Complicações das hérnias abdominais externas: estrangulamento, coprostase, irredutibilidade,

inflamação.

A hérnia estrangulada é a complicação mais comum e perigosa de uma hérnia, exigindo

tratamento cirúrgico imediato.

Os órgãos liberados no saco herniário estão sujeitos à compressão com mais frequência ao nível do colo do útero

saco herniário no orifício herniário. Violação de órgãos no próprio saco herniário

possivelmente em uma das câmaras do saco herniário, na presença de cordões cicatriciais,

comprimir órgãos durante a fusão de órgãos entre si e com o saco herniário

(para hérnias irredutíveis).

Uma hérnia estrangulada ocorre com mais frequência em pessoas de meia-idade e idosas.

As hérnias femorais são estranguladas 5 vezes mais frequentemente do que as hérnias inguinais e umbilicais. Hérnias pequenas

com colo estreito e modificado por cicatriz do saco herniário são estrangulados com mais frequência do que

hérnias grandes redutíveis. O estrangulamento não se limita às hérnias, há muito tempo

existir. Quando ocorre uma hérnia, ela pode se manifestar imediatamente como estrangulamento.

Frequência de certos tipos de hérnias em pacientes adultos com hérnias estranguladas: inguinais

hérnias - 43,5%, hérnias pós-operatórias - 19,2%, hérnias umbilicais - 16,9%, femorais

hérnias - 16%, hérnias da linha branca do abdômen - 4,4%. Qualquer órgão pode ser comprimido, na maioria das vezes

o intestino delgado e o omento maior são estrangulados.

De acordo com o mecanismo de ocorrência, distinguem-se entre elástico, fecal e misto, ou

combinado, violação.

O aprisionamento elástico ocorre no momento do aumento repentino da pressão intra-abdominal

pressão durante a atividade física, tosse, esforço, etc.

estiramento excessivo do orifício herniário, como resultado do qual mais sai para o saco herniário

do que os órgãos internos habituais. Retornando o orifício herniário ao seu estado anterior

leva ao estrangulamento do conteúdo da hérnia. Com aprisionamento elástico, compressão

saiu. os órgãos entram no saco herniário pelo lado de fora.

A impactação fecal ocorre quando a motilidade intestinal está enfraquecida, mais frequentemente

observada em pessoas idosas. Como resultado do acúmulo de um grande número

ocorre conteúdo intestinal no intestino localizado no saco herniário

compressão da alça de saída deste intestino, então a pressão do orifício herniário aumenta

elástico está preso ao conteúdo da hérnia e estrangulamento fecal, então

Assim, surge uma forma mista de infração.

Anatomia patológica: a principal razão para o desenvolvimento de patologias

alterações no órgão restringido são uma violação da circulação sanguínea e linfática. No

estrangulamento intestinal devido à estase venosa, ocorre transudação para a parede

intestinos, em seu lúmen e na cavidade do saco herniário. Líquido no saco herniário

chamada "água de hérnia". Com compressão simultânea rápida por meio de um beliscão

anel de veias e artérias do mesentério do intestino localizado no saco herniário, "hérnia

água" não é formada, desenvolve-se "gangrena seca" do intestino estrangulado.

No início do estrangulamento, o intestino fica com coloração cianótica, “água herniária”

transparente. As alterações necróticas na parede intestinal começam na mucosa

cartuchos. Os maiores danos ocorrem principalmente na área

sulco de estrangulamento no local de compressão do intestino por um anel de pinça.

Com o tempo, as alterações patomorfológicas progridem.

Desfavorecido

o intestino é preto-azulado, sua membrana serosa é opaca, múltipla

hemorragias subserosas. O intestino é flácido, não peristáltico, os vasos mesentéricos não

pulsante. A "água herniária" é turva, de natureza hemorrágica, tem fezes

cheiro. As alterações necróticas são acompanhadas por gangrena da parede intestinal,

perfuração, desenvolvimento do chamado flegmão fecal e peritonite.

Quando o intestino é estrangulado, a circulação sanguínea e linfática é significativamente prejudicada, não apenas em

intestino estrangulado, mas também no intestino aferente. Devido ao intestino

obstrução, a pressão intraintestinal aumenta, as paredes intestinais se esticam,

as veias intraparedes são comprimidas, a circulação linfática é perturbada. Conjunto

transudato na parede e na cavidade intestinal, seu transbordamento com conteúdo intestinal ainda é

agravam mais os distúrbios circulatórios devido à compressão de intramurais

artérias. Em primeiro lugar, a membrana mucosa está significativamente danificada

por todo. Da borda externamente visível da parede intestinal alterada proximalmente

o dano à membrana mucosa se estende por mais 20-30 cm. Isso é necessário

ser levado em consideração na determinação do nível de ressecção da alça aferente. Devido a

danos à membrana mucosa, a parede intestinal torna-se permeável a

micróbios, o que leva ao desenvolvimento de peritonite. Pode ocorrer perfuração

alça adutora na área do sulco de estrangulamento.

Na alça eferente do intestino estrangulado, ocorrem distúrbios na circulação sanguínea e linfática em

acima de 10-15 cm.

Tipos de hérnias estranguladas e seu reconhecimento

As manifestações clínicas da hérnia estrangulada dependem da forma de estrangulamento, estrangulado

órgão, tempo decorrido desde o momento da infração Principais sintomas da infração

hérnias são dores na área da hérnia e irredutibilidade da hérnia, anteriormente livre

realinhado.

A intensidade da dor varia. Dor aguda pode causar desmaios, choque

condição Sinais locais de hérnia estrangulada, protrusão herniária acentuadamente

doloroso à palpação, denso, tenso. Identifique o sintoma de um impulso de tosse

falha. À percussão, o embotamento é determinado se o saco herniário contiver

bexiga omentum, "água herniária". O som da percussão é timpânico,

se houver intestino contendo gás no saco herniário.

Aprisionamento elástico. O aparecimento de complicações está associado ao aumento da pressão intra-abdominal

pressão (trabalho físico, tosse, defecação, etc.) Aparece repentinamente

dor intensa e constante na área da protrusão herniária, anteriormente irredutível

hérnia redutível, aumento, tensão aguda e dor da hérnia

protrusão Deve-se ter em mente que beliscar pode ser a primeira manifestação

a hérnia resultante.

O estrangulamento intestinal é uma forma de obstrução intestinal estrangulada.

Nestes casos, os sinais de obstrução intestinal são adicionados ao fundo

dor aguda constante no abdômen causada pela compressão de vasos sanguíneos e nervos

mesentério do intestino estrangulado, ocorre cólica associada ao aumento

peristaltismo, retenção de fezes e gases, vômitos são possíveis. Durante a ausculta do abdômen

Ruídos intestinais contínuos são ouvidos. Com fluoroscopia simples do abdômen

alças intestinais esticadas com níveis de fluido horizontais são reveladas e

gás acima deles (“tigelas Kloiber”). Mais tarde, desenvolve-se peritonite.

No caso de estrangulamento intestinal, o curso clínico da complicação pode ser dividido em três períodos.

O primeiro período é dor ou choque, o segundo período é bem-estar imaginário,

terceiro período - peritonite difusa. O primeiro período é caracterizado por aguda

dor que causa choque. Pulso fraco e frequente, pressão arterial

diminuída, a respiração torna-se frequente e superficial. Este período pode ser expresso

com forma elástica de infração. Durante o período de bem-estar imaginário ocorre

redução da dor, que antes era muito intensa. Isto pode introduzir

delírio do médico e do paciente, tomando a redução ou desaparecimento da dor por

melhora do curso da doença. A dor reduzida pode ser explicada pela necrose

alça estrangulada do intestino.

No entanto, as manifestações locais de estrangulamento herniário permanecem. Se o paciente não for operado,

sua condição piora rapidamente e começa o terceiro período de peritonite difusa.

A temperatura corporal aumenta, o pulso acelera. Aumento do inchaço

aparece vômito fecalóide. Inchaço na área da protrusão herniária

aumenta, aparece hiperemia da pele e desenvolve flegmão.

Diagnóstico: em casos típicos não é difícil. Principais sinais: agudo

a dor resultante e a irredutibilidade de uma hérnia anteriormente redutível. Geralmente infração

ocorre na abertura externa do canal inguinal. Ao examinar um paciente

encontrar uma hérnia dolorosa, tensa e irredutível na região da virilha

saliência. Se os intestinos estiverem estrangulados

alça, são adicionados sintomas de obstrução por estrangulamento intestinal.

Possível violação na abertura interna do canal inguinal (parietal

estrangulamento) Por isso, na ausência de protrusão herniária, é necessário realizar

exame digital do canal inguinal e não limitado apenas ao exame

anel inguinal externo Com um dedo inserido no canal inguinal você pode sentir

um pequeno nódulo doloroso ao nível da abertura interna do canal inguinal

Violação retrógrada. Retrogradamente, o intestino delgado é frequentemente estrangulado

estrangulamento retrógrado do intestino grosso do omento maior, etc.

o estrangulamento ocorre quando várias alças intestinais estão localizadas no saco herniário

(dois ou mais), e as alças intermediárias que os conectam estão localizadas na cavidade abdominal

As alças intestinais de conexão são mais afetadas.

começa mais cedo nessas alças intestinais localizadas acima do anel estrangulador.

Neste momento, as alças intestinais localizadas no saco herniário ainda podem estar

viável.

É impossível estabelecer um diagnóstico antes da cirurgia. Durante a operação, o cirurgião, tendo descoberto em

há duas alças intestinais no saco herniário, após dissecção do anel estrangulador

remova a alça intestinal de conexão da cavidade abdominal e determine a natureza

alterações que ocorreram em toda a alça intestinal estrangulada.

Se o aprisionamento retrógrado não for reconhecido durante a cirurgia porque o cirurgião não

examinou a alça intestinal de conexão localizada na cavidade abdominal do paciente

ocorrerá peritonite. A fonte da peritonite será o ligante necrótico

alça do intestino.

A pinça parietal ocorre em um anel de pinça estreito quando é pinçado

apenas a parte da parede intestinal oposta à linha de fixação do mesentério.

Observa-se estrangulamento parietal do intestino delgado, mais frequentemente no femoral e inguinal

hérnias são menos comuns em hérnias umbilicais. Distúrbio da circulação sanguínea e linfática no estrangulado

parte do intestino leva ao desenvolvimento de alterações destrutivas para necrose e perfuração

O diagnóstico é muito difícil. De acordo com as manifestações clínicas, parietal

o estrangulamento do intestino difere do estrangulamento do intestino com seu mesentério. Não há fenômenos de choque.

Os sintomas de obstrução intestinal podem estar ausentes desde a passagem

o conteúdo ocorre livremente na direção distal Às vezes observado

diarréia. A dor constante ocorre no local onde a parede intestinal é comprimida na hérnia, onde

você pode sentir uma formação pequena, dolorosa e densa. A dor é leve

já o mesentério, correspondente à área estrangulada do intestino, está livre. Especialmente

é difícil reconhecer o aprisionamento parietal quando é o primeiro clínico

manifestação de uma hérnia. Em mulheres obesas é especialmente difícil palpar uma pequena

inchaço sob o ligamento inguinal.

O estado geral do paciente pode inicialmente permanecer satisfatório e depois

piora progressivamente devido ao desenvolvimento de peritonite, flegmão tecidual

ao redor do saco herniário

Em pacientes com forma avançada de estrangulamento parietal na hérnia femoral, o desenvolvimento

inflamação nos tecidos ao redor do saco herniário pode simular inflamação inguinal e aguda

linfadenite ou adenoflegmão.

Exame da pele da metade inferior da parede abdominal, pernas, nádegas e

períneo, ou seja, áreas para as quais os gânglios linfáticos inguinais são

regional ajudará a identificar as portas de entrada da infecção (furúnculos, arranhões de feridas,

fissuras entre os dedos dos pés) Se o diagnóstico não for claro no último teste de diagnóstico

o método é a cirurgia Durante a incisão do tecido sob o ligamento inguinal

detectar uma hérnia estrangulada ou linfático inflamado aumentado

nós. Assim, durante a operação é possível diagnosticar

uma complicação perigosa da violação parietal e eliminá-la.

A trombose do nódulo da veia safena magna pode simular o estrangulamento de uma hérnia femoral

no local onde flui para a veia profunda da coxa. Com trombose de um nódulo venoso em um paciente

ocorre dor e um selo doloroso é determinado sob o ligamento inguinal.

com isso muitas vezes há varizes na parte inferior da perna. O tratamento de emergência é indicado

cirurgia tanto em caso de hérnia estrangulada quanto em trombose do nódulo venoso. No

no caso de hérnia estrangulada, o estrangulamento do órgão é eliminado e é realizada uma cirurgia plástica no local

orifício herniário. Em caso de trombose do nó venoso, a veia safena magna é ligada

e cruze no ponto onde flui para a veia profunda da coxa para evitar

tromboembolismo e disseminação da trombose para a veia profunda da coxa. Trombosado

a veia é extirpada.

Estrangulamento repentino de hérnias anteriormente não detectadas. Na parede abdominal em típico

para a formação de hérnias, áreas podem permanecer após o nascimento, saliências

peritônio (sacos herniários pré-existentes). Mais frequentemente com tal hérnia pré-preparada

a bolsa na região da virilha é o processo peritoneoinguinal não fundido

A razão para o aparecimento repentino de uma hérnia e seu estrangulamento é um aumento acentuado de

pressão intra-abdominal (estresse físico significativo, tosse intensa,

esforço). O histórico médico do paciente não indica quaisquer sinais de

hérnias existentes: saliências, sensações dolorosas em locais típicos de

localização de hérnias.

O principal sintoma de hérnias estranguladas repentinas é o aparecimento de dor aguda em

locais típicos para a ocorrência de hérnias. Se houver um início súbito de dor aguda em

região da virilha, na região do canal femoral, no umbigo é necessário para

exame do paciente, determinar por palpação as áreas mais dolorosas,

correspondente ao orifício herniário. A protrusão herniária é de tamanho pequeno,

o que corresponde ao pequeno tamanho do saco herniário pré-existente.

A protrusão herniária é densa e dolorosa.

Coprostase (estagnação de fezes) e impactação fecal. Coprostase é uma complicação

hérnia, quando o conteúdo do saco herniário é o intestino grosso. Desenvolve-se em

como resultado" de um distúrbio da função motora intestinal associado a uma forte

diminuição do tônus ​​​​da parede intestinal.

A coprostase é promovida por hérnia irredutível, estilo de vida sedentário,

comida abundante. A coprostase é observada com mais frequência em pacientes obesos em idade senil,

em homens com hérnias inguinais, em mulheres com hérnias umbilicais.

Sintomas: constipação de suporte, dor abdominal, náusea, raramente vômito. Hérnia

a protrusão aumenta lentamente à medida que o cólon se enche de fezes

em massa, é quase

Tabela 6: Sinais diagnósticos diferenciais de coprostase e elástica

formas de hérnia estrangulada.

Coprostase Estrangulamento elástico de hérnia

Surge lentamente, gradualmente

A protrusão herniária não é dolorosa, tem consistência pastosa,

ligeiramente tenso

O impulso da tosse é determinado

O fechamento intestinal está incompleto

Vômito é raro

Estado geral de gravidade moderada Ocorre repentinamente, rapidamente

A protrusão herniária é muito dolorosa, muito tensa

O impulso da tosse não é detectado

Obstrução intestinal completa

O vômito é frequente

O estado geral é grave, colapso

indolor, ligeiramente tenso, consistência pastosa, sintoma de tosse

impulso é determinado. Sinais distintivos de coprostase de elástico

infrações são apresentadas na Tabela 6.

Tratamento: esvaziamento do conteúdo do cólon. Para hérnias redutíveis é necessário

tente manter a hérnia em um estado reduzido, então é mais fácil conseguir

restauração da motilidade intestinal. Use pequenos enemas com

solução hipertônica de cloreto de sódio, com glicerina ou sifão repetido

enemas com uma sonda profundamente inserida no cólon sigmóide. Contra-indicado

o uso de laxantes, uma vez que a alça aferente está sobrecarregada

o conteúdo pode causar a transição da coprostase para a forma fecal de hérnia estrangulada.

A coprostase pode, devido à compressão da alça eferente no orifício herniário, ir

na forma fecal de hérnia estrangulada. Sinais de aumento do trato intestinal obstrutivo

obstrução. A dor abdominal se intensifica, vira cólica,

o vômito se torna mais frequente. Posteriormente, devido ao transbordamento dos intestinos com fezes,

localizado no saco herniário, toda a alça é comprimida pelo orifício herniário

intestino e seus mesentérios. Ocorre uma forma mista de estrangulamento intestinal. De agora em diante

aparecem sinais de estrangulamento e obstrução intestinal.

O encarceramento do omento maior causa dor constante na área herniária.

saliências. O omento maior geralmente é comprimido no umbilical e no grande

hérnias epigástricas.

O estrangulamento da bexiga ocorre com hérnias inguinais e femorais por deslizamento,

acompanhada de dor ao urinar frequente, às vezes retenção

micção, diminuição da diurese devido a uma diminuição reflexa na função

Falso estrangulamento de uma hérnia. Para doenças agudas dos órgãos abdominais (aguda

apendicite, colecistite aguda, perfuração de úlcera duodenal ou

estômago, obstrução intestinal) exsudato entrando no saco herniário

hérnia não estrangulada, causa o desenvolvimento de inflamação nela. Protrusão herniária

aumenta de tamanho, torna-se doloroso e tenso. Esses sinais

correspondem a sinais de hérnia estrangulada.

Diagnóstico: fazer o diagnóstico correto de doenças agudas dos órgãos abdominais

e uma história cuidadosamente coletada desses

doenças e um exame objetivo do paciente conduzido propositalmente.

Em primeiro lugar, é necessário saber o momento de ocorrência da dor no abdômen e na região

hérnias, início de dor (repentina, gradual). Localização primária da dor em

abdômen e, posteriormente, início de dor na área de uma hérnia redutível é típico

mais para doenças agudas dos órgãos abdominais do que para estranguladas

Início súbito de dor aguda na região epigástrica com desenvolvimento

peritonite em paciente com úlcera péptica é típica

perfurar uma úlcera. Localização primária da dor no hipocôndrio direito com

irradiando sob a omoplata direita, na cintura escapular direita, a maior dor e

tensão muscular no hipocôndrio direito, sintomas positivos de Grekov-Ortner,

Murphy são característicos da colecistite aguda.

O aparecimento da dor ocorre principalmente na região epigástrica ou ao redor do umbigo, seguida de

movendo a dor para a região ilíaca direita, a maior dor e

a tensão muscular nesta área é característica da apendicite aguda

Aparecimento consecutivo de sinais de obstrução intestinal primeiro, depois

peritonite e alterações posteriores na área da hérnia permitem interpretar a dor em

área da hérnia, aumento do tamanho e tensão da hérnia como manifestações de falso

violação.

Se um falso estrangulamento não for reconhecido e uma cirurgia para hérnia for realizada,

É importante nesta fase diagnóstica avaliar corretamente o conteúdo do saco herniário

(condição das alças intestinais, natureza do derrame). À menor suspeita de quadro agudo

doença dos órgãos abdominais (há uma alça ligeiramente alterada no saco herniário

intestinos, exsudato purulento ou hemorrágico) uma mediana

laparotomia para identificar a origem da peritonite.

Tratamento: uma hérnia estrangulada é indicação de cirurgia de emergência. Necessário

eliminar a infração e determinar a viabilidade dos órgãos infracionados. Operação

realizado em várias etapas

A primeira etapa é a dissecção camada por camada do tecido até a aponeurose e exposição da hérnia

A segunda etapa - a abertura do saco herniário é feita com cuidado para não

danificar as alças intestinais inchadas que se ajustam perfeitamente à parede do saco herniário.

Com hérnias inguinais e femorais deslizantes, existe o risco de danos à parede

cólon ou bexiga. Tendo aberto o saco herniário, o saco herniário é removido

água." Para evitar que órgãos estrangulados escorreguem para a cavidade abdominal

O assistente do cirurgião os mantém no lugar com uma gaze. Inaceitável

dissecção do anel estrangulador antes da abertura do saco herniário, pois

órgãos lesionados não examinados irão para a cavidade abdominal junto com

infectado com água de hérnia.

A terceira etapa - a dissecção do anel de pinçamento é realizada sob controle visual,

para não danificar os órgãos soldados por dentro. Para hérnias femorais, incisão

realizado medialmente ao colo do saco herniário para evitar danos ao fêmur

veia localizada na face lateral do saco. Com hérnias umbilicais, estrangulamento

o anel é cortado transversalmente em ambas as direções.

A quarta etapa - determinar a viabilidade dos órgãos estrangulados é

a etapa mais crítica da operação é após a dissecção do anel de pinça e

injeção de solução de novocaína no mesentério do intestino, essas partes são removidas da cavidade abdominal

órgãos restringidos que estavam acima do anel de contenção É impossível

apertar o intestino, pois pode romper (arrancar) na área

sulco de estrangulamento.

Se não houver sinais evidentes de necrose, o intestino estrangulado é irrigado com água isotônica morna.

solução de cloreto de sódio. É importante lembrar que a necrose intestinal começa com

membrana mucosa e alterações na parede intestinal, visíveis a partir de seu peritoneal

capa, apareça mais tarde. Critérios básicos para a viabilidade do intestino delgado:

restauração da cor rosa normal do intestino, ausência de estrangulamento

sulcos e hematomas subserosos, preservação da pulsação de pequenos vasos do mesentério e

contrações peristálticas do intestino. Sinais inegáveis ​​de inviabilidade

intestinos: coloração escura do intestino, membrana serosa opaca, parede intestinal flácida,

ausência de pulsação dos vasos mesentéricos, ausência de peristaltismo intestinal.

A quinta etapa - o intestino inviável deve ser removido. Do lado visível

O tecido seroso da borda da necrose deve ser ressecado pelo menos 30-40 cm

o segmento adutor do intestino e 15-20 cm do segmento eferente.

A ressecção intestinal deve ser realizada quando detectada na parede intestinal

sulco de estrangulamento, hematomas subserosos, grande edema, infiltração e

hematomas do mesentério do intestino.

Quando surgem hérnias por deslizamento estranguladas, é necessário avaliar a viabilidade

aquela parte do órgão que não é coberta pelo peritônio. Se for detectada necrose, o cego

intestinos realizam uma laparotomia mediana e a ressecção da metade direita é realizada

cólon com anastomose ileotransversa. A operação está sendo concluída

cirurgia plástica do orifício herniário. A ressecção é necessária para necrose da parede da bexiga

bexiga com epicistostomia. Em casos graves, paravesical

o tecido é tamponado e uma epicistostomia é aplicada.

Estágio seis - o omento estrangulado é ressecado em seções separadas sem formação

grande coto comum. O enorme coto omental pode escorregar

ligaduras e o sangramento resultante dos vasos do omento.

cavidade abdominal.

A sétima etapa - ao escolher um método de cirurgia plástica de orifício herniário, você deve dar

preferência pelo mais simples. Por exemplo, com pequenas hérnias inguinais oblíquas em

os jovens deveriam usar o método Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky, com

hérnias inguinais diretas e inguinais complexas - métodos Bassini e Postempsky.

Para uma hérnia estrangulada complicada por flegmão do saco herniário, a cirurgia é necessária

comece com laparotomia mediana (primeiro estágio) para reduzir o risco

infecção da cavidade abdominal com o conteúdo do saco herniário. Durante a laparotomia

A ressecção do intestino é realizada dentro dos limites do tecido viável. termina

a porção ressecada do intestino é suturada. Entre as alças aferentes e eferentes

realizar uma anastomose término-terminal ou látero-lateral. Nesta fase da operação, pode

a cavidade peritoneal deve ser isolada da cavidade do saco herniário. Com isso

com um alvo ao redor da boca do saco herniário, o peritônio parietal é dissecado e

dissecá-lo para os lados em 1,5-2 cm As alças aferentes e eferentes

o intestino ressecado próximo ao orifício herniário é suturado com duas fileiras de fios mecânicos

suturas (ou enfaixadas com duas ligaduras). Então entre as costuras (ligaduras)

cruzar as alças do intestino ressecado e removê-las junto com parte de seu mesentério

O intestino estrangulado localizado no saco herniário é suturado nas extremidades cegas

peritônio parietal. As bordas do peritônio parietal preparado são suturadas. Então

Desta forma, a cavidade peritoneal é isolada da cavidade do saco herniário. Ferida abdominal

as paredes são firmemente suturadas em camadas.

A segunda etapa é o tratamento cirúrgico do foco purulento (flegmão herniário).

O tratamento cirúrgico radical de um foco purulento consiste na excisão

tecidos inviáveis, necróticos e infiltrados. Cianose, aguda

a hiperemia da pele é um prenúncio de sua necrose subsequente. Um sinal confiável

a viabilidade do tecido é sangramento capilar abundante. Incisão

deve ser realizado levando em consideração as características anatômicas e topográficas da localização

flegmão herniário. O tecido é cortado camada por camada sobre a hérnia. Saco herniário

abra, remova o exsudato purulento. O orifício herniário é cuidadosamente incisado

o suficiente para remover o intestino estrangulado e suas extremidades cegas do adutor e

segmentos de saída. Após a retirada do intestino estrangulado, a boca e o pescoço são separados

saco herniário do orifício herniário. O reparo do orifício herniário não é realizado. Sobre

as bordas do orifício herniário são colocadas com várias suturas para evitar

tecidos alterados (para hérnias umbilicais e epigástricas isso pode ser feito

como um único bloco).

O tratamento cirúrgico do foco purulento é finalizado com a drenagem da ferida.

A drenagem perfurada é colocada na parte inferior da ferida, as pontas da drenagem são removidas da ferida

através de tecido saudável. A extremidade principal da drenagem está conectada ao sistema de

transfusão de sangue com medicamentos antibacterianos, a extremidade de saída é conectada a

com um tubo colocado em uma jarra com um anti-séptico.

lavagem constante da ferida com “fluxo” com medicamentos antibacterianos.

A principal tarefa do método de drenagem "fluxo" é garantir

saída de secreção da ferida Uso de anti-sépticos modernos e poderosos

(dioxidina, furagina de potássio) permite alcançar a destruição completa da ferida

microflora É bastante eficaz lavar feridas com soluções de furacilina, bórico

ácido, bicarbonato de sódio. Vantagens deste método de drenagem:

simplicidade técnica e acessibilidade.

O método de tratamento cirúrgico ativo de doenças purulentas agudas inclui

o fechamento precoce da superfície da ferida é possível com a ajuda de primário, primário

suturas secundárias tardias e precoces.

A principal condição para suturar uma ferida purulenta é

tratamento cirúrgico completo de uma ferida purulenta ou limpeza dela

agentes quimioterápicos. Ponto interrompido regular costurado em todos

camadas da ferida, garante uma boa adaptação das bordas e paredes da ferida.

Um componente necessário do tratamento complexo de pacientes deve ser

antibioticoterapia (geral e local). A escolha do antibiótico deve ser feita com

levando em consideração a sensibilidade do patógeno a ele.

Mortalidade pós-operatória. O perigo de uma hérnia estrangulada para a vida do paciente

aumenta à medida que o tempo decorre desde o momento da infração até

operações. Mortalidade após operações realizadas após o início do estrangulamento em

nas primeiras 6 horas é de 1,1%, das 6 às 24 horas - 2,1%, após 24 horas - 8,2%. Depois

operações durante as quais a ressecção intestinal foi realizada, a taxa de mortalidade é

16%. Para flegmão do saco herniário, quando a ressecção intestinal foi realizada por

pata-rotomia, a mortalidade chega a 24%.

Complicações após auto-redução, redução forçada e

operou hérnias estranguladas. Um paciente com hérnia estrangulada, espontaneamente

restaurado, deve ser internado com urgência no departamento cirúrgico.

O perigo da redução espontânea de um intestino previamente estrangulado é que

como resultado dos distúrbios circulatórios que surgem nele, pode se tornar uma fonte

infecção do peritônio e sangramento intraintestinal Se durante o exame

o paciente é diagnosticado no momento da admissão no hospital cirúrgico

peritonite ou sangramento intraintestinal, o paciente deve ser operado com urgência.

A operação consiste em laparotomia médio-mediana, ressecção da parte alterada

seção do intestino ao nível de circulação sanguínea suficiente preservada no adutor e

alças intestinais eferentes

Paciente que não apresentava sintomas ao ser admitido no pronto-socorro

peritonite, sangramento intraintestinal, deve ser hospitalizado em

hospital cirúrgico para observação dinâmica. Mande o doente para casa

perigoso. A observação dinâmica do paciente deve ter como objetivo precoce

identificando sinais de peritonite e sangramento intestinal.

Métodos de estudo dinâmico de paciente com redução espontânea

hérnia estrangulada o seguinte:

Queixas: dores abdominais, ressecamento das mucosas da cavidade oral.

Inspeção: pele (palidez); cavidade oral (membranas mucosas secas).

Indicadores hemodinâmicos: pulso, pressão arterial, índice de choque = pulso/pressão arterial sistólica.

Temperatura axilar e retal.

Palpação do exame abdominal (tensão muscular e dor local),

dor local à percussão, enfraquecimento na ausculta dos ruídos intestinais

Exame através do reto; dor devido à pressão nas paredes intestinais;

sangue no conteúdo.

Pneumatose intestinal por fluoroscopia simples, gás livre na cavidade abdominal.

Inspeção de secreção: vômito (mistura de bile), fezes (mistura de sangue nas fezes)

Medição da produção de urina.

Exames laboratoriais, exames de sangue (leucocitose, hemoglobina, hematócrito).

Os primeiros sinais de peritonite são o aparecimento de dor abdominal constante, agravada por

tosse, sensação de boca seca, aumento da frequência cardíaca, dor local

à palpação e percussão do abdome, aparecimento de leve tensão muscular local

parede abdominal, leucocitose.

Os primeiros sinais de sangramento intraintestinal: fraqueza, tontura, palidez

pele, aumento da frequência cardíaca, diminuição da pressão arterial, diminuição

hemoglobina, hematócrito, sangue nas fezes.

O aparecimento de sinais de peritonite, sangramento intestinal é uma indicação para

cirurgia de emergência A operação consiste em laparotomia mediana, ressecção

seção alterada do intestino para o nível de suprimento de sangue suficiente preservado em

alças intestinais aferentes e eferentes.

Um paciente cujo acompanhamento não revela quaisquer sinais de

peritonite, sangramento intraintestinal, indicado conforme planejado

correção de hérnia com cirurgia plástica da parede abdominal na área do orifício herniário.

Redução forçada de hérnia estrangulada, realizada pelo próprio paciente,

raramente observado. Em instituições médicas, redução forçada de uma hérnia

proibido Ao reduzir à força uma hérnia estrangulada,

danos ao saco herniário e ao conteúdo da hérnia até a ruptura do intestino e seu

mesentério com desenvolvimento de peritonite e sangramento intra-abdominal. Peritonite,

sangramento intra-abdominal é indicação para cirurgia de emergência Finalidade

operações - revisão dos órgãos abdominais, interrupção do sangramento, remoção

fonte de peritonite, drenagem da cavidade abdominal (ver "Peritonite").

Com a redução forçada, o saco herniário pode ser deslocado para o pré-peritoneal

espaço junto com o conteúdo, estrangulado no colo do saco herniário.

Quando o peritônio parietal na área do colo do saco herniário é arrancado, um

imersão da alça encarcerada do intestino junto com o anel encarcerado na cavidade abdominal

ou para o espaço pré-peritoneal.

É importante reconhecer prontamente uma hérnia imaginária, pois o paciente pode

os fenômenos de obstrução intestinal e peritonite se desenvolvem rapidamente. Sinal típico

não há estrangulamento da hérnia, nem protrusão herniária tensa.

dados anamnésicos (redução forçada da hérnia), dor abdominal, aguda

dor à palpação de tecidos moles na área do orifício herniário, subcutâneo

hemorragias sugerem redução imaginária da hérnia e emergência

operar o paciente.

Complicações tardias observadas após redução espontânea de estrangulamento

hérnias e desenvolvidas após operações para hérnias estranguladas são caracterizadas

sinais de obstrução intestinal crônica (dor abdominal, flatulência, estrondo

som, barulho de respingos) Surgem como resultado da formação de aderências nas alças intestinais

entre si, com outros órgãos, com o peritônio parietal e estenoses cicatriciais,

estreitando o lúmen intestinal, ocorre a formação de estenoses intestinais cicatriciais

lugar de ruptura da membrana mucosa necrótica com desenvolvimento subsequente

tecido conjuntivo e suas cicatrizes.

A irreversibilidade é causada pela presença de fusões de órgãos internos no saco herniário

entre si, bem como com o saco herniário. O desenvolvimento da irredutibilidade é devido

traumatização de órgãos localizados no saco herniário. Como resultado, asséptico

inflamação, ocorrem fusões densas de órgãos entre si e com a parede

saco herniário. A irredutibilidade pode ser parcial quando parte do conteúdo

a hérnia pode ser reduzida para a cavidade abdominal, enquanto a outra parte permanece

irredutível. Em caso de irredutibilidade completa, o conteúdo da hérnia não é reduzido para a cavidade abdominal.

cavidade. O uso prolongado do curativo contribui para o desenvolvimento da irredutibilidade.

Na maioria das vezes, as hérnias umbilicais, femorais e pós-operatórias são irredutíveis. Suficiente

muitas vezes as hérnias irredutíveis são multicâmaras (umbilical, pós-operatória).

Devido ao desenvolvimento de múltiplas aderências e câmaras no saco herniário, irredutíveis

uma hérnia é frequentemente complicada por estrangulamento de órgãos em uma das câmaras do saco herniário ou

desenvolvimento de obstrução intestinal adesiva no saco herniário.

A inflamação da hérnia ocorre devido à infecção do saco herniário. Pode

ocorrem por dentro durante a inflamação aguda do apêndice ou divertículo

Meckel localizado no saco herniário como resultado de perfuração de febre tifóide

ou úlceras intestinais tuberculosas na cavidade do saco herniário, com tuberculose

Em caso de inflamação de uma hérnia causada por infecção dos órgãos abdominais

cáries, o estado geral dos pacientes piora, a temperatura corporal está elevada, calafrios,

vômitos, retenção de gases e fezes. A hérnia aumenta de tamanho como resultado do inchaço

e infiltração tecidual, surge hiperemia cutânea.

Tratamento: cirurgia de emergência. Na apendicite aguda, a hérnia é

apendicectomia; em outros casos, a fonte de infecção do saco herniário é removida.

A inflamação crônica da hérnia na tuberculose peritoneal é reconhecida durante

operações. O tratamento consiste em correção de hérnia, antituberculose específica

A fonte da infecção da hérnia pode ser processos inflamatórios na pele

Com a existência prolongada de uma hérnia, orifícios herniários estreitos e saída frequente de órgãos internos para o saco herniário, são criadas condições para trauma e inflamação asséptica dos órgãos existentes.

Como resultado, ocorre a fusão da superfície interna do saco herniário com as alças intestinais e o omento, bem como a fusão do conteúdo herniário entre si.

Entre as hérnias irredutíveis, as hérnias femorais vêm em primeiro lugar, seguidas pelas hérnias umbilicais e inguinais. Manifestações clínicas; a hérnia não é reduzida espontaneamente ou com a ajuda das mãos; A constipação associada ao comprometimento da função motora das alças intestinais localizadas no saco herniário não é incomum. Vários pacientes apresentam disfunção urinária. Há traumatização constante da hérnia irredutível, o que leva a novas aderências. A irreversibilidade também pode levar à coprostase. O tratamento é apenas cirúrgico. As dificuldades da operação estão associadas à separação dos órgãos fundidos.

1. Coprostase

Manifesta-se clinicamente por dores no abdômen, na região da hérnia, distensão das alças intestinais, retenção de gases e, principalmente, fezes. Os pacientes podem sentir náuseas e vômitos.

A coprosgas é promovida pela estreiteza do saco herniário, que impede a livre passagem do conteúdo intestinal das alças localizadas no saco herniário. Os intestinos ficam cheios de fezes, que ficam compactadas e interferem na livre circulação do conteúdo intestinal. A coprostase pode evoluir para estrangulamento fecal.

1. Inflamação de hérnia

Ocorre devido à infecção que entra no saco herniário

processo inflamatório em órgãos localizados na cavidade abdominal (quenelite, peritiflite, etc.);

• processo inflamatório no próprio saco herniário (raro); processo inflamatório que se desenvolve na vizinhança (orquite, linfadenite, doenças de pele).
• O processo inflamatório envolve o saco herniário ou seu conteúdo (ou todos juntos). Na clínica da inflamação, nota-se aumento da hérnia, dor, vermelhidão da pele, disfunção intestinal (inchaço, retenção de gases e fezes, náuseas, vômitos). Se a inflamação aumentar (sem efeito da terapia antiinflamatória geral e local), é indicada cirurgia de emergência - abertura do abscesso.

• Quando a inflamação diminui, formam-se aderências, que no futuro podem levar à irreparabilidade da hérnia.

Na maioria das vezes ocorre com hérnias inguinais, femorais e umbilicais. As contusões da protrusão herniária ocorrem, via de regra, sem violar a integridade da pele. -

Um grande perigo em caso de hematoma é a violação da integridade dos órgãos incluídos no saco herniário. Nesse caso, desenvolve-se peritonite e é possível sangramento na cavidade abdominal. Após lesões no conteúdo do saco herniário, podem surgir hemorragias sob a serosa das alças intestinais e do omento, seguidas do desenvolvimento de inflamação asséptica. A laparoscopia é usada para diagnosticar danos ao conteúdo do saco herniário (especialmente alças intestinais). Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento é apenas cirúrgico.

4.Hérnia estrangulada

Esta é a complicação mais perigosa, necessitando sempre de cirurgia de emergência. A hérnia inguinal é especialmente estrangulada (50-58% de todos os estrangulamentos). Entre os pacientes predominam os homens (85%). Nas mulheres, as hérnias femorais e umbilicais são mais frequentemente estranguladas.

De acordo com o mecanismo de infração, distinguem-se os elásticos e os fecais. Com o estrangulamento elástico, ocorre uma tensão repentina da parede abdominal com alongamento do orifício herniário e, ao mesmo tempo, a pressão intra-abdominal aumenta com a liberação do conteúdo da cavidade abdominal no saco herniário. A contração subsequente do orifício herniário leva ao estrangulamento. Em caso de estrangulamento fecal por transbordamento da alça aferente, a alça eferente é “pressionada” contra o orifício herniário. A infração elástica ocorre de forma mais aguda; neste caso ocorre compressão do mesentério intestinal.

Alterações patológicas no órgão estrangulado:

• a presença de sulco de estrangulamento intestinal; alterações no órgão lesionado; alterações no cólon adutor; presença de “água herniária”; eu
• necrose isquêmica de órgãos estrangulados por compressão do mesentério.

É feita uma distinção entre estrangulamento parietal (Richteriano), quando a parede intestinal é estrangulada sem interromper a passagem do conteúdo intestinal, e retrógrado (ou duplo). Neste último caso, existem pelo menos 2 alças intestinais no saco herniário, e a alça que as conecta está localizada na cavidade abdominal, onde ocorrem os maiores distúrbios isquêmicos.

O quadro clínico de uma hérnia estrangulada é baseado em dados subjetivos e objetivos. Os pacientes relatam dor súbita no local da hérnia, associada à isquemia do órgão estrangulado. Posteriormente, aparecem cólicas no abdômen (obstrução intestinal). Ao mesmo tempo, a protrusão herniária deixa de diminuir e pode aumentar de volume. Distúrbios dispépticos são comuns - náuseas e vômitos e, em casos posteriores, vômitos de conteúdo fecal. Os pacientes apresentam retenção de gases e fezes. Dentre os sinais locais de estrangulamento, nota-se a presença de dor na hérnia à palpação, aumento do seu volume e tensão na protrusão da hérnia. Nos estágios posteriores, desenvolve-se hiperemia causada pelo desenvolvimento de flegmão fecal. Se houver estrangulamento, não será possível inserir um dedo no orifício herniário correspondente.

É muito mais difícil reconhecer o estrangulamento com uma hérnia irredutível pré-existente. No entanto, um aumento significativo da dor e um aumento da protrusão, o aparecimento de rigidez e tensão, bem como distúrbios dispépticos permitem-nos suspeitar de infração. Em casos duvidosos, está indicada a cirurgia de emergência.

Em alguns pacientes com doenças agudas dos órgãos abdominais, o exsudato flui para o saco herniário, o que é comumente chamado de falso estrangulamento (hérnia de Broca).

O tratamento das hérnias estranguladas é sempre cirúrgico. Durante a operação, primeiro o saco herniário é isolado e aberto, depois o órgão estrangulado é segurado e só depois o anel estrangulado é cortado.

A segunda etapa é determinar a viabilidade do intestino estrangulado. Sinais de viabilidade intestinal: coloração rosada, brilho seroso, peristaltismo, pulsação das artérias mesentéricas e patência das veias. Se o intestino não for viável, ele é ressecado, e a seção aferente é ressecada em 30-40 cm, e a seção abdutora em 10 cm da alça necrótica. Na alça aferente, com obstrução intestinal por estrangulamento, ocorrem distúrbios tróficos agudos: adelgaçamento das paredes, desnutrição por estiramento e compressão das veias submucosas.

Após ressecção e anastomose intestinal, a intubação intestinal é indicada de várias maneiras (para evitar vazamento anastomótico). Na presença de peritonite, está indicada a ressecção do intestino necrótico com suas extremidades expostas à pele.

Em caso de redução espontânea de hérnia estrangulada, está indicada internação no setor cirúrgico. A laparoscopia é aconselhável. Se os sintomas peritoneais aumentarem, a laparotomia está indicada.

Ao reduzir à força uma hérnia estrangulada, é possível a chamada redução imaginária, ou falsa, quando a protrusão herniária é reduzida além do anel estrangulado e não é determinada externamente, mas o estrangulamento permanece no colo cicatrizado do saco herniário.

Hérnias estranguladas

O estrangulamento é a complicação mais grave das hérnias, observada em 3-15% dos pacientes com hérnias. Nos últimos anos, houve um ligeiro aumento devido ao aumento da expectativa de vida - mais de 60% dos pacientes têm mais de 60 anos (Petrovsky). O estrangulamento é uma compressão repentina do conteúdo herniário no orifício herniário, ou no colo cicatrizado do saco herniário, seguida de interrupção da nutrição do órgão estrangulado. É feita uma distinção entre estrangulamento elástico - devido a uma contração repentina dos músculos abdominais e estrangulamento fecal - com fluxo abundante de conteúdo intestinal para a alça situada no saco herniário. Além disso, há estrangulamento parietal (Richter) - estrangulamento da parte da parede intestinal oposta ao mesentério, em pequeno orifício herniário (muitas vezes nas hérnias femorais ou no anel interno nas hérnias inguinais oblíquas) e estrangulamento retrógrado - estrangulamento do alça intermediária situada na cavidade abdominal e não visível no saco herniário - pode ser acompanhada de necrose da alça na cavidade abdominal (neste caso, 2 ou mais alças intestinais são identificadas no saco herniário). Na maioria das vezes, a alça intestinal é estrangulada, depois o omento, e o grau de alterações no órgão estrangulado depende da duração do estrangulamento e do grau de compressão.

Quadro clínico

Dor intensa na área da protrusão herniária, até choque; raramente a dor é leve.

Irreversibilidade que surgiu de repente.

Aumento do tamanho da saliência herniária e sua forte tensão devido à presença de água herniária (ausente no estrangulamento de Richter).

Desaparecimento do sintoma “impulso de tosse”.

Os sintomas de obstrução intestinal são vômitos que se transformam em fezes, falta de passagem de gases e fezes, distensão abdominal (ausente no estrangulamento de Richter, bem como no estrangulamento do omento).

Os sintomas gerais são palidez, cianose, extremidades frias, língua seca, pulso pequeno e rápido.

Localmente - em casos avançados, a inflamação na área do saco herniário é o flegmão herniário.

O diagnóstico diferencial é feito com hérnia irredutível, inflamação da hérnia, coprostase, apendicite herniária, linfadenite inguinal, orquiepididimite aguda, obstrução intestinal de outra origem, peritonite, necrose pancreática. Erros de diagnóstico são observados em 3,5 a 18% dos casos; quando a localização é estabelecida - femoral ou inguinal - até 30%.

Importância decisiva deve ser dada à anamnese. A inspeção de todos os possíveis orifícios herniários nas doenças agudas da cavidade abdominal é obrigatória. “Em caso de obstrução intestinal, deve-se primeiro examinar o orifício herniário e procurar hérnia estrangulada” (Mondor).

Sempre avise, o mais cedo possível após a lesão. 3 dias após o estrangulamento, a mortalidade aumenta 10 vezes. Mesmo com cirurgia oportuna, as mortes são observadas atualmente em 2,5% ou mais. A operação consiste em eliminar o estrangulamento; em caso de necrose, ressecção do intestino alterado seguida de herniotomia e cirurgia plástica.

Características da operação:

O anel estrangulador não é cortado até que o saco herniário seja aberto, os órgãos estrangulados sejam examinados e fixados. O anel estrangulador para hérnias femorais é dissecado medialmente.

Tenha cuidado ao cortar o anel para evitar danos aos órgãos e vasos estrangulados da parede abdominal.

Lembre-se da possível infecção de “água herniária” - cobertura com guardanapos, sucção, cultura.

Cuidado na redução das alças intestinais (realizada após a introdução da novocaína no mesentério).

Se houver alterações visíveis no intestino, cubra com guardanapos umedecidos em solução salina morna por 5 a 10 minutos. Sinais de viabilidade intestinal: a/ restauração da cor e tom normais. B/ brilho e suavidade da oerose, c/ presença de peristaltismo, d/ presença de pulsação de vasos mesentéricos.

Se houver várias voltas na bolsa, lembre-se da possibilidade de aprisionamento retrógrado.

A ressecção do intestino é realizada dentro de tecidos saudáveis, com a retirada de pelo menos 40 cm do adutor inalterado e 15-20 cm do intestino eferente, melhor, “ponta a ponta”; cirurgiões novatos podem fazer isso “lado a lado ”. Em pacientes extremamente graves, são aplicadas fístulas intestinais; em pacientes particularmente graves, a alça necrótica é removida sem ressecção. São utilizados os métodos mais simples e menos traumáticos de cirurgia plástica.

No caso do flegmão herniário, é realizada uma laparotomia mediana com ressecção do intestino da cavidade abdominal, depois retornam à hérnia e extirpam a parte estrangulada do intestino em um bloco. Com drenagem obrigatória da cavidade abdominal. A cirurgia plástica do defeito não é realizada nesses casos.

Mortalidade: durante a cirurgia no primeiro dia - 2,9%, no segundo - 7%, após dois - 31,3% (Instituto Sklifosovsky). Complicações - peritonite, complicações pulmonares, embolia e trombose, sangramento tardio.

Tratamento conservador - (como exceção!!!) Permitido apenas nas primeiras 2 horas após o estrangulamento e apenas em pacientes particularmente gravemente enfermos em estado de descompensação cardíaca, infarto do miocárdio, doenças pulmonares graves, tumores malignos inoperáveis, etc., também como em crianças prematuras debilitadas.

Inclui:

Esvaziar a bexiga e os intestinos

Banho quente, almofada térmica,

Posição pélvica elevada

Injeções de atropina,

Enemas de limpeza com água morna,

Pulverização de cloroetila,

Algumas respirações profundas

Redução manual muito cuidadosa.

Após a redução, é necessário o controle digital do canal herniário para determinar o “impulso de tosse”. Em caso de redução espontânea, observação em hospital seguida de correção planejada de hérnia. À menor deterioração do quadro, é necessária uma cirurgia urgente.

Prevenção - método dispensário de identificação ativa de portadores de hérnia, cirurgia planejada em tempo hábil, trabalho sanitário e educativo entre clínicos gerais e população sobre a necessidade de tratamento cirúrgico de hérnias.

Coprostase

A coprostase é a estagnação fecal no saco herniário, observada em pessoas com atonia intestinal, mais frequentemente com grandes hérnias irredutíveis, na velhice.

Características da clínica: ao contrário do estrangulamento, o aumento da dor e o aumento da protrusão são graduais, a dor e a tensão da protrusão são insignificantes, o fenômeno do impulso da tosse é preservado. Imagem de obstrução intestinal parcial. O estado geral sofre pouco.

Tratamento: redução (para hérnias redutíveis), enemas elevados, bolsa de gelo. Dar laxantes é contraindicado!!! A operação é desejável após a eliminação da coprostase em poucos dias, mas se as medidas conservadoras não tiverem sucesso, é necessária uma operação urgente.

Inflamação

Inflamação - na maioria das vezes começa secundária, a partir do conteúdo herniário - apendicite herniária, inflamação dos apêndices uterinos, etc., menos frequentemente - a partir do saco herniário ou da pele (com eczema, ao usar um curativo. A inflamação é frequentemente serosa, seroso-fibrinosa , às vezes purulento ou putrefativo, com tuberculose - crônica.

Características da clínica. O início é agudo, com dor, febre, hiperemia local, inchaço e até flegmão. O tratamento é cirúrgico (muitas vezes a base é a infração, muitas vezes parietal).

Hérnias irreversíveis

A hérnia irredutível é uma complicação crônica - resultado da formação de aderências do conteúdo herniário com o saco herniário, principalmente na região cervical, com traumas constantes no momento da liberação das vísceras, ao usar curativo.

Características da clínica. Ao contrário do estrangulamento, a irredutibilidade ocorre na ausência ou leve dor, ausência de tensão na protrusão herniária ou obstrução intestinal. Pode ser complicado por coprostase, obstrução intestinal parcial. As hérnias irreversíveis são frequentemente acompanhadas de sintomas dispépticos e muitas vezes estranguladas. Tratamento. A herniotomia é realizada conforme planejado, se houver suspeita de estrangulamento, é realizada uma operação urgente.

(encarceramento, irredutibilidade, coprostase, inflamação)

I. Hérnias estranguladas

O estrangulamento é a complicação mais grave das hérnias, observada em 3-15% dos pacientes com hérnias. Nos últimos anos, houve um ligeiro aumento devido ao aumento da expectativa de vida - mais de 60% dos pacientes têm mais de 60 anos (Petrovsky). O estrangulamento é uma compressão repentina do conteúdo herniário no orifício herniário, ou no colo cicatrizado do saco herniário, seguida de interrupção da nutrição do órgão estrangulado. É feita uma distinção entre estrangulamento elástico - devido a uma contração repentina dos músculos abdominais e estrangulamento fecal - com fluxo abundante de conteúdo intestinal para a alça situada no saco herniário. Além disso, há estrangulamento parietal (Richter) - estrangulamento da parte da parede intestinal oposta ao mesentério, em pequeno orifício herniário (muitas vezes nas hérnias femorais ou no anel interno nas hérnias inguinais oblíquas) e estrangulamento retrógrado - estrangulamento do alça intermediária situada na cavidade abdominal e não visível no saco herniário - pode ser acompanhada de necrose da alça na cavidade abdominal (neste caso, 2 ou mais alças intestinais são identificadas no saco herniário). Na maioria das vezes, a alça intestinal é estrangulada, depois o omento, e o grau de alterações no órgão estrangulado depende da duração do estrangulamento e do grau de compressão.

Patanatomia

No local de compressão do intestino pelo orifício herniário, formam-se sulcos de estrangulamento nas extremidades adutora e eferente do intestino, ocupando três quartos da circunferência da parede intestinal. Aqui a parede intestinal sofre especialmente severamente, então (de acordo com o grau de distúrbio circulatório) segue a seção central do intestino, localizada no saco herniário, depois o adutor e as alças eferentes. A desnutrição da parede intestinal ocorre como consequência da pressão direta na parede intestinal e como resultado da estagnação venosa com subsequente inchaço, hemorragia e vazamento de líquido tanto para o lúmen intestinal quanto para o saco herniário (água herniária). A água da hérnia é inicialmente estéril, depois torna-se hemorrágica e depois infecciona. O aumento da compressão dos vasos mesentéricos e a subsequente trombose levam à necrose. A necrose intestinal é mais pronunciada na mucosa, pois os vasos passam pela camada submucosa; A serosa é muito menos danificada e as alterações externas na parede intestinal não correspondem às internas. No joelho adutor, as alterações na lateral da mucosa podem se estender 25-30 cm mais alto que na serosa, no joelho abducente - 12-15 cm mais baixo. A necrose do intestino no saco herniário leva ao flegmão herniário e depois à peritonite fecal. O encarceramento do omento é menos perigoso, mas pode ser complicado por trombose e embolia vascular com subsequente necrose.

Quadro clínico

Dor intensa na área da protrusão herniária, até choque; raramente a dor é leve.

Irreversibilidade que surgiu de repente.

Aumento do tamanho da saliência herniária e sua forte tensão devido à presença de água herniária (ausente no estrangulamento de Richter).

Desaparecimento do sintoma “impulso de tosse”.

Os sintomas de obstrução intestinal são vômitos que se transformam em fezes, falta de passagem de gases e fezes, distensão abdominal (ausente no estrangulamento de Richter, bem como no estrangulamento do omento).

Os sintomas gerais são palidez, cianose, extremidades frias, língua seca, pulso pequeno e rápido.

Localmente - em casos avançados, a inflamação na área do saco herniário é o flegmão herniário.

O diagnóstico diferencial é feito com hérnia irredutível, inflamação da hérnia, coprostase, apendicite herniária, linfadenite inguinal, orquiepididimite aguda, obstrução intestinal de outra origem, peritonite, necrose pancreática. Erros de diagnóstico são observados em 3,5 a 18% dos casos; quando a localização é estabelecida - femoral ou inguinal - até 30%.

Importância decisiva deve ser dada à anamnese. A inspeção de todos os possíveis orifícios herniários nas doenças agudas da cavidade abdominal é obrigatória. “Em caso de obstrução intestinal, deve-se primeiro examinar o orifício herniário e procurar hérnia estrangulada” (Mondor).

Sempre avise, o mais cedo possível após a lesão. 3 dias após o estrangulamento, a mortalidade aumenta 10 vezes. Mesmo com cirurgia oportuna, as mortes são observadas atualmente em 2,5% ou mais. A operação consiste em eliminar o estrangulamento; em caso de necrose, ressecção do intestino alterado seguida de herniotomia e cirurgia plástica.

Características da operação:

O anel estrangulador não é cortado até que o saco herniário seja aberto, os órgãos estrangulados sejam examinados e fixados. O anel estrangulador para hérnias femorais é dissecado medialmente.

Tenha cuidado ao cortar o anel para evitar danos aos órgãos e vasos estrangulados da parede abdominal.

Lembre-se da possível infecção de “água herniária” - cobertura com guardanapos, sucção, cultura.

Cuidado na redução das alças intestinais (realizada após a introdução da novocaína no mesentério).

Se houver alterações visíveis no intestino, cubra com guardanapos umedecidos em solução salina morna por 5 a 10 minutos. Sinais de viabilidade intestinal: a/ restauração da cor e tom normais. b/ brilho e suavidade da oerose, c/ presença de peristaltismo, d/ presença de pulsação de vasos mesentéricos.

Se houver várias voltas na bolsa, lembre-se da possibilidade de aprisionamento retrógrado.

A ressecção do intestino é realizada dentro de tecidos saudáveis, com a retirada de pelo menos 40 cm do adutor inalterado e 15-20 cm do intestino eferente, melhor, “ponta a ponta”; cirurgiões novatos podem fazer isso “lado a lado ”. Em pacientes extremamente graves, são aplicadas fístulas intestinais; em pacientes particularmente graves, a alça necrótica é removida sem ressecção. São utilizados os métodos mais simples e menos traumáticos de cirurgia plástica.

No caso do flegmão herniário, é realizada uma laparotomia mediana com ressecção do intestino da cavidade abdominal, depois retornam à hérnia e extirpam a parte estrangulada do intestino em um bloco. com drenagem obrigatória da cavidade abdominal. A cirurgia plástica do defeito não é realizada nesses casos.

Mortalidade: durante a cirurgia no primeiro dia - 2,9%, no segundo - 7%, após dois - 31,3% (Instituto Sklifosovsky). Complicações - peritonite, complicações pulmonares, embolia e trombose, sangramento tardio.

Tratamento conservador - (como exceção!!!) Permitido apenas nas primeiras 2 horas após o estrangulamento e apenas em pacientes particularmente gravemente enfermos em estado de descompensação cardíaca, infarto do miocárdio, doenças pulmonares graves, tumores malignos inoperáveis, etc., também como em crianças prematuras debilitadas.

Inclui:

esvaziar a bexiga e os intestinos,

banho quente, almofada térmica,

posição pélvica elevada

injeções de atropina,

limpeza de enemas com água morna,

pulverização de cloroetila,

algumas respirações profundas,

redução manual muito cuidadosa.

Após a redução, é necessário o controle digital do canal herniário para determinar o “impulso de tosse”. Em caso de redução espontânea, observação em hospital seguida de correção planejada de hérnia. À menor deterioração do quadro, é necessária uma cirurgia urgente.

Prevenção - método dispensário de identificação ativa de portadores de hérnia, cirurgia planejada em tempo hábil, trabalho sanitário e educativo entre clínicos gerais e população sobre a necessidade de tratamento cirúrgico de hérnias.

II. Coprostase

A coprostase é a estagnação fecal no saco herniário, observada em pessoas com atonia intestinal, mais frequentemente com grandes hérnias irredutíveis, na velhice.

Características da clínica: ao contrário do estrangulamento, o aumento da dor e o aumento da protrusão são graduais, a dor e a tensão da protrusão são insignificantes, o fenômeno do impulso da tosse é preservado. Imagem de obstrução intestinal parcial. O estado geral sofre pouco.

Tratamento: redução (para hérnias redutíveis), enemas elevados, bolsa de gelo. Dar laxantes é contraindicado!!! A operação é desejável após a eliminação da coprostase em poucos dias, mas se as medidas conservadoras não tiverem sucesso, é necessária uma operação urgente.

III. Inflamação

Inflamação - na maioria das vezes começa secundária, a partir do conteúdo herniário - apendicite herniária, inflamação dos apêndices uterinos, etc., menos frequentemente - a partir do saco herniário ou da pele (com eczema, ao usar um curativo. A inflamação é frequentemente serosa, seroso-fibrinosa , às vezes purulento ou putrefativo, com tuberculose - crônica.

Características da clínica. O início é agudo, com dor, febre, hiperemia local, inchaço e até flegmão. O tratamento é cirúrgico (muitas vezes a base é a infração, muitas vezes parietal).

4. Hérnias irreversíveis

A hérnia irredutível é uma complicação crônica - resultado da formação de aderências do conteúdo herniário com o saco herniário, principalmente na região cervical, com traumas constantes no momento da liberação das vísceras, ao usar curativo.

Características da clínica. Ao contrário do estrangulamento, a irredutibilidade ocorre na ausência ou leve dor, ausência de tensão na protrusão herniária ou obstrução intestinal. Pode ser complicado por coprostase, obstrução intestinal parcial. As hérnias irreversíveis são frequentemente acompanhadas de sintomas dispépticos e muitas vezes estranguladas. Tratamento. A herniotomia é realizada conforme planejado, se houver suspeita de estrangulamento, é realizada uma operação urgente.

As hérnias de deslizamento não são uma complicação, mas diferem nas características anatômicas que devem ser levadas em consideração na realização da operação. Observado em 2,6-4,6% dos casos. São mais frequentemente inguinais (7 vezes mais) do que femorais. Os “órgãos escorregadios” que formam uma das paredes do saco herniário são geralmente o ceco (para hérnias oblíquas) ou a bexiga (para hérnias diretas e femorais).

Características da clínica. Clinicamente, podem diferir apenas nos fenômenos de disúria quando a bexiga está envolvida no processo; pode ser detectada por meio de radiografia do intestino grosso com contraste ou da bexiga com contraste, bem como por cistoscopia em caso de hérnia. Geralmente diagnosticado apenas durante a cirurgia.

Doenças cirúrgicas Tatyana Dmitrievna Selezneva

Complicações de hérnias

Complicações de hérnias

As complicações das hérnias incluem estrangulamento, coprostase e inflamação.

Hérnia estrangulada. Uma hérnia estrangulada é entendida como uma compressão repentina do conteúdo da hérnia no orifício herniário. Qualquer órgão localizado no saco herniário pode ser ferido. Geralmente ocorre com tensão significativa nos músculos abdominais (após levantamento de peso, com forte esforço, tosse, etc.).

Quando qualquer órgão é estrangulado em uma hérnia, sua circulação sanguínea e função são sempre prejudicadas; dependendo da importância do órgão estrangulado, também surgem fenômenos gerais.

Existem os seguintes tipos de infração: elástica, fecal e ambas ao mesmo tempo.

Com o estrangulamento elástico, a pressão intra-abdominal aumenta. Sob a influência disso e da contração repentina dos músculos abdominais, as vísceras passam rapidamente pelo orifício herniário para o saco e são comprimidas no anel herniário após a normalização da pressão intra-abdominal.

Com o estrangulamento fecal, o conteúdo de um intestino superlotado consiste em massas líquidas misturadas com gases, menos frequentemente - em sólidos. Neste último caso, a infração pode associar-se à coprostase.

As alterações patológicas no órgão estrangulado dependem do período decorrido desde o início do estrangulamento e do grau de compressão pelo anel de estrangulamento.

Quando o intestino é estrangulado, forma-se um sulco de estrangulamento no local do anel de estrangulamento com um afinamento acentuado da parede intestinal no local da compressão. Devido à estagnação do conteúdo intestinal, o segmento aferente do intestino é significativamente esticado, a nutrição de sua parede é perturbada e são criadas condições para estase venosa (estagnação), como resultado do vazamento de plasma na espessura da parede intestinal e para o lúmen intestinal. Isso estica ainda mais a seção adutora do intestino e impede a circulação sanguínea.

As alterações no local da alça intestinal estrangulada são mais pronunciadas do que na região adutora. Quando veias mais flexíveis são comprimidas, forma-se estase venosa e o intestino adquire uma coloração azulada. O plasma transpira no lúmen da alça comprimida e em sua parede, aumentando o volume da alça. Com o aumento do edema, aumenta a compressão dos vasos mesentéricos, interrompendo completamente a nutrição da parede intestinal, que se torna necrótica. Os vasos do mesentério neste momento podem estar trombosados ​​de forma significativa.

Na maioria das vezes, o estrangulamento ocorre em pacientes que sofreram de hérnias; em casos excepcionais, pode ocorrer em pessoas que não notaram anteriormente suas hérnias. Quando uma hérnia é estrangulada, ocorre dor intensa, em alguns casos causa choque. A dor está localizada na área da protrusão herniária e na cavidade abdominal, muitas vezes acompanhada de vômito reflexo.

O exame objetivo da localização anatômica da hérnia estrangulada revela protrusão herniária irredutível, dolorosa à palpação, tensa, quente ao toque, opaca à percussão, pois há água herniária no saco herniário.

É mais difícil diagnosticar o estrangulamento parietal, pois pode não interferir no movimento do conteúdo através do intestino e, além disso, o estrangulamento parietal às vezes não produz uma grande protrusão herniária.

A redução forçada de uma hérnia estrangulada é inaceitável, pois pode se tornar imaginária. As seguintes opções são possíveis:

1) mover as vísceras comprimidas de uma parte da bolsa para outra;

2) transição de toda a área estrangulada juntamente com o saco herniário para o espaço pré-peritoneal;

3) redução do saco herniário juntamente com as vísceras estranguladas para a cavidade abdominal;

4) ruptura de alças intestinais do saco herniário.

Em todas essas variantes, não se observa protrusão herniária e permanecem todos os sintomas de estrangulamento intestinal.

Também é preciso ter em mente o estrangulamento retrógrado, no qual existem duas alças intestinais estranguladas no saco herniário, e a alça intestinal que as conecta está localizada na cavidade abdominal e acaba sendo a mais alterada.

Pacientes com hérnias abdominais externas estranguladas devem ser submetidos a cirurgia urgente.

Ao realizar cirurgia para hérnias abdominais externas estranguladas, as seguintes condições devem ser atendidas:

1) independente da localização da hérnia, o anel estrangulador não pode ser cortado antes da abertura do saco herniário, pois as vísceras estranguladas sem revisão podem escorregar facilmente para a cavidade abdominal;

2) se houver suspeita de possibilidade de necrose de áreas estranguladas do intestino, é necessário inspecionar essas áreas retirando-as da cavidade abdominal;

3) na impossibilidade de retirada do intestino da cavidade abdominal, está indicada a laparotomia, na qual é simultaneamente determinada a presença de estrangulamento retrógrado;

4) atenção especial deve ser dada à dissecção do anel de pinça e à compreensão precisa da localização dos vasos sanguíneos adjacentes que passam pela parede abdominal.

Se durante a auditoria for constatado que o intestino estrangulado não é viável, ele é removido, o orifício herniário é reparado e suturas são feitas na pele. Os limites mínimos do intestino delgado inviável ressecado: 40 cm para a alça aferente e 20 cm para a alça eferente.

Após a operação, o paciente é levado para a enfermaria em maca, a questão do manejo do pós-operatório e a possibilidade de levantar é decidida pelo médico assistente. Isto leva em consideração a idade do paciente, o estado do sistema cardiovascular e a natureza da intervenção cirúrgica.

Coprostase. Nas hérnias irredutíveis, a coprostase (estagnação fecal) é observada na alça intestinal localizada no saco herniário.

Inflamação de hérnia ocorre de forma aguda, acompanhada de dores agudas, vômitos, febre, tensão e fortes dores na região do saco herniário. O tratamento é uma cirurgia urgente.

No caso de flegmão do saco herniário, é necessária a realização de laparotomia afastada da área flegmonosa com imposição de anastomose intestinal entre as extremidades adutora e eferente do intestino, indo até o anel estrangulador. As alças desconectadas dos intestinos a serem removidas são amarradas nas extremidades com guardanapos de gaze e ligaduras bastante fortes. Terminada a operação na cavidade abdominal, o saco herniário inflamado é aberto e as alças mortas dos intestinos estrangulados são removidas através da incisão e o flegmão é drenado.