A psicose maníaco-depressiva é uma doença mental cujos principais sinais clínicos são maníaco, depressivo E fases mistas, substituindo sem uma determinada sequência.

Um traço característico desta psicose é a presença de leves intervalos interfásicos (intervalos), durante os quais todos os sinais da doença desaparecem, observa-se uma restauração completa de uma atitude crítica em relação ao estado doloroso sofrido, propriedades caracterológicas e pessoais pré-mórbidas, conhecimento profissional e habilidades são preservadas.

A maioria dos autores reconhece a independência nosológica da psicose maníaco-depressiva. Sua forma não psicótica ( ciclotimia) em termos clínicos é uma versão reduzida (enfraquecida, ambulatorial) da doença.

Prevalência

Pacientes com psicose maníaco-depressiva representam cerca de 10-15% do número de pacientes internados em hospitais psiquiátricos (E. Kraepelin, 1923). Os pesquisadores modernos, via de regra, classificam a psicose maníaco-depressiva como uma forma rara de psicose endógena. Assim, a taxa de incidência desta psicose nas mulheres é de 0,86 por 1000 pessoas, nos homens - 0,7 (V. G. Rotshtein, 1977). Foi estabelecido que a proporção de incidência de psicose maníaco-depressiva em mulheres e homens é de 2-3:1, respectivamente.

A psicose maníaco-depressiva afeta principalmente pessoas em idade produtiva que estão bem adaptadas em muitos aspectos. Segundo estudos epidemiológicos (V.G. Rotshtein, 1977), cerca de 50% dos pacientes neste perfil possuem ensino superior e secundário, 75,8% dos pacientes sãos estão envolvidos em trabalhos criativos e qualificados. O perigo social dos pacientes é determinado pelo fato de poderem cometer crimes na fase maníaca da psicose e atos suicidas na fase depressiva.

Várias formas atividade suicida, como mostram os dados da literatura (A. M. Ponizovsky, 1980) e os resultados de nossas observações, são detectados em aproximadamente 50-60% dos pacientes com psicose maníaco-depressiva e ciclotimia, e tentativas reais de suicídio em 10-25%. Em geral, o risco de suicídio nesta forma de psicose é 48 vezes maior do que na população em geral (A. G. Ambrumova, V. A. Tikhonenko, 1980).

Os sinais pré-manifestos de psicose maníaco-depressiva freqüentemente aparecem na forma de sintomas de doenças cirúrgicas, terapêuticas, cutâneas, neurológicas e outras. Portanto, os pacientes são tratados por muito tempo em instituições médicas de diversos perfis. Devido a erros de diagnóstico, os pacientes com psicose maníaco-depressiva não recorrem ao psiquiatra por muito tempo (às vezes 3-5 anos), o que confere ao problema desta doença um sério significado econômico (V.F. Desyatnikov, 1979).

Fase maníaca

Normalmente, a fase maníaca consiste na chamada tríade maníaca: humor dolorosamente elevado, fluxo acelerado de pensamentos e agitação motora.
Principal sinal de estado maníaco- afeto maníaco, manifestado em humor elevado, sentimentos de felicidade, contentamento, boa saúde, influxo de lembranças e associações agradáveis. É caracterizada por intensificação de sensações e percepções, fortalecimento da memória mecânica e algum enfraquecimento da memória lógica, superficialidade de pensamento, facilidade e improdutividade de julgamentos e conclusões, ideias de superestimação da própria personalidade, até ideias delirantes de grandeza, desinibição de impulsos e enfraquecimento de sentimentos superiores, instabilidade, facilidade de mudar a atenção.

Dependendo da gravidade desses sintomas, distinguem-se as manifestações leves, graves e graves da fase, bem como os estágios - hipomaníaco, mania e frenesi maníaco (I. I. Lukomsky, 1968). Antes da introdução generalizada de drogas psicotrópicas na prática psiquiátrica, durante a fase maníaca, geralmente era observada uma mudança sequencial nos seguintes estágios: hipomania, mania grave, frenesi maníaco, sedação motora e estágio reativo (P. A. Ostankov, 1911). O início precoce do tratamento, característico da terapia moderna para fases maníacas, geralmente evita um aumento adicional do afeto maníaco e interrompe o processo na fase de hipomania.

É praticamente aconselhável distinguir três fases no desenvolvimento da fase maníaca: desenvolvimento inicial (nível não psicótico), culminante (nível psicótico) e reverso (nível não psicótico).

A fase maníaca geralmente começa com uma mudança na autopercepção, uma experiência de vigor, uma onda de energia, uma sensação de força física, saúde e atratividade. O paciente deixa de perceber as sensações desagradáveis ​​que antes o incomodavam. Houve casos de recuperação espontânea de doenças somáticas. A consciência do paciente está repleta de lembranças agradáveis ​​e planos otimistas. Eventos desagradáveis ​​do passado são reprimidos. O paciente não percebe dificuldades reais e esperadas, percebe o ambiente em cores vivas e ricas, seu paladar e sensações olfativas são intensificados. Há um ligeiro aumento na memória mecânica: o paciente lembra endereços, números de telefone, títulos de filmes esquecidos e lembra facilmente eventos e nomes atuais. Dentro de um a dois dias, ele se lembra dos nomes de todos os funcionários da clínica.

A fala dos pacientes é expressiva e alta; o pensamento é vívido e rápido, a inteligência melhora, mas os julgamentos e as conclusões são superficiais e muitas vezes divertidos. Normalmente, os pacientes apresentam um desejo aumentado de atividade - um aumento no seu volume com uma diminuição na sua produtividade. Os pacientes de boa vontade, sem hesitação, se envolvem em coisas novas, ampliam seu círculo de interesses e conhecidos, inscrevem-se em diversas seções, assumem quaisquer tarefas, mas não concluem o trabalho que iniciaram.
Há um enfraquecimento dos sentimentos superiores - tato, distância, subordinação, dever e, paralelamente a isso - um aumento dos impulsos, principalmente sexuais. Os pacientes tornam-se atrevidos, vestem roupas brilhantes, usam cosméticos chamativos, visitam locais de entretenimento e iniciam relacionamentos íntimos casuais.

Em um estado hipomaníaco Os pacientes mantêm a consciência da natureza incomum das mudanças que ocorrem com eles e a capacidade de fazer alguma correção em seu comportamento e no propósito de suas ações.
Os pacientes têm uma atitude crítica em relação à sua condição na fase de clímax desaparece, eles não conseguem lidar com as responsabilidades profissionais e cotidianas e não são capazes de corrigir seu comportamento.

Na maioria das vezes, os pacientes são internados em um hospital psiquiátrico durante a transição do estágio inicial para o estágio culminante. O humor elevado nos pacientes se manifesta no riso, na recitação de poesia, na dança e no canto. A excitação ideacional é avaliada pelos pacientes como “abundância de pensamentos”, “rápido fluxo de pensamentos”. O pensamento é acelerado, predominam associações específicas construídas em conexões aleatórias; eles mudam rapidamente, um pensamento ainda não terminou, outro começa. O pensamento é mais frequentemente refletido pelos eventos circundantes e menos frequentemente pelas memórias do passado. A produção da fala é caracterizada por ideias de reavaliação: os pacientes falam sobre suas habilidades organizacionais, de atuação, literárias, linguísticas e outras.

Eles leem seus poemas de boa vontade, cuidam dos pacientes, “atuam” diante dos alunos e dão instruções aos profissionais de saúde. O aumento da atividade física se manifesta em inquietação, interferência nos assuntos da equipe médica, agressividade e tentativas de fuga do hospital. No auge do estágio de clímax, em estado de frenesi maníaco, os pacientes ficam inacessíveis ao contato, extremamente excitados e violentamente agressivos. Sua fala é confusa, partes semânticas individuais caem dela, o que lhe dá uma semelhança com a fragmentação esquizofrênica e cria certas dificuldades diagnósticas diferenciais para distinguir a psicose maníaco-depressiva da esquizofrenia (I. I. Lukomsky, 1968; T. F. Papadopoulos, I V. Shakhmatova-Pavlova , 1983). Caracterizado por ideias delirantes de grandeza, muitas vezes de conteúdo megalomaníaco.

Em andamento desenvolvimento reverso fases períodos de calma motora de curto prazo são acompanhados pelo aparecimento de críticas e se alternam com estados mais longos de excitação motora. A duração dos períodos de “calma” aumenta gradualmente e a duração dos estados de excitação diminui. Após a saída completa da fase, os pacientes ainda podem apresentar episódios hipomaníacos de curto prazo por um longo período.
Ressalta-se que, dependendo da predominância no quadro clínico da fase maníaca, distingue-se um dos sintomas da tríade maníaca mania "ensolarada",mania com uma corrida de ideias E mania de raiva.

Com mania "solar" predominam o humor elevado, a alegria e o colorido alegre do afeto; comentários espirituosos e piadas de pacientes, combinados com gentileza e gentileza, contagiam os outros com alegria.

Durante a mania com ideias de corrida o fluxo acelerado de associações, verbosidade e verbosidade vêm à tona, o que impossibilita o diálogo com os pacientes.

Para mania de raiva com hiperatividade, um desejo aumentado de atividade, inquietação e resistência aos outros é especialmente característico do “sintoma de abuso” - os pacientes acreditam que a equipe médica os trata mal, limita seus direitos legais, etc.

Fase depressiva

Caracterizado por "tríade depressiva": mau humor (depressão), retardo mental, de fala e motor, às vezes atingindo o nível de estado de estupor. Existem também cores depressivas de sensações e percepções, algum aguçamento da memória para eventos subjetivamente desagradáveis ​​​​do passado, ideias delirantes de autoacusação e autodepreciação, melancolia vital, ansiedade, anestesia mental, expressões faciais tristes, diminuição do volume de atividade proposital, enfraquecimento de impulsos, recusa de tratamento e alimentação, enfraquecimento da atenção ativa.
Além das queixas de natureza senestopática, álgica e vegetativa, a fase depressiva é típica A tríade somática de Protopopov- taquicardia, midríase, prisão de ventre, bem como aumento moderado da pressão arterial, mucosas e pele secas, perda de peso, anorexia, dismenorreia, falta de lágrimas. Esses sintomas são menos pronunciados no estado maníaco.

Existem vários estágios da fase depressiva, que tem significado diagnóstico diferencial.

Então, no estágio inicial, não psicótico Aparecem distúrbios somatovegetativos e distúrbios do bem-estar - piora do sono com despertares precoces e noturnos, diminuição do apetite, letargia geral, retenção de fezes. Esses sinais são combinados com uma “virada para o pessimismo” (V.F. Desyatnikov, 1979) na forma de hipoedonia, perspectiva pouco clara, diminuição da atividade criativa, mantendo a capacidade de realizar ações habituais, que apresentam flutuações diárias características (mais pronunciadas pela manhã) .

No futuro eles vêm uma diminuição perceptível do humor, sentimento de culpa e inferioridade, sensações dolorosas na região do peito - pressão, compressão, peso, “uma pedra na alma”; com menos frequência - melancolia, sentimento de ansiedade inexplicável, ansiedade vaga, incerteza, indecisão, tendência à dúvida, introspecção dolorosa, chegando ao ponto da “autocrítica”, pensamentos sobre a falta de propósito e sentido da vida.

No estágio inicial, mantém-se a consciência da natureza dolorosa das mudanças ocorridas e expressam-se as reações pessoais à doença. Os pacientes ficam alarmados com sua condição, tentando entender suas causas, interessados ​​na duração e nas perspectivas do tratamento e em busca de ajuda (reação pessoal do tipo busca ansiosa).

Em pacientes na fase psicótica a atitude crítica em relação às experiências dolorosas desaparece, a profundidade do afeto depressivo aumenta com uma sensação de “saudade” na região retroesternal, menos frequentemente na região epigástrica, que pode atingir o nível de dor física excruciante. Os pacientes percebem o mundo exterior como monótono e cinzento, e os rostos das pessoas como tristes. Parece-lhes que o tempo flui lentamente ou parece parar; o paladar desaparece, são frequentes as sensações desagradáveis ​​​​emanadas dos órgãos internos.

Os pacientes lembram-se de ações “indecorosas”, pequenos insultos infligidos a outras pessoas, com base nos quais expressam autoacusações de imoralidade, impureza e crime com firmeza delirante. Consideram a atitude solidária dos familiares e do pessoal médico como consequência de um erro ou de um equívoco; Os pedidos para mudar esta atitude para uma atitude fortemente negativa são típicos.

O pensamento dos pacientes costuma ser lento, as associações são ruins, o que eles também interpretam de forma delirante. A fala é lenta, monótona, pobre, com pausas, silenciosa. A esfera instintiva está deprimida, o escopo da atividade intencional é estreitado, o retardo motor é acompanhado por uma sensação de rigidez. O desenvolvimento de estupor depressivo é possível.

Em estágios psicóticos profundos de depressão Decepções individuais de percepção podem ser observadas na forma de ilusões auditivas e ideias delirantes de relação. Assim, uma paciente com ideias delirantes de insolvência materna e conjugal percebeu como as pessoas ao seu redor, com comentários, gestos e expressões faciais, expressavam sua indignação pelo fato de seu marido, uma “má mãe e esposa”, cuidar dela com muito carinho. . Vários autores consideram o aparecimento de sintomas não afetivos na estrutura da síndrome depressiva como uma evidência do caráter esquizofrênico da depressão, ao mesmo tempo que não levam em consideração os critérios que permitem classificar tais casos como psicose maníaco-depressiva. Esses critérios incluem a unidade temática das experiências afetivas e paranóicas, o aparecimento destas últimas no auge de um ataque afetivo e seu caráter transitório.

Saindo do clímax da depressão muitas vezes lento, com uma atenuação gradual das flutuações diárias de humor. Durante este período, é possível que uma atitude crítica em relação à doença apareça à noite e desapareça completamente pela manhã; As reações pessoais à doença tornam-se perceptíveis, o que requer correção psicoterapêutica.

O quadro clínico da fase depressiva é heterogêneo, o que serviu de base para a identificação de variantes clínicas da depressão. Assim, dependendo da natureza do sintoma que predomina no quadro da fase depressiva e determina o aspecto do paciente, distinguem-se as seguintes formas de depressão: melancólica, melancólica, anestésica, delirante, agitada, ansiosa-melancólica, ansiosa- depressivo, hipo e ciclotímico, hipocondríaco, “fosco”, “petrificado”, com desrealização e despersonalização, com obsessões, com carga somática, catatônico, paranóico, simples, complexo, típico, atípico, etc. a convencionalidade do conteúdo clínico da doença e os limites pouco claros entre as suas diversas variantes.

A maioria dos médicos classifica o comportamento suicida como sintomas típicos de depressão, que podem ser usados ​​para avaliar a profundidade e a gravidade de um estado depressivo. Contudo, fenómenos suicidas também podem ocorrer em indivíduos mentalmente saudáveis. Dados de estudos de A. G. Ambrumova, V. A, Tikhonenko (1980), V, M. Ponizovsky (1980) e nossas observações mostram que os fenômenos suicidas na fase depressiva da psicose maníaco-depressiva são principalmente o resultado do processamento pessoal de mudanças, introduzido pela doença no mundo interior e no estado sócio-psicológico de uma pessoa, bem como sintomas individuais de depressão e fatores situacionais.

Curso de psicose maníaco-depressiva

Segundo E. Kraepelin (1912), a psicose maníaco-depressiva ocorre frequentemente em pessoas de 15 a 30 anos de idade, entre os idosos a frequência de suas manifestações diminui sensivelmente, embora os primeiros ataques de psicose não possam ser descartados mesmo após os 70 anos . I. I. Lukomsky (1968) observa que a frequência de ocorrência dessa psicose aumenta entre pessoas com mais de 40 anos de idade. Com um exame minucioso de pacientes de meia-idade e idosos, muitas vezes é possível estabelecer que, muito antes da manifestação da psicose, eles experimentam flutuações de fase no humor - desde períodos de curto prazo de depressão melancólica sem causa e mal-estar até aumento do tônus, otimismo irracional e alegria.

Porém, tais alterações do quadro raramente acarretam a necessidade de atendimento psiquiátrico consultivo, uma vez que os possíveis motivos de sua ocorrência podem ser facilmente explicados.

O primeiro ataque de psicose maníaco-depressiva geralmente ocorre devido à exposição a quaisquer fatores desfavoráveis ​​​​(traumas, doenças somáticas, infecções, intoxicações), bem como durante períodos de crise de desenvolvimento, durante os períodos pré-menstrual e menstrual (P. V. Biryukovich et al., 1979).

O papel provocador das exogenias e do trauma mental também foi observado por V. P. Osipov (1931), V. A. Gilyarovsky (1954), A. I. Ivanov-Smolensky (1974). Estudando a coincidência do dano externo com a ocorrência de um ataque de psicose, T. N. Morozova e N. G. Shumsky (1963) observaram que com um intervalo profundo, o fator que provoca o próximo ataque ocorre em 80% dos casos, e com um intervalo defeituoso, apenas em 28 %. P. Michalik e coautores (1980) descobriram que pacientes com psicose maníaco-depressiva bipolar, em comparação com indivíduos saudáveis, têm quase 2 vezes mais doenças somáticas, especialmente doenças cardiovasculares, cutâneas, infecciosas e metabólicas. A exacerbação ou início da doença foi precedida por fatores somáticos em 45% dos casos, enquanto à medida que se acumulam as recaídas das fases afetivas, aumenta também o número de doenças somáticas sofridas. Segundo esses autores, pessoas com mais de 60 anos que sofrem de psicose maníaco-depressiva apresentam 4 vezes mais doenças somáticas do que pessoas saudáveis. Alguns autores tentaram identificar fatores psicogênicos específicos que “desencadeiam” fases depressivas (S. Puiinski, 1980). O papel crescente dos fatores externos no desenvolvimento da fase depressiva aparentemente depende da idade dos pacientes. Assim, de acordo com nossos dados (V.P. Linsky et al., 1979), no grupo de pacientes com psicose maníaco-depressiva com predomínio de pessoas de meia-idade e idosos, surgiram fases depressivas em decorrência de trauma mental em 36% dos casos, e entre os pacientes com predomínio de jovens - apenas 8%. Muitos pesquisadores acreditam que à medida que a psicose progride, o papel dos fatores externos diminui e os fatores endógenos aumentam.

A psicose maníaco-depressiva começa com uma fase depressiva em 60% dos casos, ciclotimia em 90%, e a própria psicose prossegue principalmente em regime ambulatorial. Segundo dados médios, o tipo bipolar, caracterizado pela alternância de fases maníacas e depressivas, é observado em aproximadamente 30% dos casos, o tipo depressivo monopolar em 60% e o tipo maníaco monopolar em 10%. Recentemente, tem-se prestado atenção à presença de diferenças significativas entre os tipos de depressão bipolar e unipolar, o que permite levantar a questão da heterogeneidade nosológica da psicose maníaco-depressiva (N. Weitbrecht, 1971).

Em pacientes com tipo bipolar psicose, hereditariedade psicopatologicamente sobrecarregada (33%), infecções graves e reumatismo sofridos na infância, caráter hipertímico, início precoce de psicose, desenvolvimento frequente de fases sem estados prévios de ansiedade e distúrbios somáticos, duração das fases de 3 a 6 meses, um grande número de fases, maior eficácia terapêutica dos sais de lítio, possibilidade de mudança brusca de fases durante o tratamento com antidepressivos tricíclicos, secreção reduzida de hidrocortisona (Yu. L. Nuller, 1981; S. Puzinski, 1980).

Com tipo monopolar Durante o processo, a hereditariedade psicopatológica é detectada em 50% dos pacientes. Eles são menos propensos a sofrer infecções graves na infância e reumatismo. Personalidades neuróticas e pessoas com traços de caráter ansiosos e desconfiados são significativamente mais comuns. A doença começa em pessoas idosas. A fase se desenvolve no contexto de muitos anos de fenômenos prodrômicos: insônia, ansiedade, doenças somáticas, hipocondria. Existem menos fases durante a vida (duração das fases - até 6-9 meses), menos eficácia dos sais de lítio e antidepressivos tricíclicos (Yu. L. Nuller, 1981; S. Puzinski, 1980).

Em geral, a bipolaridade é considerada um sinal prognóstico desfavorável - a doença ocorre frequentemente em forma contínua, principalmente com desenvolvimento maníaco em idade precoce, com grande proporção de crises psicóticas, polimorfismo e variabilidade de transtornos afetivos; Nos homens, o tipo bipolar é mais comum e seu curso é mais grave. No entanto, não existem limites claros entre as formas bipolar e monopolar de psicose maníaco-depressiva, como evidenciado pelo aparecimento de estados maníacos de curta duração com um grande número de fases depressivas (Yu. L. Nuller, 1981).

Padrões estritamente definidos no curso da psicose maníaco-depressiva, a frequência das fases, sua sequência e duração e a frequência dos intervalos não foram estabelecidas. Em alguns casos, pode-se observar uma mudança direta de uma fase para outra sem intervalo luminoso, em outros - com intervalo luminoso que dura de várias horas a várias dezenas de anos. O próximo ataque pode ser depressivo ou maníaco, independentemente da natureza do primeiro ataque.

A duração das fases também é diferente, mas na maioria das vezes as fases depressivas da psicose maníaco-depressiva duram muito tempo, vários meses, às vezes até um ano ou mais, ultrapassando em média a duração das fases maníacas (A. Kgpinski , 1979).
A recuperação de um estado doloroso geralmente é gradual, com flutuações diárias de afeto que desaparecem uniformemente, menos frequentemente - repentinas.
Segundo I. I. Lukomsky (1968), durante o período de desenvolvimento reverso dos sintomas depressivos, podem ser observados estados hipomaníacos de curto prazo. Depois de se recuperarem do estado doloroso, os pacientes restauram completamente suas características de caráter pré-mórbidas e habilidades profissionais, sua gama de interesses permanece inalterada e seu apego aos entes queridos e amigos é preservado. Porém, as ideias clássicas sobre a ausência de alterações de personalidade após crises de psicose maníaco-depressiva, segundo alguns autores, nem sempre correspondem à realidade. Em particular, após ataques de depressão, ocorre uma perda de potencial energético e diminui o limiar de frustração (G. Huber, 1966), que se manifesta num enfraquecimento da iniciativa e do foco, na indecisão e numa tendência a “girar no círculo habitual ”(AJ Weitbrecht, 1967; St. Rieser, 1969); Também é característica a preservação da ressonância emocional e das atitudes anteriores sem possibilidade de sua implementação (V. M. Shamanina, 1978). A natureza destas condições não foi suficientemente esclarecida. Alguns autores veem neles o resultado de um curso atípico de psicose de longa duração (V.M. Shamanina), outros consideram essas alterações como manifestações de fases depressivas prolongadas.

Formas atípicas de psicose maníaco-depressiva

Estas incluem condições em cujo quadro clínico aparecem sintomas incompatíveis com o contexto afetivo principal e as experiências a ele associadas (S. G. Zhislin, 1965). As fases atípicas da psicose maníaco-depressiva são bastante comuns. Assim, B. A. Kuvshinov (1965) analisou 1.328 históricos de casos e descobriu que fases atípicas foram diagnosticadas em 26,7% dos casos. Manifestações atípicas na forma de ideias delirantes de relacionamento, perseguição e influência na estrutura da fase depressiva (V.P. Linsky et al., 1979) foram encontradas em 11-12% das mulheres que sofrem de psicose maníaco-depressiva. Nos trabalhos dos últimos anos, alucinações, ideias delirantes de relacionamento, perseguição, comprometimento da memória e distúrbios de consciência foram descritos como manifestações atípicas da forma de psicose em consideração.

As razões para o desenvolvimento de formas atípicas de psicose maníaco-depressiva e a essência dessas formas foram estudadas em duas direções principais. Alguns autores (P.B. Gannushkin, 1902; N.N. Timofeev, 1962; R. Tellenbach, 1975; E.S. Paykel et al., 1976; R. Frey, 1977, etc.) explicaram a singularidade desta psicose como uma mistura de fatores hereditários. A interpretação da essência da psicose em estudo do ponto de vista do condicionamento hereditário acabou por levar à identificação da “psicose esquizoafetiva” - conceito que na verdade afastou a questão das formas atípicas de psicose maníaco-depressiva. Outros autores (A. G. Ivanov-Smolensky, 1922; V. P. Osipov, 1923; B. Ya. Pervomaisky, 1959; V. P. Rebrov, 1968) explicaram a atipicidade da psicose em questão pela influência patológica de influências exógenas e em conexão com isso propuseram o termo “formas complicadas de psicose maníaco-depressiva”. Segundo seu ponto de vista, as exogenias (traumas, infecções, intoxicações, doenças vasculares, etc.) podem introduzir sintomas adicionais no quadro clínico da psicose, que, em combinação com sintomas maníacos e depressivos, formam novos complexos de sintomas atípicos. Um fator complicador é reconhecido com base em seus sintomas mais característicos: hipomnésia, labilidade emocional, dor de cabeça - em caso de traumatismo cranioencefálico; síndromes de comprometimento da consciência, falta de compreensão, confusão - com infecções, hipertensão; alucinações visuais e declarações alcoólicas - no caso de alcoolismo, bem como resultados de estudos somáticos, neurológicos e laboratoriais complexos.

Às vezes, as condições mistas são erroneamente classificadas como formas atípicas de psicose maníaco-depressiva. E. Kraepelin (1923), criando o conceito de estados mistos, escolheu o princípio da combinação simultânea, mistura de sintomas de tríades depressivas e maníacas como principal critério para sua identificação. O autor viu a possibilidade da existência simultânea de sintomas de depressão e mania em um paciente como evidência da unidade dessas condições e um argumento a favor da independência nosológica da psicose maníaco-depressiva.
Os estados mistos geralmente ocorrem durante a transição de uma fase para outra (I. I. Lukomsky, 1968), mas também podem ocorrer como psicose isolada (V. M. Shamanina, 1978). Os mais comuns entre os estados mistos são a depressão agitada (depressão com agitação motora), mania improdutiva (afeto maníaco sem aceleração do fluxo de pensamentos e excitação ativa), etc.

Depressão oculta

A depressão oculta (mascarada, somática, depressão sem depressão, larval) é entendida como uma condição em que os sintomas somáticos aparecem em primeiro lugar no quadro clínico e suas manifestações psicopatológicas permanecem em segundo plano (P. Kielholz, 1973). V. F. Desyatnikov (1979) inclui não apenas sinais somáticos e vegetativos, mas também sinais mentais na gama de manifestações clínicas obrigatórias da depressão latente. A possibilidade de manifestação das fases depressivas da ciclotimia e da psicose maníaco-depressiva sob o disfarce de transtornos somatovegetativos, a presença de um estágio somático no desenvolvimento dessas doenças, bem como a persistência de transtornos somáticos nas mesmas, foram notadas por muitos autores nacionais.

O problema da depressão latente adquiriu particular importância nos últimos 15-20 anos, o que se deve ao aumento do prestígio da psiquiatria, à introdução generalizada de antidepressivos na prática médica, à abordagem dos cuidados psiquiátricos à população e a alguns outros factores. As opiniões sobre a natureza nosológica da depressão latente são contraditórias: alguns autores (V.F. Desyatnikov, 1976; K. Heinrich, 1970; Glatthaar, 1970; G. Hole, 1972; H. Hippius, J. Muller, 1973) classificam-na como endógena doenças circulares, outras (V.D. Topolyansky, M.V. Strukovskaya, 1986; S. Lesse, 1968; J Glatzel, 1971; P. Schmidlin, 1973; P. Kielholz, 1975) admitem a possibilidade de sua origem psicogênica, orgânica e endógena.

O quadro clínico das manifestações somáticas da depressão latente pode assemelhar-se a muitas doenças orgânicas e funcionais. A inespecificidade desses distúrbios e sua posição dominante na estrutura clínica da depressão latente é uma das principais razões para o exame prolongado e o tratamento malsucedido desses pacientes por internistas e o diagnóstico psiquiátrico tardio. Não menos perigosa nesse aspecto é a tendência oposta - o diagnóstico decisivo de depressão latente em pacientes com formas raras e lentas de doenças somáticas. Nesse sentido, a questão do diagnóstico oportuno e correto da depressão latente adquire importante significado médico e social.
Para o diagnóstico diferencial da depressão latente e doenças somáticas semelhantes, são utilizados critérios desenvolvidos levando em consideração os sintomas da depressão latente, seu curso e resposta à terapia.

V. F. Desyatnikov (1979, 1980) considera os seguintes critérios como critérios do 1º grupo, com base na análise dos sintomas de depressão:

1. Presença obrigatória de estados subdepressivos, que se caracterizam por oscilações diárias com aumento de intensidade à noite e antes do amanhecer e melhora à noite. Os estados subdepressivos no quadro da depressão latente são divididos em melancólicos (próximos à melancolia clássica), hipotímicos (humor moderadamente deprimido com hipoedonia e perda de perspectiva), astênicos (com predomínio dos fenômenos de astenia mental e física), asteno-hipobúlico (astenia com diminuição da motivação para a atividade), apático-adinâmico (com predomínio da indiferença e diminuição da energia e atividade mental) e medroso (ansiedade, medos, desconfiança).
2. Abundância de queixas somatovegetativas persistentes e variadas que não se enquadram no quadro de uma doença específica. Os traços característicos das queixas são a originalidade, seu polimorfismo, injustificação, persistência, duração, penosidade e atipicidade topográfica.
3. A presença de distúrbios das funções vitais: distúrbios do sono, ciclo menstrual, apetite, potência, perda de peso.
4. O aparecimento de flutuações diárias características em estados subdepressivos e manifestações somatovegetativas.

Os critérios do 2º grupo baseiam-se na consideração das características do curso da doença. Esses incluem:

1. periodicidade, natureza ondulatória dos transtornos somatovegetativos e mentais, espontaneidade de sua ocorrência e desaparecimento, transtornos semelhantes observados no passado;
2. sazonalidade (outono-primavera) das manifestações das crises da doença; 3) polimorfismo de sintomas, manifestado na alternância de síndromes afetivas e viscerovegetativas de ataque em ataque.

Os critérios diagnósticos diferenciais do 3º grupo incluem dois pontos principais:

1. falta de efeito da terapia somática
2. a presença de um efeito da terapia antidepressiva.

Dependendo de quais sinais de depressão latente (somática, vegetativa ou mental) vêm à tona no quadro clínico da doença, V. F. Desyatnikov (1979) identifica cinco variantes principais de depressão latente: álgico-senestopática, agripnica, diencefálica, obsessivo-fóbica e viciado em drogas. Em qualquer uma dessas opções, os transtornos depressivos são obrigatórios, formando a base da doença.

Algico-senestopática Essa variante ocorre em quase 50% dos pacientes com depressão latente e se apresenta na forma de síndromes abdominais, cardiálgicas, cefálicas e panálgicas. O principal sinal clínico dessa variante da depressão latente é uma dor persistente, dolorosa, difícil de descrever, migratória, que não é aliviada com analgésicos, tem coloração senestopática e é acompanhada por uma variedade de sensações desagradáveis ​​​​nos órgãos internos.

Um sinal característico da variante agrípnica da depressão latente são os distúrbios persistentes do sono, manifestados em despertares precoces (noturno ou antes do amanhecer), redução da duração do sono e ausência do efeito dos soníferos.

A variante diencefálica da depressão latente é acompanhada por paroxismos vegetoviscerais, distúrbios vasomotores alérgicos e pseudoasmáticos.
As crises com síndrome visceral vegetativa (sensação de choque, tontura, parada e interrupções cardíacas, oscilações, calafrios, tremores, dores no coração, dormência, sudorese, fraqueza, ansiedade, medo da morte, etc.) são caracterizadas por predomínio de vívidos distúrbios subjetivos na ausência de sinais objetivos de crise, ausência de estereótipos e sistema de manifestação predominante quando se repetem.

Para o correto reconhecimento das síndromes vasomotoras alérgicas e totalmente asmáticas, é importante a ausência de sinais objetivos de patologia orgânica durante o exame da cavidade nasal, seios maxilares e trato respiratório.

Com a variante obsessivo-fóbica da depressão latente, predominam medos obsessivos, memórias, pensamentos e contagens, junto com o medo, especialmente com frequência com o medo da morte.
A versão dependente de drogas da depressão latente é caracterizada por períodos de intoxicação alcoólica para aliviar a sensação de desconforto.

Etiologia da psicose maníaco-depressiva

A maioria dos autores acredita que a psicose maníaco-depressiva e outras condições patológicas afetivas são o resultado da interação de fatores hereditários e exógenos e constituem um grupo heterogêneo de doenças afetivas.

O papel da carga hereditária psicopatológica foi observado por E. Kraepelin, que mostrou que nas famílias de pacientes com psicose maníaco-depressiva, cerca de 80% dos parentes sofrem de doenças mentais. Nas últimas décadas, foi estabelecido que o risco de desenvolver esta psicose em parentes próximos dos pacientes é 20 a 30 vezes maior do que na população em geral.

Um certo papel na origem da psicose maníaco-depressiva é atribuído à constituição - um conjunto hereditariamente determinado ou congênito de propriedades anatômicas, fisiológicas e mentais de um indivíduo. Pela primeira vez, a grande importância da constituição foi enfatizada por E. Kretschmer (1924), que notou um notável predomínio entre os doentes com corpo tipo piquenique. Alguns autores modernos também apontam a conexão entre a constituição do piquenique e o caráter ciclotímico e a síndrome maníaco-depressiva (V.F. Desyatnikov, T.T. Sorokina, 1987; K. Kirov, 1974). Entre as variantes de caráter mais comuns estão o ciclotímico (hipertímico, hipertímico-circular) e o ansioso-hipocondríaco (psicastênico). 10. L. Nuller (1981) acredita que traços de caráter ansiosos e desconfiados aumentam o risco de psicose maníaco-depressiva como resultado do desenvolvimento em tais indivíduos de um estado de ansiedade crônica, que esgota as monoamostras do cérebro e leva à depressão .

Alguns autores (I. P. Pavlov, 1949; I. F. Sluchevsky, 1957; B. Ya. Pervomaisky, 1964; S. M. Simanovsky, 1966) explicam a ocorrência de psicose maníaco-depressiva por características individuais mais persistentes de uma pessoa - o tipo de sistema nervoso superior. Atividades. Dentre as características individuais de uma pessoa que determinam o risco de desenvolver psicose, um lugar importante, segundo nossos dados (P. T. Zgonnikov, 1978), pertence à fraqueza congênita ou adquirida da reação de enfrentamento - atividade humana inespecífica que surge em um estímulo -situação de barreira, ou seja, em um ambiente caracterizado pela presença de um forte estímulo.

Dentre os fatores que provocam a psicose maníaco-depressiva e, portanto, estão diretamente relacionados à sua etiologia, quase todos os pesquisadores observam alta frequência de doenças somáticas, lesões, infecções, intoxicações, mudanças repentinas nos padrões de vida e situações traumáticas (A. G. Ivanov- Smolensky, 1974; P. V. Biryukovich e outros, 1979; V. N. Sinitsky, 1986, etc.). Num estudo clínico e estatístico sobre esta questão, Yu. L. Nuller (1981) descobriu que pacientes com psicose bipolar maníaco-depressiva sem carga hereditária, em comparação com pacientes com carga hereditária, são significativamente mais propensos a sofrer de infecções graves em infância e também suportar estresse prolongado. Assim, o autor comprovou que na ausência de carga hereditária, para a ocorrência desta forma de psicose, é necessária uma influência mais forte de fatores exógenos desfavoráveis ​​​​e, pelo contrário, com uma predisposição hereditária que consiste na fraqueza endógena dos mecanismos reguladores, o a doença pode ocorrer sem fatores externos visíveis.

Patogênese da psicose maníaco-depressiva

Os conceitos teóricos da patogênese da psicose maníaco-depressiva são interessantes. A teoria cortical foi desenvolvida por I. F. Sluchevsky (1957), B. Ya. Pervomaisky (1966) e outros autores que acreditavam que a doença surge como resultado da ação de estímulos superfortes e da interrupção da atividade nervosa superior.

Ressalte-se que, ao contrário da teoria cortical, que afirma a primazia das alterações funcionais no córtex cerebral, os autores da hipótese subcortical as consideram secundárias, considerando as alterações patológicas nas formações subcorticais como distúrbios primários. V. P. Protopopov mostrou que o principal foco patológico na psicose maníaco-depressiva é a região tálamo-hipopotâmica, cujas alterações funcionais levam ao surgimento de emoções vitais do tipo protopático, perturbação da dinâmica cortical, síndrome simpático-tônica e alterações metabólicas (P. V. Biryukovich et. al., 1979).
Nas últimas décadas, as hipóteses de catecolaminas e serotonina da psicose maníaco-depressiva tornaram-se amplamente conhecidas (I.P. Lapin, G.F. Oksenkrug, 1969), segundo as quais uma importante ligação patogenética é a deficiência de norepinefrina e serotonina no cérebro. A teoria da monoamina é apoiada pela eficácia dos antidepressivos e pelo efeito depressogênico da reserpina, dados do estudo do nível de aminas biogênicas e seus produtos de degradação, bem como pelo efeito antidepressivo dos precursores da monoamina (Yu. L. Nuller, 1981).

A deficiência de norepinefrina e serotonina é importante na patogênese da depressão. O quadro clínico da depressão depende de sua proporção, uma vez que a serotonina determina a natureza do humor e a norepinefrina determina a atividade motora (I.P. Lapin, G., F. Oksenkrug, 1969).

Terapia, prevenção e reabilitação social e laboral

O tratamento de pacientes com psicose maníaco-depressiva depende das características dos principais distúrbios psicopatológicos, da condição somática e neurológica, da resposta pessoal à doença e das condições sociais e de vida. Nos últimos anos, no tratamento de pacientes com psicose maníaco-depressiva, foram descobertos fenômenos de resistência terapêutica nas fases maníaca e depressiva da doença. Particularmente desfavorável, segundo nossos dados, nesse sentido é a presença de inferioridade orgânica do cérebro, que deve ser levada em consideração no desenvolvimento de tratamentos complexos.

Em qualquer caso, para depressão lenta e adinâmica, acompanhada de perda de apetite, perda de peso e prisão de ventre, são indicadas pequenas doses de insulina (até 20 unidades), fitina, multivitaminas e outros medicamentos restauradores. Pacientes com sintomas de inferioridade orgânica do cérebro recebem agentes de desidratação (furosemida, ou lasix, sulfato de magnésio, solução de glicose a 40% - 60-80 ml - para síndrome hipertensiva de licor), terapia de reabsorção (extrato líquido de aloe vera para injeção, FiBS, vítreo e etc.), drogas nootrópicas: aminalon, piracetam (nootropil), piriditol (encephabol), etc.

A escolha dos psicotrópicos é determinada principalmente pela natureza da fase e sua estrutura sindromológica, gravidade e nível dos transtornos afetivos.

É aconselhável iniciar o alívio do estado maníaco com o uso de solução de clorpromazina a 2,5%, que é administrada por via intramuscular sob monitorização obrigatória da pressão arterial. Dependendo da profundidade do efeito maníaco, as doses diárias de clorpromazina variam nos primeiros dias na faixa de 75-150 mg.

Se bem tolerado, a dose diária do medicamento é aumentada para 300 mg, distribuindo-a de forma que a maior parte seja administrada à noite, 0,5-1 hora antes de deitar. Em caso de distúrbios do sono, além da aminazina, são administrados 2 a 4 ml de solução de difenidramina a 1%. Se não houver efeito positivo, a dose de clorpromazina é aumentada para 450-600 mg. Contudo, bons resultados podem ser obtidos combinando doses menores com haloperidol (15-30 mg). Haloperidol em sua forma “pura”, tioproperazina ou mazeptil (60-90 mg), levomepromazina ou tizercina (150-300 mg) e para mania leve - clorprotixeno (até 300 mg) também são prescritos. Os sais de lítio têm alto efeito antimaníaco, especialmente na mania clássica (0,3 g 3 vezes ao dia), em combinação com neurolépticos (aminazina, haloperidol). A clozapina (Leponex) na dose de 75-100 mg tem um bom efeito. Para mania de raiva, é indicado haloperidol (15-30 mg) ou periciazina (60-90 mg).

Depois de atenuar os sintomas maníacos, a aminazina é cuidadosa e gradualmente substituída por outros neurolépticos e sais de lítio, uma vez que o tratamento de longo prazo (mais de 1-3 meses) com esta droga pode contribuir para a transição da mania para a depressão, especialmente na mania bipolar. psicose depressiva ou causar depressão neuroléptica.

Fases depressivas

O principal lugar no tratamento de pacientes com depressão é ocupado pelos antidepressivos, que se dividem em dois grupos; inibidores da monoamina oxidase e antidepressivos tricíclicos. Os inibidores da monoamina oxidase incluem derivados de hidrazina e não hidrazina (fenelzina, marplane, nialamida, transamina, fenizina), entre os quais a nialamida (niamid, nuredal) é mais amplamente utilizada na prática médica para condições depressivas.

Os antidepressivos tricíclicos, que incluem imizina (Tofranil, Melipramina, Imipramina), amitriptilina (Triptisol), aumentam o conteúdo de mediadores de monoamina no cérebro, reduzindo sua recaptação pelas membranas pré-sinápticas. Antidepressivos bicíclicos e tetracíclicos (pirasidol) também foram identificados.

Os antidepressivos têm efeitos timoanalépticos (na verdade antidepressivos), estimulantes e sedativos.

Dependendo da proporção dos efeitos estimulantes e sedativos, os antidepressivos são divididos em três grupos:

1. com efeito estimulante predominante: iprazida, nialamida (nuredal), transamina, imizin (melipramina), pertofran, acreditado, capripramina;
2. com efeito equilibrado, quando ambos os efeitos são expressos de forma aproximadamente igual: ludiomil, pirazidol, agedal, protiaden, trausabun, nortriptilina, amitriptilina;
3. com efeito sedativo: insidon, surmontil, anafranil (A. B. Smulevich, 1983). Devido ao conhecimento insuficiente das características do espectro psicofarmacológico dos antidepressivos, a distribuição dos medicamentos listados em grupos deve ser considerada relativa.

Segundo P. V., Biryukovich e coautores (1979), os antidepressivos são medicamentos não para o tratamento, mas para o alívio das fases depressivas, uma vez que a diminuição da duração da crise é acompanhada por um encurtamento da remissão, como resultado do total a duração do estado doloroso permanece aproximadamente a mesma de antes do tratamento com antidepressivos.

Na escolha de um antidepressivo específico, parte-se de uma avaliação da relação na estrutura da fase depressiva de três componentes: a depressão propriamente dita, a ansiedade e a inibição (ideacional e motora). A escolha dos medicamentos também é afetada pela presença de delírios, senestopatias, experiências hipocondríacas, despersonalização e outros distúrbios do quadro clínico da doença.

Depressão melancólica

Para a depressão psicótica clássica com tríade de sintomas característica, estão indicados antidepressivos com efeito estimulante: imizin (melipramina), anafranil, pirazidol. Para transtornos depressivos graves, é preferível administrá-los por via intravenosa. Recomenda-se aumentar rapidamente (dentro de 3-5 dias) a dose para 300-400 mg por dia (dose inicial 100-150 mg), caso contrário o corpo do paciente se acostumará com o medicamento. Devido ao efeito antidepressivo mais fraco do pirazidol e à virtual ausência de efeitos colaterais durante seu uso, esse medicamento pode ser prescrito em doses mais elevadas que os antidepressivos tricíclicos. O medicamento mais eficaz entre os acima é o anafranil, que tem um efeito de resolução mais rápida nos sintomas da depressão. No tratamento com anafranil, o percentual de resultados positivos é maior do que no uso de melipramina. De acordo com Yu. L. Nuller (1981), a amitriptilina também tem um efeito pronunciado na depressão melancólica. O autor recomenda distribuir uniformemente os antidepressivos ao longo do dia, uma vez que um nível estável do medicamento no sangue é mais importante terapeuticamente do que possíveis distúrbios do sono que são facilmente aliviados com pílulas para dormir.

As doses são reduzidas gradativamente, enquanto o estado mental dos pacientes deve ser monitorado.

Os antidepressivos tricíclicos geralmente causam efeitos colaterais que podem ser eliminados pela administração parenteral de oxazil (de 5-10 a 60 mg) ou proserina (de 30-45 mg a 135 mg), galantamina até 5-10 mg (G.V. Stolyarov et al. , 1984).
No caso de desenvolvimento de sintomas de depressão clássica em nível não psicótico (depressão melancólica ciclotímica), é mais aconselhável prescrever gradativamente pequenas e médias doses de imizina (melipramina) e anafranil (50-100 mg por dia) ou pirazidol. Se ocorrerem sintomas somáticos e vegetativos pronunciados, o tratamento é complementado com tranquilizantes com efeito vegetotrópico - sibazon (seduxen), grandaxin.

Para a depressão ansiosa, são utilizados medicamentos com efeito sedativo: amitriptilina (triptisol), insidona, sinequan.

Além dos antidepressivos, são amplamente utilizados neurolépticos: levomepromazina (Tizercin), clorprotixeno, tioridazina (Melleril) e tranquilizantes: sibazon (Seduxen), fenazepam, nozepam (Tazepam).

Para o componente de ansiedade, azafen ou amitriptilina são prescritos em combinação com pequenas doses de pílulas para dormir (nitrazepam, ou radedorm, eunoctina) à noite e tranquilizantes durante o dia (sibazon, ou seduxen; nozepam, ou tazepam), bem como medicamentos neurolépticos com efeito sedativo: levomepromazina (tizercina) 25-100 mg.
Deve-se levar em consideração que a ansiedade como parte da depressão aparece com mais frequência em pacientes após os 40-50 anos de idade. Pacientes com psicose maníaco-depressiva freqüentemente apresentam sintomas de patologia vascular.

Nesses pacientes, são contraindicados aumentos rápidos nas doses de antidepressivos e antipsicóticos, bem como o uso de grandes doses iniciais.

Nos estados depressivos com ideias delirantes e distúrbios individuais de percepção (ilusões verbais correspondentes ao tema do delírio com alucinações auditivas), são contra-indicados antidepressivos com efeito estimulante e inibidores da monoamina oxidase, que levam a uma exacerbação acentuada dos sintomas delirantes e ao aumento das tendências suicidas . Prescrever antidepressivos com forte efeito ansiolítico (amitriptilina, sinequan, insidon) ou medicamentos com efeito balanceador predominante (pirazidol, anafranil), potencializando seu efeito com sedativos se necessário, além de haloperidol (15-30 mg), triftazina (até 60 mg), clozapina (Leponex).

Pacientes com transtornos depressivos-hipocondríacos não psicóticos recebem medicamentos com efeito antidepressivo fraco (azafen, pirazidol) ou amitriptilina, anafranil em pequenas doses em combinação com tranquilizantes: clozepid (Elenium), sibazon (seduxen), nosepam (tazepam), fenazepam - ou com neurolépticos: tioridazina (Melleril), alimemazina (Teralen). Insulina em pequenas doses, terapia restauradora, vitaminas B, principalmente piridoxina e psicoterapia têm um bom efeito.

Para a depressão hipocondríaca do registro psicótico (depressão com delírios de uma doença incurável), os princípios da terapia são os mesmos da depressão delirante.
Um efeito positivo em alguns pacientes com depressão despersonalizada é dado pelo fenazepam (de 3-6 a 20-30 mg por dia) e clozapina, ou leponex (de 150 a 600 mg por dia ou por via intramuscular), menos frequentemente - uma combinação de imizina (melipramina) e cloracizina. Não é aconselhável prescrever antidepressivos com efeito estimulante (melipramina, anafranil), pois aumentam a ansiedade observada nos pacientes.

Resultados positivos foram obtidos no tratamento de pacientes com depressão com triptofano em combinação com inibidores da monoamina oxidase e madopar (G.V. Stolyarov et al., 1984). No tratamento da depressão melancólica, o ciclodol (16-24 mg por dia) e a metilmetionina (150-600 mg por dia) têm um efeito positivo. Ao tratar pacientes com privação de sono, que consiste em privação de sono de 36 horas (dia, noite, dia), os melhores resultados após 6-8 sessões de terapia foram alcançados em pacientes com síndrome melancólica típica (L. S. Sverdlov, I. O. Aksenova, 1980).

A redução da resistência durante as fases depressivas prolongadas, bem como durante a depressão que não pode ser tratada com métodos conhecidos, é conseguida com a ajuda da ECT (se não houver contra-indicações). Em nossa clínica, insulina em doses hipoglicêmicas (ou 2-3 choques insulínicos) e sulfozina (2-4 injeções de 0,5-3 ml) são utilizadas com sucesso para esses fins. O método de descontinuação imediata da terapia também se generalizou. Resultados positivos são observados ao passar da administração intramuscular e oral de antidepressivos para gotejamento intravenoso e substituir o medicamento por um antidepressivo de estrutura química diferente.

A psicoterapia é indicada não apenas para a fase depressiva prolongada, mas também para o curso normal, quando a melhora de vários pacientes é acompanhada de “choque pessoal pela doença” - ansiedade por pertencer a um doente mental, medo pelo tratamento em um hospital psiquiátrico. Pacientes com depressão latente na primeira fase do tratamento recebem antidepressivos em doses mínimas: 12,5 mg de pirazidol ou 6,25 mg (comprimidos 1D) de imizina (melipramina) pela manhã durante os primeiros 3 dias. O uso de grandes doses de antidepressivos e seu aumento acelerado levam à deterioração do estado do paciente devido ao acréscimo de efeitos colaterais dos antidepressivos aos distúrbios somatovegetativos (mucosas secas, taquicardia, sudorese, hipotensão arterial). É aconselhável tomar tranquilizantes com efeito vegetotrópico à noite: 0,5 mg de fenazepam, 5-10 mg de sibazon (seduxen). Nos próximos 10-12 dias, aumente a dose de antidepressivos (até 50-60 mg) e tranquilizantes: até 10 mg de sibazona (seduxen) ou 1,5 mg de fenazepam. Se o tratamento não for suficientemente eficaz, são prescritas pequenas doses de insulina, piridoxina (até 150-200 mg por dia), suplementos de ferro e potássio e piriditol (encefabol).

Após a redução dos distúrbios somatovegetativos, levando ao desmascaramento da depressão oculta, passam para a 2ª etapa do tratamento (terapia dos próprios transtornos depressivos) - a escolha dos antidepressivos: para formas de depressão lenta, adinâmica, astênica, antidepressivos com um efeito estimulante é recomendado - imizina (melipramina) até 75-100 mg por dia; para depressão com sintomas de ansiedade, inquietação, são prescritos antidepressivos com efeito sedativo - amitriptilina até 50-75 mg por dia.

Após a normalização da esfera afetiva, passam para a 3ª etapa do tratamento, cujo objetivo é eliminar os “vestígios” somatovegetativos da depressão latente. Para fazer isso, continue o tratamento por 9 a 10 semanas, reduzindo gradualmente (a cada 5 a 7 dias) a dose do antidepressivo em 6,25 a 12,5 mg e tranquilizantes menores. É impossível reduzir drasticamente a dose, pois isso pode levar a uma exacerbação do quadro. Pacientes que fixam sua atenção nas sensações corporais e pacientes com ansiedade aumentada recebem 12,5-25 mg de pirazidol ou amitriptilina à noite durante 6 meses. No curso bipolar de depressão latente e fases claramente definidas, os sais de lítio são utilizados para fins profiláticos (até 0,6-0,9 g por dia) com monitoramento mensal de seu nível no sangue.

A gravidade do “choque pessoal da doença” é maior naqueles que estão inicialmente doentes, principalmente nos casos em que a primeira fase depressiva ocorre após a fase maníaca. Nesse sentido, a psicoterapia racional é de grande importância para a prevenção das tendências suicidas e para a melhoria da qualidade das medidas de reabilitação social.

Na realização de trabalho psicoterapêutico com pessoas que passaram por fases depressivas, deve-se levar em consideração que o estado de “choque pessoal pela doença” pode se repetir antes da alta hospitalar e nos primeiros dias de permanência em casa. Portanto, é necessário realizar um trabalho adequado entre familiares e representantes da força de trabalho.
P. V. Biryukovich e coautores (1979) propuseram um sistema de prevenção patogenética da psicose maníaco-depressiva, baseado nos resultados de estudos metabólicos e indicadores do estado somato-negativo. Tudo se resume à eliminação dos distúrbios somáticos que se desenvolvem durante o período de remissão ou no período pré-ataque e consiste na correção medicamentosa dos distúrbios metabólicos. Os pacientes recebem 20-30 unidades de insulina, 25-30 mg de tiamina, 0,3 g de lipocaína por dia, sais de sódio dos ácidos cítrico, succínico e acético, tireoidina. Para profilaxia, são utilizados sais de lítio para monitorar sua concentração no sangue e efeitos colaterais.

A capacidade de trabalho dos pacientes é determinada individualmente: com manifestações psicopatológicas pronunciadas e de longa duração, eles são transferidos para a incapacidade, e com sintomas subdepressivos e hipomaníacos são reconhecidos como temporariamente incapacitados. Pessoas com manifestações psicóticas graves são consideradas loucas e incompetentes.

No sistema de medidas de reabilitação social e laboral, é necessário, juntamente com o curso periódico de tratamento anti-recidiva e a utilização de preparações de lítio para este fim, prestar especial atenção ao fornecimento aos pacientes de um regime racional de trabalho e descanso, condições psicoterapêuticas em casa e no trabalho, mantendo a capacidade de trabalho e o relacionamento normal com outras pessoas. O apoio psicoterapêutico é importante para prevenir recaídas da doença e tendências suicidas, mantendo uma atitude racional perante a doença e a vida.

A psicose maníaco-depressiva é uma doença mental endógena que ocorre na forma de ataques (fases) depressivos e maníacos, separados por intervalos leves (intervalos), com restauração completa da saúde mental. Independentemente da gravidade e do número de ataques sofridos, não há alterações de personalidade.

Seus outros nomes são psicose circular, MDP, ciclofrenia, ciclotimia.

A doença pode começar em qualquer idade, mas ocorre mais frequentemente na idade adulta e na idade avançada (30-60 anos). As mulheres sofrem de psicose maníaco-depressiva aproximadamente duas vezes mais que os homens.

Etiologia e patogênese esta doença não foi totalmente estudada. Acredita-se que os fatores hereditários desempenhem um papel importante. Isto é confirmado pela maior frequência de doenças em famílias onde há pacientes com psicose maníaco-depressiva. Opiniões foram expressas sobre o importante papel dos distúrbios endócrinos na gênese do PDM. A evidência é considerada a ocorrência da doença com maior frequência em mulheres em conexão com o parto, menopausa e irregularidades menstruais. Além disso, é atribuída grande importância à disfunção da parte hipotalâmica do cérebro.

Tipos de fluxo

Em relação a esta doença, costuma-se utilizar o termo “fase”, implicando uma limitação temporal do estado doloroso. A duração da fase sem tratamento pode variar de vários dias a vários anos. Em média, a fase dura de 3 a 6 meses.

Após a fase ter passado, intervalo lúcido, ou seja, um estado com desaparecimento total dos transtornos mentais, restauração da saúde mental e preservação de todos os traços de personalidade.

A psicose maníaco-depressiva é caracterizada por fases alternadas e intervalos de luz. Pode haver uma alternância de fases depressivas e maníacas, com uma fase em transição direta para a outra - curso bifásico (bipolar). Ou curso monofásico- alternância de fases depressivas e intervalos leves ( psicose depressiva unipolar), ou alternância de fases maníacas e intervalos de luz ( psicose maníaca unipolar).

Se uma fase maníaca ou depressiva é seguida por um intervalo leve, e então surge uma nova fase, oposta à original, isso é chamado corrente alternada.

O número de fases varia de paciente para paciente – pode haver uma única fase durante a vida, mas há casos em que as fases ocorrem anualmente ou até várias vezes ao ano. As fases depressivas são observadas com mais frequência do que as fases maníacas.

A psicose maníaco-depressiva é caracterizada pela sazonalidade: as fases ocorrem com mais frequência na primavera e no outono. Em alguns pacientes, as fases podem ocorrer na primavera e no outono. Em alguns pacientes, as fases podem ocorrer em determinados meses. Eles começam gradualmente com o aparecimento de insônia, flutuações emocionais e desconforto mental.

Fase depressiva - tem quadro clínico clássico de síndrome depressiva e é caracterizado por uma tríade de sintomas - mau humor, lentidão dos processos de pensamento e retardo motor.

O sinal mais característico da fase depressiva - humor deprimido, deprimido, melancólico.

A gravidade dos transtornos depressivos pode variar - desde um grau leve - depressão, tristeza - até uma depressão profunda, a chamada "melancolia vital" com sentimento de desesperança e desespero.

Existe um chamado "melancolia precordial"- uma combinação de humor melancólico com sensações dolorosas e insuportáveis ​​​​de peso e queimação na região do coração.

A melancolia é especialmente dolorosa pela manhã. À noite, o bem-estar dos pacientes melhora ligeiramente. No entanto, mesmo eventos alegres não podem tirá-los desse estado.

A forma mais grave de transtorno depressivo é "explosão de melancolia" - explosão repentina de desespero com agitação, soluços, gemidos, automutilação e tentativas de suicídio.

A aparência dos pacientes deprimidos corresponde às suas experiências. As expressões faciais e a expressão dos olhos são tristes, sofridas, os olhos estão secos e sem brilho. As sobrancelhas são unidas e dobras longitudinais se formam na ponte do nariz. Os cantos da boca estão tristemente abaixados, os lábios estão secos e bem comprimidos.

Retardo motor podem ter vários graus de gravidade. Em casos relativamente leves, os movimentos são lentos e monótonos. Os pacientes reclamam que têm dificuldade para se movimentar. Eles ficam sentados imóveis por horas em uma posição, com os ombros e a cabeça curvados, a bochecha apoiada na mão ou as mãos nos joelhos..

Em casos graves ocorre estupor depressivo - imobilidade completa, quando os pacientes parecem congelar em uma posição e podem ficar assim por dias sem comida ou água.

Desacelerando seu pensamento - manifesta-se pela pobreza das associações. Os pacientes têm dificuldade em mudar de um tópico para outro. Eles reclamam da falta de pensamentos ou dos mesmos pensamentos sobre sua própria inutilidade e desejo de morrer. A desaceleração do pensamento também se manifesta na fala dos pacientes. Fala com pausas, os pacientes respondem às perguntas com grande atraso, em monossílabos.

É difícil concentrar-se. Embora a memória não seja prejudicada, os pacientes têm dificuldade de concentração para lembrar de algo e responder à pergunta do médico.

O futuro parece sem esperança, sem esperança e sombrio para o paciente. Pensamentos e intenções suicidas em pacientes deprimidos são quase constantes, por isso esta é uma condição muito perigosa.

Eles podem falar sobre seu desejo de morrer, mas com mais frequência contemplam silenciosamente maneiras de cometer suicídio.

Em estado deprimido, os pacientes precisam de supervisão e controle constantes sobre suas ações. Mesmo em ambiente hospitalar, os pacientes deprimidos devem estar sempre na sala de observação, onde há posto de enfermagem. Os pacientes não devem cobrir a cabeça com cobertores.

Num estado de depressão pode haver ideias supervalorizadas e malucas. As ideias mais comuns são a autoculpa, quando ações menores são percebidas como crimes. O passado parece estar doente com uma série de erros sem fim, eles se culpam pelo que não cometeram - traição, peculato, morte de entes queridos.

Em casos graves pode desenvolver insensibilidade triste (anestesia psíquica). Os pacientes dizem que se tornaram indiferentes aos seus entes queridos, até mesmo aos filhos. Ao mesmo tempo, a insensibilidade é tolerada pelos pacientes de forma ainda mais severa do que a depressão, e eles próprios sofrem muito com isso. Ao contrário dos pacientes com esquizofrenia, eles mantêm uma avaliação crítica da sua condição.

Em casos mais leves pode haver dúvidas obsessivas, preocupações, medos, ideias hipocondríacas.

Um episódio depressivo pode ser precedido por distúrbios do sono e do apetite, desconforto no coração, palpitações, aumento da pressão arterial, boca seca, desconforto estomacal, prisão de ventre e, nas mulheres, atraso na menstruação.

Nos casos leves, o estado depressivo não se desenvolve na sua totalidade. Há humor deprimido, incerteza sobre o futuro, problemas de saúde e aumento da fadiga. Esta condição é chamada subdepressão. É tratado ambulatorialmente e, em alguns casos, desaparece por conta própria.

Fase maníaca - caracterizada por sintomas opostos à depressão - humor elevado, aceleração dos processos de pensamento e atividade motora, atingindo o nível de excitação maníaca.

Os estados maníacos podem ter vários graus de gravidade. Condições leves chamado hipomania gravidade média- estados maníacos típicos, e os pesados- mania com delírios de grandeza e mania com confusão.

O desenvolvimento de um estado maníaco ocorre gradualmente. Inicialmente, os pacientes experimentam uma onda de vigor, seu humor melhora e surge uma sensação de aumento da força física e mental. O ambiente é percebido nas cores do arco-íris, todos os processos mentais ocorrem com facilidade, sem atrasos, a atividade intelectual é produtiva. Os pacientes dormem pouco, mas pela manhã acordam alegres e cheios de forças, levantam-se com facilidade, fazem tudo rápido e conseguem tudo.

A autoestima aumenta, o humor é alegre, as expressões faciais são vivas. Aumento do apetite. A pressão arterial aumenta, o pulso acelera.

Com o desenvolvimento do estado maníaco, o humor torna-se inadequado, ou seja, inadequado para a situação.. Apesar dos problemas, os pacientes estão de ótimo humor e alegres ( euforia). A energia é inesgotável, a sede de atividade aumenta ( hiperbulia). Durante a fase maníaca há maior distração. Se no período inicial a atividade é produtiva, numa fase posterior os pacientes mudam constantemente de atenção e reagem a qualquer estímulo externo, razão pela qual a produtividade diminui. Como resultado, eles não conseguem concluir uma única tarefa.

Posteriormente, o ritmo de pensamento acelera ainda mais e surgem associações baseadas em características superficiais. Nos pacientes, a memória torna-se mais aguda ( hipermnésia), de repente habilidades que não existiam antes são reveladas. Eles começam a escrever poesia ou prosa, ou a desenhar.

O desejo sexual é desinibido, os pacientes facilmente fazem amizades casuais e iniciam relações sexuais promíscuas.

À medida que o estado maníaco aumenta, os pacientes ficam agitados, falam sem parar, interferem em tudo e dão conselhos a todos.

Em casos graves, desenvolve Delírios de grandeza. Os pacientes superestimam as qualidades de sua personalidade, exageram seus méritos e conquistas.

Existem diversas variantes de manias: mania alegre- com predomínio de euforia, mania expansiva- com predomínio de ideias de grandeza e atividade hiperativa, mania de raiva- com predomínio de irritabilidade, raiva e conflito.

Tratamento

A base do tratamento moderno da psicose maníaco-depressiva é a terapia medicamentosa. Varia dependendo da fase da doença.

No depressão Antidepressivos tricíclicos são prescritos - melipramina, amitriptilina ou inibidores da monoamina oxidase - iprazida, nuredal. Produtos contendo tiramina(queijo, café, cerveja, chocolate). Aplicar - lerivon, aurorix, coaxil.

Se você tiver ideias delirantes, os antidepressivos podem ser combinados com antipsicóticos - tizercina, aminazina, neuleptil.

A injeção subcutânea às vezes é usada para tratar a depressão. oxigênio - 500-1000 metros cúbicos. veja, terapia com vitaminas.

Se a terapia medicamentosa não tiver sucesso, pode ser recomendado terapia eletroconvulsiva.

Em estados maníacos, são prescritos medicamentos antipsicóticos com efeitos antipsicóticos e sedativos - aminazina, haloperidol, tizercina. Para alívio rápido da agitação maníaca aguda - aminazina 3-5 ml de uma solução de novocaína a 2,5% são administrados por via intramuscular ou 1-2 ml de uma solução a 2,5% por 20 ml de solução isotônica são administrados por via intravenosa.

Sais de lítio também são usados ​​- carbonato de lítio, contemnol. O tratamento medicamentoso em todas as fases é complementado pela psicoterapia.

Características de cuidado e supervisão

O tratamento do paciente deve ser gentil e diplomático. Depressivo o paciente deve estar sempre no campo de visão da equipe. É necessário retirar discretamente acessórios que o paciente possa utilizar para tentativas de suicídio. Certifique-se de que o paciente não cubra a cabeça com cobertor e não acumule medicamentos. Para isso, o enfermeiro deve certificar-se sempre de que o paciente engoliu os comprimidos e não os escondeu na boca. É necessário monitorar a dieta dos pacientes deprimidos e, se necessário, organizar a alimentação artificial. Pacientes com estupor depressivo não conseguem cuidar de si mesmos e requerem medidas de higiene adequadas.

Saenko I. A.

Fontes:

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3. Kirpichenko A. A. Psiquiatria: livro didático. para mel Inst. - 2ª ed., revisada. e adicional - Mn.: Mais alto. escola, 1989.

A psicose maníaco-depressiva, ou, é definida como uma doença que ocorre na forma de fases depressivas e maníacas, separadas pelas chamadas intermissões, estados com desaparecimento completo dos transtornos mentais e com preservação dos traços de personalidade pré-mórbidos. A ausência de distúrbios residuais ou residuais persistentes, bem como alterações significativas de personalidade e sinais de defeito, mesmo com recidivas múltiplas e curso prolongado da doença, permitem considerá-la uma doença com prognóstico favorável. Inclui formas graves, ou ciclofrenia, e variedades leves e enfraquecidas, ou ciclotimia.

Segundo especialistas, hoje 3-5% de todos os pacientes psiquiátricos internados em hospitais são pacientes com. As diferenças na avaliação do número desses pacientes estão associadas a diferentes abordagens para o diagnóstico da doença e à variabilidade no estabelecimento de seus limites. Via de regra, os médicos prestam mais atenção aos pacientes com formas psicóticas graves. As mulheres desenvolvem psicose maníaco-depressiva aproximadamente duas vezes mais que os homens. A doença pode começar em qualquer idade, mais frequentemente na idade adulta e tardia.

Qual é a etiologia da psicose maníaco-depressiva?

Entre os fatores que desempenham um papel na etiologia e na patogênese da psicose maníaco-depressiva, os menos duvidosos são a hereditariedade e as características constitucionais. Nas famílias dos pacientes, são identificadas muitas pessoas que sofrem desta doença ou de outros transtornos afetivos. Um dos pais do paciente e seus filhos ficam frequentemente doentes. A concordância de gêmeos monozigóticos para PDM é excepcionalmente alta (95%), o que também indica o papel indubitável da hereditariedade. Os cientistas atribuem um papel importante na patogênese desta doença ao fator endócrino: muitas vezes ocorrem fases nas mulheres relacionadas à menstruação, parto e menopausa.

Contudo, dados precisos sobre o papel do fator endócrino ainda não foram obtidos. O papel das estruturas cerebrais diencefálicas e hipotalâmicas, que, de acordo com muitos indicadores indiretos, são importantes na regulação do tônus ​​​​geral e do humor, não foi suficientemente estudado até o momento. Alguns pesquisadores argumentam que é a disfunção da região diencefálica que desempenha um papel decisivo na ocorrência dos sintomas da psicose maníaco-depressiva. A prática neurocirúrgica e o estudo da ação dos antipsicóticos trouxeram novos argumentos a favor deste conceito. Como resultado de efeitos mecânicos (para tumores) ou químicos nas regiões diencefálica e hipotalâmica e nas estruturas profundas dos lobos temporais, podem ocorrer distúrbios muito semelhantes às manifestações clínicas da psicose maníaco-depressiva.

Características do quadro clínico

Os estados maníaco e depressivo, ocorrendo em fases separadas ou duplas, praticamente esgotam as manifestações clínicas da doença. As fases depressivas são observadas várias vezes mais frequentemente do que as fases maníacas. Ao mesmo tempo, a gravidade do transtorno maníaco ou depressivo varia: desde depressão ambulatorial e ciclotímica até síndromes maníacas e depressivas graves e complexas que requerem assistência de emergência e cuidados especiais.

A duração das fases individuais também varia significativamente: de vários dias e semanas a vários anos, por exemplo, podem ser depressão prolongada e mania. Na meia-idade, as fases geralmente duram de dois a três a cinco a seis meses; o número de fases e, consequentemente, a duração dos intervalos podem variar. Não é incomum que ocorram de uma a três fases manifestas durante a vida. Em outros casos, a doença reaparece com muita frequência, especialmente nas fases posteriores. A duração das fases e a frequência das recidivas da doença não estão associadas à gravidade dos transtornos afetivos (mania e depressão). Mania e depressão profundas, hipomania e subdepressão também podem ser transitórias ou prolongadas.

A doença, mais precisamente, sua primeira fase manifesta, pode desenvolver-se de forma autóctone ou em conexão com a exogenia, psicogenia, parto e outros fatores geradores. Fases repetidas da doença podem ocorrer espontaneamente ou após provocação. Freqüentemente, começam em certas épocas do ano, principalmente na primavera e no outono. A sazonalidade pode ser observada em determinado período da doença ou ao longo de todo o seu curso. Após precursores de curto prazo, os transtornos afetivos rapidamente, em apenas algumas semanas, atingem sua gravidade máxima. Muitas vezes, a culminação da fase ocorre vários dias após o seu início; menos frequentemente, um início paroxístico súbito da fase ou uma transição para a fase oposta é observado em uma noite ou dentro de um dia. O desenvolvimento reverso da fase ocorre de forma semelhante.

A fase depressiva é definida da seguinte forma:

- humor deprimido (afeto depressivo);
— inibição dos processos de pensamento (inibição intelectual);
- inibição psicomotora e da fala.

A fase maníaca é definida da seguinte forma:

- humor elevado (afeto maníaco);
— curso acelerado de processos mentais (excitação intelectual);
-n agitação psicomotora e de fala.

Como ocorre a psicose maníaco-depressiva?

Muitos pacientes com psicose maníaco-depressiva apresentam apenas uma fase da doença durante a vida, que, no entanto, pode ser bastante prolongada, porém a recuperação ocorre após ela. Assim, é mais correto falar em intervalo persistente, pois as fases podem se repetir mesmo depois de dezenas de anos. Nesse sentido, o número de pacientes com PDM com curso monofásico diminui paralelamente ao aumento dos períodos de acompanhamento. Em mais da metade de todos os pacientes, a doença se expressa por fases depressivas alternadas. Um curso monopolar na forma apenas de fases maníacas é observado em um pequeno número de pacientes (4-6%), mas a possibilidade de ocorrência do estado oposto permanece e, embora raro, mais tarde na vida o curso da doença torna-se bipolar.

Com um curso bipolar ou cíclico, as fases individuais podem ser monoafetivas, duplas e bipolares lábeis. A psicose maníaco-depressiva é caracterizada por fases alternadas com intervalos de restauração prática da saúde. Em alguns casos, estabelece-se por algum tempo a repetição ou alternância contínua de estados depressivos e maníacos de durações variadas. Em alguns pacientes, ocorrem alterações de humor com muita frequência, com depressão e mania durando vários dias. Às vezes, os períodos de humor elevado e deprimido podem ser muito longos, podendo chegar a vários anos. O curso da doença sem intervalos claros também pode ser observado no nível ciclotímico.

Quais são as características da psicose maníaco-depressiva relacionadas à idade?

Crianças menores de dez anos de idade

As convulsões são raras e ainda menos reconhecidas. Em muitos casos, o diagnóstico da fase circular na infância é feito apenas retrospectivamente. Isso se deve à manifestação atípica das fases e à maior labilidade do quadro dos pacientes. neste caso, os estados depressivos são acompanhados por:

- letargia;
- lentidão;
— passividade com sintomas de sofrimento físico.

As crianças tornam-se menos falantes, lentas e monótonas. Nos jogos eles são passivos e distraídos. Eles não ficam felizes com brinquedos, livros, fotos. As crianças parecem cansadas e pouco saudáveis. A língua está revestida, o rosto está desenhado. Eles reclamam de fraqueza, dores no estômago, cabeça e pernas. O desempenho acadêmico está diminuindo. A comunicação com as crianças torna-se difícil, o que agrava ainda mais a depressão. O apetite piora, o sono é perturbado. Além de flutuações de curto prazo no quadro durante o dia, também são observados períodos de melhora de até vários dias e semanas. A atipicidade das manifestações e o caráter ondulante do quadro podem dificultar o reconhecimento da síndrome depressiva. O diagnóstico de depressão endógena requer observação de relativamente longo prazo e dados adicionais (hereditariedade, exclusão de influências somáticas e psicogênicas).

Os estados maníacos em crianças não são menos difíceis de reconhecer. Seus sintomas parecem se sobrepor às manifestações normais da psique e do comportamento da criança. A excitação natural durante a brincadeira, a facilidade de alegria e riso, a mobilidade e a busca por entretenimento durante os estados maníacos aumentam acentuadamente, chegando à excitação patológica. A emoção durante o jogo chega ao frenesi.

A mobilidade torna-se difícil de controlar. A necessidade de jogos está aumentando acentuadamente. A criança não tem trégua, é impossível acalmá-la. Ele pode ser simultaneamente o iniciador e o desorganizador dos jogos coletivos. O aumento da iniciativa e a imprudência no manejo são combinados com um enfraquecimento da capacidade de equilibrar as próprias ações, parar e esperar. Tais padrões de comportamento e a ausência de sinais de fadiga, bem como o contraste com o comportamento habitual da criança, permitem diagnosticar um estado maníaco. É mais fácil reconhecer a doença com afeto bipolar, quando o contraste dos estados é mais pronunciado.

Como parte dos ataques depressivos, também são possíveis períodos de curta duração de ansiedade ansiosa (agitação infantil), às vezes uma reminiscência do comportamento durante o êxtase melancólico. Os sintomas vegetativos durante esses períodos aumentam acentuadamente (até o ponto de crise). À medida que você se aproxima da puberdade, as manifestações de depressão e mania tornam-se mais pronunciadas.

Adolescência

No quadro clínico dos estados depressivos e maníacos, são observados todos os principais sintomas característicos. As manifestações externas de um estado depressivo incluem:

- retardo das habilidades motoras e da fala;
— diminuição da iniciativa;
— passividade;
- perda de vivacidade de reação.

Acompanhado de um sentimento mais ou menos diferenciado:

- melancólico;
- tédio;
- apatia;
- ansiedade;
- embotamento mental;
- esquecimento.
Esses sintomas típicos de depressão são combinados com maior introspecção, maior sensibilidade às atitudes dos colegas e reações sombrias-disfóricas características da idade em questão. Declarações hipocondríacas são frequentes. Na adolescência também é observada depressão com delirium, que é sindromicamente bastante distinta. Às vezes, o quadro clínico por algum tempo torna-se semelhante à parafrenia melancólica (afirmações delirantes niilistas, versão hipocondríaca do delírio de Cotard). Muitas vezes ocorrem pensamentos suicidas e tentativas de suicídio são possíveis. De acordo com o quadro clínico (proporção de sintomas atípicos e típicos) e a dinâmica da fase (ondulação pronunciada ou relativa estabilidade do estado depressivo), as manifestações do MDP em adolescentes aproximam-se dos sintomas desta psicose em adultos ou crianças .

A combinação de sintomas típicos e atípicos também é característica dos estados maníacos. Seu quadro clínico mostra claramente os principais sintomas da mania circular. Ao mesmo tempo, são observados sinais de modificação relacionada à idade. O estado maníaco na puberdade é caracterizado por desinibição e arrogância pronunciadas (o comportamento torna-se bobo, heboide), ingenuidade e irrealidade de várias aspirações e ações. Os jovens, em busca de diversão, entregam-se a travessuras brutais que chegam ao desordeiro; fazem piadas e travessuras que levam a danos às coisas e ao desperdício de grandes somas. Os pacientes não dormem à noite, escrevem poesias, planejam peças e romances, tratados científicos e durante o dia frequentam clubes, museus e palestras. É fácil conhecer pessoas e ingressar em novas empresas. Parece um segundo nascimento. O diagnóstico de estado maníaco pronunciado não apresenta dificuldades.

Quadro clínico consiste em fases depressivas, maníacas e intervalos leves.

Os sintomas da fase depressiva são determinados por depressão vital com inibição ideacional e motora e distúrbios somáticos. Pacientes em estado de depressão ficam inativos, ficam sentados por muito tempo com a cabeça baixa e uma expressão triste no rosto. não acompanhado de choro; Os olhos dos pacientes estão secos, as sobrancelhas franzidas, os cantos internos dos olhos ligeiramente levantados e uma dobra é constantemente visível nas pálpebras superiores (sintoma de Veragut). A fala dos pacientes é tranquila, às vezes quase inaudível. Eles não respondem às perguntas de forma imediata, lenta e monossilábica. Queixam-se constantemente de uma melancolia severa e desesperada, que se funde com sensações corporais dolorosas desagradáveis, a tal ponto que, na autoconsciência do paciente, assume o caráter de dor no coração, dor e peso na cabeça, dor no estômago. O humor melancólico é constante e especialmente pronunciado pela manhã (mudanças diurnas de humor). O pensamento é inibido, o conteúdo depressivo é monótono, as associações são pobres, as memórias são difíceis. Os pacientes se acusam de ações impróprias, inação, más qualidades morais e baixo nível de habilidades mentais, consideram-se indignos da vida e expressam pensamentos suicidas. Não há motivação para agir, as ações automatizadas habituais são difíceis devido à inibição. Os pacientes perdem o apetite e perdem peso. O sono é perturbado, a atividade intestinal é lenta. São observados taquicardia, aumento da pressão arterial e pupilas dilatadas.

Vários estágios podem ser observados no desenvolvimento da fase depressiva. A primeira fase é caracterizada por mau humor, diminuição do desempenho, sensação constante de fadiga, deterioração do sono e do apetite. No segundo estágio, juntamente com uma manifestação mais pronunciada dos sintomas acima, observam-se hiperestesia, irritabilidade e choro. Os pacientes ficam mal-humorados, inativos, não dormem à noite e comem mal. Eles sentem dores no coração, palpitações e dores de cabeça. O clima é triste, com oscilações diárias, com pensamentos suicidas. O terceiro e quarto estágios são caracterizados por depressão profunda com delírios de autoculpa, auto-humilhação, sentimento de desesperança e sintomas de anestesia mental. Não há oscilações diárias, a melancolia profunda é constante e é interrompida apenas por explosões de fúria - o chamado arrebatamento melancólico. Ao final do quarto estágio, a intensidade da depressão diminui e as flutuações diárias de humor são retomadas. O quinto e o sexto estágios da fase depressiva são semelhantes em suas manifestações ao segundo e ao primeiro estágios do desenvolvimento da depressão, ou seja, a resolução da depressão ocorre na ordem inversa em relação aos períodos de aumento dos distúrbios. Entre as variantes da síndrome depressiva, são descritas a depressão anestésica, hipocondríaca-senestopática, psicastênica, astênica, etc.

Os sintomas da fase maníaca manifestam-se em agitação afetiva, ideacional e motora. O humor dos pacientes é elevado, eles experimentam um sentimento de extraordinária alegria e contentamento, em seus depoimentos é perceptível uma reavaliação de sua personalidade, às vezes evoluindo para ideias de grandeza. Os pacientes são ativos, buscam constantemente a atividade, são falantes, estão sempre rindo, gritando e interferindo em tudo. A expressão facial muda constantemente, os olhos brilham. O paciente fica distraído, não consegue se concentrar em nada, sem terminar um pensamento, passa para outro, sem terminar um, começa outro. O pensamento dos pacientes é acelerado, mas superficial. As unidades são desinibidas; Os pacientes não têm controle sobre seu comportamento e às vezes cometem atos cínicos. O sono é perturbado, mas os pacientes não sentem fadiga, apresentam um aumento extraordinário de força. Apesar do apetite, estão perdendo peso. Os distúrbios simpaticotônicos na fase maníaca são menos pronunciados do que na fase depressiva.

O desenvolvimento da fase maníaca é muito mais rápido que a fase depressiva, mas nela também podem ser notadas várias etapas. O início da fase (o primeiro estágio) é caracterizado por um estado hipomaníaco e depois maníaco e um humor alegre e otimista, uma propensão para piadas, às vezes não sem humor, e uma desenvoltura incomumente rápida. Os processos associativos são acelerados, a atenção é aguçada, mas superficial e instável. Existe um desejo excessivo de atividade. A segunda fase é caracterizada por aumento da irritabilidade e da raiva, que pode ser acompanhada de agressividade. Os pacientes ficam mais falantes, agitados e distraídos. Seu humor elevado às vezes tem caráter de descontentamento, os pacientes são caprichosos, brigam constantemente, são irritantes e iniciam discussões. O sono fica perturbado, o peso cai. À noite, a agitação e a irritabilidade se intensificam.

A resolução da fase maníaca se manifesta nos sintomas do período crescente, que segue, por assim dizer, na ordem inversa.

Junto com o quadro clínico de uma fase maníaca típica, também são encontradas as seguintes variantes: mania alegre, mania raivosa com ideias aceleradas, mania com confabulações, mania confusa e mania frenética.

Em alguns casos, as fases da psicose maníaco-depressiva são chamadas de mistas, pois nelas aparecem combinados sintomas maníacos e depressivos. Na maioria das vezes isso é observado durante a transição direta de uma fase para outra, mas às vezes toda a fase pode se manifestar em um estado misto.

Os estados depressivos mistos incluem: 1) depressão agitada, na qual a melancolia e a inibição ideativa são combinadas com a excitação motora característica da mania; 2) depressão com turbilhão de ideias, em que a melancolia e o retardo motor se combinam com a excitação ideativa; 3) depressão agitada com turbilhão de ideias, em que permanece apenas a inibição afetiva, sendo os outros dois componentes - ideacional e motor - caracterizados pela excitação.

Os estados mistos maníacos são observados nas seguintes variantes: mania inibida, na qual, junto com o aumento do afeto e da excitação ideacional, há retardo motor; 2) mania improdutiva com inibição ideacional, aumento do afeto e da excitação motora; 3) estupor maníaco com imobilidade, inibição ideacional, mas com aumento do afeto.

A psiquiatria moderna descreve estados mistos que frequentemente surgem durante o tratamento das fases normais da psicose com agentes psicofarmacológicos.

As fases depressivas e mistas duram mais que as fases maníacas. Segundo diversas observações, a duração da fase depressiva varia de seis meses a 3 anos, mas na literatura há casos de depressão que duraram até 12 anos e terminaram em recuperação. A duração das fases maníacas é geralmente inferior a um ano, com média de 4 a 10 meses.

As fases da psicose maníaco-depressiva geralmente terminam com a restauração completa da saúde, preservação da personalidade e de suas características individuais. Ao mesmo tempo, às vezes, em intervalos leves, podem ocorrer leves alterações de humor, estados subdepressivos e hipomaníacos de curta duração, que são vivenciados pelos pacientes subjetivamente, mas são quase imperceptíveis para os outros, uma vez que não alteram significativamente o comportamento e o desempenho dos pacientes. . Durante o período de luz, a restauração completa do metabolismo e das funções vegetativas pode não ocorrer. Os intervalos claros no início da doença são geralmente longos: de vários anos a várias décadas. À medida que a duração da doença aumenta, o número de fases e a sua duração aumentam, e os intervalos claros diminuem em conformidade.

A psicose maníaco-depressiva geralmente começa com uma fase depressiva. Não foram encontrados padrões rígidos na alternância de fases. São observadas diversas variantes do curso: 1) monopolar com fases depressivas; 2) curso tipo circular com alternância de fases depressivas e maníacas; 3) tipo de fluxo contínuo com mudanças de fase sem intervalos de luz; 4) tipo de fluxo monopolar com fases maníacas. As duas últimas variantes do curso da psicose maníaco-depressiva são consideradas mais graves. Em alguns casos, a psicose maníaco-depressiva pode ocorrer em apenas uma ou duas fases ao longo da vida (geralmente fases depressivas).

O quadro clínico das fases e sua duração podem mudar sob a influência de fatores exógenos e processos de involução. O trauma mental durante as fases depressivas superficiais pode alterar as manifestações do estágio inicial da fase - os sintomas psicogênicos tornam-se predominantes nesta fase, o que pode inicialmente levar a um diagnóstico incorreto. Posteriormente, a clínica assume um quadro típico de psicose maníaco-depressiva. Weitbrecht (N. Weitbrecht) descreveu uma variante peculiar do curso da psicose maníaco-depressiva - a distimia endorreativa. Em metade dos casos de distimia endorreativa, as fases depressivas são provocadas por fatores externos. O curso dessa variante da psicose maníaco-depressiva é caracterizado apenas por fases depressivas com predomínio de hipocondria, mau humor, descontentamento, sem delírios de culpa. A idade média dos pacientes com distimia endorreativa é de 41 anos. A fase depressiva inerente à distimia endorreativa é prolongada, durando mais de um ano em mais da metade dos casos. Entre os doentes predominam pessoas ansiosas, desconfiadas, melindrosas e de pouco contato. Ao estudar a carga hereditária de tais pacientes, descobriu-se que entre seus parentes eram observados casos de psicopatia psicastênica e esquizofrenia com mais frequência do que com psicose maníaco-depressiva.

Na idade involutiva, algumas fases depressivas podem assumir caráter atípico, aproximando-se da melancolia involutiva (ver Psicoses pré-senis); o quadro clínico é dominado por ansiedade, agitação, surgem ideias de dano, delírio niilista e depressivo.

Posteriormente, o diagnóstico diferencial correto pode ser feito com base na mudança de fase típica da psicose maníaco-depressiva e outros sintomas.

A deterioração periódica do humor é normal. O mesmo vale para melhorar seu estado emocional após o fim da crise. Mas, em alguns casos, a depressão seguida de alegria ativa indica patologia. Em homenagem aos velhos tempos, a doença é chamada de psicose maníaco-depressiva. O que é isso? Quais sinais são característicos da doença? Como tratar isso?

A psicose maníaco-depressiva é...?

A psicose maníaco-depressiva é um transtorno mental que envolve a manifestação alternada de estados afetivos (mania e depressão). Eles são chamados de fases ou episódios. Eles são separados por intervalos “leves” - intervalos ou interfases, durante os quais o estado da psique é normalizado.

Hoje, o termo “transtorno afetivo bipolar (TB)” é usado para descrever a patologia. A mudança de nome ocorreu em 1993 e esteve associada ao desejo dos psiquiatras de descrever mais corretamente a doença:

• nem sempre está associada a transtornos psicóticos, o que significa que a palavra “psicose” pode não ser aplicável;
• nem sempre implica mania e depressão, muitas vezes limitando-se a apenas uma coisa, portanto o uso da combinação “maníaco-depressivo” pode ser incorreto.

E embora o conceito de transtorno bipolar também não seja o mais preciso (por exemplo, existe uma forma unipolar dele, que contradiz inerentemente o significado do nome), agora eles preferem usar esse termo.

Psicose maníaco-depressiva: causas

Ainda não está claro exatamente por que as pessoas desenvolvem psicose maníaca-depressiva. Guiados pelas pesquisas mais recentes, os especialistas concluíram que as causas do distúrbio residem principalmente nas seguintes áreas:

1. Influência de fatores genéticos. O seu impacto é estimado em 70-80%. Acredita-se que uma falha genética leva à psicose.
2. A influência das características pessoais. Pessoas que se concentram na responsabilidade, ordem e consistência têm maior probabilidade de sofrer de psicose bipolar.
3. Influência de fatores ambientais. A família desempenha o papel principal. Se os pais tiveram problemas de saúde mental, a criança pode adotá-los não apenas no nível genético, mas também no nível comportamental. Estresse, trauma psicológico, abuso de álcool e drogas também afetam negativamente uma pessoa.

O transtorno maníaco-depressivo ocorre em ambos os sexos. Os homens sofrem mais frequentemente da forma bipolar da patologia, as mulheres - da unipolar. A probabilidade de psicose aumenta no contexto da depressão pós-parto e de outros episódios psiquiátricos observados após a gravidez. Se uma mulher apresentar algum transtorno mental dentro de duas semanas após o parto, as chances de desenvolver psicose maníaco-depressiva aumentam quatro vezes.

Transtorno maníaco-depressivo: tipos

Dependendo se o paciente está passando por mania, depressão ou ambos, existem cinco tipos principais de transtorno:

1. Forma depressiva monopolar (unipolar). O paciente experimenta apenas exacerbações de depressão.
2. Forma maníaca monopolar. O paciente experimenta apenas crises de mania.
3. Transtorno bipolar com predomínio de estados depressivos. Há uma mudança de fases, mas a “ênfase” principal está na depressão - são mais frequentes e mais intensas que a mania (geralmente pode prosseguir de forma lenta e não causar muitos problemas).
4. Psicose bipolar com mania predominante. Os ataques maníacos são claramente visíveis, a depressão é relativamente leve e ocorre com menos frequência.
5. Tipo distinto de transtorno bipolar. As fases maníaca e depressiva alternam-se “de acordo com as regras” sem um viés significativo em uma direção.

Na maioria das vezes, o curso da doença é regularmente intermitente, ou seja, a mania é substituída por depressão, a depressão por mania e são observados intervalos entre eles. Às vezes a ordem fica confusa: depois da depressão, a depressão recomeça, depois da mania, começa a mania; então eles falam sobre o tipo de doença com movimento anormal. Se não houver intervalos entre as fases, então este é um tipo circular de desenvolvimento do distúrbio.

Psicose maníaco-depressiva: sintomas

Os principais sintomas da psicose maníaco-depressiva estão “ligados” a manifestações de mania ou depressão. Prestar atenção em:

1. Sintomas de mania. Eles estão unidos por três “temas” - humor elevado, excitação mental e de fala e excitação motora. Os sinais ocorrem independentemente da situação (por exemplo, o paciente mantém um bom humor mesmo em um funeral).
2. Sintomas de depressão. Eles são o oposto da mania na natureza. A tríade clássica é humor persistentemente deprimido, pensamento lento e movimentos lentos.

Uma fase dura de uma semana e meia a alguns anos, sendo os episódios depressivos mais prolongados ao longo do tempo. O estado de mania é considerado menos perigoso, pois é durante o período de depressão que a pessoa tende a romper os contatos sociais, interromper as atividades profissionais ou cometer suicídio.

Os sinais padrão da psicose maníaco-depressiva podem manifestar-se de forma diferente em diferentes pacientes. Por exemplo, às vezes uma pessoa passa por uma única fase em toda a sua vida e nunca mais sofre do distúrbio. Depois falam em intervalo prolongado, que se estende por décadas (ou seja, teoricamente deveria acontecer um episódio de psicose, mas a pessoa não vive para ver devido à idade).

Psicose maníaca: sintomas

Existem cinco estágios pelos quais a psicose maníaca passa. Cada um deles é caracterizado por características ligeiramente diferentes:

Em alguns casos, a psicose maníaca limita-se apenas ao primeiro estágio hipomaníaco.

Psicose depressiva: sintomas

Normalmente, a psicose depressiva é caracterizada por flutuações diárias de humor: à noite, o estado emocional do paciente melhora. O episódio passa por quatro estágios de desenvolvimento. Eles são caracterizados pelas seguintes características:

Às vezes, a depressão é acompanhada de alucinações. As mais comuns são as chamadas “vozes” que convencem a pessoa da desesperança da situação.

Psicose maníaco-depressiva: tratamento

A terapia da psicose é complexa e não garante uma cura completa. Seu objetivo é atingir um estado de remissão a longo prazo. Praticado:

1. Tratamento com medicamentos. São utilizadas preparações de lítio, lamotrigina, carbamazepina, olanzapina, quetiapina. Os produtos ajudam a estabilizar o humor.
2. Psicoterapia. O paciente é ensinado a controlar os sintomas do distúrbio. Em alguns casos, a terapia familiar é relevante.
3. Consumo de ácidos graxos poliinsaturados ômega-3. Estudos demonstraram que ajudam a normalizar o humor e evitar recaídas. As substâncias são encontradas nos óleos de linhaça, camelina e mostarda, espinafre, algas marinhas e peixes marinhos gordurosos.
4. Estimulação magnética transcraniana. O método envolve impacto não invasivo no córtex cerebral com pulsos magnéticos.

O tratamento não é interrompido durante os períodos de intervalo. Se o paciente tiver outros problemas de saúde (por exemplo, mau funcionamento da glândula tireoide), ele deve tratá-los, pois muitas doenças afetam negativamente o humor.

Para lidar com a psicose maníaco-depressiva, é necessário alcançar a remissão mais longa possível. Isso é suficiente para voltar à vida normal.