colo do útero. São quatro arcos: anterior (localizado na frente do pescoço), posterior (atrás do pescoço, também PMU), além de dois laterais (laterais) - direito e esquerdo. O fórnice vaginal posterior é mais longo que o anterior. Também desempenha um papel importante no processo reprodutivo, pois ao final da relação sexual nele se acumula o líquido seminal que, liquefeito, entra na abertura externa do canal cervical e daí para a própria cavidade uterina. Além disso, presumivelmente, nos pontos finais dos arcos existem várias zonas erógenas femininas pouco estudadas, como o ponto A e a ponta do PMU. A zona erógena do fórnice anterior pode ser estimulada com a cabeça do pênis em posição missionária, bem como manualmente. Traseira - na posição de cachorrinho. No entanto, recomenda-se cautela em ambos os casos, pois o contato com o colo do útero é doloroso para muitas mulheres.

Cirurgia

Veja também

Notas

Fundação Wikimedia. 2010.

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Aparência normal e patológica do colo do útero

Com base em materiais da Organização Internacional de Controle de Doenças Cervicais (INCGC)

O exame do colo do útero é uma etapa obrigatória do exame ginecológico.

Colo do útero(colo do útero- 20) representa o segmento inferior do útero. A parede do colo do útero (20) é uma continuação da parede do corpo uterino. O local onde o corpo do útero passa para o colo do útero é chamado istmo. Enquanto a parede uterina é composta principalmente por músculo liso, a parede cervical é composta principalmente por tecido conjuntivo com alto teor de fibras colágenas e menor quantidade de fibras elásticas e células musculares lisas.

A parte inferior do colo do útero se projeta para dentro da cavidade vaginal e é, portanto, chamada parte vaginal colo do útero, e a parte superior, situada acima da vagina, é chamada parte supravaginal colo do útero. Durante um exame ginecológico, é possível examinar exatamente parte vaginal do colo do útero. Visível na parte vaginal do colo do útero sistema operacional externo- 15, 18) - abertura que vai da vagina ao canal cervical ( canal cervical - 19, canal cervical do útero) e continuando na cavidade uterina (13). O canal cervical se abre na cavidade uterina garganta interna.

Figura 1: 1 - boca da trompa de Falópio; 2, 5, 6 - trompa de Falópio; 8, 9, 10 - ovário; 13 - cavidade uterina; 12, 14 - vasos sanguíneos; 11 - ligamento redondo do útero; 16, 17 - parede vaginal; 18 - orifício externo do colo do útero; 15 - parte vaginal do colo do útero; 19 - canal cervical; 20 - colo do útero.

Figura 2: 1 - útero (fundo uterino); 2, 6 - cavidade uterina; 3, 4 - superfície anterior do útero; 7 - istmo do útero; 9 - canal cervical; 11 - abóbada vaginal anterior; 12 - lábio anterior do colo do útero; 13 - vagina; 14 - fórnice vaginal posterior; 15 - lábio posterior do colo do útero; 16 - faringe externa.

A membrana mucosa do canal cervical consiste em epitélio e uma placa de tecido conjuntivo localizada sob o epitélio ( lâmina própria), que é tecido conjuntivo fibroso. A membrana mucosa do canal cervical forma dobras (18, Fig. 1). Além das dobras, o canal cervical contém numerosas glândulas tubulares ramificadas. Tanto o epitélio da mucosa do canal quanto o epitélio das glândulas consistem em células colunares altas que secretam muco. Tal epitélio chamado cilíndrico. Sob a influência das alterações hormonais que ocorrem no corpo da mulher durante o ciclo menstrual, também ocorrem alterações cíclicas nas células epiteliais do canal cervical. Durante o período da ovulação, a secreção de muco pelas glândulas do canal cervical aumenta e suas características qualitativas mudam. Às vezes, as glândulas do colo do útero podem ficar bloqueadas e formar cistos ( Folículos de Naboth ou cistos da glândula de naboth).

A parte vaginal do colo do útero está coberta epitélio escamoso estratificado. Esse mesmo tipo de epitélio reveste as paredes da vagina. O local de transição do epitélio colunar do canal cervical para o epitélio escamoso multicamadas da superfície do colo do útero é denominado zona de transição.Às vezes, a zona de transição entre os dois tipos de epitélio pode mudar e, ao mesmo tempo, o epitélio colunar do canal cervical cobre uma pequena área da parte vaginal do colo do útero. Nesses casos, falam das chamadas pseudoerosões (o epitélio escamoso estratificado que normalmente cobre a parte vaginal do colo do útero é cinza-rosado, e o epitélio cilíndrico do canal cervical é vermelho; daí o termo erosão ou pseudo-erosão).

Exame médico

O objetivo do exame visual do colo do útero é identificar pacientes com alterações na aparência do colo do útero, erosão e selecionar mulheres que necessitam de um exame mais aprofundado e tratamento adequado. Um ponto importante é a identificação oportuna de mulheres com alterações pré-câncer no colo do útero nos estágios iniciais. Ao realizar um exame de triagem, além do exame médico, podem ser recomendados a colposcopia e o exame de Papanicolaou.

O exame do colo do útero é realizado em uma cadeira ginecológica, na posição da paciente para exame ginecológico. Depois de examinar a genitália externa, um espéculo é inserido na vagina e o colo do útero é exposto. O excesso de muco e a leucorreia são removidos do colo do útero com um cotonete. O exame do colo do útero geralmente não é realizado durante a menstruação e durante o tratamento com medicamentos vaginais locais.

Resultados de inspeção:

Aparência normal do colo do útero

A superfície do colo do útero é lisa e rosada; a secreção mucosa é transparente. A abertura central - o orifício externo do colo do útero - é redonda ou oval nas mulheres nulíparas e em forma de fenda nas mulheres multíparas. Não há necessidade de procedimentos médicos. Recomenda-se a realização de exame de Papanicolau preventivo uma vez por ano.

Vista do colo do útero no período pós-menopausa:

O colo do útero em mulheres na pós-menopausa é atrófico. Não há necessidade de procedimentos médicos. Recomenda-se a realização de exame de Papanicolau preventivo uma vez por ano.

Ectopia (eritroplasia)

Alterações fisiológicas normais no colo do útero durante a gravidez e no período pós-parto. Não há necessidade de procedimentos médicos.

Vista do colo do útero com alterações

Cervicite

Cervicite crônica

Processo inflamatório crônico no colo do útero com formação de cistos da glândula de Naboth. Glândulas de Naboth (folículos de Naboth) são formados quando os ductos excretores das glândulas cervicais são bloqueados e as secreções se acumulam neles. Isso pode causar a formação de cistos e protrusão local da superfície do colo do útero. Recomenda-se um exame para infecções urogenitais, terapia anti-inflamatória, exame de Papanicolaou e colposcopia.

Pólipo do canal cervical

Esta é uma formação benigna. As causas são processos inflamatórios crônicos, trauma no colo do útero, desequilíbrio hormonal. O exame de Papanicolaou e a colposcopia são indicados. O pólipo é removido em combinação com o tratamento de doenças concomitantes.

Além dos distúrbios listados, ao exame médico, pode ser detectado um tumor benigno do colo do útero (papiloma); hipertrofia cervical; deformidade cervical; vermelhidão (hiperemia do colo do útero); erosão simples (não sangra ao toque); prolapso uterino; secreções cervicais anormais (cheiro fétido; cor suja/esverdeada; ou corrimento caseoso branco, manchado de sangue).

Alterações no colo do útero suspeitas de malignidade(por exemplo, erosão cervical que sangra ou desmorona quando tocada, com superfície irregular ou solta). A erosão cervical (defeito da membrana mucosa) é uma das doenças ginecológicas mais comuns nas mulheres. A erosão é um defeito na membrana mucosa que cobre a parte vaginal do colo do útero, que ocorre como resultado de processos inflamatórios, lesões traumáticas e outras. Câncer cervical. Para exames adicionais e decisão sobre a terapia, a paciente é encaminhada ao oncologista ginecológico.

Além de um simples exame do colo do útero, para obter informações adicionais, em alguns casos é realizado um exame após tratamento do colo do útero com solução de ácido acético a 3-5%.

O conteúdo do artigo

Câncer cervicalé uma degeneração maligna do tecido epitelial do colo do útero na forma de vários tipos de crescimentos exofíticos, endofíticos ou infiltrantes, capazes de infiltrar os tecidos dos órgãos circundantes e metastatizar para órgãos distantes. O colo do útero é a área mais comumente afetada pelo câncer. Assim, a incidência do câncer cervical em relação a outras localizações do câncer extragenital ocupa o segundo lugar, e o câncer genital - o primeiro. A proporção do câncer cervical entre os cânceres genitais é de 70-80%. A idade das mulheres afetadas pelo câncer cervical é de 40 a 60 anos. A incidência do câncer cervical vem diminuindo na última década devido aos exames preventivos oncológicos.

Etiologia do câncer cervical

Etiologia do câncer cervical, como o câncer de outras localizações, não é totalmente divulgado. Sabe-se que o câncer cervical se desenvolve mais frequentemente em epitélio cervical alterado, ou seja, no contexto de condições pré-cancerosas.
Foi estabelecido que as mulheres que começaram a ter actividade sexual regular antes dos 18 anos têm cancro do colo do útero com mais frequência do que aquelas cuja actividade sexual começou mais tarde. O mesmo se observa em mulheres que mantêm relações sexuais com mais de um homem. Nos países escandinavos, o cancro do colo do útero é 6 vezes mais comum entre as mulheres envolvidas na prostituição do que entre outras mulheres. Sabe-se que esta localização do câncer quase nunca ocorre em virgens (P. A. Bogovsky, 1977).

Em primeiro lugar, o cancro do colo do útero desenvolve-se em mulheres cujo colo do útero foi repetidamente exposto aos seguintes factores:

• a) traumatização (múltiplas rupturas pós-parto, abortos induzidos);
• b) processos inflamatórios crônicos (endocervicite, erosão cervical);
• c) alterações degenerativas e distróficas no epitélio escamoso que cobre a parte vaginal do colo do útero, ou no epitélio cilíndrico que reveste o canal cervical (disqueratose, heterotopia, metaplasia, displasia) como resultado de efeitos hormonais no epitélio do colo do útero (excesso de estrogênio exposição ou, inversamente, deficiência significativa estrogênios envolvidos nos processos mitóticos das células epiteliais cervicais);
• d) exposição a agentes cancerígenos (irritação mecânica prolongada do colo do útero durante a relação sexual sem manutenção da higiene sexual - produtos esmegmáticos cancerígenos);
• e) carga hereditária (predisposição).

Fatores de risco aumentados para câncer cervical incluem:

• infecção do paciente pelo papilomavírus humano (HPV), bem como pelos vírus do herpes genital e citomegalovírus;
• tomar anticoncepcionais hormonais e recusar o uso de barreiras (preservativos, bonés);
  Embora muitas vezes você possa encontrar artigos que elogiam os anticoncepcionais orais, ainda recomendamos que você se familiarize com o bloco de links azuis à direita (se não o encontrar, atualize a página)
• início mais precoce da atividade sexual - dos 13 aos 18 anos;
• mudança frequente de parceiros sexuais;
• fumar;
• spegma como resultado de higiene insuficiente;

Histologicamente, existem duas formas principais de câncer:

• escamoso, isto é, desenvolvendo-se a partir de células epiteliais escamosas que geralmente revestem a parte vaginal do colo do útero;
• glandular(adenocarcinoma), ou seja, câncer que se desenvolve a partir do epitélio colunar que reveste o canal cervical.

Dependendo das características da estrutura (condição) do epitélio cervical, o câncer cervical é diferenciado queratinização(as células planas têm uma aparência queratinizada) e câncer cervical não queratinizante(as células planas não são propensas à queratinização).
Dependendo da predominância de componentes epiteliais ou estroma de tecido conjuntivo no tumor, distinguem-se câncer cerebral e cirro, respectivamente.
Existem três graus de maturidade do câncer cervical: forma madura(câncer diferenciado); câncer em estágio intermediário(câncer pouco diferenciado) e forma imatura câncer cervical (câncer indiferenciado).

Quanto mais células planas ou cilíndricas diferenciadas, maior o grau de maturidade do câncer, e quanto mais madura a forma do tumor, menos maligno ele é e vice-versa.

A estrutura histológica do tumor nem sempre é um sinal prognóstico. A malignidade e sua sensibilidade à radiação rádio dependem de muitos fatores endógenos e exógenos individuais.

Formas clínicas de câncer cervical

Clinicamente, o câncer vaginal é diferenciado do câncer cervical. Via de regra, o câncer da parte vaginal do colo do útero se desenvolve a partir do epitélio escamoso estratificado que o reveste, e o câncer de canal se desenvolve a partir do epitélio colunar. No entanto, também acontece o contrário (em casos raros), quando o câncer se desenvolve a partir do epitélio colunar ectópico (germinal) na área da parte vaginal do colo do útero e do epitélio escamoso ectópico na área do canal.
Existem três formas de câncer cervical: exofítico (mais frequentemente), endofítico e misto (como exceção). A forma exofítica do câncer geralmente é visível nos estágios iniciais de desenvolvimento. O diagnóstico da forma endofítica do câncer que se desenvolve no canal cervical às vezes é difícil nos estágios iniciais de desenvolvimento. Portanto, o câncer cervical é frequentemente diagnosticado em estágios tardios (às vezes avançados) de desenvolvimento.

A aparência do tumor é variada. Em alguns casos, um tumor cancerígeno típico é visível no pescoço, em outros, as úlceras são visíveis como resultado da desintegração (ulceração) do tumor. A forma intermediária é a infiltração cancerosa do colo do útero sem ulcerações e crescimentos na mucosa da parte vaginal, que nestes casos tem aspecto quase normal, e a malignidade da neoplasia é determinada apenas pela densidade e sangramento característico do colo do útero de câncer.

Câncer exofítico tem a aparência de “couve-flor” ou vários crescimentos protuberantes. O tumor às vezes preenche todo o lúmen da vagina, tende a crescer perifericamente e pode se espalhar para as cúpulas vaginais. A forma tuberosa do câncer cervical é clinicamente mais maligna que o câncer em forma de couve-flor.

Forma endofítica de câncer, via de regra, começa a crescer a partir do colo do útero, o tumor se espalha para o paramétrio em direção à cavidade retouterina e à bexiga. Os infiltrados, desintegrando-se e ulcerando, podem perfurar a cavidade abdominal, a cavidade retouterina e a bexiga.

Com forma ulcerativa O câncer do colo do útero está parcial ou totalmente destruído, tem a aparência de uma depressão em forma de funil que penetra profundamente no canal e com uma base larga voltada para o lúmen da vagina. Freqüentemente, junto com o colo do útero, uma das abóbadas vaginais é destruída. As bordas da úlcera, nesses casos, são densas, prejudicadas, a úlcera tem uma superfície finamente protuberante, geralmente coberta por uma camada cinza.

Como o câncer cervical se espalha

O câncer cervical se espalha para os tecidos circundantes e para a vagina; bexiga, ureteres e reto; apêndices uterinos; para órgãos e tecidos distantes.Disseminação do tumor para os tecidos circundantes e para a vagina. Na maioria das vezes, um tumor cancerígeno infiltra-se nas abóbadas e no terço superior da vagina. Isso se explica pela estreita ligação entre a vagina e o colo do útero.As formas de disseminação do tumor do colo do útero para as paredes vaginais são as seguintes: per continuitatem - germinação da parede vaginal no ponto de contato com o tumor; ao longo das vias linfáticas até várias partes da vagina; por implantação de contato em locais onde o tumor entra em contato com a parede vaginal; metástases retrógradas de coágulos sanguíneos cancerígenos que se formam nas veias.

A aparência da vagina com infiltração cancerosa é diferente:
pode haver crescimentos papilares individuais na mucosa vaginal, às vezes são mais compactos e grosseiramente protuberantes;
na forma endofítica, nódulos densos localizam-se na submucosa sem germinação da mucosa.
Freqüentemente, o tumor se espalha para o corpo do útero. O câncer cervical sempre afeta o tecido periuterino e os gânglios linfáticos regionais.
O tumor se espalha para a bexiga, ureteres e reto, via de regra, por contato. A infiltração da bexiga geralmente é observada quando o tumor está localizado no lábio anterior do colo do útero e o reto está localizado no lábio posterior.
Durante a cistoscopia, observa-se hiperemia (compressão, às vezes alternando com sulcos profundos, e trombose venosa) na área da membrana mucosa da bexiga; em casos mais avançados, observa-se edema em forma de almofada. Edema bolhoso da membrana mucosa é observado com danos graves à bexiga. Quando o tumor cresce na membrana mucosa da bexiga, é notada a presença de nódulos ou crescimentos papilares. Nesse caso, os fenômenos disúricos são característicos.
O ureter, mesmo estando “emparedado” em um infiltrado canceroso, via de regra, não se transforma em tumor. Mais frequentemente há compressão do mesmo pelo infiltrado paramétrico canceroso, impedindo a saída da urina. Primeiro, acima do local de compressão, o ureter se expande e, em seguida, desenvolve-se hidro ou pielonefrose. Nesses casos, os pacientes morrem de urossepsia ou uremia.
Com infiltração tumoral maciça do paramétrio posterior, o processo se espalha para o reto. A membrana mucosa do reto não cresce com tumor por muito tempo. Danos à mucosa retal levam à formação de uma fístula retovaginal ou ao desenvolvimento de obstrução relativa.
A propagação do tumor para os apêndices uterinos é extremamente rara. Via de regra, os apêndices uterinos são afetados pelo câncer do corpo uterino.

Metástases para órgãos e tecidos distantes

O câncer cervical geralmente não metastatiza para órgãos distantes por muito tempo. Em casos avançados, as metástases são mais frequentemente observadas no fígado e nos pulmões. Em alguns casos (mesmo com câncer cervical não avançado - operável), as metástases podem ser detectadas no linfonodo supraclavicular esquerdo (metástase de Virchow), bem como na coluna vertebral.

Classificação clínica e anatômica do câncer cervical

Dependendo da propagação do tumor de acordo com a classificação internacional Existem quatro estágios do câncer cervical:
Estágio I.

1. O câncer está estritamente limitado ao colo do útero.

Estágio II.

1. Opção paramétrica - infiltração do paramétrio em um ou ambos os lados sem transferência para a parede pélvica.
2. Variante vaginal - infiltração da vagina sem passar para o terço inferior.
3. Variante endocervical-corporal - desenvolve-se endocervicalmente com transição parcial para o corpo do útero.

Estágio III.

1. A opção paramétrica é a infiltração da parede pélvica em um ou ambos os lados; durante o exame retal não há espaço livre entre o tumor e a parede pélvica.
2. Variante vaginal - o câncer se espalha para o terço inferior da vagina.
3. Metástases pélvicas com lesão primária relativamente pequena do colo do útero; metástases isoladas nos gânglios linfáticos são palpáveis ​​na parede pélvica.

Estágio IV.

1. A variante vesical da lesão é a transferência do tumor para a bexiga, que é confirmada por exame cistoscópico ou determinada pela presença de fístula.
2. Opção retal - o tumor se move para o reto.
3. Variante metastática distal - o tumor ultrapassa os limites da pequena pelve; o tumor é determinado acima da entrada da pelve, com menos frequência - fora da entrada da vagina.

Em 1950, no Congresso de Obstetras e Ginecologistas de Nova York, o estágio zero foi introduzido nesta classificação (estágio 0) câncer cervical, Incluindo câncer in situ - câncer pré-invasivo ou intraepitelial.
Além desta classificação, foram desenvolvidas internacionalmente classificações de acordo com o sistema TNM, onde T (tumor) é o estado do foco tumoral primário, N (nódulos) é o estado dos linfonodos regionais; M (metástases) - presença de metástases à distância.
As seguintes notações são recomendadas:

• T - tumor primário;
• T é - pré-invasivo ou ca in situ;
• T x - carcinoma limitado apenas ao colo do útero;
• T 1a - carcinoma invasivo pré-clínico, ou seja, casos em que o câncer só pode ser diagnosticado histologicamente (categoria T) e corresponde a tumores T0 de outras localizações);
• T 1 - carcinoma clinicamente invasivo;
• T2 - carcinoma que se estende além do colo do útero, mas não atinge a parede uterina, ou carcinoma que envolve a parede vaginal sem se espalhar para a parte inferior da vagina;
• T 2a - carcinoma envolvendo apenas vagina ou corpo uterino (ou seja, sem infiltração do paramétrio);
• T 2b - carcinoma infiltrando o paramétrio com (ou sem) envolvimento da vagina ou corpo uterino;
• T 3 - carcinoma envolvendo a parte inferior da vagina ou atingindo as paredes pélvicas (não há espaço livre entre o tumor e a parede pélvica);
• T4 - carcinoma que se estende além da pelve ou envolve a mucosa da bexiga ou do reto (a presença de edema bolhoso não é evidência suficiente para classificar a extensão do tumor como T4).
• N - envolvimento de linfonodos regionais no processo.
  Duas categorias podem ser aceitas:
• N x - linfonodos pélvicos não podem ser determinados. Exame histológico adicional pode estabelecer N7 ou N1;
• N 2 - infiltrados densos fixos são palpados na parede pélvica na presença de espaço livre entre eles e o tumor.
• M - metástases distais:
• M 0 - sem metástases distais;
• M x - metástases distais estão presentes.

Os seguintes grupos clínicos de câncer (todas as localizações) são diferenciados:

• Ia - doenças pré-cancerosas;
• Ib – suspeita de câncer;
• II - câncer que necessite de métodos especiais de tratamento;
• IIa - câncer que requer métodos de tratamento radicais (combinados);
• III – praticamente saudável;
• IV - câncer que requer tratamento sintomático.

Grupos clínicos de câncer foram introduzidos para fornecer uma imagem mais clara do tratamento e de sua eficácia no câncer e em doenças pré-cancerosas ao longo do tempo. Se o estágio do câncer inicialmente registrado (identificado) permanecer estável na dinâmica de tratamento e observação, os grupos clínicos mudam. Por exemplo, pacientes com câncer cervical em estágio I antes do tratamento radical (tratamento combinado, ou seja, cirurgia e radioterapia) pertenciam ao grupo IIa, após o tratamento o estágio da doença permaneceu o mesmo (I), e o grupo clínico mudou para III, ou seja, Esses pacientes são classificados como indivíduos praticamente saudáveis.

Clínica de Câncer Cervical

O quadro clínico clássico do câncer cervical é uma tríade de sintomas: leucorreia, sangramento, dor.
O câncer cervical nos estágios iniciais de desenvolvimento ocorre sem sintomas e geralmente é diagnosticado durante exames de rastreamento do câncer. O câncer cervical é uma doença visível, portanto qualquer caso avançado de câncer (estágio III-IV) é uma emergência. Graças à presença no nosso país de uma ampla rede de instituições oncológicas ambulatoriais e de internamento, a detecção precoce do cancro do colo do útero e das doenças pré-cancerosas levou a uma redução significativa da percentagem de cancro do colo do útero não só avançado, mas também inicialmente registado.
O aparecimento de um dos três sintomas pode indicar um estágio avançado da doença.

Beli para câncer cervical

Os pacientes consultam o médico com queixas de aparecimento de leucorreia (aquosa, com manchas de sangue, inodora ou com mau cheiro) durante o período intermenstrual. O aparecimento da leucorreia é causado pela destruição dos espaços linfáticos intersticiais e dos vasos linfáticos durante a rejeição das partes necróticas do tumor. A retenção do corrimento vaginal e o acréscimo de infecção causam seu odor desagradável. A mistura de sangue confere-lhes o aspecto característico de restos de carne. A leucorreia purulenta não é típica do câncer uterino.

Sangramento para câncer cervical

O sangramento pode ser na forma de manchas, associado ou não ao ciclo menstrual (geralmente sangramento uterino acíclico), intenso, único ou repetido.
O sangramento de contato é típico, aparecendo durante relações sexuais, levantamento de peso, exame vaginal, tremores e prisão de ventre. O sangramento ocorre como resultado da ruptura de pequenos vasos tumorais localizados superficialmente, cujas paredes são frágeis, finas, inflamatórias e em alguns pontos necróticas. O aparecimento de manchas durante a menopausa geralmente indica a presença de um tumor maligno.

Dor para câncer cervical

A natureza e a localização da dor também são diferentes. Na maioria das vezes, a dor é observada na região lombar, sacro, abdômen inferior e reto. Os casos avançados são caracterizados por dor na coxa (geralmente à esquerda), causada por infiltrados na parede pélvica (geralmente no lado esquerdo). Deve-se lembrar que a dor é um sinal tardio, indicando envolvimento dos gânglios linfáticos e do tecido pélvico no processo com formação de infiltrados que comprimem os troncos nervosos e plexos nervosos da pelve.
O aparecimento de fenômenos patológicos na bexiga e no reto também indica um estágio avançado do câncer. Nesse caso, observa-se micção frequente. O esvaziamento incompleto da bexiga (urina residual) contribui para o desenvolvimento de cistite, e a germinação da parede da bexiga por infiltrado leva à formação de uma fístula cervicovesical ou vaginavesical. A compressão dos ureteres leva à retenção urinária, ao desenvolvimento de hidro, pionefrose e uremia. Em casos avançados, também são observados sintomas dispépticos.
O crescimento de um tumor cancerígeno no reto causa sangramento intestinal e formação de fístulas retovaginais. A caquexia do câncer não é típica nesses casos. Se ocorrer caquexia, esta ocorre numa fase tardia do desenvolvimento do tumor, que é causada por diversas complicações (sépsis, uremia, pneumonia, vómitos, hemorragias e anemia).

A causa imediata da morte em casos avançados é geralmente:

• infecção local grave, evoluindo para sepse e peritonite;
• infecção do trato urinário (pieloneftite, uremia);
• trombose de vasos sanguíneos (pulmões, mesentério intestinal);
• anemia aguda como resultado de sangramento intenso; pneumonia metastática.

A caquexia do câncer é a causa de morte em apenas 1/3 dos pacientes. A esperança de vida das pacientes não tratadas com cancro do colo do útero (desde a detecção dos primeiros sintomas até à morte), segundo vários autores, é de 10 (menos de 50 anos) a 22 meses (após 50 anos).

Diagnóstico de câncer cervical

Anamnese.
Já esclarecendo algumas questões da anamnese, pode-se primeiro suspeitar de câncer.
Ao fazer uma anamnese, as seguintes questões devem ser consideradas:

• a) o número de gestações, abortos, nascimentos. O curso dos períodos pós-aborto e pós-parto. Esta questão é de grande importância, pois sabe-se que o câncer do colo do útero se desenvolve com maior frequência em mulheres multíparas, onde ocorreram lesões no colo do útero (esmagamento, rupturas);
• b) se existiam doenças do colo do útero (endocervicite crônica, erosão, displasia, leucoplasia, pólipos, ectrópio) e a quais métodos de tratamento foram submetidos (cirúrgico, criocirúrgico, eletroconização, eletrocoagulação, tampões vaginais);
• c) o início da doença, a duração do curso, a natureza dos sintomas individuais (leucorreia, dor, sangramento, especialmente sangramento de contato).

Exame vaginal bimanual

Durante um exame vaginal, são determinadas a superfície, a consistência e a mobilidade do colo do útero (nas fases posteriores é determinada a densidade característica e a perda de elasticidade do tecido cervical), a forma do tumor, seu tamanho e natureza (exofítico, endofítico e formas mistas).

• No forma exofítica de câncer(frequência 30-35%) são determinadas formações tuberosas densas, grandes ou pequenas, ocupando parte ou todo o colo do útero.
• No forma endofítica(frequência 50-55%) o colo do útero parece inchado, denso, inelástico, sua superfície é lisa (se a membrana mucosa não estiver ulcerada). A mobilidade do colo do útero é limitada devido à infiltração das abóbadas vaginais.
• No forma mista, quando, junto com o crescimento exofítico do tumor, se observa sua infiltração nas profundezas do colo do útero (frequência 15%), este é completamente destruído com a formação em seu lugar de uma úlcera em forma de cratera, circundada por bordas densas e frágeis, o infiltrado canceroso se move para as abóbadas vaginais. Esta forma de tumor é característica do câncer avançado.

Como resultado da perda de elasticidade do colo do útero, geralmente aparece sangue no exame bimanual (fragilidade vascular) - Sinal Siredei.
O sinal de Siredey é de grande importância diagnóstica. O exame vaginal termina com a palpação das paredes vaginais, determinação da mobilidade do útero, do estado dos apêndices, do tecido periuterino e da área dos órgãos próximos (bexiga e reto).

A inspeção com espéculo vaginal deve ser realizada antes do exame bimanual (geralmente após o exame bimanual, como resultado de sangramento, o quadro na região cervical fica borrado e o exame subsequente com espéculo é difícil). Para isso, é melhor usar um espéculo em forma de colher e um elevador vaginal. No entanto, o tipo de câncer varia. A forma exofítica do câncer tem a aparência de protuberâncias grandes ou pequenas (aparência de “couve-flor”). Quando o tumor se desintegra, surgem ulcerações com crateras. Quando tocado com uma sonda, pinça ou às vezes com uma bola de algodão, aparece sangramento. Na forma endofítica do câncer, o colo do útero fica inchado (em forma de barril), denso e a membrana mucosa é de cor púrpura escura. Muitas vezes, na superfície da membrana mucosa, uma rede de pequenos vasos sanguíneos é claramente visível, sangrando ao toque. Quando o tumor se desintegra, o colo do útero é parcial ou totalmente destruído, formando uma úlcera profunda com bordas irregulares e esburacadas e fundo acidentado. A parte inferior da úlcera é coberta por uma camada cinza suja. A secreção da úlcera é um líquido seroso turvo (às vezes misturado com sangue). A menor lesão na úlcera causa sangramento.

Se um tumor se desenvolver no canal cervical, a aparência do colo do útero pode ser normal. No entanto, a inserção de uma sonda ou cervicoscópio no canal causa sangramento na área afetada. Grandes dificuldades são encontradas no diagnóstico das formas iniciais de câncer. É preciso lembrar que quanto mais o médico pensa na possibilidade de câncer, menos casos iniciais ele perderá (A.I. Serebrov). Em todos os casos duvidosos, é necessária uma biópsia. O exame vaginal e o exame do colo do útero devem ser realizados com cautela, pois qualquer trauma contribui para a disseminação do processo cancerígeno.

Colposcopia

Usando um colposcópio convencional, você pode examinar a área afetada do colo do útero com uma ampliação de até 40 vezes. A superfície do colo do útero é examinada quando iluminada através de um sistema de lentes ópticas. Em nosso país, os colposcópios binoculares Ginzelman são os mais comuns. A diafanoscopia possui capacidades diagnósticas mais amplas, pois permite a utilização de um método de análise de fluorescência, que consiste na observação do brilho secundário dos tecidos sob irradiação ultravioleta. O exame colposcópico permite identificar os estágios iniciais de um processo maligno, que não são detectados quando examinados a olho nu.

A detecção colposcópica de atipias vasculares é de suma importância no diagnóstico de formas iniciais de câncer cervical. Ao mesmo tempo, na área do foco patológico, contra o fundo de tecido esbranquiçado, às vezes amorfo, de localização caótica, elevando-se acima do nível da mucosa, revelam-se vasos não anastomosados, de formato bizarro. Eles são altamente tortuosos (em forma de saca-rolhas ou em forma de grampo), não se estreitam sob a influência de uma solução de ácido acético a 3% e outros vasoconstritores e são facilmente feridos e sangram.

A colposcopia mostra que os focos de câncer avançado se elevam acima da membrana mucosa circundante, têm bordas prejudicadas ou semelhantes a rolos e uma superfície irregular e acidentada.

Colpomicroscopia

Usando um colpomicroscópio, você pode ampliar a área em estudo em 250-300 vezes. Neste caso, é realizada coloração intravital das células epiteliais cervicais com hematoxilina-eosina. Um tubo (sistema óptico - lente) inserido na vagina e preso aos tecidos do colo do útero permite examinar o epitélio tegumentar da parte vaginal do colo do útero até a membrana basal.

Com a degeneração cancerosa do epitélio, são visíveis células atípicas com muitos núcleos com divisão atípica, bem como seu polimorfismo. As células são multinucleadas, com núcleos de vários formatos e tamanhos. Mitoses e anisocitose de células cancerígenas são visíveis. Este método é especialmente valioso no diagnóstico de câncer intraepitelial. No caso do câncer invasivo, o diagnóstico final é feito com base no resultado de uma biópsia de material obtido do colo do útero. Os estudos colpomicroscópicos não nos permitem responder à questão de saber se a membrana basal está repleta de células cancerígenas e, portanto, responder à questão - cancro invasivo ou intraepitelial.

Método citológico

O método de diagnóstico citológico baseia-se no estudo das células epiteliais que são constantemente rejeitadas da superfície do tumor. Papanicolaou propôs corantes especiais para coloração de esfregaços, que conferem coloração diferenciada aos elementos celulares. A preparação dos esfregaços é realizada das seguintes maneiras:

1. Por meio de um tubo de vidro com balão de borracha, as secreções acumuladas no fórnice posterior da vagina são aspiradas, aplicadas em camada fina sobre uma lâmina de vidro, secas, coradas e examinadas ao microscópio.
2. Uma raspagem superficial é feita nas áreas alteradas do colo do útero e o tecido é aplicado em uma lâmina de vidro.
3. Secreções copiosas são coletadas e centrifugadas, e esfregaços são feitos a partir do sedimento resultante.
4. Yu. T. Koval desenvolveu um método para tratar corrimento vaginal com uma solução fraca de ácido acético (eliminando impurezas do sangue).
5. O material pode ser obtido por meio de impressões da superfície do colo do útero. Para tanto, uma pequena lâmina de vidro (1,5 x 1,5 cm) bem seca é agarrada com uma pinça e aplicada no colo do útero para obter uma impressão fina e transparente. Após a secagem, o preparado é imerso por 3-5 minutos na mistura de Nikiforov e pintado com tinta Giemsa.

As células cancerígenas são muito diferentes das células epiteliais normais. Os núcleos das células cancerígenas são desproporcionalmente grandes em relação à célula, apresentam formato atípico e estrutura característica com grãos intensamente coloridos ou pequenos acúmulos de cromatina. Várias mitoses celulares atípicas são observadas. Os núcleos são frequentemente hipercromáticos e degenerados, com fragmentação atípica e desigual. Células com dois ou mais núcleos são frequentemente encontradas. O citoplasma das células cancerígenas indiferenciadas é ligeiramente basofílico, enquanto as diferenciadas (carcinoma espinocelular do colo do útero) são acidofílicas. A vacuolização celular anormal é comum, especialmente no adenocarcinoma. Às vezes, os vacúolos contêm muco ou estão infiltrados com leucócitos, monócitos e outras células. A forma das células depende do tipo de câncer: as células indiferenciadas têm a forma primitiva redonda ou oval de uma célula embrionária. A forma das células diferenciadas depende em grande parte do local de sua origem. Freqüentemente, assumem formas atípicas ou completamente feias (carcinoma de células escamosas). Anisocitose e anisonucleose também são características das células cancerígenas. Recentemente, o exame citológico de esfregaços é realizado por meio de contraste de fase e microscopia fluorescente.

Biópsia

A biópsia (remoção de tecido vivo e exame histológico) é o método decisivo para o diagnóstico do câncer cervical. Para tanto, após a colposcopia, é retirado um pedaço de tecido de uma área suspeita do colo do útero com bisturi ou concótomo, para que o tecido cervical saudável também entre no pedaço biopsiado. Uma biópsia é realizada em todas as pacientes com suspeita de câncer cervical ou nas quais o câncer já foi estabelecido macroscopicamente. Você não deve fazer uma biópsia durante a menstruação ou alguns dias antes dela, nem retirar tecido de áreas necróticas do tumor. Pacientes com suspeita clínica de câncer cervical e cuja amostra histológica não revela tecidos ou células cancerígenas, apesar de uma resposta histológica negativa, são tratadas como se fossem câncer. Assim, a escolha final das táticas de tratamento permanece com o médico. Somente uma biópsia que dê resposta positiva tem valor absoluto; uma resposta negativa indica que um pedaço de tecido saudável foi examinado (nenhum tecido alterado foi incluído no pedaço de biópsia). Uma resposta negativa recebida de um patologista ainda não dá ao médico o direito de dizer que esse colo do útero não está afetado pelo câncer.

Além da biópsia regular, alguns médicos usam uma biópsia com esponja feita de gelatina ou celulose. Usando uma esponja, você pode capturar e segurar os menores pedaços de tecido e grupos de células. Pegue a esponja com uma pinça ou pinça e esfregue-a leve e cuidadosamente contra a superfície do tecido suspeito. As células esfoliadas ficam presas nos poros da esponja. Em seguida, a esponja é fixada em solução de formaldeído a 10%, embebida em parafina e cortada em micrótomo para exame microscópico.

Diagnóstico de radiofósforo

O diagnóstico de radiofósforo (administração de fósforo radioativo seguida de registro de pulsos radioativos na região cervical usando uma sonda “Radiômetro”) é baseado na absorção seletiva aprimorada de fósforo radioativo (P32) pelas células cancerígenas. Este método não é amplamente utilizado na prática devido à sua inespecificidade.

Teste de Schiller

O colo do útero é lubrificado com solução de Lugol. Neste caso, o epitélio normal da membrana mucosa do colo do útero é pintado de marrom escuro (há muito glicogênio nas células), o epitélio inflamado é amarelo (não há glicogênio suficiente nas células), com colo do útero câncer a membrana mucosa é de cor pálida, ou seja, não mancha (as células cancerígenas têm muito pouco glicogênio). Assim, no câncer, leucoplasia e hiperceratose, o epitélio não percebe a cor e aparece como manchas claras sobre um fundo marrom escuro (marrom). Os limites das manchas são nitidamente limitados.

Teste de Chrobak

O teste de Chrobak é o seguinte. Uma sonda de botão é usada para pressionar a área suspeita do colo do útero. Se a sonda penetra facilmente profundamente no tecido, causando sangramento, há uma lesão cancerosa no colo do útero.

Exame da parede retal-abdominal

O exame da parede retal-abdominal é obrigatório no diagnóstico do câncer do colo do útero, principalmente na determinação do estágio da doença. Somente com o exame retal é possível determinar o estado dos ligamentos uterossacrais, cuja infiltração ocorre antes da infiltração do paramétrio, e o grau de envolvimento do reto no processo tumoral (fixação do intestino ao tumor, infiltração de as paredes, mobilidade da membrana mucosa).
A cistoscopia é de grande importância no diagnóstico do câncer do colo do útero, principalmente na determinação da extensão da disseminação do processo oncológico para a bexiga, na escolha do método e no monitoramento da radioterapia. Alterações na bexiga (protrusão da parede da bexiga sobre o tumor cervical, dilatação dos vasos sanguíneos, inchaço na área do esfíncter, dobramento da membrana mucosa), que são observadas nos estágios relativamente iniciais da doença, são devidas a causas mecânicas e congestionamento. A presença de edema difuso ou bolhoso, alterações nos orifícios ureterais indicam envolvimento de tecido perivesical no processo tumoral.
Diagnóstico diferencial O câncer cervical deve ser realizado com as seguintes doenças: sarcoma cervical, pólipos e miomas em desintegração, crescimentos adenomatosos (adenoma benigno), condiloma, deciduoma, corinepitelioma, endometriose, cancróide, tuberculose, antraz, actinomicose. Nestes casos, uma biópsia é crucial.

Tratamento do câncer cervical

O tratamento do câncer cervical nos estágios iniciais (principalmente estágio I, menos frequentemente estágio II) é realizado por meio de um método combinado. O método combinado inclui histerectomia estendida pelo método de Wertheim e radioterapia. A radioterapia geralmente é realizada no pós-operatório (no 8º ao 10º dia após a cirurgia) ou no pré-operatório. O câncer cervical em estágio II-III está sujeito à radioterapia combinada (uma combinação de irradiação externa com radioterapia intracavitária). Para o câncer em estágio IV, estão indicados cirurgia paliativa e tratamento sintomático.

A histerectomia estendida pelo método Wertheim é uma das maiores intervenções cirúrgicas em cirurgia abdominal. A essência da operação é remover o útero com apêndices e o terço superior da vagina. Ao mesmo tempo, a fibra que envolve o útero, a vagina, o reto e a bexiga, a fibra que contém os gânglios linfáticos (coletores de células cancerígenas) ao longo das artérias ilíacas externas e internas, na área de bifurcação da artéria ilíaca comum, como bem como as fibras das paredes pélvicas são removidas na área do forame obturador; a separação da fibra é feita até as paredes da abertura isquiorretal.

O método combinado inclui cirurgia e irradiação pré-operatória (metade da dose do curso) e pós-operatória. A dose focal total durante a irradiação é de até 5.000 rad em cada lado do paramétrio no ponto B (zona de metástase linfogênica). Antes da operação de Gubarev-Wertheim em condições ablásticas, recomenda-se (N. S. Baksheev) a administração de medicamentos citostáticos por via intravenosa ou endolinfática. Pacientes com câncer invasivo em estágio I e câncer uterino em estágio II estão sujeitas a tratamento combinado.

O método de radiação combinada inclui o uso de métodos remotos de irradiação externa e curiterapia intracavitária. Também é utilizado o método de irradiação transvaginal, onde não existem drogas radioativas fechadas, bem como o método de radiocirurgia (irradiação do campo cirúrgico durante a cirurgia).

O método combinado de radioterapia mais amplamente utilizado. É uma modificação do método de “alternância” e consiste no fato de o tratamento começar com irradiação externa externa, e após 8 a 10 dias é adicionada curiterapia intracavitária e o tratamento continua alternando dois métodos de irradiação.

Os campos de radiação mais utilizados são: ilíaco, sacral, glúteo-coccígeo. Antes de iniciar o tratamento, é elaborado um gráfico de exposição individualmente para cada paciente.
Dose única por campo - 200 rad, 2 campos por dia. A dose total de exposição para cada campo é de 2.000 a 2.500 rad.
A curiterapia intracavitária é realizada aplicando-se drogas radioativas (Co00, californium 100°) no colo do útero, nas abóbadas laterais da vagina e introduzindo-as no canal cervical e na cavidade uterina.
A duração das aplicações varia de 24 a 48 horas.A quantidade total de substância radioativa é de 20 a 40 mg. O número de aplicações é de 6 a 8, de modo que a dose no ponto A é de 6.000 a 8.000 rad e no ponto B é de 1.500 a 1.800 rad.

Com o tratamento de radiação combinado, a dose focal para câncer em estágio I nos pontos A deve ser de 6.500-7.000 rad, nos pontos B - 4.000-4.500 rad (dose carcinicida); para câncer em estágio II nos pontos A - 7.500-8.000 rad, nos pontos B - 5.000-5.800 rad; para câncer em estágio III nos pontos A-8000-8500 rad, nos pontos B-5800 - 6000 rad.
A radioterapia intravaginal de foco próximo (para formas exofíticas de câncer cervical) é prescrita simultaneamente com irradiação externa diária, dose única de 500-600 rad, dose focal total - até 10.000 rad.
Para o carcinoma espinocelular do colo do útero, são utilizados medicamentos citostáticos (cytembene, fentos) de acordo com o esquema. Para formas glandulares de câncer, uma solução de capronato de 17-hidroxiprogesterona a 25% é recomendada de acordo com o esquema.

No pós-operatório, o paciente é submetido a tratamento radioterápico obrigatório (raios X ou gamaterapia). Atualmente, a terapia de raios X raramente é usada. Para o câncer dos órgãos genitais femininos, o cobalto radioativo (Co-60) é utilizado na forma de irradiação gama utilizando os dispositivos “Luch” ou “ROKUS” (para irradiação externa à distância) e na forma de “agulhas”, “cilindros”, “esferas”, que são aplicados no colo do útero ou inseridos em sua cavidade (radioterapia cavitária). Os intervalos entre as aplicações são de 3 a 4 dias, num total de 8 a 9 aplicações. Recentemente, ouro radioativo tem sido usado. Quando o ouro radioativo Au198 é injetado na forma de uma solução coloidal no tecido periuterino, as partículas radioativas são rapidamente fagocitadas e transportadas através do trato linfático até os gânglios linfáticos. Alguns autores recomendam o uso de irídio radioativo para essa finalidade. A quantidade de energia absorvida pelos tecidos pélvicos depende principalmente da localização da fonte de radiação. Foram adotadas designações convencionais das áreas (pontos A e B) para as quais as doses são calculadas. O ponto A está localizado 2 cm acima do fórnice vaginal lateral e 2 cm longe do eixo que passa pelo eixo longitudinal do útero. Está localizado aproximadamente na intersecção da artéria uterina e do ureter. O ponto B está localizado ao nível do ponto A e dista 5 cm do eixo longitudinal do útero. O ponto B está localizado na zona correspondente à localização dos gânglios linfáticos ao longo dos grandes vasos da pelve. Conhecendo a dose absorvida pelos tecidos na região dos pontos nomeados, podemos ter uma ideia da uniformidade da distribuição da energia da radiação na pelve. Sobre fontes de radiação de alta energia e dosagem de energia no tratamento do câncer uterino. Paralelamente, é prescrito tratamento de fortalecimento geral (vitaminas, antianêmicos), bem como tratamentos que visam aumentar a reatividade imunológica do organismo do paciente: transfusões de sangue, transfusão de medicamentos proteicos, administração de hormônios anabólicos, esplenina, ACS (soro citotóxico antirreticular tem a propriedade específica de melhorar a função protetora, trófica, plástica e de barreira do tecido conjuntivo, bem como inibir a produção de FSH).

Se a terapia combinada for insuficientemente eficaz, recomenda-se a injeção de substâncias citostáticas (benzotef, etc.) ou radioativas nos vasos linfáticos para a prevenção e tratamento de metástases nos gânglios linfáticos.
A terapia hormonal e a quimioterapia para o câncer do colo do útero não têm sido utilizadas devido à sua baixa eficácia.

Prevenção do câncer cervicalé o seguinte: detecção oportuna de condições pré-cancerosas do colo do útero e seu tratamento; restauração de rupturas cervicais após o parto ou durante um aborto induzido; exames oncológicos planejados da população feminina organizada e não organizada, duas vezes ao ano, a partir dos 18 anos; trabalho educativo sanitário sistemático.

Câncer cervical e gravidez

A gravidez nem sempre acelera o desenvolvimento do câncer do colo do útero, mas complica o seu tratamento. O câncer cervical em combinação com a gravidez é relativamente raro (0,01-0,1%).

A gravidez pode ocorrer no contexto do câncer e vice-versa. O câncer ocorre com mais frequência em mulheres grávidas a partir dos 35 anos (não se pode descartar a possibilidade de seu desenvolvimento em idade mais jovem). Graças ao registo de todas as mulheres grávidas nas fases iniciais da gravidez (no ambulatório de pré-natal, o colo do útero de todas as mulheres é examinado através de espelhos), o cancro do colo do útero em mulheres grávidas é detectado nas fases iniciais do seu desenvolvimento.

Para câncer cervical operável nos estágios iniciais da gravidez (até 12 semanas), via de regra, é realizada histerectomia estendida de Wertheim (sem remoção artificial prévia do óvulo fertilizado) seguida de radioterapia. No final da gravidez, está indicada cesariana (se o feto for viável), seguida de histerectomia estendida pelo método de Wertheim e terapia gama. No estágio II da doença e no final da gravidez, são realizadas cesárea e histerectomia estendida, sendo então prescrita radioterapia combinada.

O útero (útero (metra)) é um órgão muscular liso oco não pareado localizado na cavidade pélvica, à mesma distância da sínfise púbica e do sacro, a uma altura tal que sua seção superior, o fundo do útero, não se projeta além do nível da abertura pélvica superior.

O útero da mulher tem formato de pêra, achatado na direção ântero-posterior. A parte larga está voltada para cima e anteriormente, a parte estreita está voltada para baixo e anteriormente. A forma e o tamanho do útero mudam significativamente em diferentes períodos da vida e principalmente em conexão com a gravidez.

ESTRUTURA DO ÚTERO

O útero é dividido em colo do útero, corpo e fundo. O pescoço às vezes se funde gradualmente com o corpo, às vezes é nitidamente demarcado dele; seu comprimento chega a 3 cm; é dividido em duas partes: supravaginal e vaginal. Os dois terços superiores do colo do útero estão localizados acima da vagina e constituem sua parte supravaginal. O terço inferior do colo do útero é, por assim dizer, pressionado na vagina e forma sua parte vaginal. Em sua extremidade inferior há uma abertura redonda ou oval do útero, cujas bordas formam o lábio anterior e o lábio posterior. Nas puérperas, a abertura do útero tem o aspecto de uma fenda transversal, nas nulíparas tem formato arredondado. O lábio posterior é um pouco mais longo e menos grosso, localizado acima do anterior. A abertura do útero é direcionada para a parede posterior da vagina.

No colo do útero existe um canal cuja largura não é a mesma ao longo de seu comprimento: as seções intermediárias do canal são mais largas que a área das aberturas externa e interna, devido às quais a cavidade do canal tem um formato fusiforme.

O tamanho normal do colo do útero é de aproximadamente 30% do comprimento de todo o útero. Os tamanhos médios do colo do útero em mulheres em idade reprodutiva são os seguintes:

• Comprimento de 2,8-3,7 cm;
• Largura 2,9-5,3 cm;
• Espessura 2,6-3,3 cm.

O corpo do útero tem formato triangular com um ângulo inferior truncado que continua no colo do útero. O corpo é separado do colo do útero por uma parte estreitada - o istmo do útero, que corresponde à posição da abertura interna do útero. O corpo é diferenciado pela superfície cística anterior, pela superfície intestinal posterior e pelas bordas laterais direita e esquerda do útero, onde as superfícies anterior e posterior passam uma para a outra. A parte superior, que se eleva em forma de abóbada acima das aberturas das trompas de falópio, é chamada de fundo. Representa uma convexidade e forma ângulos com as bordas laterais do útero por onde entram as trompas de falópio. A área do corpo correspondente à confluência das trompas é chamada de cornos do útero.

A cavidade uterina tem 6 a 7 cm de comprimento, no corte frontal tem o formato de um triângulo, em cujos cantos superiores se abrem as bocas das trompas de falópio, no canto inferior está a abertura interna do útero, que leva ao canal cervical; O tamanho da cavidade em mulheres nulíparas é diferente daquelas que deram à luz. No primeiro caso, as paredes laterais são mais côncavas na cavidade. A parede anterior do corpo é adjacente à parede posterior, por isso a cavidade no corte sagital tem o formato de uma fenda. A parte inferior estreita da cavidade comunica-se com o canal cervical, que tem formato de fuso. O canal se abre na vagina através da abertura do útero.

ESTRUTURA E ANATOMIA DO ÚTERO

A parede consiste em três camadas: a membrana serosa externa, a base subserosa, a camada muscular média e a membrana mucosa interna.

1. Serosa (perimetria)É uma continuação direta da cobertura serosa da bexiga. Em uma grande área das superfícies anterior e posterior e fundo do útero, ele está firmemente fundido com o miométrio; Na borda do istmo, a cobertura peritoneal está frouxamente fixada.
2. Membrana muscular (miométrio) a camada mais poderosa da parede uterina, consiste em três camadas de fibras musculares lisas com uma mistura de tecido conjuntivo fibroso e fibras elásticas. Todas as três camadas estão entrelaçadas com suas fibras musculares em diversas direções, por isso a divisão em camadas não é bem definida. A fina camada externa (subserosa) com fibras dispostas longitudinalmente e uma pequena quantidade de fibras circulares, como foi dito, está firmemente fundida com a cobertura serosa. A camada intermediária é circular, a mais desenvolvida. É composto por anéis localizados na região dos ângulos do tubo perpendiculares ao seu eixo, na região do corpo uterino no sentido circular e oblíquo. Essa camada contém um grande número de vasos, principalmente venosos, por isso também é chamada de camada vascular. A camada interna (submucosa) é a mais fina, com fibras que correm longitudinalmente. Os músculos do útero são elásticos, o que permite que ele se estique durante toda a gravidez, e ao mesmo tempo muito fortes - isso é necessário para empurrar o feto formado através do canal do parto.
3. Mucosa (endométrio), fundindo-se com a camada muscular, revestindo sua cavidade sem camada submucosa. Na região das aberturas uterinas das trompas passa para sua membrana mucosa, na região do fundo e do corpo tem superfície lisa. Nas paredes anterior e posterior do canal cervical, a membrana mucosa forma dobras em forma de palma que correm longitudinalmente.

Então: qual é o tamanho do útero normal?
O comprimento do útero em uma mulher nulípara é de 7 a 8 cm, em uma mulher que deu à luz - 8 a 9,5 cm, a largura no nível inferior é de 4 a 5,5 cm; o peso varia de 30 a 100g. O desvio permitido nas medições durante a ultrassonografia não é superior a 3 mm de comprimento e 6 mm de largura. O desvio do tamanho ântero-posterior não é superior a 2 mm.

Tabela 1. "Tamanho uterino normal"

O pequeno tamanho do útero (hipoplasia) é considerado um distúrbio do desenvolvimento deste órgão pélvico. Por causa disso, ocorrem desvios no funcionamento do útero. A hipoplasia pode, no mínimo, causar vários distúrbios do ciclo menstrual (interrupções do ciclo, períodos dolorosos, etc.), nos piores casos, levar à infertilidade, abortos espontâneos e até mesmo incapacidade total de gerar um feto.

A causa mais comum de aumento uterino é a gravidez. Também vale a pena considerar que com a idade o tamanho do útero também aumenta. Se o processo de mudança for observado dentro de limites aceitáveis, isso é normal, mas na maioria dos casos na mulher é sinal de um processo patológico.

Durante a gravidez, os parâmetros deste órgão sofrem alterações significativas. Em média, a altura da parte superior do útero (o chamado “fundamento”) corresponde à semana obstétrica, ou seja, aproximadamente comparável à idade gestacional; diferenças de tamanho são possíveis em 1-3 cm (ver tabela dos valores abaixo). Qualquer desvio significativo no tamanho do útero grávido da norma torna-se motivo para estudos adicionais, ultrassonografia e determinação do estado do líquido amniótico.

Mesa 2. "Tamanho uterino por semana de gravidez"

O QUE É ÚTIL PARA O ÚTERO, SEU TRATAMENTO E RESTAURAÇÃO

Mulheres que passaram por processos endometriais agudos ou crônicos, aborto, cirurgia ginecológica, necessitam de medidas para restaurar a mucosa uterina, tratar e manter a função hormonal dos ovários. Esta necessidade justificada pode ser causada pelos seguintes fatores desfavoráveis:

1. Falha funcional na produção de hormônios pela glândula pituitária, ovários e hipotálamo. Isso geralmente ocorre após cirurgia ovariana, cirúrgica ou mini-aborto e, em menor grau, após aborto medicamentoso.
2. Danos mecânicos ao endométrio ou colo do útero. Trauma na membrana mucosa da cavidade uterina leva à formação de sinéquias intrauterinas e aderências na pelve.

O curso do tratamento do útero para restaurar o seu funcionamento normal após operações ginecológicas e quaisquer abortos inclui um conjunto de medidas destinadas a prevenir complicações e suas consequências a longo prazo. No link a seguir você poderá conhecer quais procedimentos nossa clínica oferece para a reabilitação da saúde da mulher após intervenções peri e intrauterinas benéficas para o útero.

Conheça um bom remédio preventivo - como restaurar a saúde do útero, fortalecer e apoiar o aparelho reprodutor feminino como um todo, sem tomar medicamentos e hormônios:
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COMO CURAR O ÚTERO

A clínica oferece um programa de diagnóstico precoce de patologias uterinas e diversos conjuntos de exames. A escolha de um ou outro método é feita em função da causa identificada, do grau de negligência do processo, da idade do paciente e da presença de contra-indicações. Esta abordagem individual permite curar o útero e restaurar a sua função reprodutiva.

É sabido que a prevenção ou o tratamento de uma doença detectada numa fase precoce é sempre mais eficaz. Se você deseja fazer um exame, fazer exames, fazer ultrassom, marcar consulta com médico, ligue para nossa linha de apoio e tire suas dúvidas. Especialistas qualificados irão ajudá-lo a resolver muitos problemas que o preocupam.

Hoje a clínica hospeda:

As informações da imagem acima são destinadas a quem deseja aprender como melhorar o trabalho de restauração do útero e preparação do endométrio para a concepção e gravidez.

A entrada da vagina e da vagina

Colo do útero (forma, consistência, mobilidade, sensibilidade, orifício externo)

Útero (posição, tamanho, forma, contornos, mobilidade, dor)

Apêndices uterinos

Abóbadas vaginais

Por exemplo:

1. A genitália externa está desenvolvida corretamente. Crescimento de cabelo padrão feminino. A entrada da vagina e do períneo não apresenta inflamação. A vagina da mulher que dá à luz é livre e espaçosa. O colo do útero é cilíndrico, de consistência normal, móvel e indolor. O sistema operacional externo está fechado. Os movimentos do colo do útero são indolores. O útero está em posição anteflexia, anteversio, de tamanho normal, com contornos nítidos, consistência normal, moderadamente móvel, indolor, em formato de pêra. Apêndices de ambos os lados não são identificados. As abóbadas vaginais são profundas e indolores (estado normal).

2. A genitália externa está desenvolvida corretamente. Crescimento de cabelo padrão feminino. A entrada da vagina e do períneo não apresenta inflamação. Há leve prolapso da parede vaginal posterior. A vagina da mulher que dá à luz é livre e espaçosa. O colo do útero é hipertrofiado, denso, cilíndrico e indolor. O sistema operacional externo está fechado. O útero aumenta correspondentemente até 8-9 semanas de gravidez, é protuberante, de consistência densa, com contornos nítidos, com mobilidade limitada e indolor. Apêndices de ambos os lados não são identificados. As abóbadas vaginais são profundas e indolores (estado de miomas uterinos).

5. Fazer um esfregaço para determinar o grau de pureza e flora da vagina.

Algoritmo:

A mulher deita-se na cadeira ginecológica. O colo do útero fica exposto no espéculo. Usando uma colher ou espátula de Volkmann, uma raspagem é retirada do canal cervical (abóbada vaginal, uretra) em movimentos circulares cuidadosos e aplicada em uma lâmina de vidro.

6. Higienização da vagina

Algoritmo:

A mulher deita-se na cadeira ginecológica. O colo do útero fica exposto no espéculo. Uma solução desinfetante é colocada na vagina e, em seguida, as abóbadas e as paredes da vagina são secas com um tampão. Segundo as indicações, um supositório higienizante (comprimido) é inserido no fórnice vaginal posterior.

7. Determinação do momento da gravidez e do parto.

Algoritmo:

A gravidez dura 10 meses obstétricos (28 dias cada), ou 280 dias se contarmos o seu início a partir do primeiro dia da última menstruação.

Assim, para determinar a data de vencimento é necessário:

Adicione 280 dias ao primeiro dia da última menstruação (10 meses obstétricos de 28 dias cada, 9 meses corridos).

Adicione 7 dias ao primeiro dia da última menstruação (levando em consideração que a duração do ciclo menstrual é de 28 a 30 dias) e subtraia 3 meses. Por exemplo, a última menstruação começou em 1º de janeiro de 2002, a data prevista para a menstruação é 8 de outubro de 2002.

Você pode calcular a data prevista do parto a partir da ovulação, levando em consideração que esta ocorre no 14º dia do ciclo menstrual, depois adicionar 14 dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair 3 meses. No exemplo dado, a data prevista para o parto com base na ovulação será 15 de outubro de 2002.

De acordo com a data da primeira movimentação do feto - na primípara, a primeira movimentação ocorre em média às 20 semanas de gestação, na multípara às 18 semanas. À data da primeira movimentação, é necessário adicionar 5 meses obstétricos (20 semanas) para uma mulher primípara, 5 meses e meio obstétricos (22 semanas) para uma mulher multípara.

Por data da primeira aparição na clínica pré-natal. Ao registrar-se para gravidez, é determinada a idade gestacional.

De acordo com dados de ultrassom.

8. Fazendo um plano de gravidez e parto

Algoritmo:

Após o diagnóstico, é elaborado um plano de manejo da gravidez e do parto. O diagnóstico indica todas as complicações da gravidez, doenças extragenitais que vão determinar uma ou outra tática de manejo da gravidez e do parto.

Por exemplo:

Gravidez 34-35 semanas.

Ameaça de nascimento prematuro.

Anemia 1 colher de sopa.

Plano de manutenção:

Realize um exame clínico e laboratorial completo. Iniciar terapia de conservação, tratamento da anemia. Realize um curso para prevenir a síndrome do sofrimento fetal. Com o início do trabalho de parto espontâneo, o trabalho de parto deve ser conduzido de forma conservadora, levando em consideração a idade gestacional, com uso de antiespasmódicos e analgésicos. A segunda fase do trabalho de parto deve ser encurtada pela episiotomia. A terceira etapa do trabalho de parto deve ser realizada com agulha na veia, mãos prontas para entrar na cavidade uterina, na presença do anestesista. Prevenir o sangramento após o nascimento da placenta, desde que esteja intacta.

Gravidez 37-38 semanas.

Pré-eclâmpsia tardia de gravidade leve.

História obstétrica complicada.

Plano de manutenção:

Realize um exame clínico e laboratorial completo. Iniciar terapia corretiva para gestose tardia, sob controle de pressão arterial e exames de urina. Com o início do trabalho de parto espontâneo, o trabalho de parto deve ser realizado de forma conservadora, com uso de antiespasmódicos e analgésicos. Monitore rigorosamente os números da pressão arterial, a natureza do trabalho de parto, a condição do feto e da mulher em trabalho de parto. É possível encurtar a segunda fase do trabalho de parto por meio da episiotomia. A terceira etapa do trabalho de parto deve ser realizada com agulha na veia, mãos prontas para entrar na cavidade uterina, na presença do anestesista. Prevenir o sangramento após o nascimento da placenta, desde que esteja intacta. Se a patologia obstétrica se desenvolver ou a pré-eclâmpsia piorar, faça o parto em tempo hábil por cesariana.

Nascimento a termo I com 38-39 semanas.

Rh (-) afiliação sanguínea.

História obstétrica complicada.

Plano de manutenção:

O parto deve ser realizado de forma conservadora, levando em consideração o tipo sanguíneo Rh (-). Monitore a natureza do trabalho de parto, a condição do feto e da mulher em trabalho de parto. A terceira etapa do trabalho de parto deve ser realizada com agulha na veia, mãos prontas para entrar na cavidade uterina, na presença do anestesista. Prevenir o sangramento após o nascimento da placenta, desde que esteja intacta.

Nascimento a termo I com 38-39 semanas.

Fruta grande.

História obstétrica complicada.

Plano de manutenção:

O parto deve ser realizado de forma conservadora. Monitore a natureza do trabalho de parto, a condição do feto e da mulher em trabalho de parto. No final da primeira fase do trabalho de parto, se existirem condições, faça uma avaliação funcional da pélvis. A terceira etapa do trabalho de parto deve ser realizada com agulha na veia, mãos prontas para entrar na cavidade uterina, na presença do anestesista. Prevenir o sangramento após o nascimento da placenta, desde que esteja intacta. Se houver acúmulo de patologia obstétrica, parto oportuno por cesariana

9. Presença no nascimento fisiológico

O aluno deve conhecer a clínica de parto.

O parto é um processo fisiológico que visa expelir o feto do útero através do canal de parto do feto e da placenta.

Considera-se início do trabalho de parto: 1) o aparecimento do trabalho de parto regular; 2) alisamento do colo do útero e abertura da faringe uterina; 3) formação de saco amniótico.

Existem três períodos de parto:

1. O período de abertura - nas primíparas dura de 8 a 13 horas, nas multíparas de 6 a 9 horas, começa com o aparecimento de contrações regulares e termina com a abertura completa da faringe uterina.

2. O período de expulsão - para primíparas até 2 horas, para multíparas 1 hora, inicia-se a partir do momento da dilatação completa da faringe uterina até o nascimento do filho.

3. Pós-parto - até 30 minutos, começa desde o nascimento da criança até o nascimento da placenta.

O aluno deve conhecer o papel do médico em cada fase do trabalho de parto, possíveis complicações do parto, traçar um plano de manejo do parto e o escopo do atendimento de urgência dependendo da situação atual.

Na primeira fase do trabalho de parto é necessário:

1. Monitorar o estado da parturiente (queixas, bem-estar, pulso, A/D, temperatura a cada 2-3 horas, estado da pele).

2. Avalie a condição do feto - ouça os sons cardíacos fetais pelo menos 1 minuto antes da ruptura do líquido amniótico a cada 15-20 minutos, após a ruptura da água a cada 5-10 minutos.

3. Monitore a natureza do trabalho de parto (frequência, força, duração e dor das contrações).

4. Monitore o tempo de liberação do líquido amniótico, avalie sua quantidade e cor.

5. A eficácia do trabalho de parto é avaliada pelo avanço do feto ao longo do canal de parto e pelo grau de dilatação da faringe uterina - manobras de Leopold III e IV, altura do anel de contração, exame do colo do útero no espéculo a cada 2 horas, é obrigatório o exame vaginal na admissão e após a ruptura do líquido amniótico, todos os demais exames exigem depoimento, que fica registrado na história.

6. Determinação do biomecanismo do trabalho de parto após 4 cm de dilatação da faringe uterina.

7. Monitore a função dos órgãos vizinhos (bexiga e intestinos).

Monitore a secreção do trato genital, caso apareça secreção sanguinolenta, descubra a causa.

Na segunda fase do trabalho de parto:

1. Monitore a condição da mulher em trabalho de parto: os sons cardíacos fetais são ouvidos após cada contração.

2. Avalie a atividade laboral.

3. Esclareça mais uma vez o biomecanismo do parto.

4. Prestar assistência obstétrica desde o momento da erupção da cabeça.

A terceira etapa do trabalho de parto é a mais importante para o médico! O período subsequente do parto é conduzido com expectativa durante o trabalho de parto fisiológico. É necessário monitorar o estado da parturiente, secreção do trato genital e sinais de separação placentária. Nas mulheres com risco de sangramento, a terceira etapa do trabalho de parto é realizada com agulha na veia, com as mãos prontas para entrar na cavidade uterina, na presença do anestesista.

O aluno deve conhecer os sinais de separação placentária, métodos de retirada da placenta separada, possível patologia da terceira fase do trabalho de parto e a quantidade de assistência prestada.

10. Realização do banheiro primário de um recém-nascido

Algoritmo de ações:

A higiene primária do recém-nascido é realizada por uma parteira em condições estéreis na mesa das crianças, após separação da mãe e higienização do trato respiratório superior. No primeiro minuto, seu estado é avaliado em uma escala de Apgar de 10 pontos, 5 minutos após o nascimento é avaliado o segundo índice de Apgar.

A higiene do recém-nascido inclui o tratamento do cordão umbilical em duas etapas, remoção do lubrificante tipo queijo com solução de óleo estéril e prevenção da oftalmoblenorreia.

A primeira etapa do processamento do cordão umbilical é realizada na mesa de parto - após a cessação da pulsação do cordão umbilical, são aplicadas duas pinças, uma a uma distância de 10 cm do anel umbilical e a segunda a 2 cm para fora dele. A área do cordão umbilical entre as pinças é tratada com solução de iodo a 5% e o cordão umbilical é cortado.

A segunda etapa - o restante do cordão umbilical é enxugado com gaze estéril, um grampo Rogovin estéril é aplicado a uma distância de 05,-0,7 cm da borda da pele do anel umbilical, a pinça é fechada com o grampo até eles se encaixam no lugar. Se a mãe tiver sangue Rh(-), é aplicada uma ligadura de seda em vez de um grampo para que, em caso de transfusão de sangue de reposição ao recém-nascido, ele possa passar pelos vasos do cordão umbilical. A uma distância de 2,5 cm do braquete (ligadura), o cordão umbilical é cortado e o coto tratado com solução de manganês ou iodo a 5% com guardanapo estéril.

O recém-nascido é pesado, o comprimento do corpo, o perímetro cefálico e a cintura escapular são medidos. As pulseiras são preenchidas (data, hora do nascimento, nome da mãe, sexo da criança, peso e altura ao nascer) e o recém-nascido é enfaixado.

11. Determinação de sinais de separação placentária.

Algoritmo:

O aluno deve conhecer os seguintes sinais de separação placentária:

1. Alterações na forma e altura do fundo uterino – sinal de Schroeder.

2. Alongamento do segmento externo do cordão umbilical – sinal de Alfeld.

3. O aparecimento de uma saliência acima da sínfise.

4. A vontade de empurrar é um sinal de Mikulicz.

5. Alongamento do cordão umbilical quando a parturiente faz esforço – sinal de Klein.

6. Ao pressionar com a borda da palma da mão na região suprapúbica, o cordão umbilical não se retrai quando a placenta é separada, mas quando a placenta não é separada, ele se retrai - sinal de Küstner-Chukalov.

12. Isolamento da placenta e avaliação da sua integridade.

Algoritmo:

Após o nascimento do bebê, é necessária a retirada da urina com cateter. Durante o curso fisiológico da placenta, a placenta separada é liberada sozinha do trato genital, na maioria dos casos 30 minutos após o nascimento do feto. Se for necessário utilizar o método de isolamento da placenta, primeiro é necessário determinar os sinais de separação da placenta e, somente se estiverem presentes, proceder ao isolamento da placenta. Se dentro de 30 minutos não houver sinais de separação da placenta e nenhum sinal de sangramento, então é necessário suspeitar de uma patologia da placenta e proceder à operação de separação manual da placenta e liberação da placenta. O aluno deve conhecer claramente as indicações para esta operação obstétrica.

A placenta é cuidadosamente examinada para garantir sua integridade. As placentas são dispostas em uma bandeja lisa com a superfície materna voltada para cima, um lóbulo após o outro é examinado cuidadosamente, as bordas da placenta são examinadas, devem ser lisas e não apresentar vasos rompidos saindo delas, o que indica a presença de um lóbulo adicional.

Em seguida, as membranas são examinadas virando a placenta com a superfície de frutificação. Ao endireitar as cascas, é necessário restaurar a câmara do ovo, atentando para a presença de vasos rompidos. A localização da ruptura das membranas indica o local de fixação da placenta à parede do útero, quanto mais próxima a ruptura das membranas estiver da borda da placenta, mais baixa a placenta estava localizada em relação ao orifício interno.