A síndrome hemolítico-urêmica é um complexo de sintomas clínicos e hematológicos caracterizado por uma variedade de fatores etiológicos e pela ocorrência de distúrbios graves no corpo humano. Esta patologia é caracterizada hemólise dos glóbulos vermelhos, diminuição da contagem de plaquetas no sangue, disfunção renal. A microangiopatia trombótica é acompanhada por formação múltipla de coágulos sanguíneos e oclusão de pequenos vasos sanguíneos. Nesse caso, desenvolve-se trombocitopenia, focos de isquemia e necrose aparecem no tecido cerebral e nos órgãos internos.

A síndrome hemolítico-urêmica tem outro nome - doença de Gasser, recebida em homenagem ao seu descobridor S. Gasser em meados do século passado. Pacientes com esta patologia apresentam dor abdominal, diarreia com sangue, pele pálida, esclera ictérica, inchaço facial, erupção petequial, anúria, sintomas de danos ao sistema nervoso central, fígado e coração. O diagnóstico da doença é baseado em sintomas clínicos e resultados laboratoriais. A terapia oportuna e competente para SHU torna o prognóstico da patologia favorável.

Doença de Gasser desenvolve-se em bebês, crianças em idade pré-escolar, escolares, adolescentes e muito raramente em adultos. Nas mulheres após o parto, a patologia é mais grave e muitas vezes torna-se recorrente. A síndrome hemolítico-urêmica não apresenta sazonalidade específica. A incidência atinge seu nível máximo no período verão-outono: de junho a setembro. A patologia de etiologia intestinal geralmente é registrada no verão e as doenças de origem viral - no outono e no inverno.

Síndrome hemolítico-urêmica atípica (SHUa)- uma patologia rara que se caracteriza por um curso grave e com prognóstico desfavorável. Danos aos capilares, arteríolas e vênulas perturbam o funcionamento dos órgãos internos, que se manifesta por uma variedade de sintomas clínicos.

Classificação

A síndrome hemolítico-urêmica de acordo com sua etiologia e quadro clínico é dividida em dois tipos:

• Típico, associado à síndrome diarreica - D+,
• Atípico, não associado a diarreia - D-.

As formas diarreicas ocorrem em crianças menores de 5 anos que vivem em regiões endêmicas - a região do Volga e a região de Moscou. A SHU atípica se desenvolve em crianças e adultos em idade escolar.

SHU pode ser leve ou grave:

1. A forma leve vem em dois tipos. O tipo A manifesta-se pela tríade clássica: anemia, trombocitopenia e patologia renal. O tipo B se manifesta pela mesma tríade, além de convulsões e hipertensão.
2. A forma grave é dividida em dois tipos. O tipo A se manifesta por uma tríade de sintomas e dura mais de um dia. O tipo B apresenta sintomas semelhantes, que incluem convulsões, anúria e hipertensão grave.

Classificação etiológica da SHU atípica:

• pós-vacinação,
• pós-infeccioso,
• hereditário,
• medicamento,
• idiopático.

Etiologia

GUS típico

patogênese da diarreia bacteriana

Os agentes causadores da SHU associada à diarreia são Escherichia coli enterohemorrágica, Shigella, Staphylococcus e, em casos mais raros, Salmonella, Campylobacter, Clostridia.

Escherichia produz uma verotoxina semelhante à Shiga que ataca as células vasculares renais em crianças menores de 3 anos de idade. Os endoteliócitos morrem, ocorre inflamação, ocorre hemólise dos glóbulos vermelhos, ocorre adesão e agregação plaquetária e desenvolve-se a síndrome da coagulação intravascular disseminada. Os distúrbios microcirculatórios levam à hipóxia dos órgãos internos. Em pacientes com AII, ocorre inflamação dos glomérulos renais, função de filtração prejudicada, desenvolvimento de isquemia, formação de focos de necrose e diminuição da função renal.

Infecção intestinal aguda - uma doença das mãos sujas. Os micróbios entram no corpo humano através do contato com animais ou pessoas infectadas. A infecção é possível pelo consumo de leite cru ou frutas e vegetais mal lavados. O tratamento térmico insuficientemente eficaz da carne também causa distúrbios intestinais.

SHU atípica

Existem várias teorias sobre a ocorrência de SHU atípica:

1. Infeccioso - os agentes causadores da patologia são micróbios: pneumococo, vírus varicela zoster, HIV, gripe, Epstein-Barr, Coxsackie.
2. Medicinal - o desenvolvimento de patologia após tomar certos medicamentos: antibióticos, anticoncepcionais hormonais, citostáticos.
3. Hereditário – foram identificados casos familiares da doença com herança autossômica dominante e autossômica recessiva.
4. Pós-vacinação – o desenvolvimento da SHU ocorre após a administração de vacinas vivas.

aHUS se desenvolve em indivíduos:

• que foram submetidos a uma cirurgia extensa,
• tendo câncer,
• sofrendo de doenças sistêmicas - esclerodermia, glomerulonefrite,
• ter histórico de hipertensão maligna,
• mulheres grávidas,
• Infectado pelo HIV,
• viciados em drogas.

A síndrome hemolítico-urêmica atípica (AGUS) é uma complicação da doença de base, difere da forma típica na etiologia, quadro clínico, quadro histológico e patomorfológico, prognóstico desfavorável e alta mortalidade. A patologia se desenvolve em 10% dos casos.

Patogênese

GUS típico

Ligações patogenéticas de uma síndrome hemolítico-urêmica típica:

As toxinas bacterianas afetam as células intestinais, levando ao desenvolvimento de colite hemorrágica. A síndrome de angústia ocorre nos pulmões. O tecido renal é muito sensível à ação de toxinas bacterianas. A violação da função de filtração dos rins leva ao acúmulo de produtos metabólicos, ao desenvolvimento de uremia e à intoxicação do corpo. As metamorfoses microcirculatórias nos órgãos internos causam os sintomas da SHU.

SHU atípica

Ligações patogenéticas de SHU atípica:

• hiperatividade e disfunção do sistema de elogios,
• formação de complexos imunes e sua deposição no endotélio vascular,
• danos às células endoteliais e sua destruição,
• isquemia tecidual,
• ruptura de órgãos internos.

Em pessoas saudáveis, o sistema de elogios destrói agentes biológicos patogênicos - bactérias e vírus. Na síndrome hemolítico-urêmica, o aumento da atividade imunológica promove a formação de anticorpos que “atacam” as próprias células do corpo – as células endoteliais – e destroem órgãos saudáveis. A ativação contínua das plaquetas leva à formação de trombos e ao mau funcionamento dos órgãos afetados.

Sintomas

Períodos de síndrome hemolítico-urêmica - pródromo, altura, recuperação.

O período prodrômico dura de 2 a 7 dias e começa com o aparecimento de sintomas inespecíficos - mal-estar, fraqueza, fenômenos catarrais. Os sintomas intestinais são representados por manifestações de gastroenterocolite: diarreia com sangue, dispepsia, dor abdominal. Sinais clínicos respiratórios – rinite, dor e dor de garganta, espirros, tosse.

No auge da doença, o estado geral dos pacientes piora, o aumento da excitabilidade, a ansiedade e a prontidão convulsiva são substituídas por letargia e apatia. As crianças doentes não gritam nem choram; reagem mal aos estímulos externos. Ocorrem sintomas de anemia, trombocitopenia e disfunção renal. A desidratação se desenvolve no corpo e a circulação periférica é prejudicada. Um terço dos pacientes desenvolve trombose extrarrenal.

• A pele fica pálida, a esclera fica ictérica e as pálpebras ficam pastosas. À medida que os processos hemolíticos aumentam, a palidez da pele dá lugar à icterícia.
• A síndrome hemorrágica se manifesta por sangramentos nasais, petéquias ou equimoses na pele e nas mucosas, hemorragia no corpo vítreo ou na retina.
• Os sintomas da síndrome renal são oligúria ou anúria, hematúria, proteinúria.
• Distúrbios neurológicos - depressão da consciência, letargia progressiva, tiques nervosos, nistagmo, ataxia, síndrome convulsiva, estado de estupor, coma.
• Danos ao coração e aos vasos sanguíneos - taquicardia, tons abafados, sopro sistólico, extra-sístole, sinais de cardiomiopatia, enfarte do miocárdio, hipertensão, vasculopatia difusa, insuficiência cardíaca.
• Danos ao sistema broncopulmonar - falta de ar, respiração difícil, respiração ofegante.
• Sintomas de danos ao trato gastrointestinal - arrotos, azia, amargura na boca, náuseas, vômitos, dor abdominal, flatulência, estrondos, fezes instáveis, impurezas patológicas nas fezes.

Se a terapia patogenética for iniciada em tempo hábil, o estágio oligoanúrico será substituído pelo estágio poliúrico. O corpo do paciente começará a perder água e eletrólitos de forma catastroficamente rápida. Após o pico da doença, começa a próxima etapa - a recuperação. O estado geral dos pacientes é estabilizado, as funções prejudicadas são gradualmente normalizadas. Nos pacientes, o conteúdo de plaquetas no sangue aumenta, a micção melhora, os níveis de hemoglobina normalizam e a intoxicação diminui.

O curso moderado da síndrome hemolítico-urêmica é caracterizado pela rápida progressão da disfunção renal: aumento da intoxicação, anúria, ocorrência de patologias extrarrenais e febre. Em casos avançados ocorre descompensação da insuficiência renal e morte.

Os sintomas da SHU atípica são semelhantes às manifestações clínicas da sua forma típica. A doença é caracterizada por um curso rápido e pelo desenvolvimento de complicações graves. O diagnóstico é feito se não houver associação com diarreia e não houver confirmação laboratorial da presença da toxina Shiga no organismo.

Diagnóstico

O diagnóstico de SHU é baseado nas queixas do paciente, nos dados dos exames e nos resultados dos exames laboratoriais.

1. Um exame de sangue geral dos pacientes revela uma diminuição no nível de glóbulos vermelhos e plaquetas. Os glóbulos vermelhos ficam fragmentados e assumem uma forma distorcida de bastão ou triângulo.
2. Um exame bioquímico de sangue determina níveis aumentados de uréia, creatinina, bilirrubina, transaminases, potássio, magnésio, nitrogênio residual, diminuição de proteínas, cloro e sódio. Essa proporção de microelementos indica uma violação do equilíbrio hidroeletrolítico e o desenvolvimento de desidratação no corpo.
3. Muitas proteínas e glóbulos vermelhos são detectados na urina.
4. Como resultado do exame microbiológico das fezes, Escherichia coli enterohemorrágica é detectada em quantidades significativas e eritrócitos são encontrados no coprograma.

Tratamento

O tratamento da síndrome hemolítico-urêmica em crianças é realizado em ambiente hospitalar. Os pacientes recebem repouso no leito e dietoterapia. As crianças recebem uma dieta que lhes permite consumir apenas leite materno e fórmulas de ácido láctico. A dieta é ampliada gradativamente. Os adultos são aconselhados a seguir uma dieta que limite o uso de sal.

• A terapia etiotrópica é antimicrobiana. Os pacientes são tratados com antibióticos com medicamentos de amplo espectro. Atualmente, estafilococos, salmonelas, klebsiella e outros bacteriófagos são amplamente utilizados.
• A terapia patogenética consiste em eliminar e prevenir processos de formação de trombos. Os pacientes recebem anticoagulantes e antiplaquetários - Curantil, Heparina, além de medicamentos que melhoram a microcirculação sanguínea - Trental, Cavinton, Piracetam, Vinpocetina.
• Terapia de desintoxicação - administração de soluções coloidais e cristalóides.
• Terapia antioxidante com vitamina E.
• Terapia de reposição - transfusão de plasma fresco congelado, glóbulos vermelhos.
• Durante o período oligúrico são prescritos diuréticos - Furosemida, Lasix; são realizadas plasmaférese, diálise peritoneal ou hemodiálise.
• Para taquicardia e hipertensão - bloqueadores adrenérgicos: Atenolol, Betaprolol e inibidores da ECA: Capoten, Anapril.
• Para edema pulmonar - Eufillin, ventilação artificial.

A síndrome hemolítico-urêmica é uma patologia grave com prognóstico sério. Em crianças pequenas, a morte ocorre frequentemente; em adolescentes e adultos, desenvolve-se insuficiência renal e diminui a taxa de filtração glomerular. A SHU típica é muito mais branda do que a síndrome não diarréica, que é caracterizada por recorrência frequente e alta taxa de mortalidade.

A prevenção da forma típica de SHU envolve seguir certas regras. Os especialistas recomendam:

1. observar as regras de higiene pessoal,
2. não nade em corpos d'água questionáveis,
3. beba apenas água fervida,
4. aderir à tecnologia de processamento e preparação de pratos de carne,
5. não consuma leite cru,
6. lave bem vegetais e frutas,
7. Evite o contato com pessoas que sofrem de infecção intestinal aguda.

Vídeo: apresentação sobre síndrome hemolítico-urêmica

Condição patológica aguda caracterizada pelo desenvolvimento simultâneo de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e azotemia. A síndrome hemolítico-urêmica pode se manifestar como diarreia com sangue, dor abdominal, palidez e icterícia da pele e esclera, pastosidade facial, petéquias na pele, anúria, danos ao sistema nervoso central, fígado, pâncreas e coração. O diagnóstico da síndrome hemolítico-urêmica é baseado em sinais clínicos característicos, resultados de exames gerais e bioquímicos de sangue e urina, coagulogramas e coprocultura. O tratamento da síndrome hemolítico-urêmica inclui terapia patogenética, sintomática e de reposição.

CID-10

D59.3

informações gerais

A síndrome hemolítico-urêmica (doença de Gasser) é um distúrbio polietiológico grave que se manifesta por uma combinação de anemia hemolítica não imune, trombocitopenia e insuficiência renal aguda. A síndrome hemolítico-urêmica é observada principalmente em bebês e crianças pequenas (de 6 meses a 4 anos), mas também ocorre em crianças mais velhas e raramente em adultos. Todos os anos, por 100 mil crianças, são registrados 2 a 3 casos de síndrome hemolítico-urêmica em menores de 5 anos e 1 caso em menores de 18 anos. Como a síndrome hemolítico-urêmica é uma das causas mais comuns de insuficiência renal aguda em crianças, o desfecho da doença depende da oportunidade de seu diagnóstico e tratamento.

Classificação da síndrome hemolítico-urêmica

Dependendo da etiologia e das características clínicas, a síndrome hemolítico-urêmica é dividida em associada à diarreia - D+ (típica) e não associada à diarreia - D- (esporádica ou atípica). A síndrome hemolítico-urêmica D+ é mais comum em bebês e crianças pequenas, é endêmica (comum na região do Volga, região de Moscou); não diarréico – mais comum em crianças mais velhas e adultos.

Com base na gravidade do curso, distinguem-se formas leves e graves de síndrome hemolítico-urêmica. A forma leve da síndrome hemolítico-urêmica é dividida em tipo A (anemia, trombocitopenia e azotemia) e tipo B (tríade de sintomas combinados com convulsões ou hipertensão); grave – em tipo A (tríade de sintomas combinados com anúria com duração superior a um dia) e tipo B (tríade de sintomas combinados com anúria, hipertensão arterial e síndrome convulsiva).

Causas da síndrome hemolítico-urêmica

Em crianças, as causas comuns da síndrome hemolítico-urêmica são infecção intestinal aguda (90%) e infecções do trato respiratório superior (10%).

De importância primordial no desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica D+ é a E. coli enterohemorrágica, que produz uma verotoxina específica do tipo Shiga que pode danificar seletivamente as células endoteliais vasculares dos rins e do cérebro. A maior afinidade da verotoxina pelo endotélio dos capilares renais é observada em crianças dos primeiros 3 anos de vida. A verotoxina causa apoptose endotelial e inflamação dependente de leucócitos, e também desencadeia uma cadeia de reações patológicas que levam à hemólise de eritrócitos, agregação e destruição de plaquetas, ativação local do processo de coagulação e deposição intravascular de fibrina, e ao desenvolvimento da síndrome de coagulação intravascular disseminada. A toxina Shiga S. dysenteriae tipo I tem as mesmas propriedades. O desenvolvimento de distúrbios microcirculatórios (anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e microtrombose) leva a alterações isquêmicas em órgãos-alvo. Na síndrome hemolítico-urêmica no contexto da ACI, os capilares dos glomérulos dos rins são mais frequentemente afetados, o que pode levar a uma diminuição na taxa de filtração glomerular, isquemia ou necrose dos glomérulos, disfunção secundária ou necrose do túbulos renais, e com danos massivos - até insuficiência renal aguda.

A infecção por E. coli enterohemorrágica pode ocorrer através do contato com animais (gatos, gado) ou pessoa infectada; consumo de produtos cárneos insuficientemente processados ​​termicamente, laticínios não pasteurizados, sucos de frutas, água contaminada. A síndrome hemolítico-urêmica é caracterizada pela sazonalidade: no contexto de infecções intestinais agudas - principalmente a estação quente (junho-setembro), no contexto de infecções virais - o período inverno-primavera.

A síndrome D-hemolítico-urêmica pode ser pós-infecciosa, induzida por medicamentos, pós-vacinação, hereditária, associada a doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, idiopática. Em 40% dos casos, o desenvolvimento da síndrome D-hemolítico-urêmica é causado por uma infecção respiratória, cujo agente causador é o S. pneumoniae, que destrói as membranas dos glóbulos vermelhos, plaquetas e células endoteliais por meio da enzima neuraminidase. Os vírus varicela, HIV, gripe, Epstein-Barr e Coxsackie também podem causar síndrome hemolítico-urêmica.

Foi estabelecida uma conexão entre o desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica em adultos e o uso de certos medicamentos (ciclosporina A, mitomicina C, anticoncepcionais contendo estrogênio, medicamentos anticâncer), transplante de medula óssea, neoplasias malignas, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide e gravidez. Foram identificados casos familiares de síndrome hemolítico-urêmica com herança autossômica causada por defeito no sistema complemento, metabolismo prejudicado da prostaciclina, insuficiência de fatores antitrombóticos, etc.

A síndrome hemolítico-urêmica pode ser baseada na ativação de plaquetas por complexos imunes (por exemplo, o complexo antígeno-anticorpo após vacinação com vacinas vivas contra poliomielite, varicela, sarampo, DPT).

Sintomas da síndrome hemolítico-urêmica

O quadro clínico da síndrome hemolítico-urêmica distingue entre o período prodrômico, o auge da doença e o período de recuperação. A duração do período prodrômico varia de 2 a 7 dias. É caracterizada pelo aparecimento de sinais de danos ao trato gastrointestinal ou respiratório.

A síndrome hemolítico-urêmica no contexto de uma infecção intestinal aguda causada por E. coli enteropatogênica apresenta sintomas pronunciados. Desenvolvem-se sintomas de gastroenterite ou colite (muitas vezes diarreia com sangue), náuseas, vómitos, dor abdominal, febre. Gradualmente, o estado geral da criança piora, o aumento da excitabilidade dá lugar à letargia.

No auge da síndrome hemolítico-urêmica prevalecem as manifestações de anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiência renal aguda: palidez e icterícia da pele, esclera e mucosas; pastosidade das pálpebras, pernas; síndrome hemorrágica cutânea na forma de petéquias ou equimoses, às vezes sangramento nasal, em casos graves - diminuição da diurese (oligúria ou anúria). A gravidade e a duração da disúria dependem do grau e da profundidade do dano renal.

A síndrome hemolítico-urêmica pode se manifestar com patologias de múltiplos órgãos: danos ao sistema nervoso central, fígado, pâncreas, coração, hipertensão arterial. Em 50% dos casos de síndrome hemolítico-urêmica, são observados distúrbios neurológicos: espasmos musculares, hiperreflexia, rigidez descerebrada, hemiparesia, convulsões, estupor, coma (especialmente pronunciado em crianças dos primeiros anos de vida). Hepatoesplenomegalia, cardiomiopatia, taquicardia e arritmia são detectadas.

A duração da síndrome hemolítico-urêmica é geralmente de 1 a 2 semanas, depois ocorre a estabilização e em 70% dos casos há uma restauração gradual das funções prejudicadas: melhora do débito urinário, aumento dos níveis de plaquetas, normalização dos níveis de hemoglobina. Em casos graves, a morte ocorre devido a lesões extrarrenais ou à formação de insuficiência renal crônica.

Diagnóstico da síndrome hemolítico-urêmica

O diagnóstico da síndrome hemolítico-urêmica baseia-se na identificação de sinais clínicos característicos que complicam o curso de infecções intestinais agudas ou infecções virais respiratórias agudas: anemia hemolítica, trombocitopenia, síndrome de coagulação intravascular disseminada, azotemia.

Com síndrome hemolítico-urêmica, anemia, anisocitose e policromatofilia de eritrócitos (presença de formas fragmentadas), presença de hemoglobina livre, diminuição do número de plaquetas, leucocitose, hiperbilirrubinemia indireta moderada, aumento do nível de uréia e creatinina , hiponatremia, hipercalemia, acidose (no estágio oligoanúrico da insuficiência renal aguda) são detectadas no sangue ), hipoalbuminemia.

A urina adquire uma cor acastanhada-enferrujada, podem aparecer nódulos de fibrina, hematúria, proteinúria,

Tratamento da síndrome hemolítico-urêmica

O tratamento da síndrome hemolítico-urêmica é determinado pelo período de desenvolvimento da doença e pela gravidade dos danos ao tecido renal. Quanto mais cedo uma criança com síndrome hemolítico-urêmica for internada no hospital, maior será a probabilidade de sua cura completa e bem-sucedida. A terapia patogenética inclui a normalização do estado agregado do sangue com a ajuda de agentes antiplaquetários, terapia com heparina; melhora da microcirculação (trental, aminofilina); correção do status antioxidante (vitaminas A e E).

Para a etiologia bacteriana da síndrome hemolítico-urêmica, são prescritos antibióticos de amplo espectro; Para infecção causada por E. coli enteropatogênica, não é recomendado tomar antibióticos e medicamentos que diminuam a motilidade intestinal. Na oligoanúria, estão indicadas a correção dos distúrbios hídricos e eletrolíticos, a supressão das reações de degradação metabólica e do processo infeccioso. A infusão de glóbulos vermelhos é usada para corrigir anemia grave.

Em metade dos casos de síndrome hemolítico-urêmica típica é necessária terapia de reposição precoce: troca, diálise peritoneal ou hemodiálise. A hemodiálise é realizada diariamente durante todo o período oligourêmico. Em caso de desenvolvimento de insuficiência renal crônica terminal, está indicado o transplante renal.

Prognóstico da síndrome hemolítico-urêmica

A síndrome hemolítico-urêmica tem um prognóstico sério, a mortalidade em crianças pequenas durante a fase aguda da doença é de 3-5%, 12% desenvolvem insuficiência renal crônica terminal e 25% apresentam diminuição da filtração glomerular. As formas atípicas hereditárias, autoimunes e relacionadas à gravidez da síndrome hemolítico-urêmica têm um prognóstico ruim.

A forma clássica da síndrome hemolítico-urêmica em crianças pequenas com lesão predominante nos glomérulos renais prossegue de forma mais favorável. No caso da síndrome hemolítico-urêmica D+, observa-se melhor evolução em comparação à síndrome não diarreica, que é acompanhada de recidivas frequentes e alta mortalidade.

Atualmente, a síndrome hemolítico-urêmica é uma das causas mais comuns de insuficiência renal aguda em crianças pequenas; a oportunidade do diagnóstico e do tratamento determina o resultado da doença.

Epidemiologia. A síndrome hemolítico-urêmica ocorre em todo o mundo. A incidência anual em crianças menores de 5 anos é de 2-3, em crianças menores de 18 anos – 0,97 casos por 100.000 crianças. A incidência da síndrome hemolítico-urêmica tende a flutuar sazonalmente, com máximo na estação quente (junho a setembro). A síndrome hemolítico-urêmica é típica da primeira infância (dos 6 meses aos 4 anos). Não há dependência de idade na forma D?HUS.

O que causa a síndrome hemolítico-urêmica

A síndrome hemolítico-urêmica ocorre em crianças e adultos. Na infância e na idade precoce apresenta características clínicas e patogenéticas, o que nos permite falar de sua independência nosológica como doença. Em adultos é raro e é considerado uma síndrome. Foi estabelecida uma ligação entre a síndrome hemolítico-urêmica e o uso de contraceptivos orais, cocaína, certos medicamentos (ciclosporina A, mitomicina C, quinina), gravidez, tumores, transplante de medula óssea, lúpus eritematoso sistêmico (síndrome antifosfolípide) e AIDS.

Na infância, o mais comum causas da síndrome hemolítico-urêmica são diarreia (90%) e infecção do trato respiratório superior (10%). O fator etiológico deve ter a capacidade de danificar as células endoteliais. A toxina semelhante a Shiga ou a verotoxina produzida por Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae tipo I, Aeromonas hydrophilia, bem como a neuraminidase por Streptococcus pneumoniae são dotadas de tais propriedades. Além disso, o desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica é causado por bactérias que não produzem verotoxina - Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, vírus varicela zoster, ECHO, Coxsackie A e B. Alguns pesquisadores sugerem que a síndrome hemolítico-urêmica também é associada a complexos imunes. Foram descritos casos familiares de síndrome hemolítico-urêmica, tanto do tipo dominante quanto recessivo de herança autossômica. Esses pacientes apresentaram diminuição na produção de prostaciclina (um inibidor endógeno da agregação plaquetária) pelas células endoteliais.

Em crianças, em 70-85% dos casos, a causa da síndrome hemolítico-urêmica é a infecção por E. coli O157:H7, levando ao desenvolvimento de diarreia. Patogênica para humanos, a E. coli O157:H7 é encontrada no intestino de gatos e bovinos saudáveis, cuja transmissão ocorre através do contato com animais, consumo de alimentos (carne picada e outros produtos cárneos) que não foram submetidos a tratamento térmico suficiente. As bactérias podem estar presentes em laticínios não pasteurizados, sucos de frutas e água não clorada. Deve-se observar que os alimentos contaminados com E. coli não apresentam odor ou sabor desagradável. Uma criança pode ser infectada ao visitar um zoológico e entrar em contato com alguém com diarreia.

Aproximadamente 10-15% das crianças infectadas com E. coli O157:H7 desenvolvem síndrome hemolítico-urêmica, cujo risco aumenta quando a diarreia é tratada com medicamentos antiperistálticos, amoxicilina ou sua combinação com gentamicina, sulfametaxazol-trimetoprima. O curso e o prognóstico da síndrome hemolítico-urêmica estão associados ao fator etiológico. Existem 2 formas de síndrome hemolítico-urêmica: síndrome hemolítico-urêmica típica - diarréia mais síndrome hemolítico-urêmica (D+HUS), síndrome hemolítico-urêmica atípica - diarréia menos síndrome hemolítico-urêmica (D? SHU). A última forma é observada em 10% dos casos.

Causas da síndrome hemolítico-urêmica
A. Infeccioso:
- E. coli produtora de verotoxina
-Schigella disenteriae
- Microrganismos secretores de neuraminidase (Str. pneumoniae, etc.)
- infecção por VIH
- outro
B. Não infeccioso:
- síndrome hemolítico-urêmica idiopática
- síndrome hemolítico-urêmica hereditária: autossômica recessiva, autossômica dominante
- síndrome hemolítico-urêmica medicamentosa: ciclosporina A, mitomicina C, bleomicina, duanorrubicina, citosina arabinosídeo, ciclofosfamida, carboplatina, doxorrubicina, clorosotocina, anticoncepcionais orais, etc.
- Síndrome hemolítico-urêmica associada à gravidez
- Síndrome hemolítico-urêmica associada ao transplante de órgãos
- Síndrome hemolítico-urêmica associada ao lúpus eritematoso sistêmico
- Síndrome hemolítico-urêmica associada a tumores
- Síndrome hemolítico-urêmica associada à esclerodermia
- Síndrome hemolítico-urêmica associada à hipertensão maligna
- Síndrome hemolítico-urêmica sobreposta à glomerulonefrite

Na síndrome hemolítico-urêmica causada por Streptococcus pneumoniae, a neuraminidase secretada pelo patógeno remove resíduos de ácido siálico da superfície das hemácias, plaquetas e células endoteliais glomerulares, expondo o criptoantígeno T de Thomsen-Friedenreich. A presença de anticorpos IgM contra este antígeno no sangue circulante leva à aglutinação, que, por sua vez, leva à hemólise, trombocitopenia, formação de trombo intravascular e aumento adicional do dano vascular. A produção de anticorpos contra o criptoantígeno T pode ser induzida por sensibilização prévia, ou os anticorpos podem atingir o paciente com plasma do doador.

Síndrome hemolítico-urêmica -(D-)– a síndrome hemolítico-urêmica não diarréica (esporádica ou atípica) é mais frequentemente observada em crianças maiores e adultos. A doença que antecede o seu desenvolvimento não é acompanhada de pródromo diarreico e, via de regra, manifesta-se como infecção do trato respiratório em mais de 40% dos pacientes. Este tipo de síndrome hemolítico-urêmica não tem ligação com o fator sazonal, é clinicamente frequentemente combinada com hipertensão arterial grave, cardiomiopatia e convulsões, é caracterizada por um curso recidivante e, na maioria dos casos, o resultado final da doença é disfunção renal residual levando à insuficiência renal crônica terminal.

Em pacientes adultos, as condições que predispõem ao desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica devem ser consideradas gravidez, doenças sistêmicas, história familiar, hipertensão maligna, infecção por HIV, neoplasias malignas e terapia com medicamentos antineoplásicos. Estas condições são responsáveis ​​por mais de 50% de todos os casos de síndrome hemolítico-urêmica em adultos.

Um tipo de síndrome hemolítico-urêmica combinada com a gravidez é geralmente considerada uma complicação da gravidez (pré-eclâmpsia, eclâmpsia, aborto espontâneo infectado) e em muitos casos é completamente curada após o parto. A síndrome hemolítico-urêmica pós-parto, causada por complicações durante o parto e no período pós-parto (descolamento prematuro da placenta, embolia do líquido amniótico, sepse pós-parto) está frequentemente associada a danos renais graves (até o desenvolvimento de necrose cortical), hipertensão arterial grave e tem um mau prognóstico.

A síndrome hemolítico-urêmica associada à infecção pelo HIV é considerada uma das formas mais comuns de microangiopatia em adultos. O seu resultado depende directamente da evolução da doença subjacente e, no quadro geral, a SIDA tem um prognóstico desfavorável. A síndrome hemolítico-urêmica, observada em tumores e tratamento com antitumorais, também é caracterizada por curso desfavorável.

Há indicações de que a síndrome hemolítico-urêmica pode recorrer após o transplante renal (em 13% dos casos), e com a doação relacionada o risco de recidiva pode aumentar para 30%, mas após o tratamento com ciclosporina A o risco de tais recidivas após o transplante é reduzido.

Formas muito raras de síndrome hemolítico-urêmica - (D-) - autossômica recessiva e autossômica dominante. As causas das formas hereditárias da síndrome hemolítico-urêmica são desconhecidas. Acredita-se que seja devido a um defeito congênito do sistema complemento, glomerulopatia congênita do colágeno (tipo III), um defeito na antitrombina III, um distúrbio do metabolismo da prostaciclina e uma anomalia congênita do metabolismo da vitamina B12 com acidúria metilmalônica e homocistinúria. Recentemente, um gene no cromossomo I, designado fator H, foi identificado em vários pacientes com síndrome hemolítico-urêmica hereditária.

O diagnóstico de síndrome hemolítico-urêmica hereditária não pode ser feito no primeiro caso da doença na família. No diagnóstico desta forma de síndrome hemolítico-urêmica são levados em consideração a presença de familiares com ela, pródromo atípico sem diarreia ou sua ausência, curso progressivamente recidivante, predomínio de alterações arteriolares nos rins e/ou recidivas após transplante renal. conta.

Assim, a síndrome hemolítico-urêmica - (D-) é um subgrupo heterogêneo que difere da síndrome hemolítico-urêmica típica nas características epidemiológicas, clínicas, histopatológicas e no prognóstico, associada à alta mortalidade.

Patogênese (o que acontece?) durante a síndrome hemolítico-urêmica

Após a ingestão de alimentos ou água contaminados com E. coli, o patógeno se liga a receptores específicos do cólon, se multiplica e causa morte celular, que geralmente é acompanhada de diarreia e, no caso de infecção por cepas produtoras de verotoxina, danos aos vasos da mucosa intestinal ocorre com o desenvolvimento de colite hemorrágica. A verotoxina liberada no intestino entra no fígado, onde é metabolizada. Sua penetração na corrente sanguínea sistêmica é possível por meio de anastomoses porto-cavais, por onde normalmente sai até 6% do sangue que flui do intestino. A entrada da verotoxina na circulação sistêmica leva a distúrbios microcirculatórios em órgãos-alvo, formando o quadro clínico de síndrome hemolítico-urêmica ou, menos comumente, de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT). O primeiro órgão-alvo no caminho da verotoxina que entra na corrente sanguínea são os pulmões, nos quais ocorrem zonas de infiltração de leucócitos e sequestro dose-dependente de granulócitos ativados na microvasculatura. Com o aumento do grau de endotoxemia, a disseminação do efeito prejudicial dos granulócitos nos pulmões leva à formação da síndrome do desconforto respiratório. Danos a outros órgãos, em particular aos rins, também são precedidos pelo sequestro de granulócitos ativados no sistema microcirculatório e no interstício do órgão. Supõe-se que o envolvimento de vários órgãos no processo patológico da síndrome hemolítico-urêmica pode refletir uma distribuição diferente, possivelmente dependente da idade, dos receptores de verotoxina em crianças e adultos.

Nos últimos anos, constatou-se que cerca de 90% das crianças com síndrome hemolítico-urêmica - (D+) apresentam sinais de infecção por E. coli produtora de verotoxina (VTEC). Em aproximadamente 70% destes pacientes foi isolado o sorotipo 0157:H7. Este patógeno produz dois tipos de verotoxinas: BT-1 e BT-2, que também são chamadas de Shiga-like devido à sua semelhança com a toxina Schigella dysenteriae. As verotoxinas são uma família de endotoxinas de 2 subunidades estruturalmente semelhantes. A subunidade A é responsável pelos efeitos citotóxicos, enquanto a subunidade B tem um alto grau de afinidade pelos glicoesfingolipídios globotriosilceramida (Gb3) e globotetraosilceramida (Gb4), bem como galabiosilceramida (Ga2) e pentosilceramida (P1). Após a ligação e penetração da BT na célula, a subunidade A é separada e transferida do aparelho de Golgi para o retículo endoplasmático, onde é clivada nas subunidades A1 e A2. O efeito tóxico da verotoxina é devido à sua subunidade A1, que suprime a biossíntese de proteínas ao inativar as subunidades ribossômicas. A ligação da verotoxina, a penetração na célula, a ativação e a inibição da síntese proteica da célula hospedeira ocorrem em cerca de 2 horas.

Foi estabelecido que o produto metabólico das bactérias, o lipopolissacarídeo (LPS), é um sinergista dose-dependente com a verotoxina, determinando o grau de sua citotoxicidade. A sinergia da verotoxina e do LPS inicia uma resposta inflamatória no órgão-alvo, promovendo a produção local de mediadores inflamatórios: fator de necrose tumoral (TNF-α) e interleucinas (IL).

O dano ao endotélio é o mecanismo patogenético central da síndrome hemolítico-urêmica e é acompanhado pela ativação das plaquetas com sua posterior adesão na área lesada, onde pode haver perigo para as estruturas subendoteliais. O fator que determina a suscetibilidade das células endoteliais à verotoxina é a presença em sua superfície de receptores com alto grau de afinidade pela toxina. As células não são sensíveis aos seus efeitos tóxicos enquanto a sua expressão do receptor Gb3 para a verotoxina for limitada. As células endoteliais em divisão ativa são mais sensíveis do que as células endoteliais que não se dividem porque a expressão do receptor Gb3 ocorre no início da fase S do ciclo celular. As células Vero que possuem receptores Gb3 podem alterar sua suscetibilidade à verotoxina em 10 vezes ao longo do ciclo celular. O número de receptores Gb3 em animais é provavelmente limitado, uma vez que neles não foi obtido um modelo adequado de síndrome hemolítico-urêmica. Ao comparar células endoteliais humanas de diferentes tecidos, descobriu-se que as células endoteliais renais são 1000 vezes mais sensíveis à verotoxina do que as células endoteliais da veia umbilical. Além disso, a sua expressão de Gb3 foi 50 vezes superior, embora não tenha sido observada indução adicional após exposição a LPS, TNF-α ou IL-1.

A verotoxina liga-se aos rins proporcionalmente à quantidade de globotriosilceramida (Gb3) presente. A BT-1 liga-se ao endotélio glomerular em crianças, mas não em adultos, e esta ligação pode ser eliminada pela administração prévia de α-galactosidase. Além disso, as células mesangiais, que também secretam grandes quantidades de Gb3, podem ser um alvo independente da síndrome hemolítico-urêmica -(D+). Essas células são capazes de fagocitose, fazendo com que a verotoxina se acumule em excesso no mesângio, seguida de seu dano - mesangiólise, manifestada por degeneração e necrose das células com uma espécie de “liquefação” da matriz mesangial.

As citocinas têm numerosos efeitos sobre o endotélio, mas seu principal efeito é estimular a formação de trombos e a adesão de neutrófilos às paredes dos vasos sanguíneos, com a subsequente liberação deles de espécies reativas de oxigênio. Foi estabelecido que a verotoxina e outras toxinas bacterianas podem induzir sinergicamente a produção de TNF-α nos rins. Isso explica, até certo ponto, o envolvimento quase constante dos rins no processo patológico da síndrome hemolítico-urêmica causada por VTEC.

BT-1 estimula a síntese de IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α pelos monócitos de acordo com o princípio da dependência do tempo e da concentração. Os monócitos secretam receptores para verotoxina, e esse efeito após a pré-expressão do LPS pode aumentar 30 vezes.

Leucócitos polimorfonucleares ativados (PMNs) causam danos endoteliais devido à liberação de espécies tóxicas de oxigênio e enzimas lisossômicas, como a elastase. A gravidade da síndrome hemolítico-urêmica causada por Schigella dysenteriae ou VTEC depende do número de PMNs no sangue periférico. Conseqüentemente, com um número elevado de PMNs, as concentrações séricas de elastase e α1-antitripsina aumentam. Um fator adicional de dano endotelial na síndrome hemolítico-urêmica é a peroxidação lipídica das membranas celulares, levando a danos não apenas ao endotélio, mas também aos glóbulos vermelhos.

De grande importância na síndrome hemolítico-urêmica é provavelmente a diminuição do nível de vitamina E, especialmente porque sua deficiência em recém-nascidos é descrita como síndrome hemolítico-urêmica.

O dano endotelial pode se desenvolver sob a influência de antígenos endoteliais latentes (ocultos). A síndrome hemolítico-urêmica pode se desenvolver com sepse pneumocócica devido a danos ao endotélio pela neuraminidase, que, como mencionado acima, “rasga” o ácido siálico das membranas celulares, expondo o antígeno Thomsen-Friedenreich (antígeno T) nos glomérulos dos rins , glóbulos vermelhos e plaquetas. Então, na presença de anticorpos IgM contra esse antígeno, encontrados no plasma da maioria das pessoas, ocorre aglutinação de plaquetas e glóbulos vermelhos.

Este processo envolve muitos fatores, dos quais os mais estudados são os multímeros do fator de von Willebrand (VWF) incomumente grandes. Eles são depositados em grânulos α de plaquetas e em células endoteliais, principalmente em corpúsculos de Wiebel-Palade. Esses polímeros gigantes do VWF são formados pela união de seus monômeros por meio de ligações dissulfeto e se ligam com mais eficiência do que pequenas formas plasmáticas aos receptores de glicoproteínas GPIb-IX e GPIIb-IIIa das plaquetas no sangue circulante.

Nos microvasos danificados, em particular nos rins, ocorre um aumento da tensão de cisalhamento (“força de cisalhamento” resultante do movimento das camadas sanguíneas em diferentes velocidades: com maior velocidade na camada parietal e menor velocidade próximo ao centro do vaso ) pode ser responsável pela proteólise do fator von Willebrand. A fragmentação anormal do VWF na fase aguda da síndrome hemolítico-urêmica ou TTP devido ao aumento da força de cisalhamento pode apoiar a ativação plaquetária e a formação de trombos em microvasos. Foi sugerido que o dano endotelial pode resultar da liberação excessiva de multímeros de VWF incomumente grandes, além da capacidade do sangue de processá-los.

Além disso, um aumento na tensão de cisalhamento leva à irritação dos mecanorreceptores endoteliais, estimulando assim um aumento na produção endotelial de óxido nítrico (NO), que, por sua vez, induz a secreção de IL-1 e TNF-α dos leucócitos com sua subsequente ativação. O NO também pode interagir com radicais de oxigênio liberados por neutrófilos ativados para formar outros radicais altamente tóxicos, que contribuem para a manutenção da resposta inflamatória e subsequente dano morfológico.

O radical óxido nítrico (NO) e o peptídeo endotelina (ET-1) produzidos pelo endotélio são os principais mediadores parácrinos e autócrinos que regulam o fluxo sanguíneo local, e o NO também pode modular a adesão, agregação e desgranulação plaquetária.
A verotoxina afeta a produção de mediadores endoteliais (ET-1 e NO) e suas principais enzimas reguladoras: enzima conversora de endotelina (ECE) e NO sintetase constitucional endotelial (ecNOS). A capacidade de BT-1 e BT-2 de aumentar persistentemente o nível de RNA mensageiro pré-pró-ET-1 no endotélio vascular também foi revelada, e esse aumento foi induzido por concentrações de verotoxina que têm um efeito mínimo na biossíntese de proteínas e, portanto, , não apresentam bloqueio ribossômico. Foi estabelecido que a verotoxina induz a expressão de prepro-ET-1 na ausência de citocinas endógenas, ou seja, a ativação das células endoteliais pela verotoxina pode ser realizada diretamente. Um aumento no nível de pré-pro-ET-1 contribui direta ou indiretamente para o desenvolvimento de vasculopatia associada à verotoxina. As características fisiopatológicas da colite hemorrágica e da síndrome hemolítico-urêmica, como hipertensão arterial grave, isquemia focal do córtex renal, mucosa intestinal e sistema nervoso central, estão correlacionadas com a produção desse poderoso vasoconstritor mediada por verotoxina. Os vasos renais apresentam sensibilidade excepcional à ET-1. É capaz de ativar poderosamente uma cascata de reações nas células mesangiais glomerulares, bem como induzir sua própria síntese nessas células.

No geral, a ET-1 parece estar envolvida em vários aspectos da insuficiência renal aguda. Por exemplo, estudos utilizando antagonistas dos receptores ETA e ETB demonstraram um papel importante da ET-1 na lesão de isquemia/reperfusão renal e na nefrotoxicidade aguda da cefalosporina.

A vasoconstrição induzida pela endotelina pode causar diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, contribuindo para danos neuronais e neurotoxicose. No intestino, a ET-1 pode induzir isquemia e danos nas mucosas, perturbar o transporte iónico e causar espasmo do músculo liso, especialmente na parede do cólon. Sob certas condições, a ET-1 também pode ter efeito pró-trombótico.

Há muito debate sobre o papel da deficiência de prostaciclina (PgI2) no desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica. Foi estabelecido que em alguns pacientes com síndrome hemolítico-urêmica e púrpura trombocitopênica trombótica (PTT, doença de Moschkowitz), o tecido vascular produz quantidades extremamente baixas de PgI2. Além disso, o plasma dos pacientes é incapaz de estimular a síntese normal de prostaciclina pelas células endoteliais. Porém, na síndrome hemolítico-urêmica - (D+), não foi detectada diminuição do nível do fator estimulador da prostaciclina.

Em pacientes com síndrome hemolítico-urêmica - (D-), foi encontrado aumento da atividade mitogênica do plasma e soro contra fibroblastos, mas na síndrome hemolítico-urêmica - (D+), esse aumento está ausente devido à presença de uma célula inibidor de crescimento. O soro de pacientes com PTT na fase aguda contém concentração aumentada de fator de crescimento transformador biologicamente ativo (TGF-β1) e tem efeito inibitório em culturas de células progenitoras hematopoiéticas imaturas, e alguma atividade inibitória persiste mesmo durante a remissão da doença.

A trombocitopenia na síndrome hemolítico-urêmica resulta da ativação e consumo de plaquetas na área de dano endotelial e, em alguns casos, o “dano” pode não ser mais do que a perda da carga negativa normal da superfície da célula endotelial devido à exposição à neuraminidase bacteriana ou viral. As plaquetas ajudam a manter a circulação sanguínea normal, garantindo a integridade e o controle da hemostasia após danos à parede do vaso. As plaquetas ativadas podem desagregar-se e circular no sangue num estado degranulado (“esgotado”). Ao mesmo tempo, é relatado que as plaquetas ativadas não são detectadas na PTT. As alterações plaquetárias são consideradas secundárias ao dano endotelial.

Os fatores plasmáticos que ativam as plaquetas não foram suficientemente estudados. Na PTT, eles causam agregação tanto das plaquetas do paciente quanto das plaquetas normais. Detectável apenas durante a recidiva da doença, uma proteína com peso molecular de 37 kDa é capaz de se ligar à glicoproteína IV na membrana plaquetária. Esta agregação é inibida por uma proteína com peso molecular de 150 kDa contida no plasma normal. Um fator de agregação plaquetária semelhante foi descrito em crianças com SHU epidêmica (SHU-(D+). O fator de agregação plaquetária encontrado na PTT está provavelmente relacionado a multímeros anormais do fator de von Willebrand.

Uma característica da síndrome hemolítico-urêmica são os depósitos de fibrina nos glomérulos dos rins, que são parcialmente removidos por um mecanismo interno que envolve o ativador do plasminogênio tecidual. A falha deste mecanismo leva à deposição persistente de fibrina nos capilares glomerulares e à necrose glomerular. Em crianças com síndrome hemolítico-urêmica, foi identificado um inibidor plasmático da fibrinólise glomerular, cujo nível plasmático se correlaciona com o desfecho da doença. Este inibidor é agora conhecido como inibidor-1 da ativação do plasminogênio (PAI-1). É resistente a ácidos, não perde sua atividade após a desnaturação e tem um poderoso efeito inibitório sobre o ativador do plasminogênio tecidual. A neutralização deste inibidor ocorre sob a influência de anticorpos específicos anti-PAI-1. Na síndrome hemolítico-urêmica aguda, a eficácia do ativador do plasminogênio é baixa, devido à maior concentração de PAI-1 no plasma em comparação com a insuficiência renal aguda de outras etiologias. A normalização dos níveis plasmáticos de PAI-1 (por exemplo, por diálise peritoneal) correlaciona-se com a melhora da função renal. Ao mesmo tempo, van-Geet et al., estudando o sistema de coagulação e fibrinólise em crianças com síndrome hemolítico-urêmica, descobriram que o nível de PAI-1 não diferiu significativamente em pacientes com diversas causas de insuficiência renal aguda, e o os níveis de ativador de plasminogênio tecidual e tipo de ativador de plasminogênio uroquinase foram significativamente maiores na síndrome hemolítico-urêmica do que em outras causas de insuficiência renal aguda; Além disso, a hemodiálise causou aumento no nível do ativador do plasminogênio tecidual e diminuição no nível de PAI-1. Segundo os autores, em crianças com síndrome hemolítico-urêmica - (D+) há restrição da coagulação intravascular e não há evidências que confirmem o comprometimento da fibrinólise. Essas contradições, em nossa opinião, refletem a complexidade dos distúrbios do sistema hemostático, manifestados pelos processos fásicos de coagulação e fibrinólise.

O desenvolvimento de anemia hemolítica microangiopática na síndrome hemolítico-urêmica é explicado por danos mecânicos aos glóbulos vermelhos por fios de fibrina durante a passagem das células sanguíneas através de microvasos parcialmente obstruídos. O dano oxidativo concomitante às membranas eritrocitárias devido à ativação da peroxidação lipídica prejudica sua deformabilidade e reduz a resistência a danos mecânicos, aumentando assim a hemólise.

Sintomas da síndrome hemolítico-urêmica

O período prodrômico da síndrome hemolítico-urêmica dura de 2 a 14 (em média 6) dias e é caracterizado por um episódio de diarreia com sangue. O aparecimento da síndrome hemolítico-urêmica é acompanhado por deterioração do estado geral da criança, aumento da letargia e palidez da pele, que em alguns pacientes adquire tonalidade ictérica. A febre está presente em 5-20% dos pacientes. Há diminuição da diurese, aparecimento de pastosidade nas pálpebras, pernas e azotemia. 50-70% das crianças com D+HUS desenvolvem insuficiência renal aguda oligoanúrica. É observada hipertensão arterial persistente.

Na síndrome hemolítico-urêmica grave, são observadas lesões extrarrenais. Possível envolvimento no processo do sistema nervoso central (convulsões, coma, cegueira cortical), coração (isquemia com desenvolvimento de insuficiência, arritmia), pulmões (hemorragias, edema), qualquer parte do trato gastrointestinal (esofagite, enterocolite, necrose , perfuração, intussuscepção, hepatite, pancreatite). Em pacientes isolados, ocorre hemorragia na retina ou no corpo vítreo.

A anemia é caracterizada por início súbito, diminuição rápida da hemoglobina para 60-80 g/l, às vezes para níveis críticos (30-40 g/l), com reticulocitose, anisocitose. Além disso, é observada leucocitose.

A trombocitopenia é moderada, às vezes de curta duração ou recorrente, pode levar ao aparecimento de petéquias (em 15-18% dos pacientes), mas geralmente ocorre sem sangramento.

Fluxo. A duração da síndrome hemolítico-urêmica varia e depende de sua gravidade. Nos casos moderados, a diurese não se altera e a diminuição da função renal é moderada. A síndrome hemolítico-urêmica grave leva à anúria que requer diálise e ao desenvolvimento de lesões extrarrenais. A presença de febre e leucocitose é critério para risco de desenvolvimento de síndrome hemolítico-urêmica grave.

A duração normal da síndrome hemolítico-urêmica é de 1 a 2 semanas, depois ocorre a estabilização e a recuperação gradual. Primeiro, ocorre um aumento nos níveis de plaquetas, depois uma melhora na produção de urina e, finalmente, uma resolução da anemia. A hemoglobina geralmente retorna ao normal 1 mês após a melhora da condição.

Diagnóstico da síndrome hemolítico-urêmica

Diagnóstico da síndrome hemolítico-urêmica Uma imagem microscópica do sangue ajuda, permitindo a identificação de glóbulos vermelhos fragmentados. O grau de anemia e trombocitopenia não se correlaciona com a gravidade da disfunção renal. Pode haver plaquetas gigantes no sangue periférico.

O plasma contém hemoglobina livre, que pode ser detectada macroscopicamente. As reações diretas e indiretas de Coombs têm um resultado negativo. Hiperplasia eritróide e aumento do número de megacariócitos são observados na medula óssea.
São observados hiperbilirrubinemia indireta moderada e transitória e um aumento significativo na uréia e creatinina no sangue. As transaminases sanguíneas podem estar ligeiramente elevadas. Os níveis de complemento sanguíneo (C3 e C4) são reduzidos. A haptoglobina é significativamente reduzida.

Distúrbios eletrolíticos (hiponatremia, hipercalemia) e acidose são detectados no estágio oligoanúrico da insuficiência renal aguda.

Não há coagulopatia de acordo com dados laboratoriais. Isso indica que, com um quadro clínico completo de síndrome hemolítico-urêmica, a deposição ativa de fibrina já terminou. O tempo de protrombina, o tempo de tromboplastina parcialmente ativada e o fibrinogênio sanguíneo estavam dentro dos limites da normalidade. Pode haver diminuição do nível de antitrombina III, fibrinólise moderada com ligeiro aumento dos produtos de degradação da fibrina.

Um exame de urina revela proteinúria de leve a grave, eritrocitúria até hematúria macroscópica, hemoglobinúria, hemossiderinúria. O exame ultrassonográfico revelou rins aumentados e aumento da ecogenicidade do parênquima. Mudanças significativas são observadas na ultrassonografia Doppler dos vasos renais.

No exame de crianças é necessário incluir exame bacteriológico de fezes, com cultura obrigatória para?E. coli? O157:H7.

Tratamento da síndrome hemolítico-urêmica

O tratamento de manutenção está sendo implementado atualmente para manter o hematócrito dentro de limites aceitáveis, normalizar os eletrólitos séricos e manter o equilíbrio hídrico, bem como controlar a hipertensão e as convulsões. É indicada uma dieta hipercalórica com pouco sal. Para a síndrome edematosa, utilizam-se diuréticos (furosemida) e, para taquicardia, utilizam-se betabloqueadores. Para hipertensão grave, é preferível a infusão contínua de nitroprussiato de sódio com monitorização constante da pressão arterial. Se a hipertensão persistir, a administração oral de medicamentos anti-hipertensivos está indicada no futuro.

O hematócrito é monitorado diariamente. Se o hematócrito for inferior a 20%, a hemoglobina for inferior a 60 g/l, os glóbulos vermelhos são transfundidos. As transfusões de plaquetas podem piorar o quadro do paciente, causando maiores danos aos rins, por isso são utilizadas apenas em casos de sangramento significativo ou cirurgia.

Cerca de 50% dos pacientes com síndrome hemolítico-urêmica típica necessitam de diálise (peritoneal ou hemodiálise) e de início precoce. Indicações de uso: oligúria, resistente a diuréticos, hiperidratação grave, hipercalemia, hiponatremia, acidose. Alguns autores sugerem a realização de plasmaférese com transfusão de plasma fresco congelado na SHU D, bem como no caso de anúria prolongada (mais de 2 semanas) ou complicações graves do sistema nervoso central na SHU D+.

O tratamento antibiótico para D+HUS permanece controverso. Seu uso pode aumentar o risco de desenvolvimento de síndrome hemolítico-urêmica em crianças com? diarreia, pois nesta situação aumenta a produção de verotoxina.

De acordo com o Conselho Editorial do JAMA, atualmente não há evidências significativas do benefício do uso de medicamentos antibacterianos para a prevenção ou tratamento da síndrome hemolítico-urêmica. Muitos médicos praticantes provavelmente discordarão desta conclusão e aderirão ao tratamento da síndrome hemolítico-urêmica com base em sua experiência clínica.

O número de estudos prospectivos controlados sobre a eficácia da terapia anticoagulante é pequeno. A maioria das crianças se recupera sem usá-lo. Este tipo de terapia está associado a um risco significativo de complicações hemorrágicas. Alguns autores indicam que a terapia anticoagulante não proporciona efeito antitrombótico imediato, mas pode, em casos graves, ter efeito benéfico a longo prazo sobre hipertensão e proteinúria.
Corticosteroides, antiplaquetários (dipiridamol) e agentes antioxidantes também apresentam eficácia questionável. O uso de imunoglobulina intravenosa (2 g/kg de peso corporal por via intravenosa por 2-5 dias) na síndrome hemolítico-urêmica grave com lesão do sistema nervoso central mostrou recuperação mais rápida dos pacientes em um estudo.
Atualmente, está em andamento uma busca por agentes que possam se ligar à verotoxina no intestino e prevenir a síndrome hemolítico-urêmica. Um deles, o SYSNSORB Pk, foi testado, mas ainda não está disponível para uso clínico.

Resultados e prognóstico. O desfecho do estágio agudo da síndrome hemolítico-urêmica com curso favorável é o estágio poliúrico da insuficiência renal aguda, que dura de 1 a 1,5 meses. A mortalidade com cuidados adequados é de 5-15%, nos países subdesenvolvidos - até 70%, com síndrome hemolítico-urêmica hereditária - 70-90%. para recidivas de síndrome hemolítico-urêmica - 30%. A causa da morte são danos ao sistema nervoso central, insuficiência cardíaca ou de múltiplos órgãos.

Estudos de longo prazo demonstraram que 70-85% dos pacientes recuperam a função renal. A persistência de hipertensão ou proteinúria 1 ano após a síndrome hemolítico-urêmica indica risco de insuficiência renal crônica. Após 5-7 anos, a insuficiência renal crônica se desenvolve em 5%, após 10-15 anos - em outros 10-25% dos pacientes. Os sinais prognósticos desfavoráveis ​​são: início precoce de anúria e duração superior a 2 semanas, dano progressivo ao sistema nervoso central, microtrombos em mais de 60% dos glomérulos, leucocitose superior a 20x109/l, forma atípica de síndrome hemolítico-urêmica, idade até 6 meses e acima de 4 anos.

Crianças que tiveram síndrome hemolítico-urêmica precisam de monitoramento da pressão arterial, creatinina sérica e análise de urina (nível de proteinúria). Pacientes com hipertensão persistente recebem medicamentos anti-hipertensivos (inibidores da ECA).

Prevenção da síndrome hemolítico-urêmica

O melhor maneiras de prevenir a síndrome hemolítico-urêmica são o processamento culinário de alta qualidade de produtos alimentícios, principalmente carnes, medidas de higiene pessoal (lavar as mãos, evitar nadar em água suja), reduzir a contaminação fecal da carne durante ou após o abate dos animais.

Quais médicos você deve contatar se tiver síndrome hemolítico-urêmica?

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A síndrome hemolítico-urêmica é uma doença genética sistêmica de natureza crônica. Na SHU, a via atípica do complemento é ativada, o que leva à trombose extensa de pequenos vasos em vários órgãos (microangiopatia trombótica). A síndrome hemolítico-urêmica em crianças e adultos é uma condição com risco de vida para o paciente.

Perigo de patologia

Esta síndrome provoca uma série de complicações graves:

• anemia hemolítica (microangiopática) não imune;
• trombocitopenia.

A falência de órgãos ocorre devido a coágulos sanguíneos que afetam os vasos microcirculatórios, o que interrompe o fornecimento de sangue aos órgãos. A síndrome hematourêmica leva à morte devido ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Um prognóstico favorável só é possível com o diagnóstico precoce da doença.

Rastreio de doenças renais

A síndrome hemolítico-urêmica ocorre várias vezes mais frequentemente em crianças do que em adultos. A maioria dos casos de síndrome hemolítico-urêmica ocorre em crianças com 6 meses ou mais. até 4 anos. A patologia ocorre com menos frequência em crianças maiores, havendo casos isolados de síndrome hemolítico-urêmica em adultos. A frequência de pacientes com SHU menores de 5 anos é de aproximadamente 2–3 crianças por 100 mil, e menores de 18 anos é 2–3 vezes menos comum.

Os tipos de síndrome hemolítico-urêmica apresentam sazonalidade. No verão, as patologias infecciosas intestinais ocorrem com mais frequência e, nas demais estações, ocorrem patologias respiratórias infecciosas.

Esta síndrome tem um segundo nome - doença de Gasser. Foi iniciado pelo cientista Gasser, que foi o primeiro a utilizar o termo síndrome hemolítico-urêmica na prática médica.

Causas de SHU

Os fatores causais diferem muito para crianças e adultos. Em crianças, a SHU é mais frequentemente consequência de infecções intestinais, mas em 1 em cada 10 casos a patologia é causada por processos respiratórios infecciosos.

Um processo infeccioso agudo no trato gastrointestinal de uma criança se desenvolve devido à influência de uma bactéria que vive no intestino, ou seja, uma bactéria enterohemorrágica. Ele sintetiza uma toxina semelhante à Shiga que danifica o endotélio das células vasculares nos rins e no cérebro. A verotoxina destrói as células endoteliais e causa leucocitose devido à inflamação.

A toxina provoca por suas ações:

• degradação dos glóbulos vermelhos, acompanhada pela liberação de hemoglobina;
• destruição e agregação de plaquetas;
• início da coagulação;
• deposição de fibrina nas paredes dos vasos sanguíneos;
• desenvolvimento da síndrome DIC.

Danos aos vasos sanguíneos nos órgãos levam à isquemia tecidual com disfunção do órgão danificado. Por exemplo, com danos maciços aos vasos renais, desenvolve-se isquemia, os glomérulos são afetados, a capacidade de filtração dos rins é prejudicada e ocorre necrose dos tecidos. Isso leva à ocorrência de insuficiência renal aguda.

Insuficiência renal insuficiência renal aguda

As crianças são infectadas com bactérias enterohemorrágicas de várias maneiras:

• de um animal ou pessoa doente;
• ao consumir leite não pasteurizado;
• ao beber água bruta;
• ao comer frutas e sucos insuficientemente descascados;
• ao comer carne mal passada e produtos feitos com ela.

Sem exposição a bactérias, as causas da síndrome hemolítico-urêmica podem estar na atividade plaquetária excessiva após a vacinação com DTP, poliomielite, sarampo ou vacinação contra varíola.

O aparecimento da doença de Gasser em adultos é estimulado por:

• a presença de células cancerígenas no corpo;
• tomar certos medicamentos (ciclosporina, mitomicina, COC, medicamentos antitumorais);
• Transplante de medula óssea;
• doença antifosfolipídica;
• predisposição genética;
• gravidez;
• LES (lúpus eritematoso sistêmico);
• Infecção pelo vírus influenza H1N1.

Ter uma dessas condições em uma pessoa não garante o desenvolvimento da síndrome hematourêmica, mas aumenta significativamente as chances de desenvolver essa condição. Especialmente frequentemente, a síndrome hemolítico-urêmica entre adultos ocorre em mulheres grávidas, uma vez que as propriedades do sangue mudam sob a influência de hormônios.

O que é HUS e como funciona?

Existem vários tipos de classificação da síndrome hemolítico-urêmica. É dividido em tipo familiar e SHU esporádico. O tipo mais comum é o esporádico (até 90%) e o tipo familiar é muito menos comum (até 20%). Mas a ausência de pacientes com SHU na família não exclui a ocorrência de patologia hereditária.

A síndrome hemolítico-urêmica pode ter forma leve ou grave. Ambas as formas podem ser divididas em tipos:

• E leve – trombocitopenia, anemia;
• E grave – anúria prolongada (mais de 24 horas), anemia, trombocitopenia, azotemia;
• B leve – tríade tradicional de sintomas, convulsões, hipertensão;
• B grave (forma aguda) – tríade tradicional de sintomas, hipertensão, síndrome convulsiva.

Com base no fator etiológico, distinguem entre SHU pós-infecciosa, pós-vacinal, medicamentosa, hereditária, idiopática, etc.

A patogênese da doença está associada a patologias imunológicas, devido às quais o sistema complemento é perturbado. Mutações ocorrem nos genes dos componentes do complemento e nas proteínas reguladoras, o que perturba a proteção das células endoteliais da ação do sistema complemento. Ocorre principalmente devido à disfunção ou deficiência de proteínas reguladoras. Como resultado, as células endoteliais são danificadas e formam-se coágulos sanguíneos em pequenos vasos. A síndrome hematourêmica é caracterizada por lesão renal devido ao endotélio glomerular especial, que é especialmente sensível à desregulação do sistema complemento.

O curso da doença passa por várias etapas:

• Prodormal - danos ao sistema respiratório ou ao trato gastrointestinal com posterior aparecimento de distúrbios neurológicos, patologias de processos metabólicos e distúrbios circulatórios.
• Razra - anemia hemolítica, síndrome de coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal aguda, trombocitopenia.
• Resoluções – morte ou recuperação.

Sintomas da síndrome hemolítico-urêmica

Os sintomas da doença variam dependendo do estágio da doença. Durante o período prodormal da doença, devido a distúrbios circulatórios periféricos, nota-se palidez da pele e das mucosas. Devido a patologias metabólicas, ocorre pastosidade nos lábios, nariz e pálpebras e a esclera é injetada. Após 7 dias, a oligúria ou anúria (diminuição significativa da quantidade de urina excretada ou cessação completa da sua excreção) junta-se aos sintomas existentes.

O período de auge da doença é acompanhado por sintomas hemorrágicos pronunciados devido à trombocitopenia. É caracterizada por sangramentos nasais frequentes, petéquias e hemorragias na pele. A cor da pele e das membranas mucosas é pálida. Nesse período da doença, o inchaço do corpo ainda não é muito perceptível, pois a diminuição da perda de líquidos pela urina é compensada pela diarreia.

Em 50% dos pacientes ocorrem alterações no sistema nervoso, manifestadas por ansiedade intensa, aumento da excitabilidade, resposta inadequada ao que está acontecendo, letargia e, às vezes, coma. Os sintomas renais podem variar de convulsões mioclônicas, hiperreflexia e tiques. Nesse caso, está indicada a ligação urgente do paciente a uma máquina de hemodiálise.

Um curso grave da doença pode ser acompanhado por edema pulmonar ou cerebral e insuficiência cardíaca. O trato gastrointestinal é tão afetado que ocorrem esofagite, hepatite, enterocolite, pancreatite, perfuração, necrose tecidual e intussuscepção.

Diagnóstico de SHU

Como a síndrome hemolítico-urêmica é uma condição caracterizada por alterações na composição do sangue e em suas propriedades reológicas, a substância a ser analisada é o sangue. Quando examinados ao microscópio, são detectados fragmentos de glóbulos vermelhos, indicando aumento da hemólise. Às vezes, plaquetas gigantes podem ser vistas no sangue periférico examinado. Usando um exame de sangue geral (CBC), são detectadas anemia, leucocitose e trombocitopenia. Testes adicionais são:

• Mapa imunológico (mostrará diminuição do nível de haptoglobina e complemento C3 e C4).
• Exame bioquímico de sangue (determina aumento de creatinina, uréia, nitrogênio residual, ALT, AST, bilirrubina e diminuição da quantidade de proteínas).
• OAM (a análise geral da urina mostrará pequenas ou grandes quantidades de hematúria, hemossiderinúria, hemoglobinúria, nódulos de fibrina na urina).
• Tanque. semeadura de fezes (no caso de etiologia intestinal da doença, permite identificar os agentes causadores da infecção).
• Coprograma (mostrará a presença de glóbulos vermelhos nas fezes);
• Ultrassonografia dos rins e Dopplerografia (demonstrará claramente um aumento no tamanho dos rins, aumento da ecogenicidade do seu parênquima, bem como alterações patológicas nos vasos dos rins).
• Punção de medula óssea com citologia (permite determinar a presença de grande número de megacariócitos e hiperplasia eritóide).
• Punção lombar ou tomografia computadorizada do cérebro (a meningite é excluída se o curso da SHU for extremamente grave).

A síndrome hemolítico-urêmica deve ser diferenciada de uma série de condições:

• síndrome DIC;
• apendicite;
• gastroenterite;
• colite isquêmica;
• trombose de vasos abdominais;
• obstrução intestinal;
• trombocitopenia trombótica;
• perfuração intestinal.

Tratamento

A escolha das táticas e meios de tratamento depende da gravidade da doença e do grau de dano aos órgãos internos. O sucesso do tratamento depende de quão oportunamente a pessoa procurou ajuda.

O tratamento da doença consiste em várias etapas:

• As contagens sanguíneas normais são restauradas com a ajuda da terapia com heparina e medicamentos antiplaquetários.
• A circulação sanguínea em pequenos vasos melhora com Trental ou Eufillin.
• A barreira antioxidante é corrigida com terapia vitamínica com tocoferol e retinol.

Para a etiologia infecciosa da doença, são utilizados antibióticos com amplo espectro de ação. Quase metade dos pacientes necessita de terapia de reposição, que é realizada por meio de hemodiálise ou troca de plasma.

O prognóstico para consulta oportuna com um médico é quase sempre positivo, mas em casos avançados a síndrome é fatal. A mortalidade entre crianças pequenas é de 5% e 12% das crianças desenvolvem LRA em estágio terminal. 25% dos pacientes com síndrome hematourêmica permanecem com filtração glomerular reduzida ao longo da vida.

Vídeo: Aspectos genéticos do SHU