A nutrição parenteral (NP) é prescrita para pacientes que não conseguem se alimentar sozinhos ou para suporte nutricional adicional. As preparações de PP são usadas para administração na veia, contornando o trato digestivo. Eles entram na corrente sanguínea e levam à rápida eliminação de distúrbios.

A quantidade de solução de aminoácidos administrada para nutrição parenteral é calculada para cada pessoa individualmente, levando em consideração a gravidade do quadro, idade e patologia específica. No futuro, o seu número e composição serão ajustados. O uso da nutrição parenteral como parte de uma terapia complexa melhora significativamente o bem-estar.

A nutrição enteral é mais barata que a nutrição parenteral, o que causa mais complicações, suprime o sistema imunológico e aumenta significativamente o risco de infecção.

O que é nutrição parenteral?

A PN envolve a introdução através de uma veia de todos os nutrientes (componentes) necessários para aliviar a condição do paciente em caso de fornecimento insuficiente de proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais necessários do exterior. Isso mantém a homeostase interna - a constância da composição ácido-base e hidroeletrolítica do sangue. Ao mesmo tempo, o corpo recebe a quantidade necessária de todos os nutrientes.

A NP é de particular importância em pacientes com doenças do aparelho digestivo que necessitam de cuidados de reanimação. A patologia grave é acompanhada por uma deficiência significativa de proteínas, especialmente após sofrimento. O aumento da degradação de proteínas ocorre devido a:

• altas necessidades energéticas do corpo;
• grande perda de proteínas pela superfície da ferida e drenagens;
• baixa quantidade de proteínas fornecidas na alimentação - após a cirurgia o paciente não consegue se alimentar adequadamente e sua absorção fica prejudicada;
• hormônios do córtex adrenal que são produzidos intensamente após a cirurgia em resposta a uma lesão.

Nas doenças crônicas, a absorção de todos os componentes dos alimentos fica prejudicada.

O efeito clínico da nutrição parenteral visa corrigir todos os distúrbios emergentes. Com o PN, todos os componentes são introduzidos prontos em quantidades suficientes e são imediatamente absorvidos. Para lesões com grande perda de sangue e em pacientes com câncer, são utilizados substitutos do sangue e preparações injetáveis ​​​​de ferro (Likferr, Ferinject). Mulheres grávidas e durante a alimentação de uma criança devem administrar esses medicamentos com cautela devido ao alto risco de reações alérgicas.

Princípios básicos e tipos de nutrição parenteral

Para uma terapia complexa bem-sucedida, que inclui NP, são aplicados os seguintes princípios de administração de soluções nutritivas:

• início oportuno;
• continuidade da administração até a restauração final das funções prejudicadas;
• adequação na composição, volume do líquido injetado, proporção dos componentes, seu valor energético.

É utilizada uma classificação segundo a qual todos os PPs são divididos:

• cheio – todos os componentes são introduzidos no leito vascular, o paciente nem bebe água;
• parcial - apenas os componentes que faltam (aminoácidos ou carboidratos) são administrados por via parenteral;
• auxiliar - hiperalimentação - excesso de nutrição necessária para pacientes graves, enteral (pela boca) ou parenteral, quando a alimentação regular não é suficiente e é necessária a administração de soluções;
• combinado - combinação com sonda.

Mais frequentemente, a nutrição através da veia é necessária por um curto período de tempo (de 2 a 3 semanas a 3 meses), mas a patologia intestinal de longo prazo pode enfraquecer significativamente o corpo, especialmente em crianças. O período de uso do PP aumenta para além de 3 meses.

Produtos de nutrição parenteral

Os medicamentos utilizados para nutrição intravenosa devem:

• ter a quantidade e proporção necessárias de nutrientes;
• inundar simultaneamente o corpo;
• têm efeito desintoxicante, desintoxicante e estimulante;
• ser inofensivo e fácil de administrar.

Para nutrição parenteral, são utilizadas misturas que incluem todas as proteínas, gorduras e carboidratos necessários.

Como as proteínas são absorvidas de forma dividida, a principal fonte de proteína durante a NP são os aminoácidos dos hidrolisados ​​​​de proteínas: Poliamina, Levamin-70, Vamina.

Emulsões gordurosas: Intralipid, Lipofundin, Lipozin.

Carboidratos:

• glicose - com concentração de solução de 5–50%;
• frutose (10 e 20%), que, comparada à glicose, irrita menos as paredes das veias.

Esta é uma lista incompleta de misturas artificiais prontas que podem ser adquiridas na farmácia conforme prescrição do médico.

Indicações e contra-indicações

A nutrição parenteral é o principal método de nutrição, principalmente para aqueles submetidos a cirurgia. PP é prescrito para balanço negativo de nitrogênio. Após a cirurgia, são 15–32 g de proteína por dia, o que corresponde a uma perda de 94–200 g de proteínas teciduais ou 375–800 g de proteína muscular. São dados para cálculo da nutrição de pacientes que necessitam de cuidados intensivos. São indicados para NP completa devido ao pronunciado balanço negativo de nitrogênio e à impossibilidade de obter alimentos naturalmente, o que resulta em aumento do catabolismo (quebra dos tecidos) e inibição do anabolismo (construção de novas células).

Além do pós-operatório, as indicações para NP completa são:

• fome ou danos ao trato digestivo;
• queimaduras extensas;
• patologia do fígado, rins, pâncreas, intestinos, hipertermia, quando ocorre aumento da degradação de proteínas;
• infecções com desidratação grave e má absorção devido a danos intestinais (cólera, disenteria);
• doença mental (anorexia);
• coma ou inconsciência prolongada.

De acordo com a regra “7 dias ou 7% do peso”, a PN é prescrita ao paciente que não se alimenta há 7 dias ou que perdeu 7% do peso durante a pesagem diária na unidade de internação. Com uma perda de peso corporal superior a 10%, a caquexia se desenvolve como consequência da perda de calorias e proteínas.

Após radiação ou quimioterapia, a NP é prescrita para melhorar a adaptação e eliminar os efeitos nocivos desses tratamentos. A prescrição da NP ocorre individualmente para cada paciente.

Em geral, as indicações para PP se resumem a três pontos:

• incapacidade de se alimentar naturalmente em pacientes estáveis ​​por 7 dias, em pacientes esgotados - em menor período de tempo;
• a necessidade de criar descanso funcional em caso de lesão de algum órgão digestivo (pâncreas, intestinos, estômago);
• hipermetabolismo, em que a nutrição normal não atende às necessidades do corpo por nutrientes essenciais.

PP não é realizado nos seguintes casos:

• recusa do paciente;
• falta de melhora no prognóstico com uso de NP;
• a possibilidade de introduzir a nutrição de outras formas, cobrindo as necessidades de substâncias necessárias.

Nutrição parenteral através das veias

A principal via de administração do PP é a intravenosa. A manipulação é realizada através de um vaso periférico ou central.

No primeiro caso, a infusão é feita por meio de conta-gotas - por meio de agulha, cânula ou cateter inserido no vaso. É utilizado se a NP for necessária durante o dia ou no caso de a NP ser utilizada como método adicional de nutrição.

No segundo caso, a solução é infundida através de um cateter inserido no vaso central. Essa necessidade surge na NP de longa duração, quando o paciente se encontra em estado grave ou em coma. As misturas são administradas pela veia subclávia, menos frequentemente pela veia femoral e ainda menos frequentemente pela veia jugular.

As veias periféricas não podem ser utilizadas para administrar soluções hipertônicas concentradas. Seu pequeno diâmetro, baixa velocidade de fluxo sanguíneo e paredes moles levam à flebite ou trombose. Nas grandes rodovias, essas misturas, devido ao maior tamanho da veia e à alta velocidade do sangue, ficam diluídas e não provocam tais alterações.

A osmolaridade das soluções durante a administração intravenosa também é levada em consideração para evitar o desenvolvimento de desidratação. Soluções com densidade próxima da fisiológica devem ser injetadas no sangue periférico. A osmolaridade normal do plasma sanguíneo é de 285–295 mOsm/L e, para a maioria das soluções de NP, é significativamente superior a esses valores - 900 mOsm/L. A infusão de tais substâncias (acima de 900 mOsm/l) em um vaso periférico é estritamente proibida.

Ao realizar PP, você deve seguir algumas regras:

1. Proteínas, lipídios, carboidratos são introduzidos apenas na forma de seus componentes, que entram imediatamente nos tecidos: aminoácidos, emulsões gordurosas, monossacarídeos.
2. Misturas de alta osmolaridade são injetadas apenas em veias grandes.
3. O sistema de administração do medicamento é alterado para um novo uma vez ao dia.
4. Cumprimento da velocidade e volume de infusão, cuja determinação leva em consideração o peso do paciente: 30 ml/kg em estado estável. Para um paciente grave, os números aumentam.
5. Todos os componentes essenciais do PP são usados ​​simultaneamente.

A infusão intravenosa de soluções é dividida de acordo com a duração:

• para cíclico (dentro de 8 horas);
• estendido (12-18 horas);
• constantemente ao longo do dia.

Colocação do cateter

Para NP de longa duração, soluções e misturas são administradas através de grandes veias centrais, por exemplo, a veia subclávia. O cateterismo de Seldinger é amplamente utilizado.

Algoritmo para instalação de cateter venoso:

• punção do vaso com agulha;
• passar o condutor pela agulha até a veia e retirar a agulha;
• enfiar o cateter no fio-guia;
• inserção de um cateter em um vaso, remoção de um fio-guia.

O campo cirúrgico é pré-tratado com anti-séptico. Antes do procedimento, o tratamento é realizado novamente. Nesse caso, o paciente deita-se de costas com a cabeça baixa para evitar embolia gasosa.

Equilíbrio energético

Os esquemas de fornecimento de energia PP são calculados levando em consideração as necessidades de energia. Eles dependem da idade, sexo e grau de catabolismo.

Existe uma fórmula especial de cálculo - Harris-Benedict. É usado para calcular o metabolismo principal - gasto energético de repouso (REC). Com um estilo de vida sedentário ou baixa altura e peso corporal, os indicadores obtidos acabam sendo superestimados.

Fórmula para calcular o metabolismo energético:

• em homens: 66 + (13,7 x B) + (5 x P) - (6,8 x idade);
• nas mulheres: 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - (4,7 x idade).

B - peso em kg, P - altura em cm.

Para calcular a necessidade energética diária, a EDP é multiplicada pelo fator de atividade metabólica: são números prontos e são calculados para diferentes patologias:

• cirúrgico (1–1,1);
• diversas fraturas ao mesmo tempo (1,1–1,3);
• infeccioso (1,2–1,6);
• queimar (1,5–2,1).

O valor aproximado calculado de EZP é de 25 kcal/kg/dia. Quando multiplicado pelo fator de atividade metabólica (em média 1,2–1,7), o resultado é 25–40 kcal/kg/dia.

Necessidade de proteína

Qualquer pessoa deve consumir 0,8 g/kg de peso corporal de proteína por dia. A necessidade de proteína depende da gravidade do quadro do paciente: aumenta para 2,5 g/kg de peso na patologia.

Na realização do PP, os aminoácidos, componentes das proteínas, são utilizados principalmente como materiais de construção em processos anabólicos, e não como fonte de energia. Somente em caso de queimaduras e sepse a proteína é utilizada pelo organismo simultaneamente para duas finalidades. Isto se deve à baixa absorção de lipídios e carboidratos nesses pacientes. Nesta patologia (lesões graves, quadros sépticos) predominam os processos catabólicos, pelo que a introdução de soluções com composição de aminoácidos de cadeia ramificada é eficaz:

• leucina;
• isoleucina;
• valina

Graças ao seu uso:

• as contagens sanguíneas normalizam mais rapidamente;
• o número de alergias do tipo retardado diminui.

Balanço de nitrogênio

O balanço de nitrogênio é determinado pelo nitrogênio recebido das proteínas e pelo nitrogênio consumido. Assim, o saldo pode ser:

• zero – com igual ingestão e consumo de nitrogênio no organismo;
• negativo – quando a decomposição do nitrogênio excede a sua ingestão;
• positivo – quando a oferta de nitrogênio é maior que o seu consumo.

Um saldo positivo é considerado quando as necessidades energéticas do corpo são totalmente atendidas. Em uma pessoa saudável, essa condição é observada mesmo com fornecimento zero de energia devido às reservas de nutrientes do organismo.

Ocorre um balanço negativo de nitrogênio:

• com estresse severo (às vezes nem chega a zero, apesar do baixo gasto energético);
• em pacientes.

Criar um balanço positivo de nitrogênio é a regra de ouro da nutrição parenteral: 1 g de nitrogênio está contido em 6,25 g de proteína (16%). Tendo determinado a quantidade de nitrogênio, a quantidade necessária de proteína é calculada com base no nitrogênio alocado.

Nutrientes

O software deve incluir todos os componentes necessários:

• carboidratos;
• lipídios;
• proteínas;
• soluções eletrolíticas;
• preparações vitamínicas;
• microelementos.

Esses constituintes nutricionais devem ser monitorados diariamente.

Suplementos de nutrição parenteral

Para PP, é utilizada uma solução que não contém outros componentes. Eles são adicionados à mistura, se necessário, com base na condição do paciente, para manter a homeostase. Eletrólitos que devem estar presentes na solução para perfusão intravenosa: sódio, potássio, cálcio, fósforo. Se necessário, também são adicionadas vitaminas e microelementos.

Eletrólitos

As misturas introduzidas devem ter uma composição mineral que inclua os principais elementos necessários.

O potássio é encontrado em grandes quantidades dentro da célula. É perdido durante a diurese forçada e, quando o metabolismo é ativado, a necessidade aumenta acentuadamente. Com PP, a quantidade de potássio aumenta - determina-se hiperglicemia. Devido à presença de glicose na composição do PP, a quantidade de insulina no sangue aumenta. Isso ativa a K+ Na+ - ATPase e o fluxo de íons K+ do fluido intercelular para a célula.

O sódio é o principal elemento do fluido intercelular. É determinado no plasma sanguíneo. É injetado na veia na forma de sais: cloreto, bicarbonato, acetato. O acetato é necessário para prevenir o desenvolvimento de acidose: quando entra no corpo, forma-se bicarbonato.

O magnésio está envolvido na criação de células musculares e estrutura óssea. É excretado do corpo em grandes quantidades na urina, por isso é importante calcular a diurese ao reabastecê-la e levar em consideração o fluxo sanguíneo renal. A deficiência de magnésio se desenvolve com alcoolismo, exaustão, patologia das glândulas paratireoides e uso de aminoglicosídeos devido ao aumento da excreção de magnésio na urina em seu contexto. Em caso de deficiência grave, é administrado por via intravenosa em soluções, pois a hipomagnesemia provoca redução do nível de cálcio no sangue.

O cálcio também está incluído na mistura, principalmente na sepse e no trauma, quando ocorre aumento da perda de cálcio. O cálcio contido nos ossos é consumido e ocorre diminuição na hipovitaminose D. O mesmo ocorre na hipoalbuminemia, pois o cálcio está associado a essa fração proteica (aproximadamente 50-60%).

Os fosfatos estão presentes nas hemácias, fazem parte de aminoácidos, proteínas fosfatadas e lipídios e participam de processos metabólicos no tecido ósseo. Com patologia grave e jejum prolongado, desenvolve-se exaustão, o que leva à hipofosfatemia. A nutrição parenteral potencializa esse processo, pois a glicose, como no caso do potássio, transfere o fósforo do líquido extracelular para a célula.

Vitaminas

As preparações vitamínicas A, D, E em sua forma solúvel em água, grupo B, ácido ascórbico, ácido fólico e biotina são adicionadas ao PP. São utilizados em dosagens que excedem significativamente a necessidade diária indicada nas instruções. A vitamina K é administrada uma vez a cada 7 a 10 dias, exceto para os pacientes que recebem prescrição de anticoagulantes. O paciente em hemodiálise deve receber ácido fólico - ele é adicionado sem falta, pois é lavado após o procedimento. Quando é transferido para nutrição enteral, recebe multivitamínicos em comprimidos.

Microelementos

Micronutrientes essenciais (cromo, manganês, cobre, selênio e zinco) são adicionados diariamente à fórmula nutricional intravenosa.

Heparina

A heparina é adicionada para melhorar a patência de veias e cateteres na dose de 1.000 unidades por 1 litro de solução.

Albume

A albumina é usada para deficiência protéica grave (se seu conteúdo no soro< 2,0 г/л).

Insulina

Não há necessidade de usar insulina em pacientes com metabolismo de carboidratos intacto. É necessário para diabetes diagnosticado.

Programa de nutrição parenteral para pancreatite

O PP é utilizado na reanimação de neoplasias oncológicas do pâncreas, após operações cirúrgicas.

A prescrição da nutrição protéica, gorduras e carboidratos é feita por um nutricionista que determina:

• Ingestão calórica;
• composto;
• quantidade diária de nutrientes essenciais.

A nutrição parenteral não aumenta a produção, criando assim repouso funcional para o órgão. Portanto, a NP está incluída na complexa terapia da pancreatite, que se inicia imediatamente após a restauração da homeostase e recuperação do choque. As emulsões lipídicas aumentam o processo inflamatório no parênquima da glândula e são contra-indicadas na pancreatite aguda.

Início do PP, alterações e rescisão

Existe um protocolo básico de suporte nutricional para pacientes com, que fornece uma lista detalhada das misturas necessárias, seus nomes, instruções de preparo de cada um dos medicamentos e sua quantidade que deve ser administrada aos pacientes dependendo da gravidade e dos sinais vitais básicos. . O tratamento em ambiente hospitalar é realizado de acordo com o manual existente com instruções metodológicas, que contém a descrição da terapia com NP no dia a dia, dependendo da patologia identificada, tempo de uso das soluções nutritivas, alterações na sua administração nas doses e volume, e condições de terminação, segundo indicadores de homeostase. Também é descrita uma técnica moderna de PP, que se baseia nos princípios:

• transfusão de vários recipientes;
• tecnologias tudo-em-um.

Este último é desenvolvido em duas versões:

• “dois em um” - bolsa de duas câmaras com preparações de glicose, eletrólitos e aminoácidos (Nutriflex);
• “três em um” - um saco contém todos os 3 componentes: carboidratos, lipídios, componentes proteicos (Kabiven): tal recipiente tem a possibilidade adicional de introduzir vitaminas e microelementos - o que garante uma composição equilibrada da mistura.

Monitorando o paciente

Após a alta hospitalar, o paciente é observado em seu local de residência. Durante este período ele precisa de:

• organização de uma dieta racional;
• monitoramento bioquímico.

Tanto a criança quanto o adulto devem ser submetidos periodicamente a um exame médico geral. Em caso de agravamento acentuado do quadro, dores e febre alta, é recomendável chamar um médico em casa.

O paciente permanece por muito tempo:

• em alimentos duros segundo Pevzner (excluem-se alimentos gordurosos, condimentados, fritos, defumados; os alimentos são consumidos com frequência e em pequenas porções, quentes);

Complicações com nutrição parenteral

Com PP, podem ocorrer complicações:

• técnico (ruptura de veia, embolia, pneumotórax);
• infecciosa (trombose no cateter ou infecções no mesmo, causando sepse);
• metabólico (distúrbios da homeostase devido à administração inadequada de PP, levando à ocorrência de flebite, disfunção do aparelho respiratório, fígado);
• organopatológico (precoce e tardio).

As primeiras consequências aparecem:

• alergias;
• hiperidrose;
• falta de ar;
• tontura, fraqueza severa;
• hipertermia;
• dor lombar;
• inflamação no local da injeção.

As complicações organopatológicas tardias da PP são decorrentes do uso indevido de emulsões gordurosas:

• colestase;
• hepatoesplenomegalia;
• trombocitopenia e leucopenia.

Para evitar complicações, antes do uso, é necessário estudar o frasco ou embalagem com o medicamento seco, a data de liberação e outros dados, para compreender claramente a farmacologia e compatibilidade das misturas prescritas, sua capacidade de penetrar nas barreiras histohemáticas do o fígado, os pulmões e o cérebro.

Somente com a observância cuidadosa de todas as indicações e regras para administração da NP o tratamento é bem-sucedido e o paciente é gradativamente transferido para o regime habitual.

A nutrição enteral é uma modalidade de nutrição terapêutica ou complementar com misturas especiais, em que a absorção do alimento (quando entra pela boca, por sonda no estômago ou intestino) é realizada de forma fisiologicamente adequada, ou seja, através a mucosa intestinal. Em contraste, distingue-se a nutrição parenteral, na qual as misturas são introduzidas no sangue através de uma veia.

A alimentação líquida ou por sonda (nutrição enteral) também é chamada de nutrição elementar ou de astronauta. Estamos falando de misturas líquidas de diversas composições que foram desenvolvidas para voos espaciais. Então essas tecnologias passaram a ser utilizadas no desenvolvimento de preparações especiais para nutrição terapêutica.

A base dessa refeição são misturas de produtos isentos de toxinas (fibras, membranas celulares, tecido conjuntivo), triturados até o estado pulverulento e de composição química equilibrada.

Eles contêm vários produtos na forma de monômeros, dímeros e parcialmente polímeros. De acordo com o seu estado físico-químico, estas são soluções parcialmente verdadeiras e parcialmente coloidais. Uma porção diária geralmente contém todos os nutrientes necessários à vida: proteínas, gorduras, carboidratos, sais minerais, oligoelementos e vitaminas dentro da norma fisiológica.

Com este tipo de nutrição, o princípio da preservação mecânica dos intestinos é plenamente realizado. Algumas dietas elementares excluem alimentos aos quais foi estabelecida intolerância (cereais, laticínios, fermento).

Agora existem misturas com sabores diversos e com presença ou ausência de substâncias de lastro (fibra). É preciso atentar para a presença de fibras nas misturas em caso de estenose (estreitamento) do intestino delgado, pois pode obstruir a estreita luz do intestino.

As chamadas dietas elementares (de baixo peso molecular) também são prescritas. São misturas de fácil digestão que já são absorvidas na parte superior do intestino delgado. Eles são usados ​​​​para inflamações intestinais graves, porque quanto mais forte a inflamação, mais o processo de absorção é interrompido.

Nas misturas elementares, as substâncias apresentam-se de forma já “digerida”. Por exemplo, a proteína está na forma de aminoácidos. Este estado dos elementos torna-os desagradáveis ​​ao paladar.

Além disso, existem misturas com teor limitado de gordura. Proporcionam uma redução na sua absorção.

Quando é utilizada a nutrição enteral?

Esta terapia é prescrita durante períodos de exacerbação grave de doenças inflamatórias intestinais e doenças de má absorção.

Para exacerbações agudas da doença de Crohn em crianças, a nutrição enteral (uma dieta elementar) durante 6-8 semanas demonstrou ser mais eficaz do que o tratamento com corticosteróides (cortisona). Portanto, no tratamento de crianças, dá-se preferência às dietas. Não foram encontradas diferenças na eficácia entre dietas de baixo peso molecular e dietas de alto peso molecular.

Estudos em adultos não conseguiram estabelecer a superioridade da dieta sobre a terapia com cortisona. Além disso, os adultos são menos disciplinados e não seguem uma dieta rigorosa.

O Ministério da Saúde da Federação Russa desenvolveu “Instruções para a organização da nutrição enteral...”, que indica as seguintes indicações para seu uso:

1. Deficiência proteico-energética quando é impossível garantir a ingestão adequada de nutrientes pela via oral natural.
2. Neoplasias, especialmente localizadas na cabeça, pescoço e estômago.
3. Distúrbios do sistema nervoso central: estados comatosos, acidentes vasculares cerebrais ou doença de Parkinson, como resultado do desenvolvimento de distúrbios nutricionais.
4. Radiação e quimioterapia para câncer.
5. Doenças gastrointestinais: doença de Crohn, síndrome de má absorção, síndrome do intestino curto, pancreatite crônica, colite ulcerativa, doenças do fígado e do trato biliar.
6. Nutrição no pré e pós-operatório imediato.
7. Trauma, queimaduras, intoxicações agudas.
8. Complicações do pós-operatório (fístulas gastrointestinais, sepse, vazamento de suturas anastomóticas).
9. Doenças infecciosas.
10. Transtornos mentais: anorexia nervosa, depressão grave.
11. Lesões agudas e crônicas por radiação.

Contra-indicações de uso

As mesmas instruções indicam contra-indicações:

• obstrução intestinal;
• pancreatite aguda;
• formas graves de má absorção.

Princípio de seleção de mistura

Os dados são fornecidos de acordo com as instruções do Ministério da Saúde da Federação Russa.

A escolha das misturas para nutrição enteral adequada deve ser baseada em dados de exames clínicos, instrumentais e laboratoriais dos pacientes, relacionados à natureza e gravidade da doença e ao grau de preservação das funções do trato gastrointestinal (TGI).

• Se as necessidades forem normais e as funções do trato gastrointestinal estiverem intactas, são prescritas misturas nutricionais padrão.
• Quando as necessidades de proteína e energia aumentam ou os líquidos são limitados, são prescritas fórmulas nutricionais com alto teor calórico.
• Mulheres grávidas e lactantes devem receber fórmulas nutricionais destinadas a esse grupo.
• Em condições críticas e imunodeficientes, são prescritas misturas nutricionais com alto teor de proteínas biologicamente ativas, enriquecidas com microelementos, glutamina, arginina e ácidos graxos ômega-3.
• Pacientes com diabetes mellitus tipo I e II recebem misturas nutricionais com teor reduzido de gorduras e carboidratos, contendo fibra alimentar.
• Em caso de disfunção pulmonar, são prescritas misturas nutricionais com alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos.
• Em caso de insuficiência renal, são prescritas misturas nutricionais contendo proteínas e aminoácidos de alto valor biológico.
• Em caso de disfunção hepática, são prescritas misturas nutricionais com baixo teor de aminoácidos aromáticos e alto teor de aminoácidos de cadeia ramificada.
• No caso de funções gastrointestinais parcialmente prejudicadas, são prescritas misturas nutricionais à base de oligopeptídeos.

Regras nutricionais

Ao usar esse sistema nutricional, uma série de regras devem ser seguidas para evitar complicações.

• Comece a tomar a mistura com uma pequena porção diária (250-500 ml por dia). Se bem tolerado, aumente lentamente.
• Os alimentos devem ser ingeridos lentamente, em pequenos goles pela sonda.
• Em caso de intolerância alimentar, deve-se atentar para a presença desses tipos de elementos na mistura (por exemplo, lactose, glúten).
• Quando estiver em uma dieta restritiva, preste atenção a uma alimentação balanceada.
• É necessária ingestão adicional de líquidos.
• A mistura preparada não pode ser armazenada por mais de 24 horas. Guarde na geladeira e reaqueça antes de usar.
• Se a absorção de gordura estiver prejudicada, você deve tomar misturas com baixo teor de gordura ou misturas com gorduras de fácil digestão.
• Para má absorção grave, recomenda-se uma dieta de baixo peso molecular.
• Se mesmo assim surgir intolerância (diarréia frequente, náuseas e vômitos), você deve reduzir a quantidade de alimentos que ingere e aumentar os intervalos entre as refeições. A substituição de uma mistura de alto peso molecular por uma de baixo peso molecular também pode ser útil.

Como as misturas são usadas?

As misturas são diluídas em água fervida e utilizadas para nutrição oral como única fonte de nutrição (para pacientes gravemente enfermos durante um período de exacerbação acentuada, mais frequentemente com doença de Crohn) ou como fonte adicional de nutrição juntamente com o uso de ou 4B , dependendo do estado funcional do intestino, para pacientes com baixo peso, anemia, hipoproteinemia.

Dependendo da duração do curso de nutrição enteral e da preservação do estado funcional de várias partes do trato gastrointestinal, distinguem-se as seguintes vias de administração de misturas nutricionais:

• Beber misturas nutricionais na forma de bebidas através de um tubo em pequenos goles;
• Alimentação por sonda com sonda nasogástrica, nasoduodenal, nasojejunal e de dois canais (para aspiração de conteúdo gastrointestinal e administração intraintestinal de misturas nutricionais, principalmente para pacientes cirúrgicos).
• Através da aplicação de estomas: gastro-, duodeno-, jejuno-, iliostomia. As ostomias podem ser criadas cirurgicamente ou endoscopicamente.

Ao ingerir algumas misturas (cosilato, terapina), a diarreia pode piorar devido à ocorrência de hiperosmolaridade do conteúdo intestinal após o consumo da mistura. A administração por sonda costuma ser bem tolerada, pois a mistura entra no intestino de maneira uniforme, em pequenas porções. As misturas mais utilizadas são: isocal, cosilato, terapina, enshur, alfarek, etc.

Quando é prescrita nutrição parenteral?

Em casos especialmente graves, por exemplo, com estenose extensa ou fístulas, é necessário excluir completamente o intestino do processo digestivo. Nestes casos, a mistura é injetada na veia. Nesse caso, a inflamação no trato gastrointestinal diminui rapidamente, pois não está sob carga.

Além disso, esta terapia é prescrita para manter o equilíbrio de nutrientes em pacientes com má absorção grave (por exemplo, após ressecção extensa do intestino delgado) e doenças inflamatórias em casos de estado geral muito ruim, anorexia e vômitos repetidos.

No entanto, com a nutrição parenteral (intravenosa) de longo prazo, sempre ocorre uma alteração na membrana mucosa do intestino delgado (atrofia das vilosidades). Portanto, antes de recorrer à nutrição parenteral, deve-se explorar a possibilidade da nutrição enteral.

Após o desmame da nutrição parenteral, o paciente deve começar a tomar pequenas quantidades de fórmula líquida para começar a reconstruir a mucosa intestinal.

Tipos de nutrição parenteral

• Nutrição parenteral incompleta (parcial).
• A nutrição parenteral completa (total) fornece todo o volume das necessidades diárias do corpo em substratos plásticos e energéticos, além de manter o nível necessário de processos metabólicos.

Nutrição parenteral incompleta (parcial)

Este tratamento é auxiliar e visa repor aqueles ingredientes cujo fornecimento ou absorção não é proporcionado pela via enteral. Além disso, é utilizado como coadjuvante quando utilizado em combinação com a introdução de nutrientes por sonda ou por via oral.

Preparações para nutrição parenteral

Existe uma gama bastante ampla de medicamentos para nutrição parenteral.
Para introduzir nitrogênio no corpo, estão disponíveis as seguintes soluções de aminoácidos:

Soluções de aminoácidos sem aditivos significativos:

• aminosteril II (a concentração de aminoácidos é alta, mas é uma solução hipertônica, podendo causar tromboflebite);
• aminosteril III (nele a concentração de aminoácidos é bem menor mas não leva à tromboflebite, pois é uma solução isotônica);
• Vamin-9, Vamin-14, Vamin-18, intrafusil, poliamina.

Soluções combinadas de aminoácidos:

• soluções de aminoácidos e íons: Vamina-N, Infezol-40, aminosteril KE 10%;
• soluções de aminoácidos, carboidratos e íons: aminoplasmal 10%, Vamino-glicose;
• soluções de aminoácidos com íons e vitaminas: aminosteril L 600, L 800, aminosteril KE forte.

Para introduzir gorduras e garantir o equilíbrio energético, existem emulsões lipídicas: intralipídico 10%, 20%, 30%, lipovenose 10%, 20%, lipofundina MCT/LST.

Também estão disponíveis aditivos para preparações de nutrição parenteral:

• suplementos de micronutrientes: addamel;
• suplementos vitamínicos: vitalipid adulto, soluvit.

As dietas de nutrição parenteral também incluem solução de glicose a 5% como fonte de carboidratos, vitaminas, potássio, cálcio, magnésio e sais de sódio. As necessidades nutricionais são calculadas dependendo do peso corporal usando a fórmula nutricional balanceada.

Nutrição enteral e parenteral – o que é melhor?

Vantagens da nutrição enteral sobre a parenteral:

• forma natural de nutrição;
• mais barato;
• menos complicações;
• é mais fácil voltar aos produtos normais, pois não há atrofia das vilosidades.

A nutrição parenteral (NP) é um tipo especial de terapia de reposição na qual nutrientes são introduzidos no corpo para repor energia, custos plásticos e manter um nível normal de processos metabólicos, desviando do trato gastrointestinal diretamente para os ambientes internos do corpo (geralmente para leito vascular).

A essência da nutrição parenteral é fornecer ao corpo todos os substratos necessários ao funcionamento normal que estão envolvidos na regulação de proteínas, carboidratos, gorduras, água-eletrólitos, metabolismo de vitaminas e equilíbrio ácido-base.

Classificação da nutrição parenteral

Nutrição parenteral completa (total).

A nutrição parenteral completa (total) fornece todo o volume das necessidades diárias do corpo em substratos plásticos e energéticos, além de manter o nível necessário de processos metabólicos.

Nutrição parenteral incompleta (parcial).

A nutrição parenteral incompleta (parcial) é auxiliar e visa suprir seletivamente a deficiência daqueles ingredientes cujo fornecimento ou absorção não é garantido pela via enteral. A nutrição parenteral incompleta é considerada nutrição adicional se for usada em combinação com a administração de nutrientes por sonda ou oral.

Nutrição artificial mista.

A nutrição artificial mista é uma combinação de nutrição enteral e parenteral nos casos em que nenhuma delas é predominante.

Principais objetivos da nutrição parenteral

Restauração e manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base.

Fornecendo ao corpo energia e substratos plásticos.

Fornecer ao corpo todas as vitaminas, macro e microelementos necessários.

Conceitos de nutrição parenteral

Dois conceitos principais de PP foram desenvolvidos.

1. O “conceito americano” - o sistema de hiperalimentação segundo S. Dudrick (1966) - envolve a introdução separada de soluções de carboidratos com eletrólitos e fontes de nitrogênio.

2. O “conceito europeu”, criado por A. Wretlind (1957), envolve a introdução separada de substratos plásticos, hidratos de carbono e gordurosos. Sua versão posterior é o conceito “três em um” (Solasson C, Joyeux H.; 1974), segundo o qual todos os componentes nutricionais necessários (aminoácidos, monossacarídeos, emulsões gordurosas, eletrólitos e vitaminas) são misturados antes da administração em um único recipiente em condições assépticas.

Regras para nutrição parenteral

Os nutrientes devem ser administrados de forma adequada às necessidades metabólicas das células, ou seja, semelhante à entrada dos nutrientes na corrente sanguínea após a passagem da barreira entérica. Assim: proteínas na forma de aminoácidos, gorduras - emulsões gordurosas, carboidratos - monossacarídeos.

É necessária a adesão estrita à taxa apropriada de introdução de substratos nutricionais.

Substratos plásticos e energéticos devem ser introduzidos simultaneamente. Certifique-se de usar todos os nutrientes essenciais.

A infusão de soluções de alta osmolaridade (especialmente aquelas superiores a 900 mOsmol/L) deve ser realizada apenas nas veias centrais.

Os conjuntos de infusão de NP são trocados a cada 24 horas.

Na realização de PN completa, é obrigatória a inclusão de concentrados de glicose na mistura.

A necessidade de líquidos para um paciente estável é de 1 ml/kcal ou 30 ml/kg de peso corporal. Em condições patológicas, a necessidade de água aumenta.

Indicações para nutrição parenteral

Na realização da nutrição parenteral é importante levar em consideração que em condições de cessação ou limitação do fornecimento de nutrientes por vias exógenas, entra em ação o mecanismo adaptativo mais importante: o consumo de reservas móveis de carboidratos, gorduras corporais e o quebra intensiva de proteínas em aminoácidos com sua subsequente conversão em carboidratos. Tal atividade metabólica, embora inicialmente conveniente e destinada a garantir a atividade vital, posteriormente tem um efeito muito negativo no curso de todos os processos vitais. Portanto, é aconselhável cobrir as necessidades do corpo não através da degradação dos seus próprios tecidos, mas através do fornecimento exógeno de nutrientes.

O principal critério objetivo para o uso da nutrição parenteral é um balanço de nitrogênio negativo pronunciado, que não pode ser corrigido pela via enteral. A perda média diária de nitrogênio em pacientes em terapia intensiva varia de 15 a 32 g, o que corresponde a uma perda de 94-200 g de proteína tecidual ou 375-800 g de tecido muscular.

As principais indicações da PN podem ser divididas em vários grupos:

Incapacidade de ingerir alimentos por via oral ou enteral por pelo menos 7 dias em paciente estável, ou por período mais curto em paciente desnutrido (este grupo de indicações geralmente está associado a disfunções do trato gastrointestinal).

Hipermetabolismo grave ou perda significativa de proteínas, quando a nutrição enteral por si só não dá conta da deficiência de nutrientes (um exemplo clássico é a queimadura).

A necessidade de excluir temporariamente o “modo de repouso intestinal” da digestão intestinal (por exemplo, com colite ulcerativa).

Tecnologia de infusão

O principal método de nutrição parenteral é a introdução de energia, substratos plásticos e outros ingredientes no leito vascular: nas veias periféricas; nas veias centrais; na veia umbilical recanalizada; através de derivações; intra-arterialmente.

Na realização da nutrição parenteral são utilizadas bombas de infusão e reguladores eletrônicos de gotas. A infusão deve ser realizada durante 24 horas a uma determinada velocidade, mas não mais que 30-40 gotas por minuto. Nesta taxa de administração, não há sobrecarga dos sistemas enzimáticos com substâncias contendo nitrogênio.

As seguintes opções de acesso são usadas atualmente:

Via veia periférica (usando cânula ou cateter) geralmente é usado ao iniciar nutrição parenteral por até 1 dia ou com NP adicional.

Através da veia central usando cateteres centrais temporários. Dentre as veias centrais, dá-se preferência à veia subclávia. Menos comumente utilizadas são as veias jugular interna e femoral.

Através da veia central usando cateteres centrais permanentes.

Através de acessos vasculares alternativos e acessos extravasculares (por exemplo, a cavidade peritoneal).

Regimes de nutrição parenteral

Administração de meio nutriente 24 horas por dia.

Infusão prolongada (mais de 18–20 horas).

Modo cíclico (infusão durante 8–12 horas).

Componentes da nutrição parenteral

Os principais componentes da nutrição parenteral costumam ser divididos em dois grupos: doadores de energia (soluções de carboidratos - monossacarídeos e álcoois e emulsões gordurosas) e doadores de material plástico (soluções de aminoácidos). Os produtos de nutrição parenteral consistem nos seguintes componentes:

Carboidratos e álcoois são as principais fontes de energia durante a nutrição parenteral.

Sorbitol (20%) e xilitol são usados ​​como fontes adicionais de energia com emulsões de glicose e gordura.

As gorduras são o substrato energético mais eficaz. Eles são administrados na forma de emulsões gordurosas.

As proteínas são o componente mais importante para a construção de tecidos, sangue, síntese de proteohormônios e enzimas.

Soluções salinas: simples e complexas, são introduzidas para normalizar o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base.

Vitaminas, microelementos e hormônios anabólicos também estão incluídos no complexo de nutrição parenteral.

Nutrição parenteral parcial. Terapia nutricional, administrada por via intravenosa, que complementa a ingestão alimentar oral e fornece apenas uma parte das necessidades diárias. Muitos pacientes hospitalizados recebem soluções de glicose ou aminoácidos desta forma como parte do tratamento de rotina.

Nutrição parenteral total. Administração intravenosa de nutrientes que satisfaz plenamente as necessidades diárias dos mesmos. As veias periféricas só podem ser utilizadas para esse fim por um curto período de tempo; quando grandes quantidades de soluções concentradas são administradas (para garantir um equilíbrio positivo de energia e nitrogênio e uma ingestão adequada de líquidos), essas veias são facilmente trombosadas. Portanto, via de regra, A nutrição parenteral total é fornecida pelas veias centrais. Além da nutrição parenteral total de longo prazo no hospital, muitos pacientes com distúrbios do intestino delgado podem agora receber nutrição parenteral em casa e levar uma vida relativamente plena.

Indicações. Preparar pacientes gravemente desnutridos para cirurgia, radioterapia ou quimioterapia para câncer e fornecer nutrição após esses procedimentos. A morbidade e a mortalidade após cirurgias de grande porte, queimaduras graves e fraturas múltiplas, especialmente aquelas complicadas por sepse, são reduzidas; a restauração do tecido é acelerada e a defesa imunológica é aprimorada. O coma prolongado e a anorexia geralmente requerem nutrição parenteral total após alimentação enteral intensiva nos estágios iniciais. Muitas vezes é útil para condições que exigem repouso completo dos intestinos (como alguns estágios da doença de Crohn, colite ulcerativa, pancreatite grave) e para distúrbios do trato gastrointestinal em crianças (como anomalias congênitas e diarreia inespecífica prolongada).

Metodologia. As soluções são preparadas sob condições assépticas em cabine de fluxo laminar com filtração de ar. A inserção de cateter na veia central não pode ser realizada com urgência - este procedimento requer assepsia completa e condições especializadas. Normalmente é utilizada a veia subclávia, onde são inseridos cateteres especiais. O cateter é removido através do tecido subcutâneo da parede torácica acima do local da punção da veia subclávia. A localização correta da ponta do cateter (após sua inserção ou reposicionamento) é confirmada pela fluoroscopia de tórax. O cateter de nutrição parenteral total não deve ser utilizado para qualquer outra finalidade. O tubo externo deve ser trocado todas as manhãs ao conectar o primeiro recipiente de solução. Não é recomendado incluir quaisquer filtros no sistema. Também são necessários curativos oclusivos especiais, substituídos a cada 48 horas, observadas todas as exigências de assepsia e esterilidade.

Ao administrar soluções, uma série de precauções devem ser observadas. A nutrição parenteral é iniciada lentamente para que 50% das necessidades estimadas do paciente sejam inicialmente atendidas. O equilíbrio de fluidos é mantido com solução de glicose a 5%. Fontes de energia e nitrogênio são introduzidas simultaneamente. A insulina simples é adicionada diretamente à solução nutritiva; se o nível de glicose no sangue estiver normal (70-110 mg% com o estômago vazio), então a concentração inicial de insulina simples é tomada, como regra, 5-10 U/l com uma concentração de glicose na solução de alimentação de 25% . É necessária a prevenção da hipoglicemia reativa que ocorre após a interrupção da administração de altas concentrações de glicose.

Composição da solução. Várias composições são usadas. Para pacientes com insuficiência de certos órgãos, são necessárias soluções especiais modificadas. Em caso de insuficiência renal ou hepática, as modificações na composição de aminoácidos são especialmente importantes; em caso de insuficiência cardíaca - limitação de volume (líquidos); em caso de insuficiência respiratória, é necessário evitar o aumento da formação de dióxido de carbono (CO2), o que é conseguido através do fornecimento de calorias “não proteicas” através de emulsões gordurosas. As crianças têm necessidades nutricionais específicas; além disso, eles podem não tolerar bem as emulsões gordurosas.

Observação. Todos os dias você precisa realizar um exame de sangue geral e medir o peso corporal; níveis de uréia, glicose (várias vezes ao dia até estabilização) e eletrólitos; gases sanguíneos; equilíbrio fluido preciso; diurese diária. Depois que a condição do paciente estiver estabilizada, esses testes poderão ser realizados com muito menos frequência. Testes hepáticos duas vezes por semana devem ser realizados para determinar a proteína plasmática, o tempo de protrombina, a osmolaridade plasmática e urinária e os níveis de cálcio, magnésio e fosfato (não medidos durante a infusão de glicose!). Os resultados são registrados em um cartão especial. Em intervalos de 2 semanas, repete-se a avaliação do estado nutricional e determina-se o componente S3 do complemento.

Complicações podem ser metabólicos (relacionados à composição da mistura nutricional) e não metabólicos (devido a erros metodológicos). Muitas vezes é o medo das complicações que impede o uso da nutrição parenteral total. Com abordagem integrada, a taxa de complicações não ultrapassa 5%.

Complicações metabólicas. A observação cuidadosa e a administração de insulina podem evitar hiperglicemia e síndrome hiperosmótica.

Hipoglicemia causa uma interrupção abrupta da infusão contínua de soluções concentradas de glicose. O tratamento consiste na infusão de solução de glicose a 5-10% em veias periféricas por 24 horas antes de retomar a nutrição através de uma veia central.

Anormalidades nos níveis de eletrólitos e minerais no soro sanguíneo deve ser detectada por testes repetidos, mesmo antes do início dos sintomas clínicos. O tratamento inclui a modificação adequada da composição das soluções injetadas ou (se for necessária uma correção mais urgente) a infusão das soluções necessárias numa veia periférica.

Com nutrição parenteral total de longo prazo, o desenvolvimento é mais provável deficiência de vitaminas e microelementos. Durante a nutrição parenteral total, muitas vezes aumenta nível de nitrogênio ureico no sangue, possivelmente devido à desidratação hiperosmótica, que geralmente é neutralizada pela introdução de água livre (na forma de solução de glicose a 5%) através de uma veia periférica. Com soluções de aminoácidos atualmente disponíveis hiperamonemia não é terrível em adultos, mas em crianças pode haver sintomas como sonolência, espasmos musculares e convulsões generalizadas; a correção dessa condição se resume à administração adicional de arginina em dose total de 0,5-1,0 mmol/kg/dia. Em alguns casos, com nutrição parenteral total a longo prazo, dano ósseo metabólico acompanhada de fortes dores nas articulações, dores nas pernas e nas costas; está associado a uma queda nos níveis séricos de um metabólito da vitamina D, 1,25-(OH)2D. O único tratamento conhecido é a suspensão temporária ou permanente da nutrição parenteral total.

No início de tal dieta, muitas vezes é observado disfunção hepática, manifesta-se por um aumento nos níveis de transaminases, bilirrubina e fosfatase alcalina no sangue, mas geralmente essas alterações são de curto prazo. Esta complicação é detectada durante o monitoramento regular do paciente. Um aumento posterior ou persistente desses parâmetros pode ser devido à infusão de aminoácidos, e a ingestão de proteínas no organismo deve ser reduzida.

Fígado aumentado e dolorido indicam acúmulo de gordura; Ao mesmo tempo, você precisa reduzir a carga de carboidratos. Raramente (geralmente nos estágios iniciais) ocorrem reações a emulsões gordurosas, manifestadas por falta de ar, reações alérgicas na pele, náusea, dor de cabeça, dor nas costas, sudorese e tontura. Pode ocorrer hiperlipidemia transitória, especialmente na insuficiência renal e hepática. As reações tardias às emulsões gordurosas incluem aumento do fígado, elevações leves das enzimas hepáticas, aumento do baço, trombocitopenia, leucopenia e alterações na função respiratória, especialmente em bebês prematuros com doença da membrana hialina. Nestes casos, a retirada temporária ou permanente das emulsões gordurosas pode ajudar.

Complicações não metabólicas. Mais comum pneumotórax e hematomas, mas danos a outras estruturas e embolia aérea. Antes de administrar soluções, é necessário verificar a correta posição da ponta do cateter na veia cava superior por meio de radiografia de tórax. A incidência de complicações associadas ao mau posicionamento do cateter não deve exceder 5%.

As complicações graves mais comuns são tromboembolismo e sepse, associado ao cateterismo. Esta última é geralmente causada por Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter. Durante a nutrição parenteral total, a temperatura deve ser medida sistematicamente. Se a temperatura permanecer elevada por 24-48 horas e nenhuma outra causa de febre for encontrada, a administração de soluções pelo cateter central deve ser interrompida. Antes de remover o cateter, o sangue deve ser coletado diretamente do cateter e de seu local para cultura. Após a retirada do cateter, corte 5 a 7 cm de sua extremidade com bisturi ou tesoura estéril e envie ao laboratório em tubo seco e estéril para cultura e análise de culturas bacterianas e fúngicas. Nos casos em que grandes volumes de líquidos devem ser administrados devido às altas necessidades energéticas diárias, é possível sobrecarga de volume. O paciente deve ser pesado diariamente; ganho de peso corporal superior a 200-250 g/dia indica sobrecarga de volume e a quantidade diária de líquidos deve ser reduzida.

Ed. N. Alipov

“O que é nutrição parenteral” - artigo da seção

As indicações comuns para nutrição parenteral total (NPT) incluem disfunção significativa do intestino delgado ou grosso, obstrução ou obstrução do trato gastrointestinal sobrejacente. Presume-se que estas circunstâncias desfavoráveis ​​persistirão por pelo menos 7 dias.

Indicações especiais

Vômito incontrolável- em casos graves de pancreatite aguda, intoxicação na primeira metade da gravidez, quimioterapia.

Diarréia grave ou síndrome de má absorção (volume de fezes superior a 500 ml). É observada em inflamação aguda grave do intestino, doença do enxerto contra hospedeiro, espru grave ou condições semelhantes a espru, síndrome do intestino curto (menos de 50-60 cm de intestino restante), enterite por radiação com perda de massa corporal.

Inflamação grave das membranas mucosas do esôfago/mucosite/esofagite- durante a quimioterapia, doença do enxerto contra o hospedeiro.

Íleo (obstrução paralítica)- em caso de trauma grave/cirurgia abdominal de grande porte, quando a nutrição enteral, incluindo alimentação por jejunostomia, não puder ser utilizada por pelo menos 7 dias.

Obstrução do intestino delgado ou grosso- para tumores malignos, doenças adesivas, doenças infecciosas, pseudo-obstrução.

Período pré-operatório- apenas em caso de distúrbios nutricionais graves. Nos demais casos, a cirurgia não deve ser adiada.

A nutrição parenteral durante a cirurgia é relativamente contra-indicada. A eficácia desse suporte nutricional não foi comprovada. Além disso, durante a cirurgia, pode ser necessária a reposição rápida das perdas de líquidos, o que acarreta um aumento involuntário na taxa de infusão de misturas nutricionais. Esta última circunstância pode levar a consequências graves na forma de graves distúrbios metabólicos e/ou eletrolíticos.

A nutrição parenteral total não está indicada nos seguintes casos: 1) se o estado do trato gastrointestinal garantir absorção adequada das misturas nutricionais; 2) a duração esperada da nutrição parenteral não deve exceder 7 dias; 3) com distúrbios nutricionais menores no pré-operatório; 4) em caso de recusa categórica do paciente ou de seu responsável oficial; 5) se a nutrição parenteral não melhorar o prognóstico da doença. Além disso, a eficácia do suporte nutricional deve ser avaliada nas primeiras 24 horas e não após 7 dias.

Nutrição parenteral central (CPN)

A maioria das soluções de nutrição parenteral apresenta alta osmolalidade (mais de 900 mOsmol/kg). Para evitar flebite, a infusão é realizada em veias grandes e com alto fluxo sanguíneo. A ponta do cateter deve estar localizada na veia cava superior ou inferior.

Para reduzir o risco de infecção, o cateter venoso central para nutrição parenteral não deve ser utilizado para outros fins (terapia medicamentosa, coleta de sangue, etc.).

Nutrição parenteral periférica

Usado apenas para tratamento de curto prazo (não mais que 7 a 10 dias), quando a maior parte das necessidades nutricionais pode ser atendida por via enteral. Indicado para pequenas deficiências proteicas. Isso proporciona um efeito de economia de proteínas.

A introdução de soluções hipertônicas leva inevitavelmente ao desenvolvimento de tromboflebite. Portanto, a concentração de glicose nunca deve ultrapassar 10% e a osmolalidade nunca deve ultrapassar 900 mOsmol/kg.

Para prevenir a tromboflebite, devem ser adicionados 10 mg de hidrocortisona e 1.000 unidades de heparina por 1 litro de líquido. Descobriu-se que a trombocitopenia induzida por heparina é rara nessas circunstâncias.

Para evitar flebite, é proibida a administração de soluções de nutrição parenteral e medicamentos intravenosos (aciclovir, aminoglicosídeos, anfotericina, eritromicina, vancomicina, grandes doses de penicilinas, fenitoína, preparações de potássio) na mesma veia.

Nutrição parenteral intradialítica

A nutrição parenteral intradialítica (NPI) é utilizada apenas em pacientes em hemodiálise crônica com nutrição natural insuficiente e impossibilidade de nutrição enteral ou parenteral central. Desde julho de 1987, o DPP tem sido utilizado apenas para indicações estritas. Além de uma ou mais indicações diagnósticas para nutrição parenteral, a história médica deve refletir os seguintes fatores: dieta insuficiente, perda superior a 10% do peso seco, perda de gordura e músculo, diminuição dos níveis séricos de albumina no sangue.

A nutrição parenteral intradialítica é segura com taxas de infusão moderadas e monitoramento rigoroso. O volume habitual de infusão é de 1 L e inclui 7 kcal/kg (de carboidratos), 1,6 g/kg de emulsões de gordura e 0,22 g/kg de aminoácidos. Para evitar hiperglicemia grave, a taxa de infusão inicial não deve exceder 150 ml/hora. A taxa de nutrição parenteral é aumentada gradativamente e todo o volume é administrado durante quatro horas de hemodiálise. Ao aumentar o componente gorduroso, a hiperglicemia pode ser evitada, embora a sobrecarga de triglicerídeos também seja indesejável. A vantagem das soluções de aminoácidos essenciais sobre uma mistura de aminoácidos não essenciais e essenciais não foi comprovada. Os níveis de glicose no sangue são monitorados regularmente durante o DPP, bem como 30 e 60 minutos após o seu término. Isto permite a detecção de hipoglicemia reativa, que pode ser mais fatal do que a hiperglicemia. É aconselhável que o paciente beba um pouco de suco de laranja adoçado ou qualquer bebida doce 20-30 minutos após o término da infusão.

Contra-indicações

A nutrição parenteral é contraindicada em pacientes com hemodinâmica instável (hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico), edema pulmonar grave ou sobrecarga hídrica, anúria (sem diálise), distúrbios metabólicos e eletrolíticos graves. Em caso de hiperidratação, soluções concentradas devem ser utilizadas para NP.