Tratamento cirúrgico primário de feridas deve ser abrangente, ou seja, incluem o próprio tratamento cirúrgico da ferida e elementos de seu fechamento plástico, reposição de fragmentos ósseos e, se necessário, enxerto ósseo primário. Ao mesmo tempo, os distúrbios anatômicos e funcionais do corpo da vítima são eliminados mais rapidamente. A anestesia inalatória é preferível para o alívio da dor com o método oro ou nasotraqueal de intubação traqueal. Em alguns casos, a intubação é realizada através de tubo endotraqueal.

Tratamento cirúrgico primário de feridas da face e pescoço

é realizado de forma diferente de Ao realizar o tratamento cirúrgico primário de feridas na face e pescoço, cada milímetro quadrado de pele é salvo e apenas as partes obviamente inviáveis ​​​​são removidas. A ampla dissecção da ferida, a conexão das feridas cutâneas entre si, a excisão de tecido na área do fundo e das paredes da ferida são inaceitáveis.

O tratamento cirúrgico começa com o tratamento da ferida óssea, se houver. Fragmentos ósseos soltos, bem como corpos estranhos, são removidos com cuidado. A ferida está livre de coágulos sanguíneos e tecido necrótico esmagado. Durante o tratamento cirúrgico, é realizada hemostasia, arrancando bordas afiadas de fragmentos ósseos que podem lesar o tecido, e irrigando o tecido com soluções anti-sépticas. No tratamento de feridas que penetram na cavidade oral, as inversões da membrana mucosa são eliminadas e ela é cuidadosamente suturada para isolar com segurança a ferida da cavidade oral. Se houver defeitos na mucosa oral, as bordas da ferida são mobilizadas para aproximá-las. Se esta medida for insuficiente, um retalho pedunculado de mucosa é recortado das áreas adjacentes ao defeito e este é preenchido com ele. Em casos extremos, o defeito da mucosa é fechado com gaze iodofórmica, fixada com suturas nas bordas da ferida.

No lesão dos ductos excretores das glândulas salivares

sua extremidade central deve ser mobilizada e suturada à borda da ferida da mucosa oral. Se isso falhar devido ao comprimento insuficiente da ruptura do ducto, um retalho estreito é cortado da borda da ferida da mucosa oral ou de outras partes dela, cuja extremidade é suturada ao final do fragmento do ducto excretor.

A ferida dos tecidos moles da face e pescoço é totalmente suturada com categute, tentando recriar a continuidade dos músculos e da fáscia. As bordas da ferida cutânea são unidas, os retalhos cutâneos são colocados em seus lugares. No caso de defeito no tegumento, o enxerto de pele é realizado mobilizando a pele adjacente à ferida ou cortando retalhos triangulares ou de outro formato nos pedículos de alimentação em áreas da face e pescoço adjacentes à ferida ou distantes dela.

No sem inchaço significativo as bordas da ferida e os sinais de supuração são colocados na pele com suturas cegas interrompidas com material de sutura especial (nº 2-0 - 5-0). Graduados de borracha da luva são deixados entre as costuras.

No extensa através de defeitos de tecido que penetram na cavidade oral E nariz Eles são suturados: suturando a pele à membrana mucosa ao longo do perímetro da ferida. Nesses casos, as vítimas terão que ser submetidas a um tratamento cirúrgico prolongado e em vários estágios.

Nos casos em que o tratamento cirúrgico primário de feridas é realizado 24 horas ou mais após a lesão e aproximar as bordas da ferida é impossível devido ao inchaço e infiltração graves nos tecidos adjacentes, são aplicadas suturas de placa guia que, à medida que o inchaço diminui, aproximam as bordas da ferida.

Corpo estranho profundamente localizado deve ser removido somente quando:

Previne a reposição de fragmentos ósseos;

Pode, quando em contato com vaso de grande calibre, causar sangramento arrosivo;

Serve como fonte de inflamação;

Causa dor;

Torna difícil comer e respirar.

Pacientes com fraturas de mandíbula são submetidos imobilização final (terapêutica) de fragmentos ósseos.

Vítimas com lesões oculares penetrantesÉ realizado o tratamento cirúrgico primário, realizado por especialista ao microscópio e consiste na retirada de corpos estranhos, tecido triturado, lavagem da ferida com soluções de antissépticos e antibióticos e sutura com material de sutura fino com agulhas atraumáticas.

A íris que caiu da ferida (se não tiver passado mais de um dia desde a lesão) pode ser colocada de volta na ferida após lavá-la primeiro com uma solução antibiótica. Remoção corpos estranhos da cavidade ocularé um procedimento cirúrgico de emergência.

Configuração de meta. Estudar a classificação, manifestações clínicas e diagnóstico das lesões dos tecidos moles da face, os princípios do seu tratamento cirúrgico primário, tendo em conta as características anatómicas e fisiológicas.
As feridas nos tecidos moles da face podem ser cortadas, picadas, mordidas, laceradas, machucadas, facadas ou balas. Eles são caracterizados pelas seguintes características: inchaço dos tecidos circundantes, bordas abertas simulando um defeito tecidual; maceração da pele do lábio e queixo, causada por salivação constante devido a defeitos teciduais; síndromes neurológicas causadas por danos nos ramos periféricos dos nervos trigêmeo e facial; a presença de fístulas salivares devido a danos na glândula salivar parótida. Feridas de tecidos moles podem ser isoladas ou acompanhar fraturas dos ossos faciais.
O tratamento cirúrgico de uma ferida é entendido como uma intervenção cirúrgica que consiste na excisão e remoção de tecidos moles e ósseos inviáveis, bem como de todo o substrato patológico que cria condições para o desenvolvimento de complicações infecciosas na ferida.
O tratamento cirúrgico primário deve ser uma operação radical e de estágio único. A cirurgia é precedida por um exame clínico completo da vítima, incluindo radiografias dos ossos faciais. Dependendo da gravidade da lesão, duração e natureza traumática da operação, o tipo apropriado de anestesia (anestesia local, anestesia) é selecionado. Considerando a alta capacidade regenerativa dos tecidos faciais e orais, bem como as exigências estéticas e funcionais desta área, a excisão tecidual deve ser econômica e a dissecção moderada. Se houver ferida penetrando na boca, a cavidade oral é irrigada abundantemente com solução morna de permanganato de potássio ou furacilina a 0,2% (1: 5000). Em seguida, depois de cobrir a ferida com um cotonete estéril, a pele ao redor é limpa com um cotonete embebido em éter, o cabelo é raspado e a pele ao redor da ferida é lubrificada com álcool e tintura de iodo a 2%. Coágulos sanguíneos, corpos estranhos, fragmentos ósseos soltos são removidos das profundezas da ferida, tecido obviamente inviável é extirpado e vasos sangrantes são amarrados.

Arroz. 83

Em caso de danos nos maxilares e tecidos moles, é realizado primeiro o tratamento cirúrgico da ferida óssea. Se o processo alveolar da mandíbula inferior ou superior estiver danificado, dentes quebrados, raízes e fragmentos de alvéolos serão removidos. Então você deve separar a cavidade oral e a ferida. Suturas são colocadas na mucosa oral rompida. Se o defeito for significativo, são feitas incisões de liberação, movimentados retalhos pediculados ou contra-triângulos.
Para fraturas da mandíbula, fragmentos ósseos soltos são removidos. Fragmentos ósseos que permanecem conectados aos tecidos moles não são removidos. Suas superfícies expostas são cobertas por músculos. Mesmo os dentes intactos localizados na lacuna de uma fratura do maxilar inferior devem ser removidos após um ferimento por arma de fogo. Os fragmentos da mandíbula são reduzidos e fixados na posição correta usando um dos métodos existentes (usando fio de sutura, agulha de tricô de metal ou aparelho Rudko). Se existirem condições indicadas e apropriadas, os defeitos da mandíbula são eliminados simultaneamente usando um enxerto auto ou alogênico. Se a mandíbula superior for danificada simultaneamente, o seio maxilar é examinado através da ferida ou pela lateral da cavidade oral. Coágulos sanguíneos, fragmentos ósseos incrustados e corpos estranhos são removidos do seio nasal e uma anastomose é criada com o meato nasal inferior.
Após o tratamento cirúrgico da ferida óssea e imobilização dos fragmentos da mandíbula, a ferida de partes moles é irrigada com soluções antibióticas e suturas de categute submersível são aplicadas para unir suas bordas. A ferida deve ser suturada em camadas, suturada a musculatura facial, se possível, dissecar as pontas do nervo facial lesado e aplicar sutura epineural com lavsan fino, restaurar a integridade da fáscia da glândula salivar parótida. O ducto danificado é suturado ou sua extremidade central é trazida para a cavidade oral. Em seguida, uma tira de luva de borracha ou tubo de drenagem é inserida na ferida e suturas são feitas na pele (Fig. 83). No tratamento cirúrgico de uma ferida na região dos lábios e áreas próximas da região perioral (nariz, pálpebras, sobrancelhas), são feitas suturas cegas na ferida cutânea e, se necessário, é realizada cirurgia plástica primária. Às vezes, os defeitos superficiais do tecido são substituídos por um retalho cutâneo livre. Suturas fechadas são aplicadas em feridas nas regiões cervical, parótido-mastigadora e submandibular, mas deve-se deixar uma saída de borracha para a saída do sangue e secreção da ferida. Em caso de tratamento cirúrgico tardio e inchaço dos tecidos, são aplicadas suturas de placa guia. Se houver defeitos extremos significativos nos tecidos moles e a cirurgia plástica primária for impossível, o tratamento cirúrgico é completado pela “sutura” da ferida, ou seja, conectando as bordas da pele com as bordas da membrana mucosa da boca ou nariz (Fig. 84). Isso evita cicatrizes mais graves e a formação de contraturas.

Arroz. 84

Quando indicado, o tratamento cirúrgico primário é precedido de ligadura da artéria carótida externa. Nesse caso, o paciente deita-se de costas, a cabeça jogada para trás e virada na direção oposta. Uma incisão de 5 a 6 cm de comprimento é feita ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, desde o ângulo da mandíbula até o nível da cartilagem tireóide. A pele, o tecido adiposo subcutâneo, a fáscia superficial com o músculo subcutâneo do pescoço são dissecados. A veia jugular externa é deslocada para o lado. O músculo esternocleidomastóideo é isolado sem corte e puxado para fora. Usando uma sonda ranhurada, a bainha do feixe neurovascular é aberta. A veia jugular interna é isolada e afastada junto com a veia facial comum que flui para ela, que, se o deslocamento for impossível, é ligada e cruzada. Depois disso, a artéria carótida comum é identificada. Acima de sua bifurcação, distingue-se a artéria carótida externa, da qual, ao contrário da interna, surgem vários ramos.

Arroz. 85
a - direção da incisão na pele; b - o músculo esternocleidomastóideo é puxado para fora com um gancho de Farabeuf, a veia jugular interna é exposta; c - ligadura da artéria carótida externa. 1 - veia jugular interna; 2 - artéria carótida comum; 3 - artéria carótida interna; 4 - artéria carótida externa; 5 - artéria tireóidea superior.

Para reduzir a irritação do nervo vago, 3 a 5 ml de uma solução de novocaína a 0,5% são injetados por via perineural. A artéria carótida externa é ligada entre as origens das artérias tireóidea superior e lingual com um fio de seda grosso. A ligadura é realizada com agulha de Deschamps, empurrando simultaneamente o nervo vago. Alguns autores recomendam ligar a artéria carótida externa com dois fios e depois cruzar o vaso entre as ligaduras (Fig. 85).

O tratamento cirúrgico primário de feridas faciais é um conjunto de medidas cirúrgicas e conservadoras que visam criar condições ideais para a cicatrização de feridas.

O PSO previne complicações potencialmente fatais (hemorragia externa, insuficiência respiratória), preserva a capacidade de comer, as funções da fala, previne a desfiguração facial e o desenvolvimento de infecções.

Quando os feridos dão entrada em hospital especializado (serviço especializado), o tratamento começa no pronto-socorro. Fornecer assistência de emergência, se indicado. Os feridos são cadastrados, triados e higienizados. Em primeiro lugar, é prestada assistência para indicações que salvam vidas (sangramento, asfixia, choque). Em segundo lugar, aos feridos com extensa destruição dos tecidos moles e ossos da face. Depois, para vítimas com ferimentos leves e moderados.

N.I. Pirogov observou que a tarefa do tratamento cirúrgico de feridas é “transformar uma ferida machucada em uma ferida cortada”.

Os cirurgiões dentistas e maxilofaciais orientam-se pelas disposições da doutrina médica militar e pelos princípios básicos do tratamento cirúrgico de feridas da região maxilofacial, amplamente utilizados durante a Grande Guerra Patriótica.

Segundo eles, o tratamento cirúrgico das feridas deve ser precoce, imediato e abrangente. A atitude em relação aos tecidos deve ser extremamente gentil.

Há:

Tratamento cirúrgico primário de uma ferida - o primeiro tratamento de um ferimento por arma de fogo;

O tratamento cirúrgico secundário de uma ferida é a segunda intervenção cirúrgica em uma ferida que já foi submetida a tratamento cirúrgico. É realizado quando

complicações inflamatórias que se desenvolveram na ferida, apesar do tratamento cirúrgico primário prévio.

Dependendo do momento da intervenção cirúrgica, existem:

Tratamento precoce de emergência (realizado em até 24 horas do momento da lesão);

Tratamento pós-cirúrgico tardio (realizado em até 48 horas);

Tratamento pós-cirúrgico tardio (realizado 48 horas após a lesão).

De acordo com a definição de A.V. Lukyanenko (1996), PHO é uma intervenção cirúrgica projetada para criar condições ideais para a cicatrização de um ferimento por arma de fogo. Além disso, sua tarefa é a restauração primária do tecido por meio da realização de medidas terapêuticas, influenciando os mecanismos que garantem a limpeza da ferida do tecido necrótico no pós-operatório e a restauração da circulação sanguínea nos tecidos adjacentes a ela.

Com base nessas tarefas, o autor formulou os princípios do atendimento cirúrgico especializado aos feridos de face, que visam, em certa medida, adequar as exigências clássicas da doutrina médica militar às conquistas da cirurgia militar de campo e as características dos ferimentos de bala no rosto infligidos por armas modernas. Esses incluem:

1) tratamento cirúrgico pós-cirúrgico abrangente em um estágio da ferida com fixação de fragmentos ósseos, restauração de defeitos de tecidos moles, drenagem de entrada e saída da ferida e espaços de tecidos adjacentes;

2) cuidados intensivos aos feridos no pós-operatório, incluindo não apenas reposição do sangue perdido, mas também correção de distúrbios hídricos e eletrolíticos, bloqueio simpático, hemodiluição controlada e analgesia adequada;

3) terapia intensiva da ferida pós-operatória, visando criar condições favoráveis ​​​​à sua cicatrização e incluindo efeitos seletivos direcionados à microcirculação da ferida e aos processos proteolíticos locais.

Antes do tratamento cirúrgico, cada ferido deve ser submetido a tratamento anti-séptico (medicamentoso) da face e cavidade oral. Na maioria das vezes, eles começam com a pele. A pele ao redor das feridas é tratada com especial cuidado. Use uma solução de peróxido de hidrogênio a 2-3%, uma solução de amônia a 0,25%, mais frequentemente - gasolina de iodo (1 g de iodo cristalino por 1 litro de gasolina). O uso de gasolina com iodo é preferível porque é bom

dissolve sangue seco, sujeira, graxa. Em seguida, a ferida é irrigada com qualquer solução anti-séptica, que permite remover a sujeira e pequenos corpos estranhos soltos. Depois disso, a pele é raspada, o que requer habilidade e habilidade, principalmente na presença de retalhos pendentes de tecidos moles. Após o barbear, você pode lavar novamente a ferida e a cavidade oral com uma solução anti-séptica. É racional realizar esse tratamento higiênico administrando primeiro um analgésico ao ferido, pois o procedimento é bastante doloroso.

Após o tratamento acima da face e da cavidade oral, a pele é seca com gaze e tratada com tintura de iodo a 1-2%. Depois disso, o ferido é levado para a sala de cirurgia.

O volume e a natureza da intervenção cirúrgica são determinados com base nos resultados do exame dos feridos. Isso leva em consideração não apenas o grau de destruição dos tecidos e órgãos da face, mas também a possibilidade de combiná-los com danos aos órgãos otorrinolaringológicos, olhos, crânio e outras áreas. Eles decidem sobre a necessidade de consulta com outros especialistas, sobre a possibilidade de exame radiográfico, levando em consideração a gravidade do estado da vítima.

Assim, o volume do tratamento cirúrgico é determinado individualmente. No entanto, se possível, deverá ser radical e implementado na íntegra.

A essência do PSO radical envolve a realização do volume máximo de manipulações cirúrgicas em uma sequência estrita de suas etapas:

Tratamento de feridas ósseas;

Tratamento de tecidos moles adjacentes à ferida óssea;

Imobilização de fragmentos de mandíbula;

Aplicação de suturas na mucosa da região sublingual, língua, vestíbulo da boca;

Aplicação de suturas (conforme indicação) na pele com drenagem obrigatória da ferida.

A cirurgia pode ser realizada sob anestesia geral (cerca de 30% dos pacientes gravemente feridos) ou anestesia local (cerca de 70% dos feridos).

Cerca de 15% dos feridos internados em hospital (departamento) especializado não necessitarão de tratamento de emergência. Basta que eles lavem a ferida.

Após a anestesia, corpos estranhos soltos (sujeira, sujeira, restos de roupas, etc.), pequenos fragmentos ósseos, projéteis de ferimento secundário (fragmentos de dentes), coágulos são removidos da ferida

sangue. A ferida é tratada adicionalmente com uma solução de peróxido de hidrogênio a 3%. É realizada uma inspeção ao longo de todo o canal da ferida, se necessário, são dissecadas bolsas profundas. As bordas da ferida são espalhadas com ganchos rombos. Os corpos estranhos são removidos ao longo do canal da ferida. Então eles começam a processar o tecido ósseo. Com base no conceito geralmente aceito de preservação de tecido, as bordas ósseas afiadas são arrancadas e alisadas com uma colher ou cortador de curetagem. Os dentes são removidos das extremidades dos fragmentos ósseos quando as raízes ficam expostas. Pequenos fragmentos ósseos são removidos da ferida. Os fragmentos associados aos tecidos moles são preservados e colocados no local pretendido. Porém, a experiência dos médicos mostra que também é necessária a remoção de fragmentos ósseos, cuja fixação rígida é impossível. Isso se deve ao fato de que os fragmentos móveis eventualmente perdem o suprimento sanguíneo, tornam-se necróticos e tornam-se substrato morfológico da osteomielite. Portanto, nesta fase, o “radicalismo moderado” deve ser considerado apropriado.

Tendo em conta as características das modernas armas de fogo de alta velocidade, que possuem elevada energia cinética, as disposições estabelecidas na doutrina médica militar requerem repensar (Shvyrkov M.B., 1987). A prática mostra que grandes fragmentos associados a tecidos moles, via de regra, morrem, transformando-se em sequestros. Isso se deve à destruição do sistema canalicular intraósseo no fragmento ósseo, que é acompanhada pelo vazamento de líquido semelhante ao plasma do osso e pela morte dos osteócitos devido à hipóxia e metabólitos acumulados.

Por outro lado, a microcirculação no próprio pedículo de alimentação e no fragmento ósseo é interrompida. Transformando-se em sequestros, suportam inflamação purulenta aguda na ferida, que também pode ser causada por necrose do tecido ósseo nas extremidades dos fragmentos da mandíbula.

Com base no exposto, parece aconselhável não morder e alisar as saliências ósseas nas extremidades dos fragmentos da mandíbula inferior, como foi recomendado anteriormente, mas serrar as extremidades dos fragmentos com a área de suspeita necrose secundária antes do sangramento capilar. Isso nos permite expor tecidos viáveis ​​contendo grânulos de proteínas que regulam a osteogênese reparadora, osteoclastos capazes, pericitos e tem como objetivo criar os pré-requisitos para a osteogênese reparadora completa.

Ao fotografar a parte alveolar da mandíbula, o tratamento cirúrgico consiste na remoção da seção quebrada do osso, se

manteve sua conexão com os tecidos moles. As saliências ósseas resultantes são alisadas com uma fresa. A ferida óssea é fechada com membrana mucosa, afastando-a das áreas vizinhas. Se isso não puder ser feito, é coberto com um cotonete de gaze iodofórmica.

Durante o tratamento cirúrgico de ferimentos por arma de fogo na mandíbula superior, se o canal da ferida passar pelo seu corpo, além das medidas acima, é realizada a inspeção do seio maxilar, fossas nasais e labirinto etmoidal.

A inspeção do seio maxilar é feita pelo acesso pelo canal da ferida (ferida), se for de tamanho significativo. Coágulos sanguíneos, corpos estranhos, fragmentos ósseos e um projétil ferido são removidos do seio. A membrana mucosa alterada do seio é extirpada.

A mucosa viável não é removida, mas colocada sobre uma estrutura óssea e posteriormente fixada com tampão iodofórmio. Certifique-se de aplicar uma anastomose artificial com o meato nasal inferior, através da qual a extremidade do tampão de iodofórmio é trazida para o nariz a partir do seio maxilar. A ferida externa de tecidos moles é tratada de acordo com o método geralmente aceito e bem suturada, recorrendo às vezes a técnicas plásticas com “tecidos locais”. Se isso não puder ser feito, são aplicadas suturas de placa.

Se a entrada for pequena, é realizada uma revisão do seio maxilar utilizando o seio maxilar clássico de Caldwell-Luke com acesso pelo vestíbulo da cavidade oral. Às vezes é aconselhável inserir um cateter ou tubo vascular perfurado no seio maxilar através de uma rinostomia aplicada para enxaguá-lo com uma solução anti-séptica.

Se uma lesão na mandíbula superior for acompanhada pela destruição do nariz externo e das passagens nasais médias e superiores, são possíveis lesões no labirinto etmoidal e danos no osso etmóide. Durante o tratamento cirúrgico, fragmentos ósseos, coágulos sanguíneos e corpos estranhos devem ser removidos com cuidado, e o livre fluxo do fluido da ferida da base do crânio deve ser garantido para prevenir meningite basal. É necessário garantir a presença ou ausência de licorréia. As passagens nasais são inspecionadas de acordo com o princípio declarado acima. Os tecidos não viáveis ​​são removidos.

Os ossos nasais, vômer e conchas nasais são ajustados e a patência das fossas nasais é verificada. Nesta última são inseridos tubos de PVC ou borracha envoltos em duas ou três camadas de gaze em toda a profundidade (até as coanas). Proporcionam fixação da mucosa nasal preservada, respiração nasal e, em certos

em menor grau, evitam o estreitamento cicatricial das fossas nasais no pós-operatório. Se possível, são feitas suturas nos tecidos moles do nariz. Após a reposição, os fragmentos ósseos do nariz são fixados na posição correta por meio de rolos de gaze apertados e tiras de esparadrapo.

Se a lesão no maxilar superior for acompanhada por uma fratura do osso zigomático e do arco, após o processamento das extremidades dos fragmentos, os fragmentos são reduzidos e fixados com sutura óssea ou outro método para evitar a retração dos fragmentos ósseos. Segundo as indicações, é realizada uma inspeção do seio maxilar.

Em caso de lesão do palato duro, que na maioria das vezes está associada a uma fratura por arma de fogo (tiro) do processo alveolar, forma-se um defeito conectando a cavidade oral ao nariz e ao seio maxilar. Nesta situação, a ferida óssea é tratada de acordo com o princípio descrito acima, devendo-se tentar fechar (eliminar) o defeito da ferida óssea com um retalho de tecido mole retirado nas proximidades (restos da membrana mucosa do palato duro, mucosa membrana da bochecha, lábio superior). Caso isso não seja possível, é indicada a fabricação de uma placa plástica de proteção seccionadora.

No caso de lesão do globo ocular, quando o ferido, devido à natureza da lesão predominante, é internado no serviço maxilofacial, deve-se lembrar o perigo de perda de visão no olho ileso devido à propagação do processo inflamatório através do quiasma óptico para o lado oposto. A prevenção desta complicação é a enucleação do globo ocular destruído. É aconselhável consultar um oftalmologista. Porém, o cirurgião-dentista deve ser capaz de remover pequenos corpos estranhos da superfície do olho e enxaguar os olhos e as pálpebras. Ao tratar uma ferida na mandíbula superior, a integridade do ducto nasolacrimal deve ser mantida ou a patência restaurada.

Concluído o tratamento cirúrgico de uma ferida óssea, é necessário extirpar tecidos moles inviáveis ​​​​ao longo de suas bordas até que apareça sangramento capilar. Mais frequentemente, a pele é extirpada a uma distância de 2-4 mm da borda da ferida, tecido adiposo - um pouco mais.

A suficiência da excisão do tecido muscular é determinada não apenas pelo sangramento capilar, mas também pela contração de fibras individuais durante a irritação mecânica com bisturi.

É aconselhável extirpar o tecido morto das paredes e do fundo da ferida, se isso for tecnicamente possível e não estiver associado ao risco de danos a grandes vasos ou ramos do nervo facial.

Somente após a excisão do tecido qualquer ferida na face poderá ser suturada com drenagem obrigatória. No entanto, as recomendações para excisão suave de tecidos moles (apenas tecidos não viáveis) permanecem em vigor. No processo de tratamento de tecidos moles, é necessário remover corpos estranhos e projéteis de ferimentos secundários, incluindo fragmentos de dentes quebrados, do canal da ferida.

Todas as feridas na boca devem ser examinadas cuidadosamente, independentemente do seu tamanho. Os corpos estranhos neles presentes (fragmentos de dentes, ossos) podem causar processos inflamatórios graves nos tecidos moles. Certifique-se de examinar a língua e examinar os canais da ferida para detectar corpos estranhos neles.

A seguir, os fragmentos ósseos são reposicionados e imobilizados. Para tanto, são utilizados os mesmos métodos conservadores e cirúrgicos (osteossíntese) de imobilização das fraturas sem arma de fogo: talas de diversos desenhos (inclusive dentárias), placas ósseas com parafusos, dispositivos extraorais com diversas orientações funcionais, incluindo compressão-distração uns. O uso de sutura óssea e fios de Kirschner é inadequado.

Para fraturas do maxilar superior, a imobilização pelo método Adams é frequentemente usada. A reposição e a fixação rígida dos fragmentos ósseos dos maxilares são um elemento da cirurgia restauradora. Eles também ajudam a estancar o sangramento de uma ferida óssea, prevenir a formação de hematoma e o desenvolvimento de infecção da ferida.

O uso de talas e osteossíntese envolve a fixação dos fragmentos na posição correta (sob controle de mordida), o que, no caso de defeito por arma de fogo na mandíbula, contribui para sua preservação. Isto torna ainda mais necessária a realização de operações osteoplásticas em múltiplos estágios.

A utilização de um dispositivo de compressão-distração permite aproximar os fragmentos até que entrem em contato, cria condições ideais para a sutura de uma ferida na boca devido à sua redução de tamanho e permite o início da osteoplastia quase imediatamente após o término do PSO. É possível utilizar diversas opções de osteoplastia dependendo da situação clínica.

Depois de imobilizar os fragmentos da mandíbula, eles iniciam a sutura da ferida. Primeiro, suturas raras são aplicadas nas feridas da língua, que podem estar localizadas em suas superfícies laterais, ponta, dorso, raiz e superfície inferior. As suturas devem ser colocadas

ao longo do corpo da língua, e não através dela. As suturas são feitas na ferida da região sublingual por meio de acesso pela ferida externa sob condições de imobilização dos fragmentos, principalmente com talas bimaxilares. Depois disso, são feitas suturas cegas na membrana mucosa do vestíbulo da boca. Tudo isso tem como objetivo isolar a ferida externa da cavidade oral, o que é essencial para prevenir o desenvolvimento de infecção da ferida. Junto com isso, você deve tentar cobrir as áreas expostas do osso com tecido mole. Em seguida, são feitas suturas na borda vermelha, músculos, tecido adiposo subcutâneo e pele. Eles podem ser surdos ou lamelares.

As suturas fechadas, segundo a doutrina médica militar, após o PSO podem ser aplicadas nos tecidos dos lábios superiores e inferiores, pálpebras, aberturas nasais, aurícula (ao redor das chamadas aberturas naturais) e na mucosa da cavidade oral. Nas demais áreas da face são aplicadas suturas lamelares ou outras (colchão, com nós), com o objetivo apenas de aproximar as bordas da ferida.

Dependendo do momento de aplicação de suturas cegas na ferida, existem:

Sutura primária precoce (aplicada imediatamente após o PST de um ferimento por arma de fogo);

Sutura primária tardia (aplicada 4-5 dias após PSO nos casos em que uma ferida contaminada foi tratada, ou uma ferida com sinais de início de inflamação purulenta, ou não foi possível extirpar completamente o tecido necrótico, quando não há confiança em o curso do pós-operatório conforme opção ideal: sem complicações Aplicar até que apareça crescimento ativo de tecido de granulação na ferida);

Sutura secundária precoce (aplicada por 7 a 14 dias em uma ferida de granulação que foi completamente limpa de tecido necrótico. A excisão das bordas da ferida e a mobilização do tecido são possíveis, mas não necessárias);

Sutura secundária tardia (aplicada por 15-30 dias em ferida cicatricial cujas bordas estão epitelizadas ou já foram epitelizadas e tornaram-se inativas. É necessário extirpar as bordas epitelizadas da ferida e mobilizar os tecidos reunidos até que eles entrar em contato com bisturi e tesoura).

Em alguns casos, para reduzir o tamanho da ferida, principalmente na presença de grandes retalhos pendentes de tecidos moles, bem como sinais de infiltração inflamatória de tecidos, pode-se aplicar sutura em placa.

De acordo com sua finalidade funcional, as suturas lamelares são diferenciadas:

Reunindo;

Descarga;

Guia;

Surdo (em uma ferida granulada).

À medida que diminui o inchaço dos tecidos ou o grau de sua infiltração, com a ajuda de uma sutura lamelar, pode-se aproximar gradativamente as bordas da ferida, neste caso a sutura é chamada de “junção”. Após a limpeza completa da ferida de detritos, quando for possível colocar as bordas da ferida granulada em contato próximo, ou seja, suturar bem a ferida; isso pode ser feito com uma sutura lamelar, que neste caso servirá como “sutura cega”.

No caso em que foram aplicadas suturas regulares interrompidas na ferida, mas com alguma tensão tecidual, pode-se aplicar adicionalmente uma sutura em placa, o que reduzirá a tensão tecidual na área das suturas interrompidas. Nesta situação, a costura lamelar desempenha a função de “descarregamento”.

Para fixar retalhos de tecidos moles em um novo local ou em uma posição ideal que imite a posição dos tecidos antes da lesão, você também pode usar uma sutura em placa, que funcionará como um “guia”.

Para aplicar a sutura lamelar, utiliza-se uma agulha cirúrgica longa, com a qual é passado um fio fino (ou fio de poliamida ou seda) em toda a profundidade da ferida (até o fundo), afastando-se 2 cm das bordas da ferida. Uma placa de metal especial é amarrada em ambas as extremidades do fio até tocar a pele (você pode usar um botão grande ou uma rolha de borracha de um frasco de penicilina) e, em seguida, 3 bolinhas de chumbo. Estes últimos são usados ​​​​para fixar as pontas do fio após trazer o lúmen da ferida para a posição ideal (primeiro, os pellets superiores localizados mais longe da placa metálica são achatados). Pellets livres localizados entre o pellet já achatado e a placa são utilizados para regular a tensão da sutura, aproximar as bordas da ferida e reduzir sua luz à medida que o edema inflamatório é aliviado.

Um fio de lavsan, poliamida ou seda pode ser amarrado sobre a cortiça com um nó em forma de “laço”, que pode ser desatado se necessário.

O princípio da radicalidade do PST de uma ferida, segundo as visões modernas, envolve a excisão do tecido não apenas na área primária

necrose, mas também na área de suspeita de necrose secundária que se desenvolve como resultado de um “impacto lateral” (não antes de 72 horas após a lesão). O princípio suave do PSO, embora declare a exigência de radicalidade, envolve a excisão económica do tecido. Com PST precoce e tardio de um ferimento à bala, neste caso, o tecido será excisado apenas na área de necrose primária.

O tratamento cirúrgico pós-cirúrgico radical de ferimentos por arma de fogo na face permite uma redução de 10 vezes no número de complicações na forma de supuração da ferida e deiscência de sutura em comparação com o tratamento cirúrgico pós-cirúrgico da ferida usando o princípio de poupar os tecidos excisados.

Ressalta-se mais uma vez que ao suturar uma ferida na face, as suturas são feitas primeiro na mucosa, depois nos músculos, gordura subcutânea e pele. Em caso de lesão do lábio superior ou inferior, primeiro os músculos são suturados, depois é feita uma sutura na borda da pele e na borda vermelha, sutura-se a pele e depois a mucosa do lábio. Na presença de extenso defeito de partes moles, quando a ferida penetra na boca, a pele é suturada à mucosa oral, o que cria condições mais favoráveis ​​​​para o posterior fechamento plástico desse defeito, reduzindo significativamente a área de tecido cicatricial .

Um ponto importante no PST de feridas faciais é a sua drenagem. Dois métodos de drenagem são usados.

1. Método de entrada e saída, quando um tubo adutor com diâmetro de 3-4 mm com furos é levado até a parte superior da ferida por meio de uma punção no tecido. Um tubo de saída com diâmetro interno de 5 a 6 mm também é levado à parte inferior da ferida por meio de uma punção separada. Usando uma solução de anti-sépticos ou antibióticos, é realizada uma lavagem prolongada do ferimento à bala.

2. Drenagem preventiva dos espaços celulares da região submandibular e pescoço adjacentes ao ferimento por arma de fogo com tubo de duplo lúmen segundo método de N.I. Kanshina (através de uma punção adicional). O tubo se ajusta à ferida, mas não se comunica com ela. Uma solução de lavagem (anti-séptico) é injetada através do capilar (lúmen estreito do tubo), e o líquido de lavagem é aspirado através de seu lúmen largo.

Com base nas visões modernas sobre o tratamento dos feridos na face, a terapia intensiva está indicada no pós-operatório, devendo ser proativa. A terapia intensiva inclui vários componentes fundamentais (Lukyanenko A.V., 1996).

1. Eliminação de hipovolemia e anemia, distúrbios da microcirculação. Isto é conseguido através da realização de infusão

terapia transfusional. Nos primeiros 3 dias são transfundidos até 3 litros de meio (hemoderivados, sangue total, soluções salinas cristalóides, albumina, etc.) Posteriormente, o principal elemento da terapia de infusão será a hemodiluição, que é de extrema importância para restaurando a microcirculação em tecidos lesionados.

2. Analgesia pós-operatória. Um bom efeito é alcançado pela administração de fentanil (50-100 mg a cada 4-6 horas) ou Tramal (50 mg a cada 6 horas por via intravenosa).

3. Prevenção da síndrome do desconforto respiratório em adultos e pneumonia. É conseguido por meio de anestesia eficaz, terapia racional de infusão-transfusão, melhora das propriedades reológicas do sangue e ventilação artificial. O líder na prevenção da síndrome do desconforto respiratório em adultos é a ventilação mecânica. Tem como objetivo reduzir o volume de líquido extravascular pulmonar, normalizar a relação ventilação-perfusão e eliminar microatelectasias.

4. Prevenção e tratamento de distúrbios do metabolismo água-sal. Consiste no cálculo do volume e da composição da terapia de infusão diária, levando em consideração o estado água-sal inicial e as perdas de líquidos extrarrenais. Mais frequentemente, nos primeiros 3 dias de pós-operatório, a dose de líquido é de 30 ml por 1 kg de peso corporal. Em caso de infecção da ferida, aumenta para 70-80 ml por 1 kg de peso corporal do ferido.

5. Eliminação do excesso de catabolismo e fornecimento de substratos energéticos ao corpo. O fornecimento de energia é conseguido através da nutrição parenteral. Os meios nutritivos devem incluir solução de glicose, aminoácidos, vitaminas (grupo B e C), albumina e eletrólitos.

A terapia intensiva da ferida pós-operatória é essencial, visando criar condições ideais para sua cicatrização, influenciando a microcirculação e os processos proteolíticos locais. Para isso, são utilizadas reopoliglucina, solução de novocaína 0,25%, solução Ringer-Lock, enzimas trental, contrical, proteolíticas (solução de tripsina, quimiotripsina, etc.).

A abordagem moderna do atendimento cirúrgico especializado para feridos na face combina a intervenção cirúrgica na ferida com o cuidado intensivo da vítima e o tratamento intensivo da ferida.

Informação relacionada.

Cada ferida na face possui características próprias, sendo necessária uma abordagem individualizada no seu tratamento. Características de feridas faciais:

1. Desfiguração facial.

2. Fala prejudicada e função alimentar.

3. A aparência da vítima nem sempre corresponde à gravidade da lesão.

4. Proximidade de órgãos vitais (olhos, cérebro, audição, trato respiratório superior, grandes vasos sanguíneos).

5. A presença de dentes que, por serem cariados, são um fator infeccioso adicional e, às vezes, até um objeto ferido.

6. Para feridas faciais, o paciente necessita de cuidados e nutrição especiais. A nutrição é fornecida por meio de um copo com canudinho ou, em condições extremamente severas, por meio de um tubo.

7. Aumento da capacidade regenerativa dos tecidos faciais, resistência à contaminação microbiana, devido ao rico suprimento sanguíneo e inervação. Em caso de lesão da região perioral, apesar do vazamento de saliva e da entrada de alimentos, as feridas se regeneram bem devido à presença na região perioral de uma quantidade significativa de tecido conjuntivo com elementos celulares pouco diferenciados, que são os potencial de regeneração tecidual.

O tratamento cirúrgico primário das feridas deve ser realizado o mais precocemente possível, nas primeiras 24 horas após a lesão. O tratamento cirúrgico primário não deve ser apenas precoce, mas também final.

Ao contrário de outras seções, as bordas da ferida não são excisadas, mas apenas tecido claramente inviável é removido. Canais estreitos de feridas causados ​​por objetos perfurantes ou cortantes, balas e fragmentos e geralmente não são cortados ou são parcialmente cortados. A ferida é limpa de sujeira e fragmentos ósseos soltos. Os corpos estranhos devem ser removidos da ferida, mas você não deve procurar corpos estranhos localizados em locais de difícil acesso, se isso puder causar ferimentos adicionais.

As feridas que penetram na cavidade oral devem ser isoladas da cavidade oral com suturas raras na membrana mucosa e, se possível, outra fileira de suturas submersíveis. A ferida óssea deve ser especialmente protegida do conteúdo da cavidade oral, pois o contato de saliva e restos de alimentos na ferida óssea leva à ocorrência de osteomielite.

A sutura primária é sempre aplicada nas feridas das asas do nariz e das pálpebras, independentemente do momento do tratamento cirúrgico e do estado da ferida. Isto é necessário porque qualquer atraso leva a deformações irreparáveis ​​e acarreta graves defeitos cosméticos e, mais importante ainda, deficiências funcionais. A sutura é possível porque há pouquíssima fibra na região das asas do nariz, lábios e pálpebras, o que serve como local para o desenvolvimento de um processo purulento após lesão e contaminação em primeiro lugar. Se uma ferida limpa for tratada no primeiro dia, quase nenhum tecido é extirpado: nesses locais, cada pedaço de tecido, mesmo pequeno, é importante para restaurar a forma e a função e, além disso, as propriedades regenerativas são muito grandes.

Nas primeiras horas após a lesão inicia-se a administração de antibióticos, que deve ser continuada no pós-operatório.

O tratamento cirúrgico primário de feridas em tecidos moles da face é realizado simultaneamente e no menor tempo possível.

Quando a língua é lesada, suturar a ferida da língua apenas no sentido longitudinal desempenha um papel importante, pois só assim é possível preservar sua função.

Numerosas veias e plexos venosos, localizados no lábio superior, desempenham um papel importante na propagação de infecções e focos purulentos na face. Portanto, entre os dois sulcos nasolabiais e o lábio superior (o chamado “triângulo da morte”), a manipulação dos tecidos moles deve ser feita com extrema cautela. O esqueleto facial (parte facial do crânio) representa a sua base, a estrutura de “suporte”. Danos (fraturas) dos ossos da parte facial do crânio são lesões graves, levando a deformações graves e comprometimento de muitas funções. A imobilização dos fragmentos ósseos é realizada após a conclusão do tratamento cirúrgico do osso, mas antes da sutura dos tecidos moles.

tabela 1

Fim do trabalho -

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Anatomia cirúrgica e cirurgia operatória

Educação profissional superior.. Estado de Bashkir.. Universidade Médica da Federação Russa..

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Cabeça e pescoço faciais
Manual educativo e metodológico para alunos da especialidade 060101 – MEDICINA Ufa 2009 UDC 617.52–089

Anatomia Cirúrgica da Cabeça Facial
A face inclui a parte anterior inferior da cabeça, delimitada do cérebro por uma linha que corre ao longo da margem supraorbital, osso zigomático e arco zigomático até o conduto auditivo externo e ao longo da borda anterior

Nervo trigêmeo
1 - projeção na pele n. supraorbital (forame supraorbital); 2 - projeção na pele n. infraorbital (forame infraorbital); 3 - projeção na pele n. mental

Intervenções cirúrgicas básicas na parte facial da cabeça
A abertura e drenagem de um abscesso ou flegmão da parte facial da cabeça é uma operação de emergência; tem como objetivo prevenir complicações intracranianas (trombose dos seios durais) e

Marcos anatômicos de vasos sanguíneos e nervos
Objeto cirúrgico Nível Marco anatômico Sintopia da formação a. facialis, v. facialis & nbs

Formas de propagação de estrias purulentas no rosto
Localização do abscesso Direção do abscesso Trajeto anatômico Área de distribuição Mastigação-maxilar

Anatomia Cirúrgica do Pescoço
O pescoço humano (colo) tem formato cilíndrico e é delimitado da cabeça por uma linha que percorre a borda inferior da mandíbula, o ápice do processo mastóide, a linha nucal superior e a região occipital externa.

Instrumentos cirúrgicos para traqueostomia
Abertura e drenagem de flegões da região do pescoço. 1. Os flegões do espaço interaponeurótico supraesternal (Fig. 18) são abertos com uma incisão transversal na pele de 1-1

Ressecção subtotal da glândula tireoide pelo método Nikolaev
1. É feita uma incisão em forma de colar Kocher. 2. Usando uma sonda Kocher, os músculos esterno-hióideos são retirados e cruzados. Os músculos esternotireóideos não são cruzados, mas movidos para os lados e para trás

Malformações do pescoço
1. Cistos e fístulas do pescoço: - mediano (os cistos medianos estão localizados ao longo da linha média do pescoço, geralmente abaixo do osso hióide) - lateral (perto da borda anterior do esterno

Torcicolo congênito
O torcicolo é uma deformidade do pescoço caracterizada pelo posicionamento incorreto da cabeça com inclinação para o lado e rotação. Na maioria das vezes é unilateral, muito raramente bilateral. Os seguintes formulários são diferenciados:

1. Divisão da parte facial do crânio em regiões. 2. Irrigação sanguínea e inervação da pele, músculos faciais e mastigatórios da face. 3. Paredes e conteúdos da órbita. Músculos do globo ocular e seus

Controle final
1. Por qual abertura é feita a conexão anatômica entre as veias da cavidade nasal e o seio sagital superior? 2. Quais são os nomes dos processos inflamatórios na maxila: 1)..., frontal: 2).

Controle do nível inicial de conhecimento
1. Pescoço - parte do corpo localizada entre a cabeça e o tórax, possui os seguintes limites: a - superior; b – inferior; c – laterais; d – todos os limites especificados.

Controle final
1. Você conhece as projeções dos órgãos do pescoço? 2. A artéria carótida externa pode ser reconhecida pelas seguintes características: a – por

Tarefas situacionais
Tarefa número 1. Um dentista danificou a língua de um paciente enquanto tratava um dente molar do maxilar inferior. Ocorreu sangramento intenso. Para fins de hemostasia, a artéria carótida comum direita foi ligada

O tratamento cirúrgico primário de feridas faciais é um conjunto de medidas cirúrgicas e conservadoras que visam criar condições ideais para a cicatrização de feridas.
O PSO previne complicações potencialmente fatais (hemorragia externa, insuficiência respiratória), preserva a capacidade de comer, as funções da fala, previne a desfiguração facial e o desenvolvimento de infecções.
Quando os feridos no rosto dão entrada em um hospital especializado (departamento especializado), eu inicio o tratamento! já na recepção. Fornecer assistência de emergência, se indicado. Os feridos são cadastrados, triados e higienizados. Em primeiro lugar, é prestada assistência para indicações que salvam vidas (sangramento, asfixia, choque). Em segundo lugar, aos feridos com extensa destruição dos tecidos moles e ossos da face. Depois, para vítimas com ferimentos leves e moderados.
N.I. Pirogov observou que a tarefa do tratamento cirúrgico de feridas é “transformar uma ferida machucada em uma ferida cortada”.
Os cirurgiões dentistas e maxilofaciais orientam-se pelas disposições da doutrina médica militar e pelos princípios básicos do tratamento cirúrgico de feridas da região maxilofacial, amplamente utilizados durante a Grande Guerra Patriótica.
Segundo eles, o tratamento cirúrgico das feridas deve ser precoce, imediato e abrangente. A adesão aos tecidos deve ser extremamente suave.
Há:

• tratamento cirúrgico primário de uma ferida - o primeiro tratamento de uma ferida aguda;
• o tratamento cirúrgico secundário de uma ferida é a segunda intervenção cirúrgica em uma ferida que já foi submetida a tratamento cirúrgico. É realizado quando

complicações de natureza inflamatória que se desenvolveram em carneiros, apesar do tratamento cirúrgico primário realizado anteriormente.
Dependendo do momento da intervenção cirúrgica, existem:

• tratamento pós-cirúrgico precoce (realizado em até 24 horas do momento da lesão);
• PSO atrasado (realizado em até 48 horas);
• tratamento pós-cirúrgico tardio (realizado 48 horas após a lesão).

De acordo com a definição de A.V. Lukyanenko (1996), PHO é uma intervenção cirúrgica projetada para criar condições ideais para a cicatrização de um ferimento por arma de fogo. Além disso, sua tarefa é a restauração primária do tecido por meio da realização de medidas terapêuticas, influenciando os mecanismos que garantem a limpeza da ferida do tecido necrótico no pós-operatório e a restauração da circulação sanguínea nos tecidos adjacentes a ela.
Com base nessas tarefas, o autor formulou os princípios do atendimento cirúrgico especializado aos feridos de face, que visam, em certa medida, adequar as exigências clássicas da doutrina médico-militar às conquistas da cirurgia militar de campo. e as características dos ferimentos de bala no rosto infligidos por armas modernas. Esses incluem:

1. PST abrangente de salmoura em um estágio com fixação de fragmentos ósseos, restauração de defeitos de tecidos moles, drenagem influente e vazante da ferida e espaços celulares adjacentes;
2. cuidados intensivos aos feridos no pós-operatório, incluindo não apenas reposição do sangue perdido, mas também correção de distúrbios hídricos e eletrolíticos, bloqueio simpático, hemodiluição controlada e analgesia adequada;
3. terapia intensiva com salmoura pós-operatória, visando criar condições favoráveis ​​​​para sua cicatrização e incluindo efeitos seletivos direcionados à microcirculação da ferida e aos processos proteolíticos locais.

Antes do tratamento cirúrgico, cada ferido deve ser submetido a tratamento anti-séptico (medicamentoso) da face e cavidade oral. Na maioria das vezes, eles começam com a pele. A pele ao redor das feridas é tratada com especial cuidado. Eles usam uma solução de peróxido de hidrogênio a 2-3%, uma solução de amônia a 0,25% e, mais frequentemente, gasolina-iodo (1 g de iodo cristalino por 1 litro de gasolina). O uso de gasolina com iodo é preferível porque é bom
dissolver sangue seco, sujeira, gordura.Em seguida, a ferida é irrigada com qualquer solução anti-séptica, que permite lavar a sujeira e pequenos corpos estranhos soltos. Depois disso, a pele é raspada, o que requer habilidade e habilidade, principalmente na presença de retalhos pendentes de tecidos moles. Após o barbear, você pode lavar novamente a ferida e a cavidade oral com uma solução anti-séptica. É racional realizar esse tratamento higiênico administrando primeiro um analgésico ao ferido, pois o procedimento é bastante doloroso.
Após o tratamento acima da face e da cavidade oral, a pele é seca com gaze e tratada com tintura de iodo a 1-2%. Depois disso, o ferido é levado para a sala de cirurgia.
O volume e a natureza da intervenção cirúrgica são determinados com base nos resultados do exame dos feridos. Isso leva em consideração não apenas o grau de destruição dos tecidos e órgãos da face, mas também a possibilidade de combiná-los com danos aos órgãos otorrinolaringológicos, olhos, crânio e outras áreas. Eles decidem sobre a necessidade de consulta com outros especialistas, sobre a possibilidade de exame radiográfico, levando em consideração a gravidade do estado da vítima.
Assim, o volume do tratamento cirúrgico é determinado individualmente. No entanto, se possível, deverá ser radical e implementado na íntegra.
A essência do PSO radical envolve a realização do volume máximo de manipulações cirúrgicas em uma sequência estrita de suas etapas:

• tratamento de feridas ósseas;
• tratamento de tecidos moles* adjacentes à ferida óssea;
• imobilização de fragmentos de mandíbula;
• suturar a membrana mucosa da região sublingual, língua, vestíbulo da boca,
• sutura (conforme indicação) na pele com drenagem obrigatória da ferida.

A cirurgia pode ser realizada sob anestesia geral (cerca de 30% dos pacientes gravemente feridos) ou anestesia local (cerca de 70% dos pacientes feridos).
Cerca de 15% dos feridos internados em hospital (departamento) especializado não necessitaram de tratamento de emergência. Basta que eles lavem a ferida.
Após a anestesia, corpos estranhos soltos (sujeira, sujeira, restos de roupas, etc.), pequenos fragmentos ósseos, projéteis de ferimento secundário (fragmentos de dentes), coágulos são removidos da ferida
sangue. A ferida é tratada adicionalmente com uma solução de peróxido de hidrogênio a 3%.É realizada uma inspeção ao longo de todo o canal da ferida, se necessário, são dissecadas bolsas profundas. As bordas da ferida são separadas com ganchos rombos. Os corpos estranhos são removidos ao longo da drenagem da ferida. Então eles começam a processar o tecido ósseo. Com base no conceito geralmente aceito de preservação de tecido, as bordas ósseas afiadas são arrancadas e alisadas com uma colher ou cortador de curetagem. Os dentes são removidos das forjas de fragmentos ósseos quando as raízes são expostas. Pequenos fragmentos ósseos são removidos da ferida. Os fragmentos associados aos tecidos moles* são preservados e colocados no local pretendido. Porém, a experiência dos médicos mostra que também é necessária a remoção de fragmentos ósseos, cuja fixação rígida é impossível. Isto se deve ao fato de que os fragmentos móveis no final do comboio ficam privados de irrigação sanguínea, tornam-se necróticos e se tornam substrato morfológico da osteomielite, portanto, nesta fase, o “radicalismo moderado” deve ser considerado adequado.
Tendo em conta as características das modernas armas de fogo de alta velocidade, que possuem elevada energia cinética, as disposições estabelecidas na doutrina médica militar requerem repensar (Shvyrkov M.B., 1987). A prática mostra que grandes fragmentos associados a tecidos moles, via de regra, perecem, transformando-se em sequestro. Isso se deve à destruição do sistema canalicular intraósseo no fragmento ósseo, que é acompanhada pelo vazamento de líquido semelhante ao plasma do osso e pela morte dos osteócitos devido à hipóxia e ao acúmulo de metabólitos.
Por outro lado, a microcirculação no próprio pedículo de alimentação e no fragmento ósseo é interrompida. Transformando-se em sequestros, suportam inflamação purulenta aguda na ferida, que também pode ser causada por necrose do tecido ósseo nas extremidades dos fragmentos da mandíbula.
Com base no exposto, parece aconselhável não morder e alisar as saliências ósseas nas extremidades dos fragmentos da mandíbula inferior, como foi recomendado anteriormente, mas serrar as extremidades dos fragmentos com a área de suspeita necrose secundária antes do sangramento capilar. Isto torna possível expor tecidos viáveis ​​contendo grânulos de proteínas que regulam a osteogênese reparadora, osteoclastos e pericitos capazes e tem como objetivo criar as pré-condições para a osteogênese reparadora completa.
Ao fotografar a parte alveolar da mandíbula, o tratamento cirúrgico consiste na remoção da seção quebrada do osso, se
manteve sua conexão com os tecidos moles. As saliências ósseas resultantes são alisadas com uma fresa. Estou fechando a ferida óssea! membrana mucosa, movendo-a de áreas vizinhas. Se isso não puder ser feito, fecha-se com um tampão de gaze iodofórmica.
Durante o tratamento cirúrgico de ferimentos por arma de fogo na mandíbula superior, se o canal da ferida passar pelo seu corpo, além das medidas acima, é realizada uma inspeção do seio maxilar, fossas nasais e labirinto etmoidal
A inspeção do seio maxilar é realizada pelo acesso através da corda enrolada (ferida), se for de tamanho significativo. Coágulos sanguíneos, corpos estranhos, fragmentos ósseos e um projétil ferido são removidos do seio. A membrana mucosa alterada do seio é extirpada.
A mucosa viável não é removida, mas colocada sobre uma estrutura óssea e posteriormente fixada com tampão iodofórmio. Certifique-se de aplicar uma anastomose artificial com uma passagem nasal central, através da qual a extremidade do tampão de iodofórmio é trazida para o nariz a partir do seio maxilar. A salmoura externa dos tecidos moles é tratada de acordo com o método geralmente aceito e bem suturada, às vezes recorrendo a técnicas de cirurgia plástica com “tecidos locais”. Se isso não puder ser feito, são aplicadas suturas de placa.
Se a entrada for pequena, é realizada uma revisão do seio maxilar utilizando o seio maxilar clássico de Caldwell-Luke com acesso pelo vestíbulo da cavidade oral. Às vezes é aconselhável inserir um cateter ou tubo vascular perfurado no seio maxilar através de uma rinostomia aplicada para enxaguar com uma solução anti-séptica.
Se uma lesão na mandíbula superior for acompanhada pela destruição do nariz externo e das passagens nasais médias e superiores, são possíveis lesões no labirinto etmoidal e danos no osso etmóide. Durante o tratamento cirúrgico, fragmentos ósseos, coágulos sanguíneos e corpos estranhos devem ser removidos com cuidado, e o livre fluxo do fluido da ferida da base do crânio deve ser garantido para prevenir meningite basal. É necessário garantir a presença ou ausência de licorréia. As passagens nasais são inspecionadas de acordo com o princípio declarado acima. Os tecidos não viáveis ​​são removidos.
Os ossos nasais, vômer e conchas nasais são ajustados e a patência das fossas nasais é verificada. Os 3 últimos inserem tubos de policloreto de vinila ou borracha, envoltos em duas ou três camadas de gaze, em toda a profundidade (até as coanas). Proporcionam fixação da mucosa nasal preservada, respiração nasal e, em definição,
em menor grau, evitam o estreitamento cicatricial das fossas nasais no pós-operatório. Se possível, são feitas suturas nos tecidos moles do nariz. Após a reposição, os fragmentos ósseos do nariz são fixados na posição correta por meio de rolos de gaze bem apertados e tiras de esparadrapo,
Se a lesão no maxilar superior for acompanhada por uma fratura do osso zigomático e do arco, após o processamento das extremidades dos fragmentos, os fragmentos são reduzidos e fixados com sutura óssea ou outro método para evitar a retração dos fragmentos ósseos. Segundo as indicações, é realizada uma inspeção do seio maxilar.
Em caso de lesão do palato duro, que na maioria das vezes está associada a uma fratura por arma de fogo (tiro) do processo alveolar, forma-se um defeito conectando a cavidade oral ao nariz e ao seio maxilar. Nesta situação, a ferida óssea é tratada de acordo com o princípio descrito acima, e deve-se tentar fechar (eliminar) o defeito da ferida óssea com a minha ajuda! retalho tricotado retirado da vizinhança (restos da mucosa do palato duro, mucosa da bochecha, lábio superior). Caso isso não seja possível, é indicada a fabricação de uma placa plástica de proteção seccionadora.
No caso de lesão do globo ocular, quando o ferido, devido à natureza da lesão predominante, é internado no serviço maxilofacial, deve-se lembrar o perigo de perda de visão no olho ileso devido à propagação do processo inflamatório através do quiasma óptico para o lado oposto. A prevenção desta complicação é a enucleação do globo ocular destruído. É aconselhável consultar um oftalmologista. Porém, o cirurgião-dentista deve ser capaz de remover pequenos corpos estranhos da superfície do olho e enxaguar os olhos e as pálpebras. Ao tratar uma ferida na mandíbula superior, a integridade do ducto deve ser preservada ou a patência do ducto lombar deve ser restaurada.
Concluído o tratamento cirúrgico da ferida óssea, é necessário extirpar os tecidos moles inviáveis ​​​​em todas as bordas até que apareça o sangramento capilar. Mais frequentemente, a pele é extirpada à distância

1. 4 mm da borda da ferida, tecido adiposo - um pouco mais.

A suficiência da excisão do tecido muscular é determinada não apenas pelo sangramento capilar, mas também pela contração de fibras individuais durante a irritação mecânica com bisturi.
É aconselhável extirpar o tecido morto das paredes e do fundo da ferida, se isso for tecnicamente possível e não estiver associado ao risco de danos a grandes vasos ou ramos do nervo facial.

Somente após a excisão do tecido qualquer ferimento no taco poderá ser suturado com drenagem obrigatória. No entanto, as recomendações para excisão suave de tecidos moles (apenas tecidos não viáveis) permanecem em vigor. No processo de tratamento de tecidos moles, é necessário remover corpos estranhos e projéteis de ferimentos secundários, incluindo fragmentos de dentes quebrados, do canal da ferida.
Todas as feridas na boca devem ser examinadas cuidadosamente, independentemente do seu tamanho. Os corpos estranhos neles presentes (fragmentos de dentes, ossos) podem causar processos inflamatórios graves nos tecidos moles. Certifique-se de examinar a língua e examinar os canais da ferida para detectar corpos estranhos neles.
A seguir, os fragmentos ósseos são reposicionados e imobilizados. Para isso, utilizam-se os mesmos métodos conservadores e cirúrgicos (osteossíntese) de imobilização das fraturas sem arma de fogo: talas de diversos desenhos (inclusive dentárias), placas ósseas com parafusos, extraorais dispositivos com diferentes orientações funcionais, incluindo os de compressão-distração. O uso de sutura óssea e fios de Kirschner é inadequado.
Para fraturas do maxilar superior, a imobilização pelo método Adams é frequentemente usada. A reposição e a fixação rígida dos fragmentos ósseos dos maxilares são um elemento da cirurgia restauradora. Eles também ajudam a estancar o sangramento de uma ferida óssea, prevenir a formação de hematoma e o desenvolvimento de infecção da ferida.
O uso de talas e osteossíntese envolve a fixação dos fragmentos na posição correta (sob controle de mordida), o que, no caso de defeito por arma de fogo na mandíbula, contribui para sua preservação. Isto torna ainda mais necessária a realização de operações osteoplásticas em múltiplos estágios.
A utilização de um dispositivo de compressão-distração permite aproximar os fragmentos até que entrem em contato, cria condições ideais para a sutura de uma ferida na boca devido à sua redução de tamanho e permite o início da osteoplastia quase imediatamente após o término do PSO. É possível utilizar diversas opções de osteoplastia dependendo da situação clínica.
Depois de imobilizar os fragmentos da mandíbula, eles iniciam a sutura da ferida. Primeiro, suturas raras são aplicadas nas feridas da língua, que podem estar localizadas em suas superfícies laterais, ponta, dorso, raiz e superfície inferior. As suturas devem ser colocadas
ao longo do corpo da língua, e não através dela. As suturas são feitas na ferida da região sublingual por meio de acesso pelo ânus externo sob condições de imobilização dos fragmentos, principalmente com talas bimaxilares. Depois disso, são feitas suturas cegas na membrana mucosa do vestíbulo da boca. Tudo isso tem como objetivo isolar a ferida externa da cavidade oral, o que é essencial para prevenir o desenvolvimento de infecções de feridas. Junto com isso, você deve tentar cobrir as áreas expostas do osso com tecido mole. Em seguida eu me inscrevo! suturas na borda vermelha, músculos, tecido adiposo subcutâneo e pele. Eles podem ser surdos ou lamelares.
As suturas fechadas, segundo a doutrina médica militar, após o PSO podem ser aplicadas nos tecidos dos lábios superiores e inferiores, pálpebras, aberturas nasais, aurícula (ao redor das chamadas aberturas naturais), na mucosa da cavidade oral. outras áreas da face, suturas de placa ou outras (colchão, nó;, com a finalidade apenas de aproximar as bordas da ferida.
Dependendo do momento de aplicação de suturas cegas na ferida, existem:

• sutura primária precoce (aplicada imediatamente após o PST de um ferimento à bala);
• sutura primária tardia (aplicada 4-5 dias após PSO nos casos em que uma ferida contaminada foi tratada, ou uma ferida com sinais de início de inflamação purulenta, ou não foi possível extirpar completamente o tecido necrótico, quando não há confiança em o curso do pós-operatório conforme opção ideal: sem complicações Aplicar até que apareça crescimento ativo de tecido de granulação na ferida);
• sutura secundária precoce (aplicada por 7 a 14 dias em uma ferida de granulação que foi completamente limpa de tecido necrótico. A excisão das bordas da ferida e a mobilização de tecido são possíveis, mas não necessárias);
• sutura secundária tardia (aplicada por 15-30 dias em uma ferida cicatricial cujas bordas estão epitelizadas ou já epitelizadas e inativas. É necessário extirpar as bordas epitelizadas da ferida e mobilizar os tecidos reunidos até que se toquem usando um bisturi e uma tesoura V

Em alguns casos, para reduzir o tamanho da ferida, principalmente na presença de grandes retalhos pendentes de tecidos moles, bem como sinais de infiltração inflamatória de tecidos, pode-se aplicar sutura em placa.

De acordo com sua finalidade funcional, as suturas lamelares são diferenciadas:

• reunindo;
• descarregando,
• guia;
• surdo (em uma ferida granulada).

À medida que diminui o inchaço dos tecidos ou o grau de sua infiltração, com a ajuda de uma sutura lamelar, pode-se aproximar gradativamente as bordas da ferida, neste caso a sutura é chamada de “junção”. Após a limpeza completa da ferida de detritos, quando for possível colocar as bordas da ferida granulada em contato próximo, ou seja, suturar bem a ferida; isso pode ser feito com uma sutura lamelar, que neste caso servirá como “sutura cega”.
No caso em que foram aplicadas suturas regulares interrompidas na ferida, mas com alguma tensão tecidual, pode-se aplicar adicionalmente uma sutura em placa, o que reduzirá a tensão tecidual na área das suturas interrompidas. Nesta situação, a costura lamelar desempenha a função de “descarregamento”.
Para fixar retalhos de tecidos moles em um novo local ou em uma posição ideal que imite a posição dos tecidos antes da lesão, você também pode usar uma sutura em placa, que funcionará como um “guia”.
Para aplicar a sutura lamelar, utiliza-se uma agulha cirúrgica longa, com o auxílio da qual se traça um fio fino (ou poliamida, fio de seda) em toda a profundidade da ferida (até o fundo), a 2 cm das bordas da ferida. ferimento. Uma placa de metal especial é amarrada em ambas as extremidades do fio até tocar a pele (você pode usar um botão grande ou uma rolha de borracha de um frasco de penicilina) e, em seguida, 3 bolinhas de chumbo. Estes últimos são usados ​​​​para fixar as pontas do fio após trazer o lúmen da ferida para a posição ideal (primeiro, os pellets superiores localizados mais longe da placa metálica são achatados). Pellets livres localizados entre o pellet já achatado e a placa são utilizados para regular a tensão da sutura, aproximar as bordas da ferida e reduzir sua luz à medida que o edema inflamatório é aliviado.
Um fio de lavsan, poliamida ou seda pode ser amarrado sobre a cortiça com um nó em forma de “laço”, que pode ser desatado se necessário.
O princípio da radicalidade do PST de uma ferida, segundo as visões modernas, envolve a excisão do tecido não apenas na área primária
necrose, mas também na área de suspeita de necrose secundária que se desenvolve como resultado de um “impacto lateral” (não antes de 72 horas após a lesão). O princípio poupador do PTO, embora declare a exigência da radicalidade, pressupõe a excisão econômica do tecido. Com PST precoce e tardio de um ferimento à bala, neste caso, o tecido será excisado apenas na área de necrose primária.
O tratamento cirúrgico pós-cirúrgico radical de ferimentos por arma de fogo na face permite uma redução de 10 vezes no número de complicações na forma de supuração da ferida e deiscência de sutura em comparação com o tratamento cirúrgico pós-cirúrgico da ferida usando o princípio de poupar os tecidos excisados.
Deve-se notar mais uma vez que ao suturar uma ferida em uma tília, as suturas são feitas primeiro na mucosa, depois nos músculos, na gordura subcutânea e na pele. Em caso de lesão do lábio superior ou inferior, primeiro os músculos são suturados, depois é feita uma sutura na borda da pele e na borda vermelha, sutura-se a pele e depois a mucosa do lábio. Na presença de defeito extenso de partes moles, quando a ferida penetra na boca, a pele é suturada à mucosa da cavidade rg, o que cria condições mais favoráveis ​​​​para o posterior fechamento plástico desse defeito, reduzindo significativamente a área de tecido cicatricial,
Um ponto importante no PST de feridas faciais é a sua drenagem. Dois métodos de drenagem são usados.
1 Método de entrada e saída, quando um tubo adutor com diâmetro de 3-4 mm com furos é levado até a parte superior da ferida por meio de uma punção no tecido. Um tubo de drenagem com diâmetro interno de 5 a 6 mm também é levado à parte inferior da ferida por meio de uma punção separada.A lavagem prolongada da salmoura de bala é realizada com uma solução de anti-sépticos ou antibióticos.

1. Drenagem preventiva dos espaços celulares da região submandibular e pescoço adjacentes ao ferimento por arma de fogo com tubo de duplo lúmen segundo método de N.I. Kanshina (através de uma punção adicional). O tubo se ajusta à ferida, mas não se comunica com ela. Uma solução de lavagem (anti-séptico) é injetada através do capilar (lúmen estreito do tubo), e o líquido de lavagem é aspirado através de seu lúmen largo.

Com base nas visões modernas sobre o tratamento dos feridos na face, a terapia intensiva está indicada no pós-operatório, devendo ser proativa. A terapia intensiva inclui vários componentes fundamentais (Lukyanenko L.V., 1996).

1. Eliminação de hipovolemia e anemia, distúrbios da microcirculação.Isso é conseguido através da realização de infusão-
   terapia transfusional. Nos primeiros 3 dias, são transfundidos até 3 litros de meios (hemoderivados, sangue total, soluções salinas cristalóides, albumina, etc.) Posteriormente, o principal elemento da terapia de infusão será a hemodiálise, que é de excepcional importância para restaurar microcirculação em tecidos lesionados.
2. Analgesia pós-operatória. Um bom efeito é alcançado pela administração de fentanil (50-100 mg a cada 4-6 horas) ou Tramal (50 mg a cada 6 horas por via intravenosa).
3. Prevenção da síndrome do desconforto respiratório do adulto e pneumonia. É conseguido por meio de anestesia eficaz, terapia de infusão racional, melhora das propriedades reológicas do sangue e ventilação artificial. O líder na prevenção da síndrome do desconforto respiratório em adultos é a ventilação mecânica artificial. Tem como objetivo reduzir o volume de líquido extravascular pulmonar, normalização da relação ventilação-perfusão , eliminação de micoatelectasias.
4. Prevenção e tratamento de distúrbios do metabolismo água-sal. Consiste no cálculo do volume e da composição da terapia de infusão diária, levando em consideração o estado água-sal inicial e as perdas de líquidos extrarrenais. Mais frequentemente, nos primeiros 3 dias de pós-operatório, a dose de líquido é de 30 ml por 1 kg de peso corporal. Em caso de infecção da ferida, aumenta para 70-80 ml por 1 kg de peso corporal do ferido.
5. Eliminando o excesso de catabolismo e fornecendo substratos energéticos ao corpo. O fornecimento de energia é conseguido através da nutrição parenteral. Os meios nutrientes antes da janela incluem solução de glicose, aminoácidos, vitaminas (grupo B e C), albumina, eletrólitos.

A terapia intensiva da ferida pós-operatória é essencial, visando criar condições ideais para sua cicatrização, influenciando a microcirculação e os processos proteolíticos locais. Para isso, são utilizadas reopoliglucina, solução de novocaína 0,25%, solução Ringer-Lock, enzimas trental, contrical, proteolíticas (solução de tripsina, quimiotripsina, etc.).
A abordagem moderna do atendimento cirúrgico especializado para feridos na face combina a intervenção cirúrgica na ferida com o cuidado intensivo da vítima e o tratamento intensivo da ferida.