08.05.2011 44341

Certa vez, em um dos fóruns médicos profissionais, foi levantada a questão dos modos de ventilação mecânica. Surgiu a ideia de escrever sobre isso “de forma simples e acessível”, ou seja, para não confundir o leitor com a abundância de abreviações de modos e nomes de métodos de ventilação.

Além disso, são todos muito semelhantes entre si em essência e nada mais são do que uma jogada comercial dos fabricantes de equipamentos respiratórios.

A modernização dos equipamentos das máquinas EMS levou ao surgimento de respiradores modernos nelas (por exemplo, o dispositivo Dreger “Karina”), que permitem ventilação mecânica de alto nível, utilizando uma ampla variedade de modos. No entanto, a orientação dos trabalhadores do EMS nestes modos é muitas vezes difícil e este artigo pretende ajudar a resolver este problema até certo ponto.

Não vou me deter em modos ultrapassados; apenas escreverei sobre o que é relevante hoje, para que após a leitura você tenha uma base sobre a qual serão sobrepostos novos conhecimentos nesta área.

Então, o que é um modo ventilador? Simplificando, o modo ventilatório é um algoritmo para controlar o fluxo no circuito respiratório. O fluxo pode ser controlado por meio de mecânica - pele (ventiladores antigos, tipo RO-6) ou pelos chamados. válvula ativa (em respiradores modernos). Uma válvula ativa requer um fluxo constante, que é fornecido por um compressor respiratório ou por um suprimento de gás comprimido.

Agora vejamos os princípios básicos da inalação artificial. Existem dois deles (se descartarmos os desatualizados):
1) com controle de volume;
2) com controle de pressão.

Formação de inalação com controle de volume: O respirador fornece fluxo para os pulmões do paciente e muda para expiração quando o volume de inspiração predefinido pelo médico (volume corrente) é atingido.

Formação de inalação com controle de pressão: O respirador fornece fluxo para os pulmões do paciente e muda para expiração quando a pressão predefinida pelo médico (pressão inspiratória) é atingida.

Graficamente fica assim:

E agora a principal classificação dos modos de ventilação, a partir da qual construiremos:

1. forçado
2. auxiliar forçado
3. auxiliar

Modos de ventilação forçada

A essência é a mesma - o MOD especificado pelo médico é fornecido ao trato respiratório do paciente (que é somado ao volume corrente ou pressão inspiratória e frequência de ventilação especificados), qualquer atividade do paciente é excluída e ignorada pelo respirador.

Existem dois modos principais de ventilação forçada:

1. ventilação controlada por volume
2. ventilação controlada por pressão

Os respiradores modernos também oferecem modos adicionais (ventilação por pressão com volume corrente garantido), mas por uma questão de simplicidade iremos omiti-los.

Ventilação controlada por volume (CMV, VC-CMV, IPPV, VCV, etc.)
O médico define: volume corrente (em ml), taxa de ventilação por minuto, relação inspiração e expiração. O respirador fornece um volume corrente predeterminado aos pulmões do paciente e muda para expiração quando é atingido. A expiração ocorre passivamente.

Alguns ventiladores (por exemplo, Dräger Evitas) utilizam ventilação forçada volumétrica usando comutação de expiração temporizada. Neste caso, ocorre o seguinte. À medida que o volume é fornecido aos pulmões do paciente, a pressão nas vias aéreas aumenta até que o respirador forneça o volume definido. A pressão de pico (Ppico ou PIP) é exibida. Depois disso, o fluxo para - aparece uma pressão de platô (a parte plana da curva de pressão). Após o término do tempo de inspiração (Tinsp), inicia-se a expiração.

Ventilação com controle de pressão (PCV, PC-CMV)
O médico define: pressão inspiratória (pressão de inspiração) em cm de água. Arte. ou em mbar, taxa de ventilação por minuto, relação inspiratória/expiratória. O respirador fornece fluxo para os pulmões do paciente até que a pressão inspiratória seja atingida e mude para expiração. A expiração ocorre passivamente.

Algumas palavras sobre as vantagens e desvantagens dos vários princípios da respiração artificial.

Ventilação controlada por volume
Vantagens:

1. volume corrente garantido e, consequentemente, ventilação minuto

Imperfeições:

1. perigo de barotrauma
2. ventilação irregular de diferentes partes dos pulmões
3. impossibilidade de ventilação adequada com DP com vazamento

Ventilação controlada por pressão
Vantagens:

1. risco muito menor de barotrauma (com parâmetros definidos corretamente)
2. ventilação mais uniforme dos pulmões
3. pode ser utilizado em casos de estanqueidade nas vias aéreas (ventilação com tubos sem balonete em crianças, por exemplo)

Imperfeições:

1. sem volume corrente garantido
2. É necessária monitorização completa da ventilação (SpO2, ETCO2, MOD, equilíbrio ácido-base).

Vamos passar para o próximo grupo de modos de ventilação.

Modos auxiliares forçados

Na verdade, este grupo de modos de ventilação é representado por um modo - SIMV (Ventilação Obrigatória Intermitente Sincronizada - ventilação forçada intermitente sincronizada) e suas opções. O princípio do modo é o seguinte: o médico define o número necessário de respirações forçadas e os parâmetros para elas, mas o paciente pode respirar por conta própria e o número de respirações espontâneas será incluído no número definido. Além disso, a palavra “sincronizada” significa que as respirações mandatórias serão iniciadas em resposta à tentativa de respiração do paciente. Se o paciente não respirar, o respirador aplicará regularmente as respirações forçadas especificadas. Nos casos em que não há sincronização com as respirações do paciente, o modo é denominado “IMV” (Ventilação Mandatória Intermitente).

Via de regra, para apoiar as respirações espontâneas do paciente, utiliza-se o modo de pressão de suporte (mais frequentemente) - PSV (Ventilação de suporte de pressão), ou volume (menos frequentemente) - VSV (Ventilação de suporte de volume), mas falaremos sobre eles abaixo.

Se o paciente receber o princípio da ventilação por volume para gerar respirações instrumentais, o modo será simplesmente denominado “SIMV” ou “VC-SIMV”, e se o princípio da ventilação por pressão for utilizado, o modo será denominado “P-SIMV ” ou “PC-SIMV”.

Por termos começado a falar sobre modos que respondem às tentativas respiratórias do paciente, devemos dizer algumas palavras sobre o gatilho. Um gatilho em um ventilador é um circuito de gatilho que inicia uma respiração em resposta à tentativa de respirar do paciente. Os seguintes tipos de gatilhos são usados ​​em ventiladores modernos:

1. Gatilho de volume - é acionado quando um determinado volume passa para as vias aéreas do paciente
2. Gatilho de pressão - acionado por uma queda de pressão no circuito respiratório do dispositivo
3. Disparador de fluxo - reage a mudanças no fluxo, mais comuns em respiradores modernos.

Ventilação forçada intermitente sincronizada com controle de volume (SIMV, VC-SIMV)
O médico define o volume corrente, a frequência das respirações forçadas, a relação entre inspiração e expiração, parâmetros de disparo e, se necessário, define a pressão ou volume de suporte (o modo neste caso será abreviado como “SIMV+PS” ou “SIMV+VS”). O paciente recebe um número predeterminado de respirações controladas por volume e pode respirar de forma independente, com ou sem suporte. Neste caso, a tentativa do paciente de inspirar (mudança no fluxo) acionará um gatilho e o respirador permitirá que ele respire sozinho.

Ventilação forçada intermitente sincronizada com controle de pressão (P-SIMV, PC-SIMV)
O médico define a pressão inspiratória, a frequência das respirações forçadas, a relação entre inspiração e expiração, parâmetros de disparo e, se necessário, define a pressão ou volume de suporte (o modo neste caso será abreviado como “P-SIMV+PS ” ou “P-SIMV+VS”). O paciente recebe um número predeterminado de respirações controladas por pressão e pode respirar independentemente, com ou sem suporte, de acordo com o mesmo princípio descrito anteriormente.

Acho que já ficou claro que na ausência de respirações espontâneas do paciente, os modos SIMV e P-SIMV passam para ventilação forçada com controle de volume e ventilação forçada com controle de pressão, respectivamente, o que torna esse modo universal.

Vamos considerar os modos de ventilação auxiliar.

Modos auxiliares

Como o nome indica, trata-se de um grupo de modos cuja tarefa é apoiar a respiração espontânea do paciente de uma forma ou de outra. A rigor, não se trata mais de ventilação mecânica, mas de VIVL. Deve-se lembrar que todos esses regimes só podem ser utilizados em pacientes estáveis, e não em pacientes gravemente enfermos com hemodinâmica instável, distúrbios do equilíbrio ácido-básico, etc. Não vou me debruçar sobre o complexo, assim chamado. modos "inteligentes" de ventilação auxiliar, porque Cada fabricante de equipamento respiratório que se preze tem seu próprio “truque” aqui, e analisaremos os modos VIVL mais básicos. Se houver desejo de falar sobre algum modo “inteligente” específico, discutiremos tudo separadamente. A única coisa é que escreverei separadamente sobre o modo BIPAP, uma vez que é essencialmente universal e requer uma consideração completamente separada.

Portanto, os modos auxiliares incluem:

1. Suporte de pressão
2. Suporte de volume
3. Pressão positiva contínua nas vias aéreas
4. Compensação da resistência do tubo endotraqueal/traqueostomia

Ao usar modos auxiliares, a opção é muito útil "Ventilação de apneia"(Ventilação de Apnéia) que consiste no fato de que caso não haja atividade respiratória do paciente por um tempo determinado, o respirador passa automaticamente para ventilação forçada.

Suporte de pressão - Ventilação de suporte de pressão (PSV)
A essência do modo fica clara no nome - o respirador suporta as respirações espontâneas do paciente com pressão inspiratória positiva. O médico define o valor da pressão de suporte (em cm H2O ou mbar) e os parâmetros de disparo. Um gatilho responde à tentativa de respiração do paciente e o respirador fornece uma pressão predefinida durante a inspiração e depois muda para a expiração. Este modo pode ser usado com sucesso em conjunto com SIMV ou P-SIMV, como escrevi anteriormente, neste caso as respirações espontâneas do paciente serão suportadas por pressão. O modo PSV é amplamente utilizado para desmame do respirador, reduzindo gradualmente a pressão de suporte.

Suporte de volume - Suporte de volume (VS)
Este modo implementa o chamado. suporte de volume, ou seja, o respirador define automaticamente o nível de pressão de suporte com base no volume corrente especificado pelo médico. Este modo está presente em alguns ventiladores (Servo, Siemens, Inspiration). O médico define o volume de suporte corrente, os parâmetros de disparo e os parâmetros de limite de inalação. Durante uma tentativa inspiratória, o respirador fornece ao paciente um determinado volume corrente e muda para a expiração.

Pressão positiva contínua nas vias aéreas - Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)
Este é um modo de ventilação espontânea em que o respirador mantém pressão positiva constante nas vias aéreas. Na verdade, a opção de manter pressão positiva contínua nas vias aéreas é muito comum e pode ser utilizada em qualquer modo forçado, assistido forçado ou assistido. Seu sinônimo mais comum é pressão expiratória final positiva (PEEP). Se o paciente respira completamente por conta própria, então com a ajuda do CPAP a resistência das mangueiras do respirador é compensada, o paciente recebe ar aquecido e umidificado com alto teor de oxigênio e os alvéolos também são mantidos em estado endireitado; portanto, este regime é amplamente utilizado durante o desmame do respirador. Nas configurações do modo, o médico define o nível de pressão positiva (em cm H2O ou mbar).

Compensação da resistência do tubo endotraqueal/traqueostomia - Compensação Automática de Tubo (ATC) ou Compensação de Resistência de Tubo (TRC)
Este modo está presente em alguns respiradores e foi projetado para compensar o desconforto do paciente ao respirar através de um TET ou TT. Em um paciente com tubo endotraqueal (traqueostomia), o lúmen do trato respiratório superior é limitado pelo seu diâmetro interno, que é significativamente menor que o diâmetro da laringe e da traqueia. De acordo com a lei de Poiseuille, à medida que o raio do lúmen do tubo diminui, a resistência aumenta acentuadamente. Portanto, durante a ventilação assistida em pacientes com respiração espontânea persistente, surge o problema de superar essa resistência, principalmente no início da inspiração. Se você não acredita em mim, tente respirar um pouco através de um “sete” colocado em sua boca. Ao utilizar este modo, o médico define os seguintes parâmetros: o diâmetro do tubo, suas características e o percentual de compensação da resistência (até 100%). O modo pode ser usado em combinação com outros modos VIVL.

Bem, para concluir, vamos falar sobre o modo BIPAP (BiPAP), que, me parece, vale a pena considerar separadamente.

Ventilação com pressão positiva bifásica nas vias aéreas - Pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BIPAP, BiPAP)

O nome do modo e sua abreviatura foram patenteados por Dreger. Portanto, quando nos referimos a BIPAP, queremos dizer ventilação com duas fases de pressão positiva nas vias aéreas, implementada em respiradores da Draeger, e quando falamos em BiPAP, queremos dizer a mesma coisa, mas em respiradores de outros fabricantes.

Aqui analisaremos a ventilação bifásica tal como é implementada na versão clássica - nos respiradores da empresa Draeger, por isso usaremos a abreviatura “BIPAP”.

Assim, a essência da ventilação com duas fases de pressão positiva nas vias aéreas é que sejam definidos dois níveis de pressão positiva: superior - CPAP alto e inferior - CPAP baixo, bem como dois intervalos de tempo tempo alto e tempo baixo correspondentes a essas pressões .

Durante cada fase, durante a respiração espontânea, podem ocorrer vários ciclos respiratórios, isso pode ser visto no gráfico. Para ajudá-lo a entender a essência do BIPAP, lembre-se do que escrevi anteriormente sobre o CPAP: o paciente respira sozinho em um determinado nível de pressão positiva contínua nas vias aéreas. Agora imagine que o respirador aumente automaticamente o nível de pressão, e depois volte ao nível original novamente e faça isso com uma certa frequência. Este é o BIPAP.

Dependendo da situação clínica, a duração, as relações de fase e os níveis de pressão podem variar.

Agora vamos para a parte divertida. Rumo à universalidade do modo BIPAP.

Situação um. Imagine que o paciente não tenha nenhuma atividade respiratória. Nesse caso, um aumento da pressão nas vias aéreas na segunda fase levará à ventilação forçada por pressão, que será graficamente indistinguível da PCV (lembre-se da abreviatura).

Situação dois. Se o paciente conseguir manter a respiração espontânea no nível de pressão inferior (CPAP baixo), então quando esta aumentar para o superior ocorrerá ventilação com pressão forçada, ou seja, o modo será indistinguível de P-SIMV + CPAP.

Situação três. O paciente é capaz de manter a respiração espontânea em níveis de pressão inferior e superior. O BIPAP nestas situações funciona como um verdadeiro BIPAP, mostrando todas as suas vantagens.

Situação quatro. Se definirmos o mesmo valor de pressão superior e inferior durante a respiração espontânea do paciente, o BIPAP se transformará em quê? Isso mesmo, CPAP.

Assim, o modo ventilatório com duas fases de pressão positiva nas vias aéreas é de natureza universal e, dependendo das configurações, pode funcionar como modo forçado, assistido forçado ou puramente auxiliar.

Assim, examinamos todos os principais modos de ventilação mecânica, criando assim a base para um maior acúmulo de conhecimento sobre o assunto. Gostaria de ressaltar desde já que tudo isso só pode ser entendido trabalhando diretamente com o paciente e o respirador. Além disso, os fabricantes de equipamentos respiratórios produzem diversos programas simuladores que permitem que você se familiarize e trabalhe com qualquer modo sem sair do computador.

Shvets A.A. (Gráfico)

Contente

Se a respiração estiver prejudicada, o paciente recebe ventilação artificial ou ventilação mecânica. É utilizado para suporte de vida quando o paciente não consegue respirar sozinho ou quando está deitado na mesa de operação sob anestesia que causa falta de oxigênio. Existem vários tipos de ventilação mecânica - desde a simples manual até a de hardware. Quase qualquer pessoa pode lidar com o primeiro, mas o segundo requer uma compreensão do projeto e das regras de uso de equipamentos médicos.

O que é ventilação artificial

Na medicina, ventilação mecânica refere-se à injeção artificial de ar nos pulmões para garantir as trocas gasosas entre o ambiente e os alvéolos. A ventilação artificial pode ser usada como medida de reanimação quando uma pessoa tem sérios problemas de respiração espontânea ou como meio de proteção contra a falta de oxigênio. A última condição ocorre durante anestesia ou doenças espontâneas.

As formas de ventilação artificial são hardware e direta. O primeiro utiliza uma mistura de gases para respirar, que é bombeada para os pulmões por um dispositivo através de um tubo endotraqueal. Direto envolve compressão e expansão rítmica dos pulmões para garantir inspiração e expiração passivas sem o uso de um dispositivo. Se for usado um “pulmão elétrico”, os músculos são estimulados por um impulso.

Indicações para ventilação mecânica

Existem indicações para ventilação artificial e manutenção da função pulmonar normal:

• cessação repentina da circulação sanguínea;
• asfixia mecânica da respiração;
• lesões torácicas e cerebrais;
• intoxicação aguda;
• uma diminuição acentuada da pressão arterial;
• choque cardiogênico;
• ataque asmático.

Após a operação

O tubo endotraqueal do dispositivo de ventilação artificial é inserido nos pulmões do paciente na sala de cirurgia ou após sua entrega na unidade de terapia intensiva ou enfermaria para monitorar a condição do paciente após a anestesia. As metas e objetivos da necessidade de ventilação mecânica após a cirurgia são:

• eliminação da tosse com expectoração e secreções pulmonares, o que reduz a incidência de complicações infecciosas;
• reduzindo a necessidade de suporte do sistema cardiovascular, reduzindo o risco de trombose venosa profunda inferior;
• criar condições para alimentação por sonda para reduzir a incidência de distúrbios gastrointestinais e retornar o peristaltismo normal;
• redução do efeito negativo nos músculos esqueléticos após ação prolongada de anestésicos;
• rápida normalização das funções mentais, normalização do sono e da vigília.

Para pneumonia

Se um paciente desenvolver pneumonia grave, isso leva rapidamente ao desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda. As indicações para o uso de ventilação artificial para esta doença são:

• distúrbios de consciência e psique;
• redução da pressão arterial a um nível crítico;
• respiração intermitente mais de 40 vezes por minuto.

A ventilação artificial é realizada nas fases iniciais da doença para aumentar a eficiência e reduzir o risco de morte. A ventilação mecânica dura de 10 a 14 dias; a traqueostomia é realizada 3 a 4 horas após a inserção do tubo. Se a pneumonia for maciça, ela é realizada com pressão expiratória final positiva (PEEP) para melhorar a distribuição pulmonar e reduzir o shunt venoso. Juntamente com a ventilação mecânica, é realizada antibioticoterapia intensiva.

Para acidente vascular cerebral

A conexão do ventilador no tratamento do AVC é considerada uma medida de reabilitação do paciente e é prescrita quando indicada:

• sangramento interno;
• dano pulmonar;
• patologia na área da função respiratória;
• coma.

Durante um ataque isquêmico ou hemorrágico, observa-se dificuldade em respirar, que é restaurada por um ventilador para normalizar as funções cerebrais perdidas e fornecer oxigênio suficiente às células. Pulmões artificiais são colocados em casos de acidente vascular cerebral por até duas semanas. Durante esse período, o período agudo da doença muda e o inchaço cerebral diminui. Você precisa se livrar da ventilação mecânica o mais cedo possível.

Tipos de ventilação mecânica

Os métodos modernos de ventilação artificial são divididos em dois grupos condicionais. Os simples são usados ​​em casos de emergência e os de hardware são usados ​​em ambiente hospitalar. Os primeiros podem ser utilizados quando a pessoa não apresenta respiração espontânea, apresenta desenvolvimento agudo de distúrbios do ritmo respiratório ou regime patológico. Os métodos simples incluem:

1. Boca a boca ou boca a nariz– a cabeça da vítima é inclinada para trás ao nível máximo, a entrada da laringe é aberta e a raiz da língua é deslocada. A pessoa que realiza o procedimento fica de lado, aperta as asas do nariz do paciente com a mão, inclinando a cabeça para trás e segura a boca com a outra mão. Respirando fundo, o socorrista pressiona os lábios firmemente na boca ou nariz do paciente e expira forte e vigorosamente. O paciente deve expirar devido à elasticidade dos pulmões e do esterno. Ao mesmo tempo, é realizada uma massagem cardíaca.
2. Usando um duto S ou saco Reuben. Antes do uso, as vias aéreas do paciente devem ser desobstruídas e, em seguida, a máscara deve ser pressionada firmemente.

Modos de ventilação em terapia intensiva

O aparelho de respiração artificial é utilizado em terapia intensiva e refere-se ao método mecânico de ventilação. Consiste em um respirador e um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. Para adultos e crianças, são utilizados diferentes dispositivos, diferindo no tamanho do dispositivo inserido e na frequência respiratória ajustável. A ventilação por hardware é realizada em modo de alta frequência (mais de 60 ciclos por minuto) para reduzir o volume corrente, reduzir a pressão nos pulmões, adaptar o paciente ao respirador e facilitar o fluxo sanguíneo para o coração.

Métodos

A ventilação artificial de alta frequência é dividida em três métodos utilizados pelos médicos modernos:

• volumétrico– caracterizado por uma frequência respiratória de 80-100 por minuto;
• oscilatório– 600-3600 por minuto com vibração de fluxo contínuo ou intermitente;
• jato– 100-300 por minuto, é o mais popular, em que oxigênio ou uma mistura de gases sob pressão é injetado no trato respiratório por meio de uma agulha ou cateter fino; outras opções são tubo endotraqueal, traqueostomia, cateter pelo nariz ou pele .

Além dos métodos considerados, que diferem na frequência respiratória, os modos de ventilação são diferenciados de acordo com o tipo de dispositivo utilizado:

1. Auto– a respiração do paciente é completamente suprimida por medicamentos farmacológicos. O paciente respira completamente usando compressão.
2. Auxiliar– a respiração da pessoa é mantida e o gás é fornecido ao tentar inspirar.
3. Periódico forçado– usado na transferência de ventilação mecânica para respiração espontânea. Uma diminuição gradual na frequência das respirações artificiais força o paciente a respirar por conta própria.
4. Com PEEP– com ele, a pressão intrapulmonar permanece positiva em relação à pressão atmosférica. Isso permite uma melhor distribuição do ar nos pulmões e elimina o inchaço.
5. Estimulação elétrica do diafragma– é realizada por meio de eletrodos de agulha externos, que irritam os nervos do diafragma e fazem com que ele se contraia ritmicamente.

Ventilador

Na unidade de terapia intensiva ou enfermaria pós-operatória, é utilizado ventilador. Este equipamento médico é necessário para fornecer uma mistura gasosa de oxigênio e ar seco aos pulmões. Um modo forçado é usado para saturar as células e o sangue com oxigênio e remover o dióxido de carbono do corpo. Quantos tipos de ventiladores existem:

• por tipo de equipamento utilizado– tubo endotraqueal, máscara;
• de acordo com o algoritmo operacional usado– manual, mecânica, com ventilação neurocontrolada;
• de acordo com a idade– para crianças, adultos, recém-nascidos;
• de carro– pneumomecânico, eletrônico, manual;
• por nomeação– geral, especial;
• de acordo com a área aplicada– unidade de terapia intensiva, departamento de reanimação, departamento de pós-operatório, anestesiologia, recém-nascidos.

Técnica para ventilação artificial

Os médicos usam ventiladores para realizar ventilação artificial. Depois de examinar o paciente, o médico determina a frequência e a profundidade das respirações e seleciona a mistura de gases. Os gases para respiração contínua são fornecidos por meio de uma mangueira conectada a um tubo endotraqueal; o aparelho regula e controla a composição da mistura. Caso seja utilizada máscara que cubra o nariz e a boca, o aparelho é equipado com um sistema de alarme que avisa sobre violação do processo respiratório. Para ventilação prolongada, o tubo endotraqueal é inserido no orifício através da parede anterior da traqueia.

Problemas durante a ventilação artificial

Após a instalação do ventilador e durante o seu funcionamento, podem surgir problemas:

1. A presença de luta do paciente com o ventilador. Para corrigi-la, elimina-se a hipóxia, verifica-se a posição do tubo endotraqueal inserido e do próprio equipamento.
2. Dessincronização com respirador. Leva a uma queda no volume corrente e ventilação inadequada. As causas são tosse, retenção de ar, patologias pulmonares, espasmos nos brônquios e dispositivo instalado incorretamente.
3. Alta pressão nas vias aéreas. As causas são: violação da integridade do tubo, broncoespasmo, edema pulmonar, hipóxia.

Desmame da ventilação mecânica

O uso da ventilação mecânica pode ser acompanhado de lesões por hipertensão, pneumonia, diminuição da função cardíaca e outras complicações. Portanto, é importante interromper a ventilação mecânica o mais rápido possível, levando em consideração a situação clínica. A indicação para o desmame é uma dinâmica positiva de recuperação com os seguintes indicadores:

• restauração da respiração com frequência inferior a 35 por minuto;
• a ventilação minuto diminuiu para 10 ml/kg ou menos;
• o paciente não apresenta febre, infecção ou apneia;
• os hemogramas estão estáveis.

Antes de retirar o respirador, verifique os restos do bloqueio muscular e reduza ao mínimo a dose de sedativos. Existem os seguintes modos de desmame da ventilação artificial:

• Teste de respiração espontânea – desligamento temporário do aparelho;
• sincronização com sua própria tentativa de inspirar;
• Suporte de pressão – o dispositivo capta todas as tentativas de inalação.

Se um paciente apresentar os seguintes sintomas, é impossível desconectá-lo da ventilação artificial:

• ansiedade;
• dor crônica;
• convulsões;
• dispneia;
• diminuição do volume corrente;
• taquicardia;
• pressão alta.

Consequências

Depois de usar um ventilador ou outro método de ventilação artificial, são possíveis efeitos colaterais:

• bronquite, escaras da mucosa brônquica;
• pneumonia, sangramento;
• diminuição da pressão arterial;
• parada cardíaca súbita;
• urolitíase (foto);
• Transtornos Mentais, Desordem Mental;
• edema pulmonar.

Complicações

Complicações perigosas da ventilação mecânica não podem ser excluídas durante o uso de um dispositivo especial ou terapia de longo prazo com ele:

• deterioração da condição do paciente;
• perda de respiração espontânea;
• pneumotórax - acúmulo de líquido e ar na cavidade pleural;
• compressão dos pulmões;
• deslizamento do tubo nos brônquios com formação de ferida.

Vídeo

Atenção! As informações apresentadas no artigo são apenas para fins informativos. Os materiais do artigo não incentivam o autotratamento. Somente um médico qualificado pode fazer um diagnóstico e dar recomendações de tratamento com base nas características individuais de um determinado paciente.

Bogdanov A.A.
anestesista, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, Reino Unido,
e-mail

Este trabalho foi escrito na tentativa de familiarizar os anestesiologistas e reanimadores com alguns novos (e talvez não tão novos) modos de ventilação para as narinas. Freqüentemente, esses regimes são mencionados em vários trabalhos na forma de abreviaturas, e muitos médicos simplesmente não estão familiarizados com a própria ideia de tais técnicas. Na esperança de preencher esta lacuna, este artigo foi escrito. Não se pretende, de forma alguma, ser um guia para a utilização de qualquer método específico de ventilação para a condição acima mencionada, uma vez que não só é possível discutir cada método, mas também é necessária uma palestra separada para uma cobertura completa. Porém, se houver interesse em determinados assuntos, o autor terá prazer em discuti-los detalhadamente, por assim dizer.

A repetidamente mencionada Conferência de Consenso da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva e do American College of Chest Physicians, juntamente com a Sociedade Americana de Medicina Intensiva, adotou um documento que determina em grande parte a atitude em relação à ventilação mecânica.

Primeiramente devem ser mencionadas as configurações fundamentais para a realização da ventilação mecânica.

• A fisiopatologia da doença de base varia ao longo do tempo, pelo que o modo, a intensidade e os parâmetros da ventilação mecânica devem ser revistos regularmente.
• Devem ser tomadas medidas para reduzir o risco de possíveis complicações decorrentes da própria ventilação.
• Para reduzir tais complicações, os parâmetros fisiológicos podem desviar-se do normal e não se deve esforçar-se para atingir uma norma absoluta.
• A distensão excessiva dos alvéolos é o fator mais provável na ocorrência de lesões pulmonares dependentes de ventilação mecânica; A pressão de platô atualmente serve como o fator mais preciso que reflete a superextensão dos alvéolos. Sempre que possível, não deve ser excedido um nível de pressão de 35 mmH2O.
• A sobreinflação dinâmica muitas vezes passa despercebida. Precisa ser medido, avaliado e limitado.

Fisiológico:

• Apoiar ou manipular as trocas gasosas.
• Aumento da capacidade pulmonar.
• Reduzindo ou manipulando o trabalho respiratório.

Clínico:

• Reversão da hipoxemia.
• Reverter distúrbios do equilíbrio ácido-base potencialmente fatais.
• Desconforto respiratório.
• Prevenção ou alívio da atelectasia.
• Fadiga dos músculos respiratórios.
• Se necessário, sedação e bloqueio neuromuscular.
• Reduzindo o consumo sistêmico ou cardio de oxigênio.
• PIC reduzida.
• Estabilização torácica.

Barotrauma

Classicamente, o barotrauma é definido como a presença de ar extra-alveolar, que se manifesta clinicamente por enfisema intersticial, pneumotórax, pneumoperitônio, pneumopericárdio, enfisema subcutâneo e embolia gasosa sistêmica. Acredita-se que todas essas manifestações sejam causadas por alta pressão ou volume durante a ventilação mecânica. Além disso, a existência da chamada lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI) é agora oficialmente reconhecida (embora com base em dados experimentais), que se manifesta clinicamente sob a forma de lesão pulmonar, que é difícil de distinguir do bocal como tal. Ou seja, a ventilação mecânica pode não só melhorar o curso da doença, mas também piorá-la. Os fatores envolvidos no desenvolvimento desta condição incluem alto volume corrente, alto pico de pressão nas vias aéreas, alto volume residual no final da expiração, fluxo de gás, pressão média nas vias aéreas, concentração inspirada de oxigênio - todos com a palavra "alta". Inicialmente, o foco estava nos picos de pressão elevados nas vias aéreas (barotrauma), mas recentemente tornou-se aceito que a pressão alta em si não é tão ruim. A atenção está mais voltada para valores elevados de DO (volutrauma). O experimento mostrou que apenas 60 minutos de ventilação mecânica com até 20 ml/kg são necessários para o desenvolvimento de VILI. Ressalta-se que o desenvolvimento de VILI em humanos é muito difícil de rastrear, uma vez que o desenvolvimento desta condição se sobrepõe à principal indicação de ventilação mecânica. A presença de ar extra-alveolar significativo raramente passa despercebida, mas manifestações menos dramáticas (enfisema intersticial) podem passar despercebidas.

Com base nos dados da tomografia computadorizada, foi possível demonstrar que a fibrose nosocomial é caracterizada pela natureza heterogênea do dano pulmonar, quando áreas de infiltração se alternam com atelectasias e tecido pulmonar normal. Observou-se que, via de regra, as áreas afetadas do pulmão estão localizadas mais dorsalmente, enquanto as partes saudáveis ​​do pulmão estão mais ventrais. Assim, as áreas mais saudáveis ​​do pulmão estarão sujeitas a uma aeração significativamente maior e muitas vezes receberão maiores quantidades de oxigênio em comparação com as áreas afetadas. Em tal situação, é muito difícil minimizar o risco de desenvolver VILI. Levando isso em consideração, atualmente é recomendado, ao realizar ventilação mecânica, manter um equilíbrio entre valores moderados de DO e hiperinsuflação dos alvéolos.

Hipercapnia permissiva

Este foco na LPIVM levou vários autores a propor o conceito de que a necessidade de manter parâmetros fisiológicos normais (especialmente PaCO2) pode não ser apropriada em alguns pacientes. De forma puramente lógica, tal afirmação faz sentido se levarmos em conta o fato de que pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas normalmente apresentam valores elevados de PaCO2. Assim, o conceito de hipercapnia permissiva afirma que faz sentido reduzir o VD para proteger a parte não danificada do pulmão, aumentando a PaCO2. É difícil prever indicadores padrão para este tipo de ventilação mecânica; recomenda-se monitorar a pressão de platô para diagnosticar o momento em que um novo aumento da PA é acompanhado por um aumento significativo da pressão (ou seja, o pulmão fica superinsuflado).

É bem sabido que a acidose respiratória está associada a um resultado desfavorável, mas acredita-se (com boas razões) que a acidose controlada e moderada causada por hipercapnia permissiva não deve causar quaisquer consequências graves. Deve-se ter em mente que a hipercapnia provoca estimulação do sistema nervoso simpático, que é acompanhada por aumento da liberação de catecolaminas, vasoconstrição pulmonar e aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Conseqüentemente, a hipercapnia permissiva não é indicada para TCE, doença arterial coronariana ou cardiomiação.

Deve-se notar também que até o momento não foram publicados estudos randomizados controlados que indiquem melhora na sobrevida dos pacientes.

Raciocínio semelhante levou ao surgimento da hipóxia permissiva, quando em casos de ventilação difícil o alcance dos valores normais de Pa02 é sacrificado, e a diminuição do DO é acompanhada por valores de Pa02 da ordem de 8 e superiores kPa.

Ventilação de pressão

A ventilação pressurizada tem sido amplamente utilizada para tratamento em neonatologia, mas somente nos últimos 10 anos essa técnica começou a ser utilizada na terapia intensiva de adultos. Acredita-se agora que a ventilação por pressão é o próximo passo quando a ventilação por volume não é eficaz, quando há desconforto respiratório significativo ou há problemas de obstrução das vias aéreas ou de sincronização do paciente com o ventilador, ou quando o desmame do ventilador é difícil.

Muitas vezes, a ventilação volumétrica é combinada com a ETE, e muitos especialistas consideram esses dois métodos praticamente sinônimos.

A ventilação por pressão consiste no fato de que durante a inspiração o ventilador fornece um fluxo de gás (o que for necessário) até um valor de pressão pré-determinado no trato respiratório dentro de um tempo pré-determinado.

Os ventiladores volumétricos requerem a configuração do volume corrente e da frequência respiratória (volume minuto), bem como da relação inspiração-expiração. Alterações na impedância do sistema pulmão-ventilador (como aumento da resistência das vias aéreas ou diminuição da complacência pulmonar) resultam em alterações na pressão inspiratória para atingir o volume corrente predefinido. No caso de ventilação pressurizada, é necessário definir a pressão desejada nas vias aéreas e o tempo inspiratório.

Muitos modelos de ventiladores modernos possuem módulos de ventilação de pressão integrados, incluindo vários modos de ventilação: ventilação de suporte de pressão, ventilação de controle de pressão, ventilação de pressão com relação inalação-exalação reversa, ventilação de alívio de pressão nos ventiladores respiratórios. liberar ventilação). Todos esses modos usam um valor predeterminado de pressão nas vias aéreas como parâmetro não alterável, enquanto a PA e o fluxo de gás são valores alteráveis. Nestes modos de ventilação, o fluxo inicial de gás é bastante elevado e depois diminui bastante rapidamente, a frequência respiratória é determinada pelo tempo, de forma que o ciclo respiratório é independente dos esforços do paciente (com exceção da pressão de suporte, onde toda a respiração ciclo é baseado no acionamento do paciente).

As vantagens potenciais da ventilação por pressão sobre os métodos convencionais de ventilação volumétrica incluem:

1. O fluxo de gás mais rápido durante a inspiração garante melhor sincronização com o dispositivo, reduzindo assim o trabalho respiratório.
2. A congestão alveolar máxima precoce permite melhores trocas gasosas porque, pelo menos teoricamente, há melhor difusão de gases entre os diferentes tipos (rápidos e lentos) de alvéolos, bem como entre diferentes partes do pulmão.
3. O recrutamento alveolar melhora (envolvimento de alvéolos previamente atelectásicos na ventilação).
4. Limitar os valores de pressão permite evitar lesões por barovolução durante a ventilação mecânica.

Os aspectos negativos deste regime de ventilação são a perda de OD garantido e as possibilidades até agora inexploradas de potencial VILI. De uma forma ou de outra, apesar do uso generalizado da ventilação sob pressão e de algumas análises positivas, não há evidências convincentes dos benefícios da ventilação sob pressão, o que significa apenas que não existem estudos convincentes sobre este tema.

Uma das variedades de ventilação por pressão, ou melhor, uma tentativa de combinar os aspectos positivos das diferentes técnicas de ventilação, é o modo ventilatório, quando uma respiração com pressão limitada é usada, mas a ciclicidade das respirações permanece a mesma da ventilação por volume (pressão controle de volume regulado). Neste modo, a pressão e o fluxo de gás variam constantemente, o que, pelo menos teoricamente, proporciona as melhores condições de ventilação respiração a respiração.

Ventilação com relação expiratória reversa (RERV)

Os pulmões de pacientes com SNPF apresentam um quadro bastante heterogêneo, onde, juntamente com alvéolos saudáveis, coexistem alvéolos danificados, atelectásicos e cheios de líquido. A complacência da parte saudável do pulmão é menor (ou seja, melhor) do que a da parte danificada, de modo que os alvéolos saudáveis ​​recebem a maior parte do volume corrente durante a ventilação. Ao usar volumes correntes normais (10 - 12 ml/kg), uma parte significativa do DO é soprada para uma parte relativamente pequena e não danificada do pulmão, o que é acompanhado pelo desenvolvimento de forças de tração significativas entre os alvéolos com danos ao seu epitélio , bem como os capilares alveolares, o que por si só provoca o aparecimento de uma cascata inflamatória nos alvéolos com todas as consequências daí decorrentes. Esse fenômeno é denominado volutrauma, correlacionando-o com os volumes correntes significativos utilizados no tratamento das narinas. Assim, o próprio método de tratamento (ventilação) pode causar danos pulmonares, e muitos autores associam mortalidade significativa na SOPF ao volutrauma.

Para melhorar os resultados do tratamento, muitos pesquisadores sugerem o uso de uma relação inversa entre inspiração e expiração. Normalmente, durante a ventilação mecânica, utilizamos a proporção de 1:2 para criar condições favoráveis ​​à normalização do retorno venoso. Porém, com as narinas, quando nas modernas unidades de terapia intensiva é possível monitorar o retorno venoso (PVC, pressão de cunha, Doppler esofágico), bem como quando se utiliza suporte inotrópico, essa relação inspiração-expiração pelo menos torna-se secundária.

A técnica proposta de reversão da proporção para 1:1 ou até 4:1 permite prolongar a fase inspiratória, que é acompanhada de melhora da oxigenação em pacientes com narinas e é amplamente utilizada em todos os lugares, pois torna possível manter ou melhorar oxigenação com menor pressão no trato respiratório e, consequentemente, com risco reduzido de volutrauma.

Os mecanismos de ação propostos para o OSVV incluem diminuição do shunt arteriovenoso, melhora da relação ventilação-perfusão e diminuição do espaço morto.

Muitos estudos indicam melhora da oxigenação e redução do shunt com esta técnica. Porém, com a diminuição do tempo expiratório, existe o perigo de aumento da auto-PEEP, o que também foi demonstrado de forma convincente em um número suficiente de estudos. Além disso, acredita-se que o declínio do shunt seja paralelo ao desenvolvimento da auto-PEEP. Um número significativo de autores recomenda não usar valores extremos de TSVV (como 4:1), mas limitá-lo a moderado 1:1 ou 1,5:1.

Quanto à melhoria da relação ventilação-perfusão, de um ponto de vista puramente fisiológico, isso é improvável e não há atualmente nenhuma evidência direta disso.

Foi demonstrada uma redução no espaço morto com o uso da VVS, mas o significado clínico deste achado não é totalmente claro.

A pesquisa sobre os efeitos benéficos deste tipo de ventilação é conflitante. Vários pesquisadores relatam resultados positivos, enquanto outros discordam. Não há dúvida de que a inspiração mais longa e a possível auto-PEEP afetam a função cardíaca, reduzindo o débito cardíaco. Por outro lado, essas mesmas condições (aumento da pressão intratorácica) podem ser acompanhadas de melhora do desempenho cardíaco em decorrência da diminuição do retorno venoso e da redução da carga de trabalho do ventrículo esquerdo.

Existem vários outros aspectos do OSVV que não são suficientemente abordados na literatura.

Um fluxo de gás mais lento durante a inspiração, como já mencionado, pode reduzir a incidência de volutrauma. Este efeito é independente de outros aspectos positivos do OSVV.

Além disso, alguns pesquisadores acreditam que o recrutamento alveolar (isto é, o retorno dos alvéolos inundados ao estado normal sob a influência da ventilação mecânica) com o uso do PVV pode ocorrer lentamente, demorando mais tempo do que com a PEEP, mas o mesmo nível de oxigenação com valores de pressão intrapulmonar menores do que quando utilizadas técnicas convencionais de ventilação com PEEP.

Assim como na PEEP, o resultado varia e depende da complacência pulmonar e do grau de volume de cada paciente.

Um dos aspectos negativos é a necessidade de sedar e paralisar o paciente para realizar tal regime ventilatório, uma vez que o desconforto durante a inspiração prolongada é acompanhado pela má sincronização do paciente com o ventilador. Além disso, há divergências entre os especialistas sobre a utilização de pequenos valores de auto-PEEP ou a utilização de PEEP artificial (externa).

Como já mencionado, a ventilação por liberação de pressão nas vias aéreas é próxima

assemelha-se ao método de ventilação anterior. Nesta técnica, um valor de pressão predeterminado é aplicado para atingir a inspiração, e a liberação da pressão no circuito é acompanhada por uma expiração passiva. A diferença está no fato de o paciente poder respirar voluntariamente. As vantagens e desvantagens desta técnica ainda precisam ser avaliadas.

Ventilação líquida

Esta técnica existe em laboratórios há pelo menos 20 anos, mas só recentemente foi introduzida na clínica. Essa técnica de ventilação utiliza perfluorocarbonos, que possuem alta solubilidade em oxigênio e dióxido de carbono, permitindo a troca gasosa. A vantagem desse método é a eliminação da interface gás-líquido, o que reduz a tensão superficial, permitindo a insuflação dos pulmões com menor pressão, além de melhorar a relação ventilação-perfusão. As desvantagens são a necessidade de equipamentos complexos e sistemas respiratórios especialmente projetados. Esse fator, aliado ao aumento do trabalho respiratório (o líquido é viscoso em relação ao ar), levou os especialistas à conclusão de que o uso dessa técnica ainda não é prático.

Para superar as dificuldades da ventilação líquida, foi proposta uma técnica de ventilação líquida parcial, onde pequenas quantidades de perfluorocarbonos são utilizadas para substituir parcial ou completamente o volume residual funcional em combinação com a ventilação convencional. O sistema é relativamente simples e os relatórios iniciais são bastante encorajadores.

Conceito de pulmão aberto

O conceito de pulmão aberto, no sentido estrito da palavra, não é uma técnica de ventilação como tal, mas sim um conceito para o uso de ventilação sob pressão em SLOP e condições relacionadas. O COL utiliza as características de um pulmão saudável para preservar o surfactante e evitar que o pulmão “inunde” e seja infectado. Esses objetivos são alcançados abrindo alvéolos “inundados” (recrutamento) e evitando que eles fechem durante todo o ciclo ventilatório. Os resultados imediatos do COL são melhora da complacência pulmonar, redução do edema alveolar e, em última análise, redução do risco de desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos. O conceito desta revisão não inclui a tarefa de avaliar ou criticar determinados métodos de condução do COL, portanto apenas o método mais básico será incluído aqui.

A ideia do COL surgiu do fato de que durante os modos normais de ventilação os alvéolos intactos são ventilados e, quanto aos danificados, na melhor das hipóteses eles inflam (recrutamento) durante a inspiração e posteriormente colapsam durante a expiração. Esse processo de inflação-colapso é acompanhado pelo deslocamento do surfactante dos alvéolos para os bronquíolos, onde é destruído. Assim, surgiu a ideia de que, juntamente com as tarefas habituais de manutenção das trocas gasosas, durante a ventilação mecânica é desejável manter o volume expirado do gás acima do volume residual para evitar a depleção do surfactante e os efeitos negativos da ventilação mecânica na troca de fluidos em os pulmões. Isto é precisamente o que se consegue “abrindo” o pulmão e mantendo-o num estado “aberto”.

O princípio básico é ilustrado na Fig.

Arroz. 1. A pressão Po é necessária para a abertura dos alvéolos, mas ao atingir essa pressão (ou seja, ao abrir o pulmão), a ventilação continua com valores de pressão mais baixos (área entre D e C). Porém, se a pressão nos alvéolos cair abaixo de Pc, seu colapso ocorrerá novamente.

Perguntas práticas:

KOL não requer equipamento ou monitoramento especial. O mínimo exigido consiste em um ventilador capaz de fornecer ventilação pressurizada, um monitor de equilíbrio ácido-base e um oxímetro de pulso. Vários autores recomendam monitoramento constante do equilíbrio ácido-base em combinação com monitoramento constante da saturação. São dispositivos bastante complexos que não são acessíveis a todos. São descritos métodos para usar KOL com um conjunto de equipamentos mais ou menos aceitável.

Então, como fazer tudo isso - o método do pulmão aberto?

Farei já uma reserva - a descrição é bastante básica, sem detalhes ou detalhes especiais, mas parece-me que é exactamente isso que um médico prático precisa.

Encontrando o ponto de abertura: Em primeiro lugar, a PEEP antes de realizar toda a manobra deve ser ajustada em um nível entre 15 e 25 cmH2O até que um pico de pressão de cerca de 45 - 60 cmH2O seja alcançado como pressão estática das vias aéreas ou uma combinação com auto-PEEP. . Este nível de pressão é suficiente para abrir os alvéolos, que neste momento estarão sujeitos a recrutamento sob a influência de alta pressão (ou seja, abertos durante a inspiração). Quando a relação inspiração-expiração é suficiente para garantir fluxo zero de gás no final da expiração, o pico de pressão é aumentado gradualmente em 3 - 5 cm H2O até que o nível acima seja alcançado. Durante o processo de abertura alveolar, a PaO2 (pressão parcial de oxigênio) é um indicador de abertura alveolar bem-sucedida (é o único parâmetro que se correlaciona com a quantidade física de tecido pulmonar envolvido nas trocas gasosas). Na presença de um processo pulmonar pronunciado, é necessária a medição frequente do nível ácido-básico durante o processo de titulação da pressão.

Figura 2 Etapas do processo na técnica de pulmão aberto.

Vários autores chegam a recomendar a medição contínua da PaO2 por meio de técnicas especiais, porém, na minha opinião, a falta de tais equipamentos especializados não deve servir como impedimento ao uso desta técnica.

Ao encontrar o valor máximo da PaO2, que não aumenta ainda mais à medida que a pressão no trato respiratório aumenta - completa-se a primeira etapa do processo - encontram-se os valores da pressão de abertura dos alvéolos.

Em seguida, a pressão começa a diminuir gradativamente, continuando a monitorar a PaO2 até que seja encontrada a pressão na qual esse valor começa (mas apenas começa) a diminuir - o que significa encontrar a pressão na qual parte dos alvéolos começa a colapsar (fechar), o que corresponde à pressão Pc na Fig. Quando a PaO2 diminui, a pressão é novamente ajustada para o nível de pressão de abertura por um curto período de tempo (10 - 30 segundos), e depois cuidadosamente reduzida para um nível logo acima da pressão de fechamento, tentando obter a pressão mais baixa possível. Desta forma, obtém-se um valor de pressão de ventilação que permite a abertura dos alvéolos e os mantém abertos durante a fase inspiratória.

Mantendo o pulmão em estado aberto: é necessário garantir que o nível de PEEP esteja ajustado ligeiramente acima de Pc (Fig. 1), após o que o procedimento acima é repetido, mas para PEEP, encontrando o menor valor de PEEP em que o máximo PaO2 o valor é alcançado. Este nível de PEEP é a pressão “mais baixa” que permite que os alvéolos permaneçam abertos durante a expiração. O processo de abertura dos pulmões é representado esquematicamente na Fig.

Acredita-se que o processo de abertura dos alvéolos seja quase sempre possível nas primeiras 48 horas de ventilação mecânica. Mesmo que não seja possível abrir todos os campos pulmonares, o uso de tal estratégia de ventilação pode minimizar os danos ao tecido pulmonar durante a ventilação mecânica, o que, em última análise, melhora os resultados do tratamento.

Concluindo, podemos resumir tudo o que foi dito acima da seguinte forma:

• O pulmão é aberto usando alta pressão de inspiração.
• A manutenção do pulmão em estado aberto é obtida mantendo o nível de PEEP acima do nível de fechamento alveolar.
• A otimização da troca gasosa é alcançada minimizando as pressões acima.

Ventilação voltada para baixo ou prona (FVV)

Como já indicado, a lesão pulmonar na SOPL é heterogênea e as áreas mais afetadas geralmente localizam-se dorsalmente, com localização predominante de áreas não afetadas ventralmente. Como resultado, áreas saudáveis ​​do pulmão recebem uma quantidade predominante de OD, que é acompanhada por hiperinsuflação dos alvéolos e leva aos danos pulmonares acima mencionados como resultado da própria ventilação mecânica. Há aproximadamente 10 anos, surgiram os primeiros relatos de que virar o paciente de bruços e continuar a ventilação nesta posição era acompanhado por uma melhora significativa na oxigenação. Isto foi conseguido sem quaisquer alterações no modo de ventilação, exceto por uma diminuição na FiO2 como resultado da melhoria da oxigenação. Este relatório gerou um interesse significativo nesta técnica e inicialmente apenas os mecanismos especulativos de ação dessa ventilação foram publicados. Recentemente, surgiram vários trabalhos que resumem mais ou menos os fatores que levam à melhora da oxigenação na posição prona.

1. O inchaço abdominal (comum em pacientes em ventilação mecânica) na posição voltada para baixo é acompanhado por pressão intragástrica significativamente mais baixa e, consequentemente, é acompanhado por menor restrição da mobilidade do diafragma.
2. Foi demonstrado que a distribuição da perfusão pulmonar na posição voltada para baixo era muito mais uniforme, principalmente quando utilizada PEEP. E isso, por sua vez, é acompanhado por uma relação ventilação-perfusão muito mais uniforme e próxima do normal.
3. Essas alterações positivas ocorrem predominantemente nas partes dorsais (ou seja, as mais afetadas) do pulmão.
4. Aumento do volume residual funcional.
5. Melhoria da drenagem traqueobrônquica.

Tenho alguma experiência pessoal no uso de VLV como bico. Normalmente, o uso dessa ventilação ocorre em pacientes que são difíceis de ventilar pelos métodos convencionais. Via de regra, já são ventilados sob pressão com altos valores de pressão de platô, com TSVV e Fі02 se aproximando de 100%. Nesse caso, a PaO2 costuma ser difícil de manter em valores próximos ou abaixo de 10 kPa. Virar o paciente de bruços é acompanhado por uma melhora na oxigenação em uma hora (às vezes mais rápido). Via de regra, uma sessão de ventilação abdominal dura de 6 a 12 horas e é repetida se necessário. Futuramente, a duração das sessões é reduzida (o paciente simplesmente não precisa de tanto tempo para melhorar a oxigenação) e elas são realizadas com muito menos frequência. Isto certamente não é uma panacéia, mas na minha prática estou convencido de que a técnica funciona. Curiosamente, um artigo de Gattinioni publicado nos últimos dias indica que a oxigenação do paciente realmente melhora sob a influência desta técnica ventilatória. Porém, o resultado clínico do tratamento não difere do grupo controle, ou seja, a mortalidade não diminui.

Conclusão

Nos últimos anos, houve uma mudança na filosofia da ventilação mecânica pelas narinas, afastando-se do conceito original de atingir parâmetros fisiológicos normais a qualquer custo e avançando no sentido de minimizar os danos pulmonares causados ​​pela própria ventilação.

Inicialmente, foi proposto limitar o DO para não ultrapassar a pressão de platô (é a pressão medida nas vias aéreas ao final da inspiração) em mais de 30-35 cm H2O. Essa limitação do DO é acompanhada por diminuição da eliminação de CO2 e perda de volumes pulmonares. Foram acumuladas evidências suficientes para sugerir que os pacientes toleram tais mudanças sem problemas. Porém, com o tempo, ficou claro que a limitação do VD ou da pressão inspiratória estava associada a resultados negativos. Acredita-se que isso seja consequência de uma diminuição (ou cessação completa) do recrutamento alveolar durante cada inspiração, com uma subsequente deterioração nas trocas gasosas. As primeiras pesquisas indicam que o aumento do recrutamento pode superar os efeitos negativos da diminuição da pressão ou do volume.

Existem pelo menos duas dessas técnicas. Uma delas é usar pressão inspiratória moderadamente alta por um tempo relativamente longo (da ordem de 40 segundos) para aumentar o recrutamento. A ventilação continua como antes.

A segunda estratégia (e na minha opinião mais promissora) é a estratégia de pulmão aberto, descrita acima.

A direção mais recente na prevenção de danos pulmonares dependentes de ventilação mecânica é o uso racional da PEEP; uma descrição detalhada do método é fornecida na técnica de pulmão aberto. No entanto, deve-se salientar que os níveis recomendados de PEEP excedem seriamente os valores utilizados rotineiramente.

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Uma das principais tarefas da unidade de terapia intensiva (UTI) é fornecer suporte respiratório adequado. Nesse sentido, para os especialistas que atuam nesta área da medicina, é especialmente importante navegar corretamente pelas indicações e tipos de ventilação pulmonar artificial (ALV).

Indicações para ventilação artificial dos pulmões

A principal indicação de ventilação pulmonar artificial (VLA) é a presença de insuficiência respiratória no paciente. Outras indicações incluem despertar prolongado do paciente após anestesia, distúrbios de consciência, falta de reflexos protetores e fadiga dos músculos respiratórios. O principal objetivo da ventilação pulmonar artificial (VLA) é melhorar as trocas gasosas, reduzir o trabalho respiratório e evitar complicações ao acordar. Independentemente da indicação de ventilação pulmonar artificial (VVA), a doença de base deve ser potencialmente reversível, caso contrário o desmame da ventilação pulmonar artificial (VVA) é impossível.

Parada respiratória

A indicação mais comum para suporte respiratório é a insuficiência respiratória. Essa condição ocorre em situações em que as trocas gasosas são interrompidas, levando à hipoxemia. pode ocorrer isoladamente ou ser combinada com hipercapnia. As causas da insuficiência respiratória podem ser diferentes. Assim, o problema pode surgir ao nível da membrana capilar alveolar (edema pulmonar), do trato respiratório (fratura de costela), etc.

Causas de insuficiência respiratória

Troca gasosa inadequada

Causas da troca gasosa inadequada:

• pneumonia,
• edema pulmonar,
• síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Respiração inadequada

Causas da respiração inadequada:

• lesão na parede torácica:
  • fratura de costela,
  • segmento flutuante;
• fraqueza dos músculos respiratórios:
  • miastenia gravis, poliomielite,
  • tétano;
• depressão do sistema nervoso central:
  • drogas psicotrópicas,
  • luxação do tronco cerebral.

Obstrução de vias aéreas

Causas da obstrução das vias aéreas:

• obstrução das vias aéreas superiores:
  • garupa,
  • edema,
  • tumor;
• obstrução do trato respiratório inferior (broncoespasmo).

Em alguns casos, as indicações para ventilação pulmonar artificial (VLA) são difíceis de determinar. Nesta situação, as circunstâncias clínicas devem ser orientadas.

Principais indicações para ventilação artificial dos pulmões

Distinguem-se as seguintes indicações principais para ventilação pulmonar artificial (ALV):

• Frequência respiratória (FR) >35 ou< 5 в мин;
• Fadiga dos músculos respiratórios;
• Hipóxia - cianose geral, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hipercapnia - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Diminuição do nível de consciência;
• Lesão torácica grave;
• Volume corrente (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Outras indicações para ventilação pulmonar artificial (ALV)

Em vários pacientes, a ventilação pulmonar artificial (VLA) é realizada como um componente de terapia intensiva para condições não associadas a patologia respiratória:

• Controle da pressão intracraniana no traumatismo cranioencefálico;
• Proteção respiratória ();
• Condição após reanimação cardiopulmonar;
• O período após intervenções cirúrgicas longas e extensas ou trauma grave.

Tipos de ventilação artificial

O modo mais comum de ventilação pulmonar artificial (ALV) é a ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV). Neste modo, os pulmões são inflados pela pressão positiva gerada por um ventilador e o fluxo de gás é fornecido através de um tubo endotraqueal ou de traqueostomia. A intubação traqueal geralmente é realizada pela boca. Com ventilação pulmonar artificial (VLA) prolongada, os pacientes, em alguns casos, toleram melhor a intubação nasotraqueal. Contudo, a intubação nasotraqueal é tecnicamente mais difícil de realizar; além disso, é acompanhada de maior risco de sangramento e complicações infecciosas (sinusite).

A intubação traqueal não só permite a IPPV, mas também reduz a quantidade de espaço morto; Além disso, facilita a higienização do trato respiratório. No entanto, se o paciente estiver adequado e disponível para contato, a ventilação mecânica (VLA) pode ser realizada de forma não invasiva através de uma máscara nasal ou facial bem ajustada.

A princípio, dois tipos de ventiladores são utilizados na unidade de terapia intensiva (UTI) - aqueles que são controlados por um volume corrente (VT) pré-determinado e aqueles que são controlados por pressão inspiratória. Os ventiladores modernos fornecem vários tipos de ventilação mecânica (ALV); do ponto de vista clínico, é importante selecionar o tipo de ventilação pulmonar artificial (VLA) mais adequada para esse paciente específico.

Tipos de ventilação artificial

Ventilação pulmonar artificial (ALV) por volume

A ventilação pulmonar artificial (AVV) por volume é realizada nos casos em que um ventilador fornece um volume corrente pré-determinado no trato respiratório do paciente, independentemente da pressão definida no respirador. A pressão nas vias aéreas é determinada pela complacência (rigidez) dos pulmões. Se os pulmões estiverem rígidos, a pressão aumenta acentuadamente, o que pode levar ao risco de barotrauma (ruptura dos alvéolos, que leva ao pneumotórax e ao enfisema mediastinal).

Ventilação pulmonar artificial (ALV) por pressão

A ventilação pulmonar artificial (ALV) por pressão ocorre quando o dispositivo de ventilação pulmonar artificial (ALV) atinge um nível pré-determinado de pressão no trato respiratório. Assim, o volume corrente fornecido é determinado pela complacência pulmonar e pela resistência das vias aéreas.

Modos de ventilação artificial

Ventilação mecânica controlada (CMV)

Este modo de ventilação pulmonar artificial (VLA) é determinado exclusivamente pelas configurações do respirador (pressão no trato respiratório, volume corrente (VT), frequência respiratória (FR), relação inspiração/expiração - I:E). Este modo é pouco utilizado em unidades de terapia intensiva (UTI), pois não proporciona sincronização com a respiração espontânea do paciente. Com isso, o CMV nem sempre é bem tolerado pelo paciente, o que exige sedação ou prescrição de relaxantes musculares para interromper a “luta contra o ventilador” e normalizar as trocas gasosas. Normalmente, o modo CMV é amplamente utilizado na sala de cirurgia durante a anestesia.

Ventilação mecânica assistida (AMV)

Existem vários modos de ventilação que permitem apoiar as tentativas do paciente de movimentos respiratórios espontâneos. Neste caso, o ventilador detecta a tentativa de inspiração e a apoia.
Esses modos têm duas vantagens principais. Em primeiro lugar, são mais bem tolerados pelos pacientes e reduzem a necessidade de sedação. Em segundo lugar, permitem preservar o funcionamento dos músculos respiratórios, o que evita a sua atrofia. A respiração do paciente é mantida por uma pressão inspiratória ou volume corrente (TIV) predeterminado.

Existem vários tipos de ventilação auxiliar:

Ventilação mecânica intermitente (VMI)

A ventilação mecânica intermitente (VMI) é uma combinação de movimentos respiratórios espontâneos e forçados. Entre as respirações forçadas, o paciente pode respirar de forma independente, sem suporte ventilatório. O modo IMV fornece ventilação mínima por minuto, mas pode ser acompanhado por variações significativas entre respirações mandatórias e espontâneas.

Ventilação mecânica intermitente sincronizada (SIMV)

Nesta modalidade, os movimentos respiratórios forçados são sincronizados com as tentativas respiratórias do próprio paciente, o que lhe proporciona maior conforto.

Ventilação com pressão de suporte - PSV ou respirações espontâneas assistidas - ASB

Quando você tenta seu próprio movimento respiratório, uma inalação de pressão predefinida é fornecida às vias aéreas. Este tipo de ventilação assistida proporciona maior conforto ao paciente. O grau de pressão de suporte é determinado pelo nível de pressão nas vias aéreas e pode ser reduzido gradativamente durante o desmame da ventilação mecânica (VM). Nenhuma respiração forçada é aplicada e a ventilação depende inteiramente de o paciente conseguir tentar a respiração espontânea. Assim, o modo PSV não proporciona ventilação durante a apneia; nesta situação está indicada sua combinação com SIMV.

Pressão expiratória final positiva (PEEP)

A pressão expiratória final positiva (PEEP) é usada para todos os tipos de IPPV. Durante a expiração, a pressão positiva nas vias aéreas é mantida, o que infla áreas colapsadas dos pulmões e evita atelectasia das vias aéreas distais. Como resultado, eles melhoram. Contudo, a PEEP aumenta a pressão intratorácica e pode diminuir o retorno venoso, resultando em diminuição da pressão arterial, especialmente no contexto de hipovolemia. Ao usar PEEP até 5-10 cm de água. Arte. esses efeitos negativos, via de regra, podem ser corrigidos pela carga de infusão. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é tão eficaz quanto a PEEP, mas é usada principalmente durante a respiração espontânea.

Início da ventilação mecânica

No início da ventilação pulmonar artificial (VLA), sua principal tarefa é fornecer ao paciente o volume corrente (VC) e a frequência respiratória (FR) fisiologicamente necessários; seus valores são adaptados à condição inicial do paciente.

Otimizando a oxigenação durante a ventilação mecânica

Na transferência de um paciente para ventilação pulmonar artificial (VLA), via de regra, recomenda-se definir inicialmente FiO 2 = 1,0 com posterior diminuição deste indicador para um valor que permita manter SaO 2 > 93%. Para prevenir danos pulmonares causados ​​pela hiperóxia, é necessário evitar a manutenção de FiO 2 > 0,6 por longos períodos de tempo.

Uma das direções estratégicas para melhorar a oxigenação sem aumentar a FiO 2 pode ser aumentar a pressão média no trato respiratório. Isto pode ser conseguido aumentando a PEEP para 10 cmH2O. Arte. ou, com ventilação controlada por pressão, aumentando o pico de pressão inspiratória. Porém, deve-se lembrar que quando este indicador aumenta >35 cm de água. Arte. o risco de barotrauma pulmonar aumenta acentuadamente. No contexto de hipóxia grave (), pode ser necessário o uso de métodos adicionais de suporte respiratório destinados a melhorar a oxigenação. Uma dessas direções é um aumento adicional da PEEP > 15 cm de água. Arte. Além disso, pode ser utilizada uma estratégia de baixo volume corrente (6-8 ml/kg). Deve-se lembrar que o uso dessas técnicas pode ser acompanhado de hipotensão arterial, que é mais comum em pacientes que recebem reposição volêmica maciça e suporte inotrópico/vasopressor.

Outra área de suporte respiratório no contexto da hipoxemia é o aumento do tempo inspiratório. Normalmente, a relação entre inspiração e expiração é de 1:2; se a oxigenação estiver prejudicada, pode ser alterada para 1:1 ou até 2:1. Deve-se lembrar que o aumento do tempo inspiratório pode ser mal tolerado pelos pacientes que necessitam de sedação. Uma diminuição na ventilação minuto pode ser acompanhada por um aumento na PaCO 2 . Esta situação é chamada de “hipercapnia permissiva”. Do ponto de vista clínico, não apresenta problemas particulares, exceto quando é necessário evitar o aumento da pressão intracraniana. Na hipercapnia permissiva, recomenda-se manter o pH do sangue arterial acima de 7,2. Na SDRA grave, a posição prona pode ser usada para melhorar a oxigenação, mobilizando alvéolos colapsados ​​e melhorando a relação entre ventilação e perfusão pulmonar. Porém, esta posição dificulta o monitoramento do paciente, por isso deve ser utilizada com cautela.

Melhorar a eliminação de dióxido de carbono durante a ventilação mecânica

A remoção de dióxido de carbono pode ser melhorada aumentando a ventilação minuto. Isso pode ser alcançado aumentando o volume corrente (TV) ou a frequência respiratória (FR).

Sedação para ventilação mecânica

A maioria dos pacientes em ventilação mecânica (VVA) necessita de um tubo endotraqueal na via aérea para se adaptar a ela. O ideal é prescrever apenas sedação leve, mantendo o paciente contactado e, ao mesmo tempo, adaptado à ventilação. Além disso, é necessário que, no contexto da sedação, o paciente seja capaz de tentar movimentos respiratórios independentes para eliminar o risco de atrofia dos músculos respiratórios.

Problemas durante a ventilação artificial

"Lutando contra o ventilador"

Ao dessincronizar com um respirador durante a ventilação pulmonar artificial (VLA), observa-se queda do volume corrente (VC) devido ao aumento da resistência inspiratória. Isso leva a ventilação inadequada e hipóxia.

Existem vários motivos para a dessincronização com um respirador:

• Fatores determinados pela condição do paciente - respiração dirigida contra a inalação do dispositivo de ventilação pulmonar artificial (ventilador), prender a respiração, tossir.
• Diminuição da complacência pulmonar - patologia pulmonar (edema pulmonar, pneumonia, pneumotórax).
• Aumento da resistência ao nível do trato respiratório - broncoespasmo, aspiração, secreção excessiva da árvore traqueobrônquica.
• Desconexão do ventilador ou vazamento, mau funcionamento do equipamento, bloqueio do tubo endotraqueal, sua torção ou deslocamento.

Diagnóstico de problemas de ventilação

Pressão elevada nas vias aéreas devido à obstrução do tubo endotraqueal.

• O paciente poderia apertar o tubo com os dentes - inserir a via aérea, prescrever sedativos.
• Obstrução das vias aéreas por secreção excessiva - aspirar o conteúdo traqueal e, se necessário, lavar a árvore traqueobrônquica (5 ml de solução fisiológica de NaCl). Se necessário, reintubar o paciente.
• O tubo endotraqueal deslocou-se para o brônquio principal direito - puxe o tubo para trás.

Pressão elevada nas vias aéreas devido a fatores intrapulmonares:

• Broncoespasmo? (chiado ao inspirar e expirar). Certifique-se de que o tubo endotraqueal não esteja inserido muito profundamente e não estimule a carina. Prescrever broncodilatadores.
• Pneumotórax, hemotórax, atelectasia, derrame pleural? (excursões torácicas irregulares, quadro auscultatório). Faça uma radiografia de tórax e prescreva o tratamento adequado.
• Edema pulmonar? (expectoração espumosa, com sangue e crepitação). Prescrever diuréticos, terapia para insuficiência cardíaca, arritmias, etc.

Fatores de sedação/analgesia:

• Hiperventilação por hipóxia ou hipercapnia (cianose, taquicardia, hipertensão arterial, sudorese). Aumente a FiO2 e a pressão média das vias aéreas usando PEEP. Aumente a ventilação minuto (se houver hipercapnia).
• Tosse, desconforto ou dor (aumento da frequência cardíaca e pressão arterial, sudorese, expressão facial). Avalie possíveis causas de desconforto (localização do tubo endotraqueal, bexiga cheia, dor). Avaliar a adequação da analgesia e da sedação. Mude para o modo ventilatório melhor tolerado pelo paciente (PS, SIMV). Os relaxantes musculares devem ser prescritos apenas nos casos em que todas as outras causas de dessincronização com o respirador tenham sido excluídas.

Desmame da ventilação mecânica

A ventilação pulmonar artificial (VLA) pode ser complicada por barotrauma, pneumonia, diminuição do débito cardíaco e uma série de outras complicações. Nesse sentido, é necessário interromper a ventilação pulmonar artificial (VLA) o mais rápido possível, assim que a situação clínica permitir.

O desmame do respirador é indicado nos casos em que há tendência positiva no quadro do paciente. Muitos pacientes recebem ventilação artificial (ALV) por um curto período de tempo (por exemplo, após intervenções cirúrgicas longas e traumáticas). Em alguns pacientes, ao contrário, a ventilação artificial dos pulmões (ALV) é realizada por muitos dias (por exemplo, SDRA). Com a ventilação pulmonar artificial (ALV) prolongada, desenvolvem-se fraqueza e atrofia dos músculos respiratórios; portanto, a taxa de desmame de um respirador depende em grande parte da duração da ventilação pulmonar artificial (ALV) e da natureza de seus modos. Para prevenir a atrofia dos músculos respiratórios, são recomendados modos de ventilação auxiliar e suporte nutricional adequado.

Pacientes em recuperação de doenças críticas correm o risco de desenvolver “polineuropatia de doenças críticas”. Esta doença é acompanhada por fraqueza dos músculos respiratórios e periféricos, diminuição dos reflexos tendinosos e distúrbios sensoriais. O tratamento é sintomático. Há evidências de que a administração prolongada de relaxantes musculares aminoesteróides (vecurônio) pode causar paralisia muscular persistente. Portanto, o vecurônio não é recomendado para bloqueio neuromuscular de longo prazo.

Indicações para desmame da ventilação mecânica

A decisão de iniciar o desmame do respirador é muitas vezes subjetiva e baseada na experiência clínica.

Contudo, as indicações mais comuns para o desmame da ventilação pulmonar artificial (VLA) são as seguintes condições:

• Terapia adequada e dinâmica positiva da doença de base;
• Função respiratória:
  • BH< 35 в мин;
  • FiO2< 0,5, SaO2 >90%, PEEP< 10 см вод. ст.;
  • OD > 5 ml/kg;
  • CV > 10 ml/kg;
• Ventilação minuciosa< 10 л/мин;
• Sem infecção ou hipertermia;
• Estabilidade hemodinâmica e EBV.

Antes do desmame, não deve haver evidência de bloqueio neuromuscular residual e a dose de sedativos deve ser reduzida ao mínimo para permitir contato adequado com o paciente. Caso a consciência do paciente esteja deprimida, na presença de agitação e ausência de reflexo de tosse, o desmame da ventilação pulmonar artificial (VLA) é ineficaz.

Modos de desmame da ventilação artificial

Ainda não está claro qual método de desmame da ventilação pulmonar artificial (ALV) é o mais adequado.

Existem vários modos principais de desmame de um respirador:

1. Teste de respiração espontânea sem suporte de dispositivo de ventilação pulmonar artificial (ventilador). O dispositivo de ventilação pulmonar artificial (ventilador) é desligado temporariamente e um conector em forma de T ou circuito respiratório é conectado ao tubo endotraqueal para a realização do CPAP. Os períodos de respiração espontânea são gradualmente prolongados. Assim, o paciente tem a oportunidade de realizar um trabalho respiratório completo com períodos de descanso quando a ventilação pulmonar artificial (VLA) é reiniciada.
2. Desmame usando modo IMV. O respirador fornece um volume mínimo definido de ventilação nas vias aéreas do paciente, que é gradualmente reduzido assim que o paciente consegue aumentar o trabalho respiratório. Neste caso, a inalação do hardware pode ser sincronizada com a própria tentativa de inalação (SIMV).
3. Desmame com pressão de suporte. Neste modo, o aparelho capta todas as tentativas de inalação do paciente. Este método de desmame envolve a redução gradual do nível de pressão de suporte. Assim, o paciente passa a ser responsável por aumentar a quantidade de ventilação espontânea. Quando o nível de suporte de pressão diminui para 5-10 cm de água. Arte. acima da PEEP, você pode iniciar um teste de respiração espontânea com uma peça em T ou CPAP.

Incapacidade de desmamar da ventilação mecânica

Durante o processo de desmame da ventilação pulmonar artificial (VLA), é necessário acompanhar de perto o paciente para identificar prontamente sinais de fadiga da musculatura respiratória ou incapacidade de desmame do respirador. Esses sinais incluem inquietação, falta de ar, diminuição do volume corrente (VT) e instabilidade hemodinâmica, principalmente taquicardia e hipertensão. Nesta situação é necessário aumentar o nível de suporte de pressão; muitas vezes leva muitas horas para os músculos respiratórios se recuperarem. É ideal começar o desmame do respirador pela manhã para garantir um monitoramento confiável da condição do paciente ao longo do dia. Em caso de desmame prolongado da ventilação pulmonar artificial (VLA), recomenda-se aumentar o nível de pressão de suporte noturno para garantir descanso adequado ao paciente.

Traqueostomia na unidade de terapia intensiva

A indicação mais comum de traqueostomia na UTI é facilitar a ventilação mecânica prolongada (VLA) e o processo de desmame do respirador. A traqueostomia reduz o nível de sedação e, assim, melhora a capacidade de comunicação com o paciente. Além disso, proporciona uma higienização eficaz da árvore traqueobrônquica naqueles pacientes que não conseguem drenar o escarro de forma independente como resultado de sua produção excessiva ou fraqueza do tônus ​​​​muscular. A traqueostomia pode ser realizada na sala de cirurgia como qualquer outro procedimento cirúrgico; além disso, pode ser realizada na UTI, à beira do leito do paciente. É amplamente utilizado para realizá-lo. O tempo para mudar de um tubo endotraqueal para uma traqueostomia é determinado individualmente. Via de regra, a traqueostomia é realizada se houver alta probabilidade de ventilação pulmonar artificial (ALV) prolongada ou se houver problemas com o desmame do respirador. A traqueostomia pode ser acompanhada por uma série de complicações. Isso inclui bloqueio do tubo, disposição do tubo, complicações infecciosas e sangramento. O sangramento pode complicar diretamente a cirurgia; no pós-operatório de longo prazo, pode ser de natureza erosiva devido a danos em grandes vasos sanguíneos (por exemplo, a artéria inominada). Outras indicações para traqueostomia são obstrução do trato respiratório superior e proteção dos pulmões contra aspiração quando os reflexos laringofaríngeos estão suprimidos. Além disso, a traqueostomia pode ser realizada como parte do tratamento anestésico ou cirúrgico para vários procedimentos (por exemplo, laringectomia).

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VENTILAÇÃO ARTIFICIAL.

Por ventilação mecânica entendemos movimento de ar entre o ambiente externo e os alvéolos sob a influência de força externa.

Os métodos de ventilação mecânica podem ser divididos em dois grupos.

1. Impacto no tórax e diafragma:

Compressão e expansão do tórax manualmente ou com um dispositivo (como pulmões de ferro),

Estimulação elétrica dos músculos intercostais e diafragma,

Usando câmaras especiais que criam diferenças de pressão,

Método da gravidade (movimento dos órgãos internos e diafragma ao mudar a posição do corpo).

Esses métodos são usados ​​raramente e apenas para indicações especiais ou em condições primitivas.

2. Mais comum método de soprar uma mistura de ar nos pulmões, que pode ser realizado tanto sem dispositivos quanto com a ajuda de dispositivos, tanto manual quanto automaticamente.

A ventilação manual é realizada por respiradores portáteis, por exemplo, uma bolsa AMBU, ou pelo fole de uma máquina de anestesia. A ventilação manual é realizada ritmicamente, com frequência de 15-20 por minuto, a proporção entre inspiração e expiração é de 1:2. A desvantagem da ventilação manual é a incapacidade de regular os parâmetros ventilatórios.

O primeiro efeito benéfico da ventilação mecânica em pacientes com IRA devido a vários motivos:

1. Uma diminuição acentuada no gasto energético do corpo no trabalho respiratório, que, com ND grave, às vezes pode representar metade ou mais do gasto de todo o organismo. Com isso, a necessidade de oxigênio é reduzida, portanto, a necessidade de trocas gasosas e o volume de ventilação são reduzidos.

2. O segundo fator importante que tem efeito benéfico na redução do nível de hipoxemia deve ser considerado o aumento do volume da ventilação alveolar devido à abertura dos brônquios rígidos, endireitamento das áreas atelectásicas dos pulmões e diminuição do volume de fechamento expiratório associado ao aumento da pressão intrabrônquica durante a inspiração artificial (e expiração durante a PEEP).

3. A ventilação mecânica é quase sempre acompanhada de aumento da FiO2 na mistura inalada pelo paciente. Isso também ajuda a melhorar a oxigenação do sangue e corrigir a hipoxemia.

4. O influxo de sangue bem oxigenado ao coração leva a um aumento no débito cardíaco e, portanto, reduz a probabilidade de hipóxia circulatória e, além disso, normaliza a pressão no círculo pulmonar, elimina violações do HPE, que também cria condições para troca gasosa normal nos pulmões.

A maioria das publicações sobre este tema enfatiza a importância da conexão oportuna à ventilação mecânica de pacientes com IRA. Caso contrário, a hipoxemia e a hipóxia podem levar a alterações irreversíveis, tanto no aparelho de troca gasosa quanto nos sistemas de circulação, desintoxicação e excreção, e neste contexto, os resultados favoráveis ​​​​da ventilação mecânica, mesmo imediatamente após a ligação, não podem ser plenamente realizados .