A tuberculose apresenta uma variedade de manifestações e formas, o que torna o seu diagnóstico mais complicado. No entanto, a detecção oportuna da doença é de particular importância. A complexidade do tratamento, assim como o resultado, depende disso. Se a doença for diagnosticada em um estágio inicial de desenvolvimento, há maiores chances de salvar a vida do paciente. O diagnóstico consiste em várias etapas principais: detecção de sintomas, exame do paciente e realização de estudos especiais.

Na primeira fase, quando o paciente acaba de procurar ajuda médica, o médico deve detectar sinais da doença. As manifestações clínicas da tuberculose incluem tosse prolongada, hemoptise, aumento da temperatura corporal, sudorese, aumento da fadiga e diminuição do desempenho. É importante ficar atento a esses sintomas, pois indicam o possível desenvolvimento da doença. Além disso, nesta fase, devem ser esclarecidas as características da evolução da doença. O médico pergunta ao paciente se ele teve contato com pessoas com diagnóstico de tuberculose.

Exame do paciente

Durante o exame clínico do paciente, o médico presta atenção especial à perda de peso, verifica os gânglios linfáticos e distúrbios na amplitude de movimento do tórax durante a respiração. É claro que os primeiros métodos para detectar a tuberculose não são totalmente confiáveis. Para garantir o desenvolvimento da doença, outros exames devem ser realizados. Mas são essas duas etapas que determinam a necessidade de encaminhamento do paciente para um exame especial. Com base neles, já é possível traçar aproximadamente um quadro clínico e supor a presença da doença.

Estudo especial

Se durante o exame do paciente nas duas primeiras etapas surgirem suspeitas de tuberculose, será necessária uma série de estudos para estabelecer um diagnóstico preciso. Em adultos, o rastreio da tuberculose requer diagnósticos radiográficos obrigatórios. Com base em suas imagens é possível determinar a presença de lesões nos pulmões. Se estiverem presentes, o paciente é encaminhado para exames complementares, que revelarão a forma da doença e a resistência da infecção aos antibacterianos. Então ele recebe tratamento prescrito.

O diagnóstico de tuberculose em crianças envolve a realização do teste de Mantoux. Pela reação dela, você pode determinar a presença de uma doença. No entanto, este método não é totalmente confiável. A reação pode ser um falso positivo ou um falso negativo. Se, após o teste de Mantoux, os médicos ainda suspeitarem do desenvolvimento de uma infecção no corpo da criança, ele será repetido. Caso ela também confirme a presença de processo patológico, a criança é encaminhada para estudos complementares a um dispensário de tuberculose.

Esses métodos de diagnóstico de tuberculose são intermediários. Deles já é possível tirar algumas conclusões, mas é impossível estabelecer um diagnóstico preciso. Para finalmente confirmar a presença da doença, será necessário realizar outro estudo. Isso inclui diagnóstico laboratorial de tuberculose: exames de escarro, sangue, urina.

Exame de raios X

O método diagnóstico mais preciso em adultos é a detecção da tuberculose por exame de raios X. Se um processo patológico se desenvolver, compactações e escurecimentos serão perceptíveis nas imagens. Quanto às sombras, atenção especial deve ser dada à sua quantidade, tamanho, forma, contornos, intensidade, estrutura, localização. Além disso, alterações no padrão pulmonar são importantes. As sombras podem se fundir ou ter contornos claros.

As imagens de raios X podem revelar os seguintes graus de dano:

• mínimo (pequenas lesões, sem sinais de cárie);
• moderadamente pronunciado (ocorrem pequenas alterações, que em volume não ultrapassam um pulmão);
• pronunciado (o volume das lesões é grande).

Teste de Mantoux

A tuberculose geralmente é detectada em crianças pelo teste de Mantoux. Sua essência reside no fato de que antígenos de patógenos são introduzidos sob a pele. Assim, o teste de Mantoux provoca uma reação se uma infecção tuberculosa estiver presente no corpo. Neste caso, o local da injeção incha, fica vermelho e inflamado.

A tuberculina, que é injetada sob a pele durante o teste de Mantoux, é obtida a partir de bacilos de Koch destruídos.

Eles são o agente causador da tuberculose. O teste de Mantoux geralmente é feito no antebraço. O corpo reconhece a tuberculina como uma infecção. Quando o sistema imunológico está familiarizado com ele, surge um foco de inflamação no local da injeção.

Outra opção é o teste de Pirquet. Sua essência é a aplicação cutânea de tuberculina. Esta substância em si é segura e, portanto, não pode causar danos aos seres humanos. Mas a tuberculina é altamente alergênica, por isso pode causar reações correspondentes.

Antes da avaliação do resultado do teste de Mantoux, é proibido influenciar de qualquer forma o local da injeção. Assim, não pode ser molhado, riscado ou lubrificado com verde brilhante, iodo e outros anti-sépticos. Não é recomendado o uso de fita adesiva e curativos, prática praticada por alguns pais, para que a criança não toque no local da injeção. Tudo isso pode afetar negativamente os resultados e levar a um diagnóstico impreciso.

Contra-indicações para Mantoux

Apesar da inocuidade do teste de Mantoux, em alguns casos não é recomendado. As contra-indicações aplicam-se às pessoas que sofrem de doenças de pele. Nesse caso, a injeção pode agravar a doença dermatológica e levar ao seu agravamento. Este método diagnóstico não deve ser utilizado na presença de doenças infecciosas de forma aguda e crônica. Nesse caso, é permitida a realização de teste um mês após a recuperação. As contra-indicações são febre e diversas reações alérgicas, além de epilepsia.

Para evitar imprecisões na realização de Mantoux, recomenda-se não administrá-lo no mesmo dia das vacinações. Além disso, isso se aplica a qualquer vacinação. No caso em que as vacinações foram feitas antes da introdução da tuberculina, não se deve esperar resultados rápidos. Muito provavelmente, eles só serão recebidos seis semanas depois. Vale a pena dizer mais algumas palavras sobre o principal. Alguns pais presumem erroneamente que um teste com injeção subcutânea de tuberculina protege o corpo da tuberculose ao desenvolver imunidade. Esta afirmação está completamente errada. O teste é apenas um método de pesquisa para a presença desta doença. Em nenhum caso substituirá a vacina BCG.

Coleta de escarro

O diagnóstico laboratorial da tuberculose inclui a análise do escarro, que é liberado ao tossir. A qualidade do resultado depende em grande parte do cumprimento das regras durante a coleta. Existem vários deles:

• o escarro deve ser coletado em recipiente estéril fornecido por médico específico para esse fim;
• Antes da coleta, recomenda-se enxaguar bem a boca com água morna e escovar os dentes (partículas de alimentos não devem entrar no escarro);
• a coleta é realizada com o estômago vazio, sempre pela manhã, pois é nesse horário que seu acúmulo é máximo;
• É o escarro, e não a saliva, que deve entrar no recipiente (o conteúdo pode ser determinado pela consistência e cor);

Quando os preparativos básicos estiverem concluídos, você poderá iniciar o processo em si. Primeiro, faça duas expirações profundas enquanto prende a respiração. Depois disso, você deve respirar fundo e expirar com força. Em seguida, você deve respirar fundo e limpar a garganta novamente. O recipiente é então levado à boca e o escarro é cuspido nele. O recipiente deve ser imediatamente fechado com tampa. Se o conteúdo não sair ao tossir, deve-se bater no peito com o punho. Outra opção é a inalação em água quente, à qual foi adicionada uma colher de bicarbonato de sódio.

Exame de escarro

Primeiro, a cultura de escarro é examinada cuidadosamente. Se uma pessoa tem tuberculose, ela pode apresentar manchas de sangue no muco liberado quando tosse. Em seguida, é realizado um exame bacterioscópico - a cultura colorida é examinada ao microscópio. Usando esfregaços, você pode determinar a presença de infecção no corpo de adultos e crianças. A semeadura pode conter fibras elásticas ou corais, partículas de calcário. Para identificar o Mycobacterium tuberculosis, o escarro é submetido a exames repetidos. Às vezes, um exame de raios X não mostra processos patológicos que ocorrem nos pulmões, mas a cultura indica sua presença.

A essência do método bacteriológico é que o material em estudo seja inoculado em meio nutriente. Antes disso, o escarro é processado para evitar o crescimento de microflora inespecífica. A semeadura é realizada em meio nutriente sólido, líquido ou semilíquido. Às vezes, as micobactérias detectadas durante este teste não crescem nessas condições. A razão para isso é a perda da capacidade de reprodução, que ocorreu sob o efeito de drogas.

Além disso, um método biológico é usado para testar a tuberculose no escarro - sua essência é infectar animais com o conteúdo mucoso dos pulmões do paciente. Para tanto, costuma-se utilizar porquinhos-da-índia, que expressam alta sensibilidade às micobactérias desta doença.

Até recentemente, o método bacteriológico era considerado o mais confiável, mas os cientistas descobriram que o Mycobacterium tuberculosis, contido na cultura de escarro, é capaz de crescer em meio nutriente, mas não afeta de forma alguma os animais. É tudo uma questão de perda da capacidade de infectar. Assim, para obter um resultado confiável, recomenda-se examinar a cultura por meio de diversos métodos.

Broncoscopia

Se você não conseguir coletar o escarro sozinho, a broncoscopia será usada. A essência do método é usar um dispositivo especial chamado broncoscópio, que entra nos brônquios pela cavidade oral ou nasal. Este estudo é realizado com o estômago vazio. Isso ajuda a evitar que partículas de alimentos entrem nas vias respiratórias se você tossir ou engasgar.

Antes da realização do estudo, o paciente é examinado por um médico. Se necessário, serão prescritos sedativos. O procedimento é realizado sob anestesia local em adultos e anestesia geral em crianças.

Teste de sangue

Como reconhecer a tuberculose no sangue de um paciente? Quando acometido por esta doença, ocorrem pequenas alterações nela. Em pacientes com processo patológico generalizado, bem como intoxicação grave, é determinada anemia. Com as exacerbações da doença, a VHS (taxa de hemossedimentação) aumenta. Ao mesmo tempo, o número de leucócitos muda, o que também é facilitado pela degradação do tecido pulmonar.

Um exame bioquímico de sangue mostra um alto teor de proteínas, ácido úrico, colesterol e cobre. Vale ressaltar que todos esses indicadores não indicam necessariamente tuberculose. É bem possível que outra doença infecciosa esteja se desenvolvendo no corpo. Portanto, é recomendável realizar um diagnóstico abrangente.

Exame de urina

Os testes de urina geralmente não conseguem detectar tuberculose em adultos e crianças. Um método diagnóstico mais preciso é a cultura de escarro ou o teste de Mantoux. Mas para se ter uma visão completa é necessário realizá-lo. Às vezes, um exame de urina revela complicações bastante graves. Se os rins forem afetados, será detectada uma grande quantidade de proteínas, glóbulos vermelhos e glóbulos brancos.

Diaskintest

Este método de diagnóstico é novo. Permite determinar com precisão a tuberculose, bem como verificar a eficácia da terapia. A essência do método é avaliar a resposta do organismo a dois tipos de proteínas que estão presentes apenas no bacilo de Koch. A injeção é realizada e o resultado é verificado. Se a vermelhidão no local da injeção se espalhar para 5 mm ou mais, o teste é considerado positivo. Isso significa que o paciente examinado está infectado.

Recentemente, a incidência da tuberculose tem crescido inexoravelmente.

Nesse sentido, vale a pena pensar em meios de proteção contra uma doença tão perigosa. Toda pessoa, a partir dos 18 anos, deve se submeter a um exame médico anual com exame de raio-x. Esta é a única maneira de detectar a tuberculose nos estágios iniciais de desenvolvimento, bem como de tratamento oportuno. Se você suspeitar da presença de alguma doença, deve consultar um médico com urgência e fazer todos os exames necessários (cultura de escarro, sangue, urina). Ao prescrever o tratamento, não deve interrompê-lo, pois pode ter consequências negativas. A tuberculose é uma doença perigosa que pode levar à morte.

A tuberculose em crianças é caracterizada por pronunciado polimorfismo das manifestações clínicas e ausência de sintomas estritamente específicos, o que cria dificuldades significativas no diagnóstico. Não existe um único sinal clínico característico apenas da tuberculose. Muitas vezes, em crianças, as manifestações iniciais da infecção tuberculosa se expressam apenas em mudanças de comportamento e sintomas gerais de intoxicação, portanto a principal condição para um diagnóstico oportuno e correto é um exame abrangente.

Anamnese cuidadosamente coletada. Todos os fatores que contribuem para o desenvolvimento da doença são identificados:

A presença e natureza da fonte de infecção (duração do contato, presença de excreção bacteriana, se o paciente está em tratamento para tuberculose);

Disponibilidade, frequência e eficácia das vacinações contra a tuberculose;

Dinâmica das reações anuais à tuberculina (de acordo com dados de PM com 2 TE);

A presença de doenças concomitantes (doenças crônicas do aparelho respiratório, aparelho urinário, trato gastrointestinal, patologia psiconeurológica, doenças alérgicas, diabetes mellitus);

História social, migratória (crianças e adolescentes socialmente desajustados, pessoas sem residência fixa, refugiados, migrantes).

Exame objetivo. Em crianças e adolescentes é detectado o seguinte:

sintomas de intoxicação(palidez, pele seca, cianose periorbital, diminuição do turgor e elasticidade dos tecidos, diminuição do apetite, diminuição do peso corporal, atraso no desenvolvimento físico, hipertricose dos membros e costas, etc.);

reações paraespecíficas(micropolilinfadenia, blefarite, ceratoconjuntivite alérgica, hepatoesplenomegalia leve, sopro sistólico funcional na região cardíaca, eritema nodoso, etc.);

sinais locais de danos a órgãos e sistemas(órgãos respiratórios, sistema urinário, sistema nervoso central, danos aos gânglios linfáticos periféricos, pele, sistema esquelético).

Todos os sintomas possíveis da doença podem ser combinados em duas síndromes clínicas principais:

Síndrome de distúrbios gerais (síndrome de intoxicação);

Síndrome pulmonar.

Síndrome de comprometimento geral inclui reações astenoneuróticas (fraqueza, fadiga, irritabilidade, distúrbios do sono, diminuição do desempenho escolar, diminuição do apetite, perda de peso, febre baixa, etc.), distúrbios funcionais de vários órgãos e sistemas (dores no abdômen, coração, pernas, dor de cabeça, náusea, aparecimento de taquicardia, sopro sistólico, alterações na pressão arterial, etc.) e reações alérgicas paraespecíficas (ceratoconjuntivite, blefarite, flictena, eritema nodoso, poliserosite).

Síndrome pulmonar inclui a presença de uma série de queixas chamadas de “tórax” no paciente, sendo as principais tosse, hemoptise, falta de ar, dor no peito ao respirar.

O mínimo clínico obrigatório, realizado em instituição antituberculose, é um conjunto de medidas para diagnosticar as manifestações da infecção tuberculosa e diagnóstico diferencial da tuberculose com outras doenças. Inclui as seguintes etapas:

1) levantamento e acúmulo de informações;

2) análise da informação quanto à confiabilidade, conteúdo da informação, especificidade;

4) construção de um complexo de sintomas diagnósticos;

5) diagnóstico presuntivo;

6) diagnóstico diferencial;

7) diagnóstico clínico;

8) verificar a correção do diagnóstico clínico.

A etapa de exame e acúmulo de informações inclui anamnese, queixas, exame físico, radiação (raio X e ultrassom), métodos de exame laboratorial e bacteriológico (microscopia e cultura de escarro, lavagem gástrica e urina para MBT).

Indicações para rastreamento de tuberculose em crianças e adolescentes que procuram atendimento médico:

Febre baixa de etiologia desconhecida por 4 semanas ou mais;

Tosse desmotivada;

Hemoptise;

Falta de ar e dor no peito ao respirar;

O aparecimento de reações alérgicas paraespecíficas;

Pneumonia prolongada e pleurisia exsudativa (mais de 4 semanas);

Inflamação dos gânglios linfáticos periféricos (linfadenite);

Tratamento ineficaz de doenças somáticas crônicas do aparelho respiratório, rins, etc.

Semiótica da tuberculose. Na coleta da anamnese, é necessário conhecer todos os fatores que contribuem para a infecção e o desenvolvimento da doença. Ao mesmo tempo, os pediatras gerais devem prestar atenção especial às crianças e adolescentes infectados pelo MTB com fatores que aumentam o risco de tuberculose:

1) frequentemente (6 vezes ou mais por ano) aqueles que sofrem de infecções respiratórias agudas (gripe, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, infecção por EM);

2) crianças com doenças crônicas, muitas vezes recorrentes, de diversas partes do trato respiratório (nasofaringite crônica, sinusite, amigdalite crônica, bronquite crônica e pneumonia);

3) crianças e adolescentes portadores de outras doenças crônicas inespecíficas, inclusive diabetes mellitus;

4) crianças e adolescentes em tratamento com hormônios corticosteróides.

A combinação de dois ou mais dos factores de risco descritos acima aumenta significativamente o risco de infecção e tuberculose.

Caso haja história de contato com paciente com tuberculose, deve-se esclarecer sua duração, natureza e presença de excreção bacteriana. Na presença de excreção bacteriana, a sensibilidade do MBT aos medicamentos antituberculose também deve ser esclarecida. Devido ao surgimento de um grande número de migrantes de países vizinhos com elevado índice de morbidade tuberculosa, recomenda-se esclarecer o local de residência do examinado e a possibilidade de contato com pessoas doentes ou não examinadas. O contacto da criança com adultos não examinados que regressaram da prisão é de grande importância. É necessário esclarecer as condições de vida da criança ou adolescente, o orçamento familiar, a qualidade e regularidade da alimentação e a presença de maus hábitos entre os pais.

Ao analisar as queixas do paciente, atenção especial deve ser dada à desaceleração da dinâmica do desenvolvimento físico da criança, perda de apetite, perda ou desaceleração no ganho de peso, mudanças de comportamento (choro, mau humor), sudorese, febre baixa, falta de ar, fraqueza, dor “voadora” nas articulações, tosse com separação de expectoração mucosa ou esbranquiçada.

O motivo do contato com o médico generalista é, na maioria das vezes, apenas alterações no comportamento da criança e sinais de intoxicação tuberculosa.

A síndrome de intoxicação acompanha todas as formas ativas do processo tuberculoso (fase de infiltração). É especialmente pronunciado na pleurisia exsudativa tuberculosa, um processo disseminado ativo (tuberculose miliar). Sintomas gerais de intoxicação específica na forma de sintomas de distonia neurovegetativa e disfunção neuroendócrina são observados em vários graus de gravidade em todas as formas de tuberculose primária. Isso se expressa em uma violação da termorregulação: febre baixa com duração de várias semanas a 3-4 meses, irritabilidade (choro, sensibilidade) sem motivo aparente, fadiga, diminuição da atenção e memória e, como resultado, diminuição do desempenho escolar . As meninas podem apresentar irregularidades menstruais.

Resposta de temperatura em crianças e adolescentes com diversas formas de infecção tuberculosa, é caracterizada por pronunciada variabilidade devido às características dos sistemas neuroendócrino e nervoso central relacionadas à idade. Em crianças com tuberculose de linfonodos intratorácicos, complexo tuberculoso primário de curso não complicado e intoxicação tuberculosa, a temperatura é principalmente subfebril com aumentos à noite e após atividade física. Em crianças com formas ativas de tuberculose primária, a febre baixa pode ocorrer apenas 2 a 3 vezes por semana à noite. O caráter agitado da curva de temperatura é característico dos processos caseosos, com supuração do exsudato. A temperatura corporal febril constante é observada na meningite tuberculosa, pleurisia exsudativa e tuberculose miliar. Ressalta-se que a temperatura corporal elevada, via de regra, é bem tolerada pelas crianças, ao contrário da febre e da síndrome de intoxicação de origem não tuberculosa. Isso serve como um importante recurso de diagnóstico diferencial.

A tosse com produção de escarro é observada apenas nas formas progressivas e avançadas do processo ativo da tuberculose, a princípio aparece principalmente pela manhã, depois, à medida que a endo e a peribronquite se desenvolvem, torna-se improdutiva e intrusiva. As crianças pequenas geralmente engolem expectoração. Com um aumento significativo dos linfonodos broncopulmonares e de bifurcação em crianças pequenas (forma tumoral), são observados os chamados “sintomas de compressão”: tosse bitônica sonora, tosse convulsa obsessiva com coloração metálica, estridor expiratório (exalação aguda e ruidosa com inalação inalterada ).

O complexo de sintomas de falta de ar na tuberculose é geralmente detectado em processos pulmonares extensos ou complicados (tuberculose miliar, pleurisia exsudativa) e está associado à irritação reflexa das terminações nervosas nos pulmões e na pleura, ou a um efeito tóxico no sistema respiratório Centro. Com o desenvolvimento da pleurisia exsudativa, a falta de ar é combinada com uma posição forçada constante do lado dolorido. Quando a criança é transferida para o outro lado, a falta de ar aumenta acentuadamente. A dor torácica aguda, agravada pela inalação, é característica da tuberculose que afeta a pleura parietal com desenvolvimento de pleurisia exsudativa ou seca. Quando a pleura diafragmática é afetada, a dor irradia para a região abdominal.

A tarefa do pediatra da rede médica geral, ao contatá-lo com determinadas queixas de crianças com risco de desenvolver tuberculose, é realizar um diagnóstico diferencial de intoxicação tuberculosa específica com síndrome de intoxicação por doenças comuns na infância e adolescência , como amigdalite crônica, sinusite; reumatismo; hepatocolecistopatia; doenças do aparelho geniturinário; hipertireoidismo; infestações helmínticas. Para excluir cada uma das patologias acima, se necessário, consulte especialistas relevantes; levar em consideração dados de métodos de pesquisa laboratorial e instrumental.

Exame físico comece determinando o desenvolvimento físico e o físico da criança. Na tuberculose, os índices antropométricos específicos podem mudar (Erisman, Chulitskaya, etc.), observa-se adelgaçamento dos ossos tubulares longos e diminuição das camadas musculares e de gordura subcutânea. Após o exame você pode

identificar o atraso do lado afetado na participação no ato de respirar, marmoreio e palidez da pele e mucosas, cianose periorbital e cianose do triângulo nasolabial, gravidade da rede venosa subcutânea, alterações paraespecíficas na forma de ceratoconjuntivite, conflito, hiperemia moderada das membranas mucosas da faringe e nariz, exacerbações da nasofaringite. Freqüentemente, com infecção tuberculosa ativa, o eritema nodoso aparece na pele em áreas simétricas das pernas, nas coxas e, menos frequentemente, em outras áreas - manchas vermelho-arroxeadas moderadamente dolorosas (infiltrados).

Na tuberculose do VLN, são encontrados vasos venosos dilatados, correndo em feixe desde o local de fixação da segunda costela ao esterno em direção à articulação do ombro (sinal de Winderhofer), bem como uma rede de capilares dilatados na parte posterior do espaço interescapular ao nível das vértebras cervicais inferiores e torácicas superiores (sinal de Frank).

Se você tiver tosse, deve prestar atenção à sua natureza - a tuberculose é caracterizada por tosse seca com liberação de uma pequena quantidade de expectoração; na tuberculose dos gânglios linfáticos intratorácicos, pode ocorrer tosse bitonal 1, menos frequentemente - tosse convulsa; Nas formas destrutivas de tuberculose, observa-se hemoptise.

À palpação, observa-se turgor de tecidos moles, aumento de linfonodos periféricos, fígado 2 e baço, tensão e dor à palpação. m. esternocleidomastóideo no lado afetado (sintoma de Pottenger), rigidez e dor nos músculos da cintura escapular (sintoma de Sternberg).

A percussão permite detectar o embotamento do som da percussão sobre alterações infiltrativas e atelectásicas no tecido pulmonar; acima do derrame pleural é determinado embotamento intenso (neste caso, a linha Ellis-Damoiseau-Sokolov é determinada; o triângulo de Rauchfus-Grocco é a área de embotamento no lado oposto da coluna).

O quadro estetoacústico na tuberculose é caracterizado por polimorfismo de manifestações, turvação e sintomas baixos; requer atenção e experiência do médico.

1 Neste caso, o 1º tom é áspero, baixo e se transforma no 2º tom agudo.

2 Normalmente, em crianças do primeiro ano de vida, o fígado se projeta 2-2,5 cm sob o hipocôndrio direito ao longo de l. médico-clavicular e então não palpável. A partir dos 7 anos, em posição tranquila, a borda inferior não é palpável e, ao longo da linha média, não deve ultrapassar o terço superior da distância do umbigo ao apêndice xifóide.

Deve-se ter cuidado especial na realização da ausculta nas regiões axilar, interescapular e paravertebral. Na tuberculose pulmonar, a respiração costuma ficar enfraquecida devido à violação da função de drenagem dos brônquios, ocorrência de atelectasia, dificuldade em emitir sons respiratórios durante pleurisia exsudativa, pneumotórax; quando ocorrem depósitos pleurais. A tuberculose pulmonar leva a danos locais nos pequenos brônquios (geralmente nas seções superiores) devido à disseminação linfogênica ao longo dos vasos linfáticos do tecido peribrônquico, nos quais se ouve sibilos secos. A sibilância difusa às vezes acompanha formas disseminadas de tuberculose. Estertores úmidos de bolhas médias e grandes ocorrem nos brônquios e cavidades quando um fluxo de ar passa por eles; eles são ouvidos com mais frequência durante a inspiração e são silenciosos e limitados por natureza. Os estertores úmidos na tuberculose, via de regra, acompanham o processo de destruição (desintegração) do tecido pulmonar. Com infiltração maciça, compactação do tecido pulmonar (tuberculose infiltrativa, pneumonia caseosa, tuberculose cirrótica), bem como acima das cavidades, determina-se a respiração brônquica patológica. Em grandes cavernas de paredes lisas e tensas, parcialmente preenchidas com exsudato, a respiração brônquica pode assumir caráter anfórico.

Para diagnosticar um aumento no VGLU, são utilizados fenômenos auscultatórios:

1) sintoma de d'Espina: início da escuta de broncofonia (pronunciação de consoantes agudas) abaixo da VII vértebra cervical ou I torácica (em crianças maiores e adolescentes);

2) Sintoma de Smith-Fisher: aparecimento de zumbido vascular, sincronizado com os sons cardíacos, ao ouvir durante uma pausa respiratória sobre a região do manúbrio do esterno com a cabeça da criança jogada para trás e o rosto voltado para cima; o ruído se intensifica com um movimento lento da cabeça para baixo (causado pela compressão das veias braquiocefálicas dilatadas do VLN).

Quando os alvéolos estão cheios de exsudato (afeto pulmonar no complexo primário da tuberculose, tuberculose focal, etc.), a respiração brônquica e a crepitação são ouvidas em um feixe estreito acima da lesão. A tosse no período inicial da tuberculose primária está completamente ausente ou é observada muito raramente. Pode ser causada por alterações inflamatórias nos brônquios e na pleura, acúmulo

muco e pus no trato respiratório, compressão dos brônquios por linfonodos mediastinais aumentados, áreas instáveis ​​​​paraespecíficas de infiltração nos pulmões (“bronquite inicial”) durante a intoxicação por tuberculose. Do sistema cardiovascular são detectados sons cardíacos abafados, taquicardia, arritmia, flutuações na pressão arterial com tendência à hipotensão e sopro sistólico no ápice.

Mudanças no hemograma variam dependendo do grau de atividade e gravidade do processo tuberculoso. Na intoxicação tuberculosa, via de regra, não são detectadas alterações características (linfocitose e monocitose moderadas, aumento moderado da VHS; observa-se hipoalbuminemia); na tuberculose ativa, observa-se leucocitose de gravidade variável. As formas incomuns subagudas são caracterizadas por um número normal ou ligeiramente aumentado de leucócitos - 6-10 * 10 9 / l; em formas agudas graves - até 15*10 9 /l. Juntamente com a determinação do número total de leucócitos, a fórmula leucocitária deve ser avaliada. Na tuberculose ativa em adultos e crianças com mais de 7 anos de idade, observa-se um aumento no número de neutrófilos em banda (desvio da fórmula leucocitária para a esquerda); com extensos processos destrutivos, o número de neutrófilos em banda chega a 20%, às vezes com aparecimento de formas “jovens” (promielócitos e metamielócitos). É possível detectar granularidade patológica de neutrófilos, especialmente durante um curso prolongado do processo tuberculoso (até 90% do número detectável de neutrófilos); após o desaparecimento da atividade do processo tuberculoso, esse sintoma persiste por mais tempo do que outras alterações. As formas não avançadas de tuberculose de ocorrência favorável são caracterizadas por leve eosinofilia; hipo e aneosinofilia são observadas na tuberculose grave. O período inicial da infecção primária por tuberculose é caracterizado por linfocitose; com a progressão do processo tuberculoso, observa-se linfopenia (10% e menos). O número de monócitos em pacientes com tuberculose é normal ou ligeiramente aumentado. Monocitose persistente é observada com disseminação hematogênica recente. O número de monócitos diminui em crianças com tuberculose primária grave e pneumonia caseosa.

Diagnóstico de tuberculina dividido em massa e individual.

Enorme O diagnóstico tuberculínico é realizado através do teste de Mantoux com 2 TE PPD-L, destinado a:

1) identificação de grupo de risco para tuberculose (infecção primária por MBT, aumento da sensibilidade à tuberculina e sensibilidade hiperérgica à tuberculina);

2) seleção de contingentes para imunização com a vacina BCG;

3) determinação do nível de infecção por MBT na população infantil. Massa o diagnóstico tuberculínico é realizado por instituições

rede médica geral; a metodologia para sua implementação está definida no Apêndice 4 da Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa? 109.

Individual O diagnóstico (clínico) da tuberculina só pode ser realizado mediante prescrição de um tisiatra em hospitais somáticos infantis, dispensários anti-tuberculose, centros de consulta e diagnóstico, hospitais de tuberculose e sanatórios. Seus objetivos:

1) esclarecimento sobre o grau de atividade da infecção tuberculosa e a conveniência de prescrever quimioprofilaxia;

2) determinação da atividade do processo tuberculoso;

3) determinação da localização do processo tuberculoso;

4) avaliação da eficácia do tratamento antituberculose.

Indicações para diagnóstico clínico de tuberculina são:

Doenças crônicas de vários órgãos e sistemas com curso entorpecido e ondulatório;

Ineficácia dos métodos tradicionais de tratamento e presença de fatores de risco adicionais para infecção por MTB e tuberculose (contato com paciente com tuberculose, falta de vacinação contra tuberculose, fatores de risco social, etc.).

Para o diagnóstico individual, utiliza-se o teste de Mantoux com 2 TE de tuberculina purificada em diluição padrão, teste cutâneo graduado, testes intradérmicos de Mantoux com várias diluições de tuberculina purificada a seco e determinação do título intradérmico de tuberculina. A técnica para a realização desses métodos diagnósticos está refletida nas instruções de uso do alérgeno seco purificado da tuberculose (Capítulo 6).

Métodos microbiológicos para diagnóstico de tuberculose. A detecção de MBT durante o exame de material patológico é o “padrão ouro” no diagnóstico da tuberculose. Em crianças com tuberculose, é possível verificar o diagnóstico a nível bacteriológico apenas em 5-10% dos casos, em adolescentes - em 50%.

Nesse sentido, qualquer material patológico é utilizado para estudos microbiológicos: escarro, água de lavagem

estômago e brônquios, urina, exsudato, amostras de biópsia (pontos), líquido cefalorraquidiano.

Os métodos obrigatórios para o diagnóstico microbiológico da tuberculose incluem bacterioscopia e métodos culturais (semeadura). Métodos adicionais são a determinação de micobactérias (microscopia, cultura), bioensaios, tipagem e identificação de micobactérias. A realização de métodos culturais e de pesquisa bacteriológica adicional só é possível em instituições de tuberculose ou centros de diagnóstico

Para obter resultados ideais ao examinar materiais clínicos, as seguintes condições devem ser atendidas:

A coleta do material deve ser realizada antes do início da quimioterapia, no início da manhã, logo após o paciente se levantar; no exame de escarro, é aconselhável coletar pelo menos 3 amostras de escarro matinal em 3 dias consecutivos, o que aumenta significativamente a eficácia do estudo, o material coletado deve ser entregue ao laboratório o mais rápido possível; caso não seja possível a entrega imediata, o material é armazenado em geladeira entre 5 e 10 °C por no máximo 3 dias; para armazenamento mais prolongado, é necessária a preservação do material para evitar a obtenção de resultados incorretos;

Ao transportar material, monitore cuidadosamente a segurança das garrafas e a precisão da rotulagem.

Escarro. Em pacientes que produzem escarro suficiente, uma porção matinal é coletada para teste. O escarro de natureza mucosa ou mucopurulenta e que também contém inclusões densas e esbranquiçadas pode ser considerado material de alta qualidade. A coloração amarelada, cinza ou marrom do escarro sugere o valor diagnóstico do material. Um volume suficiente da porção testada de escarro é de 3-5 ml, porém é permitido estudar porções menores. Se o paciente não produzir escarro ou produzi-lo apenas esporadicamente e em quantidades escassas, na noite anterior e no início da manhã do dia da coleta do escarro, deve-se administrar expectorante ou inalações irritantes. O material assim coletado não pode ser preservado, portanto o preparo dos esfregaços desse material deve ser feito no dia da sua coleta.

Na ausência de escarro, impossibilidade de inalação de aerossol ou sua falha, é retirada água de lavagem brônquica ou estomacal para teste de micobactérias.

Água de lavagem gástrica Eles são estudados principalmente em crianças pequenas que tossem mal o escarro e muitas vezes o engolem. Para evitar a mistura de expectoração ingerida com alimentos, a lavagem gástrica deve ser realizada com o estômago vazio. A última refeição deve ser pelo menos 12 horas antes da lavagem gástrica. Antes de coletar material para neutralizar o conteúdo gástrico, o paciente recebe 100-150 ml de solução de bicarbonato de sódio (1 colher de chá de refrigerante para 1 copo de água). A solução é preparada em água destilada estéril para excluir a possibilidade de saprófitas resistentes a ácidos, que podem estar contidas na água da torneira, entrarem no estômago. Depois disso, uma sonda gástrica é inserida e o conteúdo do estômago é coletado em um frasco estéril. O material é imediatamente entregue ao laboratório e processado para eliminar o efeito prejudicial das enzimas gástricas contidas no material sobre o patógeno.

Urina(porção matinal média ou inteira) é coletada em um recipiente estéril após uma higienização completa da genitália externa. No laboratório, a urina é centrifugada pelo método de sedimentação. O sedimento é então examinado.

Métodos de pesquisa histológica e citológica realizado em pacientes com síndrome clínica e radiológica característica de tuberculose, na ausência de confirmação bacteriológica do diagnóstico. Quaisquer amostras de biópsia podem ser usadas para pesquisa: linfonodos, pele, tecidos moles, pulmões, pleura, mucosa brônquica, bem como pontos de linfonodos, líquido cefalorraquidiano, exsudato pleural ou pericárdico se os órgãos e tecidos correspondentes estiverem envolvidos no processo patológico processo. Esses estudos são realizados tanto em hospitais da rede médica geral quanto em instituições especializadas em tuberculose.

Imunológica (ELISA) e genética molecular (PCR) métodos para diagnóstico de tuberculose são adicionais e são utilizados para verificar o diagnóstico em pacientes com excreção bacteriana desconhecida.

Resultados positivos de estudos imunológicos e de genética molecular servem de base para um exame aprofundado da tuberculose. Os resultados desses estudos podem ser utilizados como critérios diagnósticos apenas em indivíduos com sinais clínicos e radiológicos de tuberculose.

kuleza. Estes estudos são realizados apenas em instituições especializadas altamente qualificadas (institutos, centros de diagnóstico).

Nas formas extrapulmonares da doença, as micobactérias podem afetar quase qualquer órgão, portanto, uma grande variedade de materiais são adequados para pesquisa: vários fluidos teciduais (cefalorraquidiano, pleural, pericárdico, sinovial, ascítico, sangue, pus), punções de medula óssea, tecido ressecado de um determinado órgão obtido durante biópsia ou intervenções cirúrgicas, massas necróticas purulentas, granulações, raspagens de membranas sinoviais, linfonodos ou punções de seu conteúdo.

PARA métodos de pesquisa de radiação, usados ​​para diagnosticar tuberculose em uma instituição antituberculose incluem:

1) fluorografia (inclusive digital);

2) fluoroscopia e radiografia (utilizando técnicas tradicionais de filme e métodos de gravação digital de imagens);

3) tomografia (inclusive computadorizada);

4) exame ultrassonográfico.

Fluorográfico O exame é adequado para a realização de exames preventivos de adolescentes e adultos no local de estudo ou trabalho. Neste caso, é aconselhável armazenar as molduras fluorográficas juntamente com os cartões fluorográficos. Se forem detectadas alterações durante um exame fluorográfico, o radiologista compara os dados radiológicos obtidos durante o exame atual com os dados de arquivo. Se, ao comparar os fluorogramas ao longo de vários anos, a dinâmica do processo não for observada, não será realizado um exame mais aprofundado desses indivíduos. Caso apareçam alterações pela primeira vez ou seja notada dinâmica de alterações radiológicas, esses indivíduos são convidados para exames complementares.

Raio X refere-se a métodos de pesquisa funcional, pois permite estudar os pulmões, coração, diafragma e órgãos mediastinais durante a respiração. A transiluminação multiaxial e a respiração profunda permitem distinguir sombras focais das sombras da projeção axial dos vasos sanguíneos. Na fluoroscopia, os ápices dos pulmões são mais bem visualizados, para isso utiliza-se a posição de exame de Fleischner 1 .

1 Para fazer isso, coloque o sujeito de costas para a tela e incline-o para frente e incline a cabeça para trás.

Ao realizar a fluoroscopia, tem-se uma impressão geral da estrutura do tórax, da transparência dos campos pulmonares e da localização aproximada do processo patológico.

Na presença de alterações patológicas, é realizado um exame radiográfico de levantamento dos órgãos do tórax nas projeções direta e uma lateral (dependendo da localização da lesão), e para avaliação detalhada da estrutura das alterações patológicas - tomografia .

Raio X utilizado para diagnóstico aprofundado de alterações identificadas durante o exame fluorográfico; diagnóstico e diagnóstico diferencial da tuberculose em crianças, bem como monitorar a dinâmica do processo tuberculoso em pacientes com tuberculose. O volume e a frequência dos exames de raios X em crianças de vários grupos de registro em dispensários estão refletidos no Apêndice 7 da ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa? 109. As cargas de dose ao realizar um exame de raios X usando a técnica tradicional de filme e a instalação de raios X digital Sibir 1M são apresentadas no Apêndice 2. O exame tomográfico é utilizado nos casos em que é necessário estudar detalhadamente a estrutura de um determinado formação. O volume e a frequência de aplicação desta técnica são determinados pelo radiologista.

O exame radiográfico começa com uma radiografia simples de tórax em projeção direta, que na maioria dos casos dá uma resposta inequívoca sobre a presença ou ausência de alterações focais e infiltrativas no tecido pulmonar, sinais de linfonodos intratorácicos aumentados. Se houver suspeita de alterações patológicas, recomenda-se radiografia dos órgãos do tórax em projeção lateral e exame tomográfico com esfregaço longitudinal através do mediastino.

Se possível, em crianças com mais de 3 anos de idade, é aconselhável realizar uma radiografia geral dos órgãos do tórax utilizando unidades de raios X digitais. Na realização de radiografias e tomografias de órgãos torácicos em crianças menores de 10 anos, é aconselhável o uso de dispositivos de fixação. Ao realizar o exame tomográfico de crianças, é aconselhável utilizar um cassete simultâneo.

Ao realizar um exame radiográfico em crianças de “grupos de risco” para tuberculose, preste atenção ao seguinte.

1. Fundo pulmonar- presença de sombras focais e infiltrativas. Várias sombras focais pequenas e médias são características

para tuberculose pulmonar miliar e disseminada 1. Em crianças pequenas com tuberculose pulmonar miliar, são frequentemente encontradas múltiplas sombras focais médias e grandes com contornos pouco claros. O escurecimento infiltrativo com contornos pouco claros e um caminho para a raiz expandida do pulmão ocorre no complexo primário da tuberculose. Alterações infiltrativo-atelectásicas de formato triangular, estendendo-se de um segmento a um lobo do pulmão, com ápice voltado para a raiz expandida e pouco estruturada do pulmão, ocorrem na tuberculose dos linfonodos intratorácicos complicada por lesões broncopulmonares 2 . Sombras redondas com contornos claros e caminho até a raiz do pulmão, bem como calcificações no tecido pulmonar, são encontradas em crianças que tiveram complexo tuberculoso primário, mas requerem diagnóstico diferencial com outras doenças (equinococose, hamartocondroma, etc. ). A anamnese, principalmente a dinâmica dos testes tuberculínicos, é de grande ajuda no diagnóstico diferencial, pois a formação de tuberculomas e calcificações no tecido pulmonar requer um tempo suficientemente longo, ultrapassando a duração do curso do RPTI.

2. Padrão pulmonar- enriquecimento e deformação do padrão pulmonar de acordo com o tipo vascular-brônquico, juntamente com sintomas auscultatórios de bronquite, ocorre frequentemente com bronquite e torna necessário verificar se alterações infiltrativas e perturbações da estrutura das raízes dos pulmões são tuberculosas. Se houver sintomas clínicos e radiológicos de bronquite, recomenda-se repetir o exame radiográfico após o término do curso da bronquite. Ao mesmo tempo, o enriquecimento do padrão pulmonar nas partes mediais dos campos pulmonares é frequentemente encontrado na broncoadenite tuberculosa infiltrativa. Um sinal ameaçador é o desaparecimento do padrão pulmonar se houver história de contato

1 Em lactentes, o padrão pulmonar habitual para esta idade é muitas vezes confundido com disseminação. Ao analisar uma radiografia nessas crianças, deve-se levar em consideração que em uma imagem dura, as pernas adutoras e abdutoras dos vasos localizados na projeção ortógrada podem ficar invisíveis, portanto, se houver suspeita de disseminação, uma radiografia do os órgãos torácicos devem ser obtidos em projeção direta com raios mais suaves.

2 Em alguns casos, a glândula timo é confundida com a sombra de uma lesão broncopulmonar. Para diferenciar a sombra do timo da sombra de uma lesão broncopulmonar, recomenda-se a realização de radiografia dos órgãos torácicos em projeção oblíqua. Nesse caso, a glândula timo se move e se abre para visualização de áreas do tecido pulmonar que antes estavam fechadas para ela.

com paciente com tuberculose e intoxicação grave ou sintomas de meningismo - neste caso é preciso pensar na presença de tuberculose pulmonar disseminada no sujeito. A rarefação local do padrão pulmonar com linfonodos intratorácicos aumentados pode indicar inchaço da parte correspondente do pulmão 1.

3. Raízes dos pulmões e sua estrutura. Ao avaliar as raízes dos pulmões, você precisa prestar atenção aos seguintes pontos.

A raiz do pulmão direito em uma radiografia simples dos órgãos do tórax em projeção direta está localizada logo abaixo da raiz do pulmão esquerdo; isso se deve ao fato de o ramo esquerdo da artéria pulmonar se espalhar pelo brônquio principal esquerdo e as sombras dos ramos da artéria pulmonar direita se sobreporem à luz do brônquio do lobo superior direito. Na radiografia em projeção direta, a borda superior das raízes dos pulmões é projetada ao longo da borda inferior do corpo da quarta vértebra torácica 2. Mudanças nas posições das raízes dos pulmões podem estar associadas a alterações atelectásicas ou fibrosas no tecido pulmonar.

O contorno externo da raiz do pulmão direito é liso, sem formações tuberosas. A presença de formações adicionais no contorno externo da raiz do pulmão direito ocorre com aumento dos linfonodos intratorácicos.

Os vasos da raiz do pulmão esquerdo podem ter ramificações dispersas (mais frequentemente) e principais (menos frequentemente). No caso da variante principal da origem dos vasos segmentares, o contorno externo da raiz do pulmão esquerdo também deve ser liso.

A proporção entre o ramo inferior da artéria pulmonar direita e o lúmen do brônquio intermediário é de 1-1. O estreitamento local do lúmen dos brônquios dos lobos intermediário e inferior é um sintoma indireto de aumento dos linfonodos intratorácicos.

À direita, podem ser traçados os lúmens do lobo superior, brônquios do lobo intermediário e inferior e tetrafurcação. Ocasionalmente é possível traçar a luz do brônquio do lobo médio e os óstios dos brônquios do lobo superior. Na parte média do brônquio intermediário, ocasionalmente pode ser observada uma formação redonda ou oval em forma de anel - a luz do brônquio do segmento VI. A presença de estreitamento local dos brônquios indica indiretamente

1 Normalmente há alguma rarefação do padrão pulmonar nas partes inferomediais do campo pulmonar esquerdo. Isto se deve ao desfoque dinâmico resultante da proximidade do músculo cardíaco em contração.

2 Em recém-nascidos e crianças nos primeiros meses de vida - ao longo da borda inferior da terceira vértebra torácica.

por obstrução de sua luz por corpo estranho ou linfonodos intratorácicos.

À esquerda podem ser rastreados: o brônquio principal esquerdo, os brônquios do lobo superior e inferior, os brônquios zonais superiores e anteriores e, menos frequentemente, as bocas dos brônquios segmentares do lobo superior. A presença de estreitamento local do brônquio indica indiretamente obstrução de sua luz por corpo estranho ou linfonodos intratorácicos. A “saliência” da parede do brônquio principal esquerdo ocorre quando os linfonodos intratorácicos do grupo traqueobrônquico à esquerda estão aumentados.

A presença de inclusões densas - calcificações nas raízes dos pulmões indica tuberculose prévia dos linfonodos intratorácicos, embora com a localização para-aórtica das calcificações no lado esquerdo seja necessário um diagnóstico diferencial com calcificação do ligamento do ducto botal.

4. Ao analisar a condição da pleura você precisa prestar atenção ao seguinte:

Uma fina faixa da pleura da fissura interlobar horizontal em uma radiografia simples dos órgãos torácicos pode ser traçada na ausência de patologia intratorácica, no entanto, a ênfase desta faixa, juntamente com outros dados clínicos e radiológicos, pode indicar dificuldade na drenagem linfática com aumento dos linfonodos intratorácicos do grupo broncopulmonar;

Uma faixa de pleura que vai da borda superior do campo pulmonar direito até a raiz do pulmão pode indicar a presença de um lobo adicional da veia ázigos, enquanto a veia ázigos corre obliquamente e é grande;

A pleurisia de longa duração, na ausência de sinais clínicos de pneumonia, costuma ser de natureza tuberculosa. Na presença de pleurisia, é aconselhável complementar o exame radiográfico com uma radiografia posterior.

O inchaço significativo do pulmão pode levar à formação de pneumotórax. Nesse caso, uma parte da cavidade pleural com o ar contido nela sem padrão pulmonar e uma borda do pulmão deslocada medialmente são visíveis radiologicamente.

5. A sombra mediastinal é representada pelas sombras do coração, grandes vasos e a glândula timo. Ao analisar a sombra mediastinal em crianças de “grupos de risco” para tuberculose, deve-se atentar para a bifurcação da traqueia, que geralmente se localiza ao nível do IV tórax.

da vértebra e tem um ângulo de 50° a 120°. Um aumento no ângulo de bifurcação pode indicar indiretamente um aumento nos linfonodos intratorácicos de bifurcação. Também é necessário atentar para calcificações na sombra mediastinal. Na presença de derrame na cavidade pleural ou pneumotórax, a sombra mediastinal se desloca para o lado sadio. O deslocamento da sombra mediastinal também é observado quando a permeabilidade dos grandes brônquios está prejudicada. Com um mecanismo de válvula falsa, como resultado do inchaço do lado afetado, o mediastino se desloca para o lado saudável. Nesse caso, pode se formar uma hérnia paramediastinal, na qual o pulmão afetado e inchado no mediastino superior prolapsa em direção ao lado saudável. Na presença de hipoventilação, atelectasia ou alterações fibrosas, o mediastino se desloca para o lado afetado.

Ultrassônico O estudo é utilizado para o diagnóstico e diagnóstico diferencial da tuberculose de localização extrapulmonar - tuberculose dos gânglios linfáticos mesentéricos, órgãos abdominais, rins e outros órgãos. Estudos também demonstraram a eficácia do ultrassom no monitoramento do curso da tuberculose em linfonodos periféricos, pleura, ossos e articulações.

A tuberculose é especialmente perigosa devido ao seu sigilo. Ao se comunicar com uma pessoa, você pode não suspeitar por muito tempo que ela é portadora ou mesmo excretor de micobactérias, o que pode levar uma pessoa à invalidez ou até à morte em um curto espaço de tempo (ver). A doença não discrimina status social, faixa etária ou raça. É completamente democrático e imparcial.

Opções de dano

Como sabem, a doença afecta principalmente pessoas que são obrigadas a viver em condições de aglomeração e que não respeitam as normas de higiene, antes de mais nada, que são privadas da oportunidade de respirar ar puro. Não surpreende, portanto, que as formas mais comuns de tuberculose sejam as lesões pulmonares.

Normalmente, o desenvolvimento de TBC no trato respiratório superior, que se torna o portal mais comum para infecção (oro e nasofaringe, laringe, brônquios, traqueia.

Lesões pulmonares:

• complexo primário
• forma focal
• forma infiltrativa
• forma miliar
• forma divulgada
• pneumonia caseosa
• forma cavernosa
• forma fibro-cavernosa
• forma cirrótica
• tuberculoma.

Os gânglios linfáticos intratorácicos também estão envolvidos na inflamação.

Os estágios da tuberculose sugerem TB primária ou secundária. O processo secundário é resultado de uma reinfecção interna, quando as bactérias são eliminadas do foco primário (através do sangue, linfa ou brônquios) e causam outra forma da doença.

Eles também distinguem entre um processo CD-positivo, quando as micobactérias são liberadas no ambiente externo, e um processo CD-negativo, quando as micobactérias não entram no exterior do corpo.

Freqüentemente, a patologia está combinada com doenças ocupacionais do tecido pulmonar (coniotuberculose). Isso é típico dos trabalhadores das indústrias de processamento de pedra, tecelagem e mineração.

Além do sistema respiratório, o TBC também prejudica outras partes do corpo:

• intestinos
• linfonodos mesentéricos
• camadas de peritônio
• tecido ósseo
• coluna e articulações
• analisador visual
• meninges
• órgãos urinários (por exemplo, rins)
• sistema reprodutivo
• pele e tecido subcutâneo
• gânglios linfáticos.

Embora a possibilidade de doença extrapulmonar independente não seja negada, geralmente assume-se que a lesão primária está de alguma forma localizada no pulmão. Quando o foco não é detectado com exatidão, falam em diagnóstico de intoxicação tuberculosa.

Manifestações típicas

Quase todas as formas de tuberculose pulmonar, com exceção das destrutivas que levam à destruição do tecido pulmonar, não apresentam sintomas específicos. Os sintomas da tuberculose pulmonar imitam muitas doenças pulmonares. Com evolução assintomática da tuberculose, os pacientes costumam apresentar poucas queixas e a doença pode ser detectada durante exame fluorográfico preventivo ou durante exame de contato com paciente com tuberculose.

• Via de regra, o paciente começa a sofrer de tosse úmida improdutiva.
• Ele desenvolve fadiga, febre à noite e à noite e sudorese. Estes são sinais precoces de tuberculose pulmonar.
• O paciente está mais pálido e letárgico que o normal.
• Alguns pacientes perdem peso.
• O apetite de muitas pessoas diminui.
• Quando a pleura está envolvida no processo, aparecem dores nas laterais e forte falta de ar.
• À medida que o tecido se rompe, pode aparecer ou desenvolver sangramento.

Em vez disso, todo o quadro clínico sugere uma infecção viral ou inflamação do pulmão (quando ocorre falta de ar ao respirar e tossir). Portanto, são tão importantes os métodos de triagem do exame, que permitem identificar rapidamente grupos com risco de desenvolver o processo tuberculoso ou suas manifestações clínicas avançadas.

• As queixas mais comuns sobre o estado geral- diminuição do apetite, excitabilidade, durante 3-4 semanas, depois temperatura corporal instável (aumenta à noite).
• Tosse - as queixas de tosse em crianças são raras, mas em adolescentes e adultos é comum tosse com pequena quantidade de expectoração.
• Dor no peito - ocorre com tuberculose brônquica ou pleurisia. Na pleurisia, a dor é intensa na parte lateral do tórax, aumenta com a respiração profunda e a tosse, o paciente respira superficialmente. Na tuberculose ativa, a dor se intensifica ao caminhar, à noite, quando a temperatura do ar muda ou quando o clima muda.
• Hemoptise - em casos raros, sangue no escarro, sangramento em adolescentes e adultos podem ser as primeiras manifestações da tuberculose. O sangue pode ser liberado não apenas durante um ataque de tosse, mas também aleatoriamente.
• Sudorese - em pacientes com formas clínicas geralmente não é pronunciado, mas nas formas secundárias na fase de cárie em adolescentes e adultos, a sudorese é pronunciada à noite e pela manhã, o suor tem cheiro de feno podre.
• Falta de ar - ocorre em adultos e adolescentes com formas secundárias de tuberculose pulmonar (pneumonia caseosa, tuberculose infiltrativa, tuberculose disseminada, fibro-cavernosa). Muitas vezes aparece durante a atividade física, mas também pode ocorrer em repouso.
• Nos adultos, as queixas são frequentemente explicadas por bronquite, pneumonia ou ARVI.
• Nas meninas, ocorrem frequentemente dores de cabeça, irregularidades menstruais e perda de apetite, levando a uma perda de peso notável de 5 a 10 kg durante 3 a 4 meses de doença.

Tuberculose pulmonar em estágio inicial

O processo da tuberculose apresenta certa insidiosidade no corpo humano. O momento da infecção, via de regra, é totalmente assintomático pelo fato do Mycobacterium tuberculosis não secretar nem exotoxinas nem endotoxinas, o que pode indicar o momento em que entra no organismo com pelo menos algum tipo de intoxicação. Nesse caso, a imunidade celular acaba sendo praticamente impotente contra a entrada de bactérias. O macrófago, ao capturar o bacilo de Koch, não consegue destruí-lo, pois a micobactéria bloqueia seu sistema enzimático e vive tranquilamente dentro dessa célula, restringida por ela, mas não morta.

Se a imunidade não for forte, desenvolve-se uma forma clínica da doença, chamada complexo primário da tuberculose. Na maioria das vezes, desenvolve-se quando um grande número de micróbios com alta patogenicidade (virulência) é introduzido. Isso é típico de entes queridos de pacientes com variantes abertas da doença que produzem bacilos de Koch. As crianças pequenas são as mais afetadas.

• Seu primeiro elemento- este é um foco de necrose coalhada sob a pleura no tecido pulmonar, circundado por uma haste de granulação. Ocupa de alguns milímetros até o lobo pulmonar.
• O segundo componente é um vaso linfático inflamado que se estende como um caminho do foco de necrose até o hilo do pulmão.
• A linfadenite (inflamação) dos gânglios linfáticos intratorácicos é o terceiro componente do complexo.

As manifestações clínicas são mais pronunciadas em crianças menores de 4 anos. A doença pode ocorrer na forma de processos agudos, subagudos ou manifestações apagadas. O primeiro lugar entre os sintomas é o aumento da temperatura (em casos agudos até 39-40), sudorese (especialmente à noite), perda de apetite, tosse seca (menos frequentemente úmida), falta de ar de gravidade variável.

Em geral, o complexo primário da tuberculose mascara-se como pneumonia inespecífica. Muitas vezes, quando um paciente com tuberculose aberta (excretor de bacilo) aparece na entrada (principalmente com elevador), mais cedo ou mais tarde um certo número de moradores da entrada sofre essa pneumonia, que reage mal às penicilinas convencionais. Vale ressaltar que mesmo em altas temperaturas o estado de saúde de uma pessoa permanece bastante satisfatório.

O complexo primário da tuberculose desenvolve-se mais lentamente (ao longo de várias semanas) no caso de um curso subagudo. Todos os sintomas parecem ter desaparecido: a temperatura raramente ultrapassa os 38, a intoxicação (fraqueza, letargia) é menos pronunciada. Caracterizado por palidez, pulso rápido e pressão arterial baixa.

Com evolução favorável, o complexo primário flui sem complicações. As calcificações formam-se gradualmente no local da necrose e nos gânglios linfáticos. O processo pode se tornar mais complicado:

• Tuberculose brônquica infiltrativa ou ulcerativa. O paciente é incomodado por tosse (seca ou com expectoração escassa), dor associada à respiração ou tosse na lateral do brônquio afetado. Se o brônquio ficar obstruído com massas necróticas, o pulmão ou parte dele entra em colapso e não respira (uma condição chamada atelectasia). A frequência da respiração aumentará, metade do tórax ficará para trás no ato de respirar.
• Deslocamento do tecido conjuntivo pulmonar (pneumosclerose) ou formação de numerosas calcificações.

Tuberculose pulmonar focal

Aproximadamente metade de todos os casos identificados de lesões pulmonares revelam-se uma variante focal. Esta é uma forma secundária, que pode ser focal pequena ou focal fibrosa. A fonte da inflamação é gradualmente substituída por tecido conjuntivo. No curso crônico do processo predominam as alterações fibrosas. As lesões afetam mais frequentemente um pulmão, localizando-se em seu ápice e muitas vezes fundindo-se entre si. Ao mesmo tempo, a tuberculose focal praticamente não apresenta manifestações específicas além da intoxicação tuberculosa e é mais frequentemente detectada durante exames fluorográficos em massa da população.

Tuberculose miliar

A forma recebeu esse nome devido ao fato de que as micobactérias que se espalham pela corrente sanguínea a partir do foco primário dão origem à formação de pequenos tubérculos do tamanho de um grão de milho em vários órgãos (principalmente nos pulmões). A variante miliar pode ser aguda ou crônica. A infecção aguda ocorre com intoxicação grave e tem curso ondulante. Geralmente é uma inflamação secundária, embora em adultos possa se desenvolver em casos de infecção recente.

TBC infiltrativo

Trata-se de uma forma clínica do processo tuberculoso secundário, que se caracteriza pela presença de alterações inflamatórias na região pulmonar. Na maioria das vezes, essas alterações são de natureza exsudativa com presença de destruição do tecido pulmonar e necrose caseosa no meio. O infiltrado pode ter uma sombra redonda em forma de nuvem, ocupar um segmento ou lobo do pulmão e estar localizado em fissuras interlobares.

• A tuberculose infiltrativa é responsável por até 70% de todas as formas de tuberculose do sistema respiratório. Ela se desenvolve quando um paciente com infecção pré-existente é reinfectado com micobactéria, ou é um surto secundário e progressão de tuberculose focal.
• O tamanho do infiltrado varia de 2 cm a um lobo do pulmão.
• Durante o tratamento, se a evolução for favorável, o infiltrado pode resolver. Se desfavorável, forma-se tuberculoma em seu lugar ou desenvolve-se pneumonia caseosa.
• 50% dos casos de tuberculose infiltrativa começam de forma aguda com intoxicação geral. Em metade dos doentes, a doença não apresenta manifestações claras. A hemoptise é um acompanhamento frequente desta forma da doença.

Durante a terapia, a tosse e a hemoptise, a falta de ar e a dor no peito desaparecem primeiro e depois a temperatura diminui. A fraqueza e a transpiração desaparecem. Se o paciente secretar bacilos de Koch, isso irá parar dentro de 3 meses durante a terapia.

Disseminação da tuberculose

A tuberculose disseminada é um processo secundário que se desenvolve quando as micobactérias se espalham por todo o corpo através dos vasos sanguíneos ou linfáticos. A forma disseminada é reconhecida como secundária se for detectada cinco ou mais anos após a detecção do foco primário de tuberculose. Em alguns casos, a disseminação também pode ser uma complicação da tuberculose primária (10% das doenças recentemente diagnosticadas).

Como a principal via de disseminação é a hematogênica, essa forma da doença é classificada da seguinte forma:

• A tuberculose miliar aguda é representada por focos múltiplos pequenos e de tamanhos iguais, semelhantes ao milheto. Além das lesões pulmonares, essa inflamação é caracterizada pela generalização (envolvimento de vários órgãos no processo).
• A tuberculose hematogênica subaguda é representada por focos grandes e uniformes de 5 a 10 mm, que aparecem quase ao mesmo tempo.
• O curso crônico apresenta uma variante focal polimórfica. Esse tipo se desenvolve a partir de uma variante hematogênica subaguda, que não foi prontamente diagnosticada e tratada.

Freqüentemente, os linfonodos intratorácicos que não cicatrizaram após o processo primário tornam-se a fonte de disseminação. Menos comumente, lesões no tecido ósseo ou no sistema geniturinário. Distúrbios na defesa imunológica e no sistema nervoso autônomo também se tornam provocações para a disseminação.

O quadro clínico dessa variação da doença é caracterizado por uma tríade de sintomas que apresentam algumas características.

• Quanto mais agudo o processo, mais pronunciada é a intoxicação. Atinge seu máximo na variante miliar, em que a temperatura sobe repentinamente para 40, aparecem calafrios e falta de ar. A variante subaguda é caracterizada por uma grande perda de peso corporal (cerca de 10 kg).
• As manifestações pulmonares são expressas por dores laterais de baixa intensidade (devido ao envolvimento da pleura na inflamação), falta de ar. A dispneia aumenta gradual mas continuamente durante o curso crônico, aumentando significativamente durante as exacerbações. Nesse caso, freqüentemente aparecem broncoespasmo e síndrome de obstrução brônquica, simulando asma e interferindo na expiração completa.

Lesões de outros órgãos podem vir à tona, mascarando intoxicação leve e sintomas pulmonares. Freqüentemente, os pacientes chegam apenas com queixas de:

• clínica de laringite (voz rouca, dor de garganta)
• pielonefrite (dor ao urinar, dor lombar, sangue na urina)
• distúrbios menstruais ou infertilidade, salpingooforite, salpingite
• dor óssea, rigidez de movimento, marcha instável

Variantes destrutivas da doença

A redução das formas destrutivas da doença (tuberculose fibro-cavernosa e cavernosa) foi uma das conquistas indiscutíveis da medicina soviética. Infelizmente, a partir do início da década de 90 do século passado, essas formas voltaram a atacar. Desde então, “a vida ficou melhor, a vida ficou mais divertida”, mas como nem para todos e nem em todos os lugares, não houve progresso na luta contra a destruição pulmonar.

• Os culpados disto são a resistência primária do bacilo de Koch aos medicamentos, a organização insuficiente dos cuidados anti-tuberculose em certas regiões e os fluxos migratórios ininterruptos.
• A maior parte da população hoje vive nas cidades. A maioria das empresas industriais e de transporte também está concentrada perto do local de residência permanente e de trabalho da pessoa média. Nessas condições, nosso corpo é praticamente um elemento filtrante de todos os carcinógenos e substâncias nocivas inaladas do ar urbano.
• O próximo fator, mas não menos significativo, é a baixa qualidade dos alimentos. Muitos já ouviram falar dos padrões GOST que existiam na URSS e do rigoroso controle de qualidade na indústria alimentícia da era soviética. Como muitos já viram na prática, belos rótulos e nomes GOST em embalagens modernas não garantem nada além do desejo óbvio de encontrar demanda para seus produtos.
• Uma linha separada que vale a pena mencionar é a alta carga de estresse que não apenas os motoristas e professores vivenciam.

Todos esses fatores, mesmo que individualmente, podem causar sérios danos à saúde.

• O baixo nível de defesa imunológica não permite que os pacientes resistam ativamente às mudanças destrutivas, e a degradação massiva dos tecidos determina o alto grau de liberação de micobactérias no mundo exterior por esses pacientes.
• Os tisiatras classificam a tuberculose destrutiva como uma forma qualitativamente diferente da doença, que se desenvolve no contexto da imunodeficiência. Freqüentemente, esse desenvolvimento é tão rápido que consegue caber no intervalo entre dois exames fluorográficos dos pulmões. É mais correto considerá-la não como tuberculose avançada, mas como seu curso peculiar, em que o tecido pulmonar se desintegra com a formação de cavidades de decomposição (cavidades). Esse processo é caracterizado por dor torácica, falta de ar, tosse, hemoptise e hemorragia pulmonar.
• Em termos prognósticos, quanto menor o número de cáries e quanto menores elas forem, mais favorável será o resultado e maiores serão as chances do paciente.

Pneumonia caseosa

Clinicamente assemelha-se a pneumonia grave com intoxicação grave, dor em uma das metades do tórax, agravada pela respiração e tosse, tosse improdutiva ou seca, falta de ar intensa, indicando insuficiência respiratória. Esse tipo de doença é o resultado da disseminação de bacilos no sangue a partir do foco primário (a pneumonia caseosa é secundária). Podem ser complicadas por uma variante disseminada, infiltrativa ou fibrocavernosa. A pneumonia costuma ser complicada por sangramento pulmonar ou pneumotórax.

Pleurisia

A inflamação (primária ou secundária) da pleura que circunda os pulmões pode ocorrer com acúmulo de líquido entre eles (pleurisia exsudativa). Esta opção é a implementação do componente alérgico da inflamação. Também é possível que se formem tubérculos tuberculosos entre as camadas da pleura e se desenvolva pleurisia seca. Neste caso, o paciente primeiro aborda:

• queixas de falta de ar
• dor aguda na metade do peito
• tosse seca
• fraqueza, fadiga
• a temperatura sobe para 37,5-38.

As complicações da pleurisia incluem inflamação purulenta (empiema pleural), fusão das camadas pleurais. Quase sempre, após a tuberculose pulmonar na forma de pleurisia, permanecem aderências entre as camadas pleurais.

Métodos para diagnosticar tuberculose

O diagnóstico é dividido em laboratorial e instrumental. O primeiro inclui estudos de sangue, escarro, urina, secreção de cavidades deterioradas e amostras de tecido. O segundo inclui diagnóstico por raios X e métodos endoscópicos.

Métodos de radiação

• A fluorografia é considerada um método de triagem em massa de exame instrumental. Com uma carga de raios X relativamente pequena, o método permite obter uma imagem bastante clara da condição dos pulmões e dos gânglios linfáticos intratorácicos. Hoje, o método é relevante para o diagnóstico de tuberculose em adultos. Nesse caso, o estudo é indicado uma vez a cada dois anos para todos, com exceção dos grupos de alto risco, para os quais o estudo é realizado anualmente.
• Também podem ser realizadas radiografias dos órgãos do tórax em duas projeções.
• A tomografia computadorizada é realizada em casos duvidosos para esclarecer a densidade das formações e sua localização.

Métodos cirúrgicos

• A endoscopia brônquica permite examinar a árvore brônquica e coletar material para citologia ou biópsia.
• Mediastinoscopia e toracoscopia - exame do mediastino ou cavidade pleural.

Diagnóstico laboratorial

• A semeadura em BC é um método cultural que permite cultivar colônias de micobactérias em meio nutriente e determinar sua sensibilidade aos medicamentos.
• Microscopia - determinação citológica da presença de bastonetes de Koch após sua fixação e coloração.
• Diagnóstico por PCR - detecção de DNA ou seus fragmentos pertencentes a micobactérias no material biológico do paciente.Além disso, os métodos de genética molecular permitem estabelecer com mais clareza a sensibilidade ou resistência do patógeno aos medicamentos.

Quem deve ser testado para tuberculose?

• Pacientes cuja fluorografia revelou alterações suspeitas de tuberculose.
• Pessoas que apresentavam queixas características de tuberculose.
• Pacientes com patologias pulmonares crônicas, com exacerbações pelo menos 2 vezes ao ano, nos quais a última exacerbação não cessa com tratamento por mais de 3 semanas.
• Pacientes com AIDS que apresentam pelo menos um dos sintomas: tosse, sudorese, febre, perda de peso.

O diagnóstico precoce da tuberculose geralmente melhora o prognóstico do paciente em termos de sobrevivência e recuperação.

Plano de pesquisa

• Exame três vezes (com intervalo de dois dias) do escarro para DC usando microscopia. Se o resultado for positivo, consulta com tisiatra e internação.
• Se o resultado for negativo, é realizado um estudo genético molecular do escarro.
• Radiografia de levantamento dos órgãos do tórax.
• Teste diagnóstico com alérgeno recombinante da tuberculose.
• Se o diagnóstico não for confirmado ou rejeitado, é realizada uma tomografia computadorizada espiral.

Diagnóstico de tuberculose em crianças

O imunodiagnóstico é relevante para a prática pediátrica como método em massa para detecção precoce da tuberculose em grupos de risco para o seu desenvolvimento (recém-infectados). Além disso, usando este método, as crianças são selecionadas para revacinação BCG. A técnica é baseada na reação alérgica do corpo à tuberculina injetada por Linnikova (PPD-L). Seu outro nome é alérgeno líquido purificado da tuberculose. Sua atividade é calculada em unidades tuberculínicas (TU).

Para crianças de 12 meses a sete anos de idade, o teste de Mantoux (injeção intradérmica de 2TE PPD-L) é realizado anualmente. Para quem não recebeu a vacinação BCG nos primeiros meses de vida, o teste é realizado a partir dos 6 meses, duas vezes ao ano.

Crianças de 8 a 17 anos são submetidas ao mesmo teste com um alérgeno recombinante (proteína CFP 10-ESAT6) na dose de 0,2 mcg.

O resultado é avaliado após 72 horas.

Para crianças menores de 7 anos, teste com PPD-L

• Uma pápula (inchaço) sem alterações externas medindo de 5 a 21 mm é considerada uma variante normal e indica que a criança tem imunidade contra a tuberculose.
• Nenhuma reação ou pápula menor que 5 mm – não há imunidade, a criança não encontrou micobactérias e seu BCG é ineficaz (é necessária vacinação de reforço).
• Hiperemia ou pápula de 2 a 4 mm é considerada uma reação questionável.
• Pápula maior que 21 mm, pápula com úlceras, trajeto de vaso linfático vermelho - hiperergia, necessitando de consulta com tisiatra (é prescrito tratamento preventivo para tuberculose pulmonar).

Para crianças com teste 10-ESAT6

• Um resultado negativo é uma marca de injeção, hematoma de até 3 mm e ausência de pápula.
• Duvidoso - vermelhidão sem pápula.
• Positivo – pápula de qualquer tamanho.

Diagnóstico diferencial de tuberculose pulmonar

O processo de tuberculose nos pulmões é diferenciado de outras doenças do aparelho respiratório por meio de diagnósticos de raios X e métodos laboratoriais. permitindo a identificação de micobactérias. A tuberculose deve ser diferenciada de:

• pneumonia bacteriana
• câncer broncopulmonar
• linfogranulomatose
• sarcoidose
• Granulomatose de Wegener.

Nomeadamente:

• As cáries devem ser diferenciadas de um abscesso ou cárie cancerosa.
• Disseminação - com hemossiderose, metástases de tumores nos pulmões, amiloidose, sarcoidose.
• Lesões de linfonodos intratorácicos– com leucemia linfocítica, linfogranulomatose.
• Pleurisia - por insuficiência cardíaca, câncer.

Assim, toda a variedade de formas do processo tuberculoso fica escondida atrás de sintomas escassos e disfarçada como muitas outras patologias. Portanto, é aconselhável não descurar os métodos de exame de triagem, uma vez que o tratamento tardio traz consigo um prognóstico desfavorável para a saúde e a vida.

Anamnese. O exame de um paciente com tuberculose começa com a anamnese. É necessário conhecer todos os fatores que contribuíram para a infecção e o desenvolvimento da doença. O contato de uma pessoa examinada com um paciente com tuberculose é muito importante para infecções e doenças. Caso haja histórico desse contato, recomenda-se esclarecer sua duração e natureza. O contato pode ser doméstico e industrial, curto e longo, periódico e permanente. O contacto familiar a longo prazo é de particular importância. Nesse caso, o contato pode ser constante - com os parentes mais próximos que moram com o doente, ou periódico - com parentes e amigos que visitavam frequentemente o doente. É necessário, se possível, conhecer a natureza e a gravidade da doença da pessoa com quem o sujeito esteve em contato. Para esclarecer o papel do contacto no desenvolvimento da doença do sujeito, desempenham um papel a idade deste, o seu estado de saúde e as condições de vida e de trabalho durante o período de contacto. O esclarecimento de todas as circunstâncias acima é importante para determinar o momento da infecção e a duração da doença.

Para identificar fatores que possam causar efeitos adversos ao organismo, devem ser esclarecidos as condições de vida do paciente, o orçamento familiar, a qualidade e regularidade da alimentação, as condições de produção e a presença de riscos ocupacionais. Além desses fatores, traumas mentais e físicos, bem como maus hábitos (tabagismo, abuso de álcool) são importantes para o desenvolvimento da tuberculose.

Para uma correta compreensão da influência do processo tuberculoso no organismo, é muito importante identificar desvios no desenvolvimento físico na infância, que podem ser decorrentes da presença de intoxicação tuberculosa.

Deve ser dada especial atenção às doenças sofridas na infância (pneumonia, pleurisia, linfadenite, otite média crónica, conjuntivite, etc.).

Inspeção. Durante o exame externo de um paciente, especialmente nas formas iniciais de tuberculose, muitas vezes não há evidências que indiquem a presença de um processo tuberculoso ativo. Isso determinou a obrigatoriedade do uso do método radiográfico para o diagnóstico da tuberculose. Somente processos crônicos e progressivos com intoxicação tuberculosa prolongada deixam uma marca nítida em toda a aparência do paciente. Observam-se exaustão, palidez da pele, achatamento e deformação do tórax, acrocianose, alterações nas falanges ungueais, etc.

Ao examinar o tórax em vários pacientes, são reveladas assimetria de sua forma e excursão limitada de um lado durante a respiração. A retração dos espaços supraclavicular e subclávio é observada quando o ápice do pulmão se contrai. Depressão significativa de metade do tórax e seu atraso durante a respiração são o resultado de pneumosclerose, alterações pleurais, etc. Peso corporal reduzido, pele pálida, pescoço longo e fino, tórax achatado com ângulo epigástrico agudo e espaços intercostais estreitos são considerados a aparência característica de um paciente típico com tuberculose (habitus phthisicus). Este tipo é observado em uma pequena proporção de pacientes com tuberculose de longa duração.

Palpação. Sinais importantes de processo tuberculoso ativo são dor e tensão nos músculos do tórax e cintura escapular, detectadas pela palpação. O sintoma de proteção funcional [Pottenger, V.A. Vorobyov] ocorre como resultado de um reflexo da pleura inflamada para os grupos musculares correspondentes. Com processos progressivos crônicos, os músculos da cintura escapular atrofiam visivelmente. Freqüentemente, são observados pontos de dor nas áreas supraclaviculares com inflamação da pleura apical. Dor intensa é observada ao longo dos nervos intercostais durante a pleurisia. A dor do esterno à palpação pode ser detectada na mediastinite.

Percussão. É muito importante comparar a altura do tom de percussão em ambos os ápices. Neste caso, devem ser comparados locais estritamente simétricos e, além disso, deve-se observar que o paciente evita qualquer tensão na musculatura do pescoço. Se houver alguma diferença no tom de percussão nos ápices, é preciso atentar para um desenvolvimento um pouco maior da musculatura de um lado, o que pode ser o motivo do tom abafado. Se a diferença no som não for suficientemente clara, o paciente é solicitado a respirar fundo e prender a respiração por 5 a 6 segundos. Com o ápice livre, durante a inspiração, é detectada uma limpeza do som de percussão, enquanto acima do ápice afetado ele será encurtado.

Com processos cicatriciais e alterações pleurais, ocorre rebaixamento dos ápices dos pulmões, encurtamento dos campos de Krenig, bem como diminuição da mobilidade das bordas pulmonares inferiores. Sobre uma compactação maciça de tecido pulmonar ou derrame pleural, determina-se intenso embotamento, e sobre uma bolha de ar na cavidade pleural com pneumotórax, o som de percussão será timpânico.

Auscultação. A diminuição da respiração é diagnóstica se for observada ou mais pronunciada de um lado. O enfraquecimento uniforme bilateral da respiração é observado simplesmente com fraqueza respiratória. É necessário ouvir atentamente o tórax do paciente nas “zonas de alarme”: nos espaços supraclavicular e subclávio, fossas axilares, áreas supraescapulares, espaço interescapular no ângulo inferior da escápula, onde os fenômenos catarrais são mais frequentemente detectados. A respiração vesicular é ouvida em áreas inalteradas do tecido pulmonar. Pode ser normal, aumentado ou enfraquecido. O enfraquecimento da respiração ocorre reflexivamente quando o tecido pulmonar é comprimido por exsudato, gases (com pneumotórax terapêutico ou espontâneo), pleurisia, etc. Quando a mucosa brônquica muda, a respiração vesicular pode tornar-se áspera (respiração difícil). A respiração brônquica é normalmente ouvida na frente, acima da traqueia, atrás, acima da VII vértebra cervical e na região interescapular, respectivamente, na bifurcação da traqueia. Em outras áreas da superfície do tórax, a respiração brônquica pode ser ouvida na zona de infiltração maciça do pulmão, criando condições para a condução do som dos grandes brônquios. A respiração anfórica ocorre na presença de cavidades grandes e gigantes no pulmão (pelo menos 6 cm de diâmetro) com paredes lisas e tensas e brônquios eferentes livres.

A detecção de sibilos - secos e úmidos, de diferentes calibres e diferentes sonoridades - é de grande importância diagnóstica. A sibilância ocorre nos brônquios quando uma corrente de ar passa por uma secreção líquida ou viscosa e exsudato inflamatório. Para o diagnóstico precoce da tuberculose, a detecção de estertores úmidos é de particular importância. Na presença de um processo ativo de tuberculose e início do colapso do tecido pulmonar, estertores finos e úmidos às vezes podem ser ouvidos apenas ao tossir em uma área limitada. Sibilos sonoros com bolhas médias e grandes em pacientes com tuberculose são um sinal de cárie.

A crepitação na tuberculose é ouvida muito raramente.

O chiado seco é ouvido devido a complicações da tuberculose pulmonar pelo processo inflamatório nos brônquios.

Teste de sangue. A quantidade de hemoglobina e o número de glóbulos vermelhos raramente diminuem na tuberculose. Somente pacientes que sofrem de tuberculose fibro-cavernosa há muito tempo apresentam anemia leve; a anemia grave se desenvolve principalmente devido a sangramento e tuberculose intestinal. O número de leucócitos pode permanecer normal ou ligeiramente aumentado durante a tuberculose ativa - 10-109/l-11-109/l (10.000-11.000 em 1 mm3 de sangue). Leucocitose elevada 12-109/l-14-109/l (12.000-14.000 em 1 mm3) é observada apenas em casos de tuberculose aguda ou quando inflamação inespecífica está associada à tuberculose, por exemplo em pacientes com tuberculose pulmonar fibro-cavernosa.

As alterações durante o processo ativo da tuberculose são determinadas principalmente na fórmula leucocitária devido ao aumento do número de neutrófilos em banda; em alguns casos, formas jovens de neutrófilos e até mielócitos aparecem no sangue periférico. Em pacientes com tuberculose ativa são observadas eosinopenia, linfopenia e monocitose.

Quanto mais ativo o processo, mais pronunciadas são essas alterações no sangue.

Ao avaliar o quadro clínico de um paciente, leva-se em consideração não apenas o índice de deslocamento nuclear, mas também as alterações no protoplasma dos neutrófilos, notando-se nele o aparecimento de granularidade patológica.

A velocidade de hemossedimentação (VHS) é de grande importância para determinar a atividade da tuberculose. Nas formas agudas e ativas de tuberculose, a VHS está aumentada. Quando determinado pelo método Panchenkov, é geralmente aceito que a velocidade normal de hemossedimentação é de 6-8 mm/h em 60 minutos; Uma VHS igual a 15-18 mm/h é considerada ligeiramente aumentada, até 30 mm/h - moderadamente aumentada, até 40 mm/h e acima - acentuadamente aumentada.

Estudo de frações proteicas do soro sanguíneo. Em pessoas com formas ativas de tuberculose, juntamente com a diminuição da absorção de proteínas no trato gastrointestinal, a biossíntese de substâncias proteicas em vários tecidos também se altera, o que leva a uma perturbação na composição proteica do sangue - disproteinemia. Uma diminuição no conteúdo total de proteínas no sangue é observada nas formas graves de tuberculose, acompanhada de intoxicação grave. Alterações no metabolismo das proteínas séricas são detectadas por estudo eletroforético, que permite isolar diversas frações proteicas.

Mudanças na concentração de albumina e γ-globulinas são de grande importância na tuberculose. Quanto às p-globulinas, seu conteúdo em pacientes com tuberculose não sofre alterações significativas.

Nas formas ativas, especialmente progressivas, de tuberculose pulmonar, observa-se aumento no conteúdo de γ-globulinas e diminuição na concentração de albuminas. A gravidade desses distúrbios depende do grau de intoxicação tuberculosa e da disfunção de órgãos e sistemas envolvidos na síntese de substâncias proteicas. O aumento da fração agglobulina é especialmente perceptível em pacientes com formas agudas de tuberculose, nos quais predominam os fenômenos de alteração e exsudação. Essas formas incluem tuberculose pulmonar infiltrativa e pneumonia caseosa. A reabsorção das alterações inflamatórias é acompanhada por uma diminuição no conteúdo de ag-globulinas.

Durante a transição de um processo tuberculoso agudo para um crônico, bem como nas formas que ocorrem sem toxemia grave, os indicadores de globulina tornam-se importantes. Um aumento no conteúdo desta fração do soro sanguíneo indica a natureza produtiva da inflamação.

Apesar da inespecificidade das alterações nas frações proteicas do soro sanguíneo em pacientes com tuberculose, estudá-las permite monitorar o curso da doença e avaliar a eficácia do tratamento. Quanto mais tempo persistir a disproteinemia grave, pior será o prognóstico.