Paraproctite(paraproctite. Grego para sobre + prō ktos anus + -itis) - inflamação do tecido peri-retal associada à presença de foco de infecção na parede do reto. Processos inflamatórios no tecido peri-retal causados ​​por doenças da próstata, uretra, glândulas bulbouretrais (de Cooper), órgãos genitais femininos, ossos pélvicos, coluna vertebral, etc. não devem ser classificados como tal.

Com base na etiologia, distinguem entre P. inespecífico e específico. De acordo com o curso do processo inflamatório, o P. é dividido em agudo, cronicamente recorrente e crônico, que são essencialmente etapas de um único processo. Com base na profundidade em que o foco inflamatório está localizado, distinguem-se subcutâneo, submucoso, isquiorretal e pelviorretal, e em relação às paredes do reto - paraproctite retrorretal, lateral e em forma de ferradura, em que o processo está localizado atrás e em as laterais do reto, cobrindo a maior parte de sua circunferência. P. anteriores, quase exclusivamente subcutâneos, são raros.

As portas de entrada da infecção (muitas vezes microflora mista com predominância de Escherichia coli) na grande maioria dos casos são criptas intestinais inflamadas (de Morgani), nas quais se abrem as bocas das glândulas anais. O processo inflamatório se espalha para o tecido peri-retal, espalhando-se pelos espaços celulares (ver. Reto , Pélvis ). Agentes infecciosos podem penetrar nos tecidos com outras doenças do reto distal - proctite, hemorróidas, fissuras anais, menos frequentemente com microtrauma da mucosa retal, danos à parede intestinal durante a cirurgia, etc.

O diagnóstico diferencial de doença retal inespecífica deve ser realizado com formações teratóides do tecido perirretal, trato epitelial coccígeo , ohm dos ossos pélvicos, ohm e ohm do tecido peri-retal e períneo, ohm do reto com Doença de Crohn . Se necessário, são realizados testes sorológicos e realizada uma biópsia.

O diagnóstico de P. em crianças baseia-se nos mesmos dados que em adultos. O diagnóstico diferencial é feito com flegmão pélvico do recém-nascido, nádegas, mi e apêndices gordurosos do períneo, complicados por hemangioma.

Crianças com P. estão sujeitas a internação de emergência. Durante a cirurgia, atenção especial é dada à preservação das fibras do esfíncter anal. O prognóstico para reconhecimento oportuno de P. e tratamento adequado é favorável.

A prevenção inclui higiene adequada da criança, alimentação racional e prevenção de doenças virais e pustulosas.

Bibliografia: Aminev A.M. Guia de proctologia, p. 90, Kuibyshev, 1973; Dultsev Yu.V. e Salamov K.N. Paraproctit, M., 1981; Fedorov V.D. e Dultsev Yu.V. Proctologia, pág. 66, M., 1984.

Uma radiografia dos intestinos é um procedimento diagnóstico denominado irrigoscopia. Este é o método mais informativo para diagnosticar tumores, pólipos, úlceras pépticas e outras patologias do órgão mais importante. O exame em si é acompanhado de sensações desagradáveis, facilitadas pelo agente de contraste administrado.

Atualmente são utilizados equipamentos modernos, que facilitam o processo nas condições mais seguras possíveis. Este método de pesquisa é utilizado para diversas patologias do trato gastrointestinal, pois O diagnóstico correto permite estabelecer o diagnóstico correto e prescrever a terapia adequada.

Radiografia do cólon e intestino delgado

Todo o processo envolve a utilização de equipamentos especializados, capazes de transmitir raios seguros para o corpo através do corpo humano. Os raios X mostram na imagem o órgão que está sendo examinado, o que ajuda a determinar seu contorno, forma, tamanho e permite identificar a patologia.

Exemplos de imagens intestinais podem ser vistos na foto.

Durante um exame intestinal, vários métodos podem ser usados:

• A fluoroscopia do intestino delgado é possível quando o paciente toma um corante, nomeadamente solução de bário, por via oral. A solução deve ser tomada imediatamente antes do procedimento.
• A radiografia do cólon é realizada usando um método chamado irrigoscopia. Sua essência está na introdução de uma solução corante no reto. O contraste duplo também é possível - introduzindo uma solução corante e um gás inerte juntos.
• Existe também um método chamado irrigografia. É necessário preencher todo o espaço do cólon com agente de contraste. E como resultado, a imagem resultante não é enviada para impressão, mas exibida no monitor.

As indicações para a prescrição de radiografias do intestino são as seguintes:

• você precisa verificar cuidadosamente os intestinos quanto à presença de lesões, compactações de tecido conjuntivo, formações densas de tecido conjuntivo e outras lesões;
• suspeita de patologia do desenvolvimento do intestino grosso;várias doenças acompanhadas de processo inflamatório no intestino;
• monitorar o processo de cicatrização do órgão após a cirurgia;
• vólvulo;
• sintomas na forma de paredes inchadas do cólon e palpação externa;
• tendo prisão de ventre há muito tempo.

Radiografia do reto e cólon sigmóide

As radiografias do reto e do cólon sigmóide são complicadas devido à difícil localização desses órgãos na cavidade abdominal. Ao fazer uma radiografia de exame, você pode ver apenas as paredes anteriores do reto e do cólon sigmóide. Em pacientes idosos, os tumores estão mais frequentemente localizados nesta área. Para detectá-los, no momento do diagnóstico, é necessário mudar constantemente a posição do corpo do paciente, ou seja, fazer curvas para a direita e para a esquerda.

Importante! O método de palpação é aceitável após o intestino estar completamente preenchido. Você pode palpar o abdômen com as mãos somente depois que o intestino grosso estiver completamente preenchido.

O reto e o cólon sigmóide ficam visíveis somente depois que os intestinos estão completamente preenchidos com corante e, em seguida, saem da região pélvica.

Radiografia do estômago e duodeno

A radiografia do duodeno refere-se a um exame de radiação da parte superior do trato gastrointestinal. A fluoroscopia é realizada com um agente de contraste.

Este método permite determinar doenças de órgãos se o foco patológico for capturado pelo dispositivo. Caso sejam encontradas anormalidades durante a radiografia, é necessário realizar o diagnóstico endoscópico com coleta de material para biópsia.

A radiografia do duodeno é realizada da seguinte forma:

• Em primeiro lugar, é necessário realizar uma radiografia de exame de todos os órgãos localizados na cavidade abdominal. Este procedimento é realizado em projeção direta. Este método ajuda a identificar doenças cirúrgicas agudas: sangramento, ruptura de órgãos ou obstrução intestinal. Em seguida, o paciente precisa tomar uma solução de bário por via oral. A suspensão tem consistência de creme de leite e sabor de calcário. Como resultado, uma série de fotografias é tirada em diversas posições do corpo, que mudam ao longo do estudo. Após a conclusão do procedimento, o paciente precisa beber bastante líquido, principalmente água, o que ajuda a remover rapidamente o bário do estômago e intestinos.
• A solução de bário ingerida deve entrar no duodeno sem quaisquer obstáculos. Na ausência de doença, o duodeno deve ser coberto por pregas de membrana mucosa. se ocorrerem patologias durante o enchimento, deformação ou crescimento de tumores de etiologia desconhecida, então tudo isso é uma doença do duodeno e é um motivo sério para diagnósticos adicionais.

Uma radiografia de bário do cólon e do estômago é um procedimento sério que só pode ser realizado por um especialista qualificado. Se a radiografia for confiada a um médico não treinado, o tempo do procedimento aumentará e, consequentemente, a exposição à radiação no corpo do paciente aumentará.

A radiografia do cólon é diferente da colonoscopia (exame do trato gastrointestinal com um tubo inserido pelo ânus).

A radiografia do intestino recebeu um nome especial - irrigoscopia. O exame não causa dor intensa, mas gera desconforto devido ao acúmulo de agente de contraste no cólon.

Como fazer uma radiografia do intestino

Isso é feito após preparar o paciente. Ele precisa de vários dias para limpar o cólon de toxinas e fezes. Para isso, os médicos prescrevem carvão ativado (2 comprimidos 4 vezes ao dia) ou o medicamento Fortrans (1-2 saquetas por dia, dependendo do peso corporal).

Uma radiografia do reto e do cólon é realizada com o estômago vazio.

Como preparar contraste para irrigoscopia

O agente de contraste para irrigoscopia é preparado da seguinte forma:

1. 400 gramas de bário são adicionados a 2 litros de água e aquecidos a 33-35 graus.
2. Depois disso, a solução é adicionada a um frasco especial - o aparelho de Bobrov. Consiste em um recipiente com tampa hermética. A parte superior do dispositivo possui 2 tubos - para injeção de ar e para inserção no reto.

O princípio de funcionamento do aparelho Bobrov para irrigoscopia é bombear ar para dentro do frasco por meio de um bulbo, o que cria aumento de pressão. Durante a irrigoscopia, o técnico de raios X infla o bulbo, o que ajuda a mover o contraste através do cólon.

Como é realizada uma radiografia do reto?

As radiografias do reto e cólon são realizadas de acordo com o seguinte esquema:

1. Antes do procedimento, é feita uma radiografia geral da cavidade abdominal para descartar perfuração (ruptura da parede intestinal).
2. Em seguida, o paciente deita-se de lado e dobra as pernas em direção ao estômago (isso facilita para o técnico de raios X instalar o aparelho Bobrov no reto).
3. Sob o controle da transiluminação, o contraste é fornecido ao intestino.
4. Durante o exame, o paciente é virado (lado direito, lado esquerdo, costas) para que o agente de contraste seja distribuído uniformemente.
5. À medida que o trato gastrointestinal se enche, o radiologista tira imagens direcionadas.
6. Quando o cólon está completamente preenchido, é realizada uma radiografia simples da cavidade abdominal - forte contraste.
7. Depois que o paciente vai ao banheiro, outra fotografia é tirada. Permite avaliar o relevo da mucosa e a atividade funcional do órgão.
8. Na fase final, pode-se utilizar a técnica de duplo contraste, quando o intestino fica cheio de ar. O estudo permite examinar os detalhes da parede do trato gastrointestinal e detectar tumores em estágios iniciais, divertículos e pólipos.

Se for difícil para o paciente segurar o enema do aparelho Bobrov para irrigoscopia, o ânus deve ser coberto com algodão e o paciente colocado de bruços.

O que mostra uma radiografia de bário?

A radiografia mostra:

• função motora intestinal (força e profundidade das contrações espásticas);
• alívio intestinal;
• tumores, úlceras, defeitos de enchimento, pólipos e cancro;
• a natureza dos contornos, o deslocamento do órgão, a elasticidade da parede;
• presença de fístulas.

Como avaliar a função motora durante a irrigoscopia

A irrigoscopia, ao contrário da colonoscopia, permite avaliar a função motora intestinal:

• tom;
• mobilidade de departamentos;
• localização da haustra;
• a presença de contrações espásticas;
• velocidade de remoção de contraste.

Para avaliar a função motora do trato gastrointestinal, é realizado um exame 24 horas após o procedimento. É aconselhável que o paciente retenha as fezes, mas se não conseguir, deverá defecar. Com forte supressão do ato de defecar, ocorre estiramento do reto e das partes distais do intestino devido ao acúmulo de contraste.

Características de contrastar o reto e o cólon sigmóide

Contrastar as alças reta e sigmóide do intestino é um tanto difícil devido à posição anatômica dos órgãos. Com uma radiografia de levantamento é possível traçar apenas suas paredes anteriores.

Em pacientes idosos, as formações tumorais são frequentemente localizadas nesta área. Para identificá-los, durante a transiluminação é necessário virar o paciente para o lado esquerdo e direito. Atenção! Você pode palpar o abdômen com as mãos somente depois que o intestino grosso estiver completamente preenchido.

A região retossigmóide é claramente visível após forte contraste à medida que emerge da pelve.

Como estudar o relevo da membrana mucosa com um estudo contrastado

É possível estudar o relevo da mucosa do cólon e do reto com estudo contrastado somente após o esvaziamento completo. Após a defecação, são tiradas fotografias direcionadas e gerais. Para melhorar a qualidade das radiografias, o médico distribui bário uniformemente com os dedos sob controle de raios X (compressão dosada).

A irrigoscopia raramente causa complicações graves. Se realizada incorretamente e a concentração da suspensão de bário no intestino for ultrapassada, é possível a perfuração da parede com liberação de gás livre na cavidade abdominal. Existem casos conhecidos de formação de acúmulos de bário na mucosa.

Deve-se entender que não existe método mais eficaz para o diagnóstico do câncer gastrointestinal, portanto complicações mínimas não são contra-indicação ao uso do método para diagnóstico de doenças potencialmente fatais.

O reconhecimento das doenças intestinais é baseado em dados clínicos, radiológicos, endoscópicos e laboratoriais. A colonoscopia com biópsia desempenha um papel cada vez mais importante neste complexo, principalmente no diagnóstico das fases iniciais dos processos inflamatórios e tumorais.

Obstrução intestinal mecânica aguda. O exame radiográfico é de grande importância no seu reconhecimento. O paciente está em posição vertical e é submetido a radiografias simples dos órgãos abdominais. A obstrução é indicada pelo inchaço das alças intestinais localizadas acima do local de obstrução ou compressão do intestino. Nesses loops são determinados os acúmulos de gases e os níveis horizontais de líquidos (os chamados bowls ou níveis de Kloiber). Todas as alças do intestino distais ao local do bloqueio estão em estado de colapso e não contêm gás e líquido. É este sinal - colapso do segmento pós-estenótico do intestino - que permite distinguir a obstrução intestinal mecânica da dinâmica (em particular, da paresia das alças intestinais). Além disso, na obstrução paralítica dinâmica, não é observado peristaltismo das alças intestinais. A fluoroscopia não consegue detectar movimento do conteúdo no intestino e flutuações nos níveis de fluidos. Com a obstrução mecânica, ao contrário, as imagens repetidas nunca copiam as tiradas anteriormente; a imagem do intestino muda o tempo todo.

A presença de obstrução intestinal mecânica aguda é determinada por dois sinais principais: inchaço da parte pré-estenótica do intestino e colapso da parte pós-estenótica.

Esses sinais aparecem 1 a 2 horas após o início da doença e, após mais 2 horas, geralmente tornam-se claros.

É importante distinguir entre obstrução do intestino delgado e grosso. No primeiro caso, as alças do intestino delgado estão inchadas e o intestino grosso está em colapso. Se isso não estiver suficientemente claro nas imagens, então o preenchimento retrógrado do cólon com suspensão de bário pode ser realizado. Em caso de obstrução do intestino delgado, as alças intestinais inchadas ocupam predominantemente as partes centrais da cavidade abdominal, e o calibre de cada alça não excede 4 a 8 cm. No fundo das alças inchadas, são visíveis estrias transversais, causadas por expansão dobras circulares (kerkring). Naturalmente, não há retrações haustrais nos contornos do intestino delgado, pois ocorrem apenas no intestino grosso.

Com a obstrução do cólon, são observadas enormes alças inchadas com altas bolhas de gás. O acúmulo de líquido no intestino costuma ser pequeno. As retrações haustrais são visíveis nos contornos do intestino, e dobras semilunares arqueadas e ásperas também são visíveis. Ao introduzir uma suspensão de contraste através do reto, é possível esclarecer a localização e a natureza da obstrução (por exemplo, para detectar um tumor cancerígeno que levou ao estreitamento do intestino). Ressaltamos apenas que a ausência de sinais radiológicos não exclui obstrução intestinal, pois em algumas formas de obstrução por estrangulamento a interpretação do quadro radiográfico pode ser difícil. Nestes casos, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada são de grande ajuda. Eles permitem detectar estiramento da parte pré-estenótica do intestino, quebra de sua imagem na borda com a parte pós-estenótica colapsada e sombra de nodulação.

O diagnóstico de isquemia intestinal aguda e necrose da parede intestinal é especialmente difícil. Quando a artéria mesentérica superior é bloqueada, observam-se acúmulos de gases e líquidos no intestino delgado e na metade direita do intestino grosso, e a patência deste último não é prejudicada. No entanto, a radiografia e a ultrassonografia fornecem o reconhecimento do infarto mesentérico em apenas 25% dos pacientes. Com a tomografia computadorizada é possível diagnosticar infarto em mais de 80% dos pacientes com base no espessamento da parede intestinal na área de necrose, aparecimento de gases no intestino, bem como na veia porta. O método mais preciso é a angiografia, realizada por meio de tomografia computadorizada espiral, ressonância magnética ou cateterismo da artéria mesentérica superior. A vantagem da mesentericografia é a possibilidade de posterior administração transcateter direcionada de vasodilatadores e fibrinolíticos. As táticas de pesquisa racional são apresentadas no diagrama abaixo.

Em caso de obstrução parcial, o exame repetido após 2-3 horas é de grande benefício, sendo aceitável administrar uma pequena quantidade de agente de contraste solúvel em água pela boca ou sonda nasojejunal (enterografia). No caso de vólvulo do cólon sigmóide, dados valiosos são obtidos por irrigoscopia. Em caso de obstrução adesiva, recorrem ao exame radiográfico em diferentes posições do paciente, registrando as áreas de fixação das alças intestinais.

Apendicite. Os sinais clínicos de apendicite aguda são conhecidos por todos os médicos. O exame radiográfico é uma forma valiosa de confirmar o diagnóstico e é especialmente indicado quando há desvio do curso típico da doença. As táticas de pesquisa são apresentadas no diagrama a seguir.

Como pode ser visto no diagrama, é aconselhável iniciar o exame de radiação com ultrassonografia dos órgãos abdominais. Os sintomas da apendicite aguda incluem expansão do apêndice, preenchimento de líquido, espessamento de sua parede (mais de 6 mm), identificação de cálculos no apêndice e sua fixação, acúmulo de líquido próximo à parede do apêndice e do ceco, hipoecóico imagem do abscesso, depressão do abscesso na parede intestinal, hiperemia dos tecidos periapendiculares (com ultrassonografia Doppler).

Os principais sinais radiológicos da apendicite aguda: pequenos acúmulos de gases e líquidos na parte distal do íleo e no ceco como manifestação de sua paresia, espessamento da parede do ceco devido ao seu edema, espessamento e rigidez das dobras da membrana mucosa deste intestino, cálculos no apêndice, pequeno derrame na cavidade abdominal, inchaço dos tecidos moles da parede abdominal, contorno borrado do músculo lombar direito. Um abscesso apendicular causa escurecimento na região ilíaca direita e depressão na parede do ceco. Às vezes, um pequeno acúmulo de gás é detectado no abscesso e na projeção do apêndice. Se o apêndice estiver perfurado, podem aparecer pequenas bolhas de gás sob o fígado.

A TC é um pouco mais eficaz que a ultrassonografia e a radiografia no diagnóstico de apendicite aguda, permitindo detectar claramente o espessamento da parede do apêndice e o abscesso apendicular.

Na apendicite crônica, deformação do apêndice, sua fixação, fragmentação de sua sombra durante o exame radiográfico contrastado ou não preenchimento do apêndice com sulfato de bário, presença de cálculos no apêndice, coincidência do ponto de dor com a sombra de o apêndice está anotado.

Discinesina intestinal. O exame radiográfico é um método simples e acessível para esclarecer a natureza do movimento do conteúdo através das alças dos intestinos delgado e grosso e diagnosticar vários tipos de constipação (prisão de ventre).

Enterocolite. Na enterocolite aguda de várias etiologias, são observados sintomas semelhantes. Pequenas bolhas de gás com níveis curtos de líquido aparecem nas alças intestinais. O avanço do agente de contraste ocorre de forma desigual, notando-se acúmulos separados dele, entre os quais são observadas constrições. As dobras da membrana mucosa estão espessadas ou nada diferenciadas. Todas as enterocolites crônicas, acompanhadas de síndrome de má absorção, são caracterizadas por sintomas comuns: dilatação das alças intestinais, acúmulo de gases e líquidos nelas (hipersecreção), separação da massa de contraste em nódulos separados (sedimentação e fragmentação do conteúdo). A passagem do agente de contraste é lenta. Está distribuído de forma desigual na superfície interna do intestino e pequenas ulcerações podem ser visíveis.

Má absorção. Interfere na absorção de vários componentes dos alimentos. As doenças mais comuns são o grupo do espru. Dois deles - doença celíaca e espru não tropical - são congênitos e o espru tropical é adquirido. Independentemente da natureza e do tipo de má absorção, o quadro radiográfico é mais ou menos o mesmo: determina-se a dilatação das alças do intestino delgado. Líquido e muco se acumulam neles. Com isso, a suspensão de bário torna-se heterogênea, flocula, divide-se em fragmentos e transforma-se em flocos. As dobras da membrana mucosa tornam-se planas e longitudinais. Um estudo de radionuclídeos com trioleato-glicerol e ácido oleico revela má absorção no intestino.

Enterite regional e colite granulomatosa (doença de Crohn).

Com essas doenças, qualquer parte do canal digestivo pode ser afetada - do esôfago ao reto. No entanto, as lesões mais comumente observadas são o jejuno distal e o íleo proximal (jejunoileíte), o íleo terminal (ileíte terminal) e as partes proximais do cólon.

Existem dois estágios durante o curso da doença. Na primeira etapa nota-se espessamento, endireitamento e até desaparecimento de dobras da mucosa e ulcerações superficiais. Os contornos do intestino tornam-se irregulares e irregulares. Então, em vez do padrão usual de dobras, são encontradas múltiplas clareiras arredondadas, causadas por ilhas de membrana mucosa inflamada. Entre eles, podem ser distinguidas sombras de bário em forma de faixa depositadas em fissuras transversais e úlceras em forma de fenda. Na área afetada, as alças intestinais são endireitadas e estreitadas. Na segunda etapa, ocorre um estreitamento significativo das alças intestinais com formação de constrições cicatriciais variando de 1-2 a 20-25 cm de comprimento. Nas fotografias, a área estenótica pode parecer um canal estreito e irregular (um “ sintoma do cordão umbilical). Ao contrário da síndrome de má absorção, não há dilatação difusa das alças intestinais, hipersecreção e fragmentação do agente de contraste, sendo claramente expressa a natureza granular do relevo da superfície interna do intestino. Uma das complicações da doença de Crohn são os abscessos, cuja drenagem é realizada sob controle de radiação.

Tuberculose intestinal. O ângulo ileocecal é mais frequentemente afetado, mas mesmo ao examinar o intestino delgado, observa-se espessamento das dobras da membrana mucosa, pequenos acúmulos de gás e líquido e progresso lento da massa de contraste. Na área afetada, os contornos do intestino são irregulares, as dobras da mucosa são substituídas por áreas de infiltração, às vezes com ulcerações, e não há haustração. É curioso que a massa de contraste na zona de infiltração não permaneça, mas se afaste rapidamente (sintoma de hipercinesia local). Posteriormente, a alça intestinal encolhe, reduzindo sua luz e limitando o deslocamento devido a aderências.

Colite ulcerativa inespecífica. Nas formas leves, observa-se espessamento das dobras da membrana mucosa, acúmulos pontuais de bário e irregularidades finas dos contornos intestinais como resultado da formação de erosões e pequenas úlceras. As formas graves são caracterizadas por estreitamento e rigidez das partes afetadas do cólon. Eles se esticam pouco e não se expandem com a injeção retrógrada de massa de contraste. A haustração desaparece, os contornos do intestino tornam-se finamente recortados. Em vez de dobras da membrana mucosa, aparecem granulações e acúmulos de bário nas ulcerações. A metade distal do cólon e o reto são predominantemente afetados, os quais são acentuadamente estreitados nesta doença.

Cancer de colo. O câncer aparece como um pequeno espessamento da membrana mucosa, uma placa ou uma formação plana semelhante a um pólipo. As radiografias revelam um defeito de preenchimento marginal ou central na sombra da massa contrastada. As dobras da membrana mucosa na área do defeito estão infiltradas ou ausentes, o peristaltismo é interrompido. Como resultado da necrose do tecido tumoral, um depósito de bário de formato irregular pode aparecer no defeito - um reflexo de câncer ulcerado. À medida que o tumor continua a crescer, são observados predominantemente dois tipos de padrões de raios X. No primeiro caso, é detectada uma formação tuberosa que se projeta para a luz intestinal (tipo de crescimento exofítico). O defeito de preenchimento apresenta formato irregular e contornos irregulares. As dobras da membrana mucosa são destruídas. No segundo caso, o tumor infiltra-se na parede intestinal, levando ao seu estreitamento gradual. A seção afetada se transforma em um tubo rígido com contornos irregulares (tipo de crescimento endofítico). A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética permitem esclarecer o grau de invasão da parede intestinal e estruturas vizinhas. Em particular, a ultrassonografia endorretal é valiosa no câncer retal. As tomografias computadorizadas permitem avaliar o estado dos gânglios linfáticos da cavidade abdominal.

Tumores benignos. Cerca de 95% dos tumores intestinais benignos são tumores epiteliais - pólipos. Eles são únicos e múltiplos. Os mais comuns são os pólipos adenomatosos. São pequenos crescimentos de tecido glandular, geralmente com não mais que 1-2 cm de tamanho, geralmente apresentando um pedúnculo (caule). No exame radiográfico, esses pólipos causam defeitos de preenchimento na sombra intestinal e, com duplo contraste, sombras arredondadas adicionais com bordas uniformes e lisas.

Os pólipos vilosos parecem ligeiramente diferentes no exame de raios-X. Um defeito de preenchimento ou uma sombra adicional com duplo contraste tem contornos irregulares, a superfície do tumor é coberta de forma irregular por bário: ele flui entre os giros, nos sulcos. No entanto, a parede intestinal permanece elástica. Os tumores vilosos, em contraste com os pólipos adenomatosos, muitas vezes tornam-se malignos. A degeneração maligna é indicada por sinais como presença de depósito persistente de suspensão de bário na ulceração, rigidez e retração da parede intestinal no local do pólipo e seu rápido crescimento. Os resultados da colonoscopia com biópsia são decisivos.

Estômago agudo.

As causas da síndrome abdominal aguda são variadas. Para estabelecer um diagnóstico urgente e preciso, são importantes informações anamnésicas, resultados de exame clínico e exames laboratoriais. O exame de radiação é utilizado se for necessário esclarecer o diagnóstico. Via de regra, começa com uma radiografia da cavidade torácica, pois a síndrome abdominal aguda pode ser consequência da irradiação da dor quando os pulmões e a pleura são afetados (pneumonia aguda, pneumotórax espontâneo, pleurisia supradiafragmática).

Em seguida, é realizada uma radiografia dos órgãos abdominais para identificar pneumoperitônio perfurado, obstrução intestinal, cálculos renais e biliares, calcificações no pâncreas, volvo gástrico agudo, hérnia estrangulada, etc. Porém, dependendo da organização do acolhimento do paciente na instituição médica e da natureza esperada da doença, o procedimento do exame pode ser alterado. Numa primeira fase pode ser realizado um exame ultrassonográfico, o que em alguns casos nos permitirá limitar-nos ainda mais à radiografia dos órgãos do tórax.

O papel da ultrassonografia é especialmente grande na identificação de pequenos acúmulos de gases e líquidos na cavidade abdominal, bem como no diagnóstico de apendicite, pancreatite, colecistite, doenças ginecológicas agudas e danos renais. Se houver alguma dúvida sobre o resultado da ultrassonografia, a tomografia computadorizada está indicada. Sua vantagem sobre a ultrassonografia é que o acúmulo de gases no intestino não interfere no diagnóstico.

O reto é a parte terminal do intestino. Está localizado na parte posterior da cavidade pélvica, o comprimento do intestino é de 15 a 16 cm.No reto, distinguem-se a seção supramular (retossigmóide), a ampola (seção ampular) e o canal anal (anal). A ampola é dividida em seções ampulares superior, média e inferior. A seção ampular inferior do reto passa para o canal anal, com 2,5 a 4 cm de comprimento, e termina no ânus. O reto é coberto por peritônio (membrana serosa) apenas na região supramular. Sob a membrana serosa existe uma base subserosa. Abaixo do intestino está localizado extraperitonealmente-nasalmente E coberto com fáscia. Sob o peritônio pélvico, o reto é circundado por tecido localizado na fossa pélvico-retal e isquiorretal (espaços). Ao contrário de outras partes do intestino grosso, o reto não possui haustração, sua camada muscular longitudinal não é agrupada em fitas, mas distribuída uniformemente por toda a circunferência (Fig. 24.1).

A membrana mucosa do reto é coberta por epitélio colunar. Na parte inferior não ampular do reto, a membrana mucosa forma dobras longitudinais - colunas anais (colunas morgani), na base das quais existem seios anais (anais). Os ductos das glândulas anais, que produzem muco, abrem-se nesses seios. No canal anal, a membrana mucosa é coberta por epitélio escamoso estratificado. A fronteira entre o epitélio colunar do intestino ampular inferior e

Arroz. 24.1. Reto.

I - membrana mucosa; 2 - elefante muscular longitudinal; 3 - topo transversal dobrar; 4 - camada muscular circular; 5 - dobra transversal média; 6 - peritônio pélvico; 7 - músculo, levantador do ânus; 8 - dobra transversal inferior; 9 - pilares anais (Morgani colunas); 10 - interior esfíncter; II – esfíncter externo; 12 - linha retal-anal.

O epitélio escamoso da região anal é o reto-anal em forma de ziguezague. (anorretal) linha. O canal anal é circundado por esfíncteres internos e externos, que desempenham uma função de fechamento.

Fornecimento de sangue reto é realizado pela artéria retal superior (filial artéria mesentérica inferior) e artérias retais média e inferior pares, anastomosando-se amplamente. A artéria retal média surge da artéria ilíaca interna ou pudenda interna, a inferior (que fornece sangue ao canal anal e ao esfíncter externo do reto) - da artéria pudenda interna.

Venoso a saída passa pelos plexos venosos inferior e superior até as veias retais inferior, média e superior, que se anastomosam entre si. A veia retal inferior drena para a veia pudenda interna, A meio - na veia ilíaca interna. A veia retal superior drena para a veia mesentérica. Consequentemente, existem anastomoses portocavas naturais na área retal.

Drenagem linfática da região do canal anal é conduzido até os gânglios linfáticos inguinais. Os vasos linfáticos e os gânglios linfáticos do reto estão localizados ao longo das artérias retal superior e mesentérica inferior.

Inervação o reto ocorre devido aos ramos da seção sacral do plexo simpático fronteiriço, nervos simpáticos que acompanham as artérias, ramos que se estendem das raízes I-IV dos nervos sacrais. A inervação das seções supramular e ampular é realizada principalmente por nervos autonômicos. A parte anal do intestino é inervada principalmente pelos nervos espinhais. Isso explica a sensibilidade relativamente fraca da região ampular a várias influências e a alta sensibilidade dolorosa da região anal.

A função mais importante reto é a retenção de fezes e gases. O reto realiza a reabsorção de água e compactação do conteúdo líquido do intestino delgado; 2-2,5 litros de líquido são absorvidos por dia. As glândulas anais do intestino produzem muco, que envolve as fezes densas e facilita sua passagem pelo ânus.

24.1. Métodos de pesquisa

A história é importante no diagnóstico de doenças retais. É necessário saber do paciente:

caráter das fezes (prisão de ventre, diarréia, fezes em forma de fita);

tomando laxantes.

Deve-se esclarecer se há secreção de muco e sangue quando o sangue aparece nas fezes (antes da defecação, depois ou em forma de listras nas fezes).

InspeçãoÉ aconselhável realizar o canal anal e área circundante na posição joelho-cotovelo ou deitado sobre o lado esquerdo com as pernas levadas até o estômago. Preste atenção às mudanças no ânus e próximo a ele. Juntamente com o exame do abdome (inspeção, percussão, palpação), é obrigatório o exame digital retal, durante o qual pode ser feito o diagnóstico (em quase 50% dos casos, o câncer retal está localizado ao alcance de um dedo).

Antes de inserir o dedo no canal anal, é necessário palpar delicadamente a região perianal para identificar compactação do tecido, dor local característica de diversas doenças do reto, e também preparar o paciente para a inserção do dedo no ânus . O dedo da luva deve estar bem lubrificado com vaselina para evitar dor. É necessário um exame de três dedos para sentir a próstata, os ovários, o útero). Métodos especiais de pesquisa são descritos nas seções relevantes ao descrever doenças do reto.

24.2. Anomalias congênitas

As anomalias congênitas ocorrem na forma de atresia completa ou atresia com fístulas. Há atresia do ânus, reto, ânus e reto, estreitamento congênito do reto e ânus, ectopia do ânus, fístulas congênitas.

Na atresia do ânus, em seu lugar há uma pele fina que pode ser facilmente pressionada para dentro com o dedo. Na atresia retal, há tecido conjuntivo em seu lugar. O ânus pode estar ausente, mas pode estar presente. Neste último caso, leva a uma bolsa cega de 1 a 3 cm de profundidade.A atresia retal às vezes é combinada com fístulas que conectam o intestino a um dos órgãos pélvicos: atresia retal-vaginal, atresia retal-vesical, atresia retal-uretral.

A atresia completa do ânus ou reto se manifesta por sintomas de obstrução intestinal desde os primeiros dias após o nascimento da criança: inchaço, incapacidade de passar gases e fezes, soluços, arrotos, vômitos. O exame do períneo permite fazer o diagnóstico correto.

Na atresia com fístulas, a secreção fecal ocorre em um local incomum (através da vagina, uretra). Na atresia retovesical, a urina fica turva e misturada com fezes. A abertura anal ectópica pode estar localizada no períneo ou no vestíbulo da vagina (forma vestibular).

Tratamento. A atresia completa do ânus ou reto é uma indicação para cirurgia urgente. No caso de atresia anal, a pele que cobre a saída do intestino é cortada, a membrana mucosa do reto é reduzida e suturada à pele. Outros tipos de atresia retal completa requerem intervenções cirúrgicas complexas. No caso de atresia com fístula, a operação é realizada conforme planejado, visando eliminar a atresia e a fístula.

O tratamento cirúrgico é indicado para a forma vestibular de ectopia do ânus: o ânus normalmente formado é transferido para seu local habitual (operação de Stone). As constrições detectadas precocemente são tratadas com bougienage. Se não houver efeito ou for detectada estenose na idade adulta, recorrem ao tratamento cirúrgico - dissecção do anel estenótico seguida de cirurgia plástica intestinal ou ressecção intestinal.

24.3. Lesões retais

Lesões no reto podem ocorrer em decorrência de danos causados ​​​​por diversos objetos, quedas sobre eles, fraturas de membros, pelve, ferimentos por arma de fogo, procedimentos médicos (sigmoidoscopia, inserção de pontas de enema, termômetros), em decorrência de complicações durante operações cirúrgicas nos órgãos pélvicos, durante lesões no parto.

Manifestações clínicas as lesões são amplamente determinadas pela localização do dano ao reto - suas partes intraperitoneal ou extraperitoneal. Eles estão associados tanto à violação da integridade da parede intestinal (dor, sangramento) quanto à liberação de fezes fora do intestino (no tecido perirretal ou na cavidade abdominal).

Tratamento. O tratamento cirúrgico se resume a suturar o defeito da parede intestinal, drenando o tecido pélvico; Uma colostomia de descarga é frequentemente realizada.

24.4. Doenças do reto

24.4.1. Hemorróidas

Hemorróidas (varizes hemorroidales) são veias varicosas no ânus, causadas por hiperplasia dos corpos cavernosos do reto. As hemorróidas afetam mais de 10% de toda a população adulta com idade entre 30 e 50 anos. Esses pacientes representam 15-28% do número total de pacientes proctológicos. Os homens adoecem 3 a 4 vezes mais frequentemente do que as mulheres.

Etiologia e patogênese. A causa da doença é desconhecida. Talvez sua aparência esteja associada à fraqueza do tecido conjuntivo determinada constitucionalmente. Disfunção vascular, aumento do fluxo de sangue arterial pelas artérias cocleares e diminuição do fluxo pelas veias cavernosas são importantes, o que leva ao aumento do tamanho dos corpos cavernosos e ao aparecimento de hemorróidas. O desenvolvimento de processos distróficos nas estruturas anatômicas que formam a estrutura fibromuscular das hemorróidas internas contribui para o seu deslocamento gradual na direção distal. Os corpos cavernosos estão presentes normalmente e são formados entre a 3ª e a 8ª semana de desenvolvimento embrionário. Eles estão localizados na área da base das colunas anais de forma difusa ou mais frequentemente agrupados principalmente em três zonas: nas paredes lateral esquerda, ântero-lateral direita e posterolateral direita do canal anal (na zona 3; 7 e 11 o' relógio no mostrador quando o paciente está posicionado de costas). É nessas áreas que as hemorróidas se formam com mais frequência. Os corpos cavernosos diferem das veias comuns da submucosa do reto pela abundância de anastomoses arteriovenosas diretas. Isso deve ser visto como uma explicação para o fato de que, nas hemorróidas complicadas, é liberado sangue escarlate e o sangramento é de natureza arterial. As hemorróidas ocorrem em indivíduos com grupos pronunciados de corpos cavernosos.

Outros fatores na ocorrência de hemorróidas são deficiência funcional congênita do tecido conjuntivo, regulação nervosa prejudicada do tônus ​​​​da parede venosa, aumento da pressão venosa devido à constipação, trabalho prolongado em pé ou sentado, trabalho físico pesado e gravidez. Um papel importante na ocorrência de hemorróidas é atribuído ao abuso de álcool e alimentos condimentados, com o que aumenta o fluxo arterial para os corpos cavernosos do reto. Com a exposição prolongada a fatores desfavoráveis ​​​​em combinação com fatores predisponentes, ocorre hiperplasia dos corpos cavernosos e forma-se o próprio nódulo hemorroidário.

Existem hemorróidas internas, localizadas acima da linha retal-anal, sob a membrana mucosa do reto, e externas, localizadas abaixo dessa linha, sob a pele. Aproximadamente 40% dos pacientes apresentam uma combinação de hemorróidas externas e internas (hemorróidas combinadas). Hemorróidas externas são observadas em menos de 10% dos pacientes.

Quadro étnico e diagnóstico. Inicialmente, os pacientes notam desconforto no ânus (sensação de corpo estranho).

Esses fenômenos são agravados pela má alimentação e disfunções intestinais (prisão de ventre, diarreia). Em seguida, aparecem sangramento, prolapso e nódulos comprimidos.

O sangramento é o principal sintoma das hemorróidas. Ocorre no momento da defecação ou imediatamente após (é liberado sangue escarlate, às vezes em gotejamento ao fazer esforço); as fezes não se misturam com sangue, cobrem por cima. O sangramento hemorroidário pode ser intenso e levar à anemia nos pacientes devido à sua duração.

A dor não é um sintoma característico das hemorróidas crônicas. É observada quando ocorre inflamação, trombose de gânglios ou sua infração, quando surge fissura anal, ocorre no momento da defecação e continua por algum tempo depois.

A coceira no ânus é sentida devido à maceração da pele com secreção mucosa do intestino, o que pode levar ao desenvolvimento de eczema.

Existem 4 estágios de desenvolvimento da doença (prolapso de hemorróidas internas). No estágio I, os nódulos se projetam para o lúmen intestinal (mas não caem); durante a defecação, o sangue é liberado do canal anal. No estágio II, os nódulos caem durante a defecação e se reduzem por conta própria. No estágio III, os nós caem mesmo com leve esforço físico, não zeram sozinhos, devem ser zerados manualmente. No estágio IV, os nódulos que caíram fora do canal anal não são reduzidos.

As hemorróidas são caracterizadas por períodos alternados de remissões e exacerbações. Durante o período de remissão, os pacientes não reclamam. Se houver um erro na dieta (ingestão de álcool, comida picante) ou esforço físico excessivo, pode ocorrer sangramento.

As queixas características do paciente e a identificação das hemorróidas durante o exame permitem fazer o diagnóstico correto. O paciente é examinado na posição joelho-cotovelo e na posição agachada durante o esforço. O exame é complementado por exame digital do reto, anuscopia e retoscopia.

As hemorróidas são diferenciadas de pólipos e câncer retal, fissuras anais e prolapso da mucosa retal. Para diagnóstico diferencial com câncer de cólon, são utilizadas irrigoscopia e colonoscopia.

Tratamento. A base da terapia conservadora é a dietoterapia, eliminação da constipação, adesão a um regime higiênico, medicamentos flebotrópicos que aumentam o tônus ​​​​das veias, melhoram a microcirculação nos corpos cavernosos e normalizam o fluxo sanguíneo neles (venoruton, detralex, diosmina, Procto- Glivenol, proctosedil, etc.).

Na escolha de um tratamento local (composição de pomadas, supositórios), parte-se do predomínio de um dos sintomas das hemorróidas complicadas (trombose, sangramento, alterações inflamatórias, dor).

Nos últimos anos, métodos de tratamento minimamente invasivos tornaram-se cada vez mais difundidos - escleroterapia, fotocoagulação infravermelha, ligadura com anéis de látex, eletrocoagulação, etc. Na maioria dos países da Europa Ocidental e América, estes métodos de tratamento são utilizados em 75-80% dos pacientes; recorre-se ao tratamento se o tratamento conservador não for bem-sucedido. Na Rússia, o método de tratamento mais comum é a hemorroidectomia, realizada em 75% dos pacientes.

O tratamento conservador é indicado para pacientes com doença em estágio I

medicamentos que afetam o tônus ​​​​dos vasos venosos; se for ineficaz, utiliza-se a escleroterapia (uma agulha é inserida na borda superior do nódulo para bloquear a artéria que fornece sangue ao nódulo). No II etapas utilizam os métodos acima, bem como ligadura de hemorróidas com anéis de látex; no III estágio - ligadura ou hemorroidectomia. No estágio IV da doença, o método de escolha é a hemorroidectomia. O tratamento cirúrgico (técnica de Milligan-Morgan) consiste na excisão de três grupos de corpos cavernosos com nódulos internos e ligadura de seus pedículos vasculares.

O preparo pré-operatório consiste na prescrição de dieta isenta de escórias por 1 a 2 dias, enemas pela manhã e à noite antes da cirurgia. Uma boa preparação do cólon pode ser alcançada sem enemas - administrando Fortrans dissolvido em 3-4 litros de água. Tome 1 copo de líquido a cada 15 minutos. Isso causa fezes moles repetidas e limpeza intestinal completa. A lavagem ortógrada é combinada com a administração de antibióticos que não são absorvidos no intestino (neomicina, canamicina, metronidazol). É aconselhável realizar a operação sob anestesia geral. Durante a operação, os gânglios hemorroidais são extirpados: após o alongamento do esfíncter anal, um dos gânglios é agarrado com uma pinça de janela, a mucosa é dissecada em ambos os lados, isola-se o pedúnculo do gânglio, sobre o qual é aplicada uma pinça hemostática . O nódulo é cortado, a perna é suturada e enfaixada, as bordas da ferida da mucosa são suturadas com categute. As hemorróidas externas, cuja localização nem sempre corresponde às internas, são extirpadas separadamente. As recaídas com este método de operação ocorrem em 1-3 % casos. Após a operação, são realizados curativos diariamente e prescrita dieta livre de escórias. No 5º ao 6º dia, aparecem fezes independentes. O primeiro ato de evacuação pode ser doloroso e acompanhado de leve sangramento.

O tratamento cirúrgico das hemorroidas é contraindicado nos casos de hipertensão portal grave e hipertensão estágio III. As complicações das hemorróidas incluem trombose e estrangulamento das hemorróidas.

Trombose da hemorróida externa ocorre com mais frequência durante a atividade física, tensão durante as evacuações, parto, etc. É a base para o desenvolvimento de hemorróidas agudas. O processo inflamatório no nódulo e nos tecidos circundantes é sua consequência. Dor aguda aparece no ânus, intensificando-se com qualquer atividade física ou tosse; sensação de corpo estranho. Na região anal é visível um nódulo de cor azulada, muito doloroso à palpação. Um exame retal não é aconselhável; não fornece nenhuma informação útil.

Tratado. O tratamento conservador é mais frequentemente usado (veja acima) - uma dieta que exclui alimentos condimentados e álcool; laxantes, antiinflamatórios não esteróides. São prescritos banhos de assento quentes com uma solução fraca de permanganato de potássio. O tratamento cirúrgico (excisão de nódulo trombosado) é mais adequado, permitindo reduzir o período de incapacidade para o trabalho do paciente e eliminar a dor.

Lesão de hemorróidas internas ocorre como resultado de sua perda repentina e espasmo tônico do esfíncter. Ocorre trombose secundária dos nódulos estrangulados e sua necrose. A doença deve ser diferenciada da trombose da hemorróida externa. Os pacientes desenvolvem dor aguda e explosiva no ânus e sentem

remoção de corpo estranho. Quando examinados ao longo de todo o perímetro do canal anal, são visíveis nódulos hemorroidais prolapsados ​​​​de cor azulada escura ou preta. Com necrose da membrana mucosa, é possível sangramento e, posteriormente, paraproctite. O exame retal não é recomendado no período agudo.

Tratamento. O tratamento conservador consiste na prescrição de dieta laxante, com uso de analgésicos não narcóticos e antiinflamatórios. Analgésicos, antiinflamatórios e antibacterianos (aurobin, Procto-Glivenol, ultraproct, levosin, levomekol, mafinide, etc.) são usados ​​localmente. Se o tratamento conservador falhar, está indicada a excisão das hemorróidas trombosadas - hemorroidectomia.

Em vários pacientes, os nódulos prolapsados ​​e estrangulados podem se recuperar sozinhos durante o tratamento. Após a eliminação dos fenômenos agudos, o tratamento cirúrgico - hemorroidectomia - é indicado após 5 a 7 dias.

24.4.2. Fissura anal

Uma fissura anal é uma úlcera linear crônica da parte inferior do canal anal (90%). A fissura anal é a terceira mais comum entre as doenças retais - depois da colite e das hemorróidas, seu comprimento normal é de cerca de 2 cm e a largura é de 2 a 3 mm. A parte inferior do defeito linear da membrana mucosa são as fibras do esfíncter anal. Com diversas fissuras, sua localização mais típica são as comissuras anterior e posterior (fissuras "espelho"), o sentido é longitudinal. Eles são um pouco mais comuns em homens com idade entre 30 e 50 anos.

Etiologia e patogênese. A localização mais comum da fissura anal na área da comissura posterior é explicada pelo trauma nesta área durante a defecação e menor irrigação sanguínea. Os fatores predisponentes são colite, proctite, enterocolite, criptite, hemorróidas. Ocasionalmente surgem como resultado de manipulações bruscas durante a anuscopia, sigmoidoscopia.

Inicialmente, a fissura é uma ruptura da pele na região da prega de transição e da membrana mucosa do reto na região do canal anal (fissura aguda). As bordas moles tornam-se gradualmente duras, calejadas, expandem-se e adquirem o aspecto de uma úlcera trófica, cujo fundo é coberto por granulações. O acréscimo de espasmo do esfíncter retal reduz a possibilidade de cicatrização da fissura por isquemia tecidual. Na área da borda interna da fissura, desenvolve-se uma zona de excesso de tecido - o tubérculo anal limítrofe. Esse tipo de crack é denominado crônico.

Quadro clínico e diagnóstico. No momento da defecação ocorrem dor e sangramento. A dor é cortante, ardente, penetrante, dura de vários minutos a várias horas após a defecação e sua intensidade pode ser muito significativa. A dor pode irradiar para o períneo, reto e sacro. Caracterizado por espasmo prolongado do esfíncter.

O sangramento de uma fissura anal geralmente é leve. Nesse caso, o sangue não se mistura às fezes, mas localiza-se em sua superfície em forma de listras ou aparece ao final da defecação em forma de gotas.

O diagnóstico de fissura anal é baseado na história médica, avaliação das queixas do paciente e exame do ânus, no qual a fissura é claramente visível. Uma rachadura de longa data leva a

deslocamento dos elementos musculares do esfíncter retal pelo tecido conjuntivo, tornando-o rígido, o anel fibroso resultante estreita o ânus.

Diagnóstico diferencial. Com grandes fissuras localizadas em locais atípicos, de natureza múltipla, é necessário um diagnóstico diferencial com câncer retal, tuberculose, sífilis, HIV, doença de Crohn.

Tratamento. Inicialmente, utiliza-se tratamento conservador - laxantes, analgésicos, antiespasmódicos, supositórios contendo substâncias anestésicas, pomadas especiais, microenemas antes das defecações, banhos de assento mornos com solução fraca de permanganato de potássio, procedimentos fisioterapêuticos. É realizado bloqueio de novocaína com álcool (na base da fissura) ou 25-30 mg de hidrocortisona são administrados em 3-4 ml de solução de novocaína, bem como expansão forçada do esfíncter para causar paresia temporária do esfíncter e eliminar o espasmo patológico. Com tratamento adequado e oportuno, as fissuras anais agudas cicatrizam em 3-6 semanas.

O tratamento cirúrgico é utilizado para fissuras crônicas e falha dos métodos de tratamento conservadores - é realizada excisão da fissura, esfincterotomia lateral submucosa, seguida de exame histológico do tecido removido para excluir câncer.

Paraproctite(abscesso perirretal) - inflamação aguda ou crônica do tecido adiretal. É responsável por cerca de 30% de todas as doenças, o processo atinge aproximadamente 0,5% da população. Os homens sofrem 2 vezes mais que as mulheres e adoecem aos 30-50 anos.

Etiologia e patogênese. A paraproctite ocorre como resultado da entrada de microflora (estafilococos, bacilos gram-negativos e gram-positivos) no tecido perirretal. Na paraproctite comum, a flora polimicrobiana é mais frequentemente detectada. A inflamação envolvendo anaeróbios é acompanhada por manifestações particularmente graves da doença - celulite gasosa do tecido pélvico, paraproctite putrefativa, sepse anaeróbica. Patógenos específicos de tuberculose, sífilis e actinomicose muito raramente causam paraproctite.

As rotas de infecção são muito diversas. Os micróbios entram no tecido perirretal a partir das glândulas anais, que se abrem nos seios anais. Durante o processo inflamatório na glândula anal, seu ducto é bloqueado, forma-se um abscesso no espaço interesfincteriano, que irrompe no espaço perianal ou pararretal. A transição do processo da glândula inflamada para o tecido perirretal também é possível pela via linfogênica.

No desenvolvimento da paraproctite, lesões na mucosa retal por corpos estranhos contidos em fezes, hemorróidas, fissuras anais, colite ulcerativa, doença de Crohn e estados de imunodeficiência podem desempenhar um certo papel.

A paraproctite pode ser secundária - quando o processo inflamatório se espalha para o tecido pararretal da próstata, uretra e órgãos genitais femininos. Lesões retais são uma causa rara de paraproctite (traumática).

Propagação de pus pelos espaços do tecido perirretal

Arroz. 24.2. Tipos de piraproctites dependendo da localização.

I - subcutâneo; 2 - submucosa; 3 - isquiorretal; 4 - pelviorretal.

pode seguir em direções diferentes, o que leva à formação de várias formas de paraproctite (Fig. 24.2). Nesse caso, o pus freqüentemente rompe a pele com a formação de uma fístula.

Classificação piraproctites

I. Paraproctite aguda.

Segundo o princípio etiológico: normal, anaeróbio, específico, traumático.

De acordo com a localização dos abscessos (infiltrados, vazamentos): subcutâneo, isquiorretal, submucoso, pelviorretal, retrorretal.

II. Paraproctite crônica (fístulas retais).

De acordo com as características anatômicas: completo, incompleto, externo, interno.

De acordo com a localização da abertura interna da fístula: anterior, posterior, lateral.

Em relação ao trajeto da fístula e às fibras esfincterianas: intraesfincterianas, transesfincterianas, extraesfincterianas.

Por grau de dificuldade: simples, complexo.

Paraproctite aguda caracterizado pelo rápido desenvolvimento do processo.

Quadro clínico e diagnóstico. Clinicamente, a paraproctite se manifesta por dores bastante intensas no reto ou períneo, aumento da temperatura corporal, acompanhada de calafrios, sensação de mal-estar, fraqueza, dores de cabeça, insônia e perda de apetite. O flegmão extenso do tecido perirretal leva à intoxicação grave, ao desenvolvimento de uma síndrome de disfunção de órgãos vitais, ameaçando a transição para falência de múltiplos órgãos e

sepse. Os pacientes apresentam mal-estar, fraqueza, dores de cabeça, insônia e perda de apetite. Frequentemente aparecem retenção de fezes, tenesmo e fenômenos disúricos. À medida que o pus se acumula, a dor se intensifica, tornando-se puxada e pulsante. Se o abscesso não for aberto em tempo hábil, ele invade os espaços celulares adjacentes, o reto, e sai pela pele do períneo.

A penetração de um abscesso no reto é uma consequência do derretimento de sua parede com pus durante a paraproctite pelviorretal. Uma conexão é formada entre a cavidade do abscesso e o lúmen do reto (fístula interna incompleta).

Quando o pus irrompe (na pele do períneo), forma-se uma fístula externa. A dor diminui, a temperatura corporal diminui e o estado geral do paciente melhora.

A penetração de um abscesso no lúmen do reto ou para fora muito raramente leva à recuperação completa do paciente. Mais frequentemente, forma-se uma fístula retal (paraproctite crônica).

A paraproctite recorrente se manifesta pela presença de remissões, quando o paciente parece estar totalmente recuperado (a dor desaparece, a temperatura corporal normaliza, a ferida cicatriza). Em seguida, ocorre uma exacerbação com quadro clínico de abscesso pararretal agudo.

A paraproctite subcutânea é a forma mais comum da doença (até 50% de todos os pacientes com paraproctite). Caracterizado por dores agudas e espasmódicas que se intensificam com movimento, esforço e defecação; disúria é observada. A temperatura corporal atinge 39 °C e ocorrem frequentemente calafrios. Ao exame, são revelados hiperemia, inchaço e abaulamento da pele em uma área limitada próxima ao ânus e deformação do canal anal. Ao palpar esta área, nota-se uma dor aguda e, às vezes, são detectadas flutuações. O exame digital do reto causa aumento da dor. Porém, é aconselhável realizá-lo sob anestesia, pois permite determinar o tamanho do infiltrado em uma das paredes do reto próximo ao canal anal e decidir sobre o método de tratamento.

A paraproctite ishiorretal ocorre em 35-40% dos pacientes. Inicialmente aparecem sinais gerais de processo purulento, característicos da reação sistêmica à síndrome inflamatória com aumento acentuado da temperatura corporal, calafrios, taquicardia e taquipnéia e alto nível de leucócitos no sangue. Junto com isso, são observados fraqueza, distúrbios do sono e sinais de intoxicação. A dor surda nas profundezas do períneo torna-se aguda e latejante. Eles se intensificam com tosse, atividade física e defecação. Quando o abscesso está localizado anterior ao reto, ocorre disúria. Apenas 5 a 7 dias após o início da doença, observa-se hiperemia moderada e inchaço da pele do períneo na área onde o abscesso está localizado. Destacam-se a assimetria das regiões glúteas e a suavidade da prega semilunar do lado afetado. A dor à palpação medialmente à tuberosidade isquiática é moderada. O exame digital do reto é muito valioso no diagnóstico de úlceras isquiorretais. Já no início da doença é possível detectar dor e endurecimento da parede intestinal acima da linha retal-anal, suavidade das dobras da mucosa retal do lado afetado.

A paraproctite submucosa é observada em 2-6% dos pacientes com paraproctite aguda. A dor nesta forma da doença é muito moderada, intensificando-se um pouco com a defecação. A temperatura corporal é subfebril. A palpação determina uma protuberância na luz intestinal, na área de purulência

ka, extremamente doloroso. Após a penetração espontânea do abscesso na luz intestinal, ocorre a recuperação.

A paraproctite pelviorretal é a forma mais grave da doença, ocorrendo em 2-7 % pacientes com paraproctite aguda. Inicialmente, são observados fraqueza geral, mal-estar, aumento da temperatura corporal para subfebril, calafrios, dor de cabeça, perda de apetite, dor nas articulações e dor surda na parte inferior do abdômen. Quando há infiltração de abscessos no tecido pelviorretal (7 a 20 dias do início da doença), a temperatura corporal torna-se agitada e os sintomas de intoxicação purulenta são expressos. A dor torna-se mais intensa, localizada, notam-se tenesmo, constipação e disúria. Não há dor à palpação do períneo. O diagnóstico pode ser confirmado por ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Sem estudos instrumentais, é difícil fazer o diagnóstico até que o derretimento purulento dos músculos do assoalho pélvico leve à disseminação do processo inflamatório para o tecido adiposo isquiorretal e subcutâneo com aparecimento de edema e hiperemia da pele do períneo, dor quando pressionando nesta área. Durante um exame digital do reto, pode-se detectar infiltração da parede intestinal, infiltração nos tecidos que circundam o intestino e seu abaulamento na luz intestinal. A borda superior da protuberância não pode ser alcançada com o dedo.

A paraproctite retrorretal é observada em 1,5-2,5% de todos os pacientes com paraproctite. Caracterizada por dor intensa no reto e sacro, que se intensifica durante a defecação, na posição sentada e ao pressionar o cóccix. A dor irradia para as coxas e períneo. Durante um exame digital do reto, é determinada uma protuberância extremamente dolorosa em sua parede posterior. Dos métodos especiais de pesquisa, utiliza-se a sigmoidoscopia, que é informativa para a paraproctite pelviorretal. Preste atenção à hiperemia e leve sangramento da mucosa na região da ampola, alisamento de dobras e infiltração da parede, abertura interna do trajeto da fístula quando o abscesso irrompe na luz intestinal. Para outras formas, a endoscopia não é necessária.

Tratamento. No caso de paraproctite aguda, é realizado tratamento cirúrgico. A operação consiste na abertura e drenagem do abscesso, eliminando as portas de entrada da infecção. A operação é realizada sob anestesia geral. Após a anestesia (anestesia), é estabelecida a localização do seio afetado (inspeção da parede intestinal por meio de espelho retal após introdução de solução de azul de metileno e solução de peróxido de hidrogênio na cavidade do abscesso). Se o abscesso irrompe pela pele, geralmente não ocorre uma boa drenagem. No caso de paraproctite subcutânea, ela é aberta com incisão semilunar, a cavidade purulenta é bem inspecionada com o dedo, as pontes são separadas e os vazamentos purulentos são eliminados. Uma sonda de botão é passada através da cavidade até o seio afetado e uma área de pele e membrana mucosa que forma a parede da cavidade é excisada. junto com sinusite (operação de Gabriel).

Na paraproctite subcutânea-submucosa, a incisão pode ser feita no sentido radial - da linha pectínea, passando pela cripta anal afetada (porta de entrada da infecção) até a pele perianal. Em seguida, as bordas da incisão e a cripta afetada são extirpadas junto com a abertura interna da fístula. Um curativo com pomada é aplicado na ferida e um tubo de saída de gás é inserido no lúmen do reto.

Na paraproctite isquiorretal e pelviorretal, tal intervenção cirúrgica é impossível, pois se cruzará

A maior parte do esfíncter externo é coberta. Nesses casos, o abscesso é aberto com uma incisão semilunar, sua cavidade é cuidadosamente examinada e todas as estrias purulentas são abertas, a ferida é lavada com uma solução de peróxido de hidrogênio e tamponada frouxamente com um cotonete de gaze com pomada de dioxidina.

Para eliminar a criptite, que levou ao desenvolvimento da paraproctite, nesses casos é necessário garantir a paresia esfincteriana. Para isso, é realizada uma esfincterotomia posterior dosada (o seio afetado também é dissecado). Em alguns casos, quando durante a inspeção da cavidade purulenta é claramente identificado um defeito na parede do reto (porta de entrada da infecção), o método da ligadura pode ser utilizado. Após a abertura do abscesso, a incisão semilunar na pele é estendida até a linha média anterior ou posterior ao reto (dependendo da localização do seio afetado). Em seguida, o seio afetado é excisado da lateral do reto por meio de uma incisão elipsoidal. O canto inferior da ferida no intestino é conectado ao canto medial da ferida perineal, a membrana mucosa é excisada dentro dos limites especificados. Uma ligadura espessa é passada através da cavidade aberta e do seio extirpado para o reto e mais para fora, colocada estritamente ao longo da linha média na frente ou atrás do canal anal e apertada. Após 2-3 dias, parte das fibras do esfíncter é cortada com uma ligadura e apertada novamente. Ao repetir este procedimento várias vezes, as fibras musculares do esfíncter são gradualmente cruzadas com uma ligadura, pelo que na maioria dos pacientes é possível eliminar a fístula sem perturbar a função de fecho do esfíncter. No tratamento com este método, é aconselhável utilizar ligaduras elásticas especialmente confeccionadas, que, após serem apertadas, devido às suas propriedades elásticas, irão destruir gradativamente as fibras do esfíncter por mais tempo do que uma simples ligadura.

Na paraproctite aguda retrorretal (presacral), uma incisão na pele de 5 a 6 cm de comprimento é feita no meio, entre a projeção do ápice do cóccix e a borda posterior do ânus. O ligamento anal-coccígeo é cruzado a uma distância de 1 cm do cóccix. O pus é evacuado, a cavidade do abscesso é examinada com o dedo, separando as pontes. Por meio de ganchos, fica exposta a parede posterior do canal anal, circundada pelos músculos esfincterianos, onde se encontra a área do trato fistuloso que leva à luz intestinal. A segunda etapa da operação - realização da ligadura - é realizada da mesma forma descrita acima.

Paraproctite crônica (fístulas retais) ocorre em 30-40% de todos os pacientes proctológicos. A doença se desenvolve como resultado de paraproctite aguda e se manifesta como fístulas retais. Isso ocorre se houver uma abertura interna que vai do reto até a cavidade do abscesso. Quando a paraproctite crônica se forma, a abertura interna da fístula se abre para o lúmen do reto e a abertura externa - para a pele do períneo. Gases e fezes entram na fístula pelo reto, que mantém constantemente o processo inflamatório.

As razões para a transição da paraproctite aguda para crônica são:

encaminhamento tardio de pacientes para ajuda médica após abertura espontânea de abscesso;

táticas cirúrgicas errôneas no período agudo (abertura do abscesso sem higienização da porta de entrada da infecção).

A fístula pode ser completa ou incompleta. Uma fístula completa possui duas ou mais aberturas: uma interna na parede do reto e outra externa na pele do períneo. Uma fístula incompleta possui um orifício na parede do reto, terminando cegamente no tecido perirretal (fístula interna).

Arroz. 24.3. Tipos de fístulas retais (de acordo comKN Salamov e YuV Dulisva).

a - intraesfincteriano; b - transesfincteriano; c - extraesfincteriano; g - extraesfincteriano s

pelviorretal cavidade; eu - transesfincteriano s isquiorretal cavidade; e- extraesfincteriano com cavidade isquiorretal.

Tais fístulas são observadas em 10% dos pacientes. Eles surgem como resultado da abertura espontânea de um abscesso no lúmen do reto.

A fístula retal, dependendo de sua localização em relação às fibras do esfíncter, pode ser intraesfincteriana, transesfincteriana e extraesfincteriana (Fig. 24.3).

Com uma fístula intraesfincteriana, o canal da fístula está completamente localizado medialmente ao esfíncter retal. Geralmente essa fístula é reta e curta. É observado em 25-35% dos pacientes.

Na fístula transesfincteriana, parte do canal da fístula passa pelo esfíncter, parte está localizada no tecido. É observado em 40-45% dos pacientes.

Na fístula extraesfincteriana, o canal da fístula passa pelos espaços celulares da pelve e se abre na pele do períneo, contornando o esfíncter. É observado em 15-25% dos pacientes.

Fístulas trans e extraesfincterianas podem se conectar com cavidades no tecido isquiorretal e pelviorretal (fístulas complexas).

Quadro clínico e diagnóstico. A quantidade de secreção purulenta da fístula varia e depende do volume da cavidade que ela drena, bem como do grau do processo inflamatório nela contido. Com um trato fistuloso largo, gases e fezes podem escapar por ele; com um trato estreito, pode ocorrer escassa secreção seroso-purulenta. O fechamento episódico da fístula leva à drenagem prejudicada da cavidade purulenta, acúmulo de pus e exacerbação da paraproctite. Essa alternância de exacerbações e remissões é frequentemente observada na paraproctite crônica, a duração das remissões pode chegar a vários anos. A dor ocorre apenas durante a exacerbação da doença, desaparecendo durante o período de funcionamento da fístula. As fístulas retais geralmente levam a proctite, proctosigmoidite e maceração da pele perineal. Em alguns pacientes, as fibras musculares do esfíncter retal são substituídas por tecido conjuntivo, o que o torna rígido e leva ao estreitamento do canal anal, à interrupção da função de fechamento do esfíncter e, como consequência, à incontinência de gases e fezes ( especialmente líquido). As fístulas retais de longa duração podem tornar-se malignas.

Durante o exame, é dada atenção ao número de fístulas, cicatrizes, à natureza e quantidade de secreção delas e à presença de maceração da pele. Já com a palpação da zona perianal muitas vezes é possível determinar o trajeto fistuloso. O exame digital do reto permite determinar o tônus ​​​​do esfíncter retal, às vezes identificar a abertura interna da fístula, seu tamanho, estabelecer a complexidade da fístula, seu curso e características.

Informações adicionais sobre a localização da abertura interna da fístula, seu curso e características, necessárias para a escolha do método de operação,

é obtido pela injeção de azul de metileno na fístula, sondagem cuidadosa do trajeto da fístula, fistulografia, anuscopia, sigmoidoscopia, ultrassonografia endorretal.

Tratamento. O tratamento conservador inclui banhos de assento após a defecação, lavagem da fístula com soluções antissépticas, introdução de antibióticos no trato da fístula e uso de microenemas com óleo de espinheiro marítimo e colargol. O tratamento conservador raramente leva à recuperação completa dos pacientes, por isso geralmente é usado apenas como etapa preparatória antes da cirurgia.

A intervenção cirúrgica é um método radical de tratamento de fístulas retais. O momento da intervenção cirúrgica depende da natureza da doença:

em caso de exacerbação da paraproctite crônica, está indicada intervenção cirúrgica urgente;

no caso de paraproctite subaguda (presença de infiltrados), o tratamento antiinflamatório é realizado por 1 a 3 semanas e depois a intervenção cirúrgica;

em caso de curso crônico - cirurgia planejada;

em caso de remissão estável, a cirurgia é adiada até o agravamento da paraproctite.

A intervenção cirúrgica para fístulas retais é realizada dependendo do tipo de fístula (sua relação com o esfíncter), da presença de processos inflamatórios no tecido perirretal, vazamentos purulentos e do estado dos tecidos na área da abertura interna da fístula.

Para fístulas intraesfincterianas, elas são excisadas no lúmen do reto. É melhor extirpar a fístula em forma de cunha junto com a pele e o tecido. O fundo da ferida é raspado com uma colher Volkmann. Se houver cavidade purulenta no tecido adiposo subcutâneo, ela é aberta com sonda, as paredes são raspadas com colher de Volkmann e introduzida turunda de gaze com pomada (Levo-sin, Levomekol, etc.), e um gás tubo de saída está instalado.

As fístulas transesfincterianas são eliminadas pela excisão da fístula no lúmen do reto com ou sem sutura das camadas profundas da ferida (músculos esfincterianos) e drenagem da cavidade purulenta.

Nas fístulas extraesfincterianas, que são as mais complexas, recorrem-se a diversas operações, cuja essência é a excisão completa do trajeto da fístula e a eliminação (sutura) da abertura interna da fístula. Para fístulas complexas, é utilizado o método de ligadura (ver "Paraproctite aguda"). Fístulas incompletas são excisadas no lúmen do reto usando uma sonda dobrada em ângulo reto.

24.4.4. Prolapso retal

O prolapso retal refere-se à protrusão do intestino fora do ânus.

Etiologia e patogênese. O prolapso retal é promovido pela fraqueza dos músculos do assoalho pélvico (fator predisponente) e aumento da pressão intra-abdominal (fator produtor). Um aumento na pressão intra-abdominal ocorre com constipação, diarréia, trabalho físico pesado, dificuldade para urinar e tosse. Hemorróidas e processos inflamatórios crônicos (proctite, proctosigmoidite, colite ulcerativa) podem contribuir para o prolapso retal.

Existem três estágios de prolapso retal: Estágio I - prolapso

intestinos apenas durante as evacuações, após o que os intestinos se contraem por conta própria; Estágio II - o intestino prolapsa durante o esforço físico, não se recompõe sozinho, os pacientes ajustam o intestino manualmente; Estágio III - prolapso intestinal com pouca atividade física, caminhada ou posição vertical do corpo do paciente. Depois de reposicionar o intestino, ele cai novamente rapidamente.

Dependendo da gravidade das alterações patológicas, distinguem-se quatro formas da doença: 1) prolapso apenas da mucosa do ânus; 2) perda de todas as camadas da parede do intestino anal (prolapso anal); 3) prolapso do reto sem prolapso do ânus (na verdade, prolapso do reto); 4) prolapso do ânus e reto (prolapso do ânus e reto).

Quadro clínico e diagnóstico. O prolapso retal se desenvolve gradualmente. Inicialmente, durante o ato de defecar, cai apenas a mucosa, que se retrai facilmente por conta própria. Então, a cada evacuação subsequente, uma seção maior ou menor do intestino prolapsa, que o paciente deve endireitar manualmente. Nos estágios mais avançados da doença, o intestino cai não apenas durante as evacuações, mas mesmo quando o corpo do paciente está na posição vertical. Nesse caso, o reposicionamento do intestino nos pacientes não dá um resultado duradouro: ele volta a cair imediatamente. Nesses pacientes, ocorre insuficiência do esfíncter anal.

Existem três graus de insuficiência esfincteriana: grau I - incontinência gasosa; Grau II - incontinência de gases e fezes líquidas; Grau III - incontinência de fezes densas.

Com prolapsos frequentes, a mucosa retal é lesionada, a parede intestinal sangra facilmente e, às vezes, observa-se ulceração da membrana mucosa e desenvolvimento de inflamação. Se o reto prolapsar enquanto mantém o tônus ​​​​do esfíncter, é possível pinçar a área prolapsada, seguida de necrose e perfuração da parede intestinal.

O diagnóstico é baseado nas queixas do paciente e nos dados objetivos do exame. Quando o paciente se esforça, principalmente na posição agachada, a membrana mucosa ou todas as camadas da parede intestinal caem em forma de cone. Durante um exame digital do reto, o tônus ​​​​do esfíncter é avaliado. Além disso, são realizadas irrigoscopia e sigmoidoscopia.

Tratamento. Em crianças, para curar o prolapso retal, geralmente é suficiente utilizar medidas conservadoras destinadas a prevenir constipação, diarreia e tosse. Tratamento semelhante em adultos na fase inicial da doença apresenta resultados significativamente piores. Eles usam tratamento cirúrgico. A mais eficaz é a operação de Zerenin-Kümmell, na qual a parede do reto é fixada ao ligamento longitudinal anterior da coluna na região dos segmentos sacrais da coluna, a partir da região do promontório (L v -S1). Quando a insuficiência do esfíncter anal é combinada com prolapso retal, esta operação é complementada com uma ou outra intervenção que visa fortalecer os músculos do assoalho pélvico (esfincteroplastia). Para prolapso retal menor, bem como em pessoas com risco aumentado de realização do procedimento de Zerenin-Kümmell, o procedimento de Thiersch é realizado por via intraperitoneal (implantação subcutânea de um fio de prata ao redor do ânus). Às vezes, em vez de arame, utiliza-se um retalho da fáscia lata da coxa, um fio de seda ou uma faixa estreita de pele desepitelizada.

Em caso de desenvolvimento de necrose devido ao estrangulamento da seção prolapsada do intestino, é realizada uma operação para criar um ânus não natural ou ressecção abdominoperineal do reto com a aplicação de um sigmostoma (ver “Câncer retal, tratamento”).

24,5. Câncer retal

Na estrutura de todas as doenças oncológicas, o câncer retal em nosso país ocupa o 8º lugar, totalizando 2,5-3,5 % de todos os tumores malignos, sendo que em alguns países (EUA, Inglaterra, França) é mais comum (2-3º lugar). O câncer retal na Rússia é diagnosticado com uma frequência média de 13,8 por 100.000 habitantes. Principalmente pessoas com idade entre 50 e 60 anos adoecem, homens e mulheres com a mesma frequência. Nas últimas décadas, houve um aumento significativo na incidência de câncer retal e esta tendência continua até hoje.

A ocorrência de câncer retal está associada principalmente a doenças pré-cancerosas anteriores, que incluem pólipos adenomatosos, polipose adenomatosa familiar, colite ulcerativa, doença de Crohn e paraproctite crônica. A natureza dos alimentos ingeridos tem alguma importância (alimentos de fácil digestão, contendo poucas toxinas, grande número de conservantes).

Classificação do câncer retal

I. Por localização: na região anal do intestino (10%), ampola inferior, ampola média e ampola superior (60%), região retossigmóide (30%).

II. Por tipo de crescimento: endofítico (30%), exofítico (20%), misto (50 %).

De acordo com a estrutura histológica: adenocarcinoma, câncer mucoso, sólido, de células escamosas, indiferenciado, fibroso.

Por etapa do processo: conforme sistema TNM (etapas I-IV).

Quadro patológico. Os tumores exofíticos têm contornos claros e crescem no lúmen do reto. Estes incluem câncer polipóide (um tumor de base larga ou estreita, que se projeta para o lúmen intestinal), em forma de placa (um tumor de base larga, com superfície plana, que se projeta levemente para o lúmen intestinal), câncer viloso-papilar ( tumor protuberante de estrutura lobular).

Os tumores endofíticos são caracterizados por crescimento intramural; o tumor afeta a parede do reto em maior ou menor extensão, penetrando em sua espessura em graus variados (câncer infiltrativo difuso) e estreitando a luz intestinal. Os limites do tumor não estão claramente definidos. Podem ocorrer ulcerações em algumas áreas (câncer ulcerativo endofítico). A parede intestinal fica rígida.

O tipo misto de tumor retal é caracterizado pelo fato de que, junto com seu crescimento na luz intestinal, ocorre infiltração da parede em uma área relativamente grande. O câncer em forma de pires tem crescimento misto, que é uma ulceração oval ou redonda com bordas densas, tuberosas e elevadas.

A estrutura histológica do câncer retal é diferente, mas na grande maioria dos pacientes o tumor é adenocarcinoma,

o mesmo - câncer mucoso (geralmente cresce endofiticamente), sólido, escamoso, indiferenciado (tem crescimento infiltrativo) ou fibroso (escirro). Os cânceres mucinosos, sólidos e indiferenciados apresentam um grau particularmente alto de malignidade.

Sistema de classificação internacional TNM (1997)

T - tumor primário

TX - dados insuficientes para avaliar o tumor primário TO - não há dados para a presença de tumor primário

T IS - carcinoma in situ: tumor intraepitelial ou tumor com invasão da lâmina própria

T1 - o tumor cresce na submucosa T2 - o tumor cresce na camada muscular

T3 - o tumor cresce na camada muscular e na base subserosa ou nos tecidos circundantes de áreas não peritoneais do intestino T4 - o tumor cresce no peritônio visceral e/ou se espalha para órgãos vizinhos e estruturas anatômicas

N- linfonodos regionais

NX - dados insuficientes para avaliar linfonodos regionais

N0 - sem metástases para linfonodos regionais N1 - metástases para 1-3 linfonodos regionais N2 - metástases para 4 ou mais linfonodos regionais

M- metástases à distância

MX - dados insuficientes para determinar metástases à distância

MO - sem metástases à distância

Ml - existem metástases à distância

Classificação histopatológica (G):

G - o grau de diferenciação não pode ser determinado

G1 - tumor bem diferenciado

G2 - tumor moderadamente diferenciado

G3 - tumor pouco diferenciado

G4 - tumor indiferenciado

O câncer retal, crescendo, se espalha para o lúmen intestinal e para a espessura da parede intestinal (afetando a submucosa e a camada muscular), ultrapassando seus limites e crescendo nos órgãos circundantes (vagina, útero, bexiga, vesículas seminais, ureteres) e tecidos. Simultaneamente ao crescimento do tumor na espessura da parede intestinal, ele se espalha pela circunferência do reto. A infiltração da parede intestinal por células cancerígenas geralmente não excede 4-5 cm da borda visualmente visível do tumor. A metástase do câncer retal pode ocorrer por via linfogênica (para linfonodos regionais e distantes), hematogênica (mais frequentemente para o fígado) e por via de implantação (carcinomatose peritoneal, disseminação de células cancerígenas pela superfície da membrana mucosa).

Quadro clínico e diagnóstico. O câncer retal se desenvolve gradativamente, as manifestações clínicas surgem apenas quando o tumor atinge um tamanho significativo e se reduz a dor, patologia

descarga química (sangue, muco, pus) do reto e disfunção intestinal. A gravidade dos sintomas depende do estágio da doença, do tipo de crescimento do tumor e da sua localização.

A dor geralmente não é um sintoma precoce do câncer colorretal. Ocorrem no início da doença apenas com câncer localizado no canal anal, pois são causados ​​​​pelo crescimento do tumor em uma zona rica em terminações nervosas e pelo estiramento do canal anal afetado durante a defecação. Em outras localizações tumorais, o aparecimento de dor indica sua propagação além da parede intestinal e danos aos órgãos e tecidos circundantes. A causa da cólica pode ser o estiramento da parede intestinal devido à obstrução causada pela obstrução do lúmen por um tumor. A dor com câncer retal é constante. Localizam-se no baixo ventre, na região sacrococcígea, no ânus e podem estar na região lombar.

O corrimento patológico costuma ser um sintoma que obriga o paciente a consultar um médico. Este é um sintoma constante da doença. O sangramento do reto no câncer é causado pela ulceração do tumor e lesão causada pelas fezes. Ela se manifesta na forma de uma mistura de sangue escuro, menos frequentemente escarlate, nas fezes. Muitas vezes, ao defecar, sai primeiro uma pequena quantidade de sangue, seguida de fezes com sangue. A anemia ocorre gradualmente, pois geralmente não ocorre sangramento grave. Com um estreitamento acentuado da luz intestinal, as fezes assumem o formato de uma fita.

Como resultado da desintegração do tumor e do acréscimo da infecção, inicia-se a inflamação, manifestada pela liberação de pus e muco fétidos do reto no início da defecação. Pus e muco podem estar misturados ou na superfície das fezes. A presença de pus e muco é sinal de processo avançado. A liberação de sangue, pus e muco nos tumores exofíticos começa mais cedo do que nos endofíticos.

A disfunção intestinal se manifesta por diarréia, constipação e tenesmo. A diarreia e sua alternância com prisão de ventre ocorrem como resultado da proctosigmoidite que acompanha o câncer retal e podem ser sintomas precoces da doença. À medida que o tumor se infiltra na parede intestinal ou obstrui a luz intestinal, a constipação torna-se o sintoma predominante. Alguns pacientes apresentam vontade frequente de defecar, que, no entanto, não é acompanhada pela passagem de fezes (tenesmo). Nesse caso, uma pequena quantidade de pus, muco e sangue é separada do reto. Às vezes, o primeiro sintoma da doença é uma mudança no formato das fezes (em forma de fita).

Nova Iorque). Alguns pacientes apresentam sensação de esvaziamento incompleto do reto após a defecação e sensação de corpo estranho nele.

Devido ao estreitamento do lúmen intestinal por um tumor em desenvolvimento, aparecem sintomas de obstrução intestinal: inchaço, falta de passagem de fezes e gases, estrondos e cólicas no abdômen, vômitos. Dependendo da localização do câncer, predomina um ou outro dos sintomas acima.

No câncer do canal anal, o sintoma principal e bastante precoce da doença é uma dor surda e constante no ânus, que se intensifica com a defecação. Devido ao crescimento endofítico de um tumor nesta localização, ocorre frequentemente ulceração da neoplasia, que se manifesta na forma de impurezas patológicas nas fezes: primeiro sangue, depois muco e pus. Ao mesmo tempo, devido ao acréscimo do processo inflamatório, a dor se intensifica. Quando a inflamação se espalha para o tecido perirretal, ocorrem fístulas através das quais são liberados fezes, sangue, muco e pus. Quando o tumor cresce no esfíncter anal por uma longa distância, é observada incontinência de gases e fezes. Ao mesmo tempo, o tumor, devido ao estreitamento da parte mais estreita do reto, leva rapidamente ao desenvolvimento de obstrução intestinal. No caso do câncer do canal anal, as metástases se espalham para os linfonodos inguinais, o que deve ser lembrado durante o exame objetivo do paciente.

No caso do câncer retal ampular, os sintomas são mais esparsos. O primeiro sintoma da doença são impurezas patológicas nas fezes. Ao mesmo tempo ou um pouco mais tarde, ocorrem sintomas de disfunção intestinal. A dor só aparece quando o tumor cresce em todas as camadas da parede intestinal. Quando um tumor cresce na bexiga, ocorre vontade frequente de urinar, leucocitúria, microhematúria e, posteriormente, podem formar-se fístulas vesico-retais, caracterizadas pela liberação de fezes e gases durante a micção. Quando se formam fístulas reto-vaginais, observa-se secreção fecal da vagina. Devido ao fato da ampola ser a parte mais larga do reto, raramente se desenvolve obstrução intestinal nesta localização do tumor.

O câncer do reto retosigmóide se manifesta por constipação progressiva seguida de obstrução intestinal completa.

Os sintomas comuns do câncer retal são anemia, fraqueza geral, perda de peso, hipertermia; eles aparecem no final da doença.

O diagnóstico do câncer retal é baseado na história médica, análise das queixas do paciente e métodos especiais de exame: exame do períneo, exame digital do reto (cerca de 50% dos tumores retais podem ser identificados), irrigografia, sigmoidoscopia com biópsia.

Considerando a escassez de manifestações clínicas do câncer retal nas fases iniciais da doença, deve-se atribuir grande importância às queixas dos pacientes sobre disfunções intestinais e, se presentes, recorrer a especial- métodos especiais de exame. Durante o exame clínico dos pacientes, é sempre necessário realizar um exame digital do reto e realizar periodicamente uma colonoscopia.

O exame digital do reto é o método mais simples e acessível, que muitas vezes permite estabelecer a presença de uma doença e, em certa medida, determinar a sua prevalência. Pode ser você-

concluído na posição joelho-cotovelo do paciente, em decúbito dorsal, agachado ou lateral. É mais aconselhável combinar o exame digital do reto na posição joelho-cotovelo com o exame na posição agachada do paciente. Esta última posição permite atingir tumores localizados a uma distância de 10-12 cm do ânus. Nas mulheres, além do exame digital do reto, o exame deve ser realizado pela vagina.

O exame digital do reto no câncer é realizado para identificar o tumor, sua localização (distância do esfíncter), tamanho, extensão, mobilidade, presença de ulcerações, grau de estreitamento da luz intestinal e natureza da secreção do o reto.

O câncer retal durante o exame digital é determinado na luz intestinal na forma de um nódulo tumoral ou úlcera com bordas densas, ou na forma de rigidez e compactação da parede intestinal. Estabelecida a presença de tumor, é necessário palpar a região da virilha para identificar o estado dos gânglios linfáticos.

O próximo método de exame do reto é a sigmoidoscopia, que permite esclarecer os dados obtidos no exame digital e realizar uma biópsia, ou seja, verificar o diagnóstico obtendo informações sobre a estrutura histológica do tumor. Além disso, a sigmoidoscopia permite diagnosticar tumores inatingíveis com o exame digital do reto e localizados a uma distância superior a 35 cm do ânus.

A irrigoscopia e a colonoscopia permitem identificar múltiplas lesões primárias do cólon e do reto, esclarecer a extensão da lesão e o grau de estreitamento da luz intestinal na área tumoral.

Ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética são usadas para detectar metástases à distância e, menos comumente, laparoscopia e celiacografia. Para identificar as formas iniciais de câncer e determinar a extensão da infiltração do câncer na parede intestinal, o ultrassom é usado por meio de um sensor retal especial. O método também fornece informações úteis sobre a invasão tumoral das estruturas anatômicas circundantes.

Complicações. As complicações mais comuns do câncer retal são obstrução intestinal aguda, perfuração intestinal, fístulas (vesico-retais, vaginais-retais, pararretais).

A perfuração do intestino ocorre quando há obstrução devido ao estiramento excessivo da parede intestinal acima do tumor. A perfuração do intestino na área do tumor também é possível (especialmente quando ele se desintegra). A perfuração na cavidade abdominal leva à peritonite fecal, a perfuração no tecido perirretal leva ao desenvolvimento de um abscesso ou flegmão.

Diagnóstico diferencial. O câncer retal é diferenciado de hemorróidas, pólipos, sífilis e tuberculose. Tanto para o câncer retal quanto para as hemorróidas, um sintoma característico é a secreção de sangue, porém, no câncer, o sangue de cor escura, alterado, às vezes com coágulos, aparece antes da secreção das fezes ou se mistura a elas, e nas hemorróidas, de cor escarlate o sangue é liberado no final do ato de defecar.

O exame histológico permite diferenciar o câncer retal de pólipos, tuberculose e sífilis. Para a sífilis, reações sorológicas e para a tuberculose, os métodos de pesquisa bacteriológica ajudam a resolver as dificuldades diagnósticas.

Tratamento. O principal método é o tratamento cirúrgico. Pode ser complementado com quimioterapia e radiação.

Nos últimos anos, no preparo do intestino para uma próxima operação, Fortrans dissolvido em 3 litros de água tem sido utilizado por via oral. A lavagem intestinal ortógrada também é utilizada com a introdução de 6 a 8 litros de solução isotônica por meio de uma sonda instalada no duodeno. Menos comumente usada é uma dieta sem escórias e preparo intestinal com enemas de limpeza.

As operações radicais para câncer retal visam remover o tumor e os gânglios linfáticos regionais. As mais utilizadas são a extirpação abdominoperineal do reto e a ressecção anterior do reto; ressecção abdominal-anal do reto com redução do cólon sigmóide (ou cólon transverso), operação de Hartmann (ressecção obstrutiva).

A escolha da cirurgia radical para câncer retal é determinada principalmente pela distância do tumor ao ânus. Quando o tumor está localizado a uma distância inferior a 6-7 cm do ânus, utiliza-se a extirpação abdome-perineal do reto. A localização do tumor a uma distância superior a 6-7 cm do ânus possibilita a realização de operações de preservação esfincteriana (ressecção abdome-anal com redução do cólon sigmóide). Se o tumor estiver localizado acima de 10-12 cm do ânus, é aconselhável a ressecção anterior do reto. A ressecção transabdominal do reto e cólon sigmóide com imposição de colostomia de barril único (operação de Hartmann, ressecção obstrutiva) é realizada quando o tumor está localizado acima de 10-12 cm do ânus e é impossível realizar uma ressecção anterior do reto por um motivo ou outro (por exemplo, durante uma operação de emergência realizada por obstrução intestinal, quando a intervenção é realizada em um intestino despreparado).

Na escolha do método de cirurgia radical para câncer retal, deve-se levar em consideração também as características constitucionais do paciente, a presença e gravidade de doenças concomitantes.

A extirpação abdominoperineal do reto (operação de Quenu-Miles) consiste na remoção de todo o reto e parte do cólon sigmóide com a imposição de uma colostomia de barril único na metade esquerda da região ilíaca (Fig. 24.4). A operação consiste em duas etapas - abdominal e perineal. A etapa abdominal da operação é realizada por meio de laparotomia mediana inferior. A artéria (e veia) mesentérica inferior é ligada e cruzada abaixo da origem da artéria cólica esquerda, o mesentério do cólon sigmóide é dissecado e o próprio cólon é ligado. O sigmóide e o reto são mobilizados. O cólon sigmóide é ligado e retirado na região ilíaca esquerda para a parede abdominal, formando uma colostomia de barril único. A ferida da parede abdominal é suturada. Passe para a fase perineal. Uma sutura em bolsa é colocada e apertada ao redor do ânus. A uma distância de 2-3 cm do ânus, a pele e o tecido adiposo subcutâneo são dissecados com uma incisão limítrofe, o ligamento anal-coccígeo e os músculos levantadores do ânus são cruzados. Uma vez concluída a mobilização do reto, ele é removido. A ferida perineal é suturada, deixando drenagem no espaço pré-sacral.

É aconselhável realizar de forma sincronizada as etapas abdominal e perineal da operação por duas equipes de cirurgiões, o que atende mais plenamente às exigências dos ablásticos.

A ressecção anterior do reto é realizada a partir da parte inferior

V -área de ressecção; b - garfo após a conclusão da operação.

laparotomia mediana. Após a mobilização do reto, ele é seccionado 4-5 cm abaixo do tumor. O cólon sigmóide é seccionado (removendo assim a seção do intestino a ser ressecada) e uma anastomose é realizada entre o cólon sigmóide e o coto retal (Fig. 24.5). A drenagem é inserida no espaço pré-sacral e uma sonda é inserida no intestino através do ânus, passando-a acima da linha de anastomose para descomprimir o intestino.

Durante a ressecção abdome-anal do reto com redução do cólon sigmóide, descendente ou transverso, é realizada uma laparotomia mediana inferior. O reto, o cólon sigmóide e o cólon descendente são mobilizados. A ferida da parede abdominal é suturada. Após esticar o ânus, a parede intestinal é dissecada ao longo da linha retal-anal e a membrana mucosa é separada até a borda superior do canal anal, o revestimento muscular do reto é perfurado acima do canal anal e o reto é cortado. O reto e o cólon sigmóide são trazidos para baixo através do ânus e o cólon sigmóide é cortado no nível determinado durante a fase abdominal da operação. As bordas do intestino reduzido são fixadas ao longo da circunferência do canal anal (Fig. 24.6).

Nos últimos anos, muitos cirurgiões nacionais e estrangeiros abandonaram a técnica de excisão da mucosa do canal anal. A operação passou a ser realizada com redução pelo canal anal com mucosa preservada e deixando excesso do intestino reduzido (é fixado com 4 a 6 pontos na pele ao redor do ânus) de 4 a 5 cm de comprimento, que é cortado em o 12º ao 14º dia após a operação. Também é possível aplicar uma anastomose término-terminal entre o cólon abaixado e o restante do reto.

Operação Hartmann realizada a partir de uma laparotomia mediana inferior. O cólon sigmóide e o reto são mobilizados. O reto é seccionado abaixo do tumor e o coto intestinal é suturado. Corte os afetados

Arroz. 24,5. Ressecção retal anterior.

A -área de ressecção; 6 - vista após anastomose.

parte do intestino e uma colostomia de barril único é aplicada na região ilíaca esquerda (Fig. 24.7).

As operações paliativas visam apenas prolongar a vida do paciente e reduzir seu sofrimento. Eles são realizados durante o desenvolvimento

Arroz. 24.6. Ressecção abdominal-anal do reto com redução.

A -área de ressecção intestinal; b - redução do cólon descendente; c - visualização após a conclusão da operação.