Para a ecocardiografia de estresse, via de regra, são utilizadas três posições transtorácicas principais do sensor: paraesternal (seção ao longo do eixo longo, ao longo do eixo curto ao nível da válvula mitral, músculos papilares e ápice do coração), apical (cinco -, projeções de quatro, três, duas câmaras) e subcostal (seção ao longo dos eixos longo e curto). O esquema geralmente aceito de divisão em 16 segmentos, adotado pela Associação Americana de Ecocardiografia, é quando cada segmento corresponde a cerca de 6% da área do VE do coração. Existe uma boa relação entre os segmentos isolados e as artérias coronárias que fornecem sangue a esses segmentos.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TÉRMINO DO ESTUDO ECOCARDIOGRÁFICO DE ESTRESSE

Existem três grupos principais de critérios para interromper um ecocardiograma de estresse:

Critérios do Stress EchoCG para implementação do protocolo de pesquisa - atingir a dose máxima possível de um agente de estresse farmacológico, carga física (eletrofisiológica) submáxima;

Atingir a frequência cardíaca máxima permitida;

Dados positivos da ecocardiografia de estresse - aparecimento e agravamento de assinergias.

2) critérios clínicos para interrupção do estudo ecocardiográfico sob estresse;

3) critérios eletrocardiográficos para interromper um estudo de ecocardiografia sob estresse.

ANÁLISE DE ESTUDOS ECOCARDIOGRÁFICOS DE ESTRESSE

Reação normal e patológica do miocárdio do VE em resposta a vários tipos de estresse.

Em indivíduos saudáveis, a resposta normal do VE ao teste de esforço causa movimento hiperdinâmico (hipercinético) de todas as paredes do VE; aumento do espessamento sistólico das paredes do VE; fração de ejeção aumentada; redução no tamanho do VE (medido na projeção SAX). A movimentação hipercinética da parede e o espessamento sistólico suficiente do miocárdio do VE são os principais sinais de miocárdio não afetado pela isquemia.

Resposta patológica do VE a um teste de estresse. A reação patológica do VE a um teste de esforço é o aparecimento de distúrbios regionais, globais e hemodinâmicos.

Os verdadeiros marcadores ultrassonográficos de isquemia são: a) distúrbios locais na cinética do miocárdio do VE (acinesia, hipocinesia, discinese, abaulamento aneurismático da parede); b) remodelação do VE (dilatação das cavidades, alteração do formato do VE, diminuição da taxa de encurtamento circular das fibras miocárdicas); c) diminuição da velocidade e mudança nas características de fase do fluxo sanguíneo na aorta e através da válvula mitral com vários tipos de registro Doppler do fluxo sanguíneo.

Análise da contratilidade regional

Foi demonstrado que na isquemia regional transitória, os indicadores ecocardiográficos de assinergia regional do miocárdio do VE apresentam maior sensibilidade, especificidade, significado clínico e capacidade diagnóstica. Na prática clínica de rotina, a ecocardiografia de estresse também é avaliada principalmente com base na análise da contratilidade regional do miocárdio do VE. A análise da cinética das paredes miocárdicas é o principal tema dos estudos de ecocardiografia de estresse.

A análise dos trabalhos de vários pesquisadores mostra que os critérios ecocardiográficos de estresse para isquemia miocárdica incluem:

O aparecimento de áreas de assinergia regional do miocárdio do VE que estavam ausentes antes do estudo do teste de esforço;

Agravamento dos distúrbios da cinética das paredes miocárdicas do VE que existiam antes do estudo do teste de esforço;

Sem alterações na cinética das paredes do ventrículo esquerdo do coração, permanecendo hipocinéticas, acinéticas ou discinéticas, apesar do efeito do teste de estresse no miocárdio; - ausência de aumento adequado da cinética das paredes do VE no contexto de um teste de estresse com dobutamina (considerado por vários pesquisadores como isquemia miocárdica anormal).

Hipertensão arterial e pulmonar, cardiomiopatias, tratamento com betabloqueadores e baixos níveis de exercício podem distorcer a resposta hiperdinâmica normal. O bloqueio do ramo esquerdo também complica a interpretação da cinética da parede. A experiência prática mostra que pode ser difícil identificar zonas de isquemia ativa na área de um infarto anterior nos primeiros dias após uma cirurgia cardíaca, incluindo operações de revascularização, durante um estudo de ecocardiografia de estresse por vários motivos.

Atualmente, diversos métodos são utilizados para analisar a contratilidade regional, que dependem das capacidades do equipamento de ultrassom disponível, do software de computador e das metas e objetivos do estudo.

Métodos para analisar a contratilidade regional

1. Método de análise qualitativo ou descritivo, quando durante o estudo são avaliados visualmente distúrbios na cinética das paredes do coração em uma escala de cinco pontos de alterações na contratilidade em 16 segmentos identificados no VE.

2. Método de análise semiquantitativo, quando o índice de distúrbio de contratilidade regional (INRS, ou WMSI - índice de pontuação de movimento de parede) é calculado em uma escala de cinco pontos em 16 segmentos do ventrículo esquerdo.

3. Método de análise automatizado utilizando programas de computador especializados (método da linha central e método de movimento radial da parede) e tecnologias ultrassônicas especializadas (cinese de cor e quantificação acústica).

Avaliação da gravidade dos distúrbios de contratilidade regional

A gravidade e a gravidade dos distúrbios regionais na cinética das paredes cardíacas dependem do número de segmentos afetados e do tipo de distúrbios assinérgicos. O indicador integral da gravidade dos distúrbios de contratilidade local é considerado o índice de distúrbio de contratilidade regional (INRS. ou WMSI). O índice de comprometimento da contratilidade regional é calculado como a soma dos índices de comprometimento da contratilidade local do VE dividida pelo número de segmentos analisados, ou seja, aos 16. Foi aceito que, dependendo da gravidade dos distúrbios na cinética do miocárdio do VE, cada tipo de assinergia regional, com base na análise da direção e gravidade do movimento sistólico do endocárdio, a natureza e o grau de sistólico espessamento do miocárdio, recebe seu próprio índice. Alguns autores também identificam tal violação da cinética das paredes do VE como um “aneurisma com cicatriz”, atribuindo-lhe índice 6.

Tabela 2. Sistema de índices para avaliação da gravidade dos distúrbios de contratilidade regional

De acordo com os valores do indicador INRS, distinguem-se 4 graus de gravidade das violações da contratilidade regional. Avaliação da gravidade dos distúrbios da contratilidade regional do VE:

1) INRS = 1,0 ou menos - contratilidade regional normal;

2) INRS = 1,1-1,49 - distúrbios leves da contratilidade regional;

3) INRS = 1,5-1,99 - gravidade moderada do comprometimento da contratilidade regional;

4) INRS = 2,0 ou mais - distúrbios graves da contratilidade miocárdica regional.

A avaliação da gravidade da isquemia miocárdica que ocorre durante um estudo de ecocardiografia de estresse e o valor diagnóstico do método dependem não apenas do tipo de distúrbios assinérgicos na cinética das paredes do coração e do número de músculos afetados, mas também de uma contabilidade abrangente de todos os principais dados clínicos e instrumentais do teste de estresse.

A gravidade da isquemia depende de:

1) tipo de assinergia regional

2) a gravidade da assinergia emergente

3) o momento da ocorrência de critérios positivos ou outros para interromper o teste

4) tempo de recuperação

A ecocardiografia de estresse é um método diagnóstico clínico para identificação de doença arterial coronariana, na qual as alterações clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas certamente desempenham um papel importante. A avaliação final da ecocardiografia de estresse deve dar uma resposta integral à tarefa atribuída ao estudo.

Na ecocardiografia de estresse são utilizados vários tipos de cargas, que permitem induzir isquemia miocárdica de diferentes maneiras. Os tipos de cargas mais comumente usados ​​são:

1. Testes de exercício:

Dinâmico - VEM, teste em esteira,

Carga estática – estresse isométrico – ecocardiografia.

2. Testes de estresse farmacológico com diferentes mecanismos de ação:

Estimulação adrenérgica – teste com dobutamina;

Vasodilatação – teste com dipiridamol;

Vasoconstrição das artérias coronárias – teste com ergonovina;

Cargas farmacológicas combinadas - uso sequencial de medicamentos com diferentes mecanismos de ação).

3. Testes de estresse não farmacológicos que induzem vasoconstrição das artérias coronárias:

Teste com hiperventilação;

Teste frio

Testes de estresse com estimulação elétrica do coração: - TEES.

Em nosso país, durante a ecocardiografia de estresse, os testes ergométricos, os testes farmacológicos e o ETE são os mais utilizados.

As vantagens do TEES em relação à atividade física são as seguintes:

O teste pode ser realizado em pacientes que não conseguem realizar atividade física,

O paciente não se movimenta durante o exercício, não interferindo na obtenção de uma imagem de melhor qualidade,

O teste não é acompanhado de reação hipertensiva e é mais seguro em comparação ao exercício físico (retorno imediato à frequência cardíaca original após cessação da estimulação, possibilidade de interrupção de taquicardias supraventriculares paroxísticas e probabilidade significativamente menor de arritmias ventriculares).

As desvantagens são:

O teste não é fisiológico, há algum desconforto para o paciente associado à estimulação, possibilidade de desenvolvimento de bloqueio AV de segundo grau em aproximadamente 1/3 dos pacientes.

A carga estática não foi escolhida por acaso, pois durante os testes de esforço com carga dinâmica, devido à taquicardia e taquipnéia significativas, é impossível analisar alterações na função diastólica do VE, ou seja, a função diastólica reage muito mais cedo aos processos negativos que ocorrem no funcionalmente defeituoso miocárdio.

A principal vantagem dos testes de estresse farmacológico é a possibilidade de realizá-los em pacientes que, por qualquer motivo, não conseguem realizar atividade física ou atingir o nível de atividade física exigido. Também é importante poder registrar as posições do ecoCG durante todo o teste.

Os medicamentos farmacológicos utilizados para ecocardiografia de estresse permitem induzir isquemia miocárdica por diversos mecanismos de ação, são relativamente seguros, têm meia-vida curta e são comparáveis ​​ao exercício físico em sensibilidade e especificidade no diagnóstico de lesões estenóticas do leito coronariano. Também é significativo que em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, os testes de estresse farmacológico possam identificar miocárdio viável.

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Existem duas abordagens principais ao realizar a ecocardiografia transesofágica.

• Na primeira abordagem, o estudo começa a partir da posição transgástrica e em seguida as estruturas cardíacas são avaliadas desde o ápice até os cortes basais, após o que o sensor é girado 180° e a condição da aorta é avaliada.
• Na segunda abordagem, o estudo começa ao nível da base do coração e depois o sensor é inserido mais profundamente em direção ao estômago com uma avaliação sequencial das estruturas cardíacas e, em seguida, à medida que o sensor é retirado, a aorta é avaliada. A segunda abordagem é preferida no laboratório da Clínica Mayo, onde começou o uso da ecocardiografia transesofágica.

Existem três posições principais do sensor transesofágico:

• no esôfago, ao nível das partes basais do coração (a uma profundidade de 25-30 cm dos incisivos anteriores);
• no terço médio do esôfago, um pouco abaixo do nível anterior (a uma profundidade de 30-35 cm dos incisivos);
• no estômago, no fundo (a uma profundidade de 35-40 cm).

Seções transversais da base do coração

O sensor está localizado no esôfago, ao nível das partes basais do coração. Ao dobrar levemente a extremidade distal do transdutor em uma direção anterior, consegue-se a visualização da base do coração e da aorta ao nível dos folhetos da válvula aórtica. Para uma correta orientação espacial na localização das diversas partes do coração, é necessário saber que as estruturas localizadas atrás do sensor estão localizadas no setor superior da tela, e as localizadas na frente estão no setor inferior. As câmaras esquerdas do coração estão localizadas no lado direito da tela e as direitas no lado esquerdo. Assim, a cúspide coronária esquerda da válvula aórtica está localizada à direita, a cúspide coronária direita está localizada inferiormente e a cúspide não coronária está localizada à esquerda.

Neste nível, tanto os átrios quanto o septo interatrial com uma membrana fina no centro (janela oval - fossa ovalis) também são claramente visíveis.

Continuando a flexionar a sonda anteriormente e direcionando o plano de varredura para cima, a origem e os segmentos proximais das artérias coronárias podem ser visualizados. A artéria coronária esquerda geralmente é mais claramente visível do que a direita. Nesta seção, o apêndice do AE e a veia pulmonar superior esquerda fluindo para o AE são visualizados. O apêndice do AE parece uma extensão triangular do AE, compartilhando uma parede comum com a veia pulmonar superior. Numerosos músculos pectíneos são identificados dentro do apêndice LA, que podem ser confundidos com coágulos sanguíneos. Além disso, em um corte transversal ao nível da base do coração com maior rotação da superfície de varredura para a direita, o AR, o apêndice do AR, a veia cava superior e inferior, bem como o septo interatrial ao longo toda a sua extensão é melhor avaliada. Esta seção auxilia no diagnóstico de CIA, incluindo pequenos defeitos da parte superior do septo interatrial. A veia cava superior está localizada no lado direito da tela e é adjacente à aorta ascendente, a veia cava inferior está à esquerda. Mover o sensor 1-2 cm para fora e dobrá-lo levemente anteriormente permite exibir uma seção ao nível do tronco pulmonar e sua bifurcação. Esta seção visualiza o tronco pulmonar e sua divisão nas artérias pulmonares direita e esquerda, bem como a veia cava superior e a raiz da aorta. Girar o sensor no sentido horário permite identificar a parte proximal da artéria pulmonar direita e no sentido anti-horário - a artéria pulmonar esquerda.

Seções longitudinais da base do coração

A obtenção de cortes longitudinais e transversais ao nível da base do coração é possível a uma profundidade de 25-30 cm dos incisivos anteriores. Após obter um corte horizontal ao nível dos folhetos da válvula aórtica, o pesquisador avança o sensor 1-2 cm de profundidade e muda o plano de varredura do sensor de transversal para longitudinal. A partir desta posição, dobrando levemente o sensor anteriormente e girando-o da esquerda para a direita, pode-se obter sucessivamente: um corte de duas câmaras do VE e do AE; seção da via de saída pancreática ao longo do longo eixo; secção da via de saída do VE; secção da aorta ascendente, átrios e septo interatrial; seção das veias ocas.

Em um corte de duas câmaras do VE e do AE, o apêndice AE é avaliado em um corte diferente - não transversal, mas longitudinal, que permite examinar minuciosamente a luz interna do apêndice. A taxa de fluxo sanguíneo no apêndice LA é inferior a 40 cm/s, a presença de coágulos sanguíneos e/ou o efeito de contraste espontâneo pronunciado (graus III-IV) é uma contra-indicação à restauração do pulso elétrico do ritmo cardíaco.

Este corte também pode ser usado para avaliar anomalias estruturais dos folhetos da valva mitral e estruturas subvalvares e a gravidade da regurgitação mitral. Girar o sensor para a direita resulta na obtenção de um corte da via de saída do pâncreas ao longo do eixo longo, enquanto também é visualizado o tronco pulmonar com bifurcação nos ramos da artéria pulmonar, a válvula pulmonar. A avaliação dessas estruturas auxilia no diagnóstico de anomalias da via de saída pancreática, bem como de tromboembolismo proximal nos vasos pulmonares. Continuando a girar o transdutor para a direita, pode-se obter um corte da aorta ascendente. Esta seção é muito importante no diagnóstico da dissecção aórtica que começa no nível da raiz. A extensão do endoscópio (desvio do sensor para trás) permite obter uma posição de quatro câmaras.

A uma profundidade de 30-35 cm dos incisivos, a partir do terço médio do esôfago, é possível obter um corte apical representando as câmaras esquerdas do coração em corte longitudinal. A vantagem desse corte é a capacidade de visualizar as paredes anterior e inferior do VE até o ápice do coração; além disso, nesta seção ambos os folhetos da válvula mitral são claramente visualizados.

Seções cardíacas transgástricas

O sensor transesofágico está localizado no fundo do estômago, a uma profundidade de 35-40 cm dos incisivos anteriores. Nesta posição, as câmaras esquerdas do coração, a válvula mitral e os músculos papilares são claramente visíveis. Esta posição é usada para exame Doppler da válvula aórtica. Girando o sensor no sentido horário, é possível obter um corte longitudinal das câmaras direitas do coração, com avaliação da valva tricúspide e suas estruturas subvalvares.

Visualização da aorta descendente

A partir da abordagem transgástrica, girar o endoscópio 180° permite visualizar (à medida que a sonda é removida) a aorta descendente, o arco aórtico e a aorta ascendente em cortes transversais e longitudinais (ao usar sondas biplanas ou multiplanares).

O advento dos sensores multidimensionais facilitou muito a ecocardiografia transesofágica. O princípio geral dos sensores multiplanos é este: garantir que a estrutura em estudo esteja no centro da imagem e girar lentamente o plano de varredura de 0 a 180°, parando a cada 30-40°. Posições padrão também são utilizadas para ecocardiografia transesofágica multiplanar (Tabela 1, Fig. 1).

tabela 1

Posições padrão para ecocardiografia transesofágica multiplanar

Academia Médica do Estado de Stavropol

Centro Regional de Diagnóstico Consultivo Clínico de Stavropol

NOTAS DE AULA SOBRE ECOCARDIOGRAFIA

(manual metodológico para médicos)

O manual metodológico descreve as principais disposições para a realização de exames ultrassonográficos do coração, levando em consideração os requisitos da Associação Americana de Especialistas em Ultrassom e da Associação de Médicos de Diagnóstico Funcional da Rússia.

O manual é destinado a médicos de diagnóstico funcional, ultrassonográfico, cardiologistas, terapeutas, pediatras e médicos de outras especialidades interessados ​​nos fundamentos da ecocardiografia.

LISTA DE ABREVIAÇÕES

EcoCG - ecocardiografia

Modo M - EchoCG em modo unidimensional

Modo B - EchoCG em modo setorial

Doppler - EchoCG - Ecocardiografia Doppler (DEHOCG)

ID - Doppler de onda pulsada

ND - Doppler de onda contínua, também PD - Doppler de onda contínua

DO - eixo longo

KO - eixo curto

4K - projeção de quatro câmaras

2K – projeção de duas câmaras

5K – projeção de cinco câmaras

Ao - aorta

AK - válvula aórtica

EDD - diâmetro diastólico final

ESD - diâmetro sistólico final

DVD - diâmetro diastólico do ventrículo direito

AE – átrio esquerdo

AR - átrio direito

SIV – septo interventricular

IAS - septo interatrial

TMVSD – espessura diastólica do miocárdio do SIV

TMMSVs – espessura do miocárdio IVS na sistólica

TMZSD - espessura miocárdica diastólica da parede posterior
TMZSs - espessura miocárdica da parede posterior sistólica
DV - IVS/ZS - movimentação do endocárdio IVS/ZS
Pr - pericárdio

Ultrassom - ultrassom, ultrassom
MK - válvula mitral
PA - artéria pulmonar

(para uma lista detalhada de abreviações comuns, consulte o Apêndice 1)

INTRODUÇÃO
O principal método de diagnóstico funcional de doenças do coração e dos grandes vasos adjacentes ao coração é o exame ultrassonográfico do coração. Obtenção de informações objetivas sobre a anatomia ultrassonográfica do coração (que praticamente coincide com a estrutura anatômica do coração) e a capacidade de estudar as estruturas do coração, o movimento dos fluxos sanguíneos nas câmaras do coração e grandes vasos em tempo real , permite, na maioria dos casos, equiparar o método aos métodos invasivos de estudo do coração.

A vantagem do exame ultrassonográfico do coração é a total segurança para o paciente. O método permite medir com precisão as dimensões das estruturas anatômicas do coração e dos vasos sanguíneos, para ter uma ideia da velocidade do fluxo sanguíneo em suas câmaras e da natureza do fluxo sanguíneo (laminar ou turbulento). O método identifica fluxos de regurgitação em defeitos valvares, áreas de estenose, fluxos sanguíneos septais em doenças cardíacas congênitas e outras alterações patológicas no coração.

O método permite avaliar o estado funcional do coração, quantificar sua função principal, ou seja, função de bombeamento.

É possível perceber com precisão as capacidades do método de exame ultrassonográfico do coração usando apenas modernos aparelhos de ultrassom (scanners de ultrassom), equipados com modernos programas matemáticos para processamento de imagens ultrassonográficas e com capacidade de alta resolução. A interpretação dos resultados de um exame ultrassonográfico do coração depende da qualificação do especialista que realiza o estudo e do cumprimento das normas para obtenção de imagens ultrassonográficas e sua correta medição.

TERMINOLOGIA
EcoCG – método que permite obter imagens ultrassonográficas das estruturas do coração e dos grandes vasos adjacentes ao coração, bem como da movimentação dos fluxos sanguíneos em tempo real. Sinônimos do termo: ultrassonografia do coração, ecocardiografia, ultrassonografia dinâmica do coração.

Termos de vários modos EchoCG:

Ecocardiografia unidimensional sin.: M - EchoCG, M - mode, M - modal mode, M - mode (Eng.) - técnica que permite obter resultados de alterações no tamanho das estruturas cardíacas ao longo da profundidade de localização dependendo da fase cardíaca atividade, apresentada em uma escala de tempo.
Ecocardiografia bidimensional sin.: B - EchoCG, D - EchoCG, B - modo, B - modo setorial, 2D (eng.) Modo que permite obter imagens ultrassonográficas bidimensionais das estruturas anatômicas do coração em vários planos de varredura em real tempo. O termo modo B é usado com mais frequência.

Ecocardiografia tridimensional sin.: 3 D - modo – reconstrução tridimensional de uma imagem ultrassonográfica do coração. Normalmente usado em dispositivos de classe especializada, elite e premium.

4 D - modo – permite obter uma imagem ultrassonográfica tridimensional do coração em tempo real. Disponível apenas em dispositivos de classe elite e premium. Os modos 3D e 4D são mais frequentemente usados ​​para estudar órgãos parenquimatosos e órgãos pélvicos.

Ecocardiografia Doppler syn., Doppler EchoCG, Dopplerografia, DEchoCG é um método que permite avaliar qualitativa e quantitativamente o fluxo sanguíneo nas câmaras do coração e nos grandes vasos adjacentes ao coração. O método é baseado no efeito descrito pela primeira vez por I.S. Doppler. As seguintes técnicas de ecocardiografia Doppler são usadas:

- doppler de pulso(Pulsed Wave Doppler PWD), - avalia as características do fluxo sanguíneo em uma determinada área.

- contínuo – onda Doppler(Continuous Wave Doppler CWD), - estima a velocidade máxima do fluxo sanguíneo em toda a seção de fluxo sanguíneo.

- mapeamento Doppler colorido(Color Coded Doppler CCD), - permite visualizar o fluxo sanguíneo em cores convencionais, esclarecer a direção do fluxo sanguíneo, a natureza do fluxo sanguíneo (laminar, turbulento).

- doppler de potência(Power Doppler Energy PDE), - visualiza o fluxo sanguíneo em vasos de pequeno diâmetro, usado principalmente no estudo de órgãos parenquimatosos.

- doppler tecidual(Tissue Velocity Imagination TVI), - revela as características do movimento miocárdico.

Ecocardiografia com contraste – vários agentes de contraste ultrassonográficos são usados ​​para melhorar a qualidade das imagens das estruturas cardíacas e do fluxo sanguíneo. Muitas vezes é combinado com o método do “segundo harmônico”, quando sob a influência do ultrassom o agente de contraste é excitado e uma frequência de ultrassom igual ao dobro da frequência original é produzida. Este efeito permite uma melhor diferenciação entre sangue contendo contraste e miocárdio.

O objetivo deste manual é oferecer uma abordagem unificada para o exame ultrassonográfico do coração do paciente e a medição correta dos tamanhos das câmaras cardíacas, grandes vasos e aparelhos valvares. Fornecer uma avaliação correta das características de velocidade e qualidade do fluxo sanguíneo nas câmaras do coração, ao nível das válvulas e nos grandes vasos.

POSIÇÕES DO SENSOR ULTRASSÔNICO

com ecocardiografia
As ondas de ultrassom penetram melhor no tecido muscular e nos fluidos corporais e não penetram bem no tecido ósseo e pulmonar. Portanto, o acesso às estruturas cardíacas através da superfície do tórax é limitado. Existem os chamados “janelas ultrassônicas”, onde a penetração das ondas ultrassônicas não é impedida pelo tecido ósseo das costelas, esterno, coluna vertebral, bem como pelo tecido pulmonar. Portanto, o número de posições do sensor ultrassônico na superfície do tórax é limitado.

Existem 4 posições padrão da sonda de ultrassom no tórax:

Paraesternal esquerdo,

Apical,

Subcostalnaya,

Supraesternal.

Para dextrocardia, as posições paraesternal direita e apical direita do sensor podem ser usadas adicionalmente.

Arroz. 1 As principais abordagens utilizadas em ecocardiografia:

1 – paraesternal esquerdo, 2 – apical, 3 – subcostal,

4 – supraesternal, 5 – paraesternal direito.

Acesso paraesternal esquerdo– o sensor é colocado na área de “embotamento cardíaco absoluto”, ou seja, no 4º espaço intercostal ao longo da linha paraesternal esquerda. Às vezes, dependendo da estrutura do tórax (hiperstênico ou astênico), este pode ser o 5º ou 3º espaço intercostal.

Acesso apical– o sensor é colocado na área da “batida apical”.

Acesso subcostal– o sensor é colocado ao longo da linha média do corpo, abaixo do arco costal.

Acesso supraesternal– o sensor é colocado na fossa jugular.

POSIÇÃO DO PACIENTE

com ecocardiografia
Ao examinar pelas abordagens paraesternal e apical, o paciente deita-se sobre o lado esquerdo em uma marquesa alta de frente para o médico e o aparelho de ultrassom. Ao examinar pelas abordagens subcostal e supraesternal - nas costas.

Arroz. 2 Posição do paciente durante a ecocardiografia
PROJEÇÕES PADRÃO
Ao realizar estudos ecocardiográficos do coração, são utilizadas duas direções mutuamente perpendiculares de ultrassonografia: ao longo do eixo longo - coincidindo com o longo eixo do coração, e ao longo do eixo curto - perpendicular ao longo eixo do coração.

a) b)
Arroz. 3 a) eixos longo e curto do coração, b) projeções de ultrassonografia através dos eixos longo e curto do coração.
A projeção na qual o coração é escaneado perpendicularmente às superfícies dorsal e ventral do corpo e paralela ao longo eixo do coração é designada como projeção do eixo longo, abreviado como eixo longo: DO - (Fig. 3)

A projeção na qual o coração é escaneado perpendicularmente às superfícies dorsal e ventral do corpo e perpendicular ao eixo longo é designada como projeção do eixo curto, abreviado como eixo curto: KO - (Fig. 3).

Uma visão na qual o coração é escaneado aproximadamente paralelamente às superfícies dorsal e ventral do corpo é chamada de visão de quatro câmaras.

Ao descrever a posição do transdutor no tórax e sua orientação, recomenda-se indicar a posição e projeção, por exemplo, a posição paraesternal esquerda do eixo longo, que corresponderá à localização do transdutor no lado esquerdo do tórax com o plano de varredura orientado através do longo eixo do coração.
PROJEÇÃO DE EIXO LONGO
A visualização do eixo longo pode ser usada para examinar o coração de todas as abordagens (posições padrão da sonda).

Na Fig. 4, 5 mostram as principais imagens ultrassonográficas da posição paraesternal esquerda do transdutor.

a) b)
Arroz. 4 Posição do transdutor em posição paraesternal esquerda para obtenção das imagens ultrassonográficas:

a) diagrama e designações de estruturas cardíacas com o sensor perpendicular à superfície do tórax, longo eixo do VE

b) diagrama da designação das estruturas cardíacas quando o sensor está posicionado em um ângulo agudo em relação à superfície

Capítulo 2. Posições ecocardiográficas padrão

Ao colocar uma sonda de ultrassom no tórax, inúmeras imagens bidimensionais (seções) do coração podem ser obtidas. De todas as seções possíveis, distinguem-se várias, que são chamadas de “posições padrão”. A capacidade de obter todas as posições padrão necessárias e analisá-las constitui a base do conhecimento da ecocardiografia.

Os nomes das posições padrão incluem a posição do sensor em relação ao tórax, a orientação espacial do plano de varredura e os nomes das estruturas visualizadas. A rigor, é a posição das estruturas do coração na tela que determina uma ou outra posição padrão. Por exemplo, a posição do transdutor ao obter um eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral pode variar muito entre os pacientes; o critério para que a posição seja obtida corretamente será a detecção dos ventrículos direito e esquerdo, do septo interventricular e da valva mitral na relação correta. Em outras palavras, as posições ecocardiográficas padrão não são posições padrão do transdutor de ultrassom, mas imagens padrão de estruturas cardíacas.

Na tabela 3 fornecemos uma lista das principais posições ecocardiográficas padrão do coração e dos marcos anatômicos necessários para obtê-las corretamente.

Tabela 3. Posições ecocardiográficas padrão

VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito

*Cargos para os quais é necessário registro para todos os pacientes.

**Itens adicionais.

Acesso paraesternal

Posição paraesternal do longo eixo do ventrículo esquerdo (Fig. 2.1 A, B)

Esta é a posição a partir da qual começa o exame ecocardiográfico. Pretende-se principalmente estudar as estruturas das câmaras esquerdas do coração. Além disso, sob o controle de uma imagem bidimensional do coração na posição do longo eixo paraesternal do ventrículo esquerdo, b Ó a maior parte do estudo M-modal.

Figura 2.1. Posição paraesternal do longo eixo do ventrículo esquerdo com ótima visualização da valva mitral ( A) e válvula aórtica ( EM). VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, Ao - raiz da aorta e aorta ascendente, LA - átrio esquerdo, SIV - septo interventricular, PW - parede posterior do ventrículo esquerdo, dAo - aorta descendente, CS - seio coronário, RCC - direito cúspide coronária da valva aórtica, NCC - cúspide não coronária da valva aórtica, aML - cúspide anterior da valva aórtica, NCC - cúspide não coronária da valva aórtica, aML - cúspide anterior da valva mitral, pML - posterior cúspide da valva mitral.

O sensor é instalado à esquerda do esterno no terceiro, quarto ou quinto espaço intercostal. O feixe central de ultrassom (uma extensão do longo eixo do sensor) é direcionado perpendicularmente à superfície do tórax. O sensor é girado de modo que seu plano fique paralelo a uma linha imaginária que conecta o ombro esquerdo à região ilíaca direita. Para obter imagens ideais do eixo longo do ventrículo esquerdo, muitas vezes é necessária uma deflexão do plano do transdutor de aproximadamente 30° (o feixe central é direcionado para o ombro esquerdo). Esta posição disseca o ventrículo esquerdo do ápice à base. A aorta deve estar no lado direito da imagem, a área do ápice do ventrículo esquerdo deve estar à esquerda.

A parede anterior do ventrículo direito está mais próxima do sensor, seguida por parte da via de saída do ventrículo direito. Abaixo e à direita estão a raiz da aorta e a válvula aórtica. A parede anterior da aorta passa para a parte membranosa do septo interventricular, a parede posterior da aorta passa para o folheto anterior da válvula mitral. Posteriormente à raiz da aorta e aorta ascendente está o átrio esquerdo. A parede posterior do átrio esquerdo é normalmente a estrutura cardíaca mais distante do sensor em uma determinada posição. Um espaço eco-negativo de formato oval é frequentemente encontrado posterior ao átrio esquerdo. Esta é a aorta descendente; Seu formato oval se deve ao fato do corte passar em ângulo agudo tanto em seu eixo longo quanto em seu eixo curto. A parede posterior do átrio esquerdo passa para o tubérculo atrioventricular e depois para a parede posterior do ventrículo esquerdo. Na área do tubérculo atrioventricular, muitas vezes é visível uma estrutura eco-negativa de formato redondo; este é o seio coronário. Quando o seio coronário se dilata, pode ser confundido com a aorta descendente. Porém, não é difícil distinguir essas estruturas: o seio coronário move-se junto com o anel mitral, mas a aorta descendente, por ser uma estrutura extracardíaca, não se move com o coração. A parede posterior do ventrículo esquerdo é visualizada desde o nível do anel mitral até os músculos papilares; Ao direcionar o feixe central de ultrassom para baixo, a área de visualização da parede posterior do ventrículo esquerdo pode ser ampliada. O ápice do ventrículo esquerdo está localizado um ou mais espaços intercostais abaixo do transdutor instalado paraesternalmente e não está incluído no corte, portanto não se deve tentar julgar a contratilidade local dos segmentos apicais do ventrículo esquerdo a partir desta posição. Anterior à parede posterior do ventrículo esquerdo está a cavidade ventricular esquerda, normalmente a maior de todas as estruturas nesta posição ecocardiográfica. Os folhetos anterior e posterior da válvula mitral são visualizados na cavidade do ventrículo esquerdo. O septo interventricular, que limita a cavidade do ventrículo esquerdo na frente, é visível desde a parte membranosa até a área adjacente ao ápice do ventrículo esquerdo.

As estruturas de maior interesse nesta posição – septo interventricular, valvas aórtica e mitral – geralmente não podem ser visualizadas perfeitamente em uma única imagem. Portanto, é necessária a otimização de imagens de estruturas individuais. O longo eixo da aorta ascendente normalmente forma um ângulo de 30° em relação ao longo eixo do ventrículo esquerdo, portanto o transdutor deve ser girado ligeiramente para uma visualização ideal da aorta ascendente, da raiz da aorta e da válvula aórtica. Na Fig. A Figura 2.1B mostra a posição paraesternal do eixo longo do ventrículo esquerdo, otimizada para melhor visualização da valva aórtica. O plano do sensor é girado de modo que o diâmetro da raiz da aorta e sua seção ascendente sejam máximos. Isso permite examinar o tamanho da aorta e a abertura máxima dos folhetos da válvula aórtica.

Para uma visualização ideal da valva mitral, o plano do transdutor é desviado anteriormente e posteriormente até que seja obtida uma posição na qual os folhetos da valva mitral estejam dilatados ao máximo (Fig. 2.1A). O plano seccional do ventrículo esquerdo deve passar entre os músculos papilares, de modo que nem eles nem as cordas sejam incluídos na imagem. Esta posição corresponde à dimensão ântero-posterior máxima do ventrículo esquerdo ao nível da sua base.

Uma parte essencial do exame ecocardiográfico é o exame modal M, que quase sempre é realizado exclusivamente a partir do longo eixo paraesternal do ventrículo esquerdo. Na Fig. 2.2, 2.3, 2.4 mostram imagens de posições padrão de pesquisa M-modal. A imagem bidimensional ajuda a orientar corretamente o feixe de ultrassom para exame modal M.

Figura 2.2. Exame modal M da válvula aórtica e átrio esquerdo. A cúspide coronária esquerda da válvula aórtica não é visível e as cúspides coronárias e não coronárias direitas formam uma “caixa” durante a sístole. Para medir corretamente o tamanho anteroposterior do átrio esquerdo, o feixe de ultrassom deve passar perpendicularmente à sua parede posterior. VD - ventrículo direito, Ao - valva aórtica e raiz da aorta, LA - átrio esquerdo, R - cúspide coronária direita da valva aórtica, N - cúspide não coronariana da valva aórtica.

Figura 2.3. Estudo modal M do ventrículo direito, cavidade ventricular esquerda, valva mitral. O movimento do folheto anterior da valva mitral reflete todas as fases do enchimento diastólico do ventrículo esquerdo: abertura máxima da valva no início da diástole, fechamento parcial na fase de diástase e posterior abertura de menor amplitude na fase de sístole atrial. O movimento do folheto posterior da válvula mitral reflete o movimento do folheto anterior. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, SIV - septo interventricular, PW - parede posterior do ventrículo esquerdo, aML - folheto anterior da valva mitral, pML - folheto posterior da valva mitral.

Figura 2.4. Exame modal M da cavidade ventricular esquerda. Para medir corretamente o tamanho da cavidade e a espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo e a espessura do septo interventricular, é necessário que o feixe de ultrassom passe paralelo ao eixo curto do ventrículo esquerdo. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, SIV - septo interventricular, PW - parede posterior do ventrículo esquerdo.

Posição paraesternal do longo eixo do trato aferente do ventrículo direito (Fig. 2.5)

Esta posição destina-se a examinar o lado direito do coração, principalmente a válvula tricúspide. O sensor é instalado à esquerda do esterno, no terceiro ou quarto espaço intercostal. Deve ser afastado do esterno o mais longe que os pulmões permitirem. O feixe central do ultrassom é direcionado nitidamente para a direita, na região retroesternal, onde está localizada a válvula tricúspide.

Figura 2.5. Posição paraesternal do longo eixo do trato aferente do ventrículo direito. VD - ventrículo direito, AD - átrio direito, TV - valva tricúspide, EV - valva de Eustáquio.

O plano do sensor é girado 15-30° no sentido horário a partir da posição do longo eixo paraesternal do ventrículo esquerdo.

A válvula tricúspide está no centro da imagem. Acima e à esquerda está a parte proximal do trato aferente do ventrículo direito. Na parte inferior da imagem está o átrio direito. A válvula de Eustáquio é frequentemente visualizada, localizada no átrio direito, na junção da veia cava inferior.

Nesta posição, as estruturas relacionadas com a parte esquerda do coração não devem ser incluídas na imagem. A posição do longo eixo paraesternal da via aferente do ventrículo direito é obtida corretamente se a valva tricúspide estiver em seu centro, seus folhetos anterior e posterior estiverem claramente visíveis e o diâmetro da via aferente do ventrículo direito for máximo.

Posição paraesternal do eixo curto da válvula aórtica (Fig. 2.6)

Para obter esta posição, o sensor é instalado no terceiro ou quarto espaço intercostal à esquerda do esterno. O feixe central de ultrassom é direcionado perpendicularmente à superfície do tórax ou ligeiramente desviado para a direita e para cima. O transdutor deve ser girado 90° em relação ao plano em que o longo eixo paraesternal do ventrículo esquerdo é registrado. No topo da imagem está a via de saída do ventrículo direito, à direita e abaixo dela estão a válvula pulmonar e o tronco da artéria pulmonar. No centro da imagem está a válvula aórtica com três folhetos (coronária esquerda - direita, coronária direita - canto superior esquerdo, não coronária - canto inferior esquerdo). A posição do transdutor deve ser otimizada para obter uma imagem nítida dos folhetos da válvula aórtica. A raiz da aorta deve ter formato estritamente arredondado. Pequenas alterações na posição do transdutor geralmente permitem a visualização do tronco da artéria coronária esquerda e, às vezes, da artéria coronária direita (Fig. 2.7).

Figura 2.6. Posição paraesternal do eixo curto da valva aórtica. VSVD - via de saída do ventrículo direito, AE - átrio esquerdo, AR - átrio direito, IAS - septo interatrial, L - cúspide coronária esquerda da valva aórtica, R - cúspide coronária direita da valva aórtica, N - cúspide não coronária da valva aórtica válvula aórtica, ACE - artérias do tronco da válvula coronária esquerda, TV - válvula tricúspide, PV - válvula pulmonar.

Figura 2.7. Posição paraesternal do eixo curto da valva aórtica. O plano de varredura passa pela aorta ascendente proximal e pelas partes proximais de ambas as artérias coronárias. Ao - aorta ascendente proximal, ACE - tronco da artéria coronária esquerda, CD - artéria coronária direita.

Pequenas alterações na posição do transdutor permitem a visualização da parte infundibular do ventrículo direito, localizada acima da raiz da aorta, da válvula pulmonar e da parte proximal do tronco da artéria pulmonar. Além disso, girando o sensor no sentido horário, é possível visualizar todo o tronco da artéria pulmonar até que ela se bifurque nas artérias pulmonares direita e esquerda (Fig. 2.8). Esta posição é ideal para exame Doppler do fluxo sanguíneo na artéria pulmonar.

Figura 2.8. Posição paraesternal do eixo curto da válvula aórtica, orientada para ótima visualização da artéria pulmonar. Essa posição às vezes é chamada de posição paraesternal do eixo longo da artéria pulmonar. Ao - raiz da aorta, dAo - aorta descendente, VSVD - via de saída do ventrículo direito, PA - tronco da artéria pulmonar, PV - válvula pulmonar, APE - artéria pulmonar esquerda, APD - artéria pulmonar direita.

Posição paraesternal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral (Fig. 2.9)

Das muitas seções do ventrículo esquerdo que podem ser obtidas ao longo de seu eixo curto paraesternal, distinguem-se as posições do eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral e ao nível dos músculos papilares. Estas posições destinam-se ao exame do ventrículo esquerdo; o ventrículo direito pode ocupar uma área relativamente grande nas imagens apenas quando está dilatado. Às vezes, outra posição paraesternal é identificada - ao longo do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível do ápice, mas na prática raramente é usada.

Figura 2.9. Posição paraesternal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da valva mitral. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito.

Para obter o eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral, o sensor é instalado à esquerda do esterno no terceiro, quarto ou quinto espaço intercostal. O feixe central de ultrassom é direcionado perpendicularmente à superfície do tórax ou ligeiramente desviado para a esquerda. O transdutor deve ser girado 90° em relação ao plano em que o longo eixo paraesternal do ventrículo esquerdo é registrado.

A parte do ventrículo direito está mais próxima do sensor, ou seja, na parte superior da imagem. Estruturas relacionadas à válvula tricúspide são frequentemente visíveis no lado esquerdo da imagem. Normalmente, o septo interventricular com sua convexidade fica voltado para o ventrículo direito. O ventrículo esquerdo, que ocupa b Ó a maior parte da imagem, localizada à direita e abaixo e tem formato arredondado. Pode ser difícil examinar a borda do endocárdio ventricular esquerdo na área de suas paredes ântero-medial e ântero-lateral. A válvula mitral é visível no centro do ventrículo esquerdo. A posição do eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível da valva mitral é obtida corretamente se a cavidade ventricular esquerda tiver formato redondo e as cúspides anterior (acima na imagem) e posterior (inferior na imagem) do válvula mitral são claramente visíveis.

Posição paraesternal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível dos músculos papilares (Fig. 2.10)

Para registrar esta posição, o sensor é instalado na mesma posição para obter a posição do eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral, mas o feixe central é desviado ligeiramente para baixo, ou o próprio sensor é deslocado um espaço intercostal abaixo.

Figura 2.10. Posição paraesternal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível dos músculos papilares. VD - ventrículo direito, VE - ventrículo esquerdo, AL - músculo papilar anterolateral, PM - músculo papilar posteromedial.

O ventrículo direito é ainda mais lateral (à esquerda na imagem) e ocupa ainda menos espaço do que na posição de eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral. Os músculos papilares estão localizados ao nível das paredes posteroseptal (músculo papilar posteromedial) e posterolateral (músculo papilar ânterolateral) do ventrículo esquerdo. Assim, o músculo papilar posteromedial está localizado à esquerda do músculo anterolateral na imagem. A posição do eixo curto paraesternal do ventrículo esquerdo ao nível dos músculos papilares é obtida corretamente se a cavidade ventricular esquerda na imagem tiver formato redondo e ambos os músculos papilares estiverem claramente visíveis.

Acesso apical

Existem quatro posições ecocardiográficas padrão registradas a partir do ápice do coração: quatro câmaras, duas câmaras, cinco câmaras e a posição apical do eixo longo do ventrículo esquerdo. Para obter essas posições, o transdutor é colocado sobre a área do batimento apical, e o feixe central do ultrassom é direcionado para cima, em direção à base do coração.

Posição apical de quatro câmaras (Fig. 2.11)

A posição apical quatro câmaras do coração é uma das mais importantes na ecocardiografia bidimensional, pois permite visualizar simultaneamente os átrios, os ventrículos, ambas as válvulas atrioventriculares, os septos interventriculares e interatrial.

Figura 2.11. Posição apical de quatro câmaras. VE - ventrículo esquerdo, AE - átrio esquerdo, VD - ventrículo direito, AR - átrio direito.

Para obter corretamente a posição apical quatro câmaras, o transdutor deve ser posicionado com precisão sobre a região apical do coração, e o plano de secção deve passar pelas valvas mitral e tricúspide para que seja registrada sua abertura total: neste caso, a secção passa pelos longos eixos de ambos os ventrículos. Para melhor examinar estruturas individuais (veias pulmonares, septo interatrial em sua parte superior) ou, por exemplo, direcionar o feixe de ultrassom para exame Doppler exatamente ao longo do fluxo, é necessário alterar ligeiramente a posição do sensor.

Na imagem, o ápice do ventrículo esquerdo está mais próximo do sensor, seguido pelo ventrículo esquerdo (direito) e pelo ventrículo direito (esquerdo). O septo interventricular passa pelo meio da imagem. As válvulas atrioventriculares ficam horizontais durante a sístole e abrem em direção ao ápice do coração durante a diástole. O folheto anterior da válvula mitral está localizado medialmente, o folheto posterior está localizado lateralmente. O folheto septal da válvula tricúspide está ligado ao septo interventricular (medialmente), o folheto anterior da válvula tricúspide (o maior dos três folhetos) está ligado à parte lateral do anel da válvula tricúspide. O folheto posterior da válvula tricúspide não é visível nesta posição. O folheto anterior da válvula mitral está inserido ao nível da porção superior da parte membranosa do septo interventricular. O folheto septal da válvula tricúspide está inserido mais próximo do ápice (na imagem acima) - ao nível da seção intermediária da parte membranosa do septo interventricular. Portanto, na imagem, a valva tricúspide aparece 5 a 10 mm mais alta que a valva mitral. Isto pode ajudar significativamente na identificação dos ventrículos durante a transposição dos grandes vasos (a válvula mitral corresponde sempre ao ventrículo esquerdo, a válvula tricúspide à direita).

A posição apical quatro câmaras é uma das principais no estudo da contratilidade global e local do ventrículo esquerdo. Infelizmente, o endocárdio na região do ápice do ventrículo esquerdo nesta posição, como em todas as outras, muitas vezes não é claramente visível. Na imagem, o átrio esquerdo é limitado nesta posição pela valva mitral, septo interatrial, paredes superior e lateral. As veias pulmonares desembocam no átrio esquerdo na região de suas paredes superolateral e superomedial. O ventrículo direito é visível desde o ápice até a valva tricúspide e do septo interventricular até a parede lateral livre. No canto inferior esquerdo da imagem está o átrio direito.

Para estudar a contratilidade das seções posterobasais do ventrículo esquerdo, o plano de varredura deve ser desviado para baixo: então as seções posterobasais do ventrículo esquerdo aparecerão na imagem no lugar da válvula mitral (Fig. 2.12).

Figura 2.12. Posição apical de quatro câmaras com desvio para baixo do plano de varredura. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, AD - átrio direito, CS - seio coronário, VCI - veia cava inferior.

Posição apical de cinco câmaras (Fig. 2.13)

Embora o termo “posição cinco câmaras” seja amplamente utilizado na literatura ecocardiográfica, deve ser considerado lamentável, uma vez que a aorta não é uma câmara do coração. É mais correto chamar esta posição de “quatro câmaras com desvio anterior do plano de varredura”.

Figura 2.13. Posição apical de cinco câmaras. VE - ventrículo esquerdo, AE - átrio esquerdo, VD - ventrículo direito, AR - átrio direito, VSVE - via de saída do ventrículo esquerdo.

Para obter esta posição, o feixe ultrassônico central do transdutor, instalado para obter a posição de quatro câmaras, deve ser desviado para cima. Neste caso, a via de saída do ventrículo esquerdo, a válvula aórtica e a porção proximal da aorta ascendente, localizada entre os átrios da imagem, aparecerão no centro da imagem. A disposição das estruturas cardíacas nesta posição é semelhante àquela observada na posição quatro câmaras. A via de saída do ventrículo esquerdo na imagem acima e à esquerda é limitada pelo septo interventricular, que passa pela parede medial da aorta, e abaixo e à direita - pelo folheto anterior da válvula mitral, que passa na parede lateral da aorta. A posição apical de cinco câmaras é usada principalmente para estudos bidimensionais e Doppler da via de saída do ventrículo esquerdo e para o estudo do fluxo sanguíneo aórtico.

Posição apical de duas câmaras (Fig. 2.14)

Esta posição destina-se a examinar apenas as câmaras esquerdas do coração: o ventrículo esquerdo, o átrio esquerdo e a válvula mitral. Para obter esta posição, deve-se primeiro obter a posição apical de quatro câmaras, desviar levemente o feixe central do ultrassom para a esquerda e, em seguida, começar a girar o transdutor no sentido anti-horário até que o lado direito do coração desapareça. Na imagem, o ápice do ventrículo esquerdo está no canto superior esquerdo, no lado direito da imagem está a parede anterior do ventrículo esquerdo e no lado esquerdo da imagem está a parede posterior do ventrículo esquerdo. O folheto anterior da válvula mitral está à direita na imagem, o folheto posterior está à esquerda. Abaixo na imagem está o átrio esquerdo.

Figura 2.14. Posição apical de duas câmaras. VE - ventrículo esquerdo, AE - átrio esquerdo.

A posição apical de duas câmaras é obtida corretamente se o diâmetro do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral for máximo, o corte passar pelo ápice do ventrículo esquerdo e as câmaras direitas do coração não estiverem incluídas na imagem .

Posição apical do longo eixo do ventrículo esquerdo (Fig. 2.15)

A orientação espacial desta posição é semelhante à posição paraesternal do longo eixo do ventrículo esquerdo. A posição em questão praticamente não fornece informações adicionais se fosse possível examinar claramente as partes esquerdas do coração em posições paraesternais. Se o exame ultrassonográfico pela abordagem paraesternal for difícil, a posição apical do longo eixo do ventrículo esquerdo pode ser uma alternativa.

Figura 2.15. Posição apical do longo eixo do ventrículo esquerdo. VE - ventrículo esquerdo, LA - átrio esquerdo, Ao - aorta ascendente proximal.

A direção do feixe central de ultrassom para obter esta posição é quase a mesma que para obter a posição apical de duas câmaras. Para passar da posição de câmara dupla para a posição de eixo longo do ventrículo esquerdo, o plano do transdutor é girado aproximadamente 30° no sentido anti-horário até que as válvulas aórtica e mitral estejam simultaneamente visíveis. Neste caso, na parte superior da imagem está o ápice do ventrículo esquerdo, abaixo e à direita está parte do ventrículo direito; a válvula aórtica e a aorta proximal estão na parte inferior direita da imagem, o átrio esquerdo está na parte inferior esquerda.

A posição apical do longo eixo do ventrículo esquerdo é obtida corretamente se forem visualizados o ápice do ventrículo esquerdo, a abertura máxima dos folhetos da valva mitral e a abertura máxima dos folhetos da valva aórtica.

Acesso subcostal

Os exames subcostais são utilizados como alternativa aos exames paraesternais em crianças e pacientes com enfisema pulmonar. Além disso, a veia cava inferior, as veias hepáticas e a aorta abdominal só podem ser estudadas com exame subcostal. Portanto, no Laboratório de Ecocardiografia da Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF), o exame subcostal é realizado em todos os indivíduos.

Posição subcostal do longo eixo do coração (Fig. 2.16)

Para registrar a posição subcostal do longo eixo do coração, o sensor é colocado sob o apêndice xifóide e o feixe central de ultrassom é direcionado para cima e para a esquerda. O plano do sensor é girado de modo que passe pelo longo eixo do coração. Esta posição é semelhante à visão apical de quatro câmaras do coração: permite a visualização de todas as quatro câmaras do coração, da válvula tricúspide e da válvula mitral. Existem certas dificuldades na obtenção de uma posição subcostal do longo eixo do coração, devido ao fato de que esta posição, como nenhuma outra, exige a deflexão do sensor sem perder o contato com a superfície do corpo.

Figura 2.16. Posição subcostal do longo eixo do coração. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, LA - átrio esquerdo, AR - átrio direito, a - ascite.

Na imagem, as partes direitas do coração estão mais próximas do sensor – o átrio direito à esquerda, o ventrículo direito à direita. À direita e abaixo estão o ventrículo esquerdo e o átrio esquerdo. A posição subcostal do longo eixo do coração é obtida corretamente se for registrada a abertura máxima das cúspides das valvas mitral e tricúspide. A posição subcostal do longo eixo do coração é a única posição ecocardiográfica em que os septos interventriculares e interatrial estão localizados quase perpendiculares ao feixe de ultrassom. Portanto, esta posição é ideal para diagnosticar defeitos do septo interventricular e especialmente do septo interatrial, que geralmente são relativamente difíceis de examinar durante o exame transtorácico.

Posição subcostal do eixo curto da base do coração, posição subcostal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral (Fig. 2.17, 2.18)

Essas posições são obtidas girando o transdutor 90° no sentido horário a partir do longo eixo subcostal do coração. Os estudos da posição subcostal do eixo curto da base do coração servem como alternativa ao exame paraesternal das estruturas das partes direitas do coração: a válvula tricúspide, a via de saída do ventrículo direito, a artéria pulmonar e sua válvula. Para passar para a posição subcostal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral, o feixe de ultrassom deve ser ligeiramente desviado para baixo.

Figura 2.17. Posição subcostal do eixo curto da base do coração. VD - ventrículo direito, PA - artéria pulmonar, AE - átrio esquerdo, AR - átrio direito, Ao - raiz da aorta.

Figura 2.18. Posição subcostal do eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral. VE - ventrículo esquerdo, VD - ventrículo direito, VM - válvula mitral.

Posição subcostal do longo eixo da veia cava inferior, longo eixo da aorta abdominal (Fig. 2.19, 2.20)

Para obter essas posições, o sensor é instalado sob o apêndice xifóide, o plano do sensor deve ser direcionado paralelamente ao eixo sagital do corpo. Para uma visualização ideal da veia cava inferior e das veias hepáticas, o transdutor geralmente deve ser desviado ou ligeiramente deslocado para a direita, para obter o longo eixo da aorta abdominal - para baixo e para a esquerda.

Figura 2.19. Posição subcostal do longo eixo da veia cava inferior. VCI - veia cava inferior, AD - átrio direito, HV - veia hepática medial.

Figura 2.20. Posição subcostal do longo eixo da aorta abdominal. No lúmen da aorta, são visíveis formações densas e brilhantes - placas ateroscleróticas. AA - aorta abdominal.

Acesso supraesternal

Posição supraesternal do longo eixo do arco aórtico, posição supraesternal do eixo curto do arco aórtico (Fig. 2.21, 2.22)

O acesso supraesternal permite examinar grandes vasos: a aorta torácica e seus ramos, a artéria pulmonar, a veia cava superior. Em pacientes adultos, esta posição é utilizada principalmente para estudos Doppler. O sensor é instalado na fossa jugular, a cabeça do paciente deve ser virada para o lado aproximadamente 45°. O feixe ultrassônico central é direcionado para baixo. O plano do sensor é girado de modo que a largura máxima do arco aórtico seja registrada ao longo de todo o seu comprimento. Na imagem, o arco aórtico está no topo, a aorta descendente ocupa a borda direita da imagem e a aorta ascendente ocupa a esquerda. Em muitos pacientes, a aorta descendente e ascendente não cabem na imagem ao mesmo tempo; nesses casos, o transdutor deve ser movido para a direita para visualizar a aorta ascendente ou para a esquerda para visualizar a aorta descendente. No canto superior direito da imagem você pode ver a artéria carótida esquerda, abaixo - a artéria subclávia esquerda. Abaixo do arco aórtico, no meio da imagem está a artéria pulmonar direita. Ao girar a sonda 90°, pode-se obter uma posição supraesternal do eixo curto do arco aórtico. Nesta posição, a imagem inclui o arco aórtico ao longo do seu eixo curto e a artéria pulmonar direita ao longo do seu eixo longo.

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