A leucemia promielocítica aguda (APL) é um tipo relativamente raro de leucemia mieloide aguda (LMA) caracterizada por um acúmulo anormal de promielócitos. Em comparação com a LMA, esta é uma patologia bastante “jovem” (a idade média dos pacientes é de aproximadamente 30-40 anos), bem como uma das formas mais favoráveis ​​​​e tratáveis.

Mecanismo de desenvolvimento

O primeiro sinal de leucemia promielocítica aguda é a hemorragia. Na maioria das vezes, é um sangramento que se desenvolve no local da lesão; também pode ser sangramento uterino, nasal ou hematomas. O processo é acompanhado por trombocitopenia moderada.

Os sinais de sangramento aumentam gradualmente. Mais tarde, sintomas de intoxicação tumoral são acompanhados. O baço e o fígado raramente aumentam de tamanho e os gânglios linfáticos praticamente não participam do processo patológico. Devido a essas características, a leucemia promielocítica é considerada uma leucemia “lenta”.

No início do desenvolvimento da doença, os hemogramas são normais ou ligeiramente reduzidos; em metade dos casos, o nível de hemoglobina está acima de 100 g/l. O número de plaquetas e leucócitos é reduzido.

Os parâmetros sanguíneos laboratoriais são caracterizados por uma variedade de células blásticas, com a maioria apresentando processos citoplasmáticos semelhantes aos pseudópodes. Em 80% dos casos, as células leucêmicas são grosseiramente granulares e, então, a doença é classificada como macrogranular. Em 20% dos casos predominam pequenas células granulares, sendo esta forma denominada microgranular. Com ele, a leucocitose no sangue e a liberação de células leucêmicas nele são observadas com mais frequência.

Sintomas

A leucemia promielocítica aguda progride rapidamente. O principal sintoma é o sangramento com danos mínimos à pele, após o qual se formam hematomas e hemorragias e, se o sistema imunológico estiver enfraquecido, ocorre infecção. Os pacientes geralmente apresentam sangramento nas gengivas, sangramento nasal e as mulheres apresentam fluxo menstrual intenso.

Nesse sentido, ocorrem anemia, fadiga, fraqueza, dificuldade para respirar e febre. A leucopenia leva à diminuição da imunidade. As análises mostram uma diminuição do conteúdo de leucócitos, plaquetas e eritrócitos, e aparecem células blásticas anormais (em 10–30% dos casos). Desenvolvem-se distúrbios de coagulação sanguínea, incluindo síndrome DIC (coagulação intravascular disseminada).

Com o início da terapia citostática, os sintomas da LPA diminuem, a temperatura pode cair já no dia seguinte e o sangramento também diminui. Mas isso ainda não será um sinal de restauração da hematopoiese - apenas um efeito citostático.

Diagnóstico

Para determinar a doença e excluir outras formas de leucemia mieloide aguda, são examinados a medula óssea e o tecido sanguíneo. Ao mesmo tempo, um sinal confiável de leucemia promielocítica aguda é uma grande porcentagem de blastos atípicos nas amostras.

Um hemograma completo mostrará anemia e trombocitopenia grave. Um estudo citogenético revelará uma translocação dos braços longos dos cromossomos 17 e 15 ou 17 e 11. O teste para os genes PML/RARA ou PLZF/RARA também é realizado usando o método de reação em cadeia da polimerase. Além disso, a doença é indicada pela presença excessiva de corpos de Auer nas células blásticas do sangue periférico.

Tratamento

O tratamento da leucemia promielocítica aguda requer a participação de especialistas em diversas áreas, bem como serviços laboratoriais e transfusionais de alta qualidade. Se houver suspeita de LPA, realiza-se primeiro a profilaxia da coagulopatia (administração de crioprecipitado de plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas), o que é especialmente importante em caso de sangramento ativo ou sinais laboratoriais de coagulopatia. Aos primeiros sintomas desta forma de leucemia, é realizada terapia com ATRA, antes mesmo de o diagnóstico ser confirmado a nível citogenético. Além disso, a quimioterapia é administrada no quarto dia de tratamento com ATRA ou imediatamente (dependendo das indicações).

Após a fase intensiva, é prescrita terapia de manutenção, que inclui uma combinação de quimioterapia e ATRA. O curso dura 24 meses. Se a terapia com ATRA for ineficaz, mal tolerada pelo paciente ou se ocorrer recaída, recomenda-se trióxido de arsênico.

Previsão

Atualmente, a expectativa de vida prevista para esta forma de leucemia em 70% dos casos é de 12 anos sem exacerbações. Anteriormente, essa forma de leucemia era considerada uma das mais graves e levava à morte do paciente em 24 horas. Mas após a invenção de medicamentos eficazes para esta doença, ela se tornou uma das patologias malignas mais curáveis.

Em 80% dos casos, o tratamento provoca melhora e, cada vez mais, melhora permanente. Sem tratamento, a expectativa de vida de um paciente com leucemia promielocítica aguda é de várias semanas ou dias.

Embora exista um consenso geral sobre a necessidade de confirmação genética molecular do diagnóstico de LPA, a terapia de diferenciação (direcionada) e de acompanhamento deve ser iniciada antes que os resultados dos testes genéticos estejam disponíveis. É necessário levar em consideração qualquer suspeita de LPA: o paciente apresenta coagulopatia grave, síndrome hemorrágica, leucopenia, quadro morfológico característico de blastócitos. Em todos estes casos, a terapêutica com ATRA deve ser iniciada imediatamente e continuada até que o diagnóstico seja confirmado ou refutado com base em testes genéticos.
A regra mais importante no tratamento da leucemia promielocítica aguda é o uso combinado de medicamentos com ácido all-trans retinóico e antibióticos antraciclinas com ou sem citarabina.
O diagnóstico de LPA é sempre uma situação urgente.
O ATRA é prescrito sempre e imediatamente à menor suspeita clínica de LPA (características morfológicas dos blastócitos, síndrome hemorrágica, baixos níveis de protrombina e fibrinogênio).
O tratamento de indução da LPA requer terapia de transfusão maciça com concentrados de plaquetas (é necessário manter as plaquetas em um nível de pelo menos 30*109/l, idealmente - 50*109/l e acima) e plasma fresco congelado/crioprecipitado (nível de fibrinogênio mais superior a 2 g/l, índice de protrombina - superior a 80%). O uso de ATRA não aboliu a terapia de reposição agressiva com hemocomponentes, mas apenas reduziu ligeiramente o volume de agentes transfusionais utilizados.
Todos os pacientes, independentemente da leucocitose inicial, devem iniciar um curso de quimioterapia o mais tardar no terceiro dia a partir do início do tratamento com ácido retinóico. Pacientes com contagem de leucócitos superior a 10*109/l iniciam um ciclo de medicamentos citostáticos simultaneamente com ATRA. O dia ideal para iniciar um curso de quimioterapia para pacientes com contagem de leucócitos inferior a 10*109/l pode ser considerado o segundo dia a partir do início do tratamento com ATRA, uma vez que nesta altura o diagnóstico de APL já deve estar confirmado, e o a probabilidade de desenvolver síndrome retinóide precoce é extremamente baixa.
O uso de hidroxiureia para LPA não é indicado (aumenta o risco de complicações hemorrágicas graves).
Em caso de hiperleucocitose (especialmente mais de 50*109/l) no contexto de um programa de quimioterapia, é aconselhável realizar plasmaférese (trocas plasmáticas até 1,5-2 l). A plasmaférese é indicada não apenas como procedimento voltado à prevenção e tratamento da síndrome do colapso tumoral, mas também para correção de complicações de coagulação (síndrome DIC).
A leucaferese é contraindicada.
Durante o tratamento com ATRA, mesmo que sejam administrados medicamentos citotóxicos, existe sempre a possibilidade de desenvolver síndrome retinóide ou síndrome de diferenciação de células tumorais (febre febril, falta de ar, sinais de insuficiência renal e/ou hepática aguda, retenção de líquidos).
Ao menor sinal, mesmo à menor suspeita de desenvolvimento de EM, o paciente recebe prescrição de dexametasona** 10 mg/m2 2 vezes ao dia. Normalmente, os sinais da síndrome retinóide desaparecem muito rapidamente, portanto a terapia prolongada com dexametasona não é indicada. A descontinuação do ATRA geralmente não é necessária; no entanto, se houver desenvolvimento de EM grave, o medicamento pode ser descontinuado até que a EM seja aliviada. Seu uso pode ser retomado em meias doses.
Na APL, é necessário monitorar constantemente a doença residual mínima, a fim de alterar oportunamente o efeito terapêutico no caso de desenvolvimento de recidiva molecular.
A LPA deve ser tratada intensivamente durante o período de indução/consolidação e continuar a terapia no período pós-remissão por pelo menos dois anos.

3.2 Questões organizacionais.

Tendo em conta as recomendações da comunidade europeia e mundial, bem como a nossa própria experiência no tratamento da leucemia mieloide e promielocítica aguda em centros académicos e regionais, gostaria de sublinhar que o tratamento de pacientes com leucemia aguda (em particular APL ) deve ser realizada apenas nas instituições médicas que possuam especialistas de todas as especialidades (hospitais universitários multidisciplinares que possuam departamentos próprios de transfusão de sangue ou assistência transfusional 24 horas por dia) e cuja cobertura populacional seja de pelo menos 500.000 habitantes. apenas nos centros em que o número de pacientes com LMA por ano não seja inferior a 5 e nos quais também seja realizada quimioterapia em altas doses. De acordo com essas diretrizes, os centros que tratam de 5 a 10 pacientes com LMA por ano não encontrariam mais do que um paciente com LMA a cada 2 anos. Embora isto limite a experiência de centros mais pequenos no tratamento da LPA, está claro que o resultado óptimo depende de procedimentos de diagnóstico rápidos e do acesso a ATRA e componentes sanguíneos. Isto enfatiza a necessidade de criar recomendações nacionais, protocolos clínicos e conduzir estudos cooperativos, a fim de aumentar o estado de alerta clínico e a velocidade de ação, que são necessários para o diagnóstico oportuno de LPA e terapia de acompanhamento adequada destinada a reduzir a mortalidade durante o período de indução, independentemente de o tamanho do centro hematológico.

3.3 Ações primárias para terapia de acompanhamento se houver suspeita de diagnóstico de LPA.

 3,3,1. Terapia de acompanhamento visando corrigir a hemostasia.
As recomendações para o tratamento de acompanhamento estão refletidas na Tabela 1.
Hemorragias intracerebrais, pulmonares e outras hemorragias são complicações comuns da LPA com risco de vida devido a distúrbios graves de coagulação. Estas complicações não são apenas a causa mais comum de morte nas fases iniciais da terapia de indução, mas muitas vezes desenvolvem-se antes do diagnóstico da LPA e do início da terapia. Segundo investigadores espanhóis, 3% dos pacientes com LPA morrem devido a hemorragias antes do tratamento. Metade dos 5% das mortes hemorrágicas ocorrem durante a primeira semana de tratamento com ATRA.
Nesse sentido, é aconselhável recomendar o início de terapia de acompanhamento com o objetivo de corrigir imediatamente a coagulopatia com suspeita mínima de LPA. A terapia deve incluir plasma fresco congelado e crioprecipitado, transfusão de plaquetas para manter a concentração de fibrinogênio acima de 1,0-1,5 g/le contagem de plaquetas acima de 50*109/l. A monitorização destes indicadores deve ser realizada pelo menos (!) uma vez por dia (com mais frequência se necessário). Essa terapia deve continuar durante todo o período da terapia de indução até que todos os sinais clínicos e laboratoriais de coagulopatia desapareçam. Deve-se prestar atenção aos fatores que aumentam o risco de hemorragia e sangramento fatal. Esses fatores são os seguintes: sangramento existente ou ativo, hipofibrinogenemia (< 1,0 г/л), повышение уровня продуктов деградации фибрина или D-димеров в сочетании с увеличение протромбинового времени или активированного частичного тромбопластинового времени, а также гиперлейкоцитоз, наличие бластных клеток в периферической крови, высокий уровень креатинина, плохой соматический статус. Следует избегать катетеризации центральных вен, спинномозговых пункций и других инвазивных процедур (например, бронхоскопии) перед началом терапии и в период индукции ремиссии в связи с высоким риском геморрагических осложнений. Установка центрального венозного катетера должна выполняться опытными врачами только после коррекции коагуляционных нарушений. Кроме того, прокоагуляционный статус при ОПЛ может приводить не только к увеличению риска геморрагических осложнений, но и увеличивать риск тромбозов. Преимущество от использования гепарина, транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты других антикоагулянтов или антифибринолитиков спорно и не доказано, и эти препараты не должны использоваться вне клинических испытаний. Есть также сообщения о случаях использования рекомбинантного фактора VIIa в случае тяжелого, жизнеугрожающего кровотечения.

3.3.2 Finalidade do ATRA.

A terapia com ATRA deve ser iniciada antes da confirmação genética definitiva do diagnóstico de LPA, de preferência no mesmo dia em que há suspeita do diagnóstico de LPA. Embora não existam evidências que apoiem diretamente esta recomendação, a necessidade e a eficácia desta abordagem são inquestionáveis ​​devido aos riscos extremamente elevados na LPA. Além disso, é pouco provável que o ATRA tenha qualquer impacto negativo se o diagnóstico de LPA não for confirmado. Sabe-se que o ATRA reduz rapidamente a coagulopatia na LPA, portanto a administração precoce deste medicamento reduz o risco de sangramento grave.
Para pacientes com contagem inicialmente baixa de leucócitos no sangue periférico, o início da quimioterapia apropriada pode ser adiado até que a confirmação genética seja obtida. Mas em pacientes com suspeita de LPA e com contagem de leucócitos superior a 10*109/l), devido ao alto risco de morte na indução e ao desenvolvimento da síndrome de diferenciação, a quimioterapia deve ser iniciada imediatamente, mesmo que os resultados de um estudo molecular tenham ainda não foi recebido.

3.4 Tratamento de um paciente com LPA recém-diagnosticada.

3,4,1 Terapia específica (direcionada e proposital) para indução de remissão.

Abordagem padrão.
Somente o uso combinado de tratamento diferenciador e efeitos citostáticos permite obter resultados muito bons.
Assim, os primeiros estudos randomizados sobre o uso combinado de ATRA e quimioterapia mostraram as vantagens incondicionais desta abordagem sobre a quimioterapia padrão. A quimioterapia consistiu em cursos de altas doses de antraciclinas com ou sem citarabina. O grupo francês demonstrou no ensaio randomizado APL-91 que a taxa de remissão no grupo de quimioterapia e ácido retinóico foi de 91% em comparação com 81% no grupo de quimioterapia. Com o mesmo percentual de mortalidade (8-9%), não foram registradas formas resistentes da doença com o uso do ATRA, enquanto se o ATRA não fosse utilizado, a resistência foi encontrada em 10% dos pacientes. A análise da eficácia a longo prazo do tratamento nestes mesmos pacientes mostrou que a sobrevida livre de eventos em quatro anos dos pacientes que receberam quimioterapia mais ATRA foi de 62% em comparação com 15% para os pacientes que receberam apenas quimioterapia (p.< 0,0001). Эти результаты были повторены Объединенной Североамериканской исследовательской группой (47): результаты лечения больных ATRA с химиотерапией были значительно лучше в сравнении с только химиотерапией. Больше рандомизированных исследований без использования ATRA не проводили.
Além disso, nas fases iniciais do desenvolvimento de uma estratégia de tratamento para LPA, foram realizados estudos sobre a utilização de ATRA como monoterapia, mas quando uma elevada percentagem de RC foi alcançada, a taxa de recaída foi extremamente elevada.
Tornou-se óbvio que apenas o uso combinado de ATRA e quimioterapia à base de antraciclinas leva a uma eficácia antitumoral extremamente elevada: a remissão completa (RC) é alcançada em 90-95% dos pacientes. Os casos resistentes primários são extremamente raros e sua descrição é mais frequentemente explicada por punções esternais de controle realizadas precocemente.
Vários estudos clínicos realizados na última década otimizaram a administração de ATRA e antraciclinas. Foi claramente demonstrado no estudo randomizado do Grupo Europeu APL que o mais eficaz é o uso simultâneo, em vez de sequencial, de ATRA e quimioterapia. Isto também foi posteriormente confirmado em outros grandes estudos multicêntricos. Foram os resultados desses estudos que levaram ao fato de que o programa de uso combinado de ATRA e quimioterapia com antraciclina se tornou o padrão para o tratamento da LPA primária.
Não existem recomendações claras e rigorosas para a escolha de um programa de quimioterapia. Os resultados de vários ensaios clínicos randomizados realizados na Europa e nos EUA mostraram que, num contexto de uso constante de ATRA, a eficácia do programa 7+3 (dose de daunorrubicina** 60 mg/m2), o programa espanhol AIDA, o programa inglês DAT/ADE, o programa alemão TAD/HAM é o mesmo. A maioria dos investigadores tende a utilizar o protocolo espanhol AIDA adaptado ao risco, uma vez que, com a mesma eficácia, apresenta taxas de toxicidade significativamente mais baixas. No entanto, dois estudos comparativos indicaram a viabilidade do uso da citarabina num protocolo de tratamento de indução em pacientes de alto risco de acordo com a Escala Europeia de Grupos de Risco.
A idarrubicina** mostrou uma ligeira vantagem nas taxas de remissão completa e sobrevivência em comparação com a daunorrubicina** em combinação com citarabina** apenas em pacientes jovens com LMA. Não houve estudos prospectivos avaliando a eficácia dessas antraciclinas na LPA.
A experiência do grupo de pesquisa russo no tratamento da LPA pode ser resumida em duas etapas: 1. Aplicação do 7+3+ ATRA (um estudo piloto e dois estudos randomizados) e 2. Aplicação do programa AIDA (tretinoína**, idarrubicina **, mitoxantrona**) . Os resultados da primeira etapa demonstraram que, no âmbito de uma interação multicêntrica, o percentual de obtenção da remissão foi de 90% e a mortalidade precoce, respectivamente, de -10%. A sobrevida global e livre de doença ao longo de 5 anos atingiu 80% e 88%, respectivamente, e a sobrevida dos pacientes nos centros de hematologia que recrutaram mais de 6 pacientes para o estudo foi significativamente diferente daqueles centros onde havia menos experiência no manejo de tais pacientes. O uso do protocolo AIDA em pacientes com LPA recém-diagnosticada é igualmente eficaz: as taxas de sobrevida global e livre de doença em três anos foram de 86,7% e 75,8%. A fase do tratamento de indução é complexa e requer terapia de acompanhamento extensa; as fases de consolidação são muito menos tóxicas e podem ser realizadas em regime ambulatorial.
A não utilização da abordagem padrão só deve ser considerada em casos excepcionais em que a quimioterapia é contraindicada (por exemplo, falência grave de órgãos, terapia anticoagulante, paciente com mais de 80 anos de idade) e nos casos em que opções alternativas de terapia de indução são ditadas por fatores socioeconômicos ou realização de ensaios clínicos.

3,4,2 Terapia ATO como abordagem alternativa.

Após relatos de resultados bem-sucedidos no tratamento de pacientes com LPA recidivante com trióxido de arsênico (ATO) da China e posteriormente de países ocidentais, vários ensaios clínicos foram realizados para avaliar a eficácia do ATO na terapia de indução de LPA primária. As taxas de RC nesses estudos variaram de 86% a 95%. No entanto, deve-se notar que o ATO foi combinado com terapia com ATRA e/ou quimioterapia e/ou gemtuzumabe ozogamicina.
No geral, estes resultados promissores da terapia baseada em ATO indicam que é necessária uma comparação apropriada com a abordagem padrão ATRA+antraciclina em termos de eficácia, segurança e relação custo-eficácia. Esta suposição foi confirmada pelos resultados de um ensaio multicêntrico randomizado conduzido pelo European Joint Study Group de outubro de 2007 a setembro de 2010. O objetivo principal deste estudo foi comparar a eficácia do protocolo AIDA e do trióxido de arsênico (ATO) em combinação com o ácido all-trans retinóico (ATRA) em pacientes de risco baixo e intermediário com LPA. A análise dos resultados em longo prazo mostrou que a sobrevida global e livre de eventos em 2 anos dos pacientes com LPA tratados com ATO+ATRA foi significativamente melhor do que usando o protocolo AIDA: 98,7% e 91,1% (p = 0,03); 97,1% e 85,0%, respectivamente (p=0,02). Notou-se que a toxicidade dos programas de tratamento citostático é significativamente maior em comparação com o programa de tratamento biológico.
Este é o primeiro estudo multicêntrico em grande escala a estabelecer oficialmente o trióxido de arsênico em combinação com o ATRA como programa de referência para o tratamento da leucemia promielocítica aguda.
Desde que o trióxido de arsénio se tornou amplamente utilizado como terapia de segunda e primeira linha em pacientes com LPA, é constantemente dada atenção significativa aos efeitos secundários decorrentes da sua utilização. As complicações graves incluem síndrome de diferenciação de células tumorais APL, desenvolvimento de hiperleucocitose, prolongamento do intervalo QT/QTc, polineuropatia periférica, danos hepáticos e renais.
O medicamento trióxido de arsênico ainda não foi registrado na Rússia, mas pode ser usado no tratamento de pacientes com LPA com base em consulta médica e com base na ordem do Ministro da Saúde da Rússia nº 494 de 9 de agosto de 2005 “Sobre o fornecimento aos pacientes de medicamentos de uso individual para indicações que salvam vidas””, 47 e 48 da Lei Federal de 12 de abril de 2010 nº 61-FZ “Sobre a Circulação de Medicamentos” e o Decreto de o Governo da Federação Russa de 29 de setembro de 2010 No. 771 "Regras para a importação de medicamentos para uso médico no território da Federação Russa." Assim, em cada caso individual, com base numa consulta médica, é possível obter autorização do Ministério da Saúde russo para importar e utilizar um medicamento trióxido de arsénico não registado num paciente com LPA.

3,4,3 Terapia de acompanhamento.

Todos os pacientes recebem prescrição de alopurinol (300 mg/m2) nas primeiras horas do diagnóstico de leucemia aguda. O volume de líquido administrado durante a LPA (solução salina, solução de glicose, FFP, crioprecipitado, vitamina K solúvel em água, albumina se necessário, plaquetas, glóbulos vermelhos) durante o dia pode ser superior a 3 litros, portanto, um controle muito rigoroso da água é necessário equilíbrio e estimulação da diurese. Deve-se lembrar também que a hipervolemia na LPA pode provocar maior risco de complicações pulmonares, insuficiência cardíaca e imitar a síndrome de diferenciação de células tumorais.
Levando em consideração a necessidade de administrar grandes volumes de soluções e transfusões aos pacientes após correção de distúrbios de coagulação (transfusão de 10-16 doses de plaquetas, crioprecipitado, FFP).
O uso de hidroxiureia para hiperleucocitose, regulamentada para LMA, é contraindicado para pacientes com LPA devido ao desenvolvimento de complicações hemorrágicas fatais. No caso de LPA, também não é recomendada a realização de leucaferese - isso agrava o desenvolvimento da síndrome DIC.
As trocas plasmáticas são importantes para aliviar complicações no início da quimioterapia para hiperleucocitose, especialmente no contexto de uma grande carga de volume e distúrbios de coagulação.
A prescrição de agentes antibacterianos, antifúngicos e antivirais para LPA é regulamentada pelas mesmas regras utilizadas no tratamento da leucemia mieloide aguda. O uso de fatores estimuladores de colônias na LPA não é indicado.
No tratamento da coagulopatia em pacientes com LPA, o Grupo de Trabalho recomenda:
Recomenda-se que o tratamento com ATRA (tretinoína**) seja iniciado imediatamente à menor suspeita de LPA..
A (nível de evidência - 1+).
Recomenda-se a realização de transfusões de FFP, crioprecipitado e plaquetas para manter os níveis de fibrinogênio acima de 1,5 g/le plaquetas acima de 50*10^9/l. .
O nível de persuasão da recomendação. B (nível de evidência - 1+).
Não é recomendado o uso de heparina**, ácido tranexâmico**, outros anticoagulantes ou antifibrinolíticos na prática rotineira, pois seus benefícios permanecem controversos. .
O nível de persuasão da recomendação.
No tratamento da hiperleucocitose em pacientes com LPA, o Grupo de Trabalho recomenda:
Recomenda-se iniciar a quimioterapia sem demora, sem confirmação molecular do diagnóstico..
O nível de persuasão da recomendação. C (nível de evidência - 4).
Recomenda-se a prescrição de hormônios glicocorticosteroides (dexametasona**) para prevenir o desenvolvimento da síndrome de diferenciação. .
O nível de persuasão da recomendação. C (nível de evidência - 4).
A leucaferese não é recomendada devido ao risco de complicações hemorrágicas fatais..
O nível de persuasão da recomendação. C (nível de evidência - 4).

3,4,4 Tratamento dos efeitos colaterais do ATRA.

Prevenção e tratamento da síndrome de diferenciação de células tumorais (SD).
A dose de ácido all-trans retinóico (tretinoína**) é de 45 mg/m2 por dia por via oral, a dose pode ser dividida em duas doses, de manhã e à noite após as refeições (de preferência com um determinado teor de gordura). O medicamento é tomado diariamente até que a remissão completa seja alcançada (pelo menos 30 dias, mas não mais que 60 dias).
Os seguintes efeitos colaterais podem ocorrer durante a terapia com ATRA:
dor de cabeça, sonolência, sinais meníngeos (rigidez do pescoço, síndrome de Kernig), nistagmo podem ser detectados.
náuseas, vómitos (desenvolvimento de pancreatite).
temperatura, que pode ser subfebril ou subir até 40°C. Quando o ATRA é descontinuado, a temperatura volta ao normal em média 24 horas. Em alguns casos, quando há dificuldades no diagnóstico diferencial da natureza da febre - infecciosa ou durante o uso de retinóides, é possível cancelar o ATRA por 1 a 2 dias. A febre febril é mais frequentemente acompanhada por sintomas da síndrome ATRA.
coceira, pele seca e membranas mucosas.
dor no osso.
inchaço.
infiltrados específicos (como leucemídeos) na pele, no fundo.
o aparecimento de citose no líquido cefalorraquidiano (com sua composição inicial normal).
níveis aumentados de transaminases.
Os efeitos colaterais que se desenvolvem durante o uso de ácido retinóico podem exigir alterações na terapia. Por exemplo, para dores de cabeça intensas, dores ósseas que não são aliviadas por analgésicos, podem ser administradas pequenas doses de dexametasona**a (2-4 mg), mas a duração da sua administração deve ser curta (máximo 7 dias); se dores de cabeça persistir, você pode reduzir a dose de ATRA para 25 mg/m2.
Se as dores de cabeça persistirem (depois de excluir sua natureza anêmica, ou conexão com a administração de ATRA), é aconselhável realizar: 1) exame de tomografia computadorizada ou ressonância magnética da cabeça (para detectar hemorragia) 2) punção lombar após preparação adequada para transfusão (transfusão de concentrado de plaquetas) para excluir neuroleucemia, processo infeccioso (meningoencefalite viral, criptococose, etc.).
Pele seca e membranas mucosas são tratadas com meios sintomáticos (creme hidratante, enxaguantes); coceira na pele - com agentes dessensibilizantes; para manifestações graves de coceira na pele - pequenas doses (10-15 mg de prednisolona) de hormônios glicocorticóides (uma situação muito rara) . Terfenadina e astemizol não devem ser usados.
O aumento da atividade das transaminases e as alterações nos exames de urina (com exceção de proteinúria significativa - superior a 1 g/l) não requerem, além de monitoramento constante, qualquer intervenção terapêutica. Nova proteinúria significativa pode ser uma manifestação de SD ou um efeito colateral muito raro. A SD é tratada com dexametasona**; se houver proteinúria isolada, a dose de ATRA pode ser reduzida para 25 mg/m2.
Ressalta-se que a síndrome de hipercoagulabilidade que se desenvolve com LPA pode servir de base para o desenvolvimento de aspergilose pulmonar, principalmente em condições de uso prolongado de ampla gama de antibacterianos para febre alta e prescrição de dexametasona** para suspeita de síndrome de diferenciação.
Uma temperatura elevada sem uma fonte óbvia de infecção na ausência de outros efeitos colaterais deve ser rigorosamente controlada (é realizada uma busca completa por uma fonte infecciosa - cateter, paraproctite, infiltração dos lábios, sinusite; monitoramento repetido de raios X (TC) de tecido pulmonar, hemoculturas de uma veia e cateter, controle do nível de galactomanano no sangue) e pode ser o primeiro sinal do desenvolvimento da síndrome de diferenciação.
Além disso, muitas vezes, quando grandes volumes de líquido são transfundidos, os pacientes desenvolvem uma sobrecarga na circulação pulmonar (edema pulmonar), que pode imitar o quadro da SD, portanto, controle rigoroso da diurese, estimulação da diurese, administração de nitratos intravenosos, poupadores de potássio diuréticos e cardiotônicos são necessários.
Devido ao fato de a SD completa ser uma condição com risco de vida, com os menores sinais de síndrome de diferenciação (1. Febre febril sem sinais de infecção, 2. Insuficiência respiratória +\- hemoptise, 3. Ganho de peso (edema +5 kg) 4. Imagem radiográfica com infiltrados, semelhante à síndrome do desconforto pulmonar, 5. Derrame pleural ou pericárdico, 6. Hipotensão, 7. Insuficiência renal aguda). Dexametasona** 10 mg/m2 2 vezes ao dia é prescrita imediatamente até que os sinais de SD sejam aliviados e com descontinuação bastante rápida posteriormente (a duração total da administração de dexametasona é idealmente de 7 dias, devido ao alto risco de desenvolver complicações infecciosas, especialmente fungos). Esta abordagem é fortemente recomendada apesar do facto de nenhum dos sinais e sintomas acima serem patognomónicos e eles próprios poderem estar associados a problemas médicos subjacentes, tais como bacteremia, sépsis, infecções fúngicas ou insuficiência cardíaca congestiva. Na presença de processo infeccioso ou insuficiência cardíaca congestiva, o diagnóstico de SD não é feito, mas mesmo nessas situações justifica-se a prescrição de dexametasona. A frequência de administração de dexametasona em todos os estudos nunca coincide com a frequência de desenvolvimento de SD.
O desenvolvimento da síndrome de diferenciação de células tumorais pode ser esperado tanto nos primeiros dias de uso de ATRA quanto após o término da administração de medicamentos citotóxicos no contexto do uso continuado de ATRA, na saída da agranulocitose, mesmo com contagens baixas de leucócitos (por exemplo , menos de 2 * 109/l). A frequência de diagnóstico da SD depende do programa de tratamento e dos critérios diagnósticos, variando de 2 a 50%, sendo que no programa AIDA é de 25%.
A SD é diferenciada: gravidade moderada = 2/3 sintomas (em média em 50% dos pacientes) e grave = 4 ou mais sintomas (em média em 50% dos pacientes). Observam-se também SD precoce (até 7 dias, ~54% dos pacientes) e tardia (8-14 dias = 5%, 15-30 = 36%, 31-46 dias = 5%), que diferem no percentual de mortalidade: 36% e 9%, respectivamente.
Em caso de SD grave (ventilação, insuficiência renal aguda), o ATRA deve ser descontinuado; seu uso é retomado após alívio da insuficiência respiratória, hepática e renal (possivelmente com metade da dose).
A interrupção temporária da terapia com ATRA é indicada apenas se ocorrerem manifestações graves da síndrome de diferenciação APL (ou seja, se o paciente desenvolver insuficiência renal ou síndrome de desconforto respiratório que exija transferência para a unidade de terapia intensiva). Em todos os outros casos, a terapêutica com ATRA deve ser continuada.
Se, no contexto da administração de dexametasona e do uso continuado de ATRA, for registrada progressão da SD ou falta de efeito na administração de dexametasona, então o ATRA deve ser descontinuado. Se for obtida uma resposta à dexametasona, a terapia deve ser continuada até que os sintomas desapareçam completamente e então o ATRA deve ser reiniciado.
É claro que a administração de dexametasona mesmo à menor suspeita de SD é a abordagem padrão para o tratamento da SD, embora não haja evidência direta de que a administração profilática de glicocorticosteróides reduza a mortalidade associada a esta síndrome. No entanto, em estudos não controlados, foi demonstrado que a percentagem de resultados fatais com o desenvolvimento da síndrome de diferenciação durante a administração profilática de hormonas glucocorticosteróides em pacientes com leucócitos superiores a 5 * 109/l é reduzida.
A probabilidade de desenvolver síndrome de diferenciação de células tumorais é maior em pacientes com leucocitose inicial (mais de 5*109/l) e função renal prejudicada (creatinina superior a 123 μmol/l). Portanto, o início precoce da quimioterapia combinada com ATRA e esteróides profiláticos é a abordagem de tratamento padrão nesta situação de risco de vida. Em pacientes com contagem de glóbulos brancos superior a 10*109/L, a quimioterapia é geralmente iniciada algumas horas após a primeira dose de ATRA: é isso que permite controlar a coagulopatia e, ao mesmo tempo, reduzir o risco de desenvolver a síndrome de diferenciação, a cuja incidência é especialmente alta nesses pacientes.
No tratamento da síndrome de diferenciação, o Grupo de Trabalho recomenda:
Recomenda-se iniciar a administração de dexametasona** numa dose de 10-20 mg (duas vezes por dia por via intravenosa) imediatamente à primeira suspeita clínica de síndrome de diferenciação. Após o alívio da síndrome, os hormônios glicocorticosteroides são descontinuados. .
O nível de persuasão da recomendação.
Recomenda-se a suspensão da terapia específica (ATRA) apenas em casos de SD grave..
O nível de persuasão da recomendação. B (nível de evidência - 2++).

3,4,5 Avaliação da eficácia da terapia de indução.

Os resultados dos estudos morfológicos, citogenéticos e moleculares ao final da terapia de indução devem ser interpretados com muita cautela. Como já observado, as características morfológicas detectadas durante a diferenciação dos blastócitos no contexto da terapia direcionada ocorrem mesmo após várias semanas do início do tratamento (até 40-50 dias) e podem levar ao estabelecimento errôneo de resistência primária. Além disso, a diferenciação retardada de células blásticas pode resultar na detecção de células t(15, 17) por citogenética padrão ou FISH, especialmente quando estes testes são realizados logo após a conclusão do curso de indução. Estes estudos morfológicos e citogenéticos não devem levar à modificação do tratamento. E o tratamento com ATRA deve ser continuado para proporcionar tempo suficiente para a diferenciação terminal dos elementos blastos. Como discutido acima, a RC é alcançada em quase todos os casos de LPA com um gene PML-RAR quimérico comprovado.
Os testes moleculares após o primeiro ciclo de terapia de indução têm pouco valor clínico, uma vez que um resultado de PCR positivo nesta fase pode reflectir um atraso na maturação das células tumorais em vez de uma verdadeira resistência. Assim, os médicos devem abster-se de tomar decisões terapêuticas com base nos resultados nessas datas-alvo. Em contrapartida, os resultados da análise PCR realizada após a conclusão da consolidação permitem determinar o risco de recaída num determinado paciente.
Na terapia de indução para LPA, o Grupo de Trabalho recomenda:
Recomenda-se que todos os pacientes com LPA comprovada e que atendam aos critérios de inclusão sejam submetidos a tratamento no âmbito de ensaios clínicos. .
Força da recomendação: C (Nível de evidência: 4).
Recomenda-se incluir ATRA (tretinoína**) e antraciclinas (idarubicina**, daunorrubicina**) em altas doses no programa de terapia de indução. O uso de citarabina** não é necessário em pacientes de baixo risco. .

Recomenda-se continuar o tratamento com ATRA (tretinoína**) até que a remissão hematológica completa seja estabelecida, o que é alcançado em quase todos os pacientes após o uso de ATRA e cursos contendo antraciclina. .

Não é recomendado alterar a terapia de indução padrão com base na identificação de marcadores considerados fatores de mau prognóstico (como anomalias cromossômicas secundárias, mutação FLT3, expressão de CD56 e BCR3 PML-RARA). .

Não é recomendado modificar o tratamento com base na detecção de blastócitos na medula óssea mesmo após 50 ou mais dias de tratamento (diferenciação terminal tardia) e se um gene quimérico for detectado usando análise citogenética ou molecular ao mesmo tempo. .

3.5 Consolidação da terapia.

A necessidade de consolidação e terapia de manutenção a longo prazo para LPA foi comprovada na era pré-retinóide. Desde a introdução do ATRA, foi demonstrado que a remissão molecular da APL é alcançada em aproximadamente 95% dos pacientes após três ciclos consecutivos de quimioterapia com antraciclina (um de indução e dois de consolidação). Este fato tornou-se a base para a adoção desta abordagem como padrão de terapia de consolidação (8). Contudo, algumas questões relacionadas a esta fase da terapia permanecem controversas.

3,5,1 Papel do ácido all-trans retinóico (tretinoína**) na consolidação.

O uso de ATRA em dose padrão (45 mg/m2 por dia) durante 15 dias em combinação com quimioterapia durante o tratamento de consolidação reduz o risco de recaída. Embora estes resultados não tenham sido obtidos num ensaio randomizado, os resultados parecem ser significativos (GIMEMA e PETHEMA). O grupo russo para o tratamento da leucemia aguda recomenda o uso de ATRA em todas as fases da terapia da LPA.

3,5,2 Papel da citarabina** na consolidação.

Desde a primeira experiência bem-sucedida com o uso da daunorrubicina como monoterapia até o presente, o papel da citarabina na LPA permanece controverso. Nenhum dos estudos realizados antes do advento do ATRA, incluindo os randomizados, mostrou benefício da adição de citarabina às antraciclinas em comparação com o uso de altas doses de antraciclinas. Com a inclusão do ATRA na maioria dos protocolos clássicos, o debate sobre o papel da citarabina permaneceu sem solução.
Deve-se notar que uma análise conjunta do PETHEMA e do grupo europeu APL demonstrou uma incidência igualmente baixa de recidivas em pacientes com menos de 65 anos de idade com leucócitos inferiores a 10*109/l no início da doença, independentemente da terapia que eles utilizam. receberam: monoterapia com antraciclinas ou antraciclinas em combinação com citarabina. No entanto, foram obtidos resultados a favor da inclusão de citarabina em pacientes de alto risco com leucocitose inicial superior a 10 * 109/L, uma vez que a incidência de recidivas foi maior com monoterapia com antraciclina. No entanto, as taxas de sobrevivência global foram semelhantes. Além disso, os resultados do estudo inglês MRC15 não mostraram benefício com a inclusão da citarabina, independentemente da leucocitose inicial. Assim, não foi recebida uma resposta clara sobre a necessidade do uso da citarabina.
Um grupo de pesquisa russo propõe o uso de citarabina** em pacientes de alto risco durante o período de consolidação como um dos três cursos de consolidação (citarabina** 200 mg/m2 por dia como infusão intravenosa contínua por 7 dias em combinação com mitoxantrona* * 10 mg/m2 nos dias 1-3) dentro do protocolo AIDA.

3,5,3 Papel da ATO na consolidação.

Como já observado, o ATO é um dos medicamentos mais eficazes no tratamento da LPA. Após um curso de indução, também deve ser utilizado durante o período de consolidação. Ainda não foram realizados estudos baseados em evidências que indiquem a duração ideal dos cursos de consolidação, o seu número e a necessidade de combinação com o ATRA. Atualmente, existe apenas um estudo prospectivo randomizado que comprovou a alta efetividade da ATO com baixa toxicidade no tratamento de pacientes com LPA do grupo de risco baixo e intermediário. Este estudo incluiu quatro cursos de consolidação ATO de 4 semanas e 8 cursos ATRA de 2 semanas.
Infelizmente, o trióxido de arsênico não está registrado na Federação Russa, portanto o tratamento com este medicamento só pode ser realizado individualmente após obter permissão do Ministério da Saúde da Federação Russa.
No tratamento da consolidação da remissão da LPA, o Grupo de Trabalho recomenda:
São recomendados dois ou três ciclos de quimioterapia com antraciclinas (idarrubicina**, daunorrubicina**) e antracenediona (mitoxantrona**) na terapia de consolidação.
Força da recomendação A (nível de evidência 1+).
A adição de ATRA à quimioterapia durante o período de consolidação é recomendada para melhorar os resultados a longo prazo.
Força da recomendação B (nível de evidência 2+).
A consolidação é recomendada em pacientes de alto risco com contagem de glóbulos brancos superior a 10x109/L, incluindo pelo menos 1 ciclo de quimioterapia com doses padrão ou intermediárias de citarabina**. .
Força da recomendação B (nível de evidência 2+).
Recomenda-se que a remissão molecular (com base na medula óssea) seja avaliada por RT-PCR após conclusão da consolidação com uma sensibilidade de pelo menos 1 em 104.
Força da recomendação B (nível de evidência 2++).
Recomenda-se que pacientes com persistência tumoral confirmada molecularmente sejam considerados candidatos ao TMO.
Força da recomendação: C (nível de evidência: 4).
Recomenda-se que o trióxido de arsênio seja considerado para pacientes com doença molecularmente persistente que não são candidatos ao TMO.
Força da recomendação B (nível de evidência 2++).

3,5,4 O papel do transplante de células-tronco hematopoiéticas.

O transplante de células-tronco hematopoiéticas não está indicado em pacientes com LPA em primeira remissão completa. Para a percentagem extremamente pequena de doentes com DRM persistente após conclusão da consolidação, o transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas só deve ser considerado se estiver disponível um dador HLA idêntico e adequado. Como esses pacientes podem apresentar recidivas precoces, terapia adjuvante (por exemplo, ATO) pode ser usada para controlar a doença e alcançar RC molecular antes do transplante.
Até o momento, quase toda a experiência em TCTH tem sido baseada no uso de um regime de condicionamento mieloablativo. Não existem dados sobre a utilização de um regime de intensidade reduzida para esta doença.
Em pacientes com alto risco de recidiva, após atingir RC molecular, células-tronco sanguíneas autólogas podem ser coletadas com a finalidade de realizar TCTH autólogo como terapia de consolidação. Neste caso, é necessário que o transcrito quimérico não seja detectado no substrato celular coletado por PCR. Apesar dos bons resultados alcançados com esta abordagem, o papel do transplante é incerto porque vários estudos demonstraram que a remissão a longo prazo pode ser alcançada com múltiplos ciclos de ATO.

3.6 Terapia de manutenção.

Apesar da eficácia da terapia de manutenção ter sido comprovada em 2 estudos randomizados, continuam as discussões sobre a necessidade de seu uso em pacientes em remissão molecular.
O grupo de pesquisa russo recomenda o uso de terapia de manutenção de longo prazo por dois anos em todos os pacientes com LPA, independentemente do grupo de risco, com monitoramento molecular obrigatório de doença residual mínima, e considera ideal o tratamento de manutenção de acordo com o programa AIDA. Uma alternativa a esta opção de tratamento de manutenção pode ser cursos de citarabina de 5 dias em combinação com 6-MR e ATRA.
A terapia de manutenção com 6-mercaptopurina** na dose de 50 mg/m2 uma vez ao dia continuamente (não beber leite) e metotrexato** na dose de 15 mg/m2 uma vez por semana começa 30 dias após o último curso de consolidação . O ATRA por duas semanas (dias 1-15) é tomado uma vez a cada três meses.
Ao realizar o tratamento de manutenção, é necessária uma monitorização cuidadosa do número de leucócitos e plaquetas no sangue periférico para a modificação oportuna das doses de medicamentos citotóxicos.
As punções de controle da medula óssea durante o período de tratamento de manutenção são realizadas uma vez a cada três meses. Nesses mesmos períodos é realizado o monitoramento molecular.
A quimioterapia é interrompida dois anos após a conclusão da consolidação, se nenhuma recidiva molecular for identificada durante todo o período de observação.
Se for detectada uma recidiva molecular (uma resposta de PCR duplamente positiva ou uma combinação de PCR e FISH) que ocorre durante o tratamento de manutenção, a terapia é alterada.
Além disso, todos os pacientes, após a confirmação de uma recidiva molecular, devem ser submetidos à tipagem de irmãos com o objetivo de posterior transplante alogênico de medula óssea. A tipificação de doadores não aparentados e a questão da implementação do TMO não aparentado devem ser discutidas em caso de recidiva molecular resistente a novos efeitos terapêuticos.
No tratamento da LPA após consolidação, o Grupo de Trabalho recomenda:
Recomenda-se a realização de tratamento de manutenção com metotrexato** e mercaptopurina** em todos os pacientes após conclusão da terapia de indução e consolidação. .
Força da recomendação A (nível de evidência 1+).

3.7 Prevenção do envolvimento do sistema nervoso central.

O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) é a lesão extramedular mais comum na LPA. Assim, pelo menos cerca de 10% das recidivas hematológicas são acompanhadas de envolvimento do sistema nervoso central. Portanto, a possibilidade de envolvimento do SNC deve ser considerada em qualquer paciente com LPA com sintomas neurológicos e deve ser excluída em todos os pacientes com recidiva.
Como a maioria das recidivas do SNC ocorre em pacientes com hiperleucocitose, alguns investigadores incluem profilaxia para envolvimento do SNC em pacientes de alto risco. Para esses pacientes, é aconselhável adiar a profilaxia da neuroleucemia até que a RC seja alcançada, pois durante o período da terapia de indução o risco de complicações associadas à punção lombar é muito alto. O grupo de investigação russo também é de opinião que é necessário prevenir a neuroleucemia com administração intratecal de metotrexato**, citarabina** e dexametasona** em pacientes com uma leucocitose inicial superior a 10*9/l.
Para prevenir a neuroleucemia em pacientes com LPA, o Grupo de Trabalho recomenda:
Recomenda-se prevenir a neuroleucemia através da administração intratecal de metotrexato**, citarabina** e dexametasona** apenas em pacientes com hiperleucocitose (mais de 10*10^9/l). .
Não é recomendada a prevenção da neuroleucemia em pacientes do grupo de baixo risco, ou seja, se a contagem inicial de leucócitos não excedeu 10*10^9/l. .
Força da recomendação: B (nível de evidência: 2).

RCHR (Centro Republicano para o Desenvolvimento da Saúde do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão)
Versão: Protocolos clínicos do Ministério da Saúde da República do Cazaquistão - 2015

Leucemia promielocítica aguda (C92.4)

Oncohematologia

informações gerais

Pequena descrição

Recomendado
Conselho de profissional
RSE no RVC "Centro Republicano"
desenvolvimento da saúde"
Ministério da Saúde
e desenvolvimento social
República do Cazaquistão
datado de 9 de julho de 2015
Protocolo nº 6

Definição:
A leucemia promielocítica aguda é uma variante da leucemia mieloide aguda caracterizada por um acúmulo anormal de um tipo de célula mieloide - promielócitos. Por sua vez, os promielócitos são células precursoras dos granulócitos, surgindo em uma das fases de sua maturação (mieloblastos - promielócitos - mielócitos - granulócitos).

Características fenotípicas de promielócitos em APL

Nome do protocolo: Leucemia promielocítica aguda em adultos

Código do protocolo:

Código CID-10:
C92.4 - leucemia promielocítica

Data de desenvolvimento do protocolo: 2015

Abreviações usadas no protocolo:
* - medicamentos adquiridos como parte de uma importação única
HA - hipertensão arterial
PA - pressão arterial
ALaT - alanina aminotransferase
ASAT - aspartato aminotransferase
HIV - vírus da imunodeficiência humana
GGTP - gamaglutamil transpeptidase
ELISA - imunoensaio enzimático
TC - tomografia computadorizada
LDH - lactato desidrogenase
SMD - síndrome mielodisplásica
MPO - mieloperoxidase
NE - naftil esterase
Hemograma completo – hemograma completo
LMA - leucemia mieloblástica aguda
APL - leucemia promielocítica aguda
PCR - reação em cadeia da polimerase
VHS - taxa de hemossedimentação
USDG - Ultrassonografia Doppler
Ultrassom - exame de ultrassom
FE - fração de ejeção
FGDS - fibrogastroduodenoscopia
FR - frequência respiratória
FC – frequência cardíaca
ECG - eletrocardiografia
EcoCG - ecocardiografia
NMRI - tomografia de ressonância magnética nuclear
Ara-C - citarabina
ATRA – tretinoína*
DNR - daunorrubicina
Classificação FAB - sistema de classificação franco-americano-britânico
FISH - hibridização fluorescente in situ
HLA - sistema de antígeno leucocitário humano
Ida-idarrubicina*

Usuários do protocolo: terapeutas, clínicos gerais, oncologistas, hematologistas.

Escala de Nível de Evidência

Nível de evidência Características dos estudos que fundamentaram as recomendações A Uma meta-análise de alta qualidade, uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR) ou um grande ECR com probabilidade muito baixa de viés (++), cujos resultados possam ser generalizados para uma população apropriada. EM Revisão sistemática de alta qualidade (++) de estudos de coorte ou caso-controle ou estudos de coorte ou caso-controle de alta qualidade (++) com risco muito baixo de viés ou ECRs com risco baixo (+) de viés, os resultados de que pode ser generalizado para uma população apropriada. COM Um estudo de coorte ou caso-controle ou um ensaio controlado sem randomização com baixo risco de viés (+), cujos resultados podem ser generalizados para uma população apropriada, ou um ECR com risco de viés muito baixo ou baixo (++ ou +), cujos resultados não podem ser generalizados diretamente para a população relevante. D Descrição da série de casos ou Estudo não controlado ou Opinião de um 'expert

Classificação

Classificação clínica

ClassificaçãoOrganização Mundial da Saúde, 2008.
Leucemia mieloide aguda com translocações detectadas consistentemente:
LMA com translocação t(15;17)(q22;q12); PML-RARA;
LMA com translocação t(11;17)(q23;q12); ZBTB16-RARA;
LMA com translocação t(11;17)(q13;q12); NUMA1-RARA;
LMA com translocação t(5;17)(q35;q12); NPM1-RARA;
LMA com translocação der(17); STAT5B-RARA;

Características morfológicas do OPL de acordo comFAB.-classificações para leucemias não linfoblásticas agudas

Opção	Frequência	Morfologia	Citoquímica			Peculiaridades
			MPO	Sudão preto	NE
M3 está ausente na leucemia promielocítica aguda	8-15%	Promielócitos hipergranulares com múltiplos bastonetes de Auer. Opção M3v: a granulação é fracamente expressa	+	+	-	t(15;17) ou translocações variantes envolvendo o gene RARα em 100% dos casos

Grupos de risco de LPA

Grupo de baixo risco:

· leucócitos ≤ 10x10 9 /l;
· plaquetas ≥ 40x10 9 /l.

Grupo de risco intermediário:

· leucócitos ≤ 10x10 9 /l;
· plaquetas inferiores a 40x10 9 /l.

Grupo de alto risco:

· leucócitos mais de 10 x10 9 /l.

Diagnóstico

Lista de medidas diagnósticas básicas e adicionais:
Exames diagnósticos básicos (obrigatórios) realizados em regime ambulatorial:

· mielograma.

Exames diagnósticos adicionais realizados em nível ambulatorial:




· análise geral de urina;
· coagulograma;

· exame bioquímico de sangue (proteína total, albumina, bilirrubina total, bilirrubina direta, creatinina, ureia, ALT, ACaT, glicose, LDH, proteína C reativa, fosfatase alcalina);

· ELISA para marcadores de HIV;
· ELISA para marcadores do grupo de vírus do herpes;
· ECG;
· Ultrassonografia dos órgãos abdominais (fígado, baço, pâncreas, vesícula biliar, gânglios linfáticos, rins), nas mulheres - a pelve;
Radiografia dos órgãos torácicos.

A lista mínima de exames que devem ser realizados no encaminhamento para internação planejada:
· exame de sangue geral (cálculo de leucemia, plaquetas em esfregaço);
· mielograma;
· tipo sanguíneo e fator Rh
· exame bioquímico de sangue (proteína total, albumina, bilirrubina total, bilirrubina direta, creatinina, uréia, ALT, ACaT, glicose, LDH, proteína C reativa);

· Ultrassonografia dos órgãos pélvicos - para mulheres.

Exames diagnósticos básicos (obrigatórios) realizados em nível hospitalar:
· exame de sangue geral (cálculo de leucemia, plaquetas em esfregaço);
· mielograma;
· estudo citoquímico de blastócitos (MPO, glicogênio, alfa-NE, Sudan black);
· imunofenotipagem “painel para leucemia aguda” utilizando citometria de fluxo;
· estudo citogenético padrão;
· Estudo FISH e estudo genético molecular - transcrito quimérico PML/RARα;
· análise geral de urina;
· tipo sanguíneo e fator Rh;
· coagulograma;
· determinação de antitrombina III no plasma sanguíneo;
· determinação quantitativa do nível de dímeros D no plasma sanguíneo;
· exame bioquímico de sangue (proteínas, albumina, ALT, ACaT, bilirrubina, fosfatase alcalina, GGTP, creatinina, uréia, ácido úrico, eletrólitos, LDH, glicose, proteína C reativa, imunoglobulina G, A, M);
· Teste de Rehberg;
· ELISA para marcadores de hepatites virais;
· ELISA para marcadores de HIV;

Exames diagnósticos complementares realizados em nível hospitalar:
· pró-BNP (peptídeo natriurético atrial) no soro sanguíneo;

· exame bacteriológico de material biológico para fungos do gênero Candida (isolamento de cultura pura)
· exame bacteriológico de fezes para disbiose intestinal
· exame bacteriológico de fezes para microflora patogênica e oportunista (isolamento de uma cultura pura)
· exame de sangue bacteriológico para meningite por Neisseria (isolamento de cultura pura)
· exame bacteriológico do escarro (isolamento de cultura pura)
· exame bacteriológico de escarro, esfregaços brônquicos para Mycobacterium tuberculosis (isolamento de cultura pura)
· exame bacteriológico de secreção da faringe, feridas, olhos, ouvidos, urina, bile, etc. (isolamento de cultura pura)
· exame bacteriológico de esfregaços brônquicos (isolamento de cultura pura)
· exame bacteriológico do líquido cefalorraquidiano para meningite por Neisseria (isolamento de uma cultura pura)

Microscopia de esfregaço vaginal manual
· determinação da sensibilidade a medicamentos antimicrobianos de culturas isoladas
· exame bacteriológico de material de autópsia
· exame bacteriológico de material biológico para anaeróbios (isolamento de uma cultura pura)
· exame bacteriológico de transudato, exsudato para esterilidade (isolamento de cultura pura)
· identificação de cultura pura isolada por espectrometria de massa
· exame citológico de material biológico; especificamos
· imunograma;
· exame histológico do material de biópsia (linfonodo, crista ilíaca);
· exame do líquido cefalorraquidiano (se houver suspeita de neurolecose ou neuroinfecção);
· PCR para infecções virais (hepatites virais, citomegalovírus, vírus herpes simplex, vírus Epstein-Barr, vírus Varicela/Zoster);
· HLA – digitação;
· ecocardiografia;
· Ultrassonografia dos órgãos abdominais (fígado, baço, pâncreas, vesícula biliar), gânglios linfáticos, rins e, nas mulheres, da pelve;
Radiografia dos seios paranasais;
· radiografia de ossos e articulações;
· Tomografia computadorizada do segmento torácico, segmento abdominal, cabeça, pelve (se houver suspeita de lesões extramedulares, complicações infecciosas);
· RMNM do segmento torácico, segmento abdominal, cabeça, pelve (se houver suspeita de lesões extramedulares, complicações infecciosas);
· FGDS;
· Ultrassonografia Doppler de vasos;
· broncoscopia (para pneumonia, aspergilose invasiva);
Colonoscopia (colite pseudomembranosa, sangramento intestinal);
monitoramento diário da pressão arterial;
· Monitoramento de ECG 24 horas;
· espirografia.

Medidas diagnósticas realizadas na fase de atendimento médico de emergência:
· coleta de queixas e histórico médico;
· exame físico.

Critérios diagnósticos para diagnóstico:

Reclamações e anamnese:
· fraqueza;
· sudorese;
· fadiga;
· febre baixa;
· arrepiante;
dor nos ossos ou articulações;
· perda de peso;
· erupções cutâneas hemorrágicas em forma de petéquias e equimoses na pele;
· epistaxe;
· menorragia;
· aumento do sangramento.

Anamnese: você deve prestar atenção a:
· fraqueza a longo prazo;
· fadiga rápida;
· doenças infecciosas frequentes;
· aumento de sangramento;
· aparecimento de erupções cutâneas hemorrágicas na pele e nas mucosas.

Exame físico[ 7-12 ] :
· palidez da pele;
· erupções cutâneas hemorrágicas - petéquias, equimoses de várias localizações;
falta de ar;
· taquicardia;
aumento do fígado;
· baço aumentado.

Pesquisa laboratorial:
· O principal critério para LPA é a presença de ≥20% de promielócitos/blastos atípicos na medula óssea em combinação com translocações cromossômicas que afetam o gene alfa do receptor de ácido retinóico (RARα), localizado no cromossomo 17.
· Análise geral de sangue: A LPA é caracterizada por pancitopenia. A anemia tem caráter normocrômico e normocítico. Na LPA de alto risco, é possível leucocitose superior a 10x10 9 /l.
· Estudo morfológico: A LPA é caracterizada pela presença de formas atípicas de promielócitos na medula óssea e no sangue periférico.
· Imunofenotipagem:é observada expressão de CD13, CD33; expressam fracamente e muitas vezes não expressam CD34, HLA-DR e CD11b. Em contraste com os promielócitos normais, a expressão de CD15 e CD117 está ausente ou é fracamente expressa. Às vezes há expressão não expressa de CD2 CD56.
· Pesquisa genética molecular: leucemia promielocítica aguda - confirmada pela presença de translocação - t(15;17)(q22;q12); o gene PML-RARA é formado como resultado de uma translocação recíproca entre os braços longos dos cromossomos 15 e 17.

Estudos instrumentais:
· Ultrassonografia dos órgãos abdominais: aumento no tamanho do fígado e baço.
· Tomografia computadorizada do segmento torácico: alterações infiltrativas no tecido pulmonar.
· ECG: Condução prejudicada de impulsos no músculo cardíaco.
· EcoCG: sinais de insuficiência cardíaca (IC)<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· FGDS: sinais de esofagite, gastrite, bulbite, duodenite (superficial, catarral, erosiva, ulcerativa).
· broncoscopia: detecção da fonte do sangramento.

Indicações para consulta com especialistas:
· médico para diagnóstico e tratamento endovascular radiográfico - instalação de cateter venoso central a partir de acesso periférico (PICC);
· hepatologista - para diagnóstico e tratamento de hepatites virais;
· ginecologista - gravidez, metrorragia, menorragia, consulta na prescrição de anticoncepcionais orais combinados;
Dermatovenerologista - síndrome da pele
· infectologista - suspeita de infecções virais;
· cardiologista - hipertensão não controlada, insuficiência cardíaca crônica, distúrbios do ritmo cardíaco e de condução;
· neurologista acidente vascular cerebral agudo, meningite, encefalite, neuroleucemia;
· neurocirurgião - acidente vascular cerebral agudo, síndrome de luxação;
· nefrologista (eferentologista) - insuficiência renal;
· oncologista – suspeita de tumores sólidos;
otorrinolaringologista - para diagnóstico e tratamento de doenças inflamatórias dos seios paranasais e ouvido médio;
· oftalmologista - deficiência visual, doenças inflamatórias dos olhos e anexos;
· proctologista - fissura anal, paraproctite;
· psiquiatra - psicose;
· psicólogo – depressão, anorexia, etc.;
· reanimador - tratamento de sepse grave, choque séptico, síndrome de lesão pulmonar aguda com síndrome de diferenciação e condições terminais, instalação de cateteres venosos centrais;
· reumatologista - síndrome de Sweet;
· cirurgião torácico - pleurisia exsudativa, pneumotórax, zigomicose pulmonar;
· transfusiologista - para seleção do meio de transfusão em caso de teste indireto de antiglobulina positivo, transfusões ineficazes, perda sanguínea maciça aguda;
· urologista - doenças infecciosas e inflamatórias do aparelho urinário;
· tisiatra - suspeita de tuberculose;
· cirurgião - complicações cirúrgicas (infecciosas, hemorrágicas);
· cirurgião maxilofacial - doenças infecciosas e inflamatórias do aparelho dentofacial.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial.
O diagnóstico diferencial de leucocitose e/ou pancitopenia inclui leucemia aguda, anemia aplástica congênita, síndromes mielodisplásicas, leucemia de grandes linfócitos granulares e outros linfomas, mielofibrose (primária e secundária), lesões metastáticas da medula óssea, anemia megaloblástica, hemoglobinúria paroxística noturna clássica.
· Anemia aplástica congênita, incl. Anemia de Fanconi excluídos com base na ausência de sinais clínicos característicos (baixa estatura, manchas café-com-leite na pele, anomalias esqueléticas e renais) e testes de fragilidade cromossômica negativos. Em alguns casos, as manifestações clínicas podem estar ausentes. A doença é diagnosticada com mais frequência entre 3 e 14 anos de idade, mas em alguns casos é detectada após 40 anos.
· Síndromes mielodisplásicas/leucemia mieloblástica aguda. A infiltração da medula óssea por blastos (mais de 20%) sem detecção de promielócitos anormais exclui LPA. A SMD é caracterizada por sinais de dispoese, excesso de blastos na medula óssea, aberrações cromossômicas, incl. repetição (monossomia 7 do cromossomo, 5q-), ausência de translocação t(15;17) (q22; q12); gene PML-RARA.
· Leucemia linfoblástica aguda. No início da lecose linfoblástica aguda, podem ser observadas pancitopenia e fibrose reticulínica da medula óssea. A citometria de fluxo, o exame histológico e imunohistoquímico da medula óssea permitem a verificação do diagnóstico.
· Leucemia de linfócitos granulares grandes, linfoma de Hodgkin, linfoma não-Hodgkin com mielofibrose excluídos com base em dados de citometria de fluxo (especialmente importante para leucemia de grandes leucócitos granulares e leucemia de células pilosas) e dados de exame histológico e imuno-histoquímico da medula óssea (revelando proliferação focal ou difusa de linfócitos e/ou sinais de mielofibrose).
· Mielofibrose primária excluídos com base na presença de sinais de fibrose conforme exame histológico. Alterações no hemograma na fase terminal da doença podem corresponder à LPA, mas se distinguem por uma forma especial de diseritropoiese - os dacriócitos são detectados e caracterizados por alta normocitose e ausência de promielócitos anormais.
· Lesão metastática da medula óssea excluído com base no exame histológico. Um sinal indireto de dano ósseo pode ser osslagia e normocitose no hemograma, uma aceleração significativa da VHS.
· Anemia megaloblástica. O principal método diagnóstico é avaliar o nível de vitamina B12 e ácido fólico. Os sinais indiretos característicos da anemia megaloblástica são um aumento no conteúdo médio de hemoglobina nos eritrócitos, um aumento no volume médio dos eritrócitos e um tipo de hematopoiese megaloblástica de acordo com o mielograma. Ao contrário da LPA, na anemia megaloblástica, apesar da trombocitopenia, não há síndrome hemorrágica.

Tratamento no exterior

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Tratamento

Objetivos do tratamento:
· alcançar e manter a remissão.

Táticas de tratamento:
Tratamento não medicamentoso:
Modo II: segurança geral.
Dieta: Pacientes neutropênicos não são recomendados a seguir uma dieta específica ( nível de evidência B) .

Algoritmo de tratamento para leucemia promielocítica aguda

Táticas terapêuticas durante a indução da remissão
O cálculo das doses de medicamentos citostáticos - citosina arabinosídeo, daunorrubicina - é feito de acordo com a área de superfície corporal do paciente por meio de calculadoras, por exemplo http://www.calculator.net/body-surface-area-calculator. HTML. As doses dos medicamentos citotóxicos são recalculadas após cada curso de indução e consolidação, pois muitos pacientes perdem peso durante o tratamento. A redução das doses dos medicamentos durante o curso é inaceitável em qualquer caso, com exceção das seguintes indicações:
· em caso de insuficiência renal;
· com insuficiência hepática;
· com o desenvolvimento de complicações específicas (síndrome de diferenciação e pseudotumor cerebral) associadas à toma de ATRA.
O ATRA é prescrito por via oral a partir do primeiro dia do curso na dose de 45 mg/m2/dia em 2 doses divididas (a dose é arredondada para 10 mg). A dose é reduzida em pacientes com menos de 20 anos de idade para 25 mg/m2/dia. A terapia é temporariamente interrompida com o desenvolvimento de síndrome de diferenciação, pseudotumor cerebral e sinais de hepatotoxicidade grave (aumento da atividade das transaminases em mais de 5 vezes).

síndrome de diferenciação- febre inexplicável, dispneia, derrame pleural e/ou pericárdico, infiltrados pulmonares, insuficiência renal, hipotensão e ganho de peso inexplicável superior a 5 kg:
· forma grave de síndrome de diferenciação - manifestação de 4 ou mais sintomas ou síndromes descritos;
· forma média de síndrome de diferenciação - manifestação de 2 e 3 sintomas ou síndromes descritos.
Aos primeiros sintomas ou síndromes descritos, é necessário interromper o ATRA e realizar terapia com Dexametasona 10 mg x 2 vezes ao dia.

O pseudotumor cerebral é uma condição acompanhada de forte dor de cabeça com náuseas, vômitos e distúrbios visuais. É necessária a suspensão temporária do ATRA e o tratamento com opiáceos.

A terapia continua até que a remissão seja alcançada, mas não mais de 90 dias. Se a remissão não for alcançada em 28-30 dias, um exame citológico de controle da medula óssea é realizado nos dias 45, 60 e 90.
A idarrubicina ou a daunorrubicina são prescritas em infusão curta (2-5 minutos) em doses de 12 mg/m2 e 60 mg/m2 nos dias 2, 4, 6 e 8, respectivamente. Em pacientes com mais de 60 anos, são realizadas apenas três injeções.
A dexametasona é prescrita 2,5 mg/m2 a cada 12 horas, do 1º ao 15º dia do curso, para todos os pacientes com leucócitos superiores a 15x10 9 /l.

Táticas terapêuticas durante o tratamento de consolidação.
A consolidação da remissão é realizada em 3 cursos dependendo do grupo de risco (ver figura). As antraciclinas são administradas como uma infusão intravenosa curta durante 2-5 minutos. Ara-C na dose de 1000 mg/m2 em pacientes de alto risco com menos de 60 anos de idade é administrado por infusão intravenosa de 6 horas. Ara-C na dose de 200 mg/m2 é administrado por via intravenosa durante 1 hora. Tomar e ajustar a dose de ATRA é semelhante ao curso de indução.
O intervalo entre os cursos é de até 30 dias, podendo ser estendido para no máximo 45 dias. O próximo curso é iniciado se houver sinais de restauração da hematopoiese - neutrófilos mais de 1,5 x 10 9 / l, plaquetas mais de 100 x 10 9 / l.

Táticas terapêuticas durante o tratamento de manutenção.

A terapia de manutenção é realizada até 2,5 anos a partir da data da remissão.
O tratamento é realizado com três medicamentos simultaneamente - 6-mercaptopurina 50 mg/m2 por via oral diariamente, Metotrexato 15 mg/m2 IM ou IV ou por via oral semanalmente e ATRA 45 mg/m2 / dia por via oral (em menores de 20 anos - 25 mg /m2/dia) em 2 doses durante 15 dias a cada 3 meses.
As doses de Mercaptopurina e Metotrexato podem ser modificadas dependendo dos parâmetros do sangue periférico:
· número absoluto de neutrófilos 1-1,5x10 9 /l - as doses são reduzidas em 50% da dose inicial;
· o número absoluto de neutrófilos é inferior a 1x10 9 /l - a terapêutica de manutenção é temporariamente interrompida.
As punções da medula óssea são realizadas uma vez a cada 3 meses ou se houver suspeita de recidiva da doença (citopenia, aparecimento de formações semelhantes a tumores em vários locais, dor de cabeça inexplicável e náusea).

Tratamento da neuroleucemia.

A prevenção da neuroleucemia não é realizada rotineiramente. Ao usar a idarrubicina, a probabilidade de desenvolver neuroleucemia é significativamente reduzida, pois, ao contrário da daunorrubicina, penetra na barreira hematoencefálica.
A punção lombar é realizada se houver suspeita de neuroleucemia. Quando uma citose de 15/3 ou mais é detectada, bem como quando pelo menos um promielócito/blástico atípico é detectado, a neuroleucemia é diagnosticada.
O tratamento da neuroleucemia é feito com a introdução de três medicamentos no canal espinhal (Ara-C, metotrexato, dexametasona - nas doses descritas acima).
Punções lombares em pacientes com neuroleucemia inicial após a conclusão do estágio de tratamento da neuroleucemia (após receber três valores normais de líquido cefalorraquidiano) são posteriormente realizadas antes de cada ciclo do protocolo planejado.

Trióxido de arsênico*
Pode ser usado em casos resistentes: 10 mg por dia, em infusão intravenosa, curso de tratamento - não superior a 60 dias (até atingir a remissão completa). Após atingir a remissão, é feito um intervalo de quatro semanas e, em seguida, é realizado um curso de consolidação da quimioterapia: trióxido de arsênico 10 mg/dia, por via intravenosa, 10 dias por mês, durante 6 meses. A taxa de remissão completa quando tratada com trióxido de arsênico foi de 86%. O acompanhamento médio foi de 60 meses; sobrevida livre de eventos - 69%, sobrevida livre de doença - 80%, sobrevida global 74%.

Apoio transfusional
As indicações para terapia transfusional são determinadas principalmente pelas manifestações clínicas individualmente para cada paciente, levando em consideração a idade, doenças concomitantes, tolerabilidade à quimioterapia e o desenvolvimento de complicações nas etapas anteriores do tratamento.
Os indicadores laboratoriais para determinação das indicações têm valor auxiliar, principalmente para avaliar a necessidade de transfusões profiláticas de concentrado de plaquetas.
As indicações para transfusões também dependem do tempo após o curso de quimioterapia - é levada em consideração a diminuição prevista dos indicadores nos próximos dias.
Massa/suspensão de glóbulos vermelhos (nível de evidência)D):
· Os níveis de hemoglobina não necessitam de ser aumentados desde que as reservas normais e os mecanismos compensatórios sejam suficientes para satisfazer as necessidades de oxigénio dos tecidos;
· Existe apenas uma indicação para transfusão de meios contendo hemácias para anemia crônica - anemia sintomática (manifestada por taquicardia, falta de ar, angina de peito, síncope, depressão de novo ou elevação de ST);
· Um nível de hemoglobina inferior a 30 g/l é uma indicação absoluta para transfusão de glóbulos vermelhos;
· Na ausência de doenças descompensadas do sistema cardiovascular e pulmonar, os níveis de hemoglobina podem ser indicações para transfusão profilática de hemácias na anemia crônica:

Concentrado de plaquetas para LPA (nível de evidência)D) :
· Se o nível de plaquetas diminuir para menos de 30 x 10 9 / l, é realizada transfusão de plaquetas por aférese para manter seu nível não inferior a 30-50 x 10 9 / l, especialmente nos primeiros 10 dias do curso.
· Se houver alto risco de complicações hemorrágicas (idade superior a 60 anos, hiperleucocitose (mais de 10x10 9 /l), aumento do nível de creatinina superior a 140 µmol/l), é necessário manter um nível de plaquetas superior a 50x10 9 /eu.

Plasma fresco congelado (nível de evidência)D) :
· As transfusões de PFC são realizadas em pacientes com sangramento ou antes de intervenções invasivas;
· Pacientes com INR ³2,0 (para intervenções neurocirúrgicas ³1,5) são considerados candidatos à transfusão de PFC no planejamento de procedimentos invasivos.

Tratamento medicamentoso prestado em regime ambulatorial:
− lista de medicamentos essenciais com indicação da forma de liberação (com 100% de probabilidade de uso):


· daunorrubicina, liofilizado para solução para perfusão, 20 mg OU idarrubicina*, liofilizado para solução para perfusão, 5 mg;

metotrexato para administração intravenosa;
· 6-mercaptopurina, comprimidos 50 mg;
· dexametasona, solução para perfusão, 4 mg.

· filgrastim, solução injetável 0,3 mg/ml, 1 ml;
· ondansetrona, solução injetável 8 mg/4ml.

Agentes antibacterianos
Azitromicina, comprimido/cápsula, 500 mg;


· moxifloxacina, comprimido, 400 mg;
Ofloxacina, comprimido, 400 mg;
· comprimido de ciprofloxacina, 500 mg;
· metronidazol, comprimido, 250 mg;

· eritromicina, comprimido 250 mg.

· anidulafungina, pó liofilizado para solução injetável, 100 mg/frasco;
voriconazol, comprimido, 50 mg;


· clotrimazol, solução para uso externo 1% 15ml;

Fluconazol, cápsula/comprimido 150 mg.

· valganciclovir, comprimido, 450 mg;
Fanciclovir, comprimidos, 500 mg.

· sulfametoxazol/trimetoprim, comprimido 480 mg.

Soluções usadas para corrigir distúrbios no equilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-base

· dextrose, solução para perfusão 5% 250ml;
· cloreto de sódio, solução para perfusão 0,9% 500ml.

ácido tranexâmico, cápsula/comprimido 250 mg;
· heparina, solução injetável 5000 UI/ml, 5 ml;
· heparina, gel em bisnaga 100.000 unidades 50 g;

· enoxaparina, solução injetável em seringas 4.000 UI anti-Xa/0,4 ml, 8.000 UI anti-Xa/0,8 ml;
· rivaroxabana, comprimido.

· ambroxol, solução para administração oral e inalação, 15 mg/2 ml, 100 ml;

· atenolol, comprimido 25 mg;



· drotaverina, comprimido 40 mg;



Lisinopril, comprimido de 5 mg;


· omeprazol, cápsula 20 mg;

Prednisolona, ​​comprimido, 5 mg;


· torasemida, comprimido 10 mg;
· fentanil, sistema transdérmico terapêutico 75 mcg/h; (para o tratamento da dor crônica em pacientes com câncer)

· clorexidina, solução 0,05% 100ml;


Tratamento medicamentoso prestado em nível de internação:
− lista de medicamentos essenciais com indicação da forma de liberação (com 100% de probabilidade de uso):

Medicamentos antineoplásicos e imunossupressores
tretinoína*, cápsulas, 10 mg;
· daunorrubicina, liofilizado para preparação de solução para perfusão, 20 mg;
· idarrubicina*, liofilizado para solução para perfusão, 5 mg;
Citarabina, pó para solução para perfusão, 100 mg;
· trióxido de arsénio*, liofilizado para solução para perfusão, 10 mg;
metotrexato, solução para perfusão, 25 mg;
· 6-mercaptopurina, comprimidos de 50 mg.
· dexametasona, solução para perfusão, 4 mg.
− lista de medicamentos adicionais indicando a forma de liberação (menos de 100% de probabilidade de uso):
Medicamentos que enfraquecem o efeito tóxico dos medicamentos anticâncer
· Filgrastim, solução injetável 0,3 mg/ml, 1 ml;
· Ondansetrona, solução injetável 8 mg/4ml.

Agentes antibacterianos
· azitromicina, comprimido/cápsula, 500 mg, pó liofilizado para preparo de solução para infusão intravenosa, 500 mg;
· amicacina, pó para injeção, 500 mg/2 ml ou pó para solução injetável, 0,5 g;
· amoxicilina/ácido clavulânico, comprimido revestido por película, 1000 mg;
· amoxicilina/ácido clavulânico, pó para solução para administração intravenosa e intramuscular 1000 mg+500 mg;
· vancomicina, pó/liofilizado para solução para perfusão 1000 mg;
· gentamicina, solução injetável 80 mg/2 ml 2 ml;
· imipinem, cilastatina pó para solução para perfusão, 500 mg/500 mg;
· colistimetato de sódio*, liofilizado para preparação de solução para perfusão, 1 milhão de unidades/frasco;
Levofloxacina, solução para perfusão 500 mg/100 ml;
Levofloxacina, comprimido, 500 mg;
Linezolida, solução para perfusão 2 mg/ml;
· meropenem, liofilizado/pó para solução injetável 1,0 g;
· metronidazol, comprimido 250 mg, solução para perfusão 0,5% 100 ml;
· moxifloxacina, comprimido, 400 mg, solução para perfusão 400 mg/250 ml;
· ofloxacina, comprimido, 400 mg, solução para perfusão 200 mg/100 ml;
· piperacilina, tazobactam pó para solução injetável 4,5 g;
tigeciclina*, pó liofilizado para solução injetável 50 mg/frasco;
Ticarcilina/ácido clavulânico, pó liofilizado para preparação de solução para perfusão 3000 mg/200 mg;
cefepima, pó para solução injetável 500 mg, 1000 mg;
· cefoperazona, sulbactam pó para solução injetável 2 g;
· ciprofloxacina, solução para perfusão 200 mg/100 ml, 100 ml; comprimido 500 mg;
· eritromicina, comprimido 250 mg;
Liofilizado de ertapenem, para preparação de solução para injeções intravenosas e intramusculares 1 g.

Medicamentos antifúngicos
· anfotericina B*, pó liofilizado para solução injetável, 50 mg/frasco;
· anidulofungina, pó liofilizado para solução injetável, 100 mg/frasco;
voriconazol, pó para solução para perfusão 200 mg/frasco, comprimido 50 mg;
· itraconazol, solução oral 10 mg/ml 150,0;
· caspofungina, liofilizado para preparação de solução para perfusão 50 mg;
· clotrimazol, creme para uso externo 1% 30g, solução para uso externo 1% 15ml;
· metronidazol, gel dental 20g;
· micafungina, pó liofilizado para preparação de solução injetável 50 mg, 100 mg;
· fluconazol, cápsula/comprimido 150 mg, solução para perfusão 200 mg/100 ml, 100 ml.

Medicamentos antivirais
· aciclovir, creme para uso externo, 5% - 5,0;
· aciclovir, comprimido, 400 mg;
· aciclovir, pó para solução para perfusão, 250 mg;
· valaciclovir, comprimido, 500 mg;
· valganciclovir, comprimido, 450 mg;
· ganciclovir*, liofilizado para solução para perfusão 500 mg;
Famciclovir, comprimidos, 500 mg nº 14.

Medicamentos usados ​​para pneumocistose
· sulfametoxazol/trimetoprim, concentrado para solução para perfusão (80mg+16mg)/ml, 5 ml, comprimido de 480 mg.

Medicamentos imunossupressores adicionais:
· dexametasona, solução injetável 4 mg/ml 1 ml;
· metilprednisolona, ​​comprimido, 16 mg;
· prednisolona, ​​solução injetável 30 mg/ml 1 ml, comprimido 5 mg.

Soluções utilizadas para corrigir distúrbios do equilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-base, nutrição parenteral
· albumina, solução para perfusão 10% - 100 ml, 20% - 100 ml;
· água para preparações injetáveis, solução injetável 5 ml;
· dextrose, solução para perfusão 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· cloreto de potássio, solução para administração intravenosa 40 mg/ml, 10 ml;
· gluconato de cálcio, solução injetável 10%, 5 ml;
· cloreto de cálcio, solução injetável 10% 5ml;
· sulfato de magnésio, solução injetável 25% 5 ml;
· manitol, solução injetável 15% -200,0;
· cloreto de sódio, solução para perfusão 0,9% 500ml, 250ml;
· cloreto de sódio, cloreto de potássio, solução de acetato de sódio para perfusão em frasco de 200 ml, 400 ml;
· cloreto de sódio, cloreto de potássio, solução de acetato de sódio para perfusão 200ml, 400ml;
· cloreto de sódio, cloreto de potássio, solução de bicarbonato de sódio para perfusão 400ml;
L-alanina, L-arginina, glicina, L-histidina, L-isoleucina, L-leucina, cloridrato de L-lisina, L-metionina, L-fenilalanina, L-prolina, L-serina, L-treonina, L-triptofano , L-tirosina, L-valina, acetato de sódio tri-hidratado, glicerofosfato de sódio penti-hidratado, cloreto de potássio, cloreto de magnésio hexa-hidratado, glicose, cloreto de cálcio di-hidratado, mistura de emulsão de óleos de oliva e soja para inf.: recipientes de três câmaras 2 l
· hidroxietilamido (pentamido), solução para perfusão 6% 500 ml;
· complexo de aminoácidos, emulsão para infusão contendo mistura de óleos de oliva e soja na proporção de 80:20, solução de aminoácidos com eletrólitos, solução de dextrose, com teor calórico total de 1.800 kcal Recipiente de três seções de 1.500 ml .

Medicamentos utilizados em terapia intensiva (medicamentos cardiotônicos para tratamento de choque séptico, relaxantes musculares, vasopressores e anestésicos):
· aminofilina, solução injetável 2,4%, 5 ml;
· amiodarona, solução injetável, 150 mg/3 ml;
· atenolol, comprimido 25 mg;
· besilato de atracúrio, solução injetável, 25 mg/2,5 ml;
· atropina, solução injetável, 1 mg/ml;
· diazepam, solução para uso intramuscular e intravenoso 5 mg/ml 2 ml;
· dobutamina*, solução injetável 250 mg/50,0 ml;
· dopamina, solução/concentrado para preparação de solução injetável 4%, 5 ml;
· insulina simples;
· cetamina, solução injetável 500 mg/10 ml;
· morfina, solução injetável 1% 1 ml;
· norepinefrina*, solução injetável 20 mg/ml 4,0;
· brometo de pipecurônio, pó liofilizado para injeção 4 mg;
· propofol, emulsão para administração intravenosa 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
· brometo de rocurônio, solução para administração intravenosa 10 mg/ml, 5 ml;
· tiopental sódico, pó para preparação de solução para administração intravenosa 500 mg;
· fenilefrina, solução injetável 1% 1ml;
· fenobarbital, comprimido 100 mg;
imunoglobulina humana normal, solução para perfusão;
· epinefrina, solução injetável 0,18% 1 ml.

Medicamentos que afetam o sistema de coagulação sanguínea
· ácido aminocapróico, solução 5% -100 ml;
· complexo coagulante anti-inibitório, pó liofilizado para preparo de solução injetável, 500 UI;
· heparina, solução injetável 5.000 UI/ml, 5 ml, gel em bisnaga 100.000 UI 50g;
· esponja hemostática, tamanho 7*5*1, 8*3;
· nadroparina, solução injetável em seringas pré-cheias, 2.850 UI anti-Xa/0,3 ml, 5.700 UI anti-Xa/0,6 ml;
· enoxaparina, solução injetável em seringas 4.000 UI anti-Xa/0,4 ml, 8.000 UI anti-Xa/0,8 ml.

Outros medicamentos
· bupivacaína, solução injetável 5 mg/ml, 4 ml;
· lidocaína, solução injetável, 2%, 2 ml;
· procaína, solução injetável 0,5%, 10 ml;
· solução normal de imunoglobulina humana para administração intravenosa 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, cápsula 20 mg, pó liofilizado para preparação de solução injetável 40 mg;
· famotidina, pó liofilizado para preparação de solução injetável 20 mg;
Ambroxol, solução injetável, 15 mg/2 ml, solução para administração oral e inalação, 15 mg/2 ml, 100 ml;
· amlodipina, comprimido/cápsula 5 mg;
· acetilcisteína, pó para solução para administração oral, 3 g;
· dexametasona, colírio 0,1% 8 ml;
Difenidramina, solução injetável 1% 1 ml;
· drotaverina, solução injetável 2%, 2 ml;
· captopril, comprimido 50 mg;
· cetoprofeno, solução injetável 100 mg/2ml;
lactulose, xarope 667 g/l, 500 ml;
· cloranfenicol, sulfadimetoxina, metiluracil, pomada de trimecaína para uso externo 40g;
Lisinopril, comprimido de 5 mg;
· metiluracila, pomada para uso tópico em bisnaga 10% 25g;
· nafazolina, gotas nasais 0,1% 10ml;
· nicergolina, liofilizado para preparação de solução injetável 4 mg;
· povidona - iodo, solução para uso externo 1 l;
· salbutamol, solução para nebulizador 5 mg/ml-20 ml;
· esmectita dioctaédrica, pó para preparação de suspensão para administração oral 3,0 g;
· espironolactona, cápsula 100 mg;
· tobramicina, colírio 0,3% 5ml
· torasemida, comprimido 10 mg;
· tramadol, solução injetável 100 mg/2ml, cápsulas 50 mg, 100 mg;
· fentanil, sistema terapêutico transdérmico 75 mcg/h (para tratamento de dor crônica em pacientes oncológicos);
· ácido fólico, comprimido, 5 mg;
· furosemida, solução injetável 1% 2 ml;
· cloranfenicol, sulfadimetoxina, metiluracil, pomada de trimecaína para uso externo 40g;
· clorexidina, solução 0,05% 100ml
· cloropiramina, solução injetável 20 mg/ml 1 ml.

Tratamento medicamentoso prestado na fase de emergência: não é realizado.

Outros tipos de tratamento:
Outros tipos de tratamento prestados em regime ambulatorial: não se aplica.

Outros tipos de serviços prestados a nível estacionário:

Indicações para transplante de células-tronco hematopoiéticas :
Em pacientes com recidiva, após atingir a remissão, está indicado o transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas.

Outros tipos de tratamento prestados durante atendimento médico de emergência: não se aplica.

Características do manejo de pacientes grávidas
A LPA durante a gravidez é de particular importância devido à alta incidência de síndrome de coagulação intravascular disseminada.
Sabe-se que as antraciclinas e os retinóides utilizados para indução apresentam efeito teratogênico (embriopatia retinóide), portanto seu uso no primeiro trimestre de gravidez é contraindicado. Existem evidências conflitantes limitadas na literatura sobre o uso de ATRA durante a gravidez. Há relato de tratamento com ATRA no primeiro trimestre de gravidez e ausência de anomalias congênitas no recém-nascido; outras observações relatam inúmeros efeitos colaterais da droga – desde arritmia fetal até parto prematuro. Outro estudo comparou os níveis de ATRA no sangue do cordão umbilical e no soro neonatal e descobriu que a droga estava ausente no soro de crianças.
Não há consenso sobre o uso do ATRA durante a gravidez, mas todos os pesquisadores recomendam iniciar o tratamento e a quimioterapia a partir do segundo ou terceiro trimestre ( Nível de evidênciaD).
Se a doença for detectada no final da gravidez e o parto cirúrgico for planejado antes do início do tratamento, atenção especial deve ser dada ao estudo dos parâmetros do sistema hemostático. Isso se deve ao fato de a LPA ser caracterizada pelo desenvolvimento precoce de síndrome hemorrágica em decorrência da coagulação intravascular disseminada, muitas vezes levando ao óbito. É por isso que a intervenção cirúrgica em mulheres grávidas com LPA sem tratamento apresenta um risco muito elevado de desenvolver hemorragia coagulopática grave.
O resultado e o prognóstico dependem em grande parte da idade do paciente. Com APL, o prognóstico para as mulheres é bom, com uma taxa de sobrevivência em 5 anos de 75% ou mais. .

Intervenção cirúrgica:
Intervenção cirúrgica realizada em regime ambulatorial: não é realizado.

Intervenção cirúrgica realizada em ambiente hospitalar:
Com o desenvolvimento de complicações infecciosas e sangramentos com risco de vida, os pacientes são submetidos a intervenções cirúrgicas por motivos de emergência.

Gestão adicional:
Após a conclusão do tratamento (3 anos a partir do momento da remissão), os pacientes são submetidos a um exame de acompanhamento:
· punção de medula óssea com estudo de marcadores citogenéticos e/ou moleculares;
· UAC;
· Ultrassonografia dos órgãos abdominais e baço;
· Radiografia dos órgãos torácicos.
Se não houver evidência de processo leucêmico, o paciente é retirado da terapia.
A observação é realizada durante 5 anos a partir do momento em que a remissão é alcançada.
Os exames de controle da medula óssea são realizados 3 vezes por ano durante 2
anos (até 5 anos a partir do momento em que a remissão completa é alcançada).

Indicadores de eficácia do tratamento:

Critérios de remissão:

Remissão:
Na UAC
· número absoluto de neutrófilos superior a 1,5 x10 9 /l;
· plaquetas superiores a 100 x 10 9 /l;
· ausência de blastos e promielócitos no sangue periférico.
No mielograma
menos de 5% de blastos ou promielócitos atípicos na medula óssea celular;
Ausência de lesões extramedulares
Neuroleucemia
· detecção de blastos/promielócitos no líquido cefalorraquidiano durante exame citológico e/ou citose superior a 5 células/µl.

Recaída:
Recidiva hematológica- mais de 5% de blastos/promielócitos na medula óssea.
Recidiva extramedular- documentado histologicamente
/estudo imunohistoquímico lesão extramedular
Recaída molecular- detecção dupla do gene quimérico PML/RAR por PCR a qualquer momento após a conclusão da consolidação

Medicamentos (princípios ativos) utilizados no tratamento

Esponja hemostática

Azitromicina

Albumina humana

Ambroxol

Amicacina

Ácido aminocapróico

Aminoácidos para nutrição parenteral+Outros medicamentos (Emulsões gordurosas + Dextrose + Multimineral)

Aminofilina

Amiodarona

Amlodipina

Amoxicilina

Anfotericina B

Anidulafungina

Complexo coagulante antiinibitório

Atenolol

Besilato de atracúrio

Atropina

Acetilcisteína

Aciclovir

Bupivacaína

Valaciclovir

Valganciclovir

Vancomicina

Água para injeção

Voriconazol

Ganciclovir

Gentamicina

Heparina sódica

Hidroxietilamido

Daunorrubicina

Dexametasona

Dextrose

Diazepam

Difenidramina

Dobutamina

Dopamina

Drotaverina (Drotaverinum)

Idarrubicina

Imipeném

Imunoglobulina humana normal (IgG+IgA+IgM) (Imunoglobulina humana normal (IgG+IgA+IgM))

Imunoglobulina humana normal

Itraconazol

Cloreto de potássio (cloreto de potássio)

Gluconato de cálcio

Cloreto de cálcio

Captopril

Caspofungina

Cetamina

Cetoprofeno

Ácido clavulânico

Clotrimazol

Colistimetato de sódio

Complexo de aminoácidos para nutrição parenteral

Concentrado de plaquetas (CT)

Lactulose

Levofloxacina

Lidocaína

Lisinopril

Linezolida

Sulfato de magnésio

Manitol

Mercaptopurina

Meropeném

Metilprednisolona

Metiluracil (Dioxometiltetrahidropirimidina)

Metotrexato

Metronidazol

Micafungina

Moxifloxacina

Morfina

Trióxido de arsênico

Nadroparina cálcio

Acetato de sódio

Hidrocarbonato de sódio

Cloreto de Sódio

Nafazolina

Nicergolina

Norepinefrina

Omeprazol

Ondansetrona

Ofloxacina

Brometo de pipecurônio

Piperacilina

Plasma fresco congelado

Povidona – iodo

Prednisolona

Procaína

Propofol

Rivaroxabana

Brometo de rocurônio

Salbutamol

Esmectita dioctaédrica

Misturas nutricionais enterais

Espironolactona

Sulfadimetoxina

Sulfametoxazol

Tazobactam

Tigeciclina

Ticarcilina

Tiopental sódico

Tobramicina

Torasemida

Tramadol

Ácido tranexâmico

Tretinoína

Trimecaína

Trimetoprima

Famotidina

Fanciclovir

Fenilefrina

Fenobarbital

Fentanil

Fentanil

Filgrastim

Fluconazol

Ácido fólico

Furosemida

Cloranfenicol

Clorexidina

Cloropiramina

Cefepima

Cefoperazona

Ciprofloxacina

Citarabina

Enoxaparina sódica

Epinefrina

Eritromicina

Massa de glóbulos vermelhos

Suspensão de eritrócitos

Ertapeném

Grupos de medicamentos de acordo com ATC utilizados no tratamento

Hospitalização

Indicações para internação:
Indicações para internação de emergência:
· LPA recentemente diagnosticada;
neutropenia febril;
· síndrome hemorrágica;

Indicações para internação planejada:
A necessidade de continuar o programa de quimioterapia.

Prevenção

Ações preventivas: Não.

Informação

Fontes e literatura

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Informação

Lista de desenvolvedores de protocolo com detalhes de qualificação:
1) Kemaykin Vadim Matveevich - Candidato em Ciências Médicas, JSC Centro Científico Nacional de Oncologia e Transplantologia, Chefe do Departamento de Oncohematologia e Transplante de Medula Óssea.
2) Anton Anatolyevich Klodzinsky - Candidato em Ciências Médicas, JSC Centro Científico Nacional de Oncologia e Transplantologia, hematologista do Departamento de Oncohematologia e Transplante de Medula Óssea.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - Doutor em Ciências Médicas, Professor do JSC "Universidade Médica de Educação Continuada do Cazaquistão", chefe do curso de hematologia.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE do RSE "Instituto de Pesquisa Cazaque de Oncologia e Radiologia", chefe do departamento de hemoblastose.
5) Karakulov Roman Karakulovich - Doutor em Ciências Médicas, Professor, Acadêmico do MAI RSE do Instituto de Pesquisa de Oncologia e Radiologia do Cazaquistão, pesquisador-chefe do departamento de hemoblastose.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Chefe do Departamento de Gestão Inovadora do RSE do RSE "Hospital da Administração do Centro Médico do Presidente da República do Cazaquistão", farmacologista clínico, pediatra.
7) Rapilbekova Gulmira Kurbanovna, Doutor em Ciências Médicas. JSC “Centro Científico Nacional de Maternidade e Infância” - chefe do departamento obstétrico nº 1.

Divulgação de não conflito de interesses: ausente.

Revisores:
1) Afanasyev Boris Vladimirovich - Doutor em Ciências Médicas, Diretor do Instituto de Pesquisa em Oncologia, Hematologia e Transplantologia Infantil em homenagem a R.M. Gorbacheva, Chefe do Departamento de Hematologia, Transfusiologia e Transplantologia, Instituição Educacional Geral Orçamentária do Estado de Educação Profissional Superior, Primeira Universidade Médica do Estado de São Petersburgo em homenagem. I.P. Pavlova.
2) Gulnara Aibekovna Rakhimbekova - Doutora em Ciências Médicas, Professora, JSC National Scientific Medical Center, Chefe de Departamento.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Médica Médica, Mestre em Administração de Empresas, Hematologista freelance-chefe do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da República do Cazaquistão.

Indicação das condições para revisão do protocolo: revisão do protocolo após 3 anos e/ou quando novos métodos de diagnóstico e/ou tratamento com maior nível de evidência estiverem disponíveis.

Arquivos anexados

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Definição

A leucemia promielocítica aguda (APL) é um subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA), um câncer do sangue e da medula óssea. É responsável por 5-10% dos casos de LMA. Ocorre em todas as faixas etárias, mas é muito raro em crianças menores de 10 anos. A idade média dos pacientes é de 38 a 40 anos, a proporção de homens para mulheres é de 2:1.

Os principais sintomas associados às manifestações hemorrágicas são observados em 90% dos pacientes. Hepatomegalia e linfadenopatia são observadas em não mais que 20% dos pacientes.

Causas

A verdadeira incidência da LPA é desconhecida, uma vez que até recentemente a LPA estava incluída nos registos de incidência de leucemia aguda juntamente com outras variantes da LMA. Acredita-se que a LPA ocorra em 5-15% de todos os casos de LMA.

Existem várias diferenças nas características epidemiológicas entre a leucemia mielocítica aguda (LMA) e a leucemia promielocítica aguda, particularmente no que diz respeito à probabilidade de LPA de acordo com a idade. Assim, para a LMA, a probabilidade de ocorrência aumenta gradualmente em proporção à idade até aos 55 anos, observando-se então um aumento exponencial acentuado na incidência. Na ALI esse padrão não é revelado. Embora a doença seja diagnosticada em todas as faixas etárias, sua frequência é extremamente baixa em pacientes com idade inferior a 10 anos. Na faixa etária de 0 a 17 anos, a incidência de LPA entre todos os casos de LMA é de 3-4%. Dos 10 aos 20 anos, a probabilidade de desenvolver LPA aumenta gradualmente, depois estabiliza até aos 60 anos, após o que a probabilidade de desenvolver a doença diminui. A maioria dos casos de LPA é diagnosticada entre as idades de 20 e 60 anos. A idade média no diagnóstico de LPA é de 38 anos.

Outra característica epidemiológica significativa da LPA é a alta incidência em pacientes da América Latina - 24,3%, valor significativamente maior do que em representantes de outros grupos étnicos. No entanto, nenhum curso clínico específico da doença ou quaisquer diferenças biológicas fundamentais são encontradas neles. Deve-se notar também que a frequência de ocorrência de várias variantes de pontos de interrupção no gene PML (bcrl, bcr2, bcr3) difere dependendo da origem étnica. Por exemplo, eles observam uma maior frequência de detecção (63-75%) da transcrição bcrl em pacientes de origem latino-americana do que em pacientes na Itália - 59,4%, Espanha - 56%, Grã-Bretanha - 61%, EUA - 54% . Números igualmente elevados para a frequência de determinação da primeira variante transcrita também foram observados em pacientes da Ásia – na China, por exemplo, a incidência é de 69%. Acredita-se que pacientes da América Latina, em sua maioria mestiços, ou seja, descendentes de caucasianos e aborígenes americanos que imigraram do Leste Asiático para a América há quase 12 mil anos, mantiveram a predisposição genética característica dos asiáticos para uma maior frequência de bcrl .

Nos últimos anos, têm sido descritos cada vez mais casos de LPA como leucemia secundária associada a quimioterapia e radiação prévias. Grandes estudos multicêntricos indicam que a APL secundária, na maioria dos casos, ocorre no máximo três anos após o término da quimioterapia para o câncer primário com inibidores da topoisomerase II (antraciclinas ou mitoxantrona, menos comumente, etoposídeo). Em 57% dos pacientes, o tumor primário foi o câncer de mama, seguido por linfomas e, muito menos frequentemente, linfogranulomatose. O tempo médio desde a conclusão da terapia para o tumor primário até o diagnóstico de LPA secundária é de 24 meses (variação de 15 meses a 8 anos). À medida que aumenta a agressividade da quimioterapia, aumenta a probabilidade de desenvolvimento de LPA secundária, bem como o intervalo de tempo desde o término da quimioterapia até o início da leucemia aguda. Todos os LPA secundários foram classificados como variante hipergranular clássica; em todos esses casos, foi detectada a translocação t (15; 17); os resultados da terapia para eles não diferiram daqueles do LPA primário. Todos os pesquisadores observam que o prognóstico para LPA secundária é tão otimista quanto para LPA de novo nos casos em que são utilizadas táticas de quimioterapia adequadas.

É interessante notar que foram descritas crises de poder promielocítico da leucemia mieloide crônica (LMC). Nos casos descritos, a crise blástica promielocítica foi diagnosticada em pacientes com leucemia mieloide crônica previamente comprovada. Num caso, o diagnóstico de crise promielocítica é confirmado morfologicamente, imunofenotipicamente e citogeneticamente (estudo FISH em t). Noutro caso, durante uma crise de energia, é detectado um marcador típico de APL - a transcrição PML-RARa.

Sintomas

A LPA é uma forma nosológica claramente definida com sinais clínicos e laboratoriais tão característicos (morfologia típica de células tumorais, síndrome hemorrágica grave, sangramento do tipo hematoma, fibrinólise excessivamente ativada, síndrome de coagulação intravascular disseminada, geralmente leucopenia) que o diagnóstico às vezes pode ser estabelecido com base apenas nas manifestações clínicas. Ao mesmo tempo, na prática clínica podem-se encontrar casos de LPA, que não são tão dramáticos - não há manifestações de síndrome hemorrágica, os pacientes podem ser observados por vários meses para leucopenia, trombocitopenia moderada.

As manifestações da síndrome hemorrágica (sangramento nas gengivas, aumento de traumas na pele, hematomas, petéquias, sangramento frequente pelo nariz, trato gastrointestinal) estão presentes em 90% dos pacientes no momento do diagnóstico. Hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia são detectadas em menos de 20% dos pacientes.

Em 80% dos pacientes, a manifestação da doença é caracterizada por leucopenia (o número médio de leucócitos é 1,8x10 9 /l), e mais frequentemente a leucopenia é encontrada em pacientes com a variante hipergranular da LPA. Gostaria de observar que se no momento do diagnóstico de leucemia aguda um paciente apresentar leucopenia inferior a 1x10 9 /l, especialmente em combinação com hipofibrinogenemia, então com um alto grau de probabilidade uma variante promielocítica da LMA pode ser assumida. Em 15-20% dos pacientes, principalmente com a variante hipogranular da doença, a hiperleucocitose é detectada no início da doença (mediana 83x10 9 /l.) com aumento do número de leucócitos para 150 mil ou mais. A esmagadora maioria dos pacientes (80-90%) tem anemia e em metade deles a concentração de hemoglobina é inferior a 100 g/l. Em 75% dos pacientes, a contagem de plaquetas diminui para 50x10 9 /l. e abaixo. Sinais laboratoriais de coagulação intravascular disseminada e fibrinólise exausta são detectados em 80-90% dos pacientes.

Diagnóstico

As características morfológicas das células tumorais na APL são tão características que, na maioria dos casos, nenhum método adicional de pesquisa é necessário para estabelecer o diagnóstico correto. Desde o isolamento da LPA em uma forma separada de LMA, todos os pesquisadores notaram que os blastos na LPA são caracterizados principalmente por um polimorfismo nuclear significativo e pela presença de grande granularidade marrom-violeta, preenchendo densamente o citoplasma. Sem dúvida, esses sinais morfológicos são característicos da variante clássica - hipergranular - do APL. A variante hipogranular é detectada em 15-20% de todos os casos de LPA. Com a coloração convencional, apenas alguns pequenos grânulos são detectados no citoplasma das células tumorais ou não são detectados, enquanto todos os outros sinais (clínicos, citogenéticos) de APL estão presentes.

Para LPA, é extremamente importante a obtenção de aspirado de medula óssea adequado, uma vez que a maioria das formas é caracterizada por leucopenia profunda. Há também uma grande chance de que o aspirado de medula óssea coagule e o material de diagnóstico não seja obtido.

Na maioria dos casos de LPA (90-95%), a percentagem de mieloblastos é inferior a 30, com uma média de 8-10. O principal substrato do tumor são os promielócitos anormais, cujo citoplasma contém muitos grânulos azurófilos grosseiros, cuja densidade é frequentemente tal que os contornos do núcleo da célula não são definidos. Os grânulos azurófilos são geralmente maiores em tamanho (às vezes várias vezes) e de cor mais brilhante do que nos promielócitos normais. Freqüentemente, a análise morfológica revela uma pequena população de promielócitos que contém granularidade abundante, incomumente delicada e de cor enferrujada. O núcleo da célula é caracterizado por uma diversidade excepcional (em tamanho, forma e estrutura). A cromatina nuclear pode ser delicada, de estrutura “blástica”, ou enrugada, áspera e heterogênea, como a dos monócitos imaturos. Além disso, as células com núcleo monocitóide contêm grânulos relativamente esparsos. Às vezes, pode ser detectada uma população de células com granularidade azurofílica muito esparsa, mas citoplasma nitidamente basofílico, na qual o núcleo é bilobado ou de alguma forma incomumente dividido em lobos. O tamanho da maioria dessas células é metade do tamanho de um promielócito normal. Esses promielócitos hiperbasofílicos são mais frequentemente detectados em pequenos números. Menos comumente, eles podem formar a maior parte da população de células do sangue periférico, enquanto os promielócitos hipergranulares clássicos estarão presentes na medula óssea. Os promielócitos hiperbasofílicos podem, às vezes, assemelhar-se aos micromegacariócitos, especialmente porque projeções citoplasmáticas são descritas em alguns casos nessas células.

Em 90-95% dos casos da variante hipergranular do APL, múltiplos bastonetes finos de Auer são encontrados nos promielócitos, muitas vezes entrelaçados, lembrando “feixes de mato”. Em alguns casos, esses feixes de bastonetes de Auer são mais facilmente identificados em esfregaços não corados do que em preparações bem coradas. Em casos raros, são detectadas inclusões azurofílicas grandes, redondas ou ovais nos promielócitos, reminiscentes daquelas da síndrome de Chegiak-Higashi. Nos neutrófilos em maturação com LPA, podem ser detectados sinais displásicos - núcleo mal segmentado e diminuição do número de grânulos no citoplasma. Um esfregaço de sangue periférico, em alguns casos, revela sinais morfológicos de destruição de glóbulos vermelhos devido à coagulação intravascular disseminada (DIC) - anisocitose, esferocitose. Na variante microgranular da APL, a granularidade dos promielócitos é muito delicada, menos densa e às vezes completamente ausente. O núcleo das células é significativamente mais feio - dobrado, lobado, lembrando monócitos. Quase sempre você pode encontrar células com bastonetes de Auer característicos ou inclusões semelhantes.

Um fato interessante é que um exame microscópico completo das células tumorais do APL pode revelar certas características morfológicas que sugerem a presença de certas anormalidades citogenéticas características de várias variantes do APL. 15 subtipos morfológicos de APL foram identificados. Foram avaliados o formato do núcleo (regular - redondo ou oval; irregular - em forma de feijão, bilobado, lobado), o grau de granularidade do citoplasma (grânulos hipergranulares e hipogranulares, azurófilos) e a presença ou ausência de bastonetes de Auer. A presença de grânulos basofílicos, grânulos de Chegiak-Higashi e a presença de células semelhantes a Pelger também foram avaliadas separadamente. A análise foi feita em um material pequeno (90 pacientes) e, claro, não pode servir como um guia inequívoco para determinar a variante citogenética do APL sem realizar a própria análise citogenética. Qualquer avaliação morfológica é bastante subjetiva e, aparentemente, requer uma abordagem especializada. No entanto, se no APL os blastócitos são caracterizados por uma forma regular de núcleo 4 (não lobulado, não bilobado) com contornos claros, ausência de feixes de bastonetes de Auer, granularidade fina, se um grande número de células semelhantes a Pelger são encontrado, então podemos assumir que com este APL será detectada a translocação t(15;17) com o gene quimérico PLZF/RARoc.

Além dessa diferenciação detalhada de diferentes variantes morfológicas de APL, existem maneiras mais simples de distinguir diferentes subtipos de APL. Pesquisadores italianos sugerem atentar para as seguintes formas: 1) LPA hipergranular clássica; 2) APL microgranular; 3) LPA com excesso de basófilos; 4) leucemia eosinofílica com marcador APL PML-RARa; 5) APL com grânulos basófilos; 6) leucemia APL morfologicamente semelhante sem marcadores clássicos.

As características histológicas usuais da LPA (de acordo com a biópsia trefina da medula óssea) incluem medula óssea acentuadamente hipercelular, representada principalmente por promielócitos atípicos com ilhas únicas de hematopoiese normal residual. Aglomerados de eritroblastos e megacariócitos únicos são raros. Os promielócitos anormais são caracterizados por citoplasma eosinofílico intensamente corado na coloração com hematoxilina-eosina. A granularidade é claramente visível no citoplasma, que pode assemelhar-se à dos mastócitos ou eosinófilos. Além disso, mesmo em uma amostra histológica, os bastonetes de Auer podem ser visíveis. Os limites do citoplasma nas células tumorais são geralmente irregulares ou mal definidos. Em baixa ampliação, os promielócitos anormais também podem se assemelhar a células plasmáticas. No caso de APL, um aumento acentuado na vascularização é observado na medula óssea e um indicador como “densidade de microvasos” (o número de vasos por campo de visão com ampliação de 600x) excede significativamente os indicadores de controle: 7 em comparação com 2,4 vasos por campo de vista (pág.<0,0001).

Foram descritos casos de LPA ocorrendo com fibrose da medula óssea. Mais frequentemente, detecta-se ligeiro aumento das fibras de reticulina, mas há casos com fibrose expressa a tal ponto que não é possível realizar estudo de aspiração de medula óssea. Todos esses casos representam um tipo variante de LPA (microgranular).

A microscopia eletrônica revela muitos grânulos eletrodensos no citoplasma das células APL. As diferenças entre as variantes hiper e hipogranulares do APL são expressas no número e tamanho dos grânulos. Na variante hipergranular da APL, os tamanhos dos grânulos variam de 120 a 1.000 mícrons de diâmetro, sendo a maioria dos grânulos de grande diâmetro. Com a variante microgranular, pequenos grânulos (100-400 mícrons) são determinados, soltos e soltos. Os bastonetes de Auer no APL diferem daqueles em outros AML. Sua ultraestrutura é representada por elementos tubulares dobrados hexagonalmente e repetidos em intervalos de 250 mícrons. Em outras AMLs, os bastonetes de Auer não possuem estrutura tubular, mas são representados por placas dispostas com periodicidade de 6 a 10 mícrons. O retículo endoplasmático rugoso geralmente está significativamente dilatado e preenchido com material amorfo denso. Existem dois tipos de organização reticular: multilaminar, constituída por pelo menos duas cisternas paralelas, e estrelada. Este último é uma característica das células tumorais OPL.

Um estudo citoquímico em promielócitos leucêmicos, tanto com variantes hipergranulares quanto hipogranulares, revela alta atividade de MPO e ChE. É observada coloração intensa de SChV. Durante a reação PAS, uma coloração difusa pronunciada é detectada no citoplasma das células. Ao usar o azul de toluidina, observa-se coloração metacromática do citoplasma das células, específica para esta forma de LMA. A atividade da CP nas células leucêmicas varia de fraca a moderada. A reação ao determinar a atividade de α-NE é fraca e inibida pelo fluoreto de sódio. Pelo contrário, ao determinar a atividade do CNE, observa-se intensa coloração difusa do citoplasma das células. Os bastonetes de Auer contidos no citoplasma das células apresentam reação positiva ao detectar a atividade da coloração MPO, CAE, CNE e SCHV.

Um estudo citogenético revela a translocação t(15; 17) na maioria dos pacientes, na qual o gene α do receptor do ácido retinóico (RARA) no cromossomo 17p21 se funde com o gene de um dos fatores de transcrição (gene da leucemia promielocítica PML) no cromossomo 15q22. Foram obtidos mAbs PG-M3 e PML (5E19) específicos para a proteína quimérica.

O diagnóstico diferencial geralmente é realizado na LMA M3v com M5 (atividade de MPO e CAE em todas as células substrato, ausência de antígeno CD 14 em M3v), com LMA M2 com promielócitos hipergranulares (ausência de “células bichas”, atividade NE e CNE, CD9 expressão e translocação do antígeno t (15; 17) na LMA M2).

O diagnóstico diferencial com LMA M4 baseia-se na análise dos sinais citomorfológicos e citoquímicos das células leucêmicas. Na LMA M4, alguns blastos apresentam reação negativa ao detectar α-NE e CNE, reação fraca ou negativa ao determinar a atividade de MPO e CAE. Pequenos promielócitos hiperbasofílicos na LMA M3v, em alguns casos, podem assemelhar-se aos micromegacariócitos na LMA M7, mas estes últimos sempre reagem negativamente ao detectar citoquimicamente a atividade de MPO e CAE.

Prevenção

Até agora, o ATRA (tretinoína ou vesanóide são os nomes comerciais do medicamento) é o único medicamento que não tem efeito citostático e permite alcançar a remissão completa na leucemia aguda. Infelizmente, a monoterapia com ATRA não leva à sobrevida livre de doença a longo prazo, uma vez que todos os pacientes com LPA desenvolvem recidiva da doença. Portanto, a terapia moderna para LPA envolve o uso combinado de medicamentos com ácido retinóico e agentes citostáticos.

A translocação do marcador no APL oferece uma oportunidade para rastrear o destino do clone leucêmico durante o período de remissão. O transcrito PML-RARa é detectado em todos os pacientes com remissão completa alcançada apenas com ATRA, bem como na maioria dos pacientes nos quais a remissão completa foi obtida após o primeiro tratamento de indução apenas com drogas citotóxicas. Deve-se notar que existe uma relação clara entre os resultados negativos da detecção de uma transcrição quimérica por PCR e a probabilidade de manutenção da remissão completa.

À medida que se acumulou experiência no tratamento de LPA com ATRA, descobriu-se que alguns pacientes eram resistentes aos retinóides; em vários destes casos, foi notada a ausência da translocação do marcador t (15; 17). Estas observações contribuíram para futuras pesquisas sobre a diferenciação das variantes do APL. Inicialmente, assumiu-se que os casos de LPA clássica estavam associados ao t (15;17). No entanto, até o momento, foram descritas as três translocações alternativas mais comuns: t(ll;17)(q23;p21); t(ll;17)(ql3;p21) 5;17)(q35;p21). Nessas translocações, o gene RARa interage com genes do 11º par de cromossomos PLFZ (gene da leucemia promielocítica com “dedos de zinco”) e NuMA (aparelho mitótico nuclear) e do 5º par de cromossomos com o gene NPM (nucleofosmina).

O metabolismo do ATRA com uso diário muda da seguinte forma: após 1-2 semanas. do tratamento, a concentração do medicamento no plasma diminui cinco ou mais vezes em comparação com o ATRA na primeira semana, o que é insuficiente para ter efeito nas células leucêmicas. O mecanismo de desenvolvimento desse fenômeno de resistência é explicado da seguinte forma: 1) a absorção do medicamento diminui com o tempo; 2) aumenta a atividade do citocromo P 450 e das hidroxiperoxidases lipídicas; 3) o conteúdo de proteínas do CRAB aumenta. Após a descontinuação do ATRA, o mecanismo de metabolismo do medicamento é restaurado. A resistência que ocorre durante a terapia com ATRA não se desenvolve durante o tratamento com ácido 13-cisretinóico. Atualmente, para superar a resistência adquirida, especialmente durante a terapia de manutenção para LPA, vários pesquisadores sugerem o uso de ATRA em combinação com interferon-alfa ou a prescrição do medicamento em cursos curtos (7 a 15 dias) em intervalos de 1 a 2 semanas.

Assim, ao introduzir os medicamentos ATRA nos programas de quimioterapia para LPA, foram desenvolvidos os seguintes princípios para o tratamento desta forma de leucemia: 1) O ATRA deve ser prescrito simultaneamente com um curso de quimioterapia ou 3 dias antes; 2) a toma do ATRA deve ser de longa duração, no mínimo 30 dias; 3) O ATRA também deve ser utilizado durante o tratamento de manutenção. Ressalta-se que os princípios de tratamento da LPA, definidos numa época em que o ATRA não era utilizado, permanecem válidos. Primeiramente, é necessário o uso de antibióticos antraciclínicos em altas doses (daunorrubicina na dose de 60 mg/m2 ou mais ou idarrubicina na dose de 12 mg/m2) tanto no período de indução quanto no de consolidação; em segundo lugar, o tratamento de manutenção deve ser realizado após a conclusão do programa de indução/consolidação. Apesar desses princípios aparentemente absolutamente claros da terapia moderna para LPA, muitas questões permanecem em aberto. Não está claro se a citarabina é necessária no tratamento da LPA; quais antibióticos antraciclinas e suas doses são mais eficazes; opção de terapia de manutenção e sua duração.

Olá. A remoção do útero (laparoscópica ou por cirurgia abdominal) é necessária na maioria dos casos. O colo do útero também deve sempre ser removido. Uma biópsia ou remoção completa dos gânglios linfáticos (pélvicos e para-aórticos) é necessária na maioria dos casos.

A leucemia promielocítica aguda é uma doença oncológica, que é um dos tipos de patologias malignas do sangue. Diagnosticada em aproximadamente 10-15 por cento de todos os casos de leucemia mieloide. É caracterizada pelo acúmulo de promielócitos, como resultado da inibição do crescimento de outras células. Na maioria dos casos, é detectado em jovens.

O que aconteceu

A doença apresenta sintomas semelhantes aos da explosão variável e da leucopenia no sangue periférico. A patologia é classificada em variedades clássicas e granulares.

As células geralmente apresentam uma forte reação positiva e os bastonetes de Auer também podem ser visualizados.

Há um acúmulo de elementos de células mieloides. São precursores dos granulócitos e podem se formar em uma das fases de sua maturação.

A patologia é caracterizada por rápido desenvolvimento e manifestação pronunciada de síndrome hemorrágica. Na ausência de tratamento oportuno, pode ocorrer hemorragia cerebral, sangramento uterino ou renal, que não pode ser controlado com medicamentos.

Causas

A etiologia da doença é determinada principalmente por alterações anormais nos cromossomos. Observa-se um processo de translocação, caracterizado pela quebra de dois cromossomos. Quando ocorre uma quebra no 15º elemento cromossômico, o gene da leucemia promielocítica, que codifica um fator de transcrição, é destruído.

No contexto da fusão de regiões cromossômicas, um gene patológico começa a se formar, produzindo uma proteína quimérica. É isso que impede que as células mieloides amadureçam na fase de promielócitos. Como resultado, a concentração de células maduras no fluido sanguíneo diminui.

Segundo as estatísticas, o pico de incidência da patologia ocorre aos 44 anos. A doença ocorre com igual frequência na metade masculina e feminina da população.

Sintomas

Na maioria das vezes, a leucemia promielocítica aguda se manifesta por uma deterioração geral da saúde, bem como por sangramento espontâneo. Isso ocorre porque o corpo carece de células saudáveis ​​e há um grande número de glóbulos brancos imaturos na medula óssea.

Os estágios iniciais do desenvolvimento do processo oncológico podem ser acompanhados de sintomas inespecíficos, caracterizados por fadiga, sangramento e doenças infecciosas. Além disso, muitas vezes está presente anemia, causada pela diminuição dos níveis de glóbulos vermelhos, monócitos, granulócitos e plaquetas.

Entre os sintomas clínicos mais comuns da leucemia promielocítica estão:

• fadiga;
• inchaço extremidades inferiores e superiores;
• febril estado;
• palidez pele;
• desenvolvimento taquicardia e falta de ar;
• ausência apetite;
• perda massas corpos;
• desenvolvimento de doenças menores infeccioso natureza de origem;
• dor articulações e ossos;
• tamanhos aumentados baço;
• aparência hepatomegalia;
• cabeças dor;
• confusão consciência.

O quadro clínico do processo patológico apresenta algumas características semelhantes à coagulação disseminada intravascular.

Num contexto de diminuição das plaquetas e deficiência de fatores de coagulação, os glóbulos vermelhos começam a deixar as paredes vasculares. Esta condição se manifesta por erupções cutâneas petequiais, formação de pequenos hematomas e sangramento de arranhões ou feridas.

Se a doença se desenvolver em uma mulher em idade fértil, ela poderá apresentar períodos irregulares.

O sangramento nos pulmões ou no cérebro é especialmente perigoso para a saúde do paciente, podendo resultar em morte. Mas, mais frequentemente, a patologia é acompanhada por pequenas hemorragias.

Diagnóstico

Para fazer um diagnóstico preciso, é especialmente importante realizar um teste de fluido sanguíneo e de medula óssea. A presença de um processo oncológico será indicada por certas alterações nos indicadores quantitativos e qualitativos dos elementos sanguíneos.

As células da leucemia promielocítica aguda podem parecer maduras, mas seu desenvolvimento não está completo. Isso é o que indicará o aparecimento do câncer.

Os especialistas usam os resultados obtidos durante o estudo para identificar estruturas celulares patológicas da leucemia aguda.

É importante diagnosticar a patologia em tempo hábil, pois disso depende seu posterior desenvolvimento, incluindo a manifestação de complicações que ameaçam não só a saúde, mas também a vida em geral.

Após o estabelecimento do subtipo da doença, podem ser prescritos exames que permitem examinar o sangue quanto à sua coagulabilidade. Além disso, os exames de imagem são valiosos no diagnóstico, possibilitando determinar o estado dos órgãos internos.

Via de regra, para realizar essas tarefas, são realizados exames de ressonância magnética e computadorizada e ultrassonografia dos órgãos abdominais.

Graças a estas medidas de diagnóstico, em alguns casos é possível identificar ou mesmo prevenir processos potencialmente fatais, que incluem:

• embolia pulmonar;
• infarto do miocárdio;
• trombose venosa profunda.

O exame também utiliza técnicas de imagem, que permitem determinar o grau de lesão das membranas meníngeas, bem como determinar a presença de sangramento no sistema nervoso central.

Os exames laboratoriais incluem:

• análise geral e bioquímica sangue;
• teste trombosado tempo;
• eletrólito equilíbrio;
• análise fibrinogênio;
• definição de parcial tromboplastina tempo.

Em alguns casos, se houver suspeita de leucemia aguda, recomenda-se a realização de punção lombar. Também pode ser usado como medida terapêutica para introduzir produtos químicos no corpo.

Antes de realizar a manipulação, é necessário normalizar os valores do coagulograma. Isso é necessário para evitar sangramento.

A citometria de fluxo é usada para estudar o líquido cefalorraquidiano.

Também é necessário avaliar o estado do músculo cardíaco antes da quimioterapia. Para tanto, é prescrita cintilografia ou ecocardiografia.

Tratamento

As medidas terapêuticas para a leucemia ocorrem em três etapas.

Indução

Se um paciente for diagnosticado com câncer de baixo risco, ele receberá ácido all-trans retinóico (ATRA). Dosagem – 25 mg/m2 ao quadrado. Deve ser tomado todos os dias até que ocorra a remissão completa.

Ao mesmo tempo, é prescrito trióxido de arsênico. Como regimes alternativos, o ácido trans-retinóico pode ser utilizado com idarrubicina, MTO ou daunorrubicina.

Se o paciente apresentar riscos elevados, serão utilizadas as seguintes combinações:

• ATRA com Citarabina e Daunorrubicina;
• ATRA+ Idarrubicina;
• ATRA, MTO e dose adaptada Idarrubicina.

Se um paciente for intolerante aos medicamentos incluídos no grupo das antraciclinas, então é recomendado MTO em combinação com ATRA.

A terapia de indução, se o indicador de risco for insignificante, é realizada até que os valores do hemograma sejam restaurados. A seguir, a próxima etapa é usada.

Em pacientes incluídos na categoria de alto risco, a terapia é interrompida somente após a normalização do material histológico da medula óssea.

Consolidação

Nesta fase, são utilizadas as mesmas táticas de tratamento da indução, que tem demonstrado maior eficácia. Às vezes, os especialistas podem adicionar Mitoxantrona.

Terapia de manutenção

O impacto positivo desta torneira continua a ser uma grande questão, especialmente quando se trata de pacientes de baixo risco.

Transplante de medula óssea

Como na maioria dos casos os medicamentos dão resultado positivo, esse método não é prioritário no tratamento da leucemia promielocítica aguda.

Porém, quando a doença se desenvolve novamente, os especialistas tentam utilizá-la.

Complicações

Na ausência ou resultados negativos da terapia, a doença pode ser complicada por certos processos patológicos.

Assim, entre as complicações mais comuns estão:

• doenças infecciosas;
• diátese do tipo hemorrágico;
• síndrome de diferenciação.

Ao longo do curso terapêutico, é importante monitorar constantemente o nível de coagulação sanguínea. É este indicador que muitas vezes se torna a principal causa de morte.

Com o desenvolvimento da APL, podem ocorrer infecções de natureza bacteriana. Por isso, caso apareçam os primeiros sintomas clínicos, o médico prescreve antibacterianos.

O desenvolvimento da síndrome de diferenciação é observado nas primeiras três semanas desde o início do tratamento e representa aproximadamente 25-50 por cento dos casos.

Os seguintes sintomas são típicos desta condição:

• alto temperatura corpos;
• conjunto peso;
• sofrimento respiratório tipo;
• desenvolvimento hipoxemia;
• diminuição arterial pressão;
• patologias agudas rim

Disfunção hepática também pode ocorrer.

Sobrevivência

O prognóstico é influenciado por vários fatores, que também incluem o número de glóbulos brancos detectados durante um exame de sangue laboratorial.

Em aproximadamente 90% dos casos, a remissão completa é alcançada. Em aproximadamente 75% dos pacientes, a doença está completamente curada.

Apesar dessas previsões, é preciso lembrar que ainda existem situações em que pode ocorrer morte precoce. Isso é possível ao diagnosticar câncer em estágios posteriores ou quando a concentração de glóbulos brancos é muito alta. Além disso, a morte é possível com um processo maligno secundário.

Prevenção

Medidas preventivas básicas para prevenir a leucemia promielocítica aguda não foram desenvolvidas. Portanto, você precisa pelo menos seguir as regras gerais, que incluem abandonar os maus hábitos, levar um estilo de vida ativo e comer bem.

APL é um processo maligno que afeta o sistema hematopoiético. Devido ao quadro clínico inespecífico, muitas vezes é detectado tardiamente, quando não é mais possível prevenir o desenvolvimento de complicações.

Como resultado, a doença termina em morte. Quando a patologia é detectada nos estágios iniciais, na maioria dos casos é possível alcançar a remissão completa e as taxas de sobrevivência aumentam significativamente.