Resumo: Operações obstétricas. Operações obstétricas menores - manipulações Palestra sobre operações obstétricas
O papel da parteira na prática perioperatória.
Tipos de operações obstétricas.
As operações obstétricas podem ser divididas
2. grande.
3. emergência
4. planejado.
Um exemplo de operação importante é uma cesariana. Em caso de complicações e patologia concomitante, a operação é ampliada.
Intervenções ginecológicas:
1. Amputação supravaginal do útero,
2. Extirpação do útero,
3. Esterilização,
4. Remoção do nódulo miomatoso,
5. Remoção de cisto ovariano, etc.
Todas as outras operações são classificadas como operações obstétricas menores, por exemplo: exame manual da cavidade uterina, pinça obstétrica, perineotomia, etc.
As operações obstétricas são divididas em tipos:
1.Operações para manter a gravidez;
2. Operações para interrupção da gravidez;
3.Operações de preparação do canal de parto;
4.Operações para correção da posição do feto;
5.Operações de extração do feto;
6.Operações para retirada da placenta, suas partes, para exame da cavidade uterina;
7.Operações de destruição de frutas;
8.Operações para suturar rupturas no canal mole do parto, etc.
Na realização de qualquer operação são levadas em consideração as indicações e contra-indicações, as condições de realização e possíveis complicações.
As operações obstétricas devem ser realizadas por um médico e, na sua ausência, por uma parteira. Na Rússia, uma parteira não tem o direito e não deve realizar operações: para manter e interromper uma gravidez; extração do feto com pinça obstétrica ou extrator a vácuo e por cesariana; realizar curetagem da cavidade uterina. A parteira deve conhecer as indicações das operações obstétricas, ser capaz de realizar o preparo pré-operatório e os cuidados pós-operatórios e auxiliar o médico nessas operações. Em alguns países, especialmente onde o número de médicos é insuficiente, as parteiras estão autorizadas a utilizar pinças obstétricas e um extrator a vácuo.
Toda mulher examinada de acordo com um procedimento padrão na clínica pré-natal sem sinais de infecção já está, até certo ponto, preparada para a cirurgia. Antes de qualquer operação é necessário obter o consentimento da mulher. Todas as operações são realizadas em condições assépticas. Para prevenir complicações, são realizados higienização, esvaziamento intestinal e vesical. Em termos organizacionais: é preparado um conjunto de instrumentos, lençóis, curativos e medicamentos na quantidade prevista para uma determinada operação. É necessário fornecer meios e condições para a limpeza das mãos do médico e da parteira envolvidos na operação. Também são realizados preparativos para o alívio da dor na forma de pré-medicação.
Para as operações planejadas, a preparação é realizada integralmente. Em caso de emergência - na medida do possível, utilizando métodos acelerados. Para garantir a segurança da anestesia, é necessário realizar as operações com o estômago vazio. Durante as operações planejadas, os pacientes são avisados sobre isso. Antes das operações de emergência, muitas vezes é necessário recorrer à lavagem gástrica. Portanto, durante o parto, as mulheres procuram não se alimentar, principalmente nas fases ativa e tardia, nos casos em que há grande probabilidade de intervenções cirúrgicas com anestesia geral.
342. O método de cesariana mais utilizado é:
a) cesariana intraperitoneal no segmento inferior do útero
b) cesariana retrovesical intraperitoneal
c) cesariana extraperitoneal
d) cesariana corporal
e) cesárea no segmento inferior com isolamento temporário da cavidade abdominal
343. Durante a gravidez a termo, a cesariana não pode ser realizada:
a) intraperitoneal
b) extraperitoneal
c) vaginal
d) planejado
d) emergência
344. O ponto mais característico da técnica de cesariana clássica:
a) abertura da cavidade uterina com incisão longitudinal
b) abertura da cavidade uterina com incisão longitudinal no segmento inferior
c) abertura da cavidade uterina com incisão transversal no segmento inferior com sutura da ferida segundo Eltsov-Strelkov
d) abertura da cavidade uterina com incisão transversal no segmento inferior com sutura da ferida segundo Rusakov-Zanchenko
d) não há resposta correta
345. São indicações para cesariana corporal:
a) aderências pronunciadas na cavidade abdominal
b) varizes no segmento inferior
c) estado agonal da mulher em trabalho de parto
d) placenta prévia e posição transversal do feto
e) tudo listado nas alíneas “a” - “d”
346. A cesariana corporal pode causar:
a) desenvolvimento de aderências na cavidade abdominal
b) ruptura uterina durante a gravidez subsequente
c) desenvolvimento de placenta acreta verdadeira
d) peritonite no pós-operatório
e) todas as complicações listadas
347. As indicações absolutas para cesariana não incluem:
a) posição transversal do segundo feto em gêmeos
b) descolamento prematuro de placenta normalmente localizada na presença de feto morto
c) placenta prévia
d) ameaça de ruptura uterina
e) prolapso do cordão umbilical durante a dilatação
348. São indicações para cesariana eletiva:
a) aumento dos sintomas de pré-eclâmpsia e ineficácia do seu tratamento
b) posição transversal do feto
c) tamanho grande do feto com apresentação pélvica do feto
d) cicatriz no útero com pós-operatório complicado
349. Indicação relativa mais comum para cesariana durante o parto:
a) estreitamento da pelve grau I
b) pré-eclâmpsia leve
c) fraqueza do trabalho
d) trabalho descoordenado
e) apresentação cefálica anterior
350. Principal contra-indicação para cesariana:
a) endometrite durante o parto
b) morte fetal intrauterina
c) hidrocefalia fetal
d) colite
e) idade gestacional 28–29 semanas
351. Os métodos para prevenir sangramento durante a cesariana não incluem:
a) gotejamento intravenoso de ocitocina
b) administração intravenosa simultânea de metilergometrina
c) inserção de tampão com éter no fórnice vaginal posterior
d) injeção de uterotônicos no músculo uterino
e) transfusão de plasma
352. As indicações para cesariana nas condições modernas são caracterizadas por:
a) ampliação das indicações sociais
b) ampliação das indicações do feto
c) um conjunto de indicações relativas
d) presença de cicatriz no útero
e) tudo listado nas alíneas “a” - “d”
353. Os obstetras costumam usar fórceps:
a) Justiça
b) Kilyanda
c) Simpson-Fenomenov
d) Negele
d) não há resposta correta
354. As indicações para aplicação de pinça obstétrica incluem:
a) o aparecimento de sinais de insuficiência cardíaca
b) aumento dos sintomas de pré-eclâmpsia
c) alta miopia
d) hipóxia fetal durante o período expulsivo
e) todas as indicações listadas
355. As condições para aplicação de pinça obstétrica não incluem:
a) a presença de um feto vivo
b) a presença de feto morto
c) abertura completa do orifício uterino
d) ausência de saco amniótico
e) localização da cabeça fetal no assoalho pélvico
356. O processo de preparação para a operação de aplicação de fórceps obstétrico inclui necessariamente:
a) exame vaginal
b) tratamento das mãos e do campo cirúrgico do cirurgião
c) cateterismo vesical
d) alívio da dor
e) tudo listado nas alíneas “a” - “d”
357. O método mais comum de alívio da dor ao aplicar uma pinça obstétrica:
a) mascarar anestesia com oxigênio nitroso
b) anestesia intravenosa
c) anestesia pudenda
d) anestesia peridural
d) anestesia local
358. A natureza da tração ao aplicar uma pinça obstétrica:
a) contínuo
b) atração sincronizada com contrações
c) rotacional
d) atração não sincronizada com contrações
d) não há resposta correta
359. A ruptura mais comum que ocorre durante o parto com pinça obstétrica é:
a) colo do útero
b) vagina
d) períneo
d) não há resposta correta
360. As condições para aplicação de pinça obstétrica não incluem:
a) idade gestacional
b) feto vivo
c) a presença de tentativas
d) ausência de saco amniótico
e) localização da cabeça fetal
361. As indicações para craniotomia são:
a) uma discrepância acentuada entre o tamanho da pelve da mãe e da cabeça fetal na presença de um feto morto
b) morte fetal intraparto
c) hidrocefalia fetal
d) todas as indicações listadas
d) não há resposta correta
362. A condição para a realização da craniotomia é:
a) abertura da faringe uterina em pelo menos 5–6 cm
b) a pélvis não deve ser absolutamente estreita
c) a cabeça fetal deve ser fixada na entrada da pelve
d) ausência de saco amniótico
e) tudo listado nas alíneas “a” - “d”
363. A operação de craniotomia não inclui:
a) exenteração
b) perfuração da cabeça
c) excerbração
d) cranioclasia
d) não há resposta correta
364. A primeira etapa da craniotomia é:
a) excerbração
b) perfuração da cabeça
c) cranioclasia
d) evisceração
e) exenteração
365. O conjunto de ferramentas para a realização de operações de destruição de frutos não inclui:
a) espéculo vaginal
b) pinça Simpson-Fenomenov
c) Tesoura Fenomenov
d) pinça de bala
e) Cranioclasto de Brown e perfurador de Blo
366. São indicações para cirurgia de embriotomia:
a) posição transversal do feto
b) posição transversal avançada do feto
c) morte fetal intraparto durante apresentação pélvica
d) hidrocefalia fetal
e) morte fetal intraparto com pelve clinicamente estreita
367. A operação de embriotomia não inclui:
a) perfuração da cabeça
b) decapitação
c) evisceração
d) espondilotomia
d) não há resposta correta
368. A opção pela cirurgia destruidora de frutos depende:
a) tamanho fetal
b) posição fetal
c) tipo de fruta
d) posição fetal
e) grau de apresentação da extensão
369. Para alívio da dor durante o parto utiliza-se:
a) analgésicos narcóticos;
b) analgésicos não narcóticos;
c) anestesia peridural;
d) todos os métodos acima;
d) não há resposta correta
370. A operação de cesariana planejada com placenta prévia completa é realizada:
a) com início do trabalho de parto;
b) durante a gravidez 38 semanas;
c) durante a gravidez de 40 semanas;
d) nenhuma das opções acima.
d) não há resposta correta
371. Condições para aplicação de pinça obstétrica:
a) ausência de saco amniótico;
b) abertura completa do orifício uterino;
c) localização da cabeça na cavidade pélvica ou no assoalho pélvico;
d) todos os itens acima;
d) não há resposta correta
372. A aplicação de pinça obstétrica é contraindicada quando:
a) feto morto;
b) pelve anatômica e clinicamente estreita;
c) abertura incompleta do orifício uterino;
d) em todas as situações acima.
d) não há resposta correta
d) não há resposta correta
373. As regras para inserção de colheres de pinça obstétrica são as seguintes:
a) a colher esquerda é segurada com a mão direita e inserida na metade direita da pelve da mãe;
b) a colher direita é segurada com a mão esquerda e inserida na metade esquerda da pelve da mãe;
c) todos os itens acima;
d) nenhuma das opções acima.
d) não há resposta correta
374. Ao aplicar uma pinça obstétrica de saída, as colheres devem repousar sobre a cabeça do feto:
a) no tamanho oblíquo direito;
b) em tamanho transversal;
c) em tamanho direto;
d) todas as afirmações acima são verdadeiras.
d) não há resposta correta
375. A preparação para a operação de aplicação de pinça de saída consiste em:
a) no esvaziamento da bexiga;
b) na criação de condições assépticas;
c) realização de exame vaginal;
d) todas as afirmações acima são verdadeiras.
d) não há resposta correta
376. Terceiro momento de aplicação de pinça obstétrica:
a) fechamento da pinça e teste de tração;
b) tração;
c) retirada da pinça;
d) inserção de colheres de pinça.
d) não há resposta correta
377. Pinças de cavidade são aplicadas na cabeça:
a) localizado na saída da pequena pelve;
b) localizado na entrada da pelve;
c) localizado na parte estreita da cavidade pélvica;
d) todas as afirmações acima são verdadeiras;
d) não há resposta correta
378. As indicações absolutas para cesariana com feto vivo são:
a) apresentação pélvica do feto;
b) apresentação facial do feto;
c) apresentação frontal do feto;
d) apresentação ântero-parietal do feto;
d) não há resposta correta
379. A cesariana extraperitoneal deve ser realizada:
a) se houver suspeita de ruptura uterina;
b) se houver suspeita de cicatriz defeituosa no útero;
c) com miomas uterinos;
d) nenhuma das opções acima.
e) correto a) e c)
380. Constituem contraindicação à cesariana intraperitoneal:
a) infecção na mãe;
b) período anidro de 6 a 12 horas;
c) frutos grandes;
d) frutos pequenos;
d) não há resposta correta
381. Indicações para cesariana corporal (clássica):
a) II trimestre de gravidez;
b) cicatriz no útero após cesárea corporal;
c) presença de nódulo miomatoso istmo cervical;
d) todos os itens acima.
d) não há resposta correta
382. A qualidade da cicatriz pós-operatória no útero após cesariana depende de:
a) na escolha da técnica cirúrgica;
b) da técnica de sutura do útero;
c) na “idade” da cicatriz;
d) de todos os itens acima.
d) não há resposta correta
ESCOLHA A RESPOSTA CORRETA:
213. O método de cesariana mais utilizado na obstetrícia moderna:
a) cesariana intraperitoneal no segmento inferior do útero
b) cesariana retrovesical intraperitoneal
c) cesariana extraperitoneal
d) cesariana corporal
e) cesárea no segmento inferior com isolamento temporário da cavidade abdominal
214. Durante a gravidez a termo, a cesariana não pode ser realizada:
a) intraperitoneal d) planejado
b) extraperitoneal d) emergência
c) vaginal
215. O ponto mais característico da técnica de cesariana clássica:
a) abertura da cavidade uterina com incisão longitudinal
b) abertura da cavidade uterina com incisão longitudinal no segmento inferior
c) abertura da cavidade uterina com incisão transversal no segmento inferior com sutura da ferida segundo Eltsov - Strelkov
d) abertura da cavidade uterina com incisão transversal no segmento inferior com sutura da ferida segundo Gusakov - Zanchenko
216. Indicações para cesariana corporal:
a) aderências pronunciadas na cavidade abdominal
b) varizes no segmento inferior
c) estado agonal da mulher em trabalho de parto
d) placenta prévia e posição transversal do feto
217. A cesariana corporal pode causar:
a) desenvolvimento de aderências na cavidade abdominal
b) ruptura uterina durante a gravidez subsequente
c) desenvolvimento de placenta acreta verdadeira
d) peritonite no pós-operatório
e) todas as complicações listadas
218. As indicações absolutas para cesariana não incluem:
a) descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada na presença de um feto morto
b) posição transversal do segundo feto em gêmeos
c) placenta prévia
d) ameaça de ruptura uterina
e) prolapso do cordão umbilical durante a dilatação
219. São indicações para cesariana eletiva:
a) aumento dos sintomas de pré-eclâmpsia e ineficácia do seu tratamento
b) posição transversal do feto
c) tamanho grande do feto com apresentação pélvica do feto
d) cicatriz no útero com pós-operatório complicado
220. Indicação relativa mais comum para cesariana durante o parto:
a) estreitamento da pelve grau I
b) pré-eclâmpsia leve
c) fraqueza do trabalho
d) trabalho descoordenado
e) apresentação cefálica anterior
221. Principal contra-indicação para cesariana:
a) endometrite durante o parto
b) morte fetal intrauterina
c) hidrocefalia fetal
d) colite
e) idade gestacional 28–29 semanas
222. Os métodos para prevenir sangramento durante a cesariana não incluem:
a) gotejamento intravenoso de ocitocina
b) administração intravenosa simultânea de metilergometrina
c) inserção de tampão com éter no fórnice vaginal posterior
d) injeção de uterotônicos no músculo uterino
e) transfusão de plasma
223. As indicações para cesariana nas condições modernas são caracterizadas por:
a) ampliação das indicações sociais
b) ampliação das indicações do feto
c) um conjunto de indicações relativas
d) presença de cicatriz no útero
e) tudo listado nas alíneas “a” – “d”
224. Os obstetras costumam usar fórceps:
a) Justiça c) Simpson-Fenomenov
b) Kilyanda d) Negele
225. As indicações para aplicação de pinça obstétrica incluem:
a) o aparecimento de sinais de insuficiência cardíaca
b) aumento dos sintomas de pré-eclâmpsia
c) alta miopia
d) hipóxia fetal durante o período expulsivo
e) todas as indicações listadas
226. As condições para aplicação de pinça obstétrica não incluem:
a) a presença de um feto vivo
b) a presença de feto morto
c) abertura completa do orifício uterino
d) ausência de saco amniótico
e) localização da cabeça fetal no assoalho pélvico
227. O processo de preparação para a operação de aplicação de fórceps obstétrico inclui necessariamente:
a) exame vaginal
b) tratamento das mãos e do campo cirúrgico do cirurgião
c) cateterismo vesical
d) alívio da dor
e) tudo listado nas alíneas “a” – “d”
228. O método mais comum de alívio da dor ao aplicar uma pinça obstétrica:
a) mascarar anestesia com oxigênio nitroso
b) anestesia intravenosa
c) anestesia pudenda
d) anestesia peridural
d) anestesia local
229. A natureza da tração ao aplicar uma pinça obstétrica:
a) contínuo
b) atração sincronizada com contrações
c) rotacional
d) atração não sincronizada com contrações
230. Na maioria das vezes, durante o parto com pinça obstétrica, ocorre uma ruptura:
a) colo do útero c) útero
b) vagina d) períneo
231. As condições para aplicação de pinça obstétrica não incluem:
a) idade gestacional d) ausência de saco amniótico
b) feto vivo e) localização da cabeça fetal
c) a presença de tentativas
232. As indicações para craniotomia são:
a) uma discrepância acentuada entre o tamanho da pelve da mãe e da cabeça fetal na presença de um feto morto
b) morte fetal intraparto
c) hidrocefalia fetal
d) todas as indicações listadas
233. Condição para realização de craniotomia:
a) abertura da faringe uterina em pelo menos 5–6 cm
b) a pélvis não deve ser absolutamente estreita
c) a cabeça fetal deve ser fixada na entrada da pelve
d) ausência de saco amniótico
e) tudo listado nas alíneas “a” – “d”
234. A operação de craniotomia não inclui:
a) exenteração c) excerebração
b) perfuração da cabeça d) cranioclasia
235. Primeira etapa da craniotomia:
a) excerbração d) evisceração
b) perfuração da cabeça e) exenteração
c) cranioclasia
236. O conjunto de ferramentas para a realização de operações de destruição de frutos não inclui:
a) espéculo vaginal
b) pinça Simpson-Fenomenov
c) Tesoura Fenomenov
d) pinça de bala
e) Cranioclasto de Brown e perfurador de Blo
237. Indicações para cirurgia de embriotomia:
a) posição transversal do feto
b) posição transversal avançada do feto
c) morte fetal intraparto durante apresentação pélvica
d) hidrocefalia fetal
e) morte fetal intraparto com pelve clinicamente estreita
238. A operação de embriotomia não inclui:
a) perfuração da cabeça c) evisceração
b) decapitação d) espondilotomia
239. A opção pela cirurgia destruidora de frutos depende:
a) tamanho fetal d) posição fetal
b) posição do feto e) grau de extensor
c) tipo de apresentação do feto
O conhecimento das técnicas de cirurgia obstétrica é necessário ao médico de qualquer especialidade. Para implantar rapidamente uma sala cirúrgica em cada departamento de obstetrícia e ginecologia, todos os conjuntos de instrumentos estéreis para cada tipo de operação devem estar em plena prontidão. Os kits são colocados em armários especiais em salas cirúrgicas pequenas e grandes. Cada gabinete contém uma lista dos kits contidos, indicando a opção de operação.
As cirurgias obstétricas podem ser realizadas durante a gravidez, parto e pós-parto precoce quando:
Insuficiência ístmico-cervical ( veja aborto espontâneo);
Localização ectópica do óvulo ( veja gravidez ectópica);
A necessidade de interromper a gravidez (aborto);
Posição incorreta do feto para alterar a posição do feto no útero ( veja virada obstétrica);
Preparação do canal de parto para o parto - abertura do saco amniótico;
A necessidade de acelerar a dilatação do colo do útero ( veja pinça de couro cabeludo, metreiriz);
Aceleração do nascimento do feto em caso de ameaça à saúde da mãe e do feto ( veja cesariana, aplicação de pinça obstétrica, extração a vácuo, extração pela extremidade pélvica);
Curso patológico da placenta e pós-parto
(cm. separação manual da placenta e exame da cavidade uterina);
Feto morto ( veja operações de destruição de frutas).
Ao realizar operações obstétricas, são utilizados acessos vaginais e abdominais.
As operações abdominais são realizadas em salas cirúrgicas comuns, operações vaginais - em pequenas salas cirúrgicas onde há uma cadeira ginecológica.
As cirurgias obstétricas podem ser planejadas ou emergenciais. As operações destinadas a remover o feto são chamadas de operações de parto. No passado, as operações de parto eram frequentemente realizadas para preservar a saúde da mãe, independentemente da condição subsequente da criança. Atualmente, dando prioridade à saúde e à vida da mulher, ao mesmo tempo são tomadas todas as medidas para garantir que o filho nascido não só esteja vivo, mas também saudável. Todas as operações de parto realizadas por acesso vaginal são, de uma forma ou de outra, traumáticas para a mãe e o feto. Nesse sentido, a maior parcela (mais de 95%) de todas as operações de parto é a cesariana abdominal.
Na realização de operações obstétricas, todas as regras de assepsia e antissepsia são cuidadosamente observadas, pois durante a cirurgia e no pós-parto as condições são especialmente favoráveis para a propagação e manifestação de infecção tanto no corpo materno quanto no infantil.
Indicações e contra-indicações para operações obstétricas, a presença de condições para as mesmas são reveladas através de um exame minucioso das pacientes.
O resultado de qualquer operação obstétrica, especialmente do parto, depende do correto estabelecimento de indicações e contraindicações para a mesma, das condições, da técnica cirúrgica, do cumprimento das regras de assepsia e antissepsia e da adequação do alívio da dor.
Sob condições para operações obstétricas implicam tal estado dos órgãos genitais da mãe, dos tecidos do canal de parto e do feto, que permitem que uma ou outra intervenção seja realizada com o maior cuidado possível. Antes de cada operação, além de um exame obstétrico externo e, muitas vezes, de uma ultrassonografia, deve ser realizado um exame vaginal. Dá uma imagem clara da condição do canal do parto, em particular do colo do útero, do saco amniótico, da natureza e da localização da apresentação.
Todas as operações de parto obstétrico vaginal são realizadas em uma cadeira ginecológica, na qual a mulher se deita com os quadris afastados e as pernas apoiadas em porta-pernas.
Na ausência de cadeira ginecológica, a paciente pode ser colocada em uma mesa cirúrgica normal, em encaixes especiais onde são fixados os porta-pernas. Em casos de emergência, quando as operações vaginais são realizadas em casa, a mulher é deitada na cama e as pernas dobradas em sulcos são fixadas com um lençol no pescoço.
Antes de todas as operações obstétricas, os pelos pubianos são raspados, a bexiga e os intestinos são esvaziados, a genitália externa, o ânus, a parte interna das coxas e a parte inferior do abdômen são tratados com soluções anti-sépticas (Octinisept, Octinederm, etc.).
ABORTO ARTIFICIAL
O aborto induzido – interrupção da gravidez a pedido da mulher – é permitido até às 12 semanas de gravidez. As complicações associadas ao aborto são menores durante estes períodos do que durante períodos mais longos, mas não estão excluídas. Após um aborto, é possível: infertilidade, distúrbios hormonais, curso complicado de parto subsequente.
Nas fases posteriores da gravidez (das 13 às 22 semanas), ocorre o chamado abortos tardios são realizados apenas por razões médicas ou sociais.
Indicações médicas consistem em doenças mentais da mãe ou do pai, nas quais a gravidez é contraindicada. Para as demais doenças, as indicações médicas para interrupção da gravidez são estabelecidas por uma comissão composta por um médico-obstetra-ginecologista, um médico da especialidade a que se refere a doença da gestante e o responsável pelo ambulatório ou internamento.
Leituras sociais para interrupção artificial da gravidez:
Gravidez resultante de estupro;
A permanência de uma mulher na prisão;
Incapacidade do marido dos grupos I-II ou morte do marido durante a gravidez.
Nos primeiros estágios da gravidez (até 12 semanas), você pode remover o óvulo fertilizado imediatamente. Para o aborto tardio (após 13 semanas), são utilizados outros métodos de interrupção da gravidez (ver operações de aborto). Quanto mais curta for a gravidez interrompida, menos pronunciados serão os distúrbios hormonais subsequentes. No entanto, a interrupção da gravidez em qualquer fase pode ser acompanhada de complicações difíceis de prever e evitar (estas, além das indicadas, incluem doenças inflamatórias, infertilidade, irregularidades menstruais, etc.). Todos os pacientes, especialmente os nulíparos com sangue Rh negativo, devem ser explicados sobre os danos do aborto.
As contra-indicações ao aborto induzido são doenças inflamatórias agudas e subagudas dos órgãos genitais (inflamação dos apêndices uterinos, colite purulenta, endocervicite, etc.), processos inflamatórios de localização extragenital (furunculose, doença periodontal, apendicite aguda, meningite tuberculosa, tuberculose miliar, etc.), doenças infecciosas agudas, doenças dos órgãos genitais. A questão da interrupção da gravidez é decidida pelo médico em função dos resultados do tratamento das doenças acima e da duração da gravidez.
Interrupção da gravidez antes das 12 semanas. Durante a operação, a mulher fica na cadeira ginecológica. Antes da cirurgia, os pelos pubianos são removidos e a bexiga e os intestinos são esvaziados.
A interrupção da gravidez até 5 semanas - miniaborto - pode ser realizada por aspiração a vácuo do conteúdo da cavidade uterina em uma clínica pré-natal ou hospital de um dia. O colo do útero não está dilatado, mas sim cânulas de metal ou polietileno com diâmetro de
4-6mm. Após um mini-aborto, o monitoramento ultrassonográfico deve ser realizado para determinar se elementos do óvulo fertilizado permanecem no útero.
Nos primeiros estágios da gravidez (até 6 semanas) você pode fazer aborto médico usando análogos de prostaglandinas, bem como a introdução de Ru-486. Ru-486 é um hormônio esteróide que se liga aos receptores de progesterona. Após o estabelecimento da gravidez, a paciente toma três comprimidos (600 mg) de Ru-486. Após 48 horas do início do uso do medicamento, 0,5 mg de sulprostona (análogo da prostaglandina E2) são administrados por via intramuscular. Após 4-6 horas, 96% das pacientes abortam. Contra-indicações ao uso de Ru-486: terapia prolongada com corticosteróides, distúrbios no sistema de hemostasia, insuficiência adrenal crônica.
Removendo o ovo fertilizado com uma cureta consiste em três etapas: sondagem do útero; expansão do canal cervical; remoção do óvulo fertilizado com cureta. Use (Fig. 30.1) espéculo vaginal, pinça bala, sonda uterina, dilatadores Hegar No. 4-12, curetas de alça No. 6,4,2, pinça de aborto. Todos os instrumentos são dispostos na mesa cirúrgica na ordem de utilização.
Arroz. 30.1. Um conjunto de ferramentas para produzir aborto artificialApós tratar a genitália externa com solução desinfetante, espéculos são inseridos na vagina e a parte vaginal do colo do útero é tratada. Depois disso, o pescoço é agarrado pelo lábio frontal com uma pinça bala. O espéculo frontal é retirado, o espéculo traseiro é entregue a um auxiliar sentado à esquerda, que segura o espéculo, facilitando a expansão da vagina. Para endireitar o canal cervical, o colo do útero é puxado para baixo e para trás (quando o útero está em posição anteflexiva) e anteriormente (quando o útero está em posição retroflexiva). Em seguida, uma sonda uterina é inserida na cavidade uterina para determinar a posição do útero e medir o comprimento de sua cavidade. A direção do movimento da sonda determina a direção do expansor de Hegar introduzido posteriormente. Os dilatadores de Hegar nº 11-12 são inseridos sequencialmente, um pouco além da faringe interna (Fig. 30.2). A introdução consecutiva de dilatadores garante a expansão dos músculos cervicais. Uma tentativa de inserir dilatadores à força pode causar ruptura ou perfuração do colo do útero e do corpo uterino. Cada dilatador é segurado com três dedos para passar com maior cuidado pelo orifício interno e interromper seu movimento imediatamente após vencer a resistência. Caso surja dificuldade na inserção do dilatador de Hegar do próximo número, deve-se retornar ao anterior, agarrar o lábio posterior do colo do útero com uma pinça bala e segurar o dilatador no colo do útero por algum tempo, pressionando para trás.
Após a dilatação do colo do útero, a destruição e remoção do óvulo fertilizado são realizadas com curetas (Fig. 30.3) e uma pinça de aborto. Se a idade gestacional não exceder 6-8 semanas, partes do óvulo fertilizado destruído são removidas da cavidade uterina por meio de um aborteiro. A curetagem das paredes do útero começa com uma cureta romba número 6 e então, à medida que o útero se contrai e se torna menor, são usadas curetas menores e mais nítidas. A cureta é inserida cuidadosamente no fundo do útero e com movimentos em direção ao orifício interno, sucessivamente ao longo das paredes anterior, posterior e lateral, o óvulo fecundado é separado de seu leito. Ao mesmo tempo, a casca que cai é separada e removida. Após verificar a área dos ângulos do tubo com uma cureta afiada, a operação está concluída.
Quando o óvulo se desprende, ocorre sangramento, mas a perda de sangue geralmente não excede 50-75 ml. Se o óvulo fertilizado for completamente removido, surge uma sensação de “esmagamento”, o útero se contrai bem e o sangramento para. É aconselhável esvaziar o útero dos elementos do óvulo fertilizado, principalmente em pacientes nulíparas, monitoradas por ultrassom.
A remoção instrumental do óvulo fertilizado durante a gravidez até 9 a 10 semanas pode ser realizada usando excocleação a vácuo. O excoleador a vácuo é um tubo de metal com extremidade arredondada e orifício na lateral, que possui bordas afiadas na parte superior e serve como cureta de metal. O tubo está conectado a uma sucção. À medida que a cureta destrói o óvulo fertilizado, o conteúdo do útero é removido por sucção elétrica. A aspiração a vácuo é considerada um método mais suave que a curetagem e é acompanhada por menor perda de sangue.
Após a operação, uma bolsa de gelo é colocada na parte inferior do abdômen da mulher e são injetadas contrações uterinas. O tempo de alta da paciente após um aborto induzido é determinado pelo médico (1-2 dias). Após a alta hospitalar, é realizado um exame vaginal para determinar a condição do útero e seus anexos.
Interrupção tardia da gravidez. A interrupção da gravidez entre 13 e 14 semanas geralmente é realizada com curetagem, mas tecnicamente é mais difícil do que antes das 12 semanas, portanto a operação deve ser realizada por um médico altamente qualificado. Posteriormente, é melhor realizar a operação entre 16 e 22 semanas de gravidez. Neste caso eles usam:
Infusão na cavidade amniótica de solução hipertônica, que é realizada apenas por indicação estrita da mãe ou em caso de malformações fetais;
Introdução de algas (paus constituídos por algas) no canal cervical - o número de algas aumenta à medida que o canal cervical se expande (algas, enquanto no colo do útero, incha e aumenta de diâmetro, o que contribui para a dilatação do colo do útero e contração do colo do útero útero);
Administração intramuscular de ocitocina, prostaglandina para aumentar a atividade contrátil do útero;
Cesariana menor.
O mais eficaz, mas longe de ser seguro, é a injeção de solução de cloreto de sódio a 20% na cavidade amniótica na quantidade de 10 ml para cada semana de gravidez. Através de uma agulha inserida sob orientação ultrassonográfica na cavidade uterina, o líquido amniótico é gradualmente removido e uma solução hipertônica é injetada lentamente. A quantidade de líquido introduzido deve ser 20-30 ml menor que a água removida.
Quando a placenta está localizada na parede anterior do útero, é preferível utilizar a via transcervical ou transvaginal. Com o método transvaginal, a agulha é inserida no local de fixação da abóbada vaginal ao colo do útero e passada paralelamente ao canal cervical até que o líquido amniótico saia da agulha. Ao injetar transcervicalmente uma solução hipertônica na cavidade amniótica, uma agulha fina é inserida através do canal cervical e o mesmo procedimento é realizado. Em média, passam de 17 a 21 horas desde o momento da administração da solução até o aparecimento das contrações.
Após o nascimento do feto e da placenta, é realizada uma ultrassonografia. Segundo as indicações, um exame instrumental das paredes do útero é realizado sob controle ultrassonográfico.
Qualquer método de administração de solução hipertônica não é seguro, pois há casos conhecidos de entrada da solução no tecido uterino com posterior necrose. As contra-indicações para a administração de solução hipertônica são doenças renais e hipertensão.
Mais segura, principalmente entre 18 e 22 semanas, é a cesariana, cuja técnica praticamente não difere da usual. Uma incisão no útero é feita longitudinalmente após o descolamento da bexiga (na região do istmo e parte inferior do corpo uterino). No passado, a cesariana vaginal era usada para interromper a gravidez, mas não é mais usada.
Complicações durante e após a interrupção precoce e tardia da gravidez:
Perfuração do útero com possível sangramento na cavidade abdominal e lesão de órgãos vizinhos (intestinos, omento, bexiga);
Sangramento do útero;
Deixar parte do óvulo fertilizado no útero;
Lesão do colo do útero com subsequente formação de fístula cervicovaginal ou cervico-urinária.
Quadro clínico perfuração uterina depende da localização dos furos e da ferramenta com a qual foi produzido. Se o útero for perfurado por uma sonda (Fig. 30.4, a), então pode não haver manifestações clínicas e, sob controle ultrassonográfico, o aborto pode ser continuado. A perfuração com dilatadores de Hegar, curetas ou ferramentas de aborto na área do feixe vascular é perigosa - pode ocorrer sangramento grave na cavidade abdominal. A perfuração com cureta e pinça de aborto geralmente leva a lesões intestinais (Fig. 30.4, b). As observações são descritas quando o omento e os intestinos foram removidos através de um orifício perfurado no útero usando uma pinça de aborto. A perda da integridade intestinal pode causar peritonite grave. Às vezes, o instrumento perfurante passa entre as folhas do ligamento largo, onde se forma um hematoma limitado, que pode ser determinado por exame vaginal-abdominal bimanual e ultrassonografia. O crescimento de um hematoma torna-se indicação de cirurgia. Pequenos hematomas não requerem intervenção cirúrgica, pois se resolvem posteriormente.
Ao diagnosticar uma perfuração uterina (com exceção da perfuração com sonda), é melhor realizar transecção, revisão da cavidade abdominal e sutura de todas as lesões detectadas, incluindo danos ao útero.
Quando o útero é perfurado com dilatador de Hegar ou cureta, o operador tem a sensação de que o instrumento ultrapassou o útero, "caiu na cavidade abdominal. Nesses casos, é melhor controlar o tamanho e a localização do orifício usando laparoscopia (laparotomia).Às vezes, a perfuração do útero permanece despercebida durante um aborto e, nas horas seguintes, aparecem sintomas de irritação peritoneal ou sangramento intra-abdominal, o que é uma indicação para cirurgia abdominal
Sangramento do útero pode ocorrer durante a remoção do óvulo fertilizado até que ele seja completamente removido ou o útero não esteja se contraindo suficientemente, bem como com doenças do sangue. Para reduzir o sangramento uterino, a ocitocina é administrada por via intravenosa e as vilosidades coriônicas são removidas o mais rápido possível. Com sangramento contínuo, às vezes é necessário recorrer à transecção e ligadura das artérias hipogástricas. Atualmente (se houver instalação angiográfica disponível), a embolização das artérias uterinas pode ser realizada para estancar o sangramento. A perda de sangue é restaurada pela administração de soluções de reposição de plasma e sangue.
Complicações no período tardio após o aborto:
Formação de pólipo placentário devido à remoção incompleta de elementos do óvulo fertilizado;
Inflamação do útero e seus anexos;
O aparecimento de fístula cervico-urinária;
Propagação da inflamação para tecido paramétrico - parametrite;
Pólipo placentário acompanhado por um quadro clínico típico: sangramento uterino prolongado ou sangramento súbito e intenso. A ultrassonografia e a histeroscopia podem esclarecer o diagnóstico. Sob orientação de ultrassom ou histeroscopia, o tecido do pólipo é removido do útero com uma cureta e, em seguida, são prescritos antibióticos.
Fístulas cervico-urinárias manifestado por perda de urina 2-3 semanas após o aborto. O tratamento é cirúrgico.
OPERAÇÕES QUE CORRIGEM POSIÇÕES INADEQUADAS DO FETAL (TURNO OBSTÊMICO)
Turno obstétrico ( versão obstétrica) visa alterar a posição anormal do feto para longitudinal.
Há uma rotação externa e uma rotação externa-interna combinada, que por sua vez se divide em uma rotação pedicular com dilatação completa do colo do útero - clássica e uma rotação pediculada com dilatação incompleta do colo do útero - rotação de Braxton-Hicks.
Turno obstétrico externo O feto é realizado em posição transversal ou oblíqua na cabeça ou na extremidade pélvica. Na apresentação pélvica, a rotação é feita para a cabeça.
A rotação obstétrica externa na cabeça durante a apresentação pélvica foi proposta por BA Arkhangelsky (1941) e ganhou primeiro adeptos e depois oponentes, uma vez que foram observadas complicações neste caso - descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada, parto prematuro.
Nos últimos anos, devido à introdução da ultrassonografia e dos beta-agonistas na prática, tem havido um interesse renovado na rotação cefálica obstétrica externa. O ultrassom permite monitorar os movimentos do feto e a introdução de agonistas b-adrenérgicos ajuda a relaxar a musculatura do útero.
Ao realizar uma rotação obstétrica externa, é necessário determinar claramente a localização do feto no útero por meio de ultrassom e certificar-se de:
Condição satisfatória da gestante e do feto;
Mobilidade fetal no útero;
A presença de uma fruta;
Localização normal da placenta;
Tamanho pélvico normal.
As contra-indicações para rotação obstétrica externa são doenças extragenitais (hipertensão arterial, doenças cardiovasculares graves, doenças renais), complicações na gravidez (pré-eclâmpsia, ameaça de parto prematuro, polidrâmnio, oligoidrâmnio, localização anormal da placenta, feto grande, emaranhado do cordão umbilical), alterações no canal de parto ( estreitamento da pelve, cicatriz uterina, miomas uterinos). Antes da operação, explica-se à gestante o propósito e a essência da manipulação que está sendo realizada.
A preparação para a cirurgia envolve esvaziar os intestinos e a bexiga. A gestante é colocada no sofá e 20 minutos antes do início da rotação da cabeça em caso de apresentação pélvica do feto ou sua posição incorreta, é iniciada a administração intravenosa de agonistas b-adrenérgicos por gotejamento, que continua durante a rotação. A operação de rotação obstétrica externa é realizada sob controle ultrassonográfico.
A rotação fetal é melhor realizada entre 37 e 38 semanas. Se surgirem dificuldades ao virar, você não deve superá-las à força.
Técnica de virar a cabeça durante a apresentação pélvica do feto. A operação é realizada com as duas mãos. Uma mão é colocada na extremidade pélvica e a outra na cabeça (Fig. 30.5, a, b).
Na primeira posição do feto, a extremidade pélvica é retraída para a esquerda, na segunda posição - para a direita. De forma sistemática, cuidadosa e gradual, a extremidade pélvica do feto é deslocada para trás, as costas - para a cabeça e a cabeça - para a entrada da pelve. Após uma rotação bem-sucedida, em 80% dos casos, o nascimento ocorre em apresentação cefálica, enquanto o restante permanece em apresentação pélvica.
Técnica de rotação externa para posição transversal e oblíqua do feto. Via de regra, quando o feto está em posição transversal e oblíqua, é realizada uma rotação da cabeça. O obstetra coloca as mãos na cabeça e na extremidade pélvica, move a cabeça para a entrada da pelve e a extremidade pélvica para o fundo do útero. Se a parte posterior do feto estiver voltada para a entrada da pelve, primeiro é criada uma apresentação pélvica (para não levar a uma apresentação em extensão da cabeça) e, em seguida, girando o corpo fetal em 270°, o feto é transferido para uma apresentação cefálica.
Rotação fetal combinada clássica (externa-interna) envolve a ação de duas mãos, uma das quais inserida na cavidade uterina, a segunda facilita a rotação externa.
A clássica rotação do feto sobre a perna com posterior extração de um feto viável é realizada extremamente raramente, mesmo quando se trata do segundo feto de gêmeos. Tecnicamente, transformar o segundo feto em gêmeos não é difícil, uma vez que o útero é esticado nos gêmeos e o canal do parto é preparado para o nascimento do primeiro feto. Atualmente, devido ao possível caráter traumático desta operação, recorrem frequentemente à cesariana para extração do segundo feto. No entanto, a rotação na perna do segundo feto em caso de gêmeos é aceitável, principalmente em mulheres multíparas. Às vezes, para agilizar o parto, é necessário recorrer à rotação de um feto morto ou inviável sobre a perna, o que é bastante justificado.
Indicaçãoé a posição oblíqua ou transversal do segundo feto em gêmeos.
Condições: abertura total do orifício uterino; mobilidade fetal no útero (o saco amniótico está intacto ou acabou de ser aberto); correspondência entre os tamanhos do feto e da pelve da mãe.
Contra-indicaçõesà clássica rotação do feto sobre a perna: perda da mobilidade fetal por ruptura do líquido amniótico - negligência da posição transversal do feto; alterações cicatriciais no útero; desproporção entre o canal do parto e a cabeça.
A operação de virar o feto sobre a perna é realizada apenas sob anestesia geral, o que garante relaxamento da musculatura do útero e da parede abdominal anterior.
O médico trata as mãos, como em todas as operações obstétricas, e calça luvas compridas (até o cotovelo).
Antes da operação, é preciso ter uma ideia clara da posição do feto, que pode ser obtida durante um exame obstétrico externo e, mais precisamente, com um ultrassom.
Técnica de operação. Na realização da rotação pedicular clássica, são três etapas: selecionar a mão e inseri-la na cavidade uterina; encontrar e agarrar a perna; a curva real.
Primeira etapa. Mais frequentemente, a mão direita é inserida na cavidade uterina, embora exista uma regra segundo a qual a mão é selecionada de acordo com a posição: com a primeira - a esquerda, com a segunda - a direita. Os dedos da mão são estendidos e conectados entre si - “a mão do obstetra” (Fig. 30.6, a).
Com uma mão, os pequenos lábios são afastados e a segunda é inserida primeiro na vagina, pressionando o períneo e depois no útero. A mão é inserida diretamente no tamanho da pélvis. Após inserir a mão no útero, a segunda é colocada externamente na região do fundo uterino para aproximar a extremidade pélvica da entrada da pelve. Se o saco amniótico estiver intacto, ele será aberto manualmente.
Segunda fase consiste em selecionar e encontrar a perna. Para que a vista anterior seja formada após a rotação, é necessário agarrar a perna subjacente na vista anterior (de trás para frente) e a perna sobrejacente na vista posterior (de trás para trás).
Há um caminho curto e um longo para encontrar as pernas. Com a mão curta inserida no útero, tentam imediatamente se aproximar do local da localização esperada da perna, ajudando-se com a mão externa, que aproxima a extremidade pélvica do feto da interna. Com um longo trajeto, a mão do obstetra atinge a face lateral do feto e, deslizando, desloca-se para a coxa e perna. A orientação ultrassonográfica facilita a detecção do pedículo. Às vezes você tem que distinguir entre o cabo e o pé. A mão difere do pé por ter dedos mais longos e polegar espaçado. Às vezes, em vez de uma haste, uma alça cai do trato genital. Nestes casos, é necessário colocar uma alça de gaze na alça e movê-la para o lado. Não deve inserir a caneta no útero.
Depois de encontrar a perna, é melhor agarrá-la com a mão inteira pela canela ou com dois dedos pela articulação do tornozelo (Fig. 30.6, b, c). O primeiro método é mais suave para o feto (prevenção de fraturas) e conveniente para o obstetra.
Terceira etapa envolve girar o feto pela perna com a mão interna e retrair a cabeça até o fundo do útero com a mão externa (Fig. 30.7, a, b). A rotação é considerada completa após a fossa poplítea aparecer na fenda genital.
Se o feto estiver vivo, você deve começar a extraí-lo. Após o parto, é obrigatório o exame manual do útero, pois é possível sua ruptura. Se o feto estiver morto ou inviável, o parto pode ocorrer naturalmente.
A operação de virar o feto sobre a perna é traumática tanto para a mãe (rupturas do canal mole do parto) quanto para o feto (hipóxia, lesão intracraniana, lesão na coluna cervical).
Rotação obstétrica combinada para abertura incompleta da faringe uterina(de acordo com Braxton Gix). A rotação é feita pela extremidade pélvica do feto para pressionar a placenta esfoliante e baixa quando a dilatação é de 5 a 6 cm e o feto está morto ou sua deformidade é incompatível com a vida.
Condições. Mobilidade fetal. O peso do fruto não ultrapassa 700-800 g.
Técnica de operação. O preparo para a operação é usual: a urina é liberada, a genitália externa, a região das coxas e a parte inferior do abdômen são tratadas com solução desinfetante.
A mão é inserida na vagina e os dedos indicador e médio são
no orifício interno do útero. Os ramos da pinça bala rompem o saco amniótico e agarram a perna pela articulação do tornozelo. Agarrar a perna é auxiliado pela mão externa, que aproxima a extremidade pélvica da entrada da pelve. A mão externa então move a cabeça para cima. A perna deve ser retirada da fenda genital e nela suspensa uma carga de 200 g.
O feto nasce de forma independente.
OPERAÇÕES OBSTÉTRICAS QUE ACELERAM A DILOSAÇÃO CERVICAL
Pinça skin-head (Wilt-Ivanova-Gauss) são usados para puxar a cabeça do feto em direção à saída do trato genital quando o colo do útero não está totalmente dilatado, a fim de acelerar o trabalho de parto e tentar pressionar a cabeça da placenta baixa.
Indicações para cirurgia: necessidade de acelerar o trabalho de parto em caso de feto morto ou inviável; uma tentativa de pressionar a placenta esfoliante e baixa com a cabeça de um feto morto.
Condições: apresentação cefálica; proporcionalidade da pelve e da cabeça; natimorto; dilatação do colo do útero em pelo menos 2-3 cm; sem sangramento.
Técnica de operação. Após o tratamento habitual da genitália externa com solução desinfetante, com a mulher posicionada na cadeira ginecológica, são inseridos espéculos na vagina e o colo do útero fica exposto. Se o saco amniótico estiver intacto, suas membranas se rompem e uma pinça bala de duas pontas entra no útero e agarra a prega cutânea da cabeça. Uma carga (almofada térmica com água) de peso não superior a 500 g é suspensa no cabo da pinça e a parturiente é colocada na cama de parto. A direção da tração deve corresponder à direção do canal de parto. Se a cabeça estiver na entrada da pélvis, uma almofada térmica suspensa pode ser colocada entre as almofadas da cama de parto. Depois que a cabeça passa pela parte larga da cavidade pélvica, o curativo com almofada térmica suspensa é passado pela extremidade dos pés da cama. Ocorre então o nascimento espontâneo.
Metreiriz- uma operação que visa acelerar a dilatação do colo do útero através da inserção de um balão de borracha (metreiritner) no orifício interno. A operação atualmente é extremamente raramente utilizada devido ao risco de infecção do útero.
Indicações. Interrupção artificial da gravidez por razões médicas
O medidor é preenchido com uma solução isotônica estéril de cloreto de sódio, o tubo de borracha é fixado e um peso (até 400 g) é suspenso no tubo. Alguns medidores de interesse são projetados como vasos comunicantes. Durante as contrações, o fluido do balão se move para um vaso comunicante e, durante uma pausa, retorna ao balão. As flutuações na pressão contribuem para a irritação do colo do útero e para o aumento das contrações do útero.
SEÇÃO C
A cesariana é uma operação cirúrgica na qual o útero grávido é cortado e o feto e a placenta são removidos. A cesariana durante muito tempo representou um perigo extremamente grande para a vida e a saúde da mãe, pois muitas vezes era acompanhada de sangramentos e complicações infecciosas, incluindo sepse e morte da mulher. Esta operação foi realizada apenas por motivos de saúde da mãe.
A cesariana ainda é insegura, mas a mortalidade e a morbidade materna tornaram-se muito mais baixas graças às melhorias nas técnicas cirúrgicas, ao uso de material de sutura sintético, ao controle adequado da dor e ao uso de antibióticos de amplo espectro.
O acesso cirúrgico para cesariana é mais frequentemente abdominal, ou seja, parede abdominal e extremamente raramente durante curtos períodos de gravidez - vaginal.
SECÇÃO CESARIANA ABDOMINAL
Cesariana abdominal, via de regra, são utilizados para parto com feto viável. Às vezes, é realizada com o objetivo de interromper a gravidez por motivos médicos em um curto período de tempo (17 a 22 semanas), e então é chamada de cesariana menor.
A cesariana desempenha um papel importante na obstetrícia moderna, pois durante gestações e partos complicados ajuda a preservar a saúde e a vida da mãe e do filho. Mas cada intervenção cirúrgica pode ter consequências adversas graves tanto no pós-operatório imediato (sangramento, infecção, embolia pulmonar, embolia de líquido amniótico, peritonite) quanto durante a gravidez subsequente (alterações cicatriciais na área de dissecção uterina, placenta prévia, placenta verdadeira acreta). A cesariana pode ter um certo impacto na função reprodutiva subsequente das mulheres: possível desenvolvimento de infertilidade, aborto espontâneo de repetição e irregularidades menstruais. Além disso, a cesariana (CS) nem sempre pode garantir a saúde da criança, principalmente em casos de aborto espontâneo profundo (26-28 semanas de gestação), pós-maturidade, doença infecciosa do feto ou hipóxia grave.
Apesar das possíveis complicações da SC, a sua incidência em todo o mundo está a aumentar constantemente, o que causa razoável preocupação aos obstetras de todos os países. Na Federação Russa, a incidência de SC em 1995 foi de 10,2%, em 2005 - 17,9%. Nos EUA em 2003 o % KS era de 27,6%, em 2004 aumentou para 29,1%; no Canadá em 2003 -
24%; na Itália - 32,9%; na França - 18% .
A elevada percentagem de SC na obstetrícia moderna tem razões objetivas, que incluem um aumento na frequência:
As primíparas têm mais de 35 anos e às vezes mais;
Fertilização in vitro (muitas vezes múltipla);
História de cesariana devido à ampliação das indicações no interesse do feto;
Alterações cicatriciais no útero após miomectomia realizada por acesso laparoscópico.
O aumento da frequência da SC também é facilitado por métodos objetivos de obtenção de informações sobre a condição do feto, levando ao sobrediagnóstico (monitoramento cardíaco fetal, ultrassonografia, pelviometria radiográfica).
Indicações para CS na obstetrícia moderna. Durante muitos anos, as indicações para SC foram divididas e ainda são divididas em absolutas e relativas. Ao mesmo tempo, a lista de indicações absolutas segundo diferentes autores não é a mesma e está em constante mudança, uma vez que muitas indicações no passado, consideradas relativas, são atualmente consideradas absolutas.
Para padronizar as indicações da SC, é aconselhável dividi-las em 3 grupos principais:
1. Indicações para CE planejada durante a gravidez;
2. Indicações de emergência para SC durante a gravidez;
3. Indicações para CE durante o parto.
A lista de indicações inclui apenas aquelas que determinam alto risco à saúde e à vida da mãe e do filho.
Indicações para cesariana planejada durante a gravidez:
I. Distúrbio de placentação:
Placenta prévia.
II. Mudanças na parede uterina:
Inconsistência da cicatriz uterina segundo dados ultrassonográficos (após cesárea, miomectomia, perfuração uterina, retirada de corno rudimentar, excisão do ângulo do útero durante gravidez tubária, cirurgia plástica no útero);
Miomas uterinos múltiplos com presença de nódulos grandes, principalmente no segmento inferior, desnutrição dos nódulos, localização cervical do nódulo.
III. Obstrução ao nascimento do feto:
Obstrução do canal de parto até o nascimento de uma criança (pelve anatomicamente estreita de II ou mais graus de estreitamento, deformação dos ossos pélvicos, tumores do útero, ovários, órgãos pélvicos);
Luxação congênita das articulações do quadril, após cirurgia nas articulações do quadril, anquilose das articulações do quadril;
Sinfisite grave;
Grande tamanho estimado do feto (mais de 4.500 g) durante o primeiro parto;
Estreitamento cicatricial grave do colo do útero e da vagina;
História de cirurgia plástica de colo do útero, vagina, sutura de fístulas geniturinárias e enterogenitais, ruptura perineal de terceiro grau.
4. Posição e apresentação incorretas do feto:
Apresentação pélvica, combinada com peso fetal > 3.600-3.800 g (dependendo do tamanho da pelve do paciente) e ‹ 2.000 g, extensão da cabeça de terceiro grau de acordo com a ultrassonografia, apresentação pélvica mista em primíparas;
Em caso de gravidez múltipla: apresentação pélvica do primeiro feto com gêmeos em primíparas, trigêmeos (ou mais fetos), gêmeos siameses;
Gêmeos monoamnióticos monocoriônicos;
Posição transversal estável do feto
V. Doenças extragenitais:
Câncer extragenital e genital (ovário, colo do útero);
Alta miopia com alterações no fundo;
Herpes genital agudo (erupções cutâneas na área genital externa), não tratado 2 semanas ou menos antes do nascimento;
História de transplante renal, válvula cardíaca artificial.
VI. Condições fetais:
Hipóxia crônica e retardo de crescimento fetal em estágio III, não passíveis de terapia;
Morte ou invalidez de uma criança durante um nascimento anterior;
Malformações fetais (gastrosquise, teratoma de cóccix grande, onfalocele, etc.).
VII. Fertilização in vitro:
FIV, especialmente FIV repetida, na presença de complicações adicionais.
Indicações para cesariana de emergência durante a gravidez:
Qualquer tipo de placenta prévia, sangramento;
Descolamento prematuro de placenta normalmente localizada;
Ruptura uterina ameaçadora, iniciada e realizada ao longo da cicatriz;
Hipóxia fetal aguda;
Formas graves de pré-eclâmpsia que não podem ser tratadas, eclâmpsia;
Doenças extragenitais (sistema cardiovascular, doenças pulmonares, sistema nervoso, etc.), deterioração do estado da mulher grávida;
Estado de agonia ou morte súbita de uma mulher na presença de um feto vivo.
Indicações para cesariana de emergência durante o parto:
Durante o parto, as indicações para cesariana são as mesmas da gravidez. Além disso, pode ser necessária a realização de cesariana em caso das seguintes complicações do parto:
Violação da contratilidade uterina que não pode ser corrigida (fraqueza, incoordenação);
Pelve clinicamente estreita;
Inserção e apresentação incorreta do feto (frontal, vista anterior da face, posição alta e reta da sutura sagital);
Perda de alça pulsátil do cordão umbilical e/ou pequenas partes do feto durante apresentação cefálica, apresentação pélvica e abertura incompleta do colo do útero;
Ruptura uterina ameaçadora, iniciada e consumada;
Ruptura prematura do líquido amniótico e falta de efeito da indução do parto;
Apresentação do feto nas pernas;
Herpes genital agudo (erupções cutâneas na região genital externa) com intervalo anidro inferior a 6 horas.
A cesariana também é realizada de acordo com indicações combinadas, que são uma combinação de diversas complicações da gravidez e do parto, cada uma das quais individualmente não serve de base para uma cesariana, mas juntas criam uma ameaça real à vida do feto em caso de parto vaginal.
Esses incluem:
Gravidez pós-termo em combinação com história ginecológica ou obstétrica sobrecarregada, canal de parto despreparado, falta de efeito da indução do parto;
Doença hemolítica do feto devido ao canal de parto despreparado;
Parto em mães primíparas com mais de 30 anos em associação com outras patologias;
História de natimorto ou aborto espontâneo;
Infertilidade anterior de longo prazo;
Gravidez após fertilização in vitro, estimulação da ovulação em combinação com patologias obstétricas, ginecológicas e outras;
Feto grande (>4.000 g) em combinação com outra patologia (pelve estreita, história obstétrica complicada, etc.).
O médico pode decidir, diante das indicações indicadas para a cesariana, realizar o parto vaginal? Talvez, mas ao mesmo tempo ele tem responsabilidade moral e às vezes legal em caso de resultado desfavorável para a mãe e o feto.
Se houver indicação de CE durante a gravidez, é preferível realizar a operação conforme planejado, pois Está comprovado que o número de complicações para mãe e filho é significativamente menor do que com intervenção de emergência. Mas independente do momento da operação, nem sempre é possível evitar danos ao feto, pois seu estado pode mudar antes da CE. A combinação de prematuridade, pós-maturidade com hipóxia fetal é especialmente desfavorável. Uma incisão insuficiente no útero também pode contribuir para lesões no feto prematuro e pós-termo (danos à medula espinhal e ao cérebro).
Contra-indicações para parto abdominal. Na realização da cesárea, são levadas em consideração as seguintes contraindicações: 1) morte fetal intrauterina ou deformidade incompatível com a vida; 2) na ausência de indicações urgentes da mãe, hipóxia fetal, se não houver confiança no nascimento de uma criança viva (batimento cardíaco único) e viável
Com indicações vitais da mãe, a presença de contra-indicações perde significado.
A condição para uma cesariana é um feto vivo e viável. Em caso de perigo que ameace a vida da mulher (sangramento com placenta prévia completa, descolamento prematuro de placenta normalmente localizada, ruptura uterina, posição transversal negligenciada do feto, etc.), a cesariana é realizada mesmo com um morto e feto inviável.
Ao realizar uma cesariana em caráter de emergência, antes da operação com o estômago cheio, ele é esvaziado por meio de uma sonda e é feito um enema se não houver contra-indicações para esse procedimento, como sangramento, ruptura uterina, etc. receberam 30 ml de citrato de sódio 0,3 m para beber com o objetivo de prevenir a regurgitação do conteúdo ácido do estômago no trato respiratório (síndrome de Mendelssohn). Antes de realizar a anestesia, é realizada pré-medicação. Um cateter é inserido na bexiga. Na mesa de operação é necessário ouvir os batimentos cardíacos fetais.
Ao realizar uma CS, deve-se pensar nos cuidados da equipe cirúrgica (infecção por sífilis, AIDS, hepatites B e C, infecção viral). Para prevenir as doenças acima, recomenda-se o uso de máscara plástica protetora e/ou óculos de proteção, luvas duplas devido ao perigo de perfurá-las com agulha durante a cirurgia. Também é possível usar luvas especiais de “cota de malha”.
Anestesia. O método de escolha é a anestesia regional (peridural, raquidiana ou mista raqui-peridural). Se for impossível usar anestesia regional, utiliza-se anestesia por intubação. A anestesia local por infiltração de novocaína é extremamente raramente usada.
Durante a cirurgia, é necessário monitorar cuidadosamente a perda sanguínea, substituindo-a adequadamente pela administração de soluções cristalóides. Em caso de perda maciça de sangue, recorrem à transfusão de hemocomponentes na forma de plasma fresco congelado e, menos frequentemente, de glóbulos vermelhos sob controle dos níveis de hemoglobina e hematócrito.
É aconselhável colher uma amostra de sangue antes de uma cesariana (no máximo 2 dias). Durante a plasmaférese, os glóbulos vermelhos retornam à corrente sanguínea e o plasma é armazenado e, se necessário, transfundido durante a cirurgia (o paciente recebe seu próprio plasma fresco congelado). Atualmente, em caso de grande perda sanguínea esperada (placenta prévia, rotação verdadeira da placenta), é aconselhável usar um dispositivo para reinfusão intraoperatória de sangue autólogo (Cell Saver 5+ Haemonetics), com a ajuda do qual o sangue perdido durante a cirurgia é coletado , os glóbulos vermelhos são lavados e introduzidos na corrente sanguínea da mulher.
Uma cesariana em um hospital obstétrico é realizada em uma sala de cirurgia por um especialista especializado em técnicas de secção abdominal. Somente se houver indicações vitais e for impossível transportar a gestante ou a parturiente, a operação poderá ser realizada em sala inadequada por médico de qualquer especialidade, mas respeitando as normas de assepsia e anti-sépticos.
Durante a operação, é aconselhável contar com um neonatologista com experiência em técnicas de reanimação, principalmente em casos de sofrimento fetal intrauterino ou prematuridade.
Apesar da aparente simplicidade técnica da cesariana, esta operação deve ser classificada como intervenção cirúrgica complexa (especialmente cesariana repetida).
Técnica de cesariana. O método mais racional de cesariana é atualmente considerado em todo o mundo como uma operação no segmento inferior do útero com incisão transversal. No entanto, é possível (extremamente raro) fazer uma incisão longitudinal no útero ao longo da linha média.
Dependendo da localização da incisão no útero, existem atualmente:
Cesariana corporal - uma incisão na linha média no corpo do útero;
Ístmico-corporal - uma incisão ao longo da linha média do útero, parcialmente no segmento inferior, parcialmente no corpo do útero;
No segmento inferior do útero, é feita uma incisão transversal com descolamento da bexiga;
No segmento inferior do útero, é feita uma incisão transversal sem descolamento da bexiga.
Para produzir um CS, são utilizados três tipos de abertura da parede abdominal anterior::
Incisão inferomediana;
Incisão de Pfannenstiel;
Seção Joel-Cohen (Fig. 30.8).
Ao escolher o método de laparotomia para cesariana, deve-se abordá-lo estritamente individualmente e orientar-se pela quantidade de acesso ao útero, pela urgência da operação, pelo estado da parede abdominal (presença ou ausência de cicatriz na região anterior parede abdominal na parte inferior do abdômen) e habilidades profissionais. No processo de realização do CS, é aconselhável utilizar não catgut, mas sim fios sintéticos absorvíveis: vicryl, dexon, monocryl, polysorb. Categute cromado também é usado para sutura.
A opção de abertura da parede abdominal anterior não depende da incisão no útero. Com a incisão inferomediana da parede abdominal anterior é possível dissecar a parede uterina de qualquer forma, e com a incisão de Pfannenstiel pode ser realizado um CS ístmico-corporal ou corporal.
Na ausência de experiência cirúrgica suficiente, o método mais simples de abertura da parede abdominal é uma incisão inferomediana.
Mais frequentemente, para realizar um CS corporal, é feita uma incisão inferomediana; incisão transversal no segmento inferior do útero com abertura do sulco vesicouterino - incisão de Pfannenstiel; incisão transversal no segmento inferior sem abertura do sulco vesicouterino - segundo Joel-Cohen.
Cesariana corporal. Aconselha-se a realização de cesárea corporal somente conforme indicações estritas em caso de: a) aderências graves e falta de acesso ao segmento inferior do útero; b) varizes pronunciadas no segmento inferior do útero; c) falência da cicatriz longitudinal do útero após cesariana corporal prévia; d) a necessidade de posterior retirada do útero; e) feto prematuro e segmento inferior do útero não desenvolvido; f) gêmeos siameses; g) posição transversal negligenciada do feto; h) a presença de feto vivo em mulher moribunda; i) o médico não tem habilidade para realizar cesariana no segmento inferior do útero.
A cesariana corporal geralmente é combinada com uma abertura da parede abdominal anterior incisão inferomediana. Com uma incisão inferomediana, o cirurgião usa um bisturi para dissecar a pele e o tecido subcutâneo até a aponeurose ao longo da linha média do abdômen, do púbis ao umbigo
(Fig. 30.8): é feita uma pequena incisão longitudinal na aponeurose com bisturi e depois estendida em direção ao púbis e umbigo com tesoura.
A abertura do peritônio deve ser feita com maior cautela e deve começar mais perto do umbigo, pois durante a gravidez o ápice da bexiga pode ficar alto. Em seguida, sob controle visual, a incisão peritoneal se estende para baixo, não atingindo a bexiga.
Deve-se ter cuidado especial ao abrir o peritônio durante transecções repetidas ou em caso de doença adesiva devido ao perigo de lesão dos intestinos, bexiga e omento. Após a abertura do peritônio, a ferida cirúrgica é delimitada da cavidade abdominal com fraldas estéreis.
Durante uma cesariana corporal, o corpo do útero deve ser dissecado estritamente ao longo da linha média, para o qual o útero deve ser girado um pouco em torno de seu eixo, de modo que a linha de corte fique à mesma distância de ambos os ligamentos redondos (geralmente o útero é ligeiramente girado para a esquerda no final da gravidez). Uma incisão no útero é feita com pelo menos 12 cm de comprimento na direção da prega vesicouterina até o fundo. Uma incisão mais curta dificulta a remoção da cabeça. É possível, ao longo da linha pretendida de dissecção do útero, primeiro aprofundá-lo até as membranas fetais a uma distância de 3-4 cm e, em seguida, usando uma tesoura sob o controle dos dedos inseridos, aumentar o comprimento para cima e para baixo . Uma incisão no corpo do útero é sempre acompanhada de sangramento intenso. Portanto, esta parte da operação deve ser realizada o mais rápido possível. Em seguida, o saco amniótico é aberto com os dedos indicadores ou com bisturi. Com a mão inserida na cavidade uterina, a parte apresentada é removida e, em seguida, todo o feto. O cordão umbilical é cortado entre as pinças e o bebê é entregue à parteira. Para aumentar a atividade contrátil do útero e acelerar a separação da placenta, 5 unidades de ocitocina são injetadas com mais frequência por via intravenosa ou com menos frequência no músculo uterino. Para prevenir doenças infecciosas pós-parto, um antibiótico de amplo espectro, por exemplo, cefazolina 1 g, deve ser administrado por via intravenosa. ou clarofano 1 gr.
Pinças Mikulich são aplicadas nas bordas sangrantes da ferida. A placenta é removida puxando o cordão umbilical e é realizado um exame manual do útero.
Se houver alguma dúvida de que a placenta foi completamente removida, as paredes internas do útero são verificadas com uma mão inserida no útero. Durante uma cesariana planejada, antes do início do trabalho de parto, é aconselhável passar o orifício interno do colo do útero com o dedo indicador (certifique-se de trocar a luva depois disso).
A uma distância de 1 cm dos cantos superior e inferior da ferida, é aplicada uma sutura de vicryl com nós, utilizando-os como suportes. Então eles começam a costurar a ferida uterina. A técnica de sutura do útero e o material de sutura são muito importantes. A comparação correta das bordas da ferida é uma das condições para a prevenção de complicações infecciosas, a resistência da cicatriz, que evita a ruptura uterina nas gestações e partos subsequentes.
A incisão no útero é fechada com duas fileiras de suturas separadas. Para facilitar a aplicação de suturas na incisão uterina, uma delas é colocada em todas as camadas por baixo e outra por cima. Quando essas suturas, que são “retenções”, são puxadas, a ferida no útero fica claramente visível. Em seguida, é aplicada uma camada muco-muscular, capturando parte dos músculos, e a seguir uma camada seroso-muscular superior, que pode ser contínua. Alguns acreditam que é necessária uma terceira camada -
seroso-seroso (peritonização), mas, via de regra, não é utilizado atualmente. Ao suturar as bordas de uma ferida uterina, é importante seu bom alinhamento (Fig. 30.9).
Após a conclusão da operação, os apêndices uterinos, o apêndice e os órgãos abdominais próximos devem ser examinados.
Após higienizar a cavidade abdominal e avaliar o estado do útero, que deve estar denso e contraído, começam a suturar a parede abdominal (ver cesariana ístmico-corporal).
No ístmico-corporal Durante uma cesariana, a prega vesicouterina é primeiro aberta na direção transversal e a bexiga é movida bruscamente para baixo. O útero é aberto ao longo da linha média tanto no segmento inferior (1 cm de distância da bexiga) quanto no corpo do útero. O comprimento total da incisão é de 10 a 12 cm e as demais etapas da operação não diferem daquelas da cesariana corporal.
Suturando a incisão da parede abdominal anterior com uma incisão inferomedianaÉ realizada camada por camada: primeiramente é aplicada uma sutura contínua no peritônio com fio sintético com fio fino (Vicryl nº 2/0) no sentido longitudinal (de baixo para cima). Em seguida, separe suturas do mesmo diâmetro nos músculos retos abdominais. Ao fazer uma incisão longitudinal na parede abdominal, a aponeurose é suturada com fios sintéticos (Vicryl nº 0, Nuralon) ou de seda, utilizando suturas separadas a cada 1,0-1,5 cm, ou suturas contínuas segundo Reverden. Se não houver fios sintéticos disponíveis, deve-se usar seda. Suturas finas separadas com fio sintético (3/0) são colocadas no tecido subcutâneo. Na incisão da pele - grampos ou suturas separadas com seda.
Cesariana no segmento inferior do útero com incisão transversal com descolamento da bexiga. Neste caso, a parede abdominal anterior é frequentemente aberta incisão suprapúbica transversa segundo Pfannenstiel. Esta incisão raramente é complicada por hérnias pós-operatórias e é cosmética; Após a cirurgia, os pacientes acordam mais cedo, o que ajuda a prevenir tromboflebite e outras complicações.
Uma incisão transversal arqueada é feita ao longo da prega suprapúbica com 15-16 cm de comprimento e a pele e o tecido subcutâneo são dissecados. A aponeurose exposta é dissecada com uma incisão arqueada 3-4 cm acima da incisão na pele (Fig. 30.10, a). A aponeurose dissecada é retirada dos músculos retos e oblíquos do abdome até o púbis e até o anel umbilical (Fig. 30.10, b). A aponeurose separada é retraída em direção ao púbis e umbigo (Fig. 30.10, c). Os músculos retos abdominais são separados com os dedos na direção longitudinal. Considerando que a borda superior da bexiga (mesmo vazia) no final da gravidez e principalmente durante o parto se eleva 5 a 6 cm acima do púbis, deve-se ter cuidado ao abrir o peritônio parietal, principalmente ao reentrar na cavidade abdominal. O peritônio é aberto longitudinalmente com um bisturi por 1-2 cm e depois cortado com uma tesoura até o nível do umbigo e para baixo - 1-2 cm da bexiga. O útero é exposto e com uma tesoura no meio, a prega vesicouterina é aberta 2 a 3 cm acima de sua inserção na bexiga, que é dissecada no sentido transversal, 1 cm a menos de ambos os ligamentos redondos do útero. O ápice da bexiga é removido sem corte (Fig. 30.11, a), deslocado para baixo e sustentado por um espelho. Ao nível do grande segmento da cabeça, com cuidado (não machuque a cabeça!) faça uma pequena incisão transversal no segmento inferior do útero, a incisão é ampliada com os dedos indicadores de ambas as mãos (de acordo com Gusakov) ( 30.11, b) até os pontos extremos da periferia da cabeça, que corresponde ao seu maior diâmetro e tem 10-12 cm. Às vezes, se for difícil retirar a cabeça (localização baixa, tamanho grande), é possível estender a ferida no útero até os ligamentos redondos, que estão repletos de sangramento significativo. Para evitar tal situação, recomenda-se que, em vez de espalhar as bordas da ferida sem corte (com os dedos), faça uma incisão arqueada com uma tesoura curva e romba levemente para cima (incisão de Derfler).
Se a tentativa de retirada da cabeça não tiver sucesso, é aconselhável aumentar o acesso ao útero, dissecando-o 2 a 3 cm para baixo - a incisão lembra uma letra “T” invertida (incisão em âncora).
Se a bexiga fetal não for aberta durante a dissecção do útero, ela será aberta com um bisturi e as membranas serão separadas com os dedos.
Em seguida, a mão esquerda é inserida na cavidade uterina, a cabeça fetal é agarrada, cuidadosamente dobrada e a parte de trás da cabeça é virada para dentro da ferida (Fig. 30.11, c). O assistente pressiona levemente o fundo do útero. Puxando suavemente a cabeça com as duas mãos, um e outro ombro são removidos sequencialmente, depois os dedos são inseridos nas axilas e o feto é removido. Se for difícil retirar a cabeça fetal, em vez de usar a mão, pode-se colocar uma colher de pinça sob o pólo inferior da cabeça e, pressionando levemente o fundo do útero, retirar a cabeça do útero. Na apresentação pélvica, o feto é removido pela prega inguinal ou pelo pedículo. No caso de posição transversal do feto, ele é retirado pela perna e, em seguida, a cabeça é retirada da cavidade uterina por técnica idêntica à técnica de Moriso-Levre.
O cordão umbilical é cortado entre as pinças e o bebê é entregue à parteira. Após cruzar o cordão umbilical, para fins profiláticos, a mãe recebe por via intravenosa um dos antibióticos de amplo espectro (cefazolina 1 g, claforan 1 g, etc.). Para reduzir a perda de sangue durante a cirurgia, 1 ml (5 UI) de ocitocina é injetado por via intravenosa, com menos frequência no músculo uterino. A placenta é removida puxando o cordão umbilical. Para diminuir a perda de sangue, é aconselhável agarrar as bordas da ferida, principalmente na região dos cantos, com pinças Mikulicz. Em qualquer caso, quer a placenta se tenha separado de forma independente ou tenha sido separada manualmente, a inspeção subsequente das paredes do útero à mão é necessária para excluir a presença de restos de placenta e membranas fetais, miomas uterinos submucosos, septo no útero e outros condições patológicas.
Se você não tiver certeza sobre a patência do canal cervical, passe-o com o dedo e depois troque a luva.
A maioria dos obstetras considera preferível colocar uma sutura contínua de Reverden de fileira única na incisão uterina, mas podem ser utilizadas suturas separadas a uma distância não superior a 1 cm.Peritonização devido à prega vesicouterina. Ao final da peritonização, é realizada uma inspeção da cavidade abdominal, durante a qual é necessário estar atento ao estado dos apêndices uterinos, da parede posterior do útero, do apêndice e de outros órgãos abdominais.
Ao suturar uma incisão de Pfannenstiel, uma sutura contínua é colocada na incisão peritoneal de cima para baixo; nos músculos retos abdominais, sutura contínua (Vicryl nº 3/0). Para uma aponeurose aberta transversalmente -
costuras separadas ou contínuas conforme Reverden (Vicryl No. 0). Suturas separadas com fios finos no tecido subcutâneo. A incisão na pele será fechada com grampos ou sutura cosmética interna.
Cesariana no segmento inferior do útero com incisão transversal sem descolamento da bexiga ( de acordo com o método Stark ), Nesta versão do CS, a parede abdominal é dissecada por métodoJoel - Cohen. Nesta modificação, a laparotomia é realizada fazendo-se uma incisão transversal linear superficial da pele 2-3 cm abaixo da linha que liga as espinhas ilíacas ântero-superiores, utilizando um bisturi para aprofundar a incisão ao longo da linha média no tecido subcutâneo e ao mesmo tempo incisando a aponeurose. Em seguida, a aponeurose é dissecada lateralmente sob a gordura subcutânea com as pontas ligeiramente abertas de uma tesoura reta. O cirurgião e o assistente movem os músculos retos abdominais para o lado por tração ao longo da linha de incisão na pele. O peritônio é aberto com o dedo indicador. Neste caso, não há ameaça de lesão na bexiga. Uma incisão no útero é feita ao longo da prega vesicouterina de até 12 cm de comprimento, sem primeiro abri-la. A remoção da apresentação e da placenta é realizada da mesma forma que qualquer outro método de dissecção do útero.
A ferida uterina é suturada com sutura contínua de uma fileira. Os intervalos entre as injeções são de 1 a 1,5 cm.Para evitar o relaxamento do fio, utiliza-se a sobreposição de Reverden. A peritonização da sutura do útero não é realizada. O peritônio e os músculos da parede abdominal anterior não precisam ser suturados. Uma sutura contínua de Reverden (Vicryl nº 0) é colocada na aponeurose. Suturas separadas são aplicadas ao tecido subcutâneo (Vicryl No. 3/0). A pele é fechada com sutura cosmética subcutânea ou com aplicação de grampos. Uma opção é possível quando suturas de seda separadas são colocadas na incisão da pele (3-4 suturas por incisão), utilizando coaptação das bordas da ferida de acordo com Donati.
Cesariana repetida realizado em uma cicatriz antiga com sua excisão.
Imediatamente após a operação, na mesa cirúrgica, deve ser realizado um exame vaginal, os coágulos sanguíneos devem ser removidos da vagina e, se possível, da parte inferior do útero, e a vagina deve ser higienizada, o que contribui para um ambiente mais liso durante o período pós-parto.
Complicações durante cesariana. Complicações são possíveis em todas as fases da operação.
Com a dissecção transversal da pele, tecido subcutâneo e aponeurose segundo Pfannenstiel, uma das complicações mais comuns é o sangramento dos vasos da parede abdominal anterior, que no pós-operatório pode levar à formação de hematoma subaponeurótico. Durante a abertura da cavidade abdominal, especialmente durante uma nova cesariana, órgãos adjacentes são lesados: bexiga, ureter e intestinos.
A complicação mais comum da cesariana é o sangramento. É possível quando o útero é dissecado se a incisão for estendida para o lado lateral e o feixe vascular estiver lesado. Uma complicação muito grave é o sangramento causado por hipo ou atonia do útero, uma violação do sistema de coagulação sanguínea.
Uma das consequências desfavoráveis e perigosas do parto abdominal são as complicações sépticas-purulentas, que muitas vezes causam mortalidade materna após a cirurgia. As complicações infecciosas pós-operatórias podem se manifestar como endometrite, tromboflebite e supuração da ferida. O mais grave e com risco de vida para uma mulher é a peritonite.
As complicações para a mãe associadas à cesariana muitas vezes são determinadas não pela operação em si, mas pelo contexto em que ela é realizada. São formas graves de pré-eclâmpsia, doenças extragenitais, inclusive infecciosas, sangramento durante a gravidez e o parto.
Manejo do pós-operatório. Para evitar grande perda de sangue após uma CE, é necessário monitorar cuidadosamente a condição da puérpera durante o dia (cor da pele, pulso, pressão arterial) e monitorar principalmente a condição do útero e a secreção sanguínea do trato genital.
Para aumentar a contração do útero, uma bolsa de gelo é colocada na parte inferior do abdômen. Continue a terapia de infusão com solução isotônica de cloreto de sódio. A quantidade de líquido administrado depende da perda sanguínea e do estado inicial do paciente (presença ou ausência de pré-eclâmpsia), sendo administrados em média 1.500-2.000 ml. Durante a terapia de infusão, é necessário monitorar a diurese. Analgésicos não narcóticos, uterotônicos, antiespasmódicos, vitaminas e anticoagulantes são usados, se indicado.
Se o sangramento no pós-operatório imediato deve ser usado para estancar o sangramento por meios conservadores: massagem externa do útero, evacuação instrumental do útero, administração intravenosa de agentes uterotônicos, terapia de infusão-transfusão com plasma fresco congelado. Se não houver efeito, a relaparotomia é indicada para ligadura da artéria ilíaca interna em ambos os lados. Também é possível suturar o segmento inferior do útero com suturas em Z se o tônus estiver reduzido, ou aplicar suturas de “mochila” segundo Lynch no corpo do útero (ver “Sangramento hipotônico”). A falta de efeito é uma indicação para histerectomia. Bons resultados na interrupção do sangramento uterino foram obtidos com a embolização das artérias uterinas.
Ao realizar uma cesariana planejada, a frequência de complicações pós-operatórias é 2 a 3 vezes menor do que durante uma operação de emergência, portanto é necessário se esforçar, se houver indicações, para a realização oportuna de cesarianas planejadas.
AMNIOTOMIA
Principais indicações para amniotomia (ruptura artificial das membranas da bexiga fetal) durante a gravidez:
A necessidade de indução do parto;
Hiperdistensão excessiva do útero com polidrâmnio.
Indicações para ruptura de membranas durante o parto:
Polidrâmnio;
Membranas densas que não se rompem quando o colo do útero está totalmente dilatado;
Placenta prévia regional, não acompanhada de sangramento.
Condições dependendo das indicações: o canal cervical permite a passagem de 1 a 2 dedos; ou dilatação quase completa do colo do útero.
O saco amniótico é aberto com um dedo ou, mais cuidadosamente, com as mandíbulas de uma pinça bala.
Ao usar as mandíbulas da pinça bala, você precisa inserir dois dedos da mão direita na vagina e levar um gancho afiado até as membranas e, em seguida, cortá-las sob o controle dos dedos. Durante a ruptura do líquido amniótico, as mãos do obstetra devem permanecer na vagina para controlar o possível prolapso do cordão umbilical ou de pequenas partes do feto (braços, pernas).
É aconselhável que a paciente fique deitada em uma cadeira ginecológica, mas essa manipulação pode ser realizada na cama, com a mulher deitada de costas, com a pelve elevada e as pernas dobradas na altura dos joelhos.
PINÇA OBSTÉTRICA
Pinça obstétrica ( fórceps obstetra) destinam-se à extração de um feto vivo a termo ou quase a termo pela cabeça, caso seja necessário concluir com urgência a segunda fase do trabalho de parto.
As pinças obstétricas foram inventadas por P. Chamberlen (Inglaterra) no final do século XVI. A invenção foi mantida em segredo por muito tempo. 125 anos depois (1723), o fórceps foi criado pela segunda vez por Palfyn (J. Palfyn, França) e imediatamente publicado pela Academia de Medicina de Paris, então Palfin é justamente considerado o inventor do fórceps.
Na Rússia, as pinças foram usadas pela primeira vez em Moscou por I.V. Erasmus em 1765. O fundador da obstetrícia científica russa, Nestor Maksimovich Maksimovich-Ambodik, introduziu a aplicação de pinça obstétrica na prática cotidiana.
O obstetra russo N.N. Fenomenov fez mudanças fundamentais na pinça Simpson inglesa, devido às quais seus ramos se tornaram mais móveis (pinça Simpson-Fenomenov). Essas pinças ainda são usadas hoje.
Há quase dois séculos, o uso de fórceps obstétricos tem sido difundido em todos os países desenvolvidos do mundo.
Na Rússia, no final do século 20, a frequência de aplicação de fórceps obstétricos diminuiu drasticamente e atualmente é de 0,56-0,40%. Esta operação é mais traumática para o feto do que uma cesariana oportuna.
A frequência de uso do fórceps obstétrico diminui constantemente no exterior, mas lá é usado por 2% das mulheres em trabalho de parto. O motivo da diminuição da frequência dessa operação se deve principalmente à ampliação das indicações para cesárea. Além disso, a aplicação de uma pinça obstétrica pode ser muito traumática para o feto se a cabeça não descer para a parte estreita da cavidade pélvica. Mas se a cabeça estiver no plano pélvico indicado e houver indicações para parto extremo, então a pinça obstétrica continua sendo a ferramenta mais importante, especialmente nas mãos de um obstetra experiente (Fig. 30.12).
A pinça obstétrica consiste em duas metades chamadas braços. Um ramo, que é agarrado com a mão esquerda, deve ser inserido na metade esquerda da pelve - é chamado de ramo esquerdo; o segundo ramo é chamado de ramo direito. Cada galho possui uma colher, uma fechadura e uma alça. As pinças têm 35 cm de comprimento e pesam cerca de 500 g.
ColherÉ um prato com amplo recorte no meio e nervuras arredondadas. As colheres são curvadas de acordo com a curvatura da cabeça. As superfícies internas das colheres em pinças fechadas ajustam-se firmemente à cabeça fetal devido à curvatura existente. A curvatura côncava interna (e curvada externamente) das colheres é chamada de curvatura da cabeça. A maior distância entre as superfícies internas das colheres dobradas é de 8 cm, e entre os topos das colheres dobradas é de 2,5 cm.As costelas das colheres também são curvadas em forma de arco, sendo a borda superior côncava e a inferior sendo curvado. Essa segunda curvatura das colheres é chamada de pélvica, pois corresponde ao formato da cavidade sacral.
Trancar serve para conectar filiais. A trava na pinça Simpson-Fenomenov é muito simples: no ramo esquerdo há um entalhe no qual o ramo direito é inserido e os ramos se cruzam.
A trava móvel permite posicionar as colheres na cabeça em qualquer plano da pelve e evitar compressão excessiva da cabeça.
Alças As pinças são retas, sua superfície interna é lisa e plana e sua superfície externa é
estriado, ondulado, o que evita que as mãos do cirurgião escorreguem. Na superfície externa das alças próximas à trava existem ganchos laterais para buchas, projetados para apoiar os dedos ao retirar a fruta.
É muito importante distinguir o ramo esquerdo (colher) do direito, pois o esquerdo deve ser inserido primeiro e ao fechar a pinça deve ficar embaixo do direito, caso contrário a pinça não pode ser fechada. Para determinar as colheres, a pinça é colocada sobre uma superfície horizontal, com a curvatura pélvica voltada para baixo. Em seguida, as colheres são abertas e a esquerda fica na mão esquerda.
O objetivo da pinça é substituir a força de expulsão do útero e dos músculos abdominais pela força do médico. A pinça é apenas um instrumento de tração, não um instrumento rotacional ou de compressão.. É difícil evitar alguma compressão da cabeça durante o processo de extração, mas esta é uma desvantagem da pinça e não a sua finalidade.
Após colocar as colheres da pinça na cabeça, seus galhos são fechados e o médico usa uma pinça para ajudar na retirada da cabeça. É importante que a pinça não comprima excessivamente a cabeça. Para isso, uma fralda é colocada entre os galhos.
Atualmente, recomenda-se a aplicação de pinça obstétrica somente quando a cabeça com segmento grande estiver em parte estreita da cavidade pélvica, ou seja a sutura sagital aproxima-se do tamanho direto ou está no tamanho direto da pelve. Com a cabeça mais alta -
na parte larga da cavidade pélvica e acima, é preferível realizar uma cesariana.
Dependendo da altura da cabeça em relação aos planos da pelve, distinguem-se as pinças de saída e as pinças abdominais.
Finais de semana chamada pinça, aplicada na cabeça, posicionando-se como um grande segmento na saída pélvica, com sutura em forma de seta no tamanho direto da saída pélvica; neste caso, a cabeça fica visível na fenda genital.
Essas pinças são chamadas de eletivas e preventivas no exterior; eles são aplicados com bastante frequência. Em nosso país, são usados muito raramente: se a cabeça está na parte inferior da pelve e a fossa suboccipital se moveu sob o útero, uma episiotomia é suficiente para o seu nascimento.
Cavidade(típicas) são chamadas de pinças aplicadas na cabeça, localizadas como um grande segmento em uma parte estreita da cavidade pélvica, quando a sutura sagital é em linha reta ou quase reta, menos frequentemente na transversal (posição transversal baixa da cabeça ) dimensão da pélvis.
Cavidade As pinças (atípicas) para a cabeça, que são um grande segmento em uma ampla parte da cavidade pélvica, são atualmente usadas muito raramente, pois são muito traumáticas para o feto e a mãe. Nessas condições, é melhor realizar uma cesariana.
Indicações à aplicação da pinça pode ser tanto da mãe quanto do feto (embora esta divisão seja arbitrária).
Indicações da mãe:
Doenças graves dos sistemas cardiovascular e respiratório; rins, órgãos de visão, etc.;
Pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia;
Alta miopia;
Fraqueza do trabalho de parto, não passível de terapia medicamentosa.
Indicações do feto:
Hipóxia aguda;
Perda das alças do cordão umbilical ao final da segunda fase do trabalho de parto;
Descolamento prematuro da placenta, ocorrido no final do período expulsivo.
Se for demonstrado que a mãe para de empurrar (alta miopia com alterações no fundo, ameaça de descolamento de retina, insuficiência cardiopulmonar, etc.), é aconselhável o parto por cesariana para evitar possíveis lesões ao feto quando a pinça é aplicada.
As pinças de saída eletivas são muito populares nos Estados Unidos e são utilizadas na analgesia peridural, pois esta pode enfraquecer os esforços.
Condições para aplicação de pinça:
Fruta viva;
Abertura completa do orifício uterino. Em caso de abertura incompleta da faringe, o colo do útero pode ser capturado com uma pinça, e muitas vezes ocorre ruptura do colo do útero, que pode se espalhar para o segmento inferior do útero;
Ausência de saco amniótico. A atração pelas membranas pode causar descolamento prematuro da placenta;
Não deve haver prematuridade pronunciada, a cabeça deve ter densidade normal (caso contrário, a pinça da cabeça pode escorregar durante a atração);
A cabeça deve estar localizada na parte estreita da cavidade pélvica com sutura sagital na dimensão reta ou quase reta da pelve;
Bexiga vazia.
Contra-indicações para a aplicação de pinça obstétrica:
Natimorto;
Hidrocefalia, anencefalia;
Feto muito prematuro;
Posição elevada da cabeça fetal (a cabeça é pressionada, com grande segmento na entrada da pelve, na parte larga da cavidade pélvica);
Ruptura uterina ameaçadora ou incipiente.
Preparando-se para a cirurgia. A mulher em trabalho de parto é colocada em posição para operações vaginais (as pernas são dobradas na altura dos joelhos e nas articulações do quadril e afastadas). Antes da operação, a bexiga é cateterizada e a genitália externa tratada com solução de iodonato a 1%, octinisept, octeniderm, etc. para a vagina livre.
Ao aplicar uma pinça, utiliza-se anestesia geral intravenosa e menos frequentemente inalatória. Se a anestesia peridural for usada durante o trabalho de parto, ela poderá ser continuada.
Técnica de operação. Ao aplicar uma pinça, as seguintes regras devem ser seguidas (regra tripla).
Primeira regra. A colher esquerda é inserida primeiro com a mão esquerda na metade esquerda da pelve (mãe) sob o controle da mão direita; a colher direita é inserida com a mão direita no lado direito da pélvis sob o controle da mão esquerda.
Segunda regra. As pontas das colheres devem ficar voltadas para o eixo do fio da pélvis; a pinça deve agarrar a cabeça ao longo da grande dimensão oblíqua e biparietal de modo que a ponta do fio da cabeça fique no meio da pinça.
Terceira regra. A direção da tração corresponde à linha metálica da pelve. Neste caso, a direção é determinada em relação à mulher em pé: para baixo -
significa para os rins, para a frente - para o estômago, para trás - para trás.
A aplicação da pinça obstétrica consiste em quatro pontos:
Inserção e colocação de colheres;
Fechamento da pinça e teste de tração;
Tração ou atração (extração) da cabeça;
Removendo a pinça.
Pinça cavitária (típica) para apresentação occipital anterior.O primeiro ponto é a introdução e colocação das colheres. Em pé, o obstetra com a mão esquerda abre a fenda genital e insere quatro dedos da mão direita na vagina ao longo de sua parede esquerda, de modo que a palma da mão se ajuste firmemente à cabeça e a separe dos tecidos moles do canal do parto (parede vaginal). O médico pega o galho esquerdo pelo cabo, como uma caneta ou um arco. O cabo é movido para o lado e colocado quase paralelo à prega inguinal direita, e o topo da colher é voltado para os órgãos genitais da parturiente, pressionando-o contra as superfícies palmares dos dedos localizados na vagina. A borda inferior da colher repousa sobre o terceiro dedo da mão direita. A colher é inserida na fenda genital, empurrando sua costela inferior com o polegar da mão direita sob o controle dos dedos inseridos profundamente na vagina. A colher deve deslizar entre os dedos II e III (Fig. 30.13).
Enquanto a colher se move ao longo do canal do parto, a mão inserida na vagina controla o movimento correto da parte superior da colher para que ela não se desvie da cabeça e não exerça pressão sobre a abóbada vaginal (risco de danificá-la ), na parede lateral da vagina e não captura as bordas do colo do útero.
À medida que a colher se move para dentro do canal do parto, o cabo da pinça deve ser aproximado da linha média e abaixado posteriormente. Ambos os movimentos devem ser realizados suavemente sob o controle dos quatro dedos da mão direita inseridos na vagina. Quando a colher esquerda se ajusta bem à cabeça, o cabo é entregue a um auxiliar para evitar deslocamento do ramo da pinça.
Sob o controle da mão esquerda, o médico que realiza a operação insere o ramo direito na metade direita da pelve com a mão direita (Fig. 30.14).
Então você precisa ter certeza de que as colheres estão posicionadas corretamente na cabeça e que o colo do útero não está preso. Quando a cabeça está posicionada corretamente, eles fecham facilmente.
O segundo ponto é fechar a pinça e testar a tração. Cada alça é agarrada com a mesma mão de forma que os polegares fiquem localizados nos ganchos laterais da bucha. Depois disso, as alças são combinadas e as pinças fecham facilmente (Fig. 30.15)
As pinças aplicadas corretamente estão localizadas na dimensão transversal da pelve, seus ramos estão localizados ao nível das orelhas fetais (Fig. 30.16). Não se deve apertar a cabeça ao fechar as colheres, é melhor colocar uma fralda estéril dobrada várias vezes entre as alças.
Antes de retirar a cabeça fetal, é realizado um teste de tração com a mão direita e o dedo indicador da mão esquerda é usado para determinar se a cabeça se move com a pinça ou se o instrumento escorrega. Quando a pinça é aplicada corretamente, a cabeça acompanha a tração, e isso é sentido pelo dedo da mão esquerda (Fig. 30.17).
O terceiro ponto é a retirada da cabeça (tração). Depois de certificar-se de que a pinça está aplicada corretamente, o médico segura firmemente os cabos da pinça com as duas mãos e começa a retirar a cabeça. Para isso, os dedos II e IV da mão direita são colocados nos ganchos laterais da bucha, o III fica entre os ramos divergentes da pinça, o I e V cobrem os cabos nas laterais. A mão esquerda é colocada à direita (Fig. 30.18).
Ao usar o método geralmente aceito de aplicação de pinça obstétrica durante a tração, o médico senta-se em uma cadeira (menos frequentemente em pé), os pés pressionados no chão e os cotovelos no corpo. Esta posição evita o desenvolvimento de força excessiva, que pode levar à rápida remoção da cabeça e, às vezes, de todo o feto, e causar lesões graves ao feto e à mulher em trabalho de parto.
Ao remover a cabeça com uma pinça obstétrica, você deve tentar combinar a atração com o empurrão natural. Se a parturiente estiver sob anestesia e não houver empurrão, o médico precisa imitar mentalmente o empurrão: após o desejo por 1-2 minutos, afrouxe a compressão da cabeça com o instrumento por 1 minuto para restaurar o fluxo sanguíneo iniciar.
A cabeça deve ser removida de acordo com a direção do canal de parto e em nenhuma circunstância devem ser feitos movimentos de rotação ou balanço.
Para diminuir a força motriz, o obstetra pode ficar ao lado da parturiente e com a mão direita retirar cuidadosamente a cabeça para que caiba sob o útero com a fossa suboccipital, e ao mesmo tempo proteger o períneo com a esquerda mão. Se houver ameaça de ruptura perineal, é necessária uma episiotomia.
O quarto ponto é remover a pinça. A pinça geralmente é removida após a erupção da cabeça. Primeiro, a fechadura é aberta. Em seguida, a colher direita é retirada primeiro, e o cabo deve ficar no sentido oposto ao da inserção; a colher esquerda é retirada em segundo lugar. Depois, pela lateral do períneo, endireitando a cabeça, promovem seu nascimento.
A saída dos ombros e tronco fetais geralmente não causa dificuldades.
Pinça cavitária (típica) para visão posterior da apresentação occipital. A técnica de inserir e colocar colheres na cabeça (Fig. 30.19), localizadas na parte estreita da cavidade pélvica na vista posterior, fechá-las e testar a tração não diferem daquelas da vista anterior. A direção da tração durante a extração é para baixo; isso significa (em si mesmo) antes de colocar a área da fontanela grande sob o útero (Fig. 30.20). A seguir, a tração é realizada anteriormente para promover alguma flexão da cabeça e afastamento da nuca da lateral do períneo. A seguir, de acordo com o mecanismo do trabalho de parto, deve-se ajudar a endireitar a cabeça, o que pode ser feito após a retirada da pinça. A testa e a parte facial nascem debaixo do útero. Para evitar lesões no períneo, é melhor realizar uma episiotomia antes de iniciar a extensão.
Fórceps cavitário (típico) para apresentação posterior da apresentação facial. O parto com apresentação facial só pode ocorrer na visão posterior, ou seja, o queixo está voltado para frente. A linha de frente deve ser reta.
A introdução das colheres e sua colocação na cabeça não difere daquelas na apresentação occipital (Fig. 30.21). A tração é realizada para baixo até que o queixo seja removido sob o púbis, então os cabos da pinça são levantados anteriormente e os tubérculos parietais e a parte posterior da cabeça são colocados acima do períneo.
A aplicação de pinça para cirurgia durante a apresentação facial é muito traumática para o feto. Se forem esperadas dificuldades durante o trabalho de parto (fraqueza do trabalho de parto, peso fetal superior a 3.500 g), é melhor realizar uma cesariana em tempo hábil.
Pinça de cavidade (atípica) Atualmente, raramente são aplicados na cabeça, localizada na parte larga da pequena pelve, por serem muito traumáticos para o feto e a mãe. Na cabeça, localizada na parte larga da cavidade pélvica em tamanho oblíquo, é necessário aplicar colheres em tamanho biparietal (através das orelhas), no tamanho oblíquo oposto da pelve em relação à posição do sagital sutura. Isto só é possível quando na primeira posição - vista anterior - uma das colheres é inserida pela direita e por trás (esquerda) (Fig. 30.22), e a segunda (direita) pela lateral, mas deve então mover-se para o esquerda e anteriormente com a ajuda da mão inserida na vagina.
Na segunda posição de apresentação occipital, a colher esquerda é primeiro para a esquerda e depois se move para a seção anterior esquerda da pelve, a colher direita é inserida na seção posterior direita da pelve. Somente com sua posição biparietal na cabeça é possível o fechamento dos ramos. Após as trações experimentais, a cabeça é puxada para trás (em direção ao sacro), para baixo (em direção às pernas) e, após passar a fossa suboccipital sob o útero, a cabeça é desdobrada e nascida. Antes de fazer isso, é melhor remover a pinça depois de cortar a cabeça.
Complicações ao aplicar pinça obstétrica. Tentativa falhada de aplicar fórceps mais frequentemente observado com a cabeça localizada em uma parte ampla da cavidade pélvica (pinça atípica ou de cavidade alta). Nessa situação, é necessária a realização de uma cesariana. Se o feto morrer, será realizada uma operação de destruição do fruto.
Fórceps escorregando ocorre quando a cabeça é apreendida incorretamente (pinça cavitária atípica), com tamanho da cabeça muito pequeno ou grande, quando, na verdade, a aplicação da pinça é contraindicada. Se durante a tração a cabeça não acompanhar a pinça, a operação deve ser interrompida e uma cesariana, se a cabeça estiver em uma parte larga da cavidade pélvica, ou uma extração a vácuo. O deslizamento da pinça pode causar lesões graves na cabeça do feto e no canal de parto materno.
Lesões traumáticas no canal de parto da mãe e na cabeça do feto. Mesmo com a aplicação correta da pinça na cabeça, são possíveis lesões no canal mole da mãe e na pele da cabeça do feto. Lesões nos tecidos maternos são mais frequentemente observadas com vagina estreita (em mães de primeira viagem) ou com alterações inflamatórias. Quando a cabeça está localizada em uma parte estreita da cavidade pélvica, o ferimento ao feto é menor, embora sejam possíveis escoriações. Quando uma pinça é aplicada na cabeça, localizada na parte larga da cavidade pélvica, às vezes são observados paresia do nervo facial e cefalohematoma.
O nascimento de crianças com asfixia após aplicação de pinça obstétrica pode ser determinado não pela operação, mas pela condição inicial do feto (hipóxia). Mas muitas vezes esta circunstância é o motivo da recusa do uso de fórceps.
EXTRAÇÃO DE FRUTAS A VÁCUO
Extração a vácuo da fruta (lat. vácuo - vazio; extra aqui- tirar) -
extração de um feto vivo durante o parto usando um extrator a vácuo, cujo copo é sugado para a parte de apresentação do feto (cabeça) como resultado da rarefação do ar - criando um vácuo.
Em nosso país, a extração a vácuo é utilizada em 0,12-0,20% de todos os nascimentos e, recentemente, tem sido cada vez menos utilizada. Isso se explica pela ampliação das indicações de cesariana no interesse do feto.
Extrator de vácuo consiste em um copo conectado a uma mangueira flexível e uma bomba de vácuo.
Em nosso país existem dois tipos de extratores a vácuo:
1. Extrator de vácuo Maelstrom (Fig. 30.23), composto por copos metálicos com diâmetro de 7,6 a 15,2 cm e dispositivo para criação de vácuo por meio de bomba elétrica;
2. Extrator a vácuo do sistema Kiwi, composto por duas xícaras. Um copo plástico denso possui espuma em seu interior, o segundo é macio, flexível, protegido por uma tampa que é retirada antes do uso. O vácuo é criado por uma bomba manual, há também um indicador de vácuo e uma válvula de alívio de vácuo. O primeiro copo é universal (Fig. 30.24). O segundo copo é menos traumático, mas não fica tão firmemente fixado na cabeça. É mais eficaz usar uma versão “densa” do copo.
Pressão negativa inicialmente 100 mm Hg. Art., e depois até 400-600 mm Hg. Arte. criado pela mão direita do obstetra, atuando na bomba. O controle da pressão é fornecido por um indicador de vácuo (a cor verde corresponde a vácuo suficiente).
O extrator a vácuo do sistema KIW é mais suave e menos traumático.
Indicações para extração a vácuo do feto:
Fraqueza do trabalho de parto, não passível de terapia medicamentosa;
Posição transversal baixa da costura varrida;
O início da hipóxia fetal aguda.
Condições para aplicar um extrator a vácuo:
Fruta viva;
Abertura completa do orifício uterino;
Ausência de saco amniótico;
A presença da cabeça fetal na parte larga, durante a transição da parte larga para a estreita da cavidade pélvica ou na parte estreita dela.
Contra-indicações para aplicar um extrator a vácuo:
Natimorto;
Abertura incompleta do orifício uterino;
Hidrocefalia, anencefalia;
Apresentação extensora da cabeça fetal;
Feto muito prematuro;
Posição elevada da cabeça (comprimida, localizada em segmento pequeno ou grande na entrada da pelve);
Doenças da mãe que exigem a interrupção dos impulsos (pré-eclâmpsia, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hipertensão, cardiopatias com sintomas de descompensação, etc.).
Preparando-se para a cirurgia habitual, como nas operações vaginais. A bexiga é esvaziada com um cateter elástico. A anestesia inalatória e intravenosa são contraindicadas, pois durante a extração fetal a parturiente deve fazer força. A anestesia bilateral com novocaína dos nervos pudendos está indicada, principalmente em primíparas, o que também ajuda a relaxar a musculatura perineal. Imediatamente antes da operação, é realizado um exame vaginal para esclarecer a situação obstétrica.
Técnica de extração a vácuo do feto. Os pequenos lábios são abertos com a mão esquerda, o copo é primeiro inserido na vagina com a superfície lateral (densa) ou dobrado (macio) com a mão direita. Em seguida, a xícara é colocada na cabeça, na região do ponto principal (para apresentação occipital -
fontanela pequena) (Fig. 30.25, a). Eles ligam a bomba elétrica ou criam mecanicamente um vácuo (500-550 mm Hg), após o qual iniciam as trações que correspondem ao empurrão. Durante a pausa, nenhuma tração é realizada. A direção da tração corresponde ao formato do canal do parto. Se a cabeça estiver localizada na parte larga da cavidade pélvica, primeiro a tração é realizada obliquamente posteriormente, depois para baixo (em sua direção) e depois que a fossa suboccipital se ajusta sob o útero - anteriormente. Depois que a cabeça irrompe, a pressão negativa é eliminada, as taças são removidas e a cabeça é removida da fenda genital - ela nasce (Fig. 30.25, b).
OPERAÇÕES DE DESTRUIÇÃO DE FRUTAS
As operações de destruição de frutos (embriotomia) visam reduzir artificialmente o tamanho do feto ou de sua parte para garantir o nascimento de um feto que morreu no útero. A operação também pode ser realizada no feto vivo em caso de deformidade incompatível com a vida, ou em situações extremas para salvar a vida da mãe.
Operações típicas de destruição de frutas:
Craniotomia da apresentação e posterior dissecção da cabeça do crânio para reduzir seu tamanho;
Decapitação – separação da cabeça do corpo;
Cleidotomia – intersecção das clavículas;
Evisceração – remoção de órgãos internos;
Espondilotomia - dissecção da coluna vertebral.
Qualquer tipo de embriotomia é muito traumático para a mãe. Todas as opções para operações de destruição fetal são usadas somente quando absolutamente necessário (o nascimento de um feto natimorto representa uma ameaça à saúde da mãe).
A menos traumática é a craniotomia, ainda hoje utilizada. Todas as outras operações de destruição de frutos têm maior significado histórico ou são utilizadas quando o tamanho do feto morto é pequeno.
Craniotomia. A operação de apresentação cefálica consiste em três etapas: perfuração da cabeça (perfuração), destruição e retirada do cérebro (excerebração) e extração do feto por meio de cranioclasto (cranioclasia). Na apresentação pélvica, são realizadas craniotomia e excerebração.
Atualmente, a cirurgia é realizada apenas quando surgem complicações adicionais feto morto.
Indicações para craniotomia:
Desproporção entre a pelve e a cabeça;
Estado grave da mãe (insuficiência cardíaca, pulmonar);
Incapacidade de remover a cabeça fetal subsequente durante a apresentação pélvica;
Hidrocefalia.
Condições para craniotomia:
Abertura da faringe uterina em pelo menos 5-6 cm;
A pélvis da mulher não deve ser absolutamente estreita;
A cabeça fetal durante a apresentação cefálica deve estar firmemente fixada na entrada da pelve;
Ausência de saco amniótico - se estiver intacto, é realizada amniotomia).
Técnica de operação. A mulher é colocada em uma cadeira ginecológica após esvaziar a bexiga e tratar a genitália externa com solução desinfetante. Anestesia geral é usada. A operação começa após a inserção de um amplo espéculo na vagina e é realizada sob controle visual. A cabeça deve ser fixada por um auxiliar tanto pela parede abdominal anterior quanto pelo lado vaginal (agarrando a pele do couro cabeludo com duas pinças bala ou pinças Museau).
Após fixação adicional da cabeça fetal com bisturi, a pele é dissecada (de frente para trás) e a cabeça é perfurada com perfurador, preferencialmente através da fontanela grande (Fig. 30.26); no caso de apresentação facial, a perfuração é realizada saindo pela órbita; na apresentação frontal - através da órbita ou osso frontal. No caso de apresentação posterior da apresentação facial, propõe-se a inserção do perfurador pela boca fetal.
Para perfurar a cabeça fetal, são utilizados perfuradores Fenomenov ou Blo (Fig. 30.27).
A perfuração é realizada com movimentos cuidadosos de perfuração até que a parte mais larga da lança perfurante esteja nivelada com as bordas do furo perfurado. Você não deve empurrar o perfurador muito mais fundo para evitar que o perfurador escorregue e possíveis lesões nos tecidos moles da mãe. Girando a lança primeiro 180° e depois 360 ao mesmo tempo, depois fechando e abrindo a ponta, o buraco na cabeça é expandido. Depois de espalhar as mandíbulas o máximo possível, é feito um movimento de rotação ao nível das bordas do orifício de perfuração, cujo tamanho deve corresponder a 3-4 cm. Uma grande cureta é inserida no orifício de perfuração da cabeça, com o qual o cérebro é destruído e removido (excerebração). O volume do crânio diminui significativamente e, então, puxando suavemente a pinça de fixação, a cabeça às vezes pode ser removida. Se a dilatação do colo do útero não for suficiente, um peso (300-400 g) pode ser pendurado nos cabos da pinça Muso com um curativo para intensificar as contrações. A carga é transportada entre os postes (a cabeça está na parte larga da cavidade pélvica e acima) ou jogada sobre os pés da cama se a cabeça estiver na parte estreita da pelve. Então o parto pode ocorrer espontaneamente.
Se houver necessidade, devido à condição desfavorável da mãe, de encerrar rapidamente o trabalho de parto, então cranioclasia- aplicar um cranioclate na cabeça e utilizá-lo para remover a cabeça perfurada.
O cranioclasto é uma pinça composta por dois ramos (externo e interno), que se cruzam no centro, colheres, uma fechadura e um cabo. Ambas as colheres do cranioclasto apresentam uma curvatura correspondente à curvatura pélvica. A colher interna é sólida, possui irregularidades (ranhuras transversais) na superfície convexa e destina-se à inserção na cavidade craniana, a colher externa é fenestrada (Fig. 30.28). A bandeja externa é colocada entre os ossos da cabeça e os tecidos do canal do parto em um nível correspondente à bandeja interna.
Arroz. 30.28. CranioclasiaÉ melhor aplicar o cranioclasto na parte frontal do crânio fetal, mas também pode ser aplicado na parte occipital. A colher interna é inserida primeiro, transformando a parte convexa na parte da cabeça selecionada para a cranioclasia. Sob o controle da mão, uma segunda colher é inserida por fora, respectivamente, por dentro. Quando as colheres são colocadas corretamente, as alças fecham e travam. A direção da tração é determinada pela localização da cabeça em relação à cavidade pélvica. Após a remoção da cabeça, o cranioclasto é removido.
Complicações são comuns e envolvem trauma no canal de parto da mãe, às vezes muito grave (lesão na bexiga). Diante disso, a cranioclasia quase nunca é realizada atualmente, e a craniotomia deve ser realizada sob controle visual e obedecendo a todas as normas.
Cranitomia da cabeça subsequente.Indicações: dificuldades em remover a cabeça subsequente durante a apresentação pélvica de um feto morto; hidrocefalia.
Técnica de operação(Fig. 30.29). O assistente dobra o corpo fetal pelas pernas abruptamente para trás, inserindo um espéculo de placa entre a parte posterior da cabeça fetal e a parede anterior da vagina. Sob a proteção de um espelho, o couro cabeludo é incisado. Usando um dedo colocado sob a área da pele incisada, ele é retirado do osso até que o forame magno seja descoberto. Uma lança perfuradora é apresentada a ele e perfurada em seu crânio. Esta manipulação, assim como as subsequentes, é realizada da mesma forma e na mesma ordem que durante a perfuração da cabeça apresentada. Ao afastar as mandíbulas do perfurador, o orifício de perfuração é ampliado e, com movimentos circulares, as bordas do orifício na cabeça são alinhadas. Se não foi possível detectar o forame magno, a cabeça é perfurada na junção do pescoço com a nuca. A cabeça que desabou após a superação pode ser facilmente removida do canal do parto.
Cleidotomia(dissecção da clavícula). Indicações- cabides grandes na presença de feto morto.
Técnica de operação. Usando quatro dedos da mão esquerda inseridos na vagina, a posição da cintura escapular fetal é determinada (Fig. 30.30), então, sob o controle da mão esquerda, a clavícula junto com os tecidos moles é cruzada com uma tesoura Fenomenov romba . A intersecção de uma clavícula é, via de regra, suficiente para reduzir a circunferência da cintura escapular em 2,5-3,0 cm e facilitar o nascimento do corpo fetal. Se isso não bastasse, é realizada a cleidotomia do outro lado, o que permite reduzir a circunferência da cintura escapular em mais 2,5-3,0 cm.A cleidotomia é extremamente simples e geralmente não é acompanhada de trauma no canal do parto. Nas condições modernas, é usado muito raramente e com mais frequência como intervenção auxiliar após craniotomia, e não como operação independente.
Decapitação consiste na separação da cabeça do corpo do feto em sua posição transversal e morte intrauterina. A operação é extremamente traumática e atualmente é realizada muito raramente, apenas em fetos pequenos.
Doença- dilatação completa ou quase completa do colo do útero, ausência de posição transversal avançada do feto.
Técnica de operação. O método mais adequado para separar a cabeça do corpo é usar um gancho marrom. Nesse caso, o pescoço fetal é alcançado com a mão esquerda e puxado para baixo o máximo possível. Se a alça cair, o assistente a move para o lado. O operador segura o pescoço com o polegar e o indicador da mão esquerda e, com uma tesoura curvada em ângulo, corta a pele do pescoço. Os dedos são passados sob a pele para evitar lesões nos tecidos maternos (Fig. 30.31). Quando o gancho prende o pescoço do feto, girar o gancho com a mão direita produz uma fratura da coluna cervical (ouve-se um estalido). O gancho é removido com cuidado. Em seguida, a pele do colo fetal é completamente dissecada. Após separar a cabeça, o corpo fetal é facilmente removido pela alça.
Muitas vezes é muito difícil agarrar e remover a cabeça. Para retirá-la, recomenda-se uma técnica combinada, em que a cabeça é pressionada na entrada da pequena pelve por fora, pressionando o útero, e com dois dedos inseridos na boca, a cabeça é retirada.
Evisceração(remoção de entranhas), espondilotomia(dissecção da coluna). Indicações- a necessidade de remover rapidamente o feto morto.
Se for necessário reduzir o tamanho do feto e a apresentação cefálica, o esterno é cortado e os pulmões removidos com uma cureta grande. Quando o feto está em posição transversal, a parede abdominal anterior do feto é aberta e os órgãos internos são removidos com uma cureta romba (evisceração).
Quando o feto está em posição transversal, após a evisceração às vezes é necessário cortar a coluna vertebral da cavidade abdominal com uma tesoura. Se uma caneta caída estiver no caminho, o assistente a move para o lado. Após a remoção dos órgãos internos, o tamanho do feto é significativamente reduzido e pode ser removido.
Uma condição necessária é a abertura quase completa da faringe uterina.
Todas as operações que destroem o feto são extremamente traumáticas para a mãe e devem ser evitadas sempre que possível. Após qualquer cirurgia de fertilidade, deve ser realizado um exame manual completo do útero para não deixar escapar uma possível ruptura uterina.
EXTRAÇÃO DO FETO PELA EXTREMIDADE PÉLVICA
O feto é removido pela extremidade pélvica em qualquer versão de apresentação pélvica se for necessário completar rapidamente a segunda fase do trabalho de parto, quando a oportunidade de uma cesariana foi perdida ou após uma rotação combinada do feto sobre a perna. Dependendo do tipo de apresentação do feto, a extração pode ser realizada pela perna ou pelas duas pernas (perna ou glúteo-pé), pela prega inguinal (glúteo puro).
Indicações para cirurgia:
Descolamento prematuro de placenta normalmente localizada e pré-eclâmpsia na segunda fase do trabalho de parto (extremidade pélvica na parte estreita da cavidade pélvica);
Hipóxia fetal aguda na segunda fase do trabalho de parto (extremidade pélvica na parte estreita da pelve);
Após a clássica virada do feto sobre o caule.
Condições para a operação:
Dilatação completa do colo do útero;
Ausência de saco amniótico;
Correspondência entre os tamanhos da pelve e da cabeça subsequente.
Freqüentemente, a extração do feto pela extremidade pélvica é tentada em um feto morto. Neste caso, é possível uma localização elevada da parte de apresentação -
nádegas (acima da entrada, na entrada da pelve).
O preparo para a operação é comum em qualquer operação vaginal: a urina é liberada por meio de um cateter; a genitália externa, a parte interna das coxas, a parte inferior do abdômen e a vagina são tratadas com uma solução desinfetante.
Anestesia - anestesia inalatória ou anestesia regional contínua.
Antes da operação, a mulher em trabalho de parto recebe por via intravenosa um dos medicamentos antiespasmódicos (1 ml de solução de sulfato de atropina a 0,1%; 2 ml de solução no-spa a 2%, etc., para que não ocorra espasmo do colo do útero ao redor do pescoço fetal após o nascimento do tronco fetal.
Ao extrair o feto pela extremidade pélvica, ocorrem quatro etapas:
Agarrar a perna e extrair o feto até o umbigo;
Extração do feto até o ângulo das omoplatas;
Remoção da cintura escapular;
Remoção da cabeça subsequente.
Primeira etapa(Fig. 30.32). A perna é agarrada com a mão inteira, de preferência abaixo e acima da articulação do joelho: o polegar é estendido ao longo da perna e os outros quatro seguram a canela. A direção da tração é determinada pela localização da pelve fetal em relação aos planos da pelve da mãe. Se a extremidade pélvica do feto estiver na parte larga, então as traçãos são direcionadas obliquamente posteriormente, ao movê-las para baixo (em sua direção) na parte estreita. Quando o feto emerge da fenda genital da coxa (Fig. 30.33), ele é agarrado com a segunda mão (Fig. 30.34). Em seguida, eles tentam derrubar a segunda perna, se ela estiver na vagina. Se a apresentação das pernas estiver incompleta, a segunda perna deve ser removida após a formação do ponto de fixação - sob a borda inferior da sínfise púbica do ísquio fetal. Ao mesmo tempo, de acordo com o mecanismo do trabalho de parto, promovem a flexão lateral da coluna e o nascimento das pernas e nádegas voltadas posteriormente. Depois nasce a nádega, voltada anteriormente. O corpo fetal está em tamanho de saída direta. As nádegas fetais são agarradas de forma que os polegares fiquem localizados no sacro e os dedos restantes seguram os quadris. Neste caso, deve-se evitar pressionar a barriga fetal. Se duas pernas forem apresentadas (apresentação completa das pernas), duas delas serão abaixadas ao mesmo tempo, e as manipulações restantes serão as mesmas da apresentação incompleta das pernas.
Segunda fase. Após o nascimento, o corpo é trazido até o umbigo por tração obliquamente posteriormente (a cintura escapular entra na entrada) até o ângulo inferior das omoplatas. Nesse período, a cabeça, junto com os braços, entra na entrada da pelve, pressionando o cordão umbilical e criando uma situação extremamente desfavorável para o feto. Para retirar as alças e posterior cabeça, o médico não tem mais de 5 minutos à sua disposição.
Terceira etapa - liberação de alças e quarto - liberação da cabeça subsequente - realizada da mesma forma que um auxílio manual clássico para apresentação pélvica.
Atualmente, a operação costuma ser utilizada quando é necessária a retirada do segundo feto de gêmeos ou de um feto morto.
Extração do feto com apresentação pélvica pura (incompleta). Se as nádegas estiverem localizadas altas (acima da entrada da pelve), tentam abaixar uma das pernas, o que é fácil de fazer se o feto estiver morto ou de tamanho pequeno. Se o feto estiver vivo ou seu tamanho estiver próximo da média, isso é extremamente difícil de fazer, mesmo em mulheres multíparas. Nesse caso, é mais aconselhável realizar uma cesariana. Se as nádegas entraram na entrada ou estão localizadas em um dos planos da pequena pelve, a extração é realizada na prega inguinal. É melhor inserir o dedo indicador da mão mais forte na dobra da virilha, voltado para a frente. Os movimentos de condução devem ser realizados ao longo do eixo do canal do parto. Quando as nádegas estão posicionadas na entrada da pelve ou no plano da parte larga, a tração é realizada obliquamente posteriormente, na parte estreita - para baixo até que o ílio do feto seja trazido para baixo do útero. Depois disso, a nádega voltada posteriormente é removida com um movimento anterior. Outras manipulações não diferem daquelas de extração pela perna.
O feto pode ser removido da prega inguinal não com o dedo, mas com uma alça ou com um gancho.
Remoção do feto pela extremidade pélvica usando laço e gancho(tem significado histórico). Recomenda-se substituir o dedo inserido na prega inguinal por uma tira de gaze, que é inserida na prega inguinal e aplicada tração. Mas pode ser extremamente difícil traçar um laço entre a perna estendida e a barriga. Também é difícil e traumático usar um gancho especial para remover as nádegas fetais, que é inserido na prega inguinal. A introdução do gancho é a seguinte: quatro dedos da mão direita, com as nádegas posicionadas para baixo, são trazidos até a prega inguinal, voltados anteriormente. Se as nádegas estiverem localizadas na parte alta, toda a mão será inserida na vagina até atingir a prega inguinal. Sob o controle da mão direita, a mão esquerda é realizada e colocada em um plano horizontal paralelo à prega inguinal, após o que a curvatura do gancho deve coincidir com a direção da dobra, e então o gancho deve ser colocado a coxa. Após a tração experimental, o feto é removido até a erupção das nádegas. O gancho é removido com cuidado.
Ambos os métodos têm atualmente um significado mais histórico, pois são extremamente traumáticos para o feto. Eles são utilizados, via de regra, quando o feto está morto.
Removendo o feto usando uma pinça usado extremamente raramente . Uma pinça obstétrica convencional pode ser aplicada na extremidade pélvica se as nádegas estiverem localizadas em uma parte estreita da cavidade pélvica. Nesse caso, é melhor usar uma pinça reta, sem curvatura pélvica: uma colher fica no sacro e a segunda na parte posterior da coxa. As colheres da pinça ficam na dimensão transversal da pelve. Isto é seguido por tração ao longo do canal do parto -
até o nascimento da nádega voltada anteriormente.
Redução preventiva da perna realizada para potencializar o trabalho de parto ou em caso de apresentação marginal da placenta para evitar o seu descolamento (sem sangramento!).
Condições:
Feto morto ou inviável;
Anomalias do seu desenvolvimento, incompatíveis com a vida;
A localização da extremidade pélvica está acima da entrada da pelve.
Técnica de operação. Com a mão inserida primeiro na vagina e depois no útero (dedos estendidos e pressionados juntos - a mão do obstetra), a perna voltada anteriormente é agarrada pelo tornozelo e depois as pernas são abaixadas até a articulação do joelho emergir. a fenda genital. As dificuldades surgem com uma apresentação pélvica pura, pois as pernas ficam estendidas ao longo do corpo e é extremamente difícil baixá-las. Nesses casos, você deve dar à luz naturalmente ou realizar uma cesariana (sangramento devido ao descolamento da placenta baixa).
Removendo alças inclinadas. Qualquer remoção do feto pela extremidade pélvica ou violação das regras para o parto em apresentação pélvica (puxar o corpo, nascimento do corpo com dilatação incompleta do colo do útero), é possível uma complicação muito perigosa para o feto -
jogando as alças para trás. Ao mesmo tempo, os braços se afastam do corpo e entram na entrada da pelve, localizada na altura da cabeça. Existem três graus de inclinação das alças: 1º grau - as alças ficam localizadas à frente da face fetal; 2º - na altura das orelhas; 3º - atrás da cabeça (ver apresentação da culatra). O grau de inclinação de uma alça pode não coincidir com o grau de inclinação da outra.
Técnica de operação. Ao jogar as alças para trás, primeiro comece a remover a alça voltada para trás. Para isso, agarre as pernas fetais pelas canelas: na 1ª posição com a mão esquerda, na 2ª posição com a mão direita e desloque o tronco fetal até à virilha da mãe, do lado oposto às costas. Ao fundo são criadas condições espaciais para inserção da mão do obstetra na primeira posição – a direita; com o segundo - à esquerda. A mão é inserida no útero, devendo atingir a dobra do cotovelo da alça e, após fazer movimentos de lavagem, é retirada do canal de parto. Depois disso, a alça voltada para a parte anterior pode ser facilmente entregue. Se isso não acontecer, o tronco fetal é agarrado de forma que quatro dedos da mão do obstetra sejam colocados no peito e os polegares na parte torácica da coluna. Com as duas mãos, o obstetra gira o tronco fetal de modo que as costas passem por baixo do útero e a alça, voltada anteriormente, fique voltada para o sacro. Do lado do sacro, seguindo as mesmas regras, é liberada a segunda alça.
Ao soltar os braços jogados para trás, o corpo fetal deve ser movido ligeiramente para cima.
A liberação das alças jogadas para trás pode ser acompanhada de sua fratura.
Removendo a cabeça subsequente. Recorre-se a esta operação se o nascimento da cabeça subsequente for retardado devido ao seu prolongamento prematuro, o que também pode ser iatrogênico - tentativa de retirá-la antes da formação de um ponto de fixação (a parte posterior da cabeça não cabe na sínfise púbica ). Com essa complicação, o obstetra leva a mão esquerda até o queixo fetal, enquanto o segundo ou terceiro dedo é inserido na boca, tentando flexionar a cabeça. Os dedos indicador e médio da mão direita estão localizados na clavícula. Ao mesmo tempo, o assistente pressiona suavemente a cabeça a partir do fundo do útero.
Ao remover a cabeça, é importante aplicar tração ao longo do canal do parto. A cabeça deve passar pela parte mais larga do plano pélvico em uma das dimensões oblíquas, e o plano de saída deve passar em linha reta.
Complicações durante a operação de retirada do feto pela extremidade pélvica.
A operação de retirada do feto pela extremidade pélvica é muito traumática tanto para a mãe quanto para o filho.
Trauma materno. A mãe freqüentemente sofre lesões nos tecidos moles do canal do parto: períneo; vagina; o colo do útero, até a sua separação das arcadas; às vezes, as articulações da pequena pelve (púbica, sacroilíaca).
As complicações para a mãe estão associadas à manipulação da mão inserida na vagina e na cavidade uterina, bem como à rápida remoção forçada do feto. Podem ocorrer rupturas cervicais, estendendo-se ao segmento inferior do útero. O colo do útero é ferido com especial facilidade se o feto for removido pela extremidade pélvica quando não estiver totalmente dilatado.
Lesão fetal. Muitas vezes, ao retirar o feto pela extremidade pélvica, são observados ferimentos na cabeça: ruptura do tentório, danos às vértebras cervicais, fraturas dos ossos do crânio. Além disso, pode haver fraturas da tíbia, fêmur e clavícula.
Desvios das regras de execução de cada momento de retirada do feto pela extremidade pélvica contribuem para lesões fetais.
A preensão incorreta da perna fetal, especialmente instrumental, pode levar à fratura da tíbia ou do fêmur. A extração pela prega inguinal, mesmo que todas as regras sejam seguidas, pode ser acompanhada de fratura de quadril ou violação da integridade dos tecidos moles da perna. Na maioria das vezes, surgem complicações quando é necessário remover alças inclinadas ou remover uma cabeça inclinada. Se você tentar liberar a alça pressionando o úmero ou o antebraço, a probabilidade de quebrá-los é extremamente alta.
No entanto, às vezes surgem vários tipos de complicações. Previstas ou imprevistas, exigem o uso de dispositivos obstétricos especiais ou intervenção cirúrgica.
Instrumentos obstétricos
Acontece que quando o trabalho de parto transcorre normalmente na fase inicial, no momento da expulsão, a criança, por algum motivo, não consegue sair sozinha. Nesses casos, o médico ou parteira recorre à aplicação de dispositivos especiais na cabeça do feto.
Fórceps
As pinças são pinças grandes com pontas em forma de colher adaptadas ao formato e tamanho da cabeça da criança. A pinça foi projetada para retirar o bebê quando a expulsão é difícil de forma natural.
Hoje, a pinça não representa nenhum perigo para a mãe ou para o filho. Em casos especialmente graves, recorre-se à cesariana.
As pinças são usadas:
- quando a criança é muito grande;
- quando a criança é muito pequena e fraca (nascimento prematuro), para que a sua cabeça não seja danificada pelos fortes esforços da mãe e para que não enfraqueça completamente durante a expulsão;
- com anestesia peridural (local). Nesses casos, nem sempre são utilizadas pinças. Tudo depende da tolerância individual. Acontece que a capacidade de empurrar enfraquece;
- ao tentar evitar a expulsão muito longa e tediosa do feto.
A pinça vem na forma de pequenas pinças com pontas alargadas. Alguns obstetras preferem usar extratores a vácuo, que permitem segurar a cabeça entre duas tentativas e, usando a força da tentativa seguinte, puxar o bebê para fora.
Intervenção cirúrgica
Dois tipos de intervenção cirúrgica durante o parto são amplamente praticados. A técnica para realizá-los é bem desenvolvida e não representa ameaça à vida da mãe e do filho.
seção C
A operação consiste em dissecar a parede abdominal anterior, abrindo o peritônio e a parede anterior do útero para extrair uma criança que não consegue passar sozinha pelo canal natural do parto. Aproximadamente 11% dos partos são realizados por cesariana. Estes 11% incluem a maioria das gestações complicadas, que muitas vezes são interrompidas antes do final do período letivo para salvar a vida da criança em risco. Isto ocorre, principalmente, quando a mãe tem diabetes grave, herpes genital, hipertensão ou sofre de insuficiência renal. A cesariana também é realizada em casos de doenças maternas durante a gravidez com intoxicação, toxoplasmose ou listeriose.
Às vezes, a cesariana é realizada por motivos puramente fisiológicos: quando a pelve da mãe é muito estreita e a criança, ao contrário, muito grande, ou quando a criança apresenta defeitos de desenvolvimento; quando a placenta cobre parcial ou totalmente o orifício interno do útero, ou quando o cordão umbilical prolapsa, ou seja, quando o cordão umbilical sai primeiro do útero e fica preso pela cabeça do bebê, o que leva a uma forte deterioração em seu suprimento de sangue e, portanto, de oxigênio (o cordão umbilical também pode ser muito curto e não dar oportunidade à criança de sair); quando a apresentação é transversal, facial ou frontal.
Todos esses casos são diagnosticados durante exames, e a necessidade de cesárea é discutida previamente.
Porém, acontece que a decisão é tomada diretamente durante o processo de nascimento. Isso ocorre quando o trabalho de parto é fraco ou quando o bebê não consegue desmaiar sozinho devido a um colo do útero insuficientemente dilatado. Isso também acontece nos casos em que o médico determina, principalmente por meio de monitoramento, que o feto está com falta de oxigênio.
Todos os anos, a anestesia geral é usada cada vez com menos frequência. Geralmente é feito na última fase do trabalho de parto, para que a criança fique sob efeito de analgésicos o menor tempo possível. A parede anterior do útero é aberta no sentido transversal no local mais fino, acima do osso púbico. Posteriormente, a cicatriz não será perceptível - ficará escondida pela linha do cabelo. Caso seja necessário agir rapidamente, é feita uma incisão em toda a extensão da parede abdominal para facilitar as manipulações de retirada do feto.
Cada vez mais, as cesarianas são realizadas sob anestesia peridural (local). Ao mesmo tempo, a mãe não perde a alegria de ver o nascimento do filho, de ouvir seu primeiro choro e, quem sabe, de segurá-lo contra o peito por alguns minutos. Ela não experimentará a dor daquelas mães que não veem o nascimento dos seus filhos. Porém, pode ser compensado até certo ponto pela presença do pai no nascimento, que então, como testemunha, falará sobre o nascimento do filho e como o recebeu.
Uma cicatriz pós-operatória não demora mais para cicatrizar do que, por exemplo, órgãos genitais feridos durante o parto natural. A jovem mãe pode levantar-se no dia seguinte. caminhada - no 2º ou 3º dia. Os pontos são retirados no 7º dia.
Cinquenta por cento das mulheres que fazem uma cesariana conseguem posteriormente dar à luz por via vaginal. É geralmente aceito que não mais do que 3 operações sejam realizadas em uma mulher. No entanto, isto é mais por razões de segurança do que por contra-indicações.
Dissecção perineal
A dissecção das paredes da vagina e dos músculos do períneo, localizados entre a entrada da vagina e o ânus, é praticada pelo médico no momento da expulsão do feto para evitar sua ruptura.
Esta operação, totalmente inofensiva para a parturiente, é realizada sistematicamente por alguns médicos, enquanto outros preferem recorrer a ela apenas em casos de extrema necessidade. A operação é indicada, principalmente, se a criança tiver cabeça grande, se estiver com falta de oxigênio ou se forem criadas condições para o uso de pinça. A operação também é praticada em casos de parto prematuro para evitar lesões na cabeça do bebê quando comprimida pela musculatura do períneo.
O períneo é dissecado quando a cabeça aparece no momento do empurrão. O alongamento dos músculos durante o empurrão reduz sua sensibilidade, portanto não é necessária anestesia. Ainda é aplicada uma injeção anestésica, mas após a expulsão do feto para sutura.
Os primeiros 2-3 dias após a cirurgia são bastante dolorosos. Uma mulher sente uma dor especialmente intensa na posição sentada. Após 3-4 semanas, a cicatriz não causa mais dor. Durante este período, são necessárias higiene rigorosa e abstinência de relações sexuais.
A importância da operação de dissecção do períneo é que permite evitar rupturas musculares e lesões na uretra, ânus e paredes vaginais e, assim, manter a utilidade de futuras relações sexuais.
Se, apesar de se preparar para o parto - fazendo exercícios para treinar a musculatura do períneo - você se depara com a necessidade de uma cirurgia, não pense que perdeu tempo. A restauração do tônus dos músculos perineais acontecerá muito mais rápido para você.
O processo de recuperação ocorre sob orientação de um cinesioterapeuta.
Operações anteriores no colo do útero
Pergunta: Congelei meu colo do útero duas vezes por causa de displasia (células pré-cancerosas). Isso afetará minha fertilidade e gravidez?
Responder: O colo do útero é a abertura que segura o feto até que o trabalho de parto seja forte o suficiente para empurrar o bebê para fora, permitindo que a abertura se expanda. Alguns acreditam que qualquer intervenção destrutiva, incluindo o congelamento que causa uma “queimadura de congelamento” do tecido pré-canceroso (criocirurgia), enfraquece a resistência do colo do útero e aumenta a probabilidade de parto prematuro. Na minha prática não encontrei confirmação disso, mesmo em casos de tratamento repetido com criocirurgia (e também com laser). É claro que algumas mulheres têm colo do útero fraco desde o nascimento, por isso é difícil dizer o que causou o parto prematuro - criocirurgia ou tratamento a laser, ou se foi um colo do útero inicialmente ruim. Teoricamente, a criocirurgia poderia causar cicatrizes que poderiam afetar a passagem dos espermatozoides ou distensão durante o parto. A sondagem suave pode resolver o primeiro problema, e uma cesariana, se necessária, pode resolver o segundo.
Apesar dos perigos teóricos, o congelamento e outros métodos de destruição de células pré-cancerosas (displasia), realizados para qualquer finalidade prática, na realidade revelam-se muito menos prejudiciais. Isso acontece porque a parte realmente ativa do colo do útero é a interna, que fica exatamente no canal cervical, longe das zonas de destruição localizadas na superfície. Raramente um impacto destrutivo é tão profundo. Exceto nos casos de biópsia em cunha.
Uma biópsia em cunha é a maneira mais agressiva de remover tecido uterino anormal. Este método é utilizado apenas nos casos mais graves (câncer limítrofe) ou quando a extensão da disseminação do tecido anormal não pode ser determinada. Um bisturi é usado para remover o pedaço em forma de cunha do colo do útero, e essa remoção, juntamente com danos adicionais aos tecidos causados pela sutura e cauterização para reduzir o sangramento, pode aproximar-se da abertura interna do colo do útero.
Mas crio e laser não chegaram nem perto aqui. O único problema que resta é que a área onde é feito o exame de Papanicolau pode ficar com cicatrizes, dificultando a realização deste exame, que é obviamente importante se a mulher já tiver displasia.
(módulo direto4)
O tratamento conservador da displasia cervical geralmente não afeta a gravidez ou o parto.
O tema da obstetrícia operatória são as operações realizadas em conexão com o curso patológico da gravidez, do parto e do período pós-parto. Os objetivos dessas operações são muito diferentes e podem ter como objetivo interromper a gravidez, corrigir a posição do feto, preparar o canal de parto para a passagem do feto por ele, acelerar o curso e o fim do trabalho de parto, destruir o feto, quando por por algum motivo, não é possível completar o parto sem risco para a saúde da parturiente, estancando o sangramento que ocorre durante a gravidez, o parto e o pós-parto, restaurando a integridade das partes danificadas do canal do parto.
Na maioria dos casos, é necessário recorrer a operações durante o parto. No entanto, nem todas as complicações do parto requerem intervenção cirúrgica obrigatória. A maioria das complicações pode ser eliminada por métodos não cirúrgicos ou mesmo pelas forças da natureza, sem qualquer dano à saúde da mãe e do feto. Mas nem sempre é possível contar com a eliminação espontânea da complicação surgida. Se a complicação que surge representa uma ameaça à saúde da parturiente ou à vida do feto, contar com um desfecho favorável do parto sem intervenção é um risco injustificado. Em alguns casos, deixar a mulher em trabalho de parto sem assistência cirúrgica imediata, ou ela está condenada à morte (sangramento na pós-parto, com ruptura uterina, etc.) ou ao feto (prolapso do cordão umbilical, etc.).
Antes de prosseguir com a intervenção cirúrgica, é necessário estudar cuidadosamente a situação obstétrica, em particular, decidir se a operação proposta é mais perigosa do que a própria complicação, para eliminar a qual está sendo realizada. Isto é tanto mais necessário porque qualquer operação obstétrica está associada a perigos conhecidos, sendo os principais a infecção e o trauma do nascimento da mãe e do feto. O trauma é quase inevitável se a operação de parto for realizada com grande força, à força, o que quase sempre indica uma escolha incorreta da intervenção cirúrgica sem levar em conta o estado dos tecidos do canal de parto e a relação entre ele e o feto, especialmente sua parte de apresentação.
Portanto, o médico deve justificar a necessidade da intervenção cirúrgica - estabelecer as indicações para a mesma e estar confiante na capacidade de realizar com cuidado a operação proposta sem risco de causar lesões à mãe e ao feto - observar as condições necessárias para sua realização.
As indicações para cirurgia podem ser ditadas pelos interesses da mãe ou do feto, ou de ambos em conjunto.
Indicações gerais para parto operatório do lado materno são:
- doenças gerais - doenças dos órgãos e sistemas mais importantes (coração, pulmões, rins, etc.), toxicose grave da gravidez, etc.;
- sangramento durante a gravidez, parto e pós-parto;
- pelve clinicamente estreita;
- a ameaça de trauma de nascimento ou a presença deste último (violação dos tecidos moles do canal de parto, ruptura do útero e de outras partes do canal de parto);
- posição incorreta do feto e anomalias na inserção da cabeça na pelve;
- infecção do canal do parto ou dos tecidos circundantes (endometrite durante o parto, inflamação do peritônio e do tecido pélvico), etc.
As indicações para parto operatório por parte do feto são ameaça ou desenvolvimento de asfixia fetal, trauma intracraniano, perda de sangue por ruptura dos vasos umbilicais durante sua fixação à membrana.
Termos e Condições Gerais para operações obstétricas são:
- consentimento da parturiente (gestante, puérpera) para a operação;
- ambiente adequado na sala cirúrgica, permitindo a realização não só da operação pretendida, mas também daquelas que possam ser necessárias caso surjam novas complicações durante a execução da operação pretendida;
- o médico possui conhecimento suficiente das técnicas de cirurgia obstétrica.
A ausência de condições para a realização de determinada operação obstétrica é contra-indicação a esta.
Um ambiente adequado pode ser criado em qualquer sala cirúrgica, mesmo que pequena, se for mantida em condições assépticas, se possuir esterilizador para instrumentos e autoclave para materiais, se for suficientemente iluminada com luz natural ou artificial, e mais importante ainda, se for mantido por pessoal médico bem treinado e pedante em termos de assepsia (enfermeira cirúrgica, enfermeira).
Assepsia e antissépticos durante as operações obstétricas são de excepcional importância. Isso é explicado pelo esmagamento dos tecidos do canal do parto, pela presença de escoriações, rachaduras e rasgos nas membranas mucosas que os revestem, pelo cansaço da mulher em trabalho de parto durante um parto difícil e outras circunstâncias complicadas (por exemplo, anemia durante sangramento), etc., criando condições favoráveis para o desenvolvimento de infecções que entram nas vias de parto. Além disso, o canal de parto de uma mulher em trabalho de parto durante um parto patológico, quase como regra, fica contaminado com microrganismos patogênicos, especialmente após o rompimento da bolsa d'água. Esses microrganismos se acumulam em locais de difícil acesso para desinfecção: nas dobras das paredes da vagina e do canal cervical, nos ductos excretores das glândulas deste último e no vestíbulo da vagina, etc. e ânus aumenta a possibilidade de contaminação do canal de parto.
Devido à natureza emergencial da maioria das operações obstétricas, a sala de cirurgia deve ter sempre disponível um conjunto de instrumentos e suprimentos recém-esterilizados. Se as circunstâncias permitirem, os instrumentos são esterilizados uma segunda vez antes da operação propriamente dita. Além disso, tudo deve estar sempre preparado para combater a asfixia fetal, o choque materno, as hemorragias e suas consequências, etc.
As mãos dos participantes da operação devem ser desinfetadas, como durante as transecções, de acordo com os princípios estabelecidos no decorrer da cirurgia geral. Na clínica que administramos, a desinfecção das mãos é realizada pelo método Spasokukotsky-Kochergin.
Preparando-se para a cirurgia começa, se as circunstâncias permitirem, com a evacuação por meio de um enema. Antes de cada operação obstétrica, a bexiga é esvaziada com um cateter elástico ou metálico inserido sob o controle de um dedo localizado ao longo da uretra. Se os pelos pubianos e os grandes lábios não foram bem raspados quando a parturiente deu entrada na maternidade, eles são raspados uma segunda vez. A genitália externa, a parte interna das coxas e o períneo são lavados com água morna e sabão, utilizando um pano estéril. A parteira que realiza esta manipulação deve usar luvas estéreis. Após a secagem, o campo cirúrgico é limpo primeiro com gasolina ou éter e depois com álcool. Em vez de gasolina ou éter, algumas pessoas usam álcool para tratar duas vezes o campo cirúrgico. Durante operações abdominais, a parede abdominal anterior é tratada adicionalmente. Em seguida, o campo cirúrgico é lubrificado com tintura de iodo a 5%, a fenda genital e, no caso de cortes abdominais, o local da incisão cutânea pretendida é vedado com guardanapos estéreis fixados na pele por meio de ferramentas especiais - tachas ou fios de seda (sutura na pele). Para evitar que as fezes entrem na vagina, isole cuidadosamente o ânus. O perigo de contaminação da vagina com fezes é especialmente grande ao remover a cabeça do feto com uma pinça ou cranioclasto, bem como a cabeça subsequente ao remover o feto pela extremidade pélvica.
Todos os participantes da operação trabalham com aventais, toucas ou lenços e máscaras estéreis, e devem ter luvas de borracha estéreis nas mãos (exceto o anestesista).
As cirurgias obstétricas são realizadas por via vaginal na maioria dos casos. A posição da mulher em trabalho de parto (grávida, pós-parto) deve ser tal que a genitália externa e a vagina sejam claramente visíveis e facilmente acessíveis. A posição de costas com os quadris puxados em direção ao estômago é a mais confortável para isso. O paciente é colocado em uma mesa cirúrgica especial, que pode ser substituída por uma cama Rakhmanov. Em alguns casos excepcionais, a operação pode ser realizada em leito transversal. As pernas são fixadas com um porta-pernas Ott, os quadris são dobrados em direção ao estômago. Nos pés são colocadas meias estéreis de material branco e facilmente lavável.
Toda operação obstétrica, mesmo que de curta duração e de fácil realização, deve ser realizada com uso de analgésicos.
Uma exceção é a operação de rotação externa do feto sobre a cabeça, quando não é utilizada anestesia, pois todas as manipulações são realizadas com cuidado e sem dor.
O alívio da dor pode ser geral e local. Para anestesia, o agente mais testado e acessível é o éter. Deve-se notar que as mulheres que estão excitadas e cansadas do parto são facilmente anestesiadas: uma pequena quantidade de éter geralmente é suficiente para obter uma anestesia profunda.
Um método muito eficaz e comprovado é a anestesia local e infiltrativa de acordo com Vishnevsky (solução de novocaína a 0,25%). É aconselhável realizar a operação de aplicação de pinça obstétrica sob anestesia isquiorretal, introduzindo 50-60 ml de solução de novocaína a 0,25% em cada espaço isquiorretal. O preparo psicoprofilático corretamente conduzido de gestantes para o parto cria a base necessária para o uso de anestesia local.
Outros tipos de anestesia - raquidiana, peridural, etc. - por serem inseguros para a mulher em trabalho de parto devido à possibilidade de colapso e morte súbita, bem como sangramento intenso do útero por atonia, não devem ser utilizados na prática obstétrica. A anestesia com éter e, se houver contra-indicações, a anestesia hexenálica e local segundo Vishnevsky, satisfazem plenamente as necessidades da obstetrícia cirúrgica.
Cada operação obstétrica termina com o cateterismo da bexiga para garantir que não haja sangue na urina. Após todas as operações de parto vaginal, após o nascimento da placenta, os tecidos moles do canal do parto são examinados com espéculo vaginal para determinar sua integridade.
No pós-operatório, todas as mães que foram submetidas a operações obstétricas durante o parto recebem prescrição de terapia com penicilina para prevenir o desenvolvimento de doenças sépticas pós-parto.
As operações obstétricas requerem instrumentos e outros itens que devem estar sempre disponíveis na sala cirúrgica da maternidade.
