Leucemia(sinônimo: leucemia, leucemia) é uma doença maligna do sistema hematopoiético, caracterizada por hiperplasia progressiva dos órgãos hematopoiéticos com predomínio dos processos de proliferação sobre os processos de diferenciação celular e aparecimento de focos patológicos de hematopoiese em diversos órgãos.

Mieloma doença (sinônimos: doença de Rustitsky, reticulose paraproteinêmica de células plasmáticas) e macroglobulinemia de Waldenström (.1. \Valdenstr6m) referem-se a hemoblastoses proteinêmicas, caracterizadas por hiperproliferação de células imunocompetentes (plasma e linfócitos B) sintetizando paraproteínas [Zubareva K. M., 1979].

O que provoca/causas de lesões pulmonares em doenças do sangue:

Um sinal obrigatório de leucemia é o dano à medula óssea com deslocamento de brotos hematopoiéticos normais.

Segundo V. Atkinson e G. Pietra [no livro: Fischman A., 1980], a infiltração leucemóide específica nos pulmões ocorre em 30% dos pacientes e, nos estágios terminais, a pneumonia ocorre em 65% dos pacientes.

Patogênese (o que acontece?) durante lesões pulmonares em doenças do sangue:

Na leucemia aguda, os pulmões são afetados com muito mais frequência - em 63%: processos inflamatórios inespecíficos - em 44%, pneumonia leucêmica específica - em 16% e infiltração leucemóide da pleura - em 3%. Na leucemia linfoblástica, a infiltração ocorre em 90%, e na leucemia mieloblástica - em 62%. A pleura na leucemia crônica é afetada em 29,4% dos casos. A tuberculose pulmonar hematogeniodisseminada está frequentemente associada à leucemia mieloide crônica, o que contribui para a rápida progressão da doença de base.

Anatomia patológica. Na leucemia mieloblástica, observa-se bronquite, na maioria das vezes catarral ou catarral-purulenta, na leucemia linfoblástica - fibrinoso-hemorrágica. O exame histológico revela infiltração leucemóide nas paredes dos brônquios, muita fibrina, glóbulos vermelhos. O lúmen dos brônquios é estreitado. Quando os pulmões estão danificados, pletora congestiva e edema, focos de hemorragia são determinados macroscopicamente; Histologicamente, são reveladas hiperplasia e metaplasia do endotélio vascular. Os acúmulos leucemóides, incluindo células de energia, eritrócitos, macrófagos e outros elementos celulares, estão frequentemente localizados perivascularmente e peribronquialmente na forma de protetores, às vezes preenchendo os alvéolos e infiltrando os septos interalveolares. Quando ocorre uma infecção secundária, os focos pneumônicos supuram extremamente raramente, uma vez que os leucócitos maduros estão praticamente ausentes. O exame patomorfológico revela focos de necrose com extensas colônias de micróbios [Dultsin M. S. et al., 1965; Soboleva A.D., 1964, etc.].

O exsudato fibrinoso-hemorrágico pode acumular-se na cavidade pleural.

Sintomas de danos pulmonares devido a doenças do sangue:

O envolvimento dos órgãos respiratórios no processo patológico é caracterizado pelo aparecimento de tosse, falta de ar e queda da temperatura corporal. O quadro auscultatório é variado: respiração áspera ou enfraquecida, crepitação, estertores secos e, menos frequentemente, úmidos. A pneumonia bacteriana comum no contexto da granulocitopenia devido à falta de infiltração celular no local da inflamação ocorre com escassas manifestações auscultatórias e radiológicas. Via de regra, os sintomas da doença subjacente vêm à tona. A compressão da traquéia e dos grandes brônquios por linfonodos intratorácicos aumentados na leucemia linfocítica crônica pode causar tosse, falta de ar e atelectasia. O hemograma, o mielograma e outros dados laboratoriais são característicos da leucemia do paciente.

As radiografias dos órgãos do tórax revelam aumento do padrão pulmonar principalmente devido ao componente intersticial, às vezes com sombra focal pequena ou grande.

A infiltração leucemóide nos pulmões pode não se manifestar clinicamente e só pode ser determinada na autópsia. A pneumonia é grave, duradoura e difícil de tratar com sulfonamidas e medicamentos antibacterianos, pois se desenvolve num contexto de imunidade reduzida. A predominância de leucócitos imaturos no sangue com capacidade reduzida de fagocitose reduz drasticamente as capacidades protetoras do corpo, determina a gravidade da pneumonia e sua resistência à terapia [Kassirsky I.A., Alekseev G.A., 1970].

O quadro clínico do mieloma múltiplo é dominado por sinais de danos ósseos (crânio, esterno, costelas, vértebras, etc.), manifestados por dor, espessamentos semelhantes a tumores, fraturas patológicas; sinais de danos ao sistema hematopoiético (anemia, aumento da VHS, detecção de plasmócitos em quase todos os pacientes); alterações no sistema urinário (proteinúria), perturbação do metabolismo predominantemente proteico e mineral, etc. A paraproteiemia grave no contexto de uma diminuição no nível de γ-globulinas normais e, como resultado, um aumento na viscosidade do sangue contribui para a congestão em os pulmões e o acréscimo de uma infecção secundária. Juntamente com alterações inflamatórias inespecíficas nos brônquios e pulmões, nessas doenças podem ser detectados infiltrados linfóides e linfóides-plasmocíticos específicos perivasculares e peribrônquicos. Às vezes, depósitos amilóides são detectados nos septos interalveolares e nas paredes dos vasos sanguíneos.

Diagnóstico de lesões pulmonares devido a doenças do sangue:

Considerando o curso clínico atípico da pneumonia na leucemia, o exame radiográfico do paciente é o mais informativo. O diagnóstico diferencial de processos inflamatórios nos pulmões e infiltrados leucemóides é difícil, uma vez que alterações específicas e inespecíficas são frequentemente combinadas. As características dos infiltrados leucemóides são: sintomas clínicos escassos, sua progressão durante a terapia antibacteriana, danos pulmonares, principalmente bilaterais. Em contraste, na pneumonia, é detectada sombra focal pequena e grande, muitas vezes unilateral; Os medicamentos antibacterianos têm um certo efeito.

O desenvolvimento de uremia azotêmica na fase terminal da doença com ativação da função excretora dos pulmões contribui para a deposição de paraproteína nos septos interalveolares. O efeito tóxico e autoalérgico das paraproteínas aumenta a permeabilidade vascular. No mieloma múltiplo, pode ocorrer pleurisia exsudativa, muitas vezes bilateral. O exame citológico do exsudato revela plasmócitos atípicos, paraproteínas, incluindo a proteína de Bence-Jones.

Tratamento de lesões pulmonares devido a doenças do sangue:

O tratamento consiste principalmente no tratamento da leucemia com métodos existentes. Quando ocorre uma infecção secundária, são prescritos medicamentos antibacterianos e antiinflamatórios. A lesão pulmonar na leucemia contribui para a progressão da doença de base, sempre piora o prognóstico e costuma ser a causa direta da morte.

O tratamento do mieloma múltiplo inclui a prescrição de medicamentos citostáticos e hormonais, agentes hemoestimulantes.

Previsão. A doença é caracterizada por um curso constantemente progressivo. A esperança média de vida é de 2 a 5 anos.

As lesões da pleura também são perigosas na doença de Waldenström. O acúmulo de líquido na cavidade pleural nesta doença é parcialmente devido à hipoalbuminemia. O líquido na cavidade pleural é mal absorvido e rapidamente se acumula após a evacuação [Zubareva K. M., 1979]. O envolvimento do aparelho broncopulmonar no processo piora o prognóstico da doença de base.

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A leucemia é uma patologia maligna dos órgãos hematopoiéticos, na qual ocorre hiperplasia progressiva dos brotos da medula óssea, o que leva ao predomínio da proliferação celular sobre a sua diferenciação. Esta condição é acompanhada por um grande número de complicações. O sistema respiratório e a imunidade são os mais afetados, portanto a pneumonia por leucemia, bronquite crônica e o desenvolvimento de outras patologias pulmonares são uma situação padrão para os pacientes. Essas nosologias comórbidas ocorrem mesmo durante o período de remissão.

Com que frequência os pulmões são afetados pela leucemia?

Quando a leucemia é diagnosticada, o envolvimento pulmonar é observado em aproximadamente dois terços dos pacientes. Do total de doenças do aparelho respiratório, 15% são pneumonias. Além disso, patologias concomitantes frequentes são lesões purulentas e fibrinosas dos brônquios com tempos de recuperação aumentados.

A leucemia leva a uma reserva protetora significativamente reduzida do corpo. Esta é a principal causa dos processos inflamatórios. O exame histológico da infiltração nos pulmões pode revelar não apenas células familiares à doença, mas também blastos e infiltração leucemóide das paredes do trato respiratório. Observa-se congestão de órgãos.

Clinicamente, os pacientes apresentam queixas típicas; o quadro auscultatório também não sofre alterações significativas.

Razões para o desenvolvimento de pneumonia na leucemia

A patologia geralmente começa de repente. A leucemia aguda tem início rápido e contribui para a inibição do funcionamento normal do sistema de defesa do organismo, deslocando as ligações da imunidade celular. Estudos da medula óssea confirmam a supressão da linhagem leucocitária. Isso implica uma perturbação do sistema imunológico. A relação da doença de base com quaisquer lesões específicas não pode ser chamada de indireta, pois surgem da cadeia patogenética e são complicações do câncer do sangue. Os médicos dizem que se um paciente foi diagnosticado com leucemia, os danos aos pulmões são uma questão de tempo.

Patogênese

A cadeia patogenética é que, com o desenvolvimento da leucemia, uma infecção secundária se instala facilmente. Primeiro, o trato respiratório superior e os brônquios são danificados por vírus ou bactérias. A eficácia do tratamento é bastante baixa devido à ineficácia do sistema imunológico, de modo que o processo inflamatório afeta o tecido pulmonar.

Devido à quase completa ausência de um dos elos da imunidade, a resolução dos infiltrados leucemóides é difícil. Isso também se deve ao fato de que os focos inflamatórios apodrecem extremamente raramente. Sem o uso de medicamentos antibacterianos potentes, uma quantidade crescente de tecidos é afetada, a pleura é afetada na leucemia crônica e a infecção se espalha pela corrente sanguínea para outros órgãos, provocando o desenvolvimento de um quadro séptico. O prognóstico para esses pacientes é extremamente desfavorável.

Sintomas de pneumonia com leucemia

A patologia pode ser suspeitada quando um grande número de linfonodos é detectado na leucemia mieloide crônica; também podem ser observados sintomas gerais e uma diminuição pronunciada na imunidade. No entanto, é necessário aqui um diagnóstico diferencial cuidadoso com doenças não cancerosas.

As características dos infiltrados leucemóides são quadro clínico esparso, sem altos níveis de hipertermia, tosse menos produtiva e falta de ar que preocupa muito mais os pacientes devido à intoxicação. Na ausculta, o médico ouve respiração enfraquecida e, às vezes, ocorre crepitação. A sibilância seca prevalece sobre a sibilância úmida.

As manifestações da patologia subjacente vêm à tona. É importante levar em consideração que as vias aéreas são comprimidas por linfonodos aumentados, o que acarreta o desenvolvimento de atelectasia e aumento da falta de ar.

A radiografia é determinada pelo aumento do padrão pulmonar, enquanto o foco inflamatório costuma ser de baixa intensidade, mas seu tamanho é maior do que na pneumonia comum.

Um exame clínico de sangue não reage com leucocitose pronunciada e aumento da VHS; eles podem estar dentro dos limites normais. A quantidade de hemoglobina e glóbulos vermelhos diminui. A bioquímica mostra paraproteinemia pronunciada no contexto de uma diminuição na quantidade total de proteínas e uma desproporção de globulinas. Há aumento das enzimas hepáticas, transaminases e aumento das bases nitrogenadas - creatinina, uréia. Todos esses distúrbios são causados ​​por danos secundários a todos os órgãos e sistemas do corpo.

O curso dessa pneumonia é prolongado e não responde bem à terapia antibacteriana tradicional. Muitas vezes há necessidade de prescrever medicamentos de última geração ou de grupo de reserva.

Diagnóstico

Levando em consideração que o curso clínico da pneumonia na leucemia é atípico, o método mais informativo para diagnosticá-la é a radiografia convencional ou a tomografia. O diagnóstico de uma condição aguda requer exame imediato do paciente.

É importante levar em consideração que, com base no quadro radiográfico, o diagnóstico diferencial é um tanto difícil, pois é difícil distinguir o infiltrado inflamatório da metástase formada no filme. Suas características:

• manifestações clínicas escassas ou sua ausência completa;
• progressão da doença durante a terapia;
• multifocalidade, incluindo a natureza bilateral da lesão.

A pneumonia é caracterizada pela presença de lesões pequenas ou grandes em um dos lados e pela presença de resposta ao tratamento.

Uma característica do estágio terminal da doença sanguínea é a ativação da função excretora dos pulmões. Ao mesmo tempo, inicia-se o processo de deposição de paraproteínas nos septos interalveolares, que têm efeito tóxico e autoalergênico, o que acarreta aumento da permeabilidade das paredes vasculares e piora do curso da doença e de seu prognóstico.

Tratamento de lesões pulmonares devido a doenças do sangue

Tratar lesões pulmonares decorrentes de doenças do sangue não é uma tarefa fácil para os médicos. As principais orientações são a terapia da leucemia, que visa restaurar a função normal da medula óssea, a supressão de germes patogênicos e a terapia antibacteriana. A adição de uma infecção secundária indica o progresso do câncer e a supressão do sistema imunológico. Esse ponto também piora o prognóstico de sobrevida do paciente.

A agressividade da leucemia aguda em crianças muitas vezes se manifesta pelo envolvimento de linfonodos intratorácicos e órgãos mediastinais no processo patológico. O tecido pulmonar está frequentemente envolvido no processo; Junto com os específicos (infiltração leucêmica), surgem também processos inespecíficos que agravam a doença de base e às vezes desempenham um papel preponderante na tanatogênese.
Tumores específicos do mediastino anterior. Na maioria das vezes, um tumor do mediastino anterior é detectado em crianças pequenas com uma subvariante de células T da leucemia linfoblástica aguda, que ocorre em 15 a 20% de todos os casos de leucemia. O tumor cresce agressivamente, infiltrando-se nas raízes dos pulmões e da pleura. Os gânglios linfáticos próximos geralmente fazem parte do tumor e diferem dele em aparência. Microscopicamente, o tumor consiste em crescimentos de tecido conjuntivo fibroso grosso contendo células leucêmicas características desta variante de leucemia aguda. Tudo isso nos permite supor [Ivanovskaya T. E., 1965] que a origem inicial do tumor no mediastino depende do tipo de leucemia aguda. Na variante linfoblástica da leucemia aguda, o tumor, aparentemente, vem mais frequentemente da glândula timo; na leucemia não linfoblástica, a fonte é obviamente o tecido conjuntivo e linfóide do mediastino.
Radiologicamente, há expansão da sombra mediana de gravidade variável em ambas as direções na parte superior ou em toda a sua extensão. Seus contornos podem ser retos ou policíclicos. Um tumor mediastinal raramente é combinado com linfonodos intratorácicos aumentados, mas em crianças tal combinação é possível se os linfonodos broncopulmonares estiverem envolvidos no processo.
Os sintomas clínicos de um tumor leucêmico do mediastino dependem em grande parte da massa da formação e do grau de perturbação das relações topográficas. Mais frequentemente, um grande tumor se manifesta clinicamente por síndrome de compressão com insuficiência respiratória e disfunção cardíaca, necessitando de intervenções terapêuticas de emergência - terapia hormonal e citostática ou quimiorradioterapia combinada.
Se houver um tumor mediastinal no início da doença, é necessário o diagnóstico diferencial de leucemia aguda e linfossarcoma. Não existem critérios clínicos e radiológicos de referência para diagnóstico diferencial. De primordial importância são o estudo da medula óssea e a taxa de crescimento das alterações radiológicas no mediastino. A combinação de tumor mediastinal com infiltração leucêmica total da medula óssea e blastose no sangue periférico dá motivos para diagnosticar leucemia aguda. Medula óssea intacta e sangue periférico indicam linfossarcoma.
Alterações nos pulmões na leucemia. Os pulmões são sempre afetados, mas em diferentes fases do processo leucêmico. A natureza da lesão é amplamente determinada pelo período da doença, pela duração da doença e também pelo tratamento. Alterações específicas (infiltração leucêmica) nos pulmões são detectadas, segundo diversos autores, em 61 - 89% dos casos, pneumonia - em 70% dos pacientes. Tanto de acordo com dados clínicos como morfológicos, mais da metade das pneumonias se desenvolvem no contexto de infiltração leucêmica específica dos pulmões.
Infiltração leucêmica específica dos pulmões. Segundo T. E. Ivanovskaya (1972), a localização predominante do processo é o próprio parênquima pulmonar, onde se observa infiltração leucêmica difusa, menos frequentemente focal, dos septos alveolares e às vezes do tecido peribrônquico. Na variante linfoblástica da leucemia, o processo afeta predominantemente o tecido peribrônquico, às vezes com infiltração maciça e formação de mantos de elementos leucêmicos circundando os ramos da árvore brônquica e visíveis até macroscopicamente.
A infiltração leucêmica difusa dos septos alveolares pode causar um quadro clínico consistente com pneumonia intersticial com grave deficiência de oxigênio, às vezes sem achados físicos típicos. No entanto, mais frequentemente, a infiltração específica dos septos alveolares, mesmo focal, leva à violação da permeabilidade vascular e à transpiração de proteínas plasmáticas e células sanguíneas para o lúmen dos alvéolos. Isso pode causar a formação das chamadas membranas hialinas.
As alterações leucêmicas nos pulmões, via de regra, permanecem assintomáticas e apenas em casos raros, quando combinadas com tumor mediastinal e linfonodos aumentados, podem dar quadro de insuficiência respiratória aguda. De acordo com O. A. Tsukerman (1965), a infiltração radiologicamente leucêmica do tecido pulmonar é detectada na leucemia aguda em adultos em 7,3% dos casos.
A infiltração específica se espalha do tumor do mediastino e dos gânglios linfáticos afetados para o pulmão, principalmente ao longo dos brônquios e vasos, em torno dos quais estão localizados grandes mantos de células leucêmicas. Este último pode crescer ao longo de toda a parede do vaso até a membrana. Devido à distribuição predominantemente peribrônquica da infiltração leucêmica, a atelectasia é rara.
Grandes áreas de infiltração leucêmica podem sofrer desintegração com formação de cavidades que, radiograficamente, apresentam contornos pouco claros, muitas vezes em forma de crescente ou crescente. Na patogênese de tais alterações destrutivas, certa importância é atribuída à adição de flora fúngica, bem como à ação de enzimas proteolíticas formadas durante a destruição de elementos leucêmicos.
A infiltração específica do tecido pulmonar, detectada no momento do diagnóstico da leucemia aguda, é muito sensível aos quimioterápicos. Um curso de poliquimioterapia costuma ser suficiente para normalizar completamente a imagem radiográfica dos pulmões. Áreas maciças de infiltração leucêmica são mais frequentemente detectadas durante recidivas subsequentes de leucemia aguda ou no período terminal da doença, quando se desenvolve refratariedade quase completa a qualquer tipo de terapia antileucêmica.
A pneumonia em pacientes com leucemia ocupa um dos primeiros lugares entre as complicações graves da leucemia aguda em crianças. A poliquimioterapia combinada, que começou a ser utilizada para leucemias agudas em crianças desde o final da década de 60, alterou significativamente a frequência de lesões específicas do tecido pulmonar e alterações inflamatórias. Com a terapia moderna, a frequência de alterações leucêmicas no tecido pulmonar diminuiu 1,7 vezes (29,8% versus 50%), danos específicos aos órgãos mediastinais - em 4,6 vezes (3,2% versus 15%), mas em 1. A proporção de a pneumonia inespecífica aumentou 8 vezes (44,3% em vez de 24,5%).
Em 1963-1964. em crianças com leucemia aguda, a pneumonia tornou-se causa de morte em 12,2% dos casos, em 35% dos casos desempenhou o papel de agravante. Em 1972 - 1973 25% das crianças com leucemia aguda morreram de pneumonia e em 50% dos casos isso provocou a morte. Notou-se que a pneumonia ocorreu com leucopenia e neutropenia graves, principalmente em crianças que já apresentavam vários focos de infecção (64,3% dos casos), bem como com pneumonias prévias, lesões ulcerativo-necróticas da mucosa oral (57% dos casos) .
Condições que promovem a retenção e proliferação de patógenos nos pulmões são importantes para o desenvolvimento da pneumonia. Dentre essas condições, a infiltração leucêmica ocupa um lugar especial.
Independentemente da intensidade da terapia antileucêmica, a pneumonia desenvolveu-se 2 vezes mais frequentemente em crianças que apresentavam sinais radiológicos de lesão pulmonar específica. Grande importância no desenvolvimento da pneumonia é atribuída à agranulocitose mielotóxica, que piora à medida que a terapia antileucêmica é intensificada. Além disso, o estado de imunidade e os fatores de defesa inespecífica do organismo desempenham um papel importante no aumento da pneumonia no contexto da terapia moderna.
A natureza da pneumonia, as alterações clínicas e radiológicas, bem como o prognóstico dependem em grande parte do período de leucemia aguda em que ocorreu a pneumonia. Em pacientes com hematopoiese relativamente preservada, possível durante o período de formação da remissão clínico-hematológica, nota-se, via de regra, pneumonia focal moderada a grave, mais comum na infância, com ARVI. O prognóstico para esta pneumonia* é favorável com o tratamento convencional.
A pneumonia que ocorre durante o período de leucopenia profunda e não-hitropenia (período agudo da doença, fase terminal da leucemia aguda), focal-confluente, distingue-se pela gravidade do desenvolvimento, gravidade do curso e alta mortalidade. As características de sua imagem radiográfica incluem um rápido aumento nas alterações infiltrativas focais com a formação de escurecimento maciço, aumentando em área. Morfologicamente, são caracterizados por pobreza de exsudato em elementos celulares, componente fibro-hemorrágico pronunciado com fibrina localizada em alguns casos na forma de membranas hialinas, microbiismo tecidual distinto com reação neutrofílica fraca, necrotização frequente, alterações destrutivas e pleurisia parapneumônica. . Entre as pneumonias que complicaram a leucemia aguda em crianças, 61,6% eram focais e 34,8% eram focais-confluentes [Gerasimova O.I., 1979].
O acréscimo de pneumonia em qualquer período de leucemia aguda não retira da agenda a questão da continuidade da terapia antileucêmica, uma vez que a dinâmica positiva das alterações nos pulmões só é possível quando ocorre melhora clínica e hematológica do próprio processo leucêmico.
Dados clínicos e radiológicos sobre a ocorrência de pneumonia em paciente com leucemia aguda requerem controle imediato da complicação desenvolvida.
Além dos agentes terapêuticos usuais utilizados no tratamento da pneumonia de etiologia bacteriana, utiliza-se terapia transfusional de componentes (transfusão de suspensão de leucócitos e, se indicada, massa de glóbulos vermelhos). Estas medidas são especialmente importantes durante o período de reação agranulocítica pronunciada. Para pneumonia de etiologia viral-bacteriana, utiliza-se γ-globulina anti-influenza.
Apenas um quadro pancitopênico pronunciado do sangue periférico e mielossupressão citostática são uma indicação para a interrupção temporária da terapia citostática durante o período de pneumonia associada.
Nos últimos anos, as infecções fúngicas dos pulmões tornaram-se bastante difundidas entre as complicações em pacientes com leucemia aguda. Sua frequência, segundo diversos autores, varia de 12 a 28% \ As infecções fúngicas estão associadas ao uso de terapia citostática e corticosteróide ativa, causando imunossupressão. Na maioria das vezes, o agente causador são fungos do gênero Candida. As lesões de candidíase podem ser primárias e secundárias. A candidíase primária se desenvolve sem alterações prévias nos pulmões, a candidíase secundária se sobrepõe a alterações específicas e inespecíficas existentes nos pulmões. As alterações agudas por Candida nos pulmões são clinicamente acompanhadas de febre, tosse frequente, inicialmente com expectoração mucopurulenta de difícil separação. Acumulações de fungos de levedura são encontradas no escarro. Então a quantidade de expectoração aumenta, o que é acompanhado por uma maior deterioração do estado geral.
A radiografia revela focos pneumônicos nos pulmões; alterações focais, infiltrativas e disseminadas tendem a aumentar.
Alterações infiltrativas no volume segmentar, menos frequentemente lobar, podem estar localizadas em qualquer parte dos pulmões, inclusive nas zonas hilares, onde ocorre com mais frequência a infiltração leucêmica. O processo se espalha rapidamente, muitas vezes para ambos os pulmões, com o desenvolvimento de extensas áreas de cárie. O rápido aumento das alterações pulmonares, sua gravidade e prevalência, bem como a extensão da cárie são critérios que auxiliam no diagnóstico diferencial de infecções fúngicas com infiltração leucêmica do tecido pulmonar.
Nos últimos anos, chamou-se a atenção para o aumento da frequência de pneumonia por Pneumocystis na leucemia aguda em crianças. As crianças são infectadas por pacientes com pneumonia por Pneumocystis ou, mais frequentemente, por portadores do patógeno - pessoal médico, adultos que cuidam de crianças doentes.
Na leucemia aguda, a pneumonia por Pneumocystis se desenvolve mais frequentemente durante recidivas repetidas da doença, mas também é possível durante a remissão completa contínua.
No quadro clínico, chama a atenção a velocidade de desenvolvimento do processo - na maioria das crianças, danos pulmonares extensos ocorrem em poucas horas ou um dia. Os principais sintomas são tosse paroxística e insuficiência respiratória progressivamente crescente, com ausência quase completa de alterações físicas nos pulmões.
Alterações radiográficas nos pulmões também são características da pneumonia por Pneumocystis; Ambos os pulmões estão envolvidos no processo, e um peso acentuado, irradiando das raízes para a periferia dos pulmões, chama a atenção. Num contexto de peso, foram reveladas alterações peculiares, causadas por uma combinação de áreas de pequenos e grandes focos floculentos de escurecimento com pequenas áreas de inchaço bolhoso. Em nenhum outro processo patológico ocorre tamanha variedade de alterações nos pulmões. No período terminal da pneumonia por Pneumocystis, observa-se um escurecimento total e homogêneo dos pulmões. Não é menos característico que com dano difuso total aos pulmões, as alterações pleurais não sejam observadas ou sejam insignificantes; Isso distingue a pneumonia por Pneumocystis da pneumonia viral-bacteriana.
O diagnóstico diferencial da pneumonia por Pneumocystis baseado em dados radiográficos com infiltração leucêmica dos pulmões baseia-se no fato de que esta última é caracterizada por lesões pequenas, claras e redondas no fundo de uma delicada malha intersticial sem localização predominante da lesão.
Pulmonite induzida por drogas (alveolite tóxica). No contexto da terapia antileucêmica moderna, especialmente em crianças com leucocitose do tipo inicial, são frequentemente observadas alterações nos pulmões, denominadas pneumonite induzida por medicamentos (citostática) (alveolite tóxica - ver Capítulo 17), com sintomas de insuficiência respiratória. , tosse seca obsessiva, acrocianose grave .
Em quase todas as crianças durante o desenvolvimento de insuficiência respiratória, é observada leucopenia grave no sangue periférico. Na maioria dos casos, a pneumonite induzida por medicamentos foi provocada pelo acréscimo de uma doença respiratória aguda, bem como de um processo inflamatório (otite média, piodermite, estomatite, etc.).
O exame histológico revela distúrbios circulatórios graves com congestão vascular grave e hemorragias nos septos e alvéolos interalveolares, inchaço grave do tecido intersticial. As paredes de muitos alvéolos são revestidas por massas proteicas rosadas homogêneas, que em alguns lugares cobrem completamente seu lúmen. Os lúmens dos alvéolos e bronquíolos respiratórios são preenchidos com grandes células polimórficas do epitélio alveolar, contendo um ou dois núcleos com citoplasma largo, um tanto basofílico, às vezes vacuolizado.
As medidas terapêuticas dependem da gravidade dos sintomas de insuficiência respiratória e das características do processo leucêmico nesse período. O desenvolvimento de pneunite induzida por medicamentos no contexto de pancitopenia grave do sangue periférico, como manifestação de uma doença citostática, requer a interrupção temporária da terapia citostática. As medidas terapêuticas visam aliviar a insuficiência respiratória e melhorar o funcionamento do sistema cardiovascular.
Hemorragias no tecido pulmonar em crianças com leucemia aguda são relativamente raras (Fig. 8 8*). No período agudo da doença, no contexto de uma síndrome hemorrágica universal causada por trombocitopenia profunda e distúrbios de hemostasia, ocorrem múltiplas pequenas hemorragias no tecido pulmonar, que não se manifestam clinicamente. Em casos raros, hemorragias múltiplas são acompanhadas por hemoptise leve. Os sintomas de insuficiência respiratória, se não houver síndrome anêmica pronunciada, via de regra, não são observados.
Com as recidivas da doença e no período terminal, as hemorragias nos pulmões aumentam significativamente de área e se manifestam clinicamente com mais frequência. As hemorragias podem ser extensas, ocupando um lobo do pulmão.
Radiologicamente, as hemorragias múltiplas são caracterizadas por grandes focos de escurecimento com contornos difusos e claros no contexto de um padrão pulmonar normal sem peso e? inchaços bolhosos.
As hemorragias no tecido pulmonar requerem tratamento intensivo da doença subjacente. A hemoptise profusa determina a necessidade de terapia hemostática (transfusão de suspensão de plaquetas, sangue recém-citratado, plasma, ácido aminocapróico).

A leucemia é uma doença maligna do aparelho circulatório, caracterizada pelo predomínio dos processos de reprodução das células da medula óssea, bem como pela ocorrência de focos patológicos de hematopoiese em outros órgãos.

Esta doença é acompanhada pela substituição de elementos hematopoiéticos normais por células patológicas. Na prática clínica, todos os tipos de leucemia são divididos em agudas e crônicas, e também se diferenciam pela forma. A forma da leucemia depende das células que compõem o tumor. A mais comum é a leucemia crônica, caracterizada por curso benigno.

A base da classificação da leucemia

A classificação da leucemia é baseada nas características morfológicas dos focos hematopoiéticos. Diferentes células sanguíneas correspondem a uma forma específica de leucemia. Na leucemia aguda, o tumor consiste em células blásticas jovens. Os tipos agudos de leucemia incluem leucocitose mieloblástica, histomonoblástica, megacarioblástica, promielocítica, linfoblástica e eritrocitose.

Em seu curso, a leucemia aguda pode ser extensa (leucemia típica), anêmica, hemorrágica e semelhante a tumor. Deve-se notar que a leucemia crônica permanece por muito tempo na fase de tumor benigno. O substrato tumoral na leucemia crônica é constituído por células maduras, que dão nome à doença: leucemia linfocítica, mieloleucemia, eritremia.

Forma de leucemia mieloide crônica

A forma de leucemia mieloide crônica pode ser leucêmica, subleucêmica e aleucêmica. A leucemia aguda nunca se torna crônica, mas o curso da leucemia crônica pode ser agudo.

Etiologia das doenças deste grupo

A etiologia das doenças deste grupo ainda não foi totalmente elucidada. Atualmente, existem três teorias sobre a origem da leucemia crônica - natureza infecciosa, tumoral e proliferativa sistêmica. Apesar de cada uma das teorias listadas ter suas próprias evidências, nenhuma delas pode ser considerada absolutamente exaustiva.

Leucemia aguda

A leucemia aguda é caracterizada por um curso rapidamente progressivo, baseado no aumento do desenvolvimento de células embrionárias indiferenciadas que perderam a capacidade de amadurecer. Pessoas com menos de 30 anos são mais suscetíveis a esta doença.

Entre os tipos crônicos de leucemia, o mais comum é o mieloide, caracterizado por uma violação da maturação dos granulócitos e seu aumento na proliferação. Além disso, formam-se focos de hematopoiese extramedular. Esta forma de leucemia afeta mais frequentemente pessoas com idade entre 25 e 40 anos. A leucemia linfocítica crônica é um tumor benigno do tecido linfático.

O desenvolvimento de leucemia aguda pode ser gradual ou repentino. Com o desenvolvimento gradual da leucemia, o paciente sente fraqueza, mal-estar geral, dores nos ossos e nas articulações. Ao mesmo tempo, a temperatura corporal aumenta para valores subfebris.

Muitas vezes o quadro clínico do início da doença é semelhante ao da sepse aguda. Nesse caso, os sintomas acima são combinados com manifestações graves de diátese hemorrágica, complicações infecciosas e amigdalite necrosante. Em seguida, desenvolve-se anemia progressiva e ocorrem processos necróticos ulcerativos na cavidade oral do paciente. Ao exame, revelam-se palidez da pele e mucosas, manifestações hemorrágicas na pele causadas por trombocitopenia.

Do sistema cardiovascular, são notados sons cardíacos abafados e sopro sistólico na aorta. A pressão arterial geralmente está baixa.

A leucemia aguda causa complicações como pneumonia e pleurisia. Freqüentemente, como resultado de uma hemorragia no fundo do olho, o paciente perde repentinamente a visão. Em alguns casos, são observados sinais de radiculite e neurite. Em altas temperaturas, é possível sangramento no cérebro.

No estágio inicial da doença, ocorre um ligeiro aumento do baço e, à medida que a doença progride, desenvolve-se esplenomegalia. o paciente está tão aumentado que se projeta 2 a 3 cm sob o arco costal. Muito raramente, a leucemia aguda é acompanhada por aumento e endurecimento dos gânglios linfáticos.

Um exame de sangue laboratorial, além de anemia e trombocitopenia, mostra um quadro de leucócitos característico da leucemia aguda: aumenta o número de células jovens, determina-se um pequeno número de formas maduras e ausência de intermediárias.

Com tratamento oportuno durante a leucemia aguda, pode ocorrer um período de remissão, cuja duração geralmente não é superior a 2-3 anos. O prognóstico da doença é desfavorável.

Durante a leucemia mieloide crônica, vários períodos são diferenciados:

- inicial;

– período de manifestações clínicas e hematológicas pronunciadas;

– final (distrófico). A leucemia mieloide crônica é caracterizada por desenvolvimento gradual com alternância de remissões e exacerbações. O paciente queixa-se de fraqueza, cansaço, diminuição da capacidade para o trabalho, peso no hipocôndrio esquerdo, diminuição ou falta de apetite e perda súbita de peso.

Na fase inicial da doença, observa-se um ligeiro aumento do fígado e do baço. No segundo período da doença, seu aumento atinge proporções significativas. A proliferação de gânglios linfáticos e sangramento também são observados. Ao mesmo tempo, o baço torna-se denso, desce para a região pélvica, ocupando toda a metade esquerda do abdômen.

Infiltrados leucêmicos na forma de pápulas podem aparecer na pele. No período final da doença, desenvolvem-se anemia grave e exaustão, até a exaustão geral do corpo.

Um exame de sangue no estágio inicial da leucemia mieloide crônica mostra um aumento no conteúdo de leucócitos para 12,0-15,0 x 109 mg/l com um desvio para a esquerda. Além disso, ocorre uma diminuição gradual do número de plaquetas. Muitas vezes, o nível de ácido úrico no sangue aumenta, resultando no desenvolvimento de gota secundária. Além disso, a leucemia mieloide crônica pode ser complicada por doenças infecciosas como pneumonia, pleurisia e tuberculose pulmonar.

O prognóstico da doença é desfavorável. Na maioria dos casos, os pacientes vivem de 2 a 3 anos, às vezes até 10 anos. Formas da doença particularmente graves e de rápida progressão ocorrem em jovens. A morte ocorre como resultado de outra exacerbação da doença por anemia grave e caquexia ou como resultado de complicações desenvolvidas.

Durante a leucemia linfocítica crônica, distinguem-se os mesmos períodos da leucemia mieloide crônica. Os sinais característicos da doença são leucocitose linfática, aumento da proliferação de linfócitos na medula óssea, aumento dos gânglios linfáticos, baço e fígado.

Esta doença ocorre em pessoas idosas e é caracterizada por início gradual e curso longo. A duração do estágio inicial da doença é de 5 a 10 anos. Durante este período, os exames laboratoriais de sangue mostram apenas linfocitose. O número de leucócitos permanece dentro dos limites normais. Os gânglios linfáticos aumentam gradualmente (principalmente no pescoço e nas axilas e depois em outras áreas).

Os pacientes queixam-se de fadiga, sudorese abundante, coceira, perda de apetite, fraqueza e mal-estar geral. O exame revela palidez da pele e das membranas mucosas, erupções cutâneas e aumento significativo dos gânglios linfáticos.

À palpação, os linfonodos são densos, móveis, indolores e não fundidos entre si ou com a pele. Quanto ao baço, o grau de seu aumento é muito menor do que na leucemia mieloide. Uma complicação desta doença é a distrofia miocárdica.

Na forma leucêmica, um exame de sangue revela leucocitose elevada, que ocorre devido a pequenos linfócitos. Nas formas subleucêmicas, o número de leucócitos pode atingir 20,0-30,0 x 109 mg/l. Nas formas graves da doença, são observadas anemia e trombocitopenia.

Uma manifestação característica da leucemia linfocítica crônica

Uma manifestação característica da leucemia linfocítica crônica é a presença de núcleos de linfócitos dilapidados no sangue. A leucemia linfocítica crônica é frequentemente complicada por pneumonia, distúrbios dispépticos causados ​​​​pela formação de infiltrados no estômago e intestinos, anemia hemolítica autoimune e trombocitopenia, herpes zoster, pleurisia exsudativa, bem como danos ao sistema nervoso.

A leucemia linfocítica crônica tem um curso ondulado com exacerbações e remissões alternadas. Durante o período de remissão, os gânglios linfáticos, o fígado e o baço diminuem e o quadro geral do sangue melhora. A expectativa média de vida desses pacientes é de 5 a 7 anos, mas em alguns casos o paciente pode viver até 20 anos. O prognóstico da doença é sempre desfavorável, a morte ocorre em decorrência de anemia, caquexia, sepse ou pneumonia.

Para a leucemia aguda, está indicado um tratamento complexo: ao paciente são prescritos simultaneamente corticosteróides (prednisolona, ​​triancinolona, ​​dexametasona), antimetabólitos (metotrexato, 6-mercaptopurina), antibióticos (penicilina, eritromicina, sigmamicina, tetraciclina) e vitaminas. Se necessário, também são prescritos agentes hemostáticos. Primeiro, é prescrita prednisolona, ​​​​cuja dose diária é de 60-100 mg.

Se não houver efeito positivo do tratamento, são adicionados medicamentos citotóxicos. Dependendo da gravidade da anemia, uma transfusão de sangue é realizada após 2 a 5 dias. A necrose na cavidade oral é tratada por irrigação com penicilina e enxágue com solução de furacilina (1: 5000). Após a remissão, é realizada quimioterapia de manutenção a longo prazo.

No estágio inicial da leucemia mieloide crônica, o paciente recebe ácido ascórbico e suplementos de ferro. Durante os períodos de exacerbação, como na leucemia aguda, são prescritos prednisolona e antibióticos. Além disso, é realizada transfusão de glóbulos vermelhos.

Entre os agentes citostáticos, é preferível o uso do mielosan, que é utilizado na dose de 4-6 mg por dia. Depois que o nível de leucócitos diminuiu pela metade em relação ao valor original, a dose dos medicamentos é reduzida à metade. Se a contagem de leucócitos estiver próxima do normal, é indicada uma dose de manutenção, por exemplo 2 mg 1-3 vezes por semana.

Se o tratamento não surtir efeito positivo, é realizado tratamento combinado com citostáticos. O tratamento dos infiltrados leucêmicos extramedulares é realizado por irradiação. Na forma aleucêmica da leucemia mieloide com esplenomegalia pronunciada, o medicamento dopan é usado na quantidade de 10 mg por dia.

As formas leves de leucemia linfocítica crônica podem ser tratadas sem tratamento ativo. No entanto, a terapia deve ser iniciada se os seguintes sinais estiverem presentes: deterioração da saúde geral do paciente, rápido aumento dos gânglios linfáticos, fígado e baço e infiltração leucêmica de órgãos.

Nesse caso, é mostrado ao paciente clorobutina na quantidade de 2 ml 2-6 de acordo com o nível de leucócitos no sangue. O curso do tratamento com este medicamento é de 4 a 8 semanas. Depois disso, é prescrita uma dose de manutenção - 10-15 mg 1-2 vezes por semana.

Em caso de resistência à clorbutina, não é recomendável reutilizá-la. Uma alternativa a este medicamento é a ciclofosfamida, cuja dose é de 600-800 mg uma vez por semana. Paralelamente, a prednisolona é prescrita na dose de 15-20 mg por semana.

É necessário levar em consideração que no tratamento com medicamentos citotóxicos, em especial a clorobutina, deve-se monitorar o estado do sangue periférico, pois pode ocorrer citopenia durante o uso dos medicamentos.

A radioterapia local é bastante eficaz no tratamento da leucemia linfocítica crônica.

Trata-se de uma doença maligna sistêmica do tecido hematopoiético da medula óssea, cujo substrato morfológico são os blastócitos (células em estágio inicial de desenvolvimento, imaturas), que afetam a medula óssea, deslocando elementos celulares normais e se espalhando não apenas através aos órgãos hematopoiéticos, mas também a outros órgãos e sistemas, incluindo o sistema nervoso central.

Classificação de leucemia aguda

• indiferenciado
• mieloblástico
• linfoblástico
• plasmablástico
• monoblástico
• eritromieloblástico
• megacarioblástico

Patogênese da leucemia aguda

No leucemia mieloblástica aguda A medula óssea fica vermelha, acinzentada ou esverdeada. O baço, o fígado e os gânglios linfáticos estão aumentados. Necrose na cavidade oral, faringe, amígdalas, estômago. Infiltrados tumorais difusos e focais são encontrados nos rins. Em um terço dos casos, desenvolve-se infiltração leucêmica dos pulmões - pneumonite leucêmica, em um quarto dos casos - infiltração leucêmica das meninges - meningite leucêmica. As hemorragias são detectadas nas membranas mucosas e serosas e nos órgãos internos.

No leucemia linfoblástica aguda a infiltração leucêmica é mais pronunciada na medula óssea, baço, gânglios linfáticos, sistema linfático do trato gastrointestinal, rins e glândula timo. A medula óssea é vermelho-framboesa e suculenta. O baço aumenta acentuadamente. Os linfonodos mediastinais e mesentéricos estão significativamente aumentados. A glândula timo atinge tamanhos gigantescos. Freqüentemente, o infiltrado leucêmico se estende além da glândula timo e cresce no tecido do mediastino anterior, comprimindo os órgãos da cavidade torácica.

Clínica de Leucemia Aguda

O início da leucemia é assintomático. Os pacientes sentem-se saudáveis, até a ampla disseminação de células tumorais por todo o sistema hematopoiético. Devido à supressão da hematopoiese normal, geralmente desenvolvem-se infecções, incluindo doença séptica, causada pela diminuição do número de granulócitos no sangue, e surge sangramento devido à diminuição do número de plaquetas. Há fraqueza, fadiga, palpitações e falta de ar devido à anemia. Os pacientes morrem de hemorragia cerebral, sangramento gastrointestinal, complicações necróticas ulcerativas e sepse.

Para mieloblástica aguda E leucemia monoblástica caracterizado por aumento da temperatura para valores elevados, necrose na garganta. O baço está moderadamente aumentado. O fígado geralmente não é palpável. Na maioria das vezes, a infiltração leucêmica ocorre no baço, fígado, meninges, pele, testículos, pulmões e rins. Em 25% dos casos, a meningite leucêmica ocorre com sintomas correspondentes. Pneumonite leucêmica caracterizada pelo aparecimento de tosse seca e respiração ofegante nos pulmões. Nos estágios posteriores da doença, múltiplos leucemídeos cutâneos aparecem na pele - focos de infiltração leucêmica. A pele sobre sua superfície torna-se rosada ou marrom clara.

Quando o fígado está danificado, ele aumenta de tamanho, é indolor à palpação e a borda torna-se densa. A infiltração leucêmica dos rins às vezes leva à insuficiência renal, até mesmo à anúria. Como resultado da terapia citostática, os casos de lesões necróticas da mucosa intestinal aumentam significativamente. Inicialmente, aparece um leve inchaço no abdômen, estrondoso à palpação e fezes pastosas. Em seguida, ocorrem fortes dores abdominais e sintomas de irritação peritoneal. Quando uma úlcera intestinal perfura, a dor é constante e intensa.

No leucemia linfoblástica gânglios linfáticos e baço normalmente aumentados. Os linfonodos são densos, geralmente localizados na região supraclavicular, primeiro de um lado e depois do outro. Eles geralmente são indolores. Os sintomas dependem da localização desses nós. Se os gânglios linfáticos no mediastino estiverem aumentados, ocorrerá tosse seca e falta de ar.

Nódulos mesentéricos aumentados causam dor abdominal. Os pacientes frequentemente se queixam de dor na parte inferior da perna e febre baixa. Os testículos são frequentemente afetados, geralmente de um lado. O testículo fica denso e aumenta.

Leucemia eritromielóide aguda na maioria dos casos, começa com síndrome anêmica. Outras formas de leucemia carecem de especificidade.

Uma tríade de sinais é típica da leucemia aguda: leucocitose, aparecimento de grande número de blastócitos e insuficiência leucêmica (blastos e glóbulos brancos maduros estão presentes no sangue periférico, sem estágios intermediários de maturação).

No início da leucemia aguda pode ser observada anemia, o índice de cor é 1 (anemia normocrômica) ou 1,2-1,3 (anemia hipercrômica). Existem muitos macrócitos entre os eritrócitos. A contagem de plaquetas está baixa ou normal. Na leucemia aguda, a medula óssea contém dezenas de por cento de células blásticas. O principal sinal diagnóstico é um quadro uniforme de hematopoiese da medula óssea. À medida que a leucemia aguda progride, as células leucêmicas tornam-se mais feias.

Curso de leucemia aguda

O período inicial dura 2 a 3 semanas, às vezes vários meses. O período de fenômenos clínicos pronunciados é de várias semanas - meses, o período final, caracterizado por um aumento abrupto de todos os sintomas e um aumento da temperatura, é de 1-2 semanas. Em alguns casos, com curso subagudo, a doença continua por até 1-2 anos. Com a terapia adequadamente selecionada, a expectativa de vida total dos pacientes pode chegar a 26 meses, às vezes até 3 anos ou mais. O diagnóstico é baseado no quadro clínico e hematológico. O exame da punção da medula óssea ajuda.

Diagnóstico diferencial de leucemia aguda

Dificuldade particular no diagnóstico é causada pelo período inicial, que pode assemelhar-se à anemia sideroacrésica, anemia aplástica ou anemia hemolítica de Marchiafa-Michele. Às vezes leucemia linfoblástica aguda confundida com mononucleose infecciosa.

Tratamento da leucemia aguda

As táticas de tratamento dependem do estágio da leucemia aguda: Estado inicial, período expandido remissão parcial, remissão completa, recaída(fase leucêmica com liberação de blastos no sangue e fase leucêmica sem aparecimento de blastos no sangue), estágio terminal.

Para o tratamento da leucemia aguda, é utilizada uma combinação de medicamentos citostáticos prescritos em cursos. O tratamento é dividido em etapas: período de tratamento para atingir a remissão, tratamento durante a remissão e prevenção da neuroleucemia ( lesões cerebrais leucêmicas).

A terapia citostática é realizada durante o período de remissão em cursos ou continuamente.

Tratamento linfoblástico E leucemia indiferenciada em pessoas com menos de 20 anos de idade. Para alcançar a remissão em 4-6 semanas, um dos cinco regimes é usado:

• vincristina-prednisolona (eficaz em crianças menores de 10 anos)
• 6-mercaptopurina-prednisolona
• vincristina-prednisolona-rubomicina
• vincristina-prednisolona-L-asparaginase
• vincristina-metotrexato-6-mercaptopurina-prednisolona (VAMP)

Se não houver efeito do tratamento de acordo com o esquema 1 dentro de quatro semanas, é prescrito o tratamento de acordo com os esquemas 2, 3, 5. A obtenção da remissão é confirmada por uma punção de controle da medula óssea. A primeira punção ocorre uma semana após o início da terapia e, a seguir, quatro semanas depois. Após atingir a remissão, a terapia de manutenção contínua é realizada sem interrupção por 3-5 anos. VAMP é utilizado em crianças menores de 12 anos de idade. No primeiro ano de remissão, a punção da medula óssea é realizada uma vez por mês, no segundo ou terceiro ano de remissão - uma vez a cada 3 meses.

Tratamento de outras formas de leucemia aguda em crianças e de todas as formas de leucemia aguda em adultos. Na leucemia aguda, que desde o início flui com um nível de leucócitos no sangue abaixo de 2.000 em 1 μl, com trombocitopenia profunda, síndrome hemorrágica ameaçadora ou incipiente, é perigoso iniciar a terapia com medicamentos citostáticos sem administrar massa plaquetária. Se houver sinais de sepse, a infecção também deve ser suprimida com antibióticos e, em seguida, devem ser administrados citostáticos.

Normalmente, para o tratamento da leucemia aguda na ausência de trombocitopenia e infecção, são prescritos cursos curtos de prednisolona por 4-5 dias. Em seguida, junto com a prednisolona (no próximo curso de cinco dias), é prescrita vincristina ou ciclofosfamida. Nos próximos 10 dias, é prescrita L-asparaginase. Durante o período de remissão, a terapia continua com a combinação de citostáticos na dose completa que levou à remissão. Neste caso, os intervalos entre os cursos são estendidos para 2-3 semanas, até que os leucócitos sejam restaurados a um nível de 3.000 em 1 μl.

Tratamento de um paciente com leucemia aguda durante recidiva. Em caso de recidiva, a terapia é prescrita com uma nova combinação de citostáticos que não foi utilizada durante a remissão. Em crianças, a L-asparaginase é frequentemente eficaz.