcentagem de débito cardíaco,% | 75 | 19 | 6 | SOBRE |
| Perfusão, ml/min/100 g | 75 | 3 | 3 | SOBRE |
| Solubilidade relativa | 1 | 1 | 20 | SOBRE |
pode levar várias horas. O fluxo sanguíneo no grupo de tecido adiposo é quase igual ao fluxo sanguíneo no grupo muscular, mas a solubilidade extremamente alta dos anestésicos no tecido adiposo resulta em uma capacidade total tão alta (capacidade total = solubilidade de tecido/sangue X volume de tecido) que leva vários dias para atingir o equilíbrio. No grupo dos tecidos pouco vascularizados (ossos, ligamentos, dentes, cabelos, cartilagens), o fluxo sanguíneo é muito baixo e o consumo de anestésico é insignificante.
A captação anestésica pode ser representada por uma curva que mostra o aumento da fa durante a indução da anestesia (Fig. 7-2). A forma da curva é determinada pela quantidade de absorção de anestésicos em diferentes grupos de tecidos (Fig. 7-3). O aumento abrupto inicial da fa é explicado pelo enchimento desimpedido dos alvéolos durante a ventilação. Depois que a capacidade do grupo de tecidos com bom suprimento sanguíneo e do grupo de tecidos musculares se esgota, a taxa de aumento do fa diminui significativamente.
Ventilação
A diminuição da pressão parcial alveolar do anestésico ao entrar no sangue pode ser compensada pelo aumento da ventilação alveolar. Em outras palavras, à medida que a ventilação aumenta, o anestésico é fornecido continuamente, compensando a absorção pela corrente sanguínea pulmonar, que mantém a concentração alveolar fracionada no nível requerido. O efeito da hiperventilação no rápido aumento de F/\/Fi é especialmente evidente quando se utilizam anestésicos com alta solubilidade, porque eles são absorvidos em grande parte pelo sangue.
Arroz. 7-2. fa atinge Fi mais rapidamente com óxido nitroso (um anestésico com baixa solubilidade no sangue) do que com metoxiflurano (um anestésico com alta solubilidade no sangue). Explicações das designações fa e Fi são dadas na Fig. 7-1. (De: Eger E. L. II. Isoflurano: Uma referência e compêndio. Ohio Medical Producta, 1981. Reproduzido com alterações, com permissão.)
Arroz. 7-3. O aumento e a queda da pressão parcial alveolar precedem alterações semelhantes na pressão parcial em outros tecidos. (De: Cowles A. L. et al. Absorção e distribuição de agentes anestésicos inalatórios na prática clínica. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Reproduzido com alterações, com permissão.)
Ao usar anestésicos com baixa solubilidade sanguínea, o aumento da ventilação tem apenas um pequeno efeito. Neste caso, a relação FA/Fi atinge rapidamente os valores exigidos sem intervenções adicionais. Em contraste com o efeito sobre o débito cardíaco, a depressão respiratória causada por anestésicos (por exemplo, halotano) enfraquece a taxa de aumento da concentração alveolar fracionada através de um mecanismo de feedback negativo.
Concentração
Uma diminuição na pressão parcial alveolar do anestésico ao entrar no sangue pode ser compensada por um aumento na concentração fracionada do anestésico na mistura inalada. Eu me pergunto que aumentar a concentração fracionada de anestésico na mistura inalada não apenas aumenta a concentração alveolar fracionada, mas também aumenta rapidamente FA/Fi. Este fenômeno é denominado efeito de concentração e é o resultado de dois fenômenos. O primeiro deles é erroneamente chamado de efeito de concentração. Se 50% do anestésico entrar na circulação pulmonar e a concentração fracionária do anestésico na mistura inalada for de 20% (20 partes de anestésico para 100 partes de gás), então a concentração alveolar fracionada será de 11% (10 partes de anestésico para 90 partes de gás). Se a concentração fracionada do anestésico na mistura inalada for elevada para 80% (80 partes de anestésico por 100 partes de gás), então a concentração alveolar fracionada já será de 67% (40 partes de anestésico por 60 partes de gás). Assim, embora em ambos os casos 50% do anestésico entre no sangue, um aumento na concentração fracionada do anestésico na mistura inalada leva a um aumento desproporcional na concentração alveolar fracionada do anestésico. No nosso exemplo, um aumento de 4 vezes na concentração fracionada na mistura inalada provoca um aumento de 6 vezes na concentração alveolar fracionada. Se tomarmos o caso extremo, obviamente irrealista, quando a concentração fracionária do anestésico na mistura inalada é de 100% (100 partes em 100), então, apesar da absorção de 50% do anestésico pelo sangue, a concentração alveolar fracionada do anestésico será de 100% (50 partes de anestésico para 50 partes de gás).
O efeito de aumento do influxo é o segundo fenômeno devido ao qual ocorre o efeito de concentração. Voltemos ao exemplo descrito acima. Para evitar o colapso alveolar, 10 partes do gás absorvido devem ser substituídas por um volume equivalente de 20% da mistura inalada. Assim, a concentração alveolar fracionada será igual a 12% (10 + 2 partes de anestésico para 100 partes de gás). Após 50% do anestésico ser absorvido pelo sangue com concentração fracionada na mistura inalada de 80%, é necessário substituir as 40 partes faltantes do gás por um volume equivalente a 80% da mistura. Isto aumentará a concentração alveolar fracionada de 67 para 72% (40 + 32 partes de anestésico por 100 partes de gás).
O efeito de concentração é mais importante quando se utiliza óxido nitroso porque, ao contrário de outros anestésicos inalatórios, pode ser usado em concentrações muito elevadas. Se em segundo plano alta concentração o óxido nitroso é administrado por outro anestésico inalatório, então a entrada de ambos os anestésicos na circulação pulmonar aumentará (devido ao mesmo mecanismo). A influência da concentração de um gás na concentração de outro é chamada de efeito do segundo gás.
^ Fatores que influenciam a concentração fracionada de anestésico no sangue arterial (Fa)
Violação das relações ventilação-perfusão
Normalmente, a pressão parcial do anestésico nos alvéolos e no sangue arterial, após atingir o equilíbrio, torna-se a mesma. A violação da relação ventilação-perfusão leva ao aparecimento de um gradiente alvéolo-arterial significativo: a pressão parcial do anestésico nos alvéolos aumenta (especialmente quando se usam anestésicos altamente solúveis), no sangue arterial diminui (especialmente quando se usa baixo - anestésicos solúveis). Assim, a intubação brônquica errônea ou o shunt intracardíaco retardam mais a indução da anestesia com óxido nitroso do que com halotano.
^ Fatores que influenciam a eliminação anestésica
O despertar da anestesia depende da diminuição da concentração do anestésico no tecido cerebral. A eliminação do anestésico ocorre pelos pulmões, bem como por biotransformação e difusão transdérmica. A biotransformação, via de regra, afeta apenas ligeiramente a taxa de diminuição da pressão parcial do anestésico nos alvéolos. EM ao máximo anestésicos altamente solúveis (por exemplo, metociflurano) são metabolizados. A biotransformação do halotano é superior à biotransformação do enflurano, portanto a eliminação do halotano, apesar de sua maior solubilidade, ocorre mais rapidamente. A difusão dos anestésicos através da pele é baixa.
O papel mais importante é desempenhado pela eliminação de anestésicos inalatórios pelos pulmões. Muitos fatores que aceleram a indução da anestesia também aceleram o despertar: remoção do gás exalado, alto fluxo de gás fresco, baixo volume do circuito respiratório, baixa absorção do anestésico no circuito respiratório e máquina de anestesia, baixa solubilidade anestésica, alta ventilação alveolar. A eliminação do óxido nitroso ocorre tão rapidamente que as concentrações alveolares de oxigênio e dióxido de carbono são reduzidas. Desenvolve-se hipóxia por difusão, que pode ser evitada pela inalação de oxigênio a 100% por 5 a 10 minutos após desligar o fornecimento de óxido nitroso. A excitação geralmente leva menos tempo do que a indução porque alguns tecidos demoram muito para atingir o equilíbrio e continuam a absorver o anestésico até que a pressão parcial do tecido exceda a pressão alveolar. Por exemplo, o tecido adiposo continua a absorver o anestésico após o seu fornecimento ser desligado até que a pressão parcial do tecido exceda a pressão alveolar, acelerando assim o despertar. Após anestesia prolongada, essa redistribuição não ocorre (todos os grupos de tecidos ficam saturados com anestésico), portanto a taxa de despertar também depende da duração da aplicação do anestésico.
^ Farmacodinâmica dos anestésicos inalatórios
Teorias de ação dos anestésicos gerais
A anestesia geral é um estado fisiológico alterado caracterizado por perda reversível de consciência, analgesia completa, amnésia e algum grau de relaxamento muscular. Existe um grande número de substâncias que podem causar anestesia geral: gases inertes (xénon), compostos inorgânicos simples (óxido nitroso), hidrocarbonetos halogenados (halotano), compostos orgânicos complexos (barbitúricos). Uma teoria unificada da ação dos anestésicos deve explicar como tais compostos, de estrutura química diversa, causam um estado bastante estereotipado de anestesia geral. Na realidade, os anestésicos exercem muito provavelmente a sua acção através de diferentes mecanismos (teoria da especificidade da acção anestésica). Por exemplo, os opióides interagem com receptores estereoespecíficos, enquanto os anestésicos inalatórios não têm uma relação estrutura-atividade precisa (os receptores opiáceos podem mediar alguns dos efeitos menores dos anestésicos inalatórios).
No nível macroscópico, não existe uma região única do cérebro onde todos os anestésicos inalatórios exerçam sua ação. Os anestésicos afetam o sistema de ativação reticular, o córtex cerebral, o núcleo esfenoidal, o córtex olfatório e o hipocampo. Os anestésicos também suprimem a transmissão da excitação na medula espinhal, especialmente ao nível dos interneurônios do corno dorsal envolvidos na percepção da dor. Vários componentes da anestesia são mediados pelos efeitos dos anestésicos em diferentes níveis do sistema nervoso central. Por exemplo, a perda de consciência e a amnésia são devidas ao efeito dos anestésicos no córtex cerebral, enquanto a supressão de uma resposta à dor dirigida a um objetivo é devida ao efeito no tronco cerebral e medula espinhal. Num estudo feito em ratos, descobriu-se que a remoção do córtex cerebral não afetou a potência do anestésico!
No nível microscópico, os anestésicos gerais suprimem a transmissão sináptica da excitação com muito mais força do que o transporte axonal, embora os axônios de pequeno diâmetro também sejam afetados. Os anestésicos causam depressão da excitação tanto no nível pré quanto pós-sináptico.
De acordo com hipótese unitária O mecanismo de ação de todos os anestésicos inalatórios em nível molecular é o mesmo. Esta posição é confirmada pela observação da qual se segue que o poder do anestésico depende diretamente de sua solubilidade em gordura. (regra de Meyer-Overton), Segundo esta hipótese, a anestesia ocorre devido à dissolução de moléculas em estruturas hidrofóbicas específicas. É claro que nem todas as moléculas lipossolúveis são anestésicos (algumas dessas moléculas, ao contrário, causam convulsões), e a correlação entre a potência e o anestésico lipossolúvel é apenas aproximada (Fig. 7-4).
A camada bimolecular de fosfolipídios nas membranas celulares dos neurônios contém muitas estruturas hidrofóbicas. Ao se ligarem a essas estruturas, os anestésicos expandem a camada bimolecular fosfolipídica até um volume crítico, após o qual a função da membrana sofre alterações. (hipótese de volume crítico). Apesar da óbvia simplificação, esta hipótese explica o interessante fenômeno da eliminação da anestesia sob a influência do aumento da pressão. Quando os animais de laboratório foram expostos ao aumento da pressão hidrostática, tornaram-se resistentes aos anestésicos. É possível que o aumento da pressão desloque algumas moléculas da membrana, aumentando a necessidade de anestésico.
A ligação do anestésico à membrana pode alterar significativamente a sua estrutura. Duas teorias (teoria da fluidez e teoria da separação de fases lateral) explicar o efeito do anestésico influenciando o formato da membrana, uma teoria - reduzindo a condutividade. O modo como as mudanças na estrutura da membrana causam a anestesia geral pode ser explicado por vários mecanismos. Por exemplo, a destruição de canais iônicos leva à perturbação da permeabilidade da membrana aos eletrólitos. Podem ocorrer alterações conformacionais nas proteínas da membrana hidrofóbica. Assim, independentemente do mecanismo de ação, desenvolve-se a depressão da transmissão sináptica. Os anestésicos gerais podem afetar os canais iônicos, a função dos segundos mensageiros e os receptores de neurotransmissores. Por exemplo, muitos anestésicos aumentam a depressão do SNC mediada pelo ácido gama-aminobutírico. Além disso, os agonistas dos receptores GABA aprofundam a anestesia, enquanto os antagonistas eliminam muitos dos efeitos dos anestésicos. Os efeitos na função GAMK podem ser o principal mecanismo de ação de muitos anestésicos. Os antagonistas do receptor N-metil-D-ac-partato (NMDA) são capazes de potencializar a anestesia.
^
Concentração alveolar mínima
(PAPOILA)é a concentração alveolar do anestésico inalatório que impede o movimento em 50% dos pacientes em resposta a um estímulo padronizado (por exemplo, incisão na pele). A CAM é uma medida útil porque reflete a pressão parcial do anestésico no cérebro, permite a comparação da potência de diferentes anestésicos e fornece um padrão para estudos experimentais (Tabela 7-3). No entanto, deve-se lembrar que a CAM é um valor médio estatisticamente e seu valor na anestesiologia prática é limitado, especialmente em estágios acompanhados por uma rápida mudança na concentração alveolar (por exemplo, durante a indução). Os valores MAC de vários anestésicos são somados. Por exemplo, uma mistura de óxido nitroso 0,5 MAC (53%) E 0,5 CAM de halotano (0,37%) causa depressão do SNC aproximadamente comparável à depressão que ocorre com a ação de 1 CAM de enflurano (1,7%). Em contraste com a depressão do SNC, os graus de depressão miocárdica para diferentes anestésicos com a mesma CAM não são equivalentes: 0,5 CAM de halotano causa depressão mais pronunciada função de bombeamento corações do que 0,5 MAC de óxido nitroso.
Arroz. 7-4. Existe uma linha direta, embora não estritamente dependência linear entre o poder do anestésico e suas propriedades solúveis em gordura. (De: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Reproduzido com alterações, com permissão.)
A CAM representa apenas um ponto na curva dose-resposta, nomeadamente ED 50 (ED 50%, ou dose eficaz de 50%, é a dose do medicamento que causa o efeito esperado em 50% dos pacientes.- Observação faixa). A MAK tem valor clínico se o formato da curva dose-resposta do anestésico for conhecido. Grosso modo, podemos assumir que 1,3 CAM de qualquer anestésico inalatório (por exemplo, para halotano 1,3 X 0,74% = 0,96%) impede o movimento durante a estimulação cirúrgica em 95% dos pacientes (ou seja, 1,3 CAM - equivalente aproximado a ED 95%)); em 0,3-0,4 MAC, ocorre o despertar (MAC de vigília).
O MAC muda sob a influência de fatores fisiológicos e farmacológicos (Tabela 7-4). O MAC é praticamente independente do tipo de ser vivo, do tipo e da duração da anestesia.
^ Farmacologia clínica dos anestésicos inalatórios
Óxido nitroso
O óxido nitroso (N 2 O, “gás hilariante”) é o único composto inorgânico de anestésicos inalatórios utilizado na prática clínica (Tabela 7-3). O óxido nitroso é incolor, praticamente inodoro, não inflama nem explode, mas suporta a combustão como o oxigênio. Ao contrário de todos os outros anestésicos inalatórios, à temperatura ambiente e à pressão atmosférica, o óxido nitroso é um gás (todos os anestésicos inalatórios líquidos são convertidos em estado de vapor usando evaporadores, por isso às vezes são chamados de anestésicos formadores de vapor.- Observação faixa). Sob pressão, o óxido nitroso pode ser armazenado como líquido porque a sua temperatura crítica é superior à temperatura ambiente (ver Capítulo 2). O óxido nitroso é um anestésico inalatório relativamente barato.
^ Efeito no corpo
A. Sistema cardiovascular. O óxido nitroso estimula o sistema nervoso simpático, o que explica o seu efeito na circulação sanguínea. Embora em vitro o anestésico causa depressão miocárdica; na prática, a pressão arterial, o débito cardíaco e a frequência cardíaca não mudam ou aumentam ligeiramente devido ao aumento na concentração de catecolaminas (Tabela 7-5).
^ TABELA 7-3. Propriedades dos anestésicos inalatórios modernos
1 Os valores MAC apresentados são calculados para pessoas com idade entre 30 e 55 anos e são expressos como uma porcentagem de uma atmosfera. Quando utilizado em grandes altitudes, deve-se utilizar uma concentração maior de anestésico na mistura inalada para atingir a mesma pressão parcial. *Se CAM > 100%, condições hiperbáricas são necessárias para atingir 1,0 CAM.
A depressão miocárdica pode ter significado clínico na doença arterial coronariana e na hipovolemia: a hipotensão arterial resultante aumenta o risco de desenvolver isquemia miocárdica.
O óxido nitroso causa constrição da artéria pulmonar, o que aumenta a resistência vascular pulmonar (RVP) e leva ao aumento da pressão atrial direita. Apesar do estreitamento dos vasos da pele, a resistência vascular periférica total (RVPT) altera-se ligeiramente.
^ TABELA 7-4.Fatores que influenciam o MAC
| Fatores | Impacto no MAC | Notas |
| Temperatura | ||
| Hipotermia | ↓ | |
| Hipertermia | ↓ | , se >42°С |
| Idade | ||
| Jovem | | |
| Senil | ↓ | |
| Álcool | ||
| Intoxicação aguda | ↓ | |
| Consumo crônico | | |
| Anemia | ||
| Número de hematócrito | ↓ | |
| PaO2 | ||
| | ↓ | |
| PaCO2 | ||
| > 95mmHg Arte. | ↓ | Causada por uma diminuição do pH no LCR |
| A função da tireóide | ||
| Hipertireoidismo | Não afeta | |
| Hipotireoidismo | Não afeta | |
| Pressão arterial | ||
| PA média | ↓ | |
| Eletrólitos | ||
| Hipercalcemia | ↓ | |
| Hipernatremia | | Causada por alterações na composição do LCR |
| Hiponatremia | ↓ | |
| Gravidez | ↓ | |
| Medicamentos | ||
| Anestésicos locais | ↓ | Exceto cocaína |
| Opioides | ↓ | |
| Cetamina | ↓ | |
| Barbitúricos | ↓ | |
| Benzodiazepínicos | ↓ | |
| Verapamil | ↓ | |
| Preparações de lítio | ↓ | |
| Simpaticolíticos | ||
| Metildopa | ↓ | |
| Reserpina | ↓ | |
| Clonidina | ↓ | |
| Simpaticomiméticos | ||
| Anfetamina | ||
| Uso crônico | ↓ | |
| Intoxicação aguda | | |
| Cocaína | | |
| Efedrina | |
Como o óxido nitroso aumenta a concentração de catecolaminas endógenas, seu uso aumenta o risco de arritmias.
^ B. Sistema respiratório. O óxido nitroso aumenta a frequência respiratória (ou seja, causa taquipnéia) e diminui o volume corrente como resultado da estimulação do sistema nervoso central e possivelmente da ativação dos receptores de estiramento pulmonar. O efeito geral é uma ligeira alteração no volume minuto da respiração e na PaCO 2 em repouso. O impulso hipóxico, isto é, um aumento na ventilação em resposta à hipoxemia arterial, mediado por quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos, é significativamente inibido quando o óxido nitroso é usado mesmo em baixas concentrações. Isso pode levar a complicações graves que ocorrem no paciente em sala de recuperação, onde nem sempre é possível identificar rapidamente a hipoxemia.
^ B. Sistema nervoso central. O óxido nitroso aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, causando um ligeiro aumento na pressão intracraniana. O óxido nitroso também aumenta o consumo de oxigênio cerebral (CMRO 2). O óxido nitroso em concentração inferior a 1 CAM proporciona alívio adequado da dor em odontologia e durante pequenas intervenções cirúrgicas.
^ D. Condução neuromuscular. Ao contrário de outros anestésicos inalatórios, o óxido nitroso não causa relaxamento muscular perceptível. Pelo contrário, em altas concentrações (quando utilizado em câmaras hiperbáricas) causa rigidez dos músculos esqueléticos. O óxido nitroso provavelmente não causa hipertermia maligna.
^ D. Rins. O óxido nitroso reduz o fluxo sanguíneo renal devido ao aumento da resistência vascular renal. Isso reduz a taxa de filtração glomerular e a diurese.
(PAPOILA)é a concentração alveolar do anestésico inalatório que impede o movimento em 50% dos pacientes em resposta a um estímulo padronizado (por exemplo, incisão na pele). A CAM é uma medida útil porque reflete a pressão parcial do anestésico no cérebro, permite a comparação da potência de diferentes anestésicos e fornece um padrão para estudos experimentais (Tabela 7-3). No entanto, deve-se lembrar que a CAM é um valor médio estatisticamente e seu valor na anestesiologia prática é limitado, especialmente em estágios acompanhados por uma rápida mudança na concentração alveolar (por exemplo, durante a indução). Os valores MAC de vários anestésicos são somados. Por exemplo, uma mistura de óxido nitroso 0,5 MAC (53%) E 0,5 CAM de halotano (0,37%) causa depressão do SNC aproximadamente comparável à depressão que ocorre com a ação de 1 CAM de enflurano (1,7%). Em contraste com a depressão do SNC, os graus de depressão miocárdica para diferentes anestésicos na mesma CAM não são equivalentes: 0,5 CAM de halotano causa uma inibição mais pronunciada da função de bombeamento do coração do que 0,5 CAM de óxido nitroso.
Arroz. 7-4. Existe uma relação direta, embora não estritamente linear, entre o poder do anestésico e sua lipossolubilidade. (De: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Reproduzido com alterações, com permissão.)
A CAM representa apenas um ponto na curva dose-resposta, nomeadamente ED 50 (ED 50%, ou dose eficaz de 50%, é a dose do medicamento que causa o efeito esperado em 50% dos pacientes.- Observação faixa). A MAK tem valor clínico se o formato da curva dose-resposta do anestésico for conhecido. Grosso modo, podemos assumir que 1,3 CAM de qualquer anestésico inalatório (por exemplo, para halotano 1,3 X 0,74% = 0,96%) impede o movimento durante a estimulação cirúrgica em 95% dos pacientes (ou seja, 1,3 CAM - equivalente aproximado a ED 95%)); em 0,3-0,4 MAC, ocorre o despertar (MAC de vigília).
O MAC muda sob a influência de fatores fisiológicos e farmacológicos (Tabela 7-4). O MAC é praticamente independente do tipo de ser vivo, do tipo e da duração da anestesia.
Óxido nitroso
Propriedades físicas
O óxido nitroso (N 2 O, “gás hilariante”) é o único composto inorgânico de anestésicos inalatórios utilizado na prática clínica (Tabela 7-3). O óxido nitroso é incolor, praticamente inodoro, não inflama nem explode, mas suporta a combustão como o oxigênio. Ao contrário de todos os outros anestésicos inalatórios, à temperatura ambiente e à pressão atmosférica, o óxido nitroso é um gás (todos os anestésicos inalatórios líquidos são convertidos em estado de vapor usando evaporadores, por isso às vezes são chamados de anestésicos formadores de vapor.- Observação faixa). Sob pressão, o óxido nitroso pode ser armazenado como líquido porque a sua temperatura crítica é superior à temperatura ambiente (ver Capítulo 2). O óxido nitroso é um anestésico inalatório relativamente barato.
Efeito no corpo
A. Sistema cardiovascular. O óxido nitroso estimula o sistema nervoso simpático, o que explica o seu efeito na circulação sanguínea. Embora em vitro o anestésico causa depressão miocárdica; na prática, a pressão arterial, o débito cardíaco e a frequência cardíaca não mudam ou aumentam ligeiramente devido ao aumento na concentração de catecolaminas (Tabela 7-5).
TABELA 7-3. Propriedades dos anestésicos inalatórios modernos
1 Os valores MAC apresentados são calculados para pessoas com idade entre 30 e 55 anos e são expressos como uma porcentagem de uma atmosfera. Quando utilizado em grandes altitudes, deve-se utilizar uma concentração maior de anestésico na mistura inalada para atingir a mesma pressão parcial. *Se CAM > 100%, condições hiperbáricas são necessárias para atingir 1,0 CAM.
A depressão miocárdica pode ter significado clínico na doença arterial coronariana e na hipovolemia: a hipotensão arterial resultante aumenta o risco de desenvolver isquemia miocárdica.
O óxido nitroso causa constrição da artéria pulmonar, o que aumenta a resistência vascular pulmonar (RVP) e leva ao aumento da pressão atrial direita. Apesar do estreitamento dos vasos da pele, a resistência vascular periférica total (RVPT) altera-se ligeiramente.
TABELA 7-4.Fatores que influenciam o MAC
| Fatores | Impacto no MAC | Notas |
| Temperatura | ||
| Hipotermia | ↓ | |
| Hipertermia | ↓ | , se >42°С |
| Idade | ||
| Jovem | ||
| Senil | ↓ | |
| Álcool | ||
| Intoxicação aguda | ↓ | |
| Consumo crônico | ||
| Anemia | ||
| Número de hematócrito< 10 % | ↓ | |
| PaO2 | ||
| < 40 мм рт. ст. | ↓ | |
| PaCO2 | ||
| > 95mmHg Arte. | ↓ | Causada por uma diminuição do pH no LCR |
| A função da tireóide | ||
| Hipertireoidismo | Não afeta | |
| Hipotireoidismo | Não afeta | |
| Pressão arterial | ||
| PA média< 40 мм рт. ст. | ↓ | |
| Eletrólitos | ||
| Hipercalcemia | ↓ | |
| Hipernatremia | Causada por alterações na composição do LCR | |
| Hiponatremia | ↓ | |
| Gravidez | ↓ | |
| Medicamentos | ||
| Anestésicos locais | ↓ | Exceto cocaína |
| Opioides | ↓ | |
| Cetamina | ↓ | |
| Barbitúricos | ↓ | |
| Benzodiazepínicos | ↓ | |
| Verapamil | ↓ | |
| Preparações de lítio | ↓ | |
| Simpaticolíticos | ||
| Metildopa | ↓ | |
| Reserpina | ↓ | |
| Clonidina | ↓ | |
| Simpaticomiméticos | ||
| Anfetamina | ||
| Uso crônico | ↓ | |
| Intoxicação aguda | ||
| Cocaína | ||
| Efedrina |
Como o óxido nitroso aumenta a concentração de catecolaminas endógenas, seu uso aumenta o risco de arritmias.
B. Sistema respiratório. O óxido nitroso aumenta a frequência respiratória (ou seja, causa taquipnéia) e diminui o volume corrente como resultado da estimulação do sistema nervoso central e possivelmente da ativação dos receptores de estiramento pulmonar. O efeito geral é uma ligeira alteração no volume minuto da respiração e na PaCO 2 em repouso. O impulso hipóxico, isto é, um aumento na ventilação em resposta à hipoxemia arterial, mediado por quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos, é significativamente inibido quando o óxido nitroso é usado mesmo em baixas concentrações. Isso pode levar a complicações graves que ocorrem no paciente em sala de recuperação, onde nem sempre é possível identificar rapidamente a hipoxemia.
B. Sistema nervoso central. O óxido nitroso aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, causando um ligeiro aumento na pressão intracraniana. O óxido nitroso também aumenta o consumo de oxigênio cerebral (CMRO 2). O óxido nitroso em concentração inferior a 1 CAM proporciona alívio adequado da dor em odontologia e durante pequenas intervenções cirúrgicas.
D. Condução neuromuscular. Ao contrário de outros anestésicos inalatórios, o óxido nitroso não causa relaxamento muscular perceptível. Pelo contrário, em altas concentrações (quando utilizado em câmaras hiperbáricas) causa rigidez dos músculos esqueléticos. O óxido nitroso provavelmente não causa hipertermia maligna.
D. Rins. O óxido nitroso reduz o fluxo sanguíneo renal devido ao aumento da resistência vascular renal. Isso reduz a taxa de filtração glomerular e a diurese.
TABELA 7-5.Farmacologia clínica dos anestésicos inalatórios
| Óxido nitroso | Halotano | Metoxi-flurano | Enflurano | Isoflu-correu | Corrida Desflu | Sevo-flurano | |
| O sistema cardiovascular | |||||||
| Pressão arterial | ± | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Frequência cardíaca | ± | ↓ | ± ou | ||||
| OPSS | ± | ± | ± | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Débito cardíaco 1 | ± | ↓ | ↓ | ↓↓ | ± | ± ou ↓ | ↓ |
| Sistema respiratório | |||||||
| Volume corrente | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Taxa de respiração | |||||||
| PaCO2 em repouso | ± | ||||||
| PaCO2 sob carga | |||||||
| SNC | |||||||
| Fluxo sanguíneo cerebral | |||||||
| Pressão intracraniana | |||||||
| Necessidades metabólicas do cérebro 2 | ↓ | ↓ | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | |
| Convulsões | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | |
| Condução neuromuscular | |||||||
| Bloco não despolarizante 3 | |||||||
| Rins | |||||||
| Fluxo sanguíneo renal | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Taxa de filtração glomerular | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
| Diurese | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
| Fígado | |||||||
| Fluxo sanguíneo no fígado | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| Metabolismo 4 O | ,004 % | 15-20% | 50% | 2-5 % | 0,2 % | < 0, 1 % | 2-3 % |
Observação:
Aumentar;
↓ - diminuição; ± - sem alterações; ? - desconhecido. 1 No contexto da ventilação mecânica.
2 As exigências metabólicas do cérebro aumentam se o enflurano causar convulsões.
É provável que os anestésicos prolonguem o bloqueio despolarizante, mas esse efeito não é clinicamente significativo.
4 Parte do anestésico que entra na corrente sanguínea e é metabolizada.
E. Fígado. O óxido nitroso reduz o fluxo sanguíneo hepático, mas em menor grau do que outros anestésicos inalados.
G. Trato gastrointestinal. Alguns estudos comprovaram que o óxido nitroso causa náuseas e vômitos no pós-operatório como resultado da ativação da zona gatilho quimiorreceptora e do centro do vômito em medula oblonga. Em contraste, estudos realizados por outros cientistas não encontraram nenhuma ligação entre o óxido nitroso e o vômito.
