As culturas de material diagnóstico da ferida para flora séptica purulenta deram respostas negativas. As complicações em pacientes após a cirurgia eram uma preocupação, mas não eram levadas suficientemente a sério. As culturas foram retiradas das mãos da equipe da sala de cirurgia e dos cirurgiões. A presença de flora patogênica não foi detectada. O regime sanitário e epidemiológico nas salas de cirurgia foi reforçado.

Outros desenvolvimentos mostraram a gravidade da situação. No final de abril, devido à deterioração do estado de saúde, alguns pacientes foram readmitidos no hospital.

Uma cultura de micobactérias foi isolada da ferida cirúrgica em todos os 19 pacientes M.quelonei.

Após resternotomia, o tecido morto foi excisado e antibióticos de amplo espectro foram utilizados. Em 6 pacientes foi realizada esternotomia com translocação do omento para a cavidade do mediastino anterior. Dos 19 infectados, 4 pacientes morreram durante os primeiros 3 meses de tratamento.

Devido ao fato de a investigação da epidemia e a busca por micobactérias terem começado 2 meses após o início do surto, não foi possível determinar a origem da infecção. Como a infecção em todos os pacientes começou na região do esterno, sugeriu-se que o patógeno poderia estar no material cirúrgico, de onde entrou diretamente na ferida cirúrgica. Talvez a fonte da infecção tenha sido material de um animal (porco) levado para transplante valvar.

Foi decidido isolar todos os pacientes com feridas drenadas, suspender temporariamente as operações cirúrgicas e realizar a desinfecção final da sala de cirurgia e áreas adjacentes. Posteriormente, não foram observadas complicações em pacientes após cirurgia cardíaca.

No Centro de Cirurgia Cardíaca de Budapeste, foi observado um surto nosocomial de MNT em 6 pacientes submetidos a cirurgia de coração aberto. As operações foram realizadas em condições normais e duraram em média 90 minutos. Caixa torácica foi aberto por esternotomia longitudinal e reinfundido sangue do campo cirúrgico. No período do 11º ao 45º dia após a cirurgia, dor desenvolveu febre e foram encontrados abscessos com conteúdo seroso no local da sutura cirúrgica. Ao abrir os abscessos, constatou-se que a necrose se espalhava para a superfície da pele e músculos adjacentes, e o abscesso se comunicava com o mediastino. A superfície necrótica da pele estava coberta por uma fina camada de secreção semelhante a cereal. Como resultado do tratamento, 3 pacientes se recuperaram e 3 morreram. Bacilos álcool-ácido resistentes foram encontrados em esfregaços do conteúdo do abscesso e, quando o material foi inoculado em meio nutriente, foi isolada uma cultura M.abscesso.

Vale ressaltar que os agentes causadores da infecção nesses dois surtos foram micobactérias de rápido crescimento, notando-se grandes semelhanças no aumento das alterações patológicas e no quadro clínico da doença.

Um surto semelhante de infecção de ferida pós-operatória causado por M.quelonei, ocorreu entre pacientes após cirurgia cardíaca aberta no terciário Heart Center da Geórgia, EUA. Em 19 dos 80 pacientes após operações cardíacas no período de 13 de fevereiro a 29 de abril, a osteomielite esternal começou a se desenvolver. Antes do início da doença, passavam de 6 a 40 dias (em média 14 dias) após a cirurgia cardíaca. Os primeiros sintomas foram dor na área da ferida atrás do esterno ou aparecimento de secreção serosa no local da sutura cirúrgica. A maioria dos pacientes recebeu alta hospitalar em boas condições, mas retornou ao hospital quando surgiram sintomas de complicações. A secreção das feridas continha pedaços de material ceroso e necrose gordurosa, e não havia odor. As culturas de rotina do conteúdo da ferida em meio nutriente foram negativas ou revelaram o crescimento da flora humana normal. Na coloração dos esfregaços pelo método de Ziehl-Neelsen foram detectados bacilos álcool-ácido resistentes e quando cultivados M.quelonei como patógenos de infecção. Os pacientes tiveram aumento da temperatura corporal e leucocitose. O processo inflamatório penetrou nos tecidos profundos e desenvolveu-se mediastinite. Os pacientes foram submetidos a resternotomia com excisão de tecido necrótico e lavagem da ferida mediastinal em combinação com um ciclo de antibióticos. 5 pacientes morreram de patologia cardiovascular e septicemia. A origem da infecção não foi estabelecida, porém, devido ao fato de terem sido isoladas culturas idênticas de micobactérias de rápido crescimento do material patológico de todos os pacientes, acredita-se que o surto tenha sido causado por M.quelonei.

A operação constitui a base do tratamento cirúrgico moderno.

Existem operações: 1) não sangrentas (redução de uma luxação, reposição de uma fratura) e 2) sanguinolentas, nas quais a integridade do tegumento e dos tecidos do corpo é danificada por meio de instrumentos. Quando falam em cirurgia, geralmente se referem ao segundo tipo de intervenção.

Conceito geral de infecção purulenta. Um ferimento operacional, como qualquer outro, por exemplo aquele recebido durante o trabalho (industrial), está associado a uma série de perigos graves. Em primeiro lugar, qualquer ferida causa dor intensa. Esses estímulos dolorosos, passando do sistema nervoso periférico para o central, podem causar uma complicação grave - o choque traumático. Em segundo lugar, toda ferida é acompanhada de mais ou menos sangramento e, por fim, qualquer ferida infecciona facilmente, ou seja, micróbios podem entrar nela, causando infecção purulenta. Tudo isso pode causar complicações graves e até levar à morte do paciente, independente da doença para a qual a operação foi realizada.

No entanto, a ciência moderna desenvolveu medidas que podem eliminar quase completamente estes perigos. Tais medidas incluem, em primeiro lugar, o alívio da dor durante a cirurgia, em segundo lugar, a interrupção do sangramento (hemostasia) e, em terceiro lugar, a assepsia e os anti-sépticos. Todas essas medidas são chamadas de profilaxia cirúrgica (prevenção), ao contrário, por exemplo, da profilaxia sanitária, que previne o desenvolvimento de doenças infecciosas comuns por meio de medidas sanitárias e higiênicas adequadas.

Começaremos a descrição da profilaxia cirúrgica pelo departamento mais importante, nomeadamente a prevenção da infecção.

A ideia de que o curso purulento-putrefativo das feridas, tão semelhante à cárie, é resultado de uma infecção microbiana, foi expressa por alguns médicos por muito tempo, e até mesmo a limpeza e a lavagem das mãos foram recomendadas como medida de combate à infecção pós-parto. , mas a necessidade disso não foi comprovada e essas medidas não foram implementadas.

Já NI Pirogov associava a formação de processos purulentos à possibilidade de infecção (miasma) do meio ambiente, exigia limpeza nos hospitais para proteger as feridas de infecções e usava tintura de iodo como anti-séptico.

Após o trabalho do cientista francês Pasteur, que provou que a fermentação e a decomposição dependem da atividade dos micróbios, o próximo passo foi dado pelo cientista inglês Lister, que chegou à conclusão de que a inflamação e a supuração dependem da entrada de micróbios na ferida de do ar ou de objetos que entrem em contato com ele. Lister provou a correção de suas posições usando substâncias anti-sépticas. Em vários casos, conseguiu cicatrização de feridas sem supuração, ou seja, resultados incríveis para a época e até levantaram dúvidas sobre sua confiabilidade. O método anti-séptico de tratamento de feridas rapidamente se difundiu. A descoberta de patógenos de infecções purulentas e putrefativas (anaeróbicas) convenceu os cirurgiões da necessidade do uso de anti-sépticos.

Bactérias piogênicas. Todos os estudos posteriores confirmaram a doutrina da infecção, e agora sabemos que a inflamação e a supuração de uma ferida dependem da entrada e do desenvolvimento de bactérias piogênicas na ferida.

O processo purulento em uma ferida é uma expressão da luta do corpo (macroorganismo) contra a infecção (microrganismos). A supuração pode ser causada por uma variedade de micróbios, mas a causa mais comum são os chamados cocos - micróbios que parecem bolas quando examinados ao microscópio.

Estafilococos. Na maioria das vezes, durante processos purulentos, é encontrado estafilococo, ou coco em forma de cacho, ou seja, um micróbio que consiste em bolas dispostas em grupos ou na forma de cachos de uvas. Um grande número de estafilococos é encontrado no ar, na poeira das ruas, nas casas, nas roupas, na pele, nos cabelos e nas mucosas, nos intestinos e em geral em quase toda a natureza. Os estafilococos toleram a secagem e morrem em água fervente somente após alguns minutos.

Estreptococo. O segundo micróbio piogênico mais importante é o estreptococo, ou seja, cocos em cadeia, que ao microscópio se parece com uma cadeia composta por bolas. É encontrado no mesmo local que o estafilococo, mas com menos frequência, e também tolera a secagem e a exposição de curto prazo à água fervente.

Outros micróbios. Entre outros cocos, destacam-se os diplococos, ou seja, cocos localizados aos pares, pneumococos, encontrados principalmente nas mucosas do trato respiratório, e gonococos - nas mucosas dos órgãos genitais e urinários.

Dos micróbios em forma de bastonete, Escherichia coli e bacilos tifóides às vezes causam supuração e, sob certas condições - tuberculose e bacilos de pus azul esverdeado (a infecção por ele se reflete no aparecimento de uma cor azul esverdeada de pus).

Anaeróbios. A entrada de uma infecção anaeróbica na ferida é de enorme importância para o curso da ferida, especialmente em feridas de guerra. Entre os anaeróbios (micróbios que vivem na ausência de ar), os bacilos do tétano e os micróbios que causam gangrena gasosa e flegmão gasoso são de particular importância. Esses micróbios são encontrados no solo, principalmente adubado. Uma parte significativa desses micróbios forma germes (esporos) quando secos, que não têm medo de secar e desinfetantes (em uma solução de sublimado 1:1000 vivem vários dias) e ainda toleram fervura por vários minutos (esporos de tétano, gangrena gasosa ). Quando há supuração em uma ferida, muitas vezes encontramos não um tipo, mas vários tipos de micróbios (infecção mista).

Formas de infecção entrando na ferida e no corpo. Existem duas maneiras de a infecção penetrar na ferida e no corpo - exógena e endógena.

Por exógeno entendemos a penetração da infecção de fora, e as portas de entrada para a infecção purulenta são, na maioria das vezes, danos à pele e às membranas mucosas (abrasões, feridas, injeções). Só às vezes a infecção entra pela superfície intacta do tegumento, por exemplo, através das glândulas sebáceas ou folículos capilares (furúnculo, furúnculo); Em geral, a pele e as membranas mucosas intactas impedem a penetração de micróbios.

As maneiras pelas quais a infecção entra na ferida durante lesões acidentais podem ser diferentes. As bactérias são introduzidas na ferida por um instrumento que fere (faca, agulha), por um corpo estranho preso na ferida (pedaços de roupa, fragmentos), bem como pela pele circundante, pela boca ou intestinos quando são feridos, da roupa, do material de curativo aplicado na ferida, da água, que costuma ser usada para lavar feridas, das mãos do curativo, dos instrumentos utilizados para os curativos. Nas feridas cirúrgicas causadas pela mão do cirurgião, a infecção pode ser introduzida por instrumentos, curativos e material de sutura, pelas mãos do cirurgião e por órgãos infectados (sujos), por exemplo, durante operações intestinais. Em geral, as bactérias podem ser introduzidas por todos os objetos que entram em contato com o local da ferida; Uma infecção que ocorre dessa forma é chamada de infecção de contato.

O mecanismo exógeno de infecção que entra em uma ferida é a entrada de bactérias do ar junto com poeira (infecção transmitida pelo ar). A maioria dos micróbios encontrados nas partículas de poeira no ar não são patogênicos (saprófitas) e apenas alguns deles são micróbios piogênicos.

É possível identificar outra infecção por gotículas, um pouco diferente da anterior. Com esse tipo de infecção, as bactérias são espalhadas junto com a saliva ao falar alto, tossir ou espirrar. Gotículas de saliva na forma de pequenas bolhas contendo uma grande quantidade de bactérias, muitas vezes patogênicas (infecciosas), são transportadas pelo ar. A infecção por gotejamento é especialmente perigosa na presença de cárie dentária e dor de garganta (gripe, dor de garganta).

Uma infecção introduzida com o material de sutura (implantação) muitas vezes se manifesta não nos primeiros dias após a cirurgia, mas posteriormente, às vezes na 2ª-3ª semana ou até mais tarde.

Às vezes, a fonte da infecção pode ser processos purulentos no corpo do paciente, de onde as bactérias podem ser transferidas pela linfa ou pelo fluxo sanguíneo. Essa via, quando uma infecção se espalha a partir de um foco localizado em qualquer área do corpo, ou, tendo entrado em uma área do corpo, é transferida e causa doença em outra área, é chamada de endógena. Como acabamos de mencionar, a infecção pode se espalhar tanto pelos vasos linfáticos (infecção linfogênica) quanto pela corrente sanguínea (infecção hematogênica). Esta circunstância obriga o cirurgião a evitar intervenções cirúrgicas, a menos que sejam urgentes, em paciente que apresente algum tipo de processo purulento mesmo em área distante do campo cirúrgico, principalmente na presença de dor de garganta ou logo após sofrer dor de garganta, gripe, etc

Em alguns casos, a infecção pode permanecer nos tecidos por muito tempo sem se manifestar, por exemplo, quando, durante a cicatrização de uma ferida, a bactéria fica, por assim dizer, “emparedada” no tecido conjuntivo. É a chamada infecção latente na área de cicatrizes ou aderências, que, sob a influência de um hematoma ou cirurgia repetida na área da cicatriz, bem como com um forte enfraquecimento do corpo, pode dar origem a uma doença purulenta grave.

Para evitar surtos dessa infecção latente, eles tentam realizar operações repetidas após um processo purulento, no máximo seis meses depois. Durante o tempo especificado, é realizado tratamento fisioterapêutico para acelerar a reabsorção do foco infeccioso e, assim, reduzir a possibilidade de surto de infecção.

Virulência de micróbios. O poder patogênico desigual (virulência) dos micróbios purulentos também desempenha um papel no desenvolvimento da infecção. Micróbios purulentos (por exemplo, cocos), submetidos à secagem prolongada e especialmente à exposição à luz, por exemplo, no ar de uma sala de cirurgia limpa e iluminada, não causarão uma doença purulenta se entrarem em uma ferida. Sua virulência, a capacidade de viver e se reproduzir, será tão fraca que morrerão antes que um processo purulento se desenvolva na ferida.

A virulência das bactérias encontradas em uma gota de pus de uma ferida de um paciente com processo purulento grave, por exemplo, com sintomas de infecção purulenta, é tal que pode causar uma doença grave e às vezes fatal. Estes são micróbios purulentos, cuja virulência aumentou sob condições favoráveis ​​para o desenvolvimento em uma ferida purulenta.

Na época de Lister, uma solução de ácido carbólico era pulverizada em vestiários e salas de cirurgia para matar bactérias no ar. Não fazemos mais isso porque as bactérias no ar de uma sala de cirurgia moderna, limpa e iluminada representam pouca ameaça às feridas devido à sua baixa virulência. Temos que considerar a possibilidade de tal infecção principalmente durante operações que requerem uma assepsia particularmente cuidadosa, bem como nos casos em que a possibilidade de poluição do ar é significativa (por exemplo, durante uma operação num camarim ou sala de cirurgia, quando ambos operações purulentas e limpas são realizadas nele).

A natureza da infecção que entra na ferida é de grande importância, uma vez que alguns micróbios são altamente virulentos. Os anaeróbios, depois os estreptococos e os estafilococos, são considerados especialmente perigosos nesse aspecto.

As bactérias encontradas na pele das mãos, nas roupas, na pele do paciente e em vários objetos ao nosso redor são virulentas o suficiente para causar infecções graves; As bactérias de feridas purulentas, instrumentos e mãos de pessoal médico que entraram em contato com pus são especialmente perigosas.

Porém, a entrada de micróbios no corpo e mesmo a sua reprodução ainda não é uma doença. Para a sua ocorrência, o estado geral do corpo e as suas capacidades reativas, determinadas principalmente pelo sistema nervoso, são de importância decisiva.

O desenvolvimento do processo purulento é facilitado por: exaustão do paciente devido à desnutrição prolongada, fadiga física severa, anemia, depressão mental do paciente e distúrbios nervosos. Doenças crónicas, doenças metabólicas, infecções crónicas (sífilis, tuberculose), intoxicações crónicas (alcoolismo) têm um enorme impacto no desenvolvimento da infecção. Uma infecção purulenta em pacientes diabéticos ocorre de forma muito violenta, rápida e grave.

A doença é especialmente grave quando uma infecção purulenta penetra em áreas, tecidos e órgãos como meninges, cavidade articular, local de fratura, etc. Entre as condições locais propícias à infecção, é necessário indicar danos nos tecidos por hematomas, queimaduras, danos por produtos químicos e por outras razões. Feridas machucadas, que reagem fracamente à presença de infecção, infeccionam com muito mais frequência do que feridas incisas, nas quais poucos tecidos são danificados. O sangue acumulado no local da lesão, bem como o tecido morto e esmagado, proporcionam um ambiente favorável para o desenvolvimento da infecção.

Departamento de Doenças Cirúrgicas, Universidade Estadual de Medicina e Odontologia de Moscou

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Não há dúvida de que uma definição clara de qualquer conceito exclui a sua interpretação ambígua. Isto também é válido em relação à definição de um fenômeno como “infecções nosocomiais” (IRAS). A definição de infecção nosocomial proposta pelo Escritório Regional da OMS para a Europa em 1979 deve ser considerada a mais bem-sucedida e bastante completa: infecção nosocomial (hospitalar, nosocomial, nosocomial) - qualquer doença infecciosa clinicamente reconhecível que afete um paciente como resultado de sua admissão para um hospital ou tratá-la para atendimento médico, ou doença infecciosa de funcionário hospitalar em decorrência de seu trabalho nesta instituição, independentemente do aparecimento de sintomas da doença antes ou durante sua internação hospitalar.
Naturalmente, a parte mais significativa das infecções nosocomiais ocorre em pacientes infectados em hospitais. A frequência de infecções nosocomiais é de pelo menos 5%. Os relatórios oficiais reflectem apenas uma pequena parte das infecções cirúrgicas nosocomiais e, de acordo com dados fornecidos por investigadores estrangeiros, as infecções cirúrgicas representam 1 6,3-22% .
A história preservou as declarações e observações de médicos famosos sobre a importância do problema da infecção hospitalar. Entre elas estão as palavras de NI Pirogov: “Se eu olhar para o cemitério onde estão enterrados os infectados nos hospitais, não sei o que me surpreende mais: o estoicismo dos cirurgiões ou a confiança que os hospitais continuam a gozar de o governo e a sociedade. Podemos esperar um verdadeiro progresso? até que os médicos e os governos tomem um novo caminho e comecem a destruir conjuntamente as fontes do miasma hospitalar"*.
Ou a clássica observação de I. Semmelweis, que estabeleceu uma ligação entre a elevada incidência de “febre puerperal” nas enfermarias obstétricas do Hospital de Viena na segunda metade do século XIX e o incumprimento das regras de higiene por parte dos médicos.
Tais exemplos No sentido pleno da palavra, a infecção nosocomial pode ser detectada posteriormente. Em 1959, descrevemos surtos de mastite pós-parto purulenta em mulheres que deram à luz na maternidade de um dos grandes hospitais de Moscou. A maioria dos doentes foi tratada e depois tratada no departamento cirúrgico da clínica do mesmo hospital. Em todos os casos, o agente causador foi o estafilococo branco isolado de abscessos mamários. É característico que um estafilococo semelhante tenha sido isolado durante estudos bacteriológicos sistemáticos realizados na maternidade. Após medidas sanitárias planejadas realizadas no setor, o número de pacientes com mastite diminuiu e a contaminação bacteriana das dependências da maternidade voltou a aumentar.
Tabela 1. Caráter da flora microbiana isolada de focos de infecção em pacientes cirúrgicos

Microrganismos	Frequência de lançamento,%
	1994-1997	1998-1999
Candida spp.
Citrobacter spp.
Enterobacter spp.	13,2
Enterococcus spp.		12,3
Escherichia coli	28,3	23,0
Klebsiella spp.	12,1
Proteus spp.
Pseudomonas spp.		10,0
Staphylococcus spp.	12,3	10,0
Streptococcus spp.	12,1
Anaeróbios
Observação. * - nenhuma informação confiável.

Tabela 2. Flora bacteriana mais frequentemente isolada da cavidade abdominal, bile e feridas pós-operatórias

Microrganismos	Abdominal cavidade	Bile	Feridas pós-operatórias
Enterobacter spp.
Enterococcus spp.
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
Pseudomonas spp.
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.

Atualmente, não há dúvida de que a violação do regime sanitário e higiênico nas instituições médicas leva ao aumento da morbidade e aos surtos de infecções nosocomiais. Isto é mais típico para a ocorrência de infecções respiratórias e intestinais.
Porém, existe uma categoria especial de infecções nosocomiais que atrai a atenção de diversos especialistas, principalmente cirurgiões, e não possui uma solução clara. Estamos falando de complicações pós-operatórias em departamentos cirúrgicos de hospitais de diversos perfis e capacidades de leitos, cuja proporção é bastante grande.
Alguns autores acreditam que as complicações pós-operatórias variam de 0,29 a 30%, mas a maioria fornece dados mais homogêneos – 2-10%. Na maioria das vezes estamos falando de supuração de uma ferida pós-operatória, porém, após operações realizadas em conexão com doenças agudas acompanhadas de peritonite difusa, desenvolvem-se abscessos abdominais com bastante frequência (1,8-7,6%).
De acordo com NN Filatov et al. , a frequência de complicações sépticas purulentas em pacientes operados em hospitais cirúrgicos em Moscou é de 7,1%. Uma maior incidência de infecções de feridas cirúrgicas (de 11,5% a 27,8%) é dada por MG Averianov e VT Sokolovsky, e o monitoramento realizado por eles revelou um alto nível de complicações purulentas (9,7% -9,8%) com classes I-II de feridas cirúrgicas, nas quais praticamente não deve haver complicações, e com opção aceitável - não mais que 1%. Para mais de 53 mil operações, a frequência de complicações pós-operatórias sépticas purulentas é de apenas 1,51%.
A inconsistência dos dados apresentados não reduz a importância do problema das complicações pós-operatórias da ferida, cujo desenvolvimento agrava significativamente o desenvolvimento da doença de base, prolonga a permanência do paciente no hospital, aumenta o custo do tratamento, muitas vezes causa mortes e afeta negativamente o tempo de recuperação dos pacientes operados.
Sabe-se que todas as operações devem antes de tudo ser divididas de acordo com o grau de infecção possível. O risco de complicações infecciosas pós-operatórias aumenta à medida que aumentam os fatores que influenciam a infecção durante a cirurgia.
É necessário levar em consideração a diferença na frequência de complicações após operações de emergência e planejadas, a influência da idade do paciente, o grau de perda sanguínea, a duração da operação, o tempo que os pacientes passaram no hospital antes da cirurgia e muitos outros fatores que influenciam a frequência de infecção de feridas cirúrgicas e outras complicações sépticas-purulentas.
Dentre esses fatores, assumem particular importância as formas avançadas de doenças agudas, quando a cirurgia é realizada posteriormente por diversos motivos. Isso pode ser observado no exemplo da apendicite gangrenosa e perfurada, em que a frequência de complicações purulentas chega a 50% ou mais.
É interessante notar que, segundo muitas fontes, a frequência de supuração das feridas cirúrgicas depende do horário do dia em que a operação é realizada. Na maioria das vezes, surgem complicações ao realizar operações à noite, e isso também se aplica a operações limpas.
Neste trabalho, não nos propusemos a estudar a variedade de fatores que influenciam a frequência e a natureza das complicações pós-operatórias, mas queríamos traçar sua ligação com as infecções nosocomiais, embora de acordo com a definição anteriormente dada pela OMS, todas as complicações pós-operatórias devam ser classificadas como infecções nosocomiais.
No entanto, para compreender a essência das diferenças tanto nas manifestações das infecções nosocomiais como nas recomendações razoáveis ​​​​para a sua prevenção, é necessário, em nossa opinião, considerar não apenas alguns aspectos bacteriológicos das manifestações das infecções nosocomiais, mas também a natureza dos agentes causadores das infecções que causaram a doença subjacente que exigiu intervenção cirúrgica.
Se muitas manifestações de infecções nosocomiais estão associadas à natureza das cepas hospitalares que circulam em instituição médica específica, o desenvolvimento de complicações pós-operatórias muitas vezes depende da natureza do agente causador da doença de base que causou a internação e foi indicação de cirurgia.
A natureza da flora microbiana isolada dos focos de infecção de pacientes por nós operados com doenças agudas ou lesões de órgãos abdominais, apesar de todas as imperfeições dos laboratórios bacteriológicos hospitalares e possíveis erros na coleta de material, revela um certo quadro (Tabela 1 ) com predominânciaEscherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella, vários tipos de estafilococos e estreptococos. Nos últimos anos, não houve mudanças perceptíveis na natureza da flora microbiana.
Nos últimos 3 anos, em culturas colhidas durante o desenvolvimento de complicações pós-operatórias de feridas purulentas, abscessos intra-abdominais e outros focos que podem ser considerados manifestações de infecções nosocomiais, foi isolada uma flora microbiana próxima a esta (Tabela 2).
Ao mesmo tempo, a natureza da flora microbiana hospitalar é bastante diversificada, dependendo de muitas características dos hospitais cirúrgicos. Vários autores observam um alto nívelP. aeruginosa(18,1%) e E.coli(26,9%), atenta-se para o predomínio de enterobactérias (42,2%) e Staphylococcus aureus (18,1%); o estafilococo foi isolado em 36,6% dos casos,E.coli- às 13h6, P. aeruginosa- em 5,1%.
Foram notadas diferenças na natureza da flora microbiana isolada no departamento de feridas e infecções de feridas, onde 55% eram microrganismos gram-positivos e 38% - microrganismos gram-negativos e predominavam estafilococos (44%), Pseudomonas aeruginosa (21%) e representantes da família Enterobacteriaceae (10%), e em departamentos onde os pacientes foram submetidos a operações classificados como condicionalmente limpos e contaminados, onde a proporção de estafilococos era menor (33%), e os representantes do grupo intestinal estavam no nível de 18% , e P.aeruginosa foi de apenas 6%.
As cepas hospitalares isoladas são caracterizadas por alta resistência a antibióticos; a resistência aos antibióticos mais utilizados pode atingir 70-90%. Observou-se alta resistência às penicilinas e boa sensibilidade às fluoroquinolonas.
De acordo com nossos dados, no departamento de cirurgia purulenta, Staphylococcus aureus (41,5%), Staphylococcus epidermidis (22%) e Escherichia coli (22,1%) foram mais frequentemente isolados de culturas de feridas; Nos departamentos de cirurgia abdominal, onde são realizadas predominantemente operações de emergência, os micróbios intestinais predominaram nas culturas de feridas supuradas pós-operatórias (49,6%) e a proporção de estafilococos foi de 26,5%.
Se compararmos estes dados com as informações anteriormente fornecidas sobre a natureza da flora microbiana isolada de focos de infecção durante a primeira operação em pacientes internados no serviço de cirurgia abdominal, onde predominava a flora microbiana do grupo intestinal (E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp..), e os estafilococos representaram não mais que 15%, torna-se óbvio que a flora microbiana de feridas pós-operatórias purulentas está muito mais próxima em sua composição de espécies da flora microbiana isolada das lesões durante a primeira operação (ver Tabela 2).
Essa comparação nos permite considerar a causa dominante das complicações purulentas da ferida pós-operatória não tanto as cepas hospitalares, mas a flora microbiana que já estava no corpo do paciente antes de sua hospitalização. Esta circunstância não tem pouca e talvez decisiva importância na interpretação das causas das complicações pós-operatórias da ferida, que por definição se relacionam com manifestações de infecções nosocomiais, mas são essencialmente uma continuação daquela doença inflamatória purulenta (apendicite aguda, colecistite aguda, peritonite , etc.), com o qual o paciente foi internado, ou reflexo da flora microbiana endógena do paciente, que apresentava suas propriedades agressivas devido ao enfraquecimento dos fatores de defesa antiinfecciosos causados ​​​​pela doença de base, trauma cirúrgico ou perda sanguínea.
No entanto, não se pode negar a importância das cepas hospitalares no desenvolvimento de complicações pós-operatórias de feridas, o que, em particular, é confirmado por dados sobre a dependência predominante da estrutura dos patógenos de infecções de feridas após um tratamento cirúrgico exaustivo e de estágio único no natureza da infecção nosocomial.
Ao avaliar os fatores que influenciam a frequência de complicações pós-operatórias da ferida, não se pode ignorar a importância da reatividade imunológica prejudicada.
O papel do estado imunológico no desenvolvimento de complicações pós-operatórias se manifesta de maneira especialmente clara na alta incidência de complicações infecciosas nosocomiais em pacientes com transplante renal, que se deve principalmente à imunossupressão. Muitos anos de pesquisa de nossos funcionários sobre o papel da imunodeficiência no desenvolvimento de complicações pós-operatórias permitiram determinar o valor prioritário não apenas de uma gama bastante estreita de indicadores estudados do estado imunológico, mas também oferecer uma compreensão mais ampla dos anti-infecciosos proteção na forma de um sistema de adaptação, incluindo uma ampla gama de indicadores dos sistemas nervoso imunológico, endócrino e autônomo e suas relações de influência mútua.
Há um ponto de vista de que os antibióticos afetam negativamente o estado funcional do sistema imunológico. A tentativa de uso de antibióticos para prevenir complicações pós-operatórias muitas vezes resulta em imunossupressão e progressão do processo infeccioso. Essa afirmação bastante categórica não possui evidências convincentes, porém, podemos concordar que o uso incorreto de antibióticos pode de fato ser acompanhado de manifestações de infecção de ferida no pós-operatório.
Ao discutir questões de complicações infecciosas nosocomiais, prestamos atenção, em primeiro lugar, à importância das cepas hospitalares de infecção microbiana.
O controle sanitário e bacteriológico é o exame mais acessível e indicativo que caracteriza o nível de contaminação microbiana das instituições médicas e o predomínio de determinadas cepas hospitalares.
Na maioria dos dados publicados, o número de resultados insatisfatórios para o controle bacteriológico é pequeno e chega a 0,5-2%.
O estado do ambiente hospitalar determina, sem dúvida, a probabilidade de desenvolvimento de infecção hospitalar, mas desempenha um papel predominante em relação às infecções intestinais e respiratórias ou no desenvolvimento de infecções purulentas em recém-nascidos e puérperas. Em relação às complicações pós-operatórias da ferida, então a sua ligação com o estado do ambiente hospitalar é menos pronunciada.
Isto é confirmado por uma análise retrospectiva da contaminação bacteriana identificada durante estudos bacteriológicos sistemáticos realizados em instituições médicas com base na Ordem nº 720 do Ministério da Saúde da Federação Russa. Utilizamos dados obtidos nos últimos 6 anos (1994-1999) nas bases clínicas do departamento de dois grandes hospitais de Moscou, nos quais o número de leitos cirúrgicos é 210 e 180 e a composição dos pacientes é bastante homogênea. Além disso, em um dos hospitais, os 180 leitos incluem um departamento de cirurgia séptica purulenta.
Dos 22.971 estudos bacteriológicos, inclusive em esfregaços de objetos circundantes, o crescimento da flora microbiana foi observado em 502 culturas. Em 1996, observou-se um aumento na contaminação bacteriana de 1 para 3,7%, mas em 1997 diminuiu para 1,6%. Nos departamentos cirúrgicos, a taxa de inoculação da flora microbiana foi de 2,5%.
A menor contaminação bacteriana persiste nos departamentos operacionais (0,8%) e a maior nas unidades de terapia intensiva (3,6%). O estafilococo epidérmico domina nas culturas (84,6% no hospital e apenas 2,3% nos departamentos cirúrgicos). Staphylococcus aureus e Escherichia coli representam 13,9% e 6,7% nos departamentos cirúrgicos, 3,1% - em centro cirúrgico e 28,4% - em unidades de terapia intensiva.
Ao comparar esses dados com os resultados do exame bacteriológico de feridas purulentas pós-operatórias em departamentos cirúrgicos “limpos” (mais de 100 culturas), o estafilococo epidérmico representa 26,5%. Mais frequentemente isolado em culturas de feridas pós-operatóriasE.coli- 49,6%. No departamento de cirurgia séptica purulenta, a participação de estafilococos epidérmicos é de 22,0%, Staphylococcus aureus - 41,5%,E.coli - 22,1%.
Dadas as diferenças naturais na natureza da flora microbiana isolada de feridas pós-operatórias em departamentos cirúrgicos “limpos” e purulentos, esta flora microbiana é mais consistente com os patógenos dominantes da doença subjacente que causou primeira operação (E.coli E Enterobacter spp.. - 51%, estafilococos - 12,6%).
A variabilidade de patógenos de infecções pós-operatórias em hospitais cirúrgicos tem sido notada em diversos trabalhos, mas sua avaliação requer esclarecimentos e cautela. Por exemplo, eles observam que no mesmo departamento cirúrgico houve uma mudança na infecção da ferida após operações nos órgãos abdominais, manifestada por uma diminuição no papel do Staphylococcus aureus de 66,8% em 1973 para 19,1-25% em 1992-1997. e sua completa ausência em exsudatos de feridas em pacientes em 1998-1999. . A frequência de enterobactérias aumentou constantemente, atingiu o máximo (88,7%) em 1987 e ficou próxima desses valores no início da década de 90. Em 1996-1999 a proporção de enterobactérias na etiologia da infecção da ferida pós-operatória diminuiu para 58,3%. Na década de 90, também foi observado um aumento no papel dos estafilococos coagulase-negativos e das pseudomônadas.
Não está indicado se a natureza dos agentes infecciosos mudou quando a cavidade abdominal foi cultivada durante a primeira operação.
Ao avaliar os mecanismos das infecções nosocomiais, não se pode ignorar o possível transporte bacteriano do pessoal médico. Quando examinamos 555 funcionários de hospitais (as culturas foram coletadas do trato respiratório superior), Staphylococcus aureus foi isolado de 22 (3,9%), enquanto entre o pessoal médico de departamentos cirúrgicos, salas de cirurgia e unidades de terapia intensiva, o transporte de Staphylococcus aureus foi de 1,6%. .
As informações apresentadas permitem-nos acreditar que, ao avaliar o papel das infecções nosocomiais no desenvolvimento de complicações purulentas da ferida pós-operatória, não se deve dar importância primordial ao estado do ambiente hospitalar.
Entre os motivos que dão origem ao crescimento das infecções nosocomiais, é tradicionalmente chamada a formação de cepas nosocomiais de um grande número de microrganismos caracterizados por resistência a múltiplos medicamentos e alta resistência a fatores ambientais adversos. Eles apontam acertadamente que cepas nosocomiais foram formadas a partir de Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, vários sorovares de Salmonella, etc.
Porém, ao avaliar o papel dessas cepas nosocomiais no desenvolvimento de infecções nosocomiais, deve-se também ter em mente a evolução do processo epidêmico de infecções sépticas purulentas adquiridas em hospitais em cirurgia. Isso é evidenciado por uma revisão de 20 anos, na qual, ao estudar os resultados de 38.750 operações, foram observados 3.120 (8%) casos de complicações sépticas purulentas e uma redução dessas complicações em 3-6 vezes; bem como mudanças periódicas nos patógenos, em particular, a transição de S.aureus para P.aeruginosa, depois para estafilococos coagulase-negativos, depois para infecções enterocócicas, o que se deve às tecnologias médicas utilizadas e às características do diagnóstico e tratamento processo. Uma redução nas formas generalizadas e o predomínio de infecções exógenas no último trimestre do período observado e uma diminuição significativa das complicações causadas por cepas hospitalares . Esta é uma disposição muito importante, principalmente no que diz respeito às complicações pós-operatórias da ferida.
Uma diferença notável na frequência de complicações purulentas após operações planejadas e de emergência, observada em muitos estudos, confirma a importância da chamada infecção de rua ou o papel da infecção endógena em comparação com cepas hospitalares.
Nem todas as complicações infecciosas que ocorrem após operações cirúrgicas, estão associadas a cepas hospitalares de microrganismos e, embora essas complicações, por definição, estejam relacionadas a infecções nosocomiais, são de origem diferente e sua avaliação e, portanto, medidas preventivas, devem ser tratadas de forma diferente.
A maioria dessas complicações pós-operatórias é continuação ou consequência da doença ou lesão de base que serviu de indicação cirúrgica, o que em alguns casos contribuiu para a manifestação da infecção endógena do próprio paciente, que anteriormente se encontrava em estado inativo. Isto também deve incluir a translocação da infecção que causou a sepse.
As estatísticas oficiais sobre infecções hospitalares e sepse não levam em conta todas as características das complicações sépticas pós-operatórias, nem os especialistas dos centros de vigilância sanitária e epidemiológica estaduais levam em conta sua origem, o que, juntamente com o caráter muitas vezes repressivo das investigações conduzidas por epidemiologistas, leva à ocultação de muitos casos de séptico-purulento complicações e distorções das estatísticas.
Isto é evidenciado pela experiência de diversas instituições médicas e pela comparação da flora microbiana isolada dos focos principais durante a operação primária e focos de complicações pós-operatórias.
Além disso, deve-se levar em consideração a importância da infecção intraoperatória, que aumenta à medida que aumenta o tempo de operação, o que foi comprovado pelo exemplo das operações em coloproctologia e foi demonstrada a correlação das complicações pós-operatórias com a infecção intraoperatória.
Não é por acaso que se enfatiza que a maioria dos casos de infecção de ferida operatória em cirurgia abdominal é resultado de infecção endógena (80-85%), embora a decisão sobre a origem endógena ou exógena da infecção seja bastante difícil.
Um risco bastante elevado de desenvolver infecções pós-operatórias é devido a muitas circunstâncias, incluindo a presença de uma ferida cirúrgica com tecido danificado; um número significativo de pacientes hospitalizados com diversas doenças inflamatórias purulentas, nos quais o risco de infecção de feridas é muito alto; realizar parte significativa das operações para indicações de emergência; diminuição da resistência à infecção devido a doenças subjacentes e concomitantes (diabetes mellitus, obesidade); fatores cirúrgicos desfavoráveis ​​(tratamento inadequado do campo cirúrgico, técnica insatisfatória do cirurgião operador, duração da operação, qualidade do material de sutura), etc.
Até o tipo de curativo que cobre a ferida afeta a frequência da supuração, que ocorre quase duas vezes mais quando se usam curativos plásticos pegajosos.
Pacientes com câncer são especialmente propensos ao desenvolvimento de complicações sépticas purulentas.
A frequência das complicações pós-operatórias é em grande parte determinada pela classificação das operações dependendo do grau de possível contaminação em limpas, condicionalmente limpas, contaminadas e sujas (infectadas). Isto é confirmado pelos números que caracterizam a probabilidade de infecção de uma ferida cirúrgica para operações limpas - 1-5%, para condicionalmente limpas - 3-11%, contaminadas - 10-17% e sujas - mais de 27%.
O sistema de medidas de prevenção de complicações pós-operatórias da ferida é bastante conhecido e baseia-se na eliminação dos fatores de risco listados para o desenvolvimento de complicações cirúrgicas da ferida. Dentre essas medidas, um lugar significativo é ocupado pela profilaxia antibacteriana racional e justificada, embora o uso de antibióticos para a prevenção de complicações pós-operatórias seja até certo ponto desacreditado pelo seu uso indevido.
Em primeiro lugar, os antibióticos não devem ser utilizados na realização de operações limpas, com exceção de operações cardiovasculares muito longas acompanhadas de perda sanguínea significativa, principalmente com uso de circulação artificial, e operações osteoplásticas com implantação de próteses.
A segunda circunstância muito importante diz respeito à escolha do horário e modo de administração dos medicamentos antibacterianos. A concentração máxima do antibiótico nos tecidos é alcançada apenas com administração intraoperatória, preferencialmente no máximo 30 minutos antes do início da cirurgia. As chamadas operações sujas requerem terapia antibacteriana.
Ao escolher um medicamento antibacteriano para fins de prevenção, deve-se partir principalmente da exigência de fornecer o antimicrobiano necessário espectro em relação aos patógenos mais comuns de infecções cirúrgicas, discutidos no início do artigo. Esses medicamentos devem ter a capacidade de penetrar gradualmente nos tecidos com maior risco de infecção durante a cirurgia, bem como toxicidade mínima e não afetar as propriedades farmacocinéticas dos agentes utilizados para anestesia. De grande importância é a meia-vida, que deve proporcionar concentração bactericida suficiente durante toda a operação..
Esses requisitos básicos são melhor atendidos pelas cefalosporinas da geração II-III (cefuroxima, cefazolina, cefamandol, cefoperazona, ceftriaxona). Se necessário, podem ser combinados com metronidazol.
O uso de medicamentos de terceira geração, normalmente utilizados para tratamento, justifica-se por suas especificidades. Assim, o uso da cefoperazona é aconselhável durante operações nas vias biliares para colecistite aguda, colangite, pois tem maior capacidade de penetrar na bile e na parede da vesícula biliar.
O uso da ceftriaxona é indicado quando há necessidade de efeito em longo prazo, pois apresenta meia-vida mais longa em comparação com outras cefalosporinas.
A amoxicilina/ácido clavulânico tem se mostrado bem como medicamento para profilaxia intraoperatória, especialmente durante operações no cólon e no reto.
Os princípios do uso de antibióticos para prevenir complicações pós-operatórias são apresentados detalhadamente em obras conhecidas. Nossos muitos anos de experiência confirmam a eficácia dessa prevenção, que nos permite reduzir em 1,5 a 2 vezes o número de complicações purulentas em diferentes grupos de pacientes.
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Sepseé uma doença infecciosa grave em que bactérias patogênicas, suas toxinas e substâncias inflamatórias produzidas no organismo superam a defesa imunológica e se espalham por todo o corpo.

Fatos sobre sepse:

• Existem aproximadamente 500.000 casos de sepse relatados anualmente nos Estados Unidos.
• A sepse é caracterizada por alta mortalidade. Nos Estados Unidos, cerca de 100.000 pacientes morrem desta doença todos os anos.
• A sepse mata 25 pessoas a cada hora nos Estados Unidos.
• Dois terços dos pacientes consultam inicialmente o médico por causa de outras doenças e só mais tarde desenvolvem sepse.
• Os cuidados de saúde nos países desenvolvidos gastam muito dinheiro no tratamento da sepse. Por exemplo, nos EUA – 17 mil milhões de dólares por ano.
• A prevalência da sepse está aumentando na maioria dos países desenvolvidos. Isto deve-se ao facto de a proporção da população idosa estar a aumentar e a esperança de vida das pessoas com doenças crónicas e infectadas pelo VIH estar a aumentar. Essas pessoas são consideradas de alto risco.

Causas da sepse

Microrganismos que causam sepse

A sepse é uma infecção. Para o seu desenvolvimento é necessário que os patógenos entrem no corpo humano.

Os principais agentes causadores da sepse:

• Bactérias: estreptococos, estafilococos, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Enterococcus, Fusobacterium, Peptococcus, Bacteroides.
• Fungos. Principalmente fungos semelhantes a leveduras do gênero Candida.
• Vírus. A sepse se desenvolve quando uma infecção viral grave é complicada por uma infecção bacteriana. Em muitas infecções virais, observa-se intoxicação geral, o patógeno se espalha pelo sangue por todo o corpo, mas os sinais dessas doenças diferem da sepse.

Reações de defesa do corpo

Para que a sepse ocorra, os microrganismos patogênicos devem entrar no corpo humano. Mas na maioria dos casos, não causam os distúrbios graves que acompanham a doença. Começam a funcionar mecanismos de defesa que, nesta situação, revelam-se redundantes, excessivos e levam a danos nos próprios tecidos.

Qualquer infecção é acompanhada por um processo inflamatório. Células especiais secretam substâncias biologicamente ativas que causam interrupção do fluxo sanguíneo, danos aos vasos sanguíneos e perturbação do funcionamento dos órgãos internos.

Estas substâncias biologicamente ativas são chamadas de mediadores inflamatórios.

Assim, a sepse é mais corretamente entendida como uma reação inflamatória patológica do próprio corpo, que se desenvolve em resposta à introdução de agentes infecciosos. Em diferentes pessoas, é expresso em graus variados, dependendo das características individuais das reações defensivas.

Freqüentemente, a causa do desenvolvimento da sepse são bactérias oportunistas - aquelas que normalmente não são capazes de causar danos, mas sob certas condições podem se tornar agentes infecciosos.

Quais doenças são mais frequentemente complicadas pela sepse?

• Feridas e processos purulentos na pele.
• A osteomielite é um processo purulento nos ossos e na medula óssea vermelha.
• Dor de garganta intensa.
• Otite média purulenta (inflamação do ouvido).
• Infecção durante o parto, aborto.
• Doenças oncológicas, especialmente nas fases posteriores, câncer no sangue.
• Infecção pelo HIV na fase da AIDS.
• Lesões extensas, queimaduras.
• Várias infecções.
• Doenças infecciosas e inflamatórias do sistema urinário.
• Doenças infecciosas e inflamatórias do abdômen, peritonite (inflamação do peritônio - uma película fina que reveste a cavidade abdominal por dentro).
• Distúrbios congênitos do sistema imunológico.
• Complicações infecciosas e inflamatórias após cirurgia.
• Pneumonia, processos purulentos nos pulmões.
• Infeção nosocomial. Freqüentemente, microorganismos especiais circulam nos hospitais, que no decorrer da evolução se tornaram mais resistentes aos antibióticos e a diversas influências negativas.

Esta lista pode ser significativamente expandida. A sepse pode complicar quase todas as doenças infecciosas e inflamatórias.

Às vezes, a doença original que causou a sepse não pode ser identificada. Durante os exames laboratoriais, nenhum patógeno é encontrado no corpo do paciente. Este tipo de sepse é denominado criptogênica.

Além disso, a sepse pode não estar associada à infecção - neste caso, ocorre como resultado da penetração de bactérias do intestino (que normalmente vivem nele) no sangue.

Um paciente com sepse não é contagioso e não é perigoso para outras pessoas - esta é uma diferença importante das chamadas formas sépticas, nas quais podem ocorrer algumas infecções (por exemplo, escarlatina, meningite, salmonelose). Com uma forma séptica de infecção, o paciente é contagioso. Nesses casos, o médico não diagnosticará sepse, embora os sintomas possam ser semelhantes.

Tipos de sepse

Dependendo do tempo de fluxo:

• Fulminante(agudo). Todos os sintomas surgem e aumentam muito rapidamente. O funcionamento dos órgãos internos está gravemente perturbado. A condição do paciente está piorando rapidamente. A morte pode ocorrer dentro de 1-2 dias.
• Apimentado. Os sintomas aumentam mais lentamente e a doença dura até 6 semanas.
• Subagudo. Geralmente dura de 6 semanas a 3-4 meses.
• Recorrente. Dura até seis meses ou mais. A melhora na condição do paciente é substituída por novas exacerbações - a doença prossegue em ondas.
• Croniossepsia (sepse crônica). Continua por muito tempo, por vários anos. Existe um foco de inflamação que não cicatriza por muito tempo. As defesas do corpo são reduzidas.

Dependendo das mudanças que ocorrem no corpo:

• Septicemia- uma condição em que o estado geral do corpo é perturbado, ocorre uma reação inflamatória sistêmica, mas não há focos de inflamação purulenta nos órgãos internos. Esta forma ocorre com mais frequência de forma aguda ou extremamente rápida.
• Septicopemia– uma forma de sepse em que se formam úlceras em diferentes órgãos.
• Endocardite séptica– um tipo de septicemia em que a fonte da inflamação está localizada na superfície das válvulas cardíacas.

Dependendo da fonte de infecção:

• Adquirido pela comunidade– a infecção ocorreu fora dos muros do hospital.
• No Hospital– a infecção ocorreu no hospital após cirurgia, injeção, parto, aborto e vários procedimentos médicos.

O que é sepse e o que não é?

Condições próximas à sepse que não são sepse:

• Bacteremia– existem bactérias e suas toxinas no sangue, mas não ocorre uma forte reação inflamatória sistêmica.
• Síndrome da resposta inflamatória sistêmica- um conceito mais geral. Indica a resposta do corpo na forma de um processo inflamatório sistêmico a qualquer efeito prejudicial. A sepse é uma das variedades dessa condição, quando a infecção atua como fator prejudicial.

Componentes obrigatórios da sepse:

• A presença de um foco, fonte de infecção, no corpo. É a partir daqui que as bactérias e suas toxinas entram na corrente sanguínea.
• Propagação de patógenos através do sangue. Eles estão distribuídos por todo o corpo.
• Resposta do sistema de defesa. Desenvolve-se inflamação generalizada (em todo o corpo).

Sintomas de sepse

Sintomas de septicemia

Características da septicemia:

• Geralmente tem curso relâmpago ou agudo. Via de regra, dura vários dias.
• Ocorre de forma grave, acompanhada por uma deterioração significativa do quadro.
• Mais comum entre crianças, especialmente menores de 3 anos de idade.
• Os patógenos mais comuns são bactérias estreptococos e estafilococos.
• Muitas vezes a doença começa como uma infecção respiratória e os sintomas podem aumentar literalmente diante dos nossos olhos. Às vezes, a vida do paciente depende da rapidez com que o tratamento é iniciado.
• A fonte de propagação da infecção é geralmente pequena e quase imperceptível. Às vezes, não pode ser detectado.

Sintoma	Mecanismo de ocorrência e descrição
A temperatura sobe para 39-40°C.	Toxinas bacterianas e substâncias ativas inflamatórias liberadas no corpo afetam o centro do cérebro responsável pela regulação da temperatura corporal. Como resultado, o corpo começa a produzir calor “excessivo”. Isso acontece com muitas infecções. Sintomas que acompanham a febre: calafrios intensos; suor encharcado; pulso frequente.
Hemorragias sob a pele.	As toxinas bacterianas e o próprio sistema imunológico do corpo danificam as paredes dos vasos sanguíneos, causando seu rompimento e formação de hemorragias. a princípio, as hemorragias parecem uma erupção cutânea composta por pequenos pontos; então os pontos se fundem e grandes manchas roxas se formam; bolhas e ulcerações podem então aparecer.
Violação do estado geral.	Sintomas: dor de cabeça; irritabilidade ou apatia.
Amarelecimento da pele e membranas mucosas.	Ocorre devido à disfunção hepática. Normalmente, esse órgão deve processar a bilirrubina, um produto da degradação da hemoglobina. Quando a função hepática está prejudicada, a bilirrubina não processada entra no sangue e se instala na pele e no cérebro.
Distúrbios respiratórios e circulatórios.	Sintomas: respiração rápida e superficial; pulso rápido;
Distúrbios do sistema digestivo	Eles surgem como resultado de danos ao estômago, intestinos e pâncreas. Sintomas:

A septicemia é grave e tem um prognóstico sério. O paciente deve ser levado imediatamente ao hospital. O tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível.

Sintomas de septicopemia

Características da septicopemia:

• A fonte de onde a infecção começou a se espalhar está sempre claramente presente. Muitas vezes este é um grande abscesso.
• Abcessos são detectados em outros órgãos.
• Esta forma de sepse é menos grave e dura mais tempo (várias semanas) em comparação com a septicemia.
• Podemos dizer que a septicopemia é uma reação mais “correta” do organismo à infecção em comparação com a septicemia.
• Os principais patógenos são estafilococos e Pseudomonas aeruginosa. Freqüentemente, esses dois tipos de bactérias causam doenças juntas.
• Quando as bactérias começam a se espalhar por todo o corpo, as úlceras aparecem primeiro nos pulmões e depois, via de regra, no fígado, baço, medula óssea, sob a pele e nas articulações.

Sintoma	Mecanismo de ocorrência, descrição
A temperatura sobe para 40°C.	A temperatura corporal de um paciente com septicopemia muda em ondas. Aumenta durante a próxima entrada de bactérias no sangue. Fortes dores de cabeça começam a incomodar, o paciente fica letárgico, irritado ou, ao contrário, apático e o apetite fica prejudicado. Depois há melhoria.
Danos ao coração e aos vasos sanguíneos.	As bactérias e suas toxinas que circulam no sangue afetam o músculo cardíaco e perturbam sua função. Como resultado da inflamação das paredes dos vasos e da formação de coágulos sanguíneos, o fluxo sanguíneo é perturbado. Pode ocorrer endocardite - inflamação do revestimento interno do coração, que reveste o interior de sua câmara. Isso danifica as válvulas cardíacas. Sintomas: cardiopalmo; diminuição da pressão arterial.
Danos nos rins.	dor na região lombar; diminuição temporária na quantidade de urina; o aparecimento de pus na urina.
Dano hepático.	pode haver aumento do tamanho do abdômen devido ao aumento do fígado; A icterícia ocorre, como acontece com a hepatite.
Inflamação dos pulmões (pneumonia).	cianose dos lábios, pontas dos dedos, lóbulos das orelhas.
Danos ao cérebro e às suas membranas (meningite, encefalite, meningoencefalite).	fortes dores de cabeça; distúrbios de consciência; inibição severa ou, pelo contrário, excitação.
Danos nas articulações (artrite purulenta).	Sintomas: inchaço na área articular; vermelhidão da pele, fica quente ao toque; distúrbio de movimento; dores espasmódicas que se tornam cada vez mais fortes, não diminuem e perturbam o sono à noite.

Na septicopemia, o prognóstico para o paciente é mais favorável do que na septicemia. No entanto, este tipo de sepse também é fatal e requer tratamento sério e imediato.

Sintomas de endocardite séptica

Na endocardite séptica, existem sintomas semelhantes aos da sepse:

• Aumento da temperatura corporal, febre.
• Violação da saúde geral: fraqueza, fraqueza, dores de cabeça.
• Pequenos nódulos dolorosos nas palmas das mãos e nos dedos.
• Cor da pele “café com leite”.
• Hemorragias na pele.
• Dor nos músculos e articulações.
• Perda de peso corporal.

Como resultado do processo inflamatório nas válvulas cardíacas, sua função de bombeamento é prejudicada. Com o tempo, desenvolvem-se defeitos nas válvulas cardíacas e o fluxo sanguíneo é interrompido.

Possíveis sintomas de distúrbios das válvulas cardíacas:

• sensação de pulsação dos vasos sanguíneos da cabeça e pescoço;
• batimentos cardíacos aumentados e rápidos;
• dores de cabeça, zumbido, “moscas volantes diante dos olhos”;
• distúrbios de consciência;
• dor no peito (angina);
• dispneia;
• arritmia (batimento cardíaco irregular);
• diminuição da pressão arterial;
• tosse (pode estar misturada com sangue).

Sintomas de sepse crônica

Características da sepse crônica:

• curso de longo prazo, geralmente por vários anos;
• diminuição das defesas do organismo;
• perturbação da saúde geral, exaustão;
• fraqueza;
• disfunção do fígado, coração, baço e outros órgãos;
• há um grande foco purulento no corpo que não cicatriza por muito tempo (pode ser um dente cariado, uma amígdala inflamada, supuração no local da ferida, etc.).

Complicações da sepse

Complicação	Descrição
Choque séptico	A complicação mais grave da sepse. O funcionamento de todos os órgãos, o metabolismo e o fluxo sanguíneo são perturbados. O risco de desenvolver choque séptico é maior em idosos e pacientes com sistema imunológico enfraquecido. Até metade de todos os pacientes com esta complicação morrem. Sintomas de choque séptico: aumento da temperatura corporal acima de 39°C; ou uma diminuição da temperatura corporal inferior a 36°C; aumento da frequência cardíaca em mais de 90 batimentos por minuto; respiração rápida, falta de ar; náusea, vômito, diarréia; diminuição da quantidade de urina; deterioração significativa da condição do paciente; perturbação da consciência: primeiro o paciente fica excitado, afirma que está tudo bem com ele, e então surgem letargia e letargia; sede; pele seca e pálida; então ocorre suor frio e pegajoso; hemorragias na pele; cianose das pontas dos dedos, nariz, lábios, lóbulos das orelhas. Se um paciente em estado de choque séptico não receber atendimento médico urgente, ele morrerá.
Perda de peso, exaustão	As estatísticas mostram que cada quarto paciente com sepse perde cerca de 20% do peso.
Sangramento	Como resultado de danos vasculares durante a sepse, pode ocorrer sangramento interno em vários órgãos, por exemplo, no estômago. O estado do paciente piora, aparecem palidez e fraqueza.
Tromboflebite	A tromboflebite é uma inflamação da parede venosa com formação de coágulos sanguíneos. Sintomas: dor na área das veias afetadas; vermelhidão da pele, caroços dolorosos; inchaço do membro afetado.
Embolia pulmonar	Na maioria das vezes é uma complicação da tromboflebite. No tromboembolismo, um pedaço do coágulo sanguíneo se rompe, viaja pela corrente sanguínea até o coração e depois para os vasos pulmonares. Tendo atingido um vaso suficientemente pequeno, o trombo o bloqueia. Sintomas: dispneia; a pele fica pálida e adquire uma tonalidade cinza-acinzentada; cianose das pontas dos dedos, nariz, lábios, lóbulos das orelhas; dificuldade em respirar, ouve-se chiado no peito; tosse, durante a qual pode sair sangue com expectoração; dor na metade do peito; queda na pressão arterial; aumento da frequência cardíaca para 100 batimentos por minuto; dor intensa no peito; distúrbio do ritmo cardíaco; tontura, zumbido; perda de consciência, desmaios; coma; dor sob a costela direita; arrotos, náuseas, vômitos. O curso da embolia pulmonar pode variar. Às vezes não é acompanhada de praticamente nenhum sintoma e às vezes leva rapidamente à morte do paciente.
Tromboembolismo de vasos cerebrais	Geralmente é uma complicação da tromboflebite. Muitas vezes acontece à noite. Sintomas: perturbação da consciência, estado de estupefação; aumento da sonolência; perturbação da orientação no tempo e no espaço; dores de cabeça, sintomas semelhantes a meningite; distúrbios de movimento e sensibilidade, reflexos, dependendo de qual vaso o coágulo sanguíneo está preso e qual parte do cérebro foi privada de oxigênio como resultado.

Exame para sepse

Título do estudo	Descrição	Como isso é realizado?
Análise geral de sangue	Mudanças na sepse: aumento no número de glóbulos brancos (leucócitos)), responsável pelas reações defensivas; diminuição do número de plaquetas sanguíneas (plaquetas)), envolvido no processo de coagulação sanguínea; anemia– diminuição do número de glóbulos vermelhos e hemoglobina. Essas alterações indicam o desenvolvimento de uma resposta inflamatória no organismo.	O sangue é retirado da maneira usual de um dedo ou de uma veia.
Química do sangue	O conteúdo de várias substâncias no sangue é avaliado, o que ajuda a identificar distúrbios em vários órgãos internos.	O sangue para análise é coletado de uma veia com o estômago vazio.
Hemocultura para esterilidade (sinônimos: hemocultura para microflora, hemocultura).	O estudo ajuda a detectar os agentes causadores da sepse e determinar sua sensibilidade aos medicamentos antibacterianos.	O sangue é coletado de uma veia e enviado ao laboratório. O estudo fornece resultados mais precisos antes do início do tratamento com antibióticos.; Imagem de ressonância magnética; angiografia (radiografia de vasos nos quais é injetada solução radiopaca); cintilografia.
Teste de coagulação sanguínea	É realizada quando a sepse é acompanhada pela formação de coágulos sanguíneos e sangramento.	O sangue para análise é retirado de uma veia.

Tratamento da sepse

A hospitalização é necessária para sepse?

A sepse é uma doença grave que é acompanhada pela ruptura de todos os órgãos e representa uma ameaça à vida do paciente. Portanto, a internação é obrigatória. Na maioria das vezes, o tratamento é realizado no departamento cirúrgico ou na unidade de terapia intensiva.

Muitas vezes, um paciente é internado no hospital com outra doença e, posteriormente, desenvolve sepse como complicação.

Tratamento abrangente da sepse

O tratamento para sepse inclui:

• antibioticoterapia - uso de medicamentos antibacterianos que destroem o patógeno;
• imunoterapia - uso de medicamentos que aumentam as defesas do organismo;
• o uso de medicamentos que eliminam os sintomas de sepse, distúrbios do organismo e restauram o funcionamento dos órgãos internos;
• tratamento cirúrgico – eliminação de focos purulentos no corpo.

Tratamento com antibióticos

Regras de antibioticoterapia para sepse:

• o tratamento deve começar imediatamente, o mais cedo possível;
• o médico seleciona os medicamentos em função da sensibilidade do patógeno a determinados tipos de antibióticos, que é determinada durante a hemocultura;
• geralmente 2-3 medicamentos diferentes são prescritos nas doses mais altas possíveis;
• Em média, a antibioticoterapia pode durar de 6 a 10 semanas.

Dependendo do patógeno, antibióticos de diferentes grupos podem ser usados ​​para sepse:

• penicilinas;
• cefalosporinas;
• aminoglicosídeos;
• carbapenêmicos;
• lincosamidas;
• antibióticos do grupo cloranfenicol, etc.

Na maioria das vezes eles são administrados por via intravenosa. As dosagens são selecionadas pelo médico assistente.

Tratamento com imunoestimulantes

Um paciente com sepse tem imunidade reduzida. O corpo é incapaz de resistir adequadamente à infecção. Para corrigir esta condição, são utilizados medicamentos especiais - imunoestimulantes.

Imunoestimulantes usados ​​para sepse e outras doenças infecciosas:

• Timalina;
• tativina;
• timoptina;
• tempo;
• Vilosen;
• mielopídeo;
• timogênio;
• imunofan;
• nucleinato de sódio;
• ribomunil;
• broncomunal;
• bioestimulação;
• levamisol, etc.

Infusões intravenosas de várias soluções para sepse (terapia de infusão)

Finalidades da infusão intravenosa de diversas soluções para sepse:

• Um aumento no volume sanguíneo no corpo, restaurando assim a circulação sanguínea normal.
• Restaurando a distribuição normal de fluidos no corpo.
• Restaurar as propriedades físico-químicas normais do plasma (a parte líquida do sangue).
• Melhorar o fluxo sanguíneo em pequenos vasos: os órgãos começam a receber mais oxigênio e nutrientes do sangue.
• Remoção de toxinas bacterianas e substâncias inflamatórias do corpo.

São utilizadas várias soluções salinas e proteicas e substitutos do sangue.
Para infusão intravenosa de soluções a longo prazo, um cateter especial é instalado na veia.

Nutrição dos enfermos

Muitos pacientes com sepse estão em estado grave e não conseguem comer sozinhos. Ao mesmo tempo, seu corpo deve receber 1,5-2 g de proteína por quilograma de peso corporal e 40-50 kcal por quilograma de peso corporal todos os dias.

Métodos de alimentação de pacientes com sepse que não conseguem comer sozinhos:

• Através de uma sonda gástrica, que é um tubo geralmente inserido pelo nariz.
• Por via intravenosa usando soluções especiais.

Outros medicamentos usados ​​para sepse

• medicamentos que restauram as funções dos órgãos internos: coração, fígado, rins, etc.;
• vitaminas e antioxidantes;
• medicamentos para aumentar a pressão arterial;
• medicamentos que melhoram a circulação sanguínea em pequenos vasos, etc..

Em cada caso específico, o médico avalia o estado do paciente, os distúrbios presentes em seu corpo e, de acordo com isso, prescreve uma terapia complexa.

Cirurgia

Enquanto a fonte da infecção permanecer no corpo do paciente, o tratamento com antibióticos e outros medicamentos não trará o efeito desejado. Portanto, o tratamento cirúrgico deve ser realizado o mais precocemente possível.

O cirurgião realiza:

• abertura de um abscesso;
• sua limpeza de pus;
• remoção de todos os tecidos inviáveis ​​que envenenam o corpo com seus produtos de decomposição;
• lavagem com antissépticos, garantindo o escoamento do conteúdo.

Freqüentemente, o estado geral de um paciente com sepse depende diretamente da condição do abscesso. Depois de removido, o paciente começa a se sentir muito melhor.

O aumento da temperatura corporal no pós-operatório não é necessariamente uma manifestação de infecção. Maioria

as infecções após operações obstétricas e ginecológicas são causadas pela microflora endógena do trato genital inferior. A prevenção de infecções pós-operatórias envolve adesão a técnicas cirúrgicas de precisão e antibioticoterapia profilática.

A febre pós-operatória é um aumento da temperatura para 38 ° C ou superior com duas medições feitas com pelo menos 6 horas de intervalo, mais de 24 horas após a cirurgia.

A incidência de infecção após histerectomia abdominal varia de 3,9 a 50% dos casos; após histerectomia vaginal - de 1,7 a 64%. A incidência de tromboflebite pélvica séptica após operações ginecológicas é de 0,1-0,5%.

Flora vaginal. O número de microrganismos no conteúdo vaginal é de 108-109 bactérias por 1 ml, representados pela microflora aeróbica e anaeróbica (38,1).

A profilaxia antibiótica e o tratamento da vagina com anti-sépticos antes da cirurgia visam especificamente reduzir a quantidade desta microflora vaginal. A intervenção cirúrgica perturba a composição quantitativa e qualitativa da microflora do trato genital. Após a histerectomia vaginal e abdominal, o número de lactobacilos diminui e o conteúdo de bacilos gram-negativos, B. fragilis e enterococos aumenta. A internação pré-operatória promove aumento de microrganismos mais virulentos no conteúdo vaginal.

Os fatores de risco para infecção pós-operatória são:

Estado imunológico prejudicado

Idade pré-menopausa

Obesidade

Cirurgia radical

Vaginose bacteriana

Internação pré-operatória longa

Perda sanguínea intraoperatória excessiva

Técnica cirúrgica imperfeita

Baixo status socioeconômico

Desnutrição

Quantidade excessiva de tecido desvitalizado

Diabetes

Falta de profilaxia antibiótica

Cirurgia em campo cirúrgico infectado

Um fator de risco significativo para infecção pós-operatória é uma violação do estado imunológico do paciente.

Etiologia. A virulência das bactérias e o volume de inoculação dependem do estado imunológico do organismo hospedeiro; esses fatores podem ser reduzidos por meio de profilaxia antibiótica.

A pericultite (celulite do coto vaginal) é uma infecção das bordas cirúrgicas da parte superior da vagina após histerectomia. Os sintomas podem aparecer no hospital ou após a alta do paciente. O pós-operatório geralmente não é difícil. Observam-se endurecimento, eritema e inchaço do coto vaginal. Quando infectada, a paciente queixa-se de dores no abdômen, pelve, laterais, febre e corrimento vaginal anormal. O tratamento consiste na prescrição de um ou dois antibióticos de amplo espectro.

Hematoma infectado do coto vaginal. O acúmulo de sangue na cavidade abdominal leva à formação de um hematoma. Quando o hematoma infecciona, desenvolve-se um abscesso do coto vaginal, manifestado por dor, sensação de pressão na pelve, no reto, aumento da temperatura, dor no coto vaginal à palpação e possivelmente secreção purulenta. O hematoma é frequentemente acompanhado por uma diminuição nos níveis de hemoglobina. Ultrassonografia e tomografia computadorizada Confirme o diagnóstico.

O abscesso ovariano pós-operatório (tubo-ovariano) é acompanhado de dor abdominal ou pélvica no pós-operatório tardio, após a alta hospitalar. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia. Um aumento acentuado da dor pode indicar ruptura do abscesso, o que requer intervenção cirúrgica urgente, evacuação e drenagem da lesão. A aspiração do cisto e a ressecção ovariana não devem ser realizadas durante a histerectomia vaginal, pois levam à contaminação com a flora vaginal e ao início de infecção ovariana, especialmente em pacientes na pré-menopausa, com expulsão de folículos.

A tromboflebite pélvica séptica se desenvolve em 0,1-0,5% dos casos após operações ginecológicas. O diagnóstico é por exclusão se a febre NÃO for corrigida com antibióticos em pacientes sem abscesso pélvico ou hematoma infectado. Os fatores de risco são estase venosa (obesidade, diabetes mellitus), trauma e contaminação bacteriana dos vasos pélvicos. A forma clássica de tromboflebite pélvica séptica se desenvolve 2 a 4 dias após a cirurgia abdominal e se manifesta por febre, taquicardia, distúrbios gastrointestinais e dor abdominal unilateral. Em 50-67% dos casos, os cordões venosos abdominais podem ser sentidos. Na forma “misteriosa”, a febre ocorre após parto vaginal ou cirurgia pélvica, apesar da antibioticoterapia, taquicardia e formação difusa de trombos nas pequenas veias pélvicas. O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética. O tratamento consiste na prescrição de heparina por 7 a 10 dias, antibióticos eficazes contra Bacteroides sp produtores de heparinase. O tratamento é continuado por 48 horas após a normalização da temperatura corporal.

A osteomielite púbica pode ser uma complicação rara da suspensão uretral retropúbica, vulvectomia radical ou exenteração pélvica. A infecção se desenvolve 6 a 8 semanas após o procedimento cirúrgico. Os pacientes queixam-se de dores na sínfise púbica, principalmente ao caminhar, e aumento da temperatura. Leucocitose e aumento da PIOE podem ser observados no sangue. São prescritos antibióticos que atuam contra Staphylococcus aureus e flora gram-negativa.

A infecção da ferida é observada durante procedimentos cirúrgicos abdominais, principalmente quando a ferida da parede abdominal anterior está contaminada.A classificação das feridas cirúrgicas as divide em limpas, contaminadas mentalmente, contaminadas e contaminadas ou infectadas (seção 1).

A celulite de feridas é uma infecção da pele e do tecido adiposo subcutâneo até a fáscia. É caracterizada por eritema, edema, dor nas bordas da ferida e aumento da temperatura local. Os agentes causadores da infecção são mais frequentemente Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos e estreptococos. Na ausência de secreção purulenta, é prescrita antibioticoterapia com cefalosporinas ou Augmentin.

O seroma é formado quando o líquido seroso se acumula em uma ferida e requer tratamento cirúrgico - abertura, drenagem e limpeza da ferida.

Infecção profunda da ferida. Na presença de secreção purulenta da ferida, a ferida é aberta para drenagem e remoção do tecido necrótico. Se a fáscia estiver intacta, limpar mecanicamente a ferida e tamponá-la com compressas de gaze com água oxigenada e solução fisiológica de cloreto de sódio (1: 1). A iodopovidona não é utilizada porque não promove o desenvolvimento de granulações. São prescritos antibióticos antianaeróbicos. Se a infecção se espalhar para a fáscia, pode ocorrer evisceração, o que requer intervenção cirúrgica urgente (limpeza da ferida, drenagem e sutura do defeito).

A fasceíte necrosante é uma complicação grave causada por infecção bacteriana sinérgica da fáscia, tecido subcutâneo e pele. Os fatores de risco incluem diabetes mellitus e imunossupressão. Os pacientes queixam-se de fortes dores na área afetada, secreção turva e odor desagradável. O tratamento consiste na ressecção ampla do tecido necrótico e no uso de drogas antibacterianas eficazes contra estreptococos e anaeróbios.

As infecções do trato urinário são uma complicação bastante comum da cirurgia ginecológica. Os pacientes estão preocupados com febre, disúria e micção forçada frequente, mas em muitos casos as infecções são assintomáticas. O critério diagnóstico para bacteriúria verdadeira é mais de 100.000 colônias de microrganismos em 1 ml de urina. A prevenção das infecções do trato urinário envolve o uso racional do cateter urinário e sua pronta remoção após a cirurgia ou, no caso de suspensão da bexiga, o uso do autocateterismo. É prescrita terapia antibacteriana de amplo espectro contra uropatógenos.

Exame de pacientes. As causas da hipertermia devem ser determinadas. Febre pós-operatória é observada em 39% dos pacientes e apenas em 8% está associada a infecção. Outros sintomas de infecção pós-operatória são eritema, endurecimento, dor na ferida, corrimento, dor nas extremidades, ângulos costovertebrais, tosse, disúria. São realizados exames gerais e bioquímicos de sangue, urina colhida por cateter, exames bacteriológicos de sangue, urina e excreção de feridas. Métodos adicionais de pesquisa são ultrassonografia, radiografia pulmonar, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

O tratamento da infecção pós-operatória baseia-se em vários princípios:

1) levando em consideração sua etiologia polimicrobiana

2) os patógenos mais comuns são estreptococos, estafilococos, microrganismos gram-negativos (escherichia, klebsiella, enterobactérias) e anaeróbios (bacteroides, Prevotella sp, B. fragilis);

3) enterococos podem causar sepse

4) a antibioticoterapia é prescrita empiricamente antes da obtenção da cultura dos microrganismos;

5) o tempo de desenvolvimento da infecção pode ser um indicador do grupo de patógenos;

6) os microrganismos adquirem resistência aos antibióticos frequentemente utilizados;

7) a antibioticoterapia com um único medicamento não pode ser menos eficaz do que múltiplos agentes.

As infecções polimicrobianas pós-operatórias consistem em 20% de cocos gram-positivos aeróbios, 20% - bastonetes gram-negativos e 60% - anaeróbios. As infecções que se desenvolvem 24 horas após a cirurgia são obviamente causadas por cocos gram-positivos ou, às vezes, bastonetes gram-negativos. Se a infecção aparecer após 48 horas, geralmente é anaeróbica. Para o início precoce da infecção, as cefalosporinas ou penicilinas de espectro estendido são consideradas ideais (38.2).

A terapia antibacteriana parenteral é continuada por 24 a 48 horas após a normalização da temperatura corporal. Se não houver efeito da terapia antibacteriana em 72 horas, os pacientes devem ser cuidadosamente vestidos.

Prevenção. Os principais fatores de risco para infecções pós-operatórias são obesidade, vaginose bacteriana, cirurgia radical e perda sanguínea excessiva (mais de 1 L). Para reduzir a incidência de infecção pós-operatória, é importante o tratamento pré-operatório adequado das mãos e do campo cirúrgico do cirurgião, da vagina e do períneo, e evitar o contato com pacientes infectados antes da cirurgia.

Para reduzir a incidência de infecções respiratórias após anestesia endotraqueal, recomenda-se parar de fumar e tratar doenças broncopulmonares crônicas antes da cirurgia, respirar profundamente e tossir no pós-operatório imediato. O alívio adequado da dor é importante para a respiração normal no pós-operatório.

A prevenção de infecções do trato urinário envolve o uso racional de cateter urinário e o tratamento pré-operatório de doenças crônicas.

Prevenção de infecção de ferida cirúrgica. Durante uma histerectomia, bactérias vaginais e cervicais são inoculadas no local da cirurgia, aumentando o risco de infecção pós-operatória. A profilaxia antibiótica moderna reduz a incidência de infecção de ferida pós-operatória de 30-50% para 15% (38,3).

Uma alternativa às cefalosporinas podem ser as fluoroquinolonas. Pacientes com cardiopatias congênitas e risco de endocardite bacteriana recebem prescrição de ampicilina (2 g) e gentamicip (1,5 mg/m2). Para alergias às penicilinas, é usada vancomicina.

As reações adversas à profilaxia antibiótica com cefalosporinas são responsáveis ​​por 1-10%; choque anafilático se desenvolve em 0,02% dos pacientes. A maioria das reações adversas são erupções cutâneas que se resolvem sozinhas. Diarréia como complicação da colite pseudomembranosa está associada ao uso prolongado | Antibióticos 3-lactâmicos em 15% dos casos.

Assim, os principais fatores na redução da morbidade infecciosa pós-operatória no pré-operatório são a redução da internação hospitalar pré-operatória, evitar raspar os pelos pubianos na noite anterior à cirurgia, o preparo intestinal adequado, o uso de gel de iodopovidona ou supositórios na noite anterior à cirurgia, e tratamento oportuno da vaginose bacteriana. No intraoperatório, são importantes o desbridamento cirúrgico cuidadoso das mãos dos cirurgiões, a precisão da técnica cirúrgica, a minimização do trauma cirúrgico, a perda de sangue e de material de sutura, a remoção do tecido necrótico e a prevenção de espaços “mortos” na sutura da ferida. A sutura do tecido subcutâneo é desnecessária e pode aumentar o risco de infecção devido ao aumento da quantidade de material de sutura. Sistemas de drenagem fechados devem ser usados ​​em vez de drenos por gravidade. Em pacientes obesos, a drenagem do tecido subcutâneo reduz a incidência de siromas e hematomas na ferida.

A prevenção da infecção pelo HIV e da hepatite B está se tornando cada vez mais importante na prática cirúrgica. As principais medidas preventivas incluem:

Uso de luvas quando em contato com sangue e fluidos corporais, membranas mucosas, pele lesionada

Uso de máscara e óculos durante procedimentos cirúrgicos

Uso de batas e aventais de plástico

Lavagem completa das mãos quando contaminadas com sangue ou fluidos corporais

Manuseio cuidadoso de agulhas e outros instrumentos cortantes

Evitar procedimentos cirúrgicos em pacientes com dermatite exsudativa para sua cura