Quando falamos de micobactérias atípicas, geralmente queremos dizer (outro nome - Complexo Mycobacterium avium, MAC), pois em termos de frequência de infecções causadas, esta espécie está muito à frente de todas as outras micobactérias atípicas que causam infecções de curso semelhante, incluindo M. celatum, M. kansasii, M. xenopi E M. genavense. As micobactérias atípicas são onipresentes, são encontradas em vários animais, no solo, na água e nos produtos, por isso é impossível prevenir a infecção por elas. Também não há necessidade de isolar os pacientes. Mycobacterium avium-intracelulare Pode ser detectado no escarro e nas fezes de indivíduos que não apresentam manifestações clínicas de infecção (portadores); a infecção se desenvolve apenas na imunodeficiência grave com contagem de linfócitos CD4 inferior a 50 μl-1 (Horsburgh, 1999). Antes do advento da TARV, as infecções causadas por micobactérias atípicas desenvolviam-se em quase 40% dos pacientes com SIDA (Nightingale, 1992).

Com o advento da TARV, as infecções por MAC tornaram-se raras nos países desenvolvidos (Karakousis, 2004). No entanto, continuam a desempenhar um papel importante entre as IO, uma vez que na era da TARV, as micobactérias atípicas começaram a causar formas de doença completamente diferentes. Anteriormente, causavam principalmente infecção crônica disseminada, mais frequentemente em pacientes com caquexia.

Atualmente, a grande maioria dos pacientes que recebem TARV apresentam infecções focais associadas à síndrome de reconstituição imunológica (ver abaixo). Hoje, são possíveis manifestações de infecção que nunca foram vistas antes (ver.

Manifestações clínicas

Sintomas Disseminado Infecções causadas por Geralmente inespecífico. Em caso de febre, perda de peso e diarreia em pacientes com contagem de CD4 inferior a 100 μl-1, a infecção por micobactérias atípicas deve ser sempre excluída.

Os pacientes podem queixar-se de dor abdominal. Como já mencionado, a infecção disseminada por MAC é rara hoje em dia. Focal As infecções são muito mais comuns, em particular a linfadenite purulenta.

A localização da linfadenite pode ser qualquer, observamos abscessos de linfonodos cervicais, inguinais e até retroperitoneais, em alguns casos com formação de fístulas. A linfadenite é frequentemente caracterizada por um curso prolongado, mesmo após tratamento cirúrgico. Qualquer abscesso em um paciente recebendo TARV (com imunodeficiência grave) tem grande probabilidade de indicar uma infecção causada por micobactérias atípicas.

Além da linfadenite purulenta, também são possíveis lesões cutâneas, osteomielite (especialmente das vértebras) e artrite purulenta (foram descritos casos de artrite purulenta da articulação do joelho e das articulações da mão, incluindo dedos).

Diagnóstico

A infecção disseminada é muitas vezes difícil de reconhecer. As amostras de sangue para cultura (heparinizadas) devem ser sempre enviadas para um laboratório central (de referência). Embora Mycobacterium avium-intracelulare Cresce mais rápido na mídia do que Mycobacterium tuberculose, Pode levar várias semanas para receber os resultados da cultura e descartar a tuberculose. Em caso de anemia, a punção da medula óssea costuma ser útil no diagnóstico.

Se Mycobacterium avium-intracelulare Encontrada nas fezes, no escarro ou no líquido obtido do lavado broncoalveolar, pode ser difícil distinguir uma infecção que requer tratamento de um simples transporte de micobactérias atípicas nas membranas mucosas. Nestes casos, se não houver sintomas gerais, o tratamento não deve ser iniciado. A mesma tática se aplica a Mycobacterium kansasii(Kerbi-riou, 2003).

Um aumento na atividade da fosfatase alcalina é geralmente detectado no sangue; é altamente provável que este sintoma em pacientes com imunodeficiência grave indique uma infecção causada por Mycobacterium avium-intracelulare. Esta infecção também deve ser suspeitada se ocorrer anemia ou sintomas gerais. A citopenia, especialmente a anemia, muitas vezes indica danos na medula óssea. Um exame de ultrassom revela fígado e baço aumentados.

Os gânglios linfáticos costumam estar aumentados, mas é a extensão da linfadenopatia, e não o tamanho dos gânglios linfáticos, que atrai a atenção (Gordin, 1997). O diagnóstico diferencial deve ser feito com tuberculose e linfoma. Se forem identificados focos de infecção, deve-se sempre retirar material deles para exame, pois o patógeno geralmente pode ser detectado na secreção dos abscessos.

Tratamento

Tratamento de infecção causada por Mycobacterium avium-intracelulare(confirmado pelos resultados da cultura) deve ser abrangente. Tal como acontece com a tuberculose, a monoterapia é geralmente insuficiente. Desde 1996

Muitos especialistas recomendam o uso de macrolídeos (claritromicina ou azitromicina) em combinação com etambutol e rifabutina (Shafran, 1996). Anteriormente, o tratamento era prescrito para toda a vida; Hoje acredita-se que deva durar pelo menos 6 meses, após os quais, se a contagem de CD4 durante a TARV ultrapassar 100 μl-1, ela poderá ser interrompida. Os resultados de um estudo foram publicados indicando a possibilidade de exclusão da rifabutina da terapia combinada (Dunne, 2000), mas em um ensaio randomizado multicêntrico subsequente, ACTG 223, descobriu-se que o tratamento com um regime de três componentes (claritromicina + rifabutina + etambutol) melhorou a sobrevivência dos pacientes em comparação com o tratamento com regimes de dois componentes (claritromicina + etambutol ou claritromicina + rifabutina) - a mortalidade no grupo que recebeu terapia tripla foi metade da elevada (Benson, 2003).

No entanto, devido ao alto risco de interações medicamentosas, a rifabutina deve ser descontinuada várias semanas após a melhora clínica. A dose de claritromicina não deve exceder 500 mg 2 vezes ao dia. Pelo menos dois ensaios randomizados descobriram que a mortalidade foi significativamente maior em grupos de pacientes que receberam doses mais elevadas de claritromicina; as razões para isto não são claras (Chaisson, 1994; Cohn, 1999).

Em vez da claritromicina, pode-se prescrever azitromicina, que é mais barata e interage menos com enzimas do sistema do citocromo P450. Em combinação com etambutol, a eficácia da azitromicina e da claritromicina é aproximadamente a mesma (Ward, 1998). Para infecções disseminadas, a eficácia do tratamento é monitorada por meio de hemoculturas regulares.

As culturas devem tornar-se negativas no prazo máximo de 8 semanas. Para infecções focais, a resposta à terapia é avaliada pela melhora clínica da condição do paciente. O tratamento de infecções causadas por micobactérias atípicas está associado a um alto risco de efeitos colaterais e interações medicamentosas.

Todos os medicamentos concomitantes, incluindo os antirretrovirais, devem ser cuidadosamente revistos; Ajustes de dosagem ou descontinuação de certos medicamentos são frequentemente necessários devido a contra-indicações (ver Capítulo 31, “Descrições de Medicamentos”). Medicamentos de reserva, como amicacina, fluoroquinolonas e clofazimina, raramente são usados ​​atualmente.

Todas as cepas de micobactérias atípicas, exceto Mycobacterium avium-intracelulare,É necessário determinar a sensibilidade aos medicamentos Em vitro. Geralmente paramos de tratar infecções focais causadas por Mycobacterium avium-intracelulare, Após a cura do abscesso; isso geralmente leva vários meses. Em alguns casos, um curso curto de glicocorticosteróides é benéfico. Contudo, recomendações claras para o tratamento de infecções focais causadas por Mycobacterium avium-intracelulare, Não desenvolvido.

Prevenção

Os resultados de grandes estudos controlados por placebo realizados nos Estados Unidos mostraram que o uso de macrolídeos, claritromicina, azitromicina e rifabutina como parte da prevenção primária de infecções causadas por micobactérias atípicas reduz significativamente a incidência de infecções causadas por Mycobacterium avium-intracelulare, E a mortalidade de pacientes com imunodeficiência grave (Havlir, 1996; Nightingale, 1992; Pierce, 1996; Old-field, 1998). A prevenção também reduz significativamente os custos do tratamento (Sendi, 1999). Na Europa, as infecções causadas por Mycobacterium aviumintracelulare, Eles são menos comuns do que na América.

Considerando também o risco de não cumprimento das prescrições e de desenvolvimento de resistências, a prevenção primária de infecções causadas por Mycobacterium avium-intracelulare, Raramente prescrito na Europa (Lundgren, 1997). Para os pacientes que atualmente não conseguem encontrar um regime de TARV eficaz, a profilaxia primária com macrólidos pode ser considerada se a contagem de CD4 for baixa (menos de 50 μl-1). Tomar azitromicina uma vez por semana é mais conveniente do que tomar rifabutina diariamente e não é inferior em eficácia (Havlir, 1996).

Quando a contagem de CD4 é superior a 100 μl-1, a profilaxia primária e a terapia de manutenção podem ser interrompidas sem risco para a saúde do paciente (Currier, 2000; El Sadr, 2000; Shafran, 2002; Aberg, 2003). É possível que para restaurar uma resposta imune específica contra Mycobacterium avium-intracelulare Mesmo a supressão parcial da carga viral do VIH é suficiente (Havlir, 2000). Como resultado da restauração imunológica, é possível até mesmo a recuperação completa (Aberg, 1998).

F. V. Shebanov

O agente causador da tuberculose pertence a um grande grupo de micobactérias relacionadas a organismos vegetais inferiores - fungos radiantes ou actinomicetos (das palavras gregas actis - raio e mykes - cogumelo). Existem diferentes nomes para o agente causador da tuberculose: bacilos de Koch, bacilos de Koch, Mycobacterium tuberculosis.

Existem micobactérias da tuberculose do tipo humano (typus humanus), bovina (typus bovinus) e formas atípicas do agente causador da tuberculose: tipo aviário (typus avium), tipo camundongo (typus muris), formas L e outras. Os humanos são suscetíveis principalmente aos dois primeiros tipos de micobactérias da tuberculose, mas na literatura também existem descrições de doenças tuberculosas causadas por micobactérias aviárias e outros tipos. Uma propriedade distintiva do Mycobacterium tuberculosis é a sua resistência aos ácidos: eles mantêm firmemente a sua cor quando expostos a ácidos, álcalis e álcool.

O agente causador da tuberculose tem o formato de um bastão com comprimento de 1,5 a 6 mícrons (mícrons) e espessura de 0,2-0,5 mícrons. Na mesma cultura podem existir micobactérias de diferentes tamanhos: desde pequenos cocóides até formas muito grandes, às vezes ramificadas. Mycobacterium tuberculosis tem comprimento curvo, às vezes arqueado, espessado em uma ou ambas as extremidades. No material patológico, às vezes eles estão localizados paralelamente entre si, às vezes em ângulo ou em grupos de vários formatos. Sob microscopia de fluorescência, o Mycobacterium tuberculosis apresenta coloração dourada.

Estudos com microscópio eletrônico permitiram estudar mais detalhadamente a estrutura da camada superficial dos grãos ou grânulos localizados no citoplasma do Mycobacterium tuberculosis. O citoplasma bacteriano tem aspecto homogêneo; dentro dele existem grânulos, microgrânulos e às vezes vacúolos. A reprodução do Mycobacterium tuberculosis ocorre por divisão transversal, ramificação e brotamento. Os grãos emergentes formam o núcleo de uma nova célula.

Desde a época de Koch, supõe-se que o Mycobacterium tuberculosis possua uma cápsula cerosa, o que determina sua resistência aos ácidos. Por microscopia eletrônica, constatou-se que as micobactérias não possuem tal cápsula, e em sua estrutura se distinguem três camadas superficiais: a primeira é bem definida, ajudando a preservar o formato da célula bacteriana, a segunda é estreita e a terceira é mucoso. A composição química das micobactérias inclui gorduras, proteínas, carboidratos e sais minerais. Uma parte significativa é constituída por lipídios: em vários tipos de Mycobacterium tuberculosis eles constituem de 10 a 40% de sua massa.

A capacidade de causar lesões tuberculosas em órgãos animais e humanos é definida como patogenicidade do Mycobacterium tuberculosis. Virulência é o grau de patogenicidade. A virulência é diferente para diferentes animais e é determinada tanto pelas propriedades físico-químicas das micobactérias quanto pelo estado do macroorganismo no momento da exposição às micobactérias. Mudanças nas propriedades bioquímicas das micobactérias podem levar à diminuição de sua virulência. A redução da virulência depende das alterações que ocorrem no metabolismo das micobactérias e da supressão dos processos enzimáticos nas mesmas. Cepas de micobactérias que matam cobaias até 6 semanas após a infecção são consideradas altamente virulentas, no período de 45 a 90 dias - moderadamente virulentas, entre 3 e 5 meses após a infecção - levemente virulentas e após 5 meses - muito fracamente virulentas.

O Mycobacterium tuberculosis é caracterizado por maior resistência a diversos agentes físicos e químicos. No escarro líquido, o Mycobacterium tuberculosis permanece viável e virulento por 5 a 6 meses. Mesmo quando seco em vários objetos, lençóis, livros, etc. As micobactérias podem reter suas propriedades por vários meses e, quando então se encontram em condições favoráveis ​​de existência, são capazes de exibir atividade patogênica.

Comprovado polimorfismo de Mycobacterium tuberculosis. Os fenômenos do polimorfismo incluem a formação de grãos, fragmentos, etc. de diferentes tamanhos, formas e cores, bem como a perda de resistência aos ácidos pelo Mycobacterium tuberculosis. Além das visíveis, existem formas filtráveis ​​de Mycobacterium tuberculosis que são invisíveis ao microscópio comum. A infecção de porquinhos-da-índia com material patológico (expectoração, sangue, pus) contendo formas filtráveis ​​do patógeno da tuberculose causa linfadenite geral em animais, aumento do fígado e baço. A administração de uma suspensão de órgãos desses animais a porquinhos-da-índia saudáveis ​​e a repetição desta passagem muitas vezes leva ao desenvolvimento de tuberculose generalizada com a detecção de micobactérias típicas em focos de tuberculose.

O Mycobacterium tuberculosis reage às mudanças nas condições de vida (as condições do seu ambiente externo) e, consequentemente, “reestrutura-se” - as suas qualidades e propriedades mudam.

A variabilidade das micobactérias pode se manifestar nas seguintes formas:

• variabilidade morfológica(formas em forma de frasco, difteróide, ramificada e outras descritas por I. I. Mechnikov);
• variabilidade tintorial- alterações em relação aos corantes, por exemplo, não manchabilidade segundo Ziehl-Neelsen, ou seja, perda de resistência a ácidos e resistência ao álcool;
• variabilidade cultural- mudanças na morfologia e cor das culturas durante o cultivo em meios nutrientes artificiais;
• variabilidade biológica- mudança no grau de virulência para um aumento ou, inversamente, uma diminuição até a perda completa da virulência; este último pode ser temporário.

Várias formas de variabilidade e transformação perseguem um objetivo específico - a sobrevivência das micobactérias em condições desfavoráveis, a preservação da vitalidade ou, como se costuma dizer, a “persistência”. Os pesquisadores têm prestado especial atenção a manifestações da variabilidade do Mycobacterium tuberculosis, como suas formas granulares, formas filtráveis ​​​​e, nos últimos anos, resistentes a medicamentos e formas L.

No início do século XX, Hans Much (N. Much), estudando os grãos do Mycobacterium tuberculosis e estabelecendo a possibilidade de sua existência independente, sugeriu que o agente causador da tuberculose existe em duas formas: na forma do bacilo de Koch e na forma de grãos. No início, muitos autores eram desta opinião, mas pesquisas posteriores mostraram que os “grãos Mukha” são apenas um estado temporário e transitório do micróbio. Em 1910, o cientista brasileiro Fontes descobriu pela primeira vez a capacidade do Mycobacterium tuberculosis de se transformar em formas filtráveis ​​(passar por filtros bacterianos e membranas biológicas). Um grande número de estudos foi dedicado a esta questão.

Outra manifestação da transformação das micobactérias é observada e estudada - a transição para a chamada Formato L. A essência desta transformação é que os micróbios, sob a influência de vários fatores, alteram suas propriedades morfológicas e biológicas: transformam-se em uma variedade de estruturas que se parecem com grãos, bolas, formações de formato irregular que refratam a luz de maneira diferente, etc. patógeno , que passou para a forma L, diminui acentuadamente e pode desaparecer completamente. No entanto, as formas L são capazes, sob condições apropriadas, de reverter à forma virulenta original. A forma L do Mycobacterium tuberculosis recebeu o nome da letra maiúscula do Lister Institute (Inglaterra), onde foram observados pela primeira vez.

Dentre os fatores que causam a transformação do patógeno da tuberculose, o uso generalizado de medicamentos antibacterianos é de grande importância. Em todos os casos, a transformação é consequência da reação protetora do microrganismo que visa sobreviver a condições de vida desfavoráveis. A transformação do Mycobacterium tuberculosis é de grande importância clínica: sob a influência da terapia antibacteriana, as micobactérias transformam-se de uma forma ou de outra, sua virulência diminui e persistem em algum lugar dos gânglios linfáticos ou nas lesões; ocorre uma aparente cura para o paciente, que pode durar muito tempo. Porém, é possível que, um momento ou outro após a interrupção do tratamento, as micobactérias retornem ao estado anterior, ou seja, revertam à sua forma original e provoquem um novo surto do processo.

Uma das formas de variabilidade do Mycobacterium tuberculosis é a formação de resistência aos medicamentos antibacterianos, que surge, segundo alguns autores, como resultado da lei biológica geral de adaptação dos seres vivos às influências nocivas do meio ambiente. Ao mesmo tempo, microrganismos resistentes a medicamentos adquirem a capacidade de existir e se multiplicar com um conteúdo significativo de medicamentos antibacterianos no meio ambiente, que têm um efeito prejudicial sobre o Mycobacterium tuberculosis comum.

Há também outro ponto de vista, cujos defensores consideram a resistência aos medicamentos como resultado da presença de mutantes resistentes de micobactérias em culturas bacterianas que ainda não tiveram contato com medicamentos antibacterianos. Durante o tratamento, essas formas resistentes se multiplicam, enquanto a reprodução de indivíduos sensíveis aos medicamentos é suprimida. Ambas as teorias - adaptação e seleção de mutantes resistentes - não são mutuamente exclusivas e, portanto, podem determinar a resistência medicamentosa do Mycobacterium tuberculosis.

A resistência aos medicamentos pode persistir por muito tempo, mesmo após a interrupção do tratamento. Um estudo de culturas isoladas de pessoas com tuberculose e previamente tratadas mostrou que cepas resistentes de Mycobacterium tuberculosis (resistência primária aos medicamentos) são determinadas relativamente raramente (em 3-6% dos casos), enquanto pacientes tratados de forma ineficaz e de longo prazo isolam os resistentes aos medicamentos cepas em aproximadamente 40-50% dos casos.

Micobactérias atípicas

As micobactérias álcool-ácido resistentes, que contam com centenas de espécies diferentes, estão amplamente distribuídas na natureza: são encontradas no solo, na água, nas plantas, nos seres humanos e nos animais, etc. As suas características comuns são a morfologia das bactérias, o crescimento relativamente lento e a resistência a produtos químicos e influências físicas; a última propriedade é chamada de “resistência a ácidos” - um termo coletivo que também inclui resistência a agentes químicos (álcool, álcalis, etc.). Entre as micobactérias álcool-ácido resistentes, existem espécies tanto de micobactérias patogênicas (agentes causadores de tuberculose, hanseníase) quanto saprófitas (varas de capim-Timothy, esmegma).

Em clínicas e laboratórios de muitos países, micobactérias álcool-ácido resistentes, diferentes das micobactérias da tuberculose, hanseníase e saprófitas, começaram a ser isoladas dos pacientes. Eles apresentam diferenças significativas do Mycobacterium tuberculosis no tipo de colônias, taxa de crescimento e resistência aos medicamentos tuberculostáticos. Para distingui-las do Mycobacterium tuberculosis, receberam os nomes de “micobactérias atípicas”, “não classificadas”, “micobactérias não tuberculosas álcool-ácido resistentes”.

O número de espécies, subespécies e variantes recentemente descobertas de micobactérias atípicas está em constante crescimento e atualmente ultrapassa uma centena. Muitos testes têm sido propostos para sua diferenciação e identificação, o que dificulta o diagnóstico laboratorial e a navegação. Para sistematizar os tipos de micobactérias atípicas, propõe-se distribuí-las de acordo com as características de formação de pigmentos e taxa de crescimento nos seguintes 4 grupos:

• Grupo I - fotocromogênico (pigmentado à luz);
• Grupo II - escotocromogênico (pigmentado no escuro);
• Grupo III - não fotocromogênico (não formador de pigmento);
• Grupo IV – crescimento rápido.

As micobactérias atípicas podem causar doenças em humanos e animais que são indistinguíveis da tuberculose no curso clínico, quadro radiológico e manifestações morfológicas. Essas doenças são chamadas de micobacteriose. As lesões localizam-se mais frequentemente nos pulmões e nos gânglios linfáticos, mas a pele e outros órgãos também podem ser afetados.

A semelhança com a tuberculose dificulta o diagnóstico diferencial da micobacteriose, cuja necessidade é determinada pelas diferenças entre essas doenças em epidemiologia, prognóstico e tratamento. As micobactérias atípicas diferem do Mycobacterium tuberculosis pela resistência natural a uma série de medicamentos antituberculose, principalmente aos principais medicamentos e ao Tibon, portanto, no tratamento da micobacteriose, é necessário utilizar aqueles medicamentos aos quais a sensibilidade do patógeno foi estabelecida. em cada caso. A forma de utilização desses medicamentos é a mesma do tratamento da tuberculose pulmonar. A frequência de isolamento de micobactérias atípicas varia em diferentes países e varia amplamente: de 0,28 a 25-30% de todas as cepas de micobactérias álcool-ácido resistentes isoladas de pacientes.

A essência biológica das micobactérias atípicas e sua relação com o Mycobacterium tuberculosis ainda não foram totalmente elucidadas. O que é certo é que estão geneticamente relacionadas com outros tipos de micobactérias álcool-ácido resistentes.

As micobactérias atípicas (não tuberculosas, não leprosas) pertencem à família Mycobacteriaceae e diferem do M. tuberculosis em suas necessidades nutricionais, capacidade de formar pigmentos, atividade enzimática e sensibilidade a medicamentos antituberculose. Além disso, o M. tuberculosis, via de regra, se espalha de pessoa para pessoa, e a infecção por micobactérias atípicas ocorre pelo contato com o meio ambiente.

Epidemiologia

As micobactérias atípicas são encontradas em todos os lugares e servem como habitantes saprófitas do solo e da água, agentes causadores de infecções em suínos, aves e bovinos; além disso, as micobactérias podem fazer parte da microflora normal da faringe humana.

Algumas micobactérias atípicas possuem nichos ecológicos distintos que ajudam a explicar seus padrões de transmissão. Assim, o reservatório natural do M. marinum são os peixes e outros animais de sangue frio, e a infecção se desenvolve após lesões ocorridas na água. M. fortuitum e M. chelonae são membros onipresentes da microflora hospitalar e têm sido implicados em surtos hospitalares de infecções de feridas e cateteres venosos. M. ulcerans é isolado exclusivamente da água e do solo da selva; é o agente causador de infecções crônicas da pele nos trópicos. As micobactérias do complexo M. avium são encontradas em abundância na água, no solo e nos aerossóis gerados a partir da água marrom ácida dos pântanos no sudeste dos Estados Unidos. Nas áreas rurais desta região, cerca de 70% das pessoas sofrem de infecções assintomáticas causadas pelo complexo M. avium quando entram na idade adulta.

Em crianças, as micobactérias atípicas raramente causam infecções (com exceção da linfadenite cervical). As infecções por micobactérias atípicas (especialmente o complexo M. avium) são as infecções mais comuns que ocorrem durante o período terminal.

Patogênese

Histologicamente, os focos de infecção causados ​​por M. tuberculosis e micobactérias atípicas são frequentemente indistinguíveis. A manifestação morfológica clássica em ambos os casos é o granuloma com necrose caseosa. Mas para micobactérias atípicas, granulomas sem necrose caseosa, mal demarcados (sem estruturas em paliçada), de formato irregular ou rastejantes são mais típicos. Os granulomas podem estar ausentes, então apenas alterações inflamatórias crônicas são detectadas. Em pacientes com AIDS com infecção por micobactérias atípicas, a reação inflamatória é geralmente leve e os tecidos contêm um grande número de histiócitos cheios de bacilos álcool-ácido resistentes.

Manifestações clínicas

Em crianças, a manifestação mais comum de infecções atípicas por micobactérias é a linfadenite dos linfonodos cervicais anteriores ou submandibulares; ocasionalmente, os linfonodos parotídeos, cervicais posteriores, axilares e inguinais estão envolvidos. A linfadenite é observada principalmente em crianças de 1 a 5 anos que têm o hábito de colocar na boca objetos contaminados com terra, poeira ou água estagnada. O motivo da consulta médica é o aumento (relativamente rápido ou lento) de um linfonodo ou de um grupo de linfonodos próximos de um lado; as manifestações sistêmicas geralmente estão ausentes. Os linfonodos afetados são maiores que 1,5 cm, densos, indolores, móveis, a pele não é hiperêmica. Sem tratamento, em alguns casos, os gânglios linfáticos podem retornar ao seu tamanho original, mas na maioria das vezes infeccionam após algumas semanas. Uma flutuação aparece no centro do linfonodo e a pele sobre ele fica hiperêmica e afina. Logo o linfonodo se abre e se forma uma fístula cutânea, que não cicatriza por meses ou até anos - o quadro nesta fase lembra a clássica linfadenite tuberculosa. O agente causador de aproximadamente 80% das linfadenites em crianças causadas por micobactérias atípicas é o complexo M. avium. A maioria dos casos restantes é causada por M. scrofulaceum e M. kansasii. Patógenos raros incluem M. xenopi, M. malmoense, M. haemophilum e M. szulgai.

As infecções de pele por micobactérias atípicas são raras. Normalmente, a infecção se desenvolve após a exposição à água contaminada com M. marinum em uma ferida na pele (pequena abrasão no cotovelo, joelho ou pé em nadadores; abrasões nas mãos do granuloma de aquário). Dentro de algumas semanas, um único nódulo aparece no local da lesão - granuloma do banhista. Geralmente o nódulo é indolor e aumenta após 3-5 semanas. transforma-se em uma placa com superfície ulcerada ou verrucosa (quadro semelhante é observado na tuberculose cutânea). Às vezes, o quadro se assemelha à esporotricose: nódulos satélites aparecem próximos ao nódulo primário, localizados ao longo dos vasos linfáticos superficiais. A linfadenopatia geralmente está ausente. Embora na maioria dos casos a infecção esteja limitada à pele, a invasão de tecidos mais profundos pode causar tenossinovite, bursite, osteomielite ou artrite.

M. ulcerans também causa infecções de pele em crianças que vivem nos trópicos (África, Austrália, Ásia e América do Sul). A infecção ocorre depois que o patógeno penetra na pele e se manifesta como um nódulo hiperêmico e indolor (mais frequentemente nas pernas), no centro do qual ocorre necrose e depois uma úlcera. A doença é chamada úlcera de Buruli (em homenagem à região de Uganda onde a maioria dos casos são relatados). A úlcera é caracterizada por bordas prejudicadas, aumento lento e pode levar à destruição extensa dos tecidos moles e ser complicada por infecção bacteriana secundária. Dentro de 6 a 9 meses. a úlcera pode cicatrizar ou continuar a crescer, o que é acompanhado por deformidades e contraturas.

M. fortuitum, M. chelonae e M. abscessus raramente causam infecções em crianças. O local de entrada do patógeno geralmente são feridas perfurantes ou pequenas escoriações. As manifestações clínicas (celulite localizada, nódulos dolorosos ou abscesso com trajeto fistuloso) geralmente aparecem após 4-6 semanas. Foi descrito um único caso de mastite causada por M. abscessus associada à perfuração do mamilo. M. haemophilum causa nódulos subcutâneos dolorosos em pacientes imunossuprimidos (especialmente após transplante renal); esses nódulos freqüentemente ulceram e supuram.

Entre os agentes causadores de infecções associadas a cateteres venosos, a proporção de micobactérias atípicas é pequena, mas vem crescendo. Tais infecções representam bacteremia ou supuração ao longo da inserção do cateter; o papel principal neles é desempenhado por M. fortuitum, M. chelonae e M. abscessus.

Em adultos, as micobactérias atípicas afetam mais frequentemente o sistema respiratório, mas isso não é típico de crianças. No entanto, em crianças com imunidade normal, foram descritas pneumonia aguda causada pelo complexo M. avium, tosse prolongada ou sibilância devido à compressão das vias aéreas por linfonodos paratraqueais ou parabrônquicos aumentados. Também foram descritos casos isolados de progressão da infecção com inflamação granulomatosa dos brônquios. Em pacientes idosos com fibrose cística, os agentes causadores de infecções crônicas podem ser micobactérias do complexo M. avium e do complexo M. fortuitum. Em adultos com doença pulmonar crônica, as infecções são causadas por M. kansasii, M. xenopi e M. szulgai; Nas crianças, esses patógenos são atípicos. A doença começa gradualmente com febre baixa, tosse, sudorese noturna e mal-estar geral. Característica é a formação de cavidades de paredes finas, cuja infiltração do parênquima em torno das quais é minimamente expressa; às vezes, a imagem radiográfica se assemelha à tuberculose.

Raramente, geralmente em pacientes com feridas cirúrgicas ou perfurantes, as micobactérias atípicas podem causar infecções ósseas e articulares indistinguíveis daquelas causadas por M. tuberculosis e outras bactérias. Em pacientes com feridas perfurantes nos pés, M. fortuitum causa infecções semelhantes às causadas por Pseudomonas aeruginosa ou Staphylococcus aureus.

As micobactérias atípicas, geralmente membros do complexo M. avium, raramente causam infecção disseminada sem sinais visíveis de imunodeficiência. A maioria das crianças apresenta mutações em genes que codificam os receptores de IFN-γ ou IL-12, ou a formação de IL-12. Na ausência de receptores para IFN-γ, desenvolve-se uma infecção grave que é difícil de tratar. As infecções em crianças com deficiência de receptores de IFN-γ ou mutações em genes envolvidos na síntese de IL-12 são mais leves e podem ser tratadas com interferon e agentes antimicobacterianos. A incidência de osteomielite multifocal é maior em crianças com a mutação 818del4 do receptor IFN-γ-1. Existem inúmeras descrições de recaídas que ocorrem anos após o tratamento.

A infecção disseminada pelo complexo M. avium é uma das infecções oportunistas comuns, especialmente nos estágios mais avançados da AIDS, quando o número de linfócitos CD4 cai abaixo de 100/mm3. A infecção disseminada parece ser precedida pela colonização do trato respiratório ou gastrointestinal pelo complexo M. avium. Mas o estudo das secreções do trato respiratório ou fezes para esse patógeno não prevê a possibilidade de disseminação. A infecção disseminada é caracterizada por bacteremia prolongada com alto teor de patógenos no sangue e danos a múltiplos órgãos, principalmente gânglios linfáticos, fígado, baço, medula óssea e trato gastrointestinal. A tireóide, o pâncreas, as glândulas supra-renais, os rins, os músculos e o cérebro também podem estar envolvidos. Os sintomas mais comuns de infecção disseminada na AIDS causada pelo complexo M. avium são febre com calafrios, sudorese noturna, perda de apetite, perda grave de peso, fraqueza, linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia. Icterícia, aumento da atividade da fosfatase alcalina e neutropenia também são possíveis. Os estudos de radiação geralmente demonstram um aumento acentuado dos gânglios linfáticos das raízes dos pulmões, do mediastino, do mesentério e dos gânglios linfáticos retroperitoneais. A esperança média de vida em crianças com SIDA após cultura do complexo M. avium a partir de sangue ou tecido é de 5 a 9 meses.

Diagnóstico de micobactérias atípicas

O diagnóstico diferencial de linfadenite por micobactérias atípicas inclui linfadenite bacteriana aguda, linfadenite tuberculosa, felinose (causada por Bartonella henselae), mononucleose, toxoplasmose, brucelose, tularemia e tumores malignos, principalmente linfomas. O teste de Mantoux com 5 unidades de tuberculina costuma ser fracamente positivo (infiltrado com diâmetro de 5-15 mm). Os Centros de Controle de Doenças desenvolveram antígenos de teste cutâneo que distinguem entre micobactérias pertencentes a diferentes grupos Runyon, mas esses antígenos não estão mais disponíveis. As infecções por micobactérias atípicas podem ser difíceis de distinguir da tuberculose. Mas na linfadenite por micobactérias atípicas, o diâmetro do infiltrado com o teste de Mantoux geralmente não chega a 15 mm, os linfonodos cervicais anteriores de um lado estão aumentados, as radiografias de tórax são normais, não há contato com um paciente adulto com tuberculose. Na linfadenite tuberculosa, via de regra, ocorre aumento bilateral dos linfonodos cervicais posteriores, o diâmetro do infiltrado pelo teste de Mantoux ultrapassa 15 mm, a radiografia de tórax revela patologia e também é possível identificar contato com um paciente adulto com tuberculose. O diagnóstico final é feito após retirada dos linfonodos afetados e cultura.

O diagnóstico de infecções micobacterianas cutâneas é baseado na cultura de uma amostra de biópsia da lesão. O diagnóstico de infecções respiratórias causadas por micobactérias atípicas é difícil porque muitas das micobactérias atípicas, incluindo o complexo M. avium, podem ser cultivadas a partir de secreções orais e gástricas em crianças saudáveis. O diagnóstico definitivo requer estudos invasivos, como broncoscopia com brônquios ou biópsia pulmonar. Os ácidos micólicos e outros lipídios contidos na parede celular das micobactérias conferem-lhes resistência aos ácidos quando corados por Ziehl-Neelsen ou Kinyoun. As micobactérias também podem ser detectadas por coloração com corantes fluorescentes, como cauramina e rodamina. A sensibilidade da coloração para micobactérias atípicas nos tecidos é menor do que para a detecção de M. tuberculosis.

A sensibilidade da hemocultura em pacientes com AIDS com infecção disseminada por micobactérias atípicas chega a 90-95%. A hemocultura em meio especial pelo método radiométrico permite detectar o complexo M. avium em quase todos os pacientes em uma semana. Também são produzidas sondas de DNA que podem ser usadas para distinguir entre micobactérias atípicas e M. tuberculosis. Um método rápido de diagnóstico preliminar de infecção micobacteriana disseminada é a detecção de histiócitos contendo muitos bacilos álcool-ácido resistentes na medula óssea e biópsias de outros tecidos.

Tratamento de micobactérias atípicas

Para infecções por micobactérias atípicas, são utilizados tratamentos conservadores e cirúrgicos, bem como sua combinação. É melhor que seja possível isolar o patógeno e determinar sua sensibilidade, pois esta varia. M. kansasii, M. xenopi, M. ulcerans e M. malmoense são geralmente suscetíveis aos medicamentos antituberculose padrão. M. fortuitum, M. chelonae, M. scrofulaceum e o complexo M. avium são resistentes aos medicamentos antituberculose na maioria dos casos; sua sensibilidade a novos agentes antibacterianos, como fluoroquinolonas e macrolídeos, é variável. Para evitar o desenvolvimento de resistência, é necessário prescrever vários agentes antibacterianos ao mesmo tempo.

O método preferido de tratamento da linfadenite atípica é a excisão completa dos gânglios linfáticos afetados. Os gânglios linfáticos são removidos enquanto ainda estão densos e sua cápsula está intacta. O desenvolvimento de extensa necrose pélvica com transição para o tecido circundante complica a excisão e também aumenta a probabilidade de complicações (dano ao nervo facial, recorrência da infecção). Não se deve remover apenas parte dos gânglios linfáticos, pois neste caso pode ocorrer uma fístula que não cicatriza a longo prazo. Os medicamentos antituberculose padrão para linfadenite causada por micobactérias atípicas são ineficazes e a excisão completa dos gânglios linfáticos os torna desnecessários. Se a tuberculose não puder ser excluída, isoniazida, rifampicina e pirazinamida são prescritas até que os resultados da cultura sejam obtidos. Se por um motivo ou outro for impossível extirpar os gânglios linfáticos afetados, ou se a excisão for incompleta, ou ocorrer uma recidiva ou fístula, recomenda-se o tratamento medicamentoso por 4-6 meses. Embora não existam dados publicados de estudos controlados, vários estudos observacionais e pequenos sugerem o sucesso do tratamento medicamentoso isoladamente ou em combinação com a remoção dos linfonodos. A maioria dos relatos utilizou claritromicina ou azitromicina com rifabutina ou etambutol.

As infecções de pele causadas por micobactérias geralmente cicatrizam por conta própria. M. marinum é sensível à rifampicina, amicacina, etambutol, sulfonamidas, trimetoprima/sulfametoxazol e tetraciclina. A combinação desses medicamentos é prescrita por 3-4 meses. As injeções de glicocorticóides são contraindicadas. Infecções superficiais causadas por M. fortuitum e M. chelonae geralmente cicatrizam após drenagem aberta. Para infecções profundas, bem como para infecções associadas a cateteres venosos, é necessário retirar o cateter e iniciar a administração parenteral de amicacina, cefoxitina ou claritromicina. Para infecções respiratórias, é prescrita uma combinação de isoniazida, rifampicina e pirazinamida até que os resultados de um teste de sensibilidade sejam obtidos.

Para infecção disseminada pelo complexo M. avium, em pacientes com síntese prejudicada de IL-12 ou deficiência de receptores de IFN-γ, está indicada combinação de claritromicina ou azitromicina com um ou mais dos seguintes medicamentos: rifabutina, clofazimina, etambutol e fluoroquinolonas . O tratamento é continuado por pelo menos 12 meses. Determinar a sensibilidade do patógeno in vitro é importante. Após a conclusão do tratamento, recomenda-se a prevenção de recaídas ao longo da vida, para a qual é prescrita claritromicina diariamente. A presença de defeitos genéticos específicos é indicação para o uso de interferon.

Em adultos com SIDA, a administração profiláctica diária de azitromicina ou da sua combinação com rifabutina reduz a incidência de infecções pelo complexo M. avium em mais de 50%.

Micobacteriose

Micobacteriose– doenças humanas causadas por micobactérias potencialmente patogénicas (atípicas). As micobactérias que podem, sob certas condições, causar doenças humanas são chamadas de micobactérias potencialmente patogênicas, ou atípicas, em contraste com o Mycobacterium tuberculosis típico (MBT).

A frequência de isolamento de micobactérias atípicas em países individuais varia de 0,1 a 24,2% de todas as culturas de micobactérias isoladas.

De acordo com a classificação proposta por Runyon em 1959, as micobactérias atípicas são divididas em 4 grupos:

Grupo I: fotocromogênico micobactérias - as culturas adquirem uma cor amarelo-laranja se forem expostas à luz durante o crescimento. Representantes: M. kansasii, M. marinum, M. ukerans.

Grupo II: escotocromogênico micobactérias - as culturas são pintadas em tons de laranja brilhante, independentemente de terem sido cultivadas na luz ou no escuro. Representantes: M. scrofulaceum, M. aque, M. gordonae, M. flavescens.

III grupo: não fotocromogênico micobactérias - as culturas podem ser incolores ou apresentar coloração laranja-amarelada. A pigmentação não depende da exposição à luz. Representantes: M. avium, M. intracelulare.

Grupo IV: crescimento rápido micobactérias - em 7 dias a 25 e 37 °C terminam de crescer, formando colônias maduras. Representante – M. fortuitum.

Todas as espécies do gênero de micobactérias, incluindo saprófitas, possuem propriedades de resistência a ácidos.

Epidemiologia

A micobacteriose não é transmitida de pessoa para pessoa. Micobactérias potencialmente patogênicas são encontradas em organismos de plantas e animais, aves e aves selvagens, peixes; são comuns na água de rios, lagos, mares e água de torneira. Os métodos de purificação da água nem sempre destroem as micobactérias. Entrando no corpo humano a partir do ambiente externo, as micobactérias atípicas podem não causar doenças, permanecendo, por exemplo, na microflora da cavidade oral. Portanto, para confirmar o diagnóstico de micobacteriose, é necessário isolar novamente as micobactérias atípicas do mesmo material patológico (expectoração, lavado brônquico, material histológico) na presença de sintomas clínicos e radiológicos adequados.

O desenvolvimento da micobacteriose é promovido por:

Riscos ocupacionais de poeira (mineiros, trabalhadores de fundição, pedreiros, soldadores elétricos);

Fatores que reduzem drasticamente a imunidade geral: alcoolismo, diabetes, câncer, terapia imunossupressora, cirurgia grave, gastrectomia, transplante de órgãos, AIDS;

Violação da imunidade local devido a doenças pulmonares: bronquite crônica, bronquiectasia, alterações pós-tuberculose, pneumonia, asma brônquica.

Clínica a micobacteriose é diversa. Com base na localização, a micobacteriose é dividida em pulmonar, extrapulmonar e disseminada. A forma mais comum é a pulmonar, semelhante à tuberculose. Das localizações extrapulmonares, a lesão mais comum são os linfonodos periféricos.

O quadro clínico da micobacteriose depende do tipo específico de patógeno.

Fotocromogênico:

M. kansasii - tem uma estreita relação genética com M. Tuberculosis, portanto causa danos pulmonares semelhantes à tuberculose, sendo o fígado, o baço, as articulações e os gânglios linfáticos menos afetados.

M. ulcerans é o agente causador de úlceras cutâneas em residentes de países tropicais. As lesões causadas por M. ulcerans e M. marinum são semelhantes às da hanseníase.

Escotocromogênico:

M. scrofulaceum é da maior importância na patologia humana. Essas micobactérias foram isoladas de linfadenite cervical e submandibular em crianças.

Não fotocromogênico:

M. avium (aviária) é a espécie mais comum entre as micobactérias atípicas que causam doenças em humanos e animais. É o agente causador de doenças pulmonares em humanos.

M. avium e M. intracelulare são frequentemente agrupados no complexo M. aviumintracelulare, e também são agrupados junto com M. scrofulaceum no complexo MAIS único como as três espécies de micobactérias atípicas mais comumente associadas a doenças humanas. Representantes do complexo MAIS causam três tipos de doenças: 1) linfadenopatia cervical; 2) lesões pulmonares progressivas; 3) doenças disseminadas envolvendo ossos no contexto de condições imunossupressoras.

Crescimento rápido:

M. fortuitum é a causa de abscessos que ocorrem após injeções de medicamentos e após cirurgias.

Curso clínico da micobacteriose pulmonar

A doença ocorre mais frequentemente sob o disfarce de tuberculose, pneumonia, bronquite crônica ou prolongada. A clínica desenvolve-se, via de regra, de forma assintomática, gradual. Aparece tosse com pequena quantidade de expectoração, fraqueza e febre. Nos estágios posteriores da doença, ocorrem falta de ar, dor no peito, aumento da quantidade de expectoração e aumento dos sintomas de intoxicação. Junto com o descrito, também ocorre um curso agudo de micobacteriose (especialmente quando o agente causador é M. avium). Uma característica da micobacteriose é a tendência à desintegração de focos de inflamação no tecido pulmonar e à formação de cavidades (em 76-83% dos pacientes), a gravidade das alterações fibróticas.

Micobacteriose e AIDS

Cada segundo paciente com AIDS desenvolve lesões na pleura, nos brônquios e, especialmente, no parênquima pulmonar. Os agentes causadores da pneumopatia na AIDS são mais frequentemente pneumocystis, citomegalovírus, M. tuberculose e M. avium-intracelulare. Assim, as micobacterioses, tal como a tuberculose, são doenças associadas à SIDA. Nesses pacientes, é necessária uma busca direcionada de M. avium-intracelulare em vários materiais, incluindo hemoculturas e aspirações de medula óssea. O critério para infecção disseminada por M. avium-intracelulare é o isolamento dessas micobactérias de dois ou mais focos, sendo um deles extrapulmonar.

Em pacientes com uma combinação de micobacteriose e AIDS, os granulomas geralmente não se formam nos locais de infecção. Nos pulmões e em outros órgãos, são encontrados infiltrados histiocíticos maciços e numerosas micobactérias intracelulares.

Diagnóstico de micobacteriose

O diagnóstico é baseado em sintomas clínicos e radiológicos em combinação com estudos bacteriológicos. O exame histológico da micobacteriose revela granulomas semelhantes à tuberculose. O diagnóstico só pode ser feito se houver crescimento de cultura micobacteriana após sua identificação. Sem a identificação da cultura é impossível fazer o diagnóstico diferencial entre tuberculose e micobacteriose. O material para pesquisa é retirado de vários órgãos e tecidos, na maioria das vezes lavagens brônquicas. Estabelecer a resistência aos ácidos das micobactérias não é suficiente para fazer o diagnóstico de tuberculose ou micobacteriose.

Para a semeadura, são utilizados meios de ovo padrão (Levenshtein-Jensen, Finn, Anikin). Todas as pessoas incluídas no grupo de risco com queixas de falta de ar, febre, tosse, dor no peito, fraqueza, perda de peso devem primeiro ser examinadas radiografia, o que permite suspeitar de uma determinada doença, principalmente tuberculose, e menos frequentemente, micobacteriose . Também é necessário realizar um estudo bacteriológico.

A identificação bacteriológica das micobactérias é realizada de acordo com o seguinte esquema (Tabela 7).

Tratamento a micobacteriose causa grandes dificuldades devido à resistência aos principais medicamentos antituberculose. Os mais eficazes: canamicina, amicacina, etionamida, etambutol. Sulfonamidas, antibióticos inespecíficos e medicamentos anti-hanseníase também são usados. Na presença de imunodeficiência, a terapia imunotrópica está indicada. Uma conquista significativa no tratamento dos pacientes pode ser considerada o desaparecimento dos sintomas de intoxicação, cessação da excreção bacteriana, estabilização das alterações patológicas no tecido pulmonar (reabsorção parcial das alterações infiltrativas, adelgaçamento das paredes, redução do tamanho das cavidades) . Para processos destrutivos crônicos, o tratamento cirúrgico está indicado.

Tabela 7. Identificação bacteriológica de micobactérias