Anemia falciforme (AF) - hemoglobinopatia, drepanocitose, hemoglobinose SS ou “doença molecular”, como a chamou Pauling, que junto com outro pesquisador (Itano) em 1949 descobriu que a hemoglobina dos pacientes com esta doença grave difere nas características físico-químicas do normal hemoglobina. No mesmo ano, foi constatado com precisão que a doença é herdada de geração em geração, mas tem distribuição geográfica desigual.

A doença em si foi descrita pela primeira vez em 1910, e isso foi feito por um médico americano chamado Herrick. Ele, examinando um jovem negro que morava nas Antilhas, descobriu anemia grave e pronunciado amarelecimento da esclera e das mucosas.

O médico se interessou pela doença porque nunca tinha visto nada parecido antes, então decidiu estudá-la e descrevê-la. Após um exame mais detalhado do sangue do paciente, Herrick viu glóbulos vermelhos incomuns que tinham uma notável semelhança com uma foice. Esses glóbulos vermelhos passaram a ser chamados de drepanócitos, e a patologia passou a ser chamada de anemia falciforme.

Causas

As causas desta doença grave residem nas propriedades físico-químicas (solubilidade, mobilidade eritroforética) da hemoglobina, mas não naquela reconhecida como normal (HbA), capaz de fornecer respiração e nutrição aos tecidos. É tudo uma questão de hemoglobina anormal HbS, que se formou a partir de uma mutação e está presente em pacientes com esta doença em vez da normal - HbA. A propósito, a hemoglobina S tornou-se o primeiro pigmento vermelho do sangue descrito e decifrado de todas as hemoglobinas defeituosas (existem outras Hb anormais, por exemplo, C, G San Jose, que, no entanto, não apresentam uma patologia tão grave).

A hemoglobina contida nas hemácias dos pacientes com anemia falciforme apresenta, à primeira vista, diferenças muito pequenas. É apenas uma substituição de um aminoácido por outro na 6ª posição da cadeia β (o ácido glutâmico está localizado na posição normal e a valina está localizada na posição anormal). Porém, o ácido glutâmico é ácido e a valina é neutra, o que leva a uma alteração significativa na carga da molécula e, consequentemente, a uma alteração em todas as características do pigmento vermelho do sangue.

estrutura anormal da cadeia de aminoácidos da hemoglobina S

Como a doença é herdada de pais para filhos, era natural supor que a causa de tal defeito fosse algum gene que surgiu durante uma mutação patológica. (mutações genéticas ocorrem constantemente - tanto benéficas quanto prejudiciais). A investigação a nível genético mostrou que este é realmente o caso. A anomalia encontrou seu lugar no gene estrutural da cadeia beta; por causa disso, uma base é substituída no 6º aminoácido por outra (adenina por timina). Porém, para facilitar a compreensão do leitor, é necessário explicar muito brevemente alguns dos termos utilizados pelos geneticistas, caso contrário as razões para o aparecimento de uma patologia tão grave permanecerão obscuras. Assim, a sequência de aminoácidos em uma proteína (e a hemoglobina, como sabemos, é uma proteína) codifica 3 nucleotídeos, que são controlados por certos genes e são chamados de trinucleotídeos codificadores, códons ou tripletos.

Neste caso acontece que:

• O gene, intocado pela mutação (trigêmeo em pessoas saudáveis ​​- GAG), garante a formação de hemoglobina normal (HbA);
• Nos pacientes, em decorrência de uma mutação pontual, surge o gene patológico da anemia falciforme, a adenina é substituída pela timina e o trinucleotídeo codificador já é o GTH.

Devido a essas mudanças no nível genético, surgem consequências ruins como:

1. Substituição de ácido glutâmico com carga negativa por valina neutra;
2. Alteração na carga da molécula de HbS e, portanto, nas propriedades físico-químicas da hemoglobina.

A herança da hemoglobinose SS ocorre de acordo com as leis de Mendel (neste caso, a patologia é herdada de forma autossômica recessiva com dominância incompleta). Se uma criança recebeu o gene da anemia falciforme tanto do pai quanto da mãe, ela se torna homozigota para essa característica (“homo” - semelhante, duplicado, pareado, ou seja, SS), seu pigmento vermelho no sangue ficará parecido com HbSS e logo depois nascimento que tiver, desenvolverá uma doença grave. Você terá mais sorte se o bebê for heterozigoto (com hemoglobina HbAS), pois como esta doença é uma forma homozigótica de HbS, a patologia ficará oculta em condições normais, mas ao mesmo tempo, a anomalia falciforme não vá embora também. Pode fazer-se sentir numa geração futura se encontrar um gene que carregue informações semelhantes. Ou se manifestará no portador do gene da anemia falciforme se a pessoa se encontrar em situação extrema (falta de oxigênio, desidratação).

herança da anemia falciforme (tipo autossômico recessivo com dominância incompleta)

Por que os glóbulos vermelhos adquirem uma forma tão incomum?

Já na década de 20 do século passado, constatou-se que a aquisição do formato de foice pelas hemácias está associada à falta de oxigênio. A deficiência de tal elemento necessário para o funcionamento normal do corpo leva ao seguinte:

• Na HbSS, formam-se ligações hidrofóbicas entre os resíduos de valina, que é estranha à hemoglobina normal;
• A molécula de hemoglobina começa a “temer” a água;
• A cristalização linear de moléculas de HbSS é formada;
• Os cristais dentro da hemoglobina S perturbam a estrutura estrutural das membranas dos glóbulos vermelhos, fazendo com que estes assumam o formato de foice.

Deve-se notar que nem todas as células perdem permanentemente sua aparência natural. Para as células sanguíneas individuais, esse processo acaba sendo reversível, razão pela qual os glóbulos vermelhos normais também são encontrados nas formas em forma de foice nos esfregaços de sangue.

Os glóbulos vermelhos podem “ter tempo” para voltar ao normal quando a pressão parcial de O2 aumenta. Os mesmos glóbulos vermelhos que foram “percebidos” pelo sistema fagocitário mononuclear morrem prematuramente e são removidos da comunidade. É assim que se desenvolve a anemia, que, aliás, é caracterizada não apenas por uma tendência a episódios trombóticos, mas também por um aumento na taxa de destruição de células sanguíneas que transportam hemoglobina anormal (especialmente se ocorrer falcização irreversível). não viver muito. Se as células normais puderem circular no sangue por até 3,5 meses, as células falciformes morrem em 15 – 20 – 30 dias. A anemia requer a formação de novos glóbulos vermelhos, o número de formas jovens - reticulócitos - aumenta no sangue, desenvolve-se hiperplasia eritróide da medula óssea, acompanhada por alterações no sistema esquelético (esqueleto, crânio).

As células sanguíneas em forma de foice tornam-se teimosas e perdem as suas propriedades únicas (elasticidade, capacidade de deformar e penetrar nos vasos mais estreitos). Além disso, torna-se difícil a movimentação através dos capilares e a movimentação de outras células sanguíneas. Isso leva ao espessamento do sangue, aumento de sua viscosidade, interrupção do fluxo sanguíneo, especialmente em pequenos vasos, e ocorre estagnação no leito microcirculatório. A consequência de tais transformações será falta de oxigênio nos tecidos e formação de glóbulos vermelhos ainda mais defeituosos– surge um círculo vicioso, do qual os seguintes sinais são muito característicos:

• Retardamento do fluxo sanguíneo (especialmente na microvasculatura);
• Distúrbios circulatórios focais (infartos) no sistema esquelético e órgãos internos, causados ​​por trombose de pequenos vasos com células sanguíneas em forma de foice;
• Hiperplasia hemolítica crônica da medula óssea;
• Crises episódicas acompanhadas de dores abdominais, bem como dores articulares e musculares.

Os mais vulneráveis ​​quando o fluxo sanguíneo diminui são os órgãos que precisam especialmente de oxigênio. A destruição dos glóbulos vermelhos em forma de foice nos vasos sanguíneos do baço muitas vezes termina em trombose desses vasos, que, por sua vez, pode levar à recorrência. O resultado disso é a atrofia do baço.

Hemoglobina normal e células falciformes

Às vezes, os glóbulos vermelhos em forma de foice são muito assustadores para os médicos, aparecendo em pessoas que têm hemoglobina completamente normal e nunca ouvi falar de uma doença tão grave como a SKA. Quando isso acontece? O fato é que a formação das formas falciformes pode ser influenciada por uma série de fatores extraeritrocitários:

1. Valores baixos – ajudam a retirar o oxigênio do sangue, o que provoca alteração no formato dos glóbulos vermelhos;
2. Aumento da temperatura corporal (aumenta a absorção de oxigênio);
3. (o sangue não está suficientemente saturado de oxigênio);
4. Gravidez e parto.

É claro que nesses casos, adquirindo o formato de foice, os glóbulos vermelhos também perdem suas propriedades, a viscosidade do sangue também aumenta e o fluxo sanguíneo no sangue fica mais difícil. No entanto, os factores extra-eritrocitários (se os eritrócitos contiverem hemoglobina normal) podem ser de alguma forma combatidos através de terapia adequada, ou podem desaparecer por si próprios se estas circunstâncias forem temporárias (febre, gravidez). No caso da anemia falciforme, todos os fatores acima agravarão ainda mais a situação e o círculo vicioso se completará.

Prevalência do gene da anemia falciforme

Uma patologia como a anemia falciforme está distribuída de forma desigual pelo planeta. Basicamente, esta doença “seleciona” o clima tropical e subtropical do Hemisfério Ocidental. A hemoglobina S anormal é mais comum em África (Uganda, Camarões, Congo, costa do Golfo da Guiné, etc.), por isso alguns consideram a HbS uma hemoglobina “africana” específica. No entanto, isso não está totalmente correto.

Freqüentemente, uma forma anormal de pigmento vermelho no sangue pode ser encontrada na Ásia e no Oriente Médio. O gene da anemia falciforme também é atraído pelo clima quente de alguns países europeus, por exemplo, Grécia, Itália, Portugal (em algumas áreas a sua incidência chega a 27 - 32%).

Mas os povos do norte e noroeste da Europa podem ficar tranquilos por enquanto, aqui a hemoglobina anormal HbS é uma raridade extrema. Entretanto, não devemos esquecer a migração activa dos últimos anos. É claro que os heterozigotos viajam de barco para a Europa; é pouco provável que uma pessoa com anemia falciforme viaje. Mas essas pessoas, tendo se estabelecido em um novo local, vão se casar e ter filhos, ou seja, torna-se possível o aparecimento de homozigotos e a própria doença. No final, os casamentos interétnicos não podem ser excluídos e, então, a prevalência da hemoglobinose SS em todo o mundo pode assumir diferentes formas.

A doença (forma homozigótica da HbS), via de regra, inicia-se entre os 3 e os 6 meses de vida da criança, geralmente evoluindo como crises e progredindo, atrasando e alterando muito o desenvolvimento global do pequeno. As crianças morrem entre os 3 e os 5 anos de idade, algumas vivem até aos 10 anos e apenas algumas em África conseguem atingir a idade adulta. É verdade que nos países economicamente desenvolvidos (Grã-Bretanha, Alemanha, EUA, etc.) a doença pode ter um curso ligeiramente diferente, porque a nutrição e o tratamento que os residentes destas regiões podem pagar melhoram tanto a qualidade de vida como a sua duração. Nos Estados Unidos, houve casos de pacientes com anemia falciforme comemorando 50 e 60 anos.

Anemia falciforme

O que é esta doença grave? Que mudanças isso traz para o corpo?

Descobriu-se que os sintomas da doença são tão diversos que a doença “recebeu o título de Grande Imitador”.

A anemia falciforme, por se manifestar logo após o nascimento, é considerada uma patologia da infância. Muito raramente a doença surge em adolescentes e, mais ainda, em adultos, ainda que jovens. A presença de DF na meia-idade é uma exceção que pode ser encontrada em uma família rica que vive, por exemplo, nos EUA. Contudo, na mesma África até 50% dos bebês morrem no primeiro ano de vida, ou seja, quase imediatamente após o início dos sintomas.

Alguns pesquisadores dividem condicionalmente o curso da doença em três períodos:

• Dos 5-6 meses de vida aos 2-3 anos;
• De 3 a 10 anos;
• Maiores de 10 anos (forma prolongada).

Ressalta-se que os recém-nascidos, via de regra, não apresentam sintomas da doença (a presença do gene da anemia séptica celular só pode ser avaliada após análise genética). E assim, os glóbulos vermelhos dos bebês são discos bicôncavos, como deveriam ser, a criança é aparentemente saudável. Isso ocorre devido à hemoglobina fetal, que, no entanto, logo começará a ser substituída pela hemoglobina S. Por volta dos seis meses, a Hb fetal finalmente sairá das hemácias e então o desenvolvimento da doença começará se o bebê tiver anemia falciforme. gene da anemia de ambos os pais. A sequência de aminoácidos na globina será codificada pelo tripleto GTG (em vez de GAG), o que causará a síntese de hemoglobina patológica e alterações na forma dos glóbulos vermelhos. É simplesmente impossível direcionar esse processo na direção certa neste nível, uma vez que o gene da anemia falciforme em estado homozigoto não permitirá isso.

Em crianças pequenas, após a hemoglobina fetal desaparecer e ser substituída pela HbSS, aparecem os primeiros sinais da doença:

1. Perda de apetite;
2. Maior suscetibilidade a diversas infecções;
3. Irritabilidade e inquietação;
4. Amarelecimento da pele e mucosas visíveis;
5. Baço aumentado;
6. Desaceleração no desenvolvimento geral.

Mas como a doença tem três períodos e é chamada de “grande imitadora”, pode ser interessante ao leitor estudá-la mais detalhadamente.

Primeiros sinais de doença

Às vezes, no primeiro período, os sintomas aparecem e não se seguem mais sinais de patologia. Mas algo assim, quando a GA é o único sinal da doença, acontece muito raramente. No entanto, a anemia nem sequer determina a gravidade da doença. Dela Os pacientes toleram bem e não reclamam particularmente de sua saúde. Esse fenômeno pode ser explicado pelo fato de que a curva de dissociação da hemoglobina patológica é deslocada para a direita (em comparação com uma curva semelhante da hemoglobina normal), e a afinidade pelo O 2 é reduzida, de modo que a hemoglobina libera oxigênio para os tecidos com mais facilidade.

A versão clássica do primeiro período apresenta três sintomas principais:

• Inchaço doloroso dos ossos dos membros;
• O aparecimento de crises hemolíticas (causa mais comum de morte);

No primeiro estágio da doença, a natureza inflamatória do inchaço, espalhando-se por várias partes do sistema osteoarticular (pés, pernas, mãos, muitas vezes articulações), causa dores intensas. A morfologia deste sintoma reside no aparecimento de células sanguíneas em forma de foice que fornecem nutrição aos tecidos.

A segunda (mais terrível e perigosa) manifestação da condição patológica é crise hemolítica, que em 12% dos pacientes atua como o início da doença. A causa de uma crise hemolítica geralmente são infecções passadas (sarampo, pneumonia, malária). O acréscimo de uma crise ao processo inflamatório-infeccioso agrava muito o curso da doença e piora o estado do paciente, o que é observado durante exames laboratoriais de sangue:

1. A hemoglobina cai rapidamente;
2. O número total de glóbulos vermelhos também diminui, porque as células falciformes não vivem muito e praticamente não há glóbulos vermelhos normais no esfregaço;
3. O hematócrito diminui acentuadamente.

Clinicamente, tudo isso se manifesta por calafrios, aumento significativo da temperatura corporal, agitação e aumento do coma anêmico. Infelizmente, a maioria das crianças morre em poucas horas (desde o início desses eventos violentos). Porém, se o paciente conseguiu ser “retirado”, então no futuro pode-se esperar alterações nos parâmetros laboratoriais (aumento de bilirrubina não conjugada e urobilina na urina) e uma coloração amarela intensa da pele (claro, se o paciente é da raça branca), esclera e mucosas visíveis.

Às vezes, outras crises ocorrem no primeiro período - aplástico, que se caracterizam por hipoplasia da medula óssea, causando anemia grave e diminuição de formas jovens de glóbulos vermelhos (reticulócitos) no sangue. As crises aplásticas ocorrem mais frequentemente no contexto de doenças infecciosas e são mais típicas do continente africano, uma vez que existe um verdadeiro “desenfreado” de infecções antes da estação chuvosa. Sintomas de crise aplástica: fraqueza, tontura, deterioração súbita do estado, desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

Entretanto, estas não são todas as crises que podem aguardar uma criança doente. As crianças podem experimentar crises de sequestro, cuja causa é a estagnação do sangue no fígado e no baço, embora possam estar ausentes sinais óbvios de hemólise. Mas os sintomas de tal crise indicam com muita eloquência a grave condição do bebê:

• Aumento rápido do baço e do fígado;
• Dor intensa no abdômen, de modo que os joelhos da criança ficam dobrados e pressionados contra o estômago;
• A icterícia torna-se mais pronunciada;
• O nível de hemoglobina cai para 20g/l;
• Muitas vezes há colapso.

A causa de tal crise na maioria dos casos é pneumonia.

Assim, a doença descrita é caracterizada por dois tipos principais de crise:

1. Trombótico ou doloroso (reumatóide, abdominal, combinado);
2. Anêmico (hemolítico, aplástico, sequestro).

E por fim, outro sinal importante presente no início da doença é infartos pulmonares, que geralmente recorrem e resultam de trombose dos vasos pulmonares por células sanguíneas anormais. Os sintomas (dor súbita no peito, falta de ar, tosse) indicam uma condição grave do paciente, embora, deve-se notar, a morte nesses casos ocorre relativamente raramente.

Segunda fase

No segundo estágio do desenvolvimento da doença, o primeiro papel vai para anemia hemolítica crônica, que pode surgir imediatamente após uma crise hemolítica ou desenvolver-se gradualmente, bem como novos sintomas causados ​​por trombose de órgãos internos. Os sintomas do segundo período são, em geral, típicos:

• Fraqueza, fadiga;
• Palidez da pele com presença de algum amarelecimento;
• A vida útil dos glóbulos vermelhos não é superior a 1 mês;
• Hiperplasia da medula óssea;
• Mudanças no sistema esquelético (crânio em “torre”, coluna curvada, membros longos e finos);
• Espleno e hepatomegalia (devido ao aumento acentuado do abdômen), lesão hepática (causada por isquemia seguida de necrose dos hepatócitos), ocorrendo como hepatite, aumento da hemólise com hemocromatose secundária, colangite, colecistite calculosa (pedras na vesícula biliar). Na maioria dos casos, o resultado é o desenvolvimento de cirrose;
• Sofrendo do sistema cardiovascular: coração aumentado, pulso rápido, alterações no ECG. Uma consequência frequente da AH é a insuficiência cardíaca, cuja causa alguns autores acreditam ser a isquemia miocárdica, outros - trombose dos vasos pulmonares e distrofia cardíaca (danos cardíacos em outros casos levam a erro diagnóstico, pois os sintomas podem indicar cardiopatia reumática, especialmente visto que tais pacientes apresentam alterações articulares);
• Trombose dos vasos renais, ataques cardíacos e sangramentos (macro e microhematúria) levando ao desenvolvimento de insuficiência renal;
• Sintomas neurológicos semelhantes a encefalite difusa e que ocorrem no contexto de distúrbios vasculares (dor de cabeça, tontura, convulsões, parestesia, paralisia de nervos cranianos, hemiplegia);
• Distúrbios visuais até cegueira (descolamento de retina, alterações de fundo de olho, hemorragias);
• Formação de úlceras tróficas;
• Crises abdominais (causadas por trombose de pequenos vasos do mesentério), que devido à dor intensa podem resultar em choque e morte do paciente.

A maioria das crianças com anemia falciforme morre no segundo período. A causa da morte geralmente é: , . O curso já grave é muito agravado pelas infecções, contra as quais as crianças, via de regra, não sobrevivem nem aos 5 anos.

Formulário prolongado

Pacientes com AF muito raramente vivem mais de 10 anos, mas com melhorias nas condições de vida e na qualidade dos cuidados médicos, alguns pacientes chegam à idade adulta. No entanto, deve-se notar que essas pessoas não são totalmente desenvolvidas, são infantis, astênicas e pouco desenvolvidas em todos os sentidos. Via de regra, ao longo da vida são acompanhados de anemia hemolítica e asplenia em decorrência da autoesplenectomia (os infartos esplênicos levam à formação de cicatrizes, encolhimento do órgão e diminuição de seu tamanho). Devido à incompetência do baço, a formação de imunoglobulinas é inibida, o que afeta muito o sistema imunológico - qualquer infecção pode levar à morte.

Nesse período são comuns crises abdominais e distúrbios neurológicos, que levam ao aumento da hemólise e da icterícia.

A gravidez em mulheres que sobrevivem até a puberdade é muito difícil e termina em aborto espontâneo ou natimorto. A própria mulher também morre frequentemente, uma vez que durante a gravidez se desenvolve anemia grave, seguida de choque, coma e morte.

Tratamento

Simplesmente não existe tal tratamento que salve uma pessoa de uma doença grave de uma vez por todas. Se heterozigotos (HbAS), ou seja, portadores, pode ser recomendado aderir a certas regras (não beba, não fume, não vá para as montanhas, não se sobrecarregue com trabalho duro para que a hemoglobina patológica “fica quieto” nas células vermelhas do sangue), então os homozigotos (pacientes com AF) necessitarão de tratamento real visando:

1. Combater a anemia e melhorar a qualidade dos glóbulos vermelhos (massa eritrocitária, cápsulas de hidroxiureia);
2. Eliminação da síndrome dolorosa (analgésicos narcóticos: promedol, morfina, tramadol);
3. Eliminação do excesso de ferro liberado pelos glóbulos vermelhos destruídos (desferal, exjade);
4. Tratamento de doenças infecciosas (antibióticos);
5. Prevenir a formação e posterior decomposição de células sanguíneas em forma de foice (oxigenoterapia).

Em outros casos, a SCA requer tratamento cirúrgico. Por exemplo, o sangramento renal pode ser tão duradouro e intenso que é necessário remover a parte sangrante do rim ou mesmo todo o rim. Mas às vezes a intervenção cirúrgica também é injustificada quando ocorrem crises abdominais que mimetizam patologia cirúrgica (apendicite, colecistite, obstrução intestinal).

Vídeo: anemia falciforme no programa “Viver Saudável”

Vídeo: palestra sobre anemia - hemolítica, Minkowski-Choffard, falciforme

Anemia falciforme (parte um)

Anemia falciforme (SKB) ou anemia falciforme (ou anemia SCA), ou drepanocitose é uma doença sanguínea predominantemente caracterizada pela presença de glóbulos vermelhos anormais (eritrócitos) , estável, em forma de foice.

Foice as células reduzem sua flexibilidade e elasticidade, o que aumenta o risco de diversas complicações. A causa do aparecimento de células falciformes está na hemoglobina. Com isso, a expectativa de vida diminui, em média é de 42 anos para os homens e 48 para as mulheres.

A anemia falciforme geralmente aparece na infância e é mais comum em pessoas (ou seus descendentes) de regiões tropicais e subtropicais, que são endêmicos, segundo malária . Um terço de todos os povos indígenas da África Subsaariana são portadores do gene. Devido ao facto da malária ser uma doença comum nesta região, os portadores de um gene da doença têm maior resistência à sobrevivência (traço falciforme) . Aqueles que possuem apenas um dos dois alelos para a doença falciforme, embora menos resistentes, apresentam maior resistência à infecção quando infectados.

De acordo com Instituto Nacional de Saúde A prevalência desta doença nos Estados Unidos é de aproximadamente 1 caso sobre 5.000 habitantes, A maioria dos pacientes são americanos de ascendência africana do sul do Saara. Nos Estados Unidos, aproximadamente um em cada 500 nascimentos negros tem doença falciforme.

Drepanocitose (anemia falciforme) - o nome de uma forma específica de doença falciforme em que mutações causam o aparecimento de hemoglobina S (HbS). Este tipo de doença falciforme, também conhecida como “HbSS”, “doença SS”, “hemoglobina S”, anemia drepanocítica, anemia hemolítica falciforme, anemia africana, meniscocitose ou síndrome de Herik. que possuem apenas um gene falciforme e um gene normal da hemoglobina são chamados "HbAS" . Outro, formas mais raras da doença incluem: doença falciforme da hemoglobina C (HbSC), beta falciforme plus (HbS/β+) e beta zero (HbS/β0) talassemia. Essas formas de anemia falciforme são caracterizadas pelo fenômeno da heterozigosidade composta, em que uma pessoa possui apenas uma cópia do gene mutado que causa a HbS e uma cópia da outra hemoglobina defeituosa.

O termo doença é utilizado devido ao fato de que sobre investigativo a anomalia causa um quadro patológico que pode levar à morte e complicações graves. Nem todas as variantes herdadas da hemoglobina são cancerígenas, um fenômeno conhecido como genética

sinais e sintomas

A doença falciforme pode causar uma variedade de complicações agudas e crônicas, algumas das quais são potencialmente fatais.

Crise falciforme

Prazo "crise falciforme" usado para descrever várias condições agudas independentes que ocorrem em pacientes. A doença falciforme leva à anemia com uma variedade de crises possíveis, incluindo: crises vascular-oclusivas, aplásticas, sequestrantes, hiper-hemolíticas e outras. A maioria dos episódios de crise falciforme ocorre dentro de 5 a 7 dias.

Crise vascular-oclusiva

Uma crise vaso-oclusiva é causada por glóbulos vermelhos falciformes que obstruem os capilares e restringem o fluxo sanguíneo para um órgão, causando isquemia, dor, necrose e, muitas vezes, danos a esse órgão. A frequência, gravidade e duração destas crises variam significativamente. Crises de dor intensa requerem tratamento hidratação, analgésicos e transfusões de sangue. Para aliviar a dor, é necessário usar opiáceos em intervalos regulares até que o quadro do paciente se normalize.

Nas formas mais brandas de crise, um subgrupo de pacientes pode estar limitado ao uso de antiinflamatórios não esteróides (por exemplo, diclofenaco ou naproxeno). Em crises mais graves Para a maioria dos pacientes, o tratamento hospitalar com opiáceos intravenosos é amplamente utilizado; analgesia controlada pelo paciente (analgesia controlada pelo paciente ou PCA). Às vezes, a difenidramina é um remédio eficaz para eliminar a coceira associada ao uso de opiáceos.

As manifestações da crise em órgãos como o pênis e os pulmões exigem hospitalização imediata e transfusão de sangue. Recomendado é espirometria de incentivo - método em que se dá preferência à respiração profunda, minimizando o risco de desenvolver atelectasia.

Crise de sequestro esplênico

Através dos vasos estreitos do baço e da sua função de purificação (remoção de glóbulos vermelhos defeituosos), na anemia falciforme o baço é frequentemente danificado. Em pessoas com doença falciforme, o infarto esplênico é uma ocorrência comum na infância. Autoesplenectomia aumenta o risco de infecção por organismos encapsulados. Para a asplenia, os tratamentos recomendados são antibióticos preventivos e vacinação.

Crise de sequestro esplênico manifesta-se como um aumento agudo e doloroso do baço. Os sinusóides e o hilo do baço, abrindo-se, causam simultaneamente um fluxo repentino de sangue para o baço e distúrbios circulatórios, o que leva a súbita hipovolemia. O abdômen fica inchado e muito duro. A crise sequestral do baço indica uma condição crítica do paciente. Se o tratamento não for iniciado a tempo, os pacientes podem morrer dentro de 1-2 horas devido à hipovolemia e à diminuição da pressão arterial sistêmica. Às vezes, o tratamento é acompanhado de transfusão de sangue. Essas crises são passageiras, passam em 3 a 4 horas e às vezes podem durar um dia.

Crise aplástica

A crise aplástica é a complicação mais grave da anemia de fundo no paciente, o que leva à palidez, taquicardia e fadiga. Esta crise está causando parvovírus B19, que afeta diretamente eritropoiese(o processo de formação de glóbulos vermelhos) e invade precursores(precursores) dos glóbulos vermelhos, multiplicando-se neles e destruindo-os. A infecção por parvovírus suprime quase completamente a formação de glóbulos vermelhos em dois a três dias. Em pessoas saudáveis, este processo não tem consequências particulares, mas em pacientes com anemia falciforme, a vida útil dos glóbulos vermelhos é reduzida, pelo que esta situação é fatal.

Quantidade reticulócitos (glóbulos vermelhos jovens e imaturos contendo núcleos) cai acentuadamente durante a doença (causando reticulocitopenia), e a alta taxa de destruição e formação de glóbulos vermelhos leva a uma diminuição da hemoglobina. Esta crise continua desde 4 dias a 1 semana. Alguns pacientes necessitam de transfusões de sangue, enquanto outros necessitam de tratamento de suporte.

Crise hemolítica

A crise hemolítica se manifesta queda aguda e acelerada no nível de hemoglobina . Os glóbulos vermelhos são destruídos mais rapidamente. Isto é especialmente verdadeiro para pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (deficiência de G6PD). Nesta crise, é utilizado tratamento de suporte e, por vezes, são necessárias transfusões de sangue.

Outros tipos de crises

Uma das primeiras manifestações clínicas da doença é dactilite , ocorrendo aos 6 meses de idade. Pode se desenvolver em crianças com traços falciformes. A duração da crise é de um mês. Existe outro tipo de crise falciforme, nomeadamente síndrome torácica aguda é uma condição caracterizada por febre, dor no peito, dificuldade para respirar e infiltração, que é detectada por meio de radiografia de tórax.

Dado que pneumonia e células falciformes nos pulmões juntos podem ser acompanhados pelos sintomas acima, o paciente está sendo tratado para ambos. Isto pode ser causado por crises dolorosas, infecções respiratórias, embolização da medula óssea ou possivelmente atelectasia, tratamento com opiáceos ou cirurgia.

Complicações

A anemia falciforme pode levar a várias complicações, Incluindo:

. N infecção intransponível pós-(auto)esplenectomia (OPSI), que está associada à asplenia funcional causada por organismos encapsulados, como pneumococos (Streptococcus pneumoniae) e Haemophilus influenzae. Um meio comum de prevenir a ocorrência dessas doenças na infância é diariamente uso de penicilina(ou outros antibióticos deste grupo), mas alguns hematologistas continuam o tratamento indefinidamente. Para os pacientes hoje, é muito útil a vacinação de rotina, que é realizada contra H. Influenzae (bacilo hemofílico), S. Pneumoniae (pneumococo) e Neisseria meningitidis (meningococo);

Como resultado do estreitamento progressivo dos vasos sanguíneos, o que leva à interrupção do fluxo de oxigênio para o cérebro, um acidente vascular cerebral pode ocorrer . Ocorre em crianças infarto cerebral(AVC isquêmico), e em adultos há casos de hemorragia cerebral.

. Colelitíase (pedras na vesícula biliar) e colecistite podem resultar da formação excessiva e precipitação de bilirrubina causada por hemólise prolongada.

. Necrose asséptica (necrose óssea asséptica) do quadril e áreas ósseas próximas a outras grandes articulações pode ser causada por isquemia.

Diminuição da resposta imunológica devido a hipoesplenismo (hiposplenismo), que leva à ruptura do baço.

. Priapismo (ereção prolongada, geralmente dolorosa, não associada à excitação sexual) e infarto peniano (impotência permanente).

. Osteomielite (doença óssea infecciosa). A causa mais comum de osteomielite na doença falciforme é a Salmonella (especialmente sorotipos não padronizados, como Salmonella Typhimurium, Salmonella Enteritidis, Salmonella choleraesuis e Salmonella paratyphi B). Influência Staphylococcus aureus e bacilos intestinais gram-negativos leva à formação intravascular de eritrócitos falciformes nos vasos intestinais, às vezes causando infarto isquêmico.

. T tolerância aos opiáceos , pode ocorrer como uma resposta fisiológica normal do corpo ao uso terapêutico de opiáceos. A dependência de opiáceos não é mais comum entre pessoas com doença falciforme do que entre outras pessoas que usam opiáceos por outras razões.

Necrose papilar aguda dos rins.

Úlceras tróficas nas pernas.

Se conversarmos sobre os olhos , então aqui há retinopatia de fundo, retinopatia proliferativa, hemorragia vítrea, dissecção da retina, que acaba levando à cegueira. É por isso que os pacientes são recomendados a fazer um exame oftalmológico anual.

Durante a gravidez há restrição de crescimento intrauterino, abortos frequentes e pré-eclâmpsia.

. Dor crônica. Mesmo na ausência de dor vaso-oclusiva aguda, muitos pacientes apresentam dor crônica que não relatam.

. Hipertensão pulmonar (aumento da pressão na artéria pulmonar), leva à deformação (hipertrofia e dilatação) do ventrículo direito e aumenta o risco de insuficiência cardíaca. Os sintomas típicos são falta de ar, diminuição da tolerância ao exercício e síncope, e ocorre edema periférico.

. Insuficiência renal crônica com nefropatia falciforme - manifestada por hipertensão (pressão alta), proteinúria (presença de proteínas na urina), hematúria (presença de glóbulos vermelhos na urina) e anemia progressiva. Se progredir no estágio final da insuficiência renal, o prognóstico para o desenvolvimento da doença nesses pacientes é muito negativo.

Heterozigotos

As formas heterozigotas da doença são quase sempre assintomáticas, caracterizando-se apenas por manifestações de concentração renal, que ocorre na forma de isostenúria.

Fisiopatologia

Essa mutação é que na sexta posição os aminoácidos hidrofílicos do ácido glutâmico são substituídos pelos aminoácidos hidrofóbicos da valina. Gene β-globina está no braço curto A combinação de duas subunidades de α-globina de tipo selvagem com duas subunidades de β-globina mutantes resulta na formação de hemoglobina S (HbS).

Em situações onde o teor de oxigênio no ar é muito baixo (por exemplo, em grandes altitudes), a ausência de um aminoácido polar na sexta posição da cadeia β-globina leva à polimerização não covalente (agregação) da hemoglobina, como resultado, a forma dos glóbulos vermelhos muda (tornam-se em forma de foice) e a sua elasticidade diminui significativamente.

A perda da elasticidade dos glóbulos vermelhos é fundamental para a fisiopatologia da doença falciforme. Glóbulos vermelhos normais suficientemente elásticos, isso permite que mudem de forma para passar pelos capilares. Na anemia falciforme, a falta de oxigênio promove a formação de glóbulos vermelhos falciformes; a repetição de tais processos leva a danos na membrana celular e à diminuição da elasticidade celular. Ou seja, essas células não conseguem retornar à sua forma normal mesmo depois que os níveis de oxigênio voltam ao normal. Como consequência, as células recém-formadas são muito rígidas e não podem mudar de forma e, como passam por capilares estreitos, levam à oclusão vascular e à isquemia.

Normalmente, a anemia na doença ocorre devido a hemólise , destruição dos glóbulos vermelhos no baço e devido ao seu formato irregular. E, embora a medula óssea forme novas células sanguíneas, a taxa dessa formação não corresponde à taxa de destruição. Os glóbulos vermelhos normais geralmente vivem de 90 a 120 dias, enquanto as células falciformes vivem apenas de 10 a 20 dias.

Geralmente hemoglobina A consiste em duas cadeias - cadeias alfa e duas beta; duas cadeias, a hemoglobina A2, consiste em duas cadeias alfa e duas cadeias delta, e a hemoglobina F, de duas cadeias alfa e duas cadeias gama. O nível de hemoglobina no corpo humano é de 96-97% de hemoglobina A.

Genética

A mutação genética que causa a anemia falciforme provavelmente surgiu espontaneamente em diferentes áreas geográficas, esta suposição é baseada em análise de endonuclease de restrição. Estas variações são encontradas entre as populações dos Camarões, Senegal, Benin, os povos Bantu e os Asiáticos da Arábia Saudita. O seu significado clínico é que alguns deles são caracterizados por níveis mais elevados de HbF, por exemplo, com uma mutação comum no Senegal e na região da Ásia Saudita, a doença tende a ter uma forma mais branda.

Nas pessoas, heterozigoto para HgbS (portadores da doença), os problemas que surgem devido à polimerização são menores, pois o alelo normal pode produzir mais 50% de hemoglobina. Em pessoas homozigoto para HgbS, a presença de polímeros longos de HbS leva à distorção da forma dos eritrócitos. O formato de um disco bicôncavo de superfície lisa muda para irregular, com grande número de espinhos, o que faz com que as células se fragilizem e rompam nos capilares.

Nos portadores, os sintomas da doença aparecem apenas quando o nível de oxigênio no ar está muito baixo (por exemplo, em grandes altitudes) ou durante desidratação grave. Normalmente, essas crises ocorrem aproximadamente 0,8 vezes por ano por paciente. A anemia falciforme ocorre quando o ácido glutâmico do sétimo aminoácido (se contarmos a metionina) é substituído pela valina, causando uma alteração em sua estrutura e função.

Este distúrbio é causado por uma mutação um nucleotídeo a (substituição por ) no gene da β-globina. Isso leva ao fato de que na posição 6 o glutamato é substituído por valina. Hemoglobina S , que é formada como resultado dessa mutação é chamada HbS, em contraste com a hemoglobina normal, que é chamada HbA. Ou seja, a doença genética em estudo está associada a uma mutação de um único nucleotídeo e, consequentemente, a uma mudança na sequência de GAG ​​(GAG) para GTG (GTG).

Via de regra, são mutações benignas que não afetam significativamente a estrutura secundária, terciária ou quaternária da hemoglobina, em concentrações normais de oxigênio. Sob condições de baixa concentração de oxigênio, ocorre o processo de polimerização da HbS. A forma desox da hemoglobina é exposta à região hidrofóbica entre as hélices E e F.

Resíduos hidrofóbicos de valina em 6 posições da cadeia beta da hemoglobina pode se ligar a essas regiões hidrofóbicas, fazendo com que as moléculas de hemoglobina S percam sua capacidade de se dissolver e formem o chamado precipitado fibroso.

Responsável pelo desenvolvimento da anemia falciforme é autossômica recessiva e está localizada no braço curto. Uma pessoa que herda um gene defeituoso do pai e da mãe desenvolve a doença, enquanto uma pessoa que recebe uma cópia defeituosa do gene e uma cópia normal permanece saudável, mas é portadora da doença.

Se ambos os pais forem portadores da doença falciforme, há 25% de probabilidade de transmitir a doença ao filho e 50% de probabilidade de os filhos serem portadores. Mas, como o gene responsável não é completamente recessivo, um certo número de hemácias falciformes pode se formar no corpo dos portadores, mas seu número não é tão grande a ponto de causar sintomas da doença, mas suficiente para que os pacientes possam ser resistentes aos efeitos da malária. É por isso que os indivíduos heterozigotos apresentam um nível de adaptação mais elevado do que os indivíduos homozigotos. Este fenômeno é conhecido como vantagem heterozigótica.

É por meio dessa vantagem que a doença ainda é muito comum, principalmente na população devido à vantagem adaptativa dos heterozigotos, especialmente entre pessoas cujos antepassados ​​provêm de áreas onde a malária era generalizada, particularmente África, Mediterrâneo, Índia e Médio Oriente. Anteriormente, as epidemias de malária eram frequentemente observadas no sul da Europa, mas esta doença foi completamente erradicada aqui em meados do século XX e agora não ocorre, exceto em raros casos esporádicos.

Nos Estados Unidos, onde a malária é quase desconhecida, a prevalência da doença falciforme entre os negros é mais baixa (cerca de 0,25%) do que na África Ocidental (cerca de 4,0%) e, vale a pena notar, esta taxa está constantemente a diminuir. Se não levarmos em conta o impacto positivo da anemia falciforme na população dos países africanos, então a mutação que causa esta doença não é absolutamente útil para a população humana, razão pela qual provavelmente desaparecerá como resultado de seleção seleção. Outro factor que limita a propagação dos genes das células falciformes na América do Norte é a falta de preferência cultural pela poligamia (que é comum nos países islâmicos).

A anemia falciforme (hemoglobinopatias) é uma anemia hemolítica crônica, que ocorre predominantemente em negros na América e na África, causada por herança homozigótica da HbS. Os glóbulos vermelhos falciformes bloqueiam os capilares, causando isquemia de órgãos. Periodicamente, surgem crises, acompanhadas de dor. Complicações infecciosas, aplasia da medula óssea, complicações pulmonares (síndrome respiratória aguda) podem ser caracterizadas por desenvolvimento agudo e morte. O tipo mais típico é a anemia hemolítica normocítica. O diagnóstico requer eletroforese de hemoglobina e demonstração do formato de foice dos glóbulos vermelhos em uma gota de sangue não corada. A terapia para crises consiste na prescrição de analgésicos e cuidados de suporte. Às vezes, a terapia transfusional é necessária. A vacinação contra infecções bacterianas, antibióticos profiláticos e tratamento intensivo de complicações infecciosas prolongam a sobrevivência dos pacientes. A hidroxiureia reduz a incidência de crises.

Nos homozigotos (cerca de 0,3% das pessoas da raça negróide), a doença ocorre na forma de anemia hemolítica grave, na forma heterozigótica (de 8 a 13% das pessoas da raça negróide) a anemia não se manifesta.

Código CID-10

D57 Doenças falciformes

Patogênese

Na hemoglobina S, o ácido glutâmico na 6ª posição da cadeia beta é substituído por valina. A solubilidade da hemoglobina S desoxigenada é significativamente menor que a da hemoglobina A desoxigenada, o que leva à formação de um gel semissólido e à falcização dos glóbulos vermelhos sob condições de baixa pO 2. Os glóbulos vermelhos deformados e inelásticos aderem ao endotélio vascular e obstruem pequenas arteríolas e capilares, levando à isquemia. Agregados venosos de glóbulos vermelhos predispõem ao desenvolvimento de trombose. Como os eritrócitos falciformes apresentam maior fragilidade, o trauma mecânico nos vasos leva à hemólise. A hiperplasia compensatória crônica da medula óssea causa deformação óssea.

Sintomas da anemia falciforme

As exacerbações agudas (crises) ocorrem periodicamente, muitas vezes sem motivo aparente. Em alguns casos, a temperatura corporal elevada, a infecção viral e o trauma local contribuem para a exacerbação da doença. O tipo mais comum de exacerbação da doença é uma crise dolorosa causada por isquemia e infarto ósseo, mas também pode ocorrer no baço, pulmões e rins. A crise aplástica ocorre quando a eritropoiese da medula óssea diminui durante uma infecção aguda (especialmente uma infecção viral), quando pode ocorrer eritroblastopenia aguda.

A maioria dos sintomas ocorre em homozigotos e é resultado de anemia e oclusão vascular, levando à isquemia tecidual e infarto. A anemia geralmente é grave, mas varia muito entre os pacientes. As manifestações típicas são icterícia leve e palidez.

Os indivíduos afetados podem ser pouco desenvolvidos e muitas vezes têm um tronco relativamente curto com membros longos e um crânio em forma de torre. A hepatoesplenomegalia é típica em crianças, mas devido a infartos frequentes e alterações fibróticas subsequentes (autoesplenectomia), o baço em adultos geralmente é muito pequeno. Cardiomegalia e sopros de ejeção sistólicos são comuns, assim como colelitíase e úlceras crônicas nas pernas.

As crises de dor causam fortes dores nos ossos tubulares (por exemplo, tíbia), braços, mãos e pés (síndrome mão-pé) e articulações. O aparecimento de hemartrose e necrose da cabeça femoral é típico. Dor abdominal intensa pode ocorrer com ou sem náusea e, se causada por células falciformes, geralmente é acompanhada de dores nas costas ou nas articulações. Em crianças, a anemia pode ser exacerbada pela destruição aguda dos glóbulos vermelhos falciformes no baço.

A síndrome “torácica” aguda causada por oclusão microvascular é a principal causa de morte e ocorre em 10% dos pacientes. A síndrome ocorre em qualquer idade, mas é mais típica em crianças. É caracterizada por febre súbita, dor torácica e aparecimento de infiltrados pulmonares. Os infiltrados aparecem nos lobos inferiores, em 1/3 dos casos em ambos os lados, e podem ser acompanhados de derrame pleural. Posteriormente, podem ocorrer pneumonia bacteriana e hipoxemia de rápido desenvolvimento. Episódios repetidos predispõem ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar crônica.

O priapismo é uma complicação grave que pode causar disfunção erétil e é mais comum em homens mais jovens. É possível o desenvolvimento de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e danos aos vasos sanguíneos do sistema nervoso central.

Na forma heterozigótica (HbAS), não se desenvolvem hemólise, crises dolorosas ou complicações trombóticas, exceto em possíveis condições hipóxicas (por exemplo, ao escalar montanhas). Rabdomiólise e morte súbita podem ocorrer durante períodos de esforço físico intenso. A capacidade prejudicada de concentrar a urina (hipostenúria) é uma complicação comum. A hematúria unilateral (de origem desconhecida e geralmente proveniente do rim esquerdo) pode ocorrer em até metade dos pacientes. A necrose renal papilar às vezes é diagnosticada, mas é mais típica em homozigotos.

Complicações e consequências

As complicações tardias manifestam-se em atraso no crescimento e desenvolvimento. Há também aumento da sensibilidade a infecções, especialmente pneumocócicas e Salmonela(incluindo osteomielite causada por Salmonela). Estas infecções são especialmente comuns na primeira infância e podem ser fatais. Outras complicações podem incluir necrose avascular da cabeça femoral, função de concentração renal prejudicada, insuficiência renal e fibrose pulmonar.

Diagnóstico de anemia falciforme

Pacientes com histórico familiar, mas sem evidência da doença, são examinados com um teste rápido em tubo, que depende da solubilidade variável da HbS.

Pacientes com sintomas ou sinais da doença ou suas complicações (por exemplo, deficiência de crescimento, dor óssea aguda inexplicável, necrose avascular da cabeça femoral) e negros com anemia normocítica (especialmente na presença de hemólise) necessitam de exames laboratoriais para anemia hemolítica, hemoglobina eletroforese e estudar eritrócitos quanto à presença de falcização. O número de glóbulos vermelhos no sangue é geralmente cerca de 2-3 milhões por μl, com uma diminuição proporcional na hemoglobina, os normócitos são geralmente detectados (enquanto os micrócitos sugerem a presença de α-talassemia). Glóbulos vermelhos nucleados e reticulocitose > 10% são frequentemente encontrados no sangue. A contagem de glóbulos brancos está elevada, muitas vezes mudando para a esquerda durante uma crise ou infecção bacteriana. A contagem de plaquetas geralmente está elevada. A bilirrubina sérica também costuma estar acima do normal (p. ex., 34-68 µmol/L) e a urina contém urobilinogênio. Os esfregaços secos e corados podem conter apenas um pequeno número de glóbulos vermelhos falciformes (em forma de crescente com extremidades esticadas ou pontiagudas). O critério patognomônico para todas as S-hemoglobinopatias é o formato de lua crescente em uma gota de sangue não corada, que é protegida contra ressecamento ou tratada com um reagente conservante (por exemplo, metabissulfito de sódio). A falcização também pode ser causada por uma diminuição na tensão de O2. Tais condições garantem a vedação de uma gota de sangue sob uma lamínula com um óleo gel.

O estudo da medula óssea, caso seja necessário o diagnóstico diferencial com outras anemias, demonstra hiperplasia com predomínio de normoblastos nas crises ou infecção grave; aplasia pode ser determinada. A VHS, quando medida para excluir outras doenças (por exemplo, artrite reumatóide juvenil, que causa dor nas mãos e nos pés), é baixa. Um achado incidental na radiografia óssea pode ser a identificação de espaços diplópicos alargados nos ossos do crânio com estrutura de “raios solares”. Ossos longos geralmente apresentam adelgaçamento cortical, densidade irregular e formação de osso novo dentro do canal medular.

A condição homozigótica é diferenciada de outras hemoglobinopatias crescentes pela detecção apenas de HbS com quantidades variáveis ​​de HbF na eletroforese. A forma heterozigótica é determinada pela detecção de mais HbA do que HbS durante a eletroforese. A HbS deve ser diferenciada de outras hemoglobinas que possuem um padrão de eletroforese semelhante, identificando a morfologia eritrocitária patognomônica. O diagnóstico é importante para estudos genéticos subsequentes. A sensibilidade do diagnóstico pré-natal pode ser significativamente melhorada usando a tecnologia PCR.

Em pacientes com anemia falciforme durante uma exacerbação, acompanhada de dor, febre, sintomas de infecção, considera-se a possibilidade de crise aplástica, são realizados estudos de hemoglobina e determinação de reticulócitos. Em pacientes com dor torácica e dificuldade respiratória, considera-se a possibilidade de síndrome torácica aguda e embolia pulmonar; É necessário realizar radiografia de tórax e avaliar a oxigenação arterial. A hipoxemia ou a presença de infiltrados na radiografia de tórax sugerem a ocorrência de síndrome “torácica” aguda ou pneumonia. Na hipoxemia sem presença de infiltrados nos pulmões, deve-se pensar em embolia pulmonar. Em pacientes com febre, infecção ou síndrome torácica aguda, são realizadas culturas e outros testes diagnósticos apropriados. Se houver hematúria inexplicável, mesmo que não haja suspeita de doença falciforme no paciente, deve-se considerar a possibilidade de doença falciforme.

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As indicações para internação são suspeita de infecção grave (inclusive sistêmica), crise aplástica, síndrome “torácica” aguda, dor persistente ou necessidade de transfusões de sangue. Pacientes com suspeita de infecção bacteriana grave ou síndrome torácica aguda necessitam de administração imediata de antibióticos de amplo espectro.

Para a anemia falciforme, a terapia transfusional está indicada, mas na maioria dos casos sua eficácia é baixa. No entanto, a terapia transfusional de longo prazo é realizada para prevenir a recorrência da trombose cerebral, especialmente em crianças menores de 18 anos. As transfusões também são indicadas quando a hemoglobina é inferior a 50 g/l. As indicações especiais são a necessidade de restaurar o volume sanguíneo (por exemplo, em caso de sequestro agudo no baço), crises aplásticas, síndrome cardiopulmonar (por exemplo, insuficiência de débito cardíaco, hipóxia com PO 2

As transfusões de substituição parcial são geralmente preferidas às transfusões convencionais quando são necessárias transfusões múltiplas a longo prazo. As transfusões de reposição parcial minimizam o acúmulo de ferro ou o aumento da viscosidade sanguínea. São realizados em adultos da seguinte forma: 500 mL são exfundidos por flebotomia, infundidos com 300 mL de soro fisiológico, mais 500 mL são exfundidos por flebotomia e, em seguida, são infundidas 4 a 5 unidades de concentrado de hemácias. O hematócrito deve ser mantido inferior a 46% e a HbS inferior a 60%.

O tratamento a longo prazo requer vacinação contra pneumocócica, Haemophilus influenzae e infecções meningocócicas, diagnóstico precoce e tratamento de infecções bacterianas graves; administração profilática de antibióticos, incluindo profilaxia de longo prazo com penicilina oral dos 4 meses aos 6 anos, o que reduz a mortalidade, especialmente na infância.

Ácido fólico 1 mg/dia por via oral é frequentemente prescrito. A hidroxiureia aumenta o nível de hemoglobina fetal e, assim, reduz a falcização, reduz a frequência das crises de dor (em 50%) e reduz a incidência de síndrome “torácica” aguda e a necessidade de transfusões. A dose de hidroxiureia é variada e ajustada para aumentar os níveis de HbF. A hidroxiureia pode ser mais eficaz em combinação com a eritropoetina (por exemplo, 40.000-60.000 unidades por semana).

Com a ajuda do transplante de células-tronco, a cura pode ser alcançada em um pequeno número de pacientes, porém, com esse método de tratamento, a taxa de mortalidade é de 5 a 10%, razão pela qual esse método não é amplamente utilizado. A terapia genética pode ter boas perspectivas.

Uma das doenças do aparelho circulatório do tipo hereditário, que se caracteriza por um defeito do tipo genético, com posterior falha na formação normal de glóbulos vermelhos e hemoglobina, é a anemia falciforme (anemia drepanocítica), ou simplesmente SCA.

Que por sua vez é um subtipo de anemia hemolítica, que é hereditária.

A anemia falciforme é uma das formas mais agravantes de hemoglobinopatias (falha na formação de hemoglobina causada pela genética).

No caso desta patologia das células da hemoglobina, as células saudáveis ​​da hemoglobina A são parcialmente substituídas pela hemoglobina S.

O tipo de hemoglobina formado difere em suas propriedades eletrofísicas, como resultado das mudanças na estrutura dos próprios glóbulos vermelhos.

Por terem formato oval e redondo, alongam-se com uma curva no meio, a hemácia herda o formato de foice, daí vem o nome da doença.

Uma das formas mais agravantes do tipo de herança das hemoglobinopatias (falha na formação de hemoglobina causada pela genética) é a anemia falciforme, ou simplesmente SCA.

O perigo dos glóbulos vermelhos em forma de foice reside no bloqueio de muitos vasos pequenos, o que pode levar a complicações e doenças graves, às vezes até à morte.

FACTO! Portadores desavisados ​​​​de SKA representam 0,5% da população total da Terra.

O que são glóbulos vermelhos e hemoglobina?

Os glóbulos vermelhos chamados eritrócitos são responsáveis ​​por mover as células de oxigênio pelo corpo e entregá-las aos órgãos.

Eles têm formato de disco e são de tamanho pequeno (7,5-8,3 mícrons), os glóbulos vermelhos têm espessura aumentada nas bordas e uma cavidade no centro.

Devido a esse formato, ele pode passar até mesmo pelos capilares mais finos, cujo tamanho de passagem é duas a três vezes menor que o diâmetro da hemácia.

Mudando seu formato para passar pelo capilar, o eritrócito o restaura ao sair dele, devido à espectrina.

O espaço dentro do glóbulo vermelho está quase completamente preenchido com hemoglobina. Que por sua vez consiste em globina (uma proteína) e heme (um elemento que contém ferro).

Cada glóbulo vermelho individual contém cerca de 30 pg de hemoglobina. .

Como resultado da combinação de aminoácidos (componentes proteicos), formam-se as cadeias alfa e beta da proteína globina, duas de cada (a1 e a2 + b1 e b2).

Além da formação de cadeias de proteínas alfa e beta, outras cadeias de globina (tipos sigma, gama e delta) também podem se formar nas hemácias.

A combinação desses tipos em cadeias leva à formação de diferentes tipos de hemoglobina, inerentes a determinadas fases do desenvolvimento humano.

Outros tipos de cadeias de proteínas podem ser:

• HbA. A forma de hemoglobina normal, mais de 90% em adultos, consiste em duas cadeias de proteínas alfa e duas beta;
• HbA1c Uma minoria de hemoglobinas, representando até 2% da quantidade total de hemoglobina humana. Contém duas cadeias de proteínas alfa e duas sigma;
• HbF. Também chamada de hemoglobina fetal, contém duas cadeias alfa e duas cadeias gama e é encontrada principalmente durante o desenvolvimento fetal dentro do útero. Os níveis desta proteína no sangue de um adulto não ultrapassam 1,5%;
• HbU. Chamada de hemoglobina fetal, ela se forma dentro dos glóbulos vermelhos 2 semanas após a concepção e é completamente substituída por HbF após o início da formação do sangue no fígado.

O que é anemia falciforme?

Existem diferentes tipos de anemia conhecidos pela medicina. Um subtipo de anemia hemolítica é a anemia falciforme.

Sua peculiaridade é a deformação do componente estrutural da hemoglobina, que altera as hemácias de redondas para alongadas e finas, lembrando as em forma de foice.

Nos estágios iniciais da patologia, o processo pode ser normalizado removendo-os pelos capilares dos pulmões, consumindo oxigênio e retornando à sua forma padrão.

Os glóbulos vermelhos fornecem oxigênio a vários tecidos milhares de vezes ao dia.

Portanto, existe uma opção, uma violação da estrutura integral das hemácias, o que levará à sua deformação em forma de foice.

O entupimento dos capilares ocorre quando sua passagem é bloqueada por hemácias em forma de foice, por não terem formato plástico e simplesmente bloquearem o fluxo sanguíneo.

Os capilares entupidos levam à interrupção da circulação sanguínea, o que leva à falta de oxigênio nos órgãos cujos canais estão bloqueados, o que leva a uma maior formação de glóbulos vermelhos em forma de foice.

A vida útil das células falciformes vermelhas é várias vezes menor devido à membrana frágil.

Uma queda no indicador quantitativo de glóbulos vermelhos no sangue, acompanhada de bloqueio de canais e possível falta de oxigênio nos órgãos, leva a complicações graves, inclusive até a morte.

Os residentes de África, do Médio e Próximo Oriente e da Índia são susceptíveis à anemia falciforme, e a hemoglobina S é encontrada em 40% da população indígena original.

Os processos de mutação de proteínas são registrados em um bebê de pele escura para cada quinhentos recém-nascidos. Um terço dos povos indígenas da África Austral têm genes deformados.

Além disso, com a concentração de S-hemoglobina no corpo, o corpo não sucumbe à malária e ao plasmódio da malária.

Como a hemoglobina S afeta a formação do sangue?

A mudança do formato de um eritrócito para o formato de foice ocorre sob a influência da hemoglobina S, que forma cadeias cristalinas.

Quando deformado em forma de foice, o glóbulo vermelho perde a capacidade de:

• Transportar oxigênio pelo sangue;
• Devido à diminuição da vida útil das células, contribui para o aumento da degradação dos tecidos do baço;
• Capaz de se dissolver com a ajuda de enzimas.

A falha na movimentação de oxigênio por todo o corpo humano leva à falta de células de oxigênio nos órgãos. A medula óssea é constantemente necessária para produzir globina normal, como resultado da lesão das células estaminais responsáveis ​​pela produção de glóbulos brancos e plaquetas.

Causas anemia falciforme

A mutação genética é herdada pelos filhos dos pais e não aparece sozinha no corpo da criança.

Uma mutação em um gene (possivelmente dois genes) causa a doença falciforme.

A criança receberá células genéticas do pai e da mãe. Esta anemia é herdada de forma autossômica recessiva.

Dependendo dos genes recebidos de ambos os pais, pode-se nascer:

• Portador sem sintomas. Com esta opção, um gene com defeito e um gene saudável são herdados. Por sua vez, um gene saudável codifica a formação de cadeias de hemoglobina saudáveis. Como resultado, os glóbulos vermelhos conterão uma quantidade igual de hemoglobinas S e A e formarão glóbulos vermelhos normais e formas normais de cadeias de proteínas;
• Uma criança afetada pela SCA. Este cenário é possível se dois dos pais forem afetados pela anemia falciforme ou forem portadores dela sem sintomas.

A medicina ainda não sabe por que surge a SCA. Avanços recentes de cientistas sobre esta questão identificaram os fatores que influenciam as mutações genéticas.

A razão para a influência na mutação pode ser:

• Irradiação iônica. São um fluxo de partículas invisíveis aos olhos que podem atuar na genética das células vivas, causando mutações. Os indicadores quantitativos e a gravidade das mutações dependem diretamente da dose e da duração da radiação. A radiação ocorre como resultado de acidentes em usinas nucleares, explosões de bombas atômicas e constantes exames de raios X.
• Infecção por malária. O desenvolvimento da anemia falciforme é provocado pelos plasmódios da malária. Por sua vez, os plasmódios, ao entrarem no corpo, atingem os glóbulos vermelhos, resultando em sua grande destruição quantitativa. Isso acarreta mutações genéticas e, assim, surge a possibilidade de MSC. Alguns cientistas acreditam que esta é apenas a reacção do corpo contra os efeitos da malária, porque os glóbulos vermelhos falciformes não são afectados pela malária;
• Vírus. Tais organismos são capazes de progredir exclusivamente dentro de uma célula viva. O vírus altera a estrutura genética da célula, criando raízes nela. Segue-se que as células começam a produzir fragmentos virais.
• Medicação. Certos medicamentos afetam o sistema genético e causam risco de mutação. O maior perigo é representado por medicamentos contra tumores e medicamentos que suprimem o sistema imunológico.
• Ambiente. Isso inclui vários produtos químicos que uma pessoa encontra durante sua vida. A epicloridrina, usada no processo de fabricação da maioria dos medicamentos, tem um poder enorme. Também estireno, utilizado na produção de plásticos. A fumaça do cigarro também tem propriedades negativas.

Como identificar os sintomas do SCAD?

Se uma pessoa é portadora assintomática, a manifestação de sintomas óbvios só é possível quando progride para um estágio grave de hipóxia.

O curso assintomático da doença pode progredir desde sintomas mínimos até incapacidade e possível morte.

A presença de certos fatores pode afetar direta ou indiretamente a gravidade da anemia falciforme:

• Presença de hemoglobina no sangueF. Sua maior concentração no sangue reflete menor expressão de sintomas. É por isso que os recém-nascidos não apresentam sintomas de anemia falciforme;
• Fatores sociais. As complicações da doença podem ser evitadas com a aplicação de um tratamento eficaz. Portanto a sua disponibilidade desempenha um papel importante;
• Localização da pessoa. Quanto mais alto uma pessoa estiver acima do nível do mar, maior será a pressão de oxigênio criada. Ou seja, quanto mais alto uma pessoa estiver acima do nível do mar, menor será a concentração de oxigênio no ar. Aqueles que sofrem dessa anemia estão proibidos de viver em áreas localizadas bem acima do nível do mar.

Os sinais óbvios de anemia falciforme são a diminuição da vida dos glóbulos vermelhos, uma vez que as células falciformes vivem menos, bem como possíveis complicações causadas pelo bloqueio dos canais pelas células falciformes.

Os indicadores diretos do SKA são:

• Aumento do tamanho do baço;
• Sinais claros de obstrução capilar;
• Sinais de morte rápida dos glóbulos vermelhos;
• Infecção rápida com infecções graves;
• Crises hemolíticas;

As crises hemolíticas são estágios da anemia falciforme que progridem a partir de qualquer infecção aguda.

Se os glóbulos vermelhos não forem restaurados imediatamente, a morte é possível.

Nos estágios iniciais da doença, o sistema hematopoiético da medula óssea e das artérias que alimentam os ossos está sob ataque.

Por conta disso, surgem sintomas do estágio inicial:

• Pele amarela. A liberação de bilirrubina no sangue, que aparece quando os glóbulos vermelhos são deformados, contribui para a tonalidade amarelada da pele e das membranas mucosas. Em condições normais, a bilirrubina é processada pelo fígado e excretada do corpo. A icterícia ocorre devido à morte de um grande número de glóbulos vermelhos, o fígado simplesmente não é capaz de processar toda a bilirrubina;
• Névoa cerebral, tontura. Quando os capilares que levam ao cérebro estão bloqueados, há falta de oxigênio nele, o que requer intervenção imediata;
• Pele pálida. Devido à queda do indicador quantitativo de glóbulos vermelhos, a pele adquire uma tonalidade pálida e fica mais seca;
• Escurecimento da urina. Com o aumento da quantidade de bilirrubina no sangue, a cor da urina muda;
• Respiração difícil. Na anemia falciforme, os pacientes sentem falta de ar. Geralmente ocorre durante esforços físicos, ou formas graves de doenças, bem como durante a permanência em locais elevados acima do nível do mar;
• Supersaturação do corpo com ferro. Com a repetição constante de crises hemolíticas graves, o corpo fica excessivamente saturado de ferro. Isto levará a complicações no funcionamento dos órgãos afetados.
• Os ossos ficam finos;
• A coluna é curvada;
• Protuberâncias aparecem na testa e o crânio pode ficar alongado.

Facto! A medicina ainda não consegue combater a anemia falciforme, erradicando-a completamente, mas mantendo o tratamento, as pessoas afetadas podem viver tranquilamente até a velhice e até ter filhos.

Como a passagem através de pequenos vasos é impossível para os glóbulos vermelhos em forma de foice, os seguintes sintomas podem aparecer como resultado do bloqueio do vaso:

• Danos vasculares. Inchaço e dor são registrados na área das articulações da parte inferior das pernas, dedos e mãos;
• Priapismo. Sob este nome reside o conceito de ereção do órgão genital nos homens, acompanhada de fortes dores de natureza prolongada. Isto acontece quando pequenos canais que fornecem sangue ao pénis são bloqueados, o que pode levar à impotência;
• Ataques dolorosos. Quando quaisquer pequenos vasos que fornecem sangue aos órgãos são bloqueados, há falta de oxigênio em certos órgãos, o que leva a dores intensas, que duram de algumas horas a 1-2 dias;
• Deformação da estrutura óssea. Deformidades ósseas frequentes e aumento da fragilidade indicam claramente anemia falciforme. Além disso, no processo de lesão da medula óssea, podem ocorrer alterações na estrutura da coluna e das costelas;
• Insuficiência cardíaca. Quando as artérias coronárias estão bloqueadas, devido à falta de oxigênio no coração, pode ocorrer um ataque cardíaco. O coração também pode aumentar de tamanho devido ao fato de a anemia e a falta de oxigênio levarem ao aumento da frequência de seus batimentos, o que levará ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca.
• Urina com sangue. Se os glóbulos vermelhos em forma de foice bloquearem as veias que irrigam os rins, os tecidos que formam a urina se esgotam e os glóbulos vermelhos penetram neles. Com sobreposição prolongada, ocorrerá insuficiência renal;
• Visão diminuída. Quando os capilares responsáveis ​​pelo fornecimento de sangue à retina estão bloqueados. Diferentes vasos são responsáveis ​​por diferentes funções, portanto pode ocorrer um declínio acentuado na visão, podendo até resultar em cegueira.

O que são crises hemolíticas?

Os ataques agudos que aparecem como resultado da destruição pronunciada dos glóbulos vermelhos são chamados de crises hemolíticas.

As crises são registradas com patologias do aparelho circulatório, com transfusão de sangue incompatível, anemia hemolítica congênita e adquirida e uso de determinados medicamentos.

Tipos de crises hemolíticas

O aparecimento de crises hemolíticas em qualquer fase da vida é normal. A remissão pode durar meses ou até anos, após os quais os ataques serão retomados.

A ocorrência de uma crise pode ser afetada por:

• Ótima atividade física;
• Perda de líquidos do corpo;
• A influência de temperaturas muito baixas e altas;
• Infecção generalizada agravada;
• Ficar a uma altitude de mais de dois mil metros acima do nível do mar.

Formando um grande número de corpos vermelhos em forma de foice que cobrem pequenos capilares e são destruídos no fígado, baço e medula óssea, o número de glóbulos vermelhos no sangue diminui.

A divisão em tipos de crises hemolíticas ocorre de acordo com o sintoma principal:

Existe também um tipo muito raro de crise hemolítica chamada síndrome torácica aguda. Sua peculiaridade é um aumento acentuado de temperatura, dores no peito e respiração pesada. A duração dessa crise pode durar até 1 mês.

Características dos sintomas por categoria de idade

Casos desse tipo de anemia são registrados tanto em crianças quanto em adultos.

Para recém-nascidos de até 3 meses, o ganho de peso ocorre como em crianças saudáveis. Os sinais de anemia falciforme podem incluir inchaço das extremidades dos dedos dos pés e das mãos, mas isso ocorre em crianças a partir dos seis meses de idade.

Com um ano de idade podem aparecer dores nas pernas, bem como fraqueza, e pele amarelada.

A terapia, neste caso, visa resolver o coágulo sanguíneo em pequenos vasos. Complicações graves surgem de doenças infecciosas, que podem levar à sepse e à morte.

Crianças após os cinco anos de idade têm menos probabilidade de desenvolver uma infecção geral no corpo.

Porque sua própria imunidade começa a funcionar. Na adolescência, podem se manifestar em baixa estatura.

Mulheres afetadas por esse tipo de anemia podem dar à luz, mas o processo de gravidez deve ser realizado sob supervisão de um hematologista para evitar complicações.

A presença de múltiplos sintomas é bastante rara, na maioria dos casos existe uma variante da patologia.

Que complicações podem ocorrer com a SCD?

A repetição constante de crises hemolíticas, com forma crônica de anemia falciforme, pode levar a patologias que levam a complicações ou morte.

Em um terço dos afetados, é registrada uma diminuição no tamanho do baço, bem como seu encolhimento. Isso ocorre como resultado de uma mudança do tecido normal para o tecido cicatricial.

Isso leva à deformação do estado imunológico dos pacientes e ao aumento da incidência de sepse (infecção geral do corpo), pneumonia e outras doenças.

O resultado das crises hemolíticas pode ser:

• Autointerrupção da gravidez, parto prematuro;
• Impotência;
• Patologias renais, insuficiência renal;
• Insuficiência cardíaca;
• Retinopatia;
• AVC isquêmico em crianças;
• Hipertensão pulmonar;
• Colecistite;
• e outros.

Como e quem diagnostica a SCA?

Mesmo com base em sintomas claramente expressos, o diagnóstico é bastante difícil, uma vez que os sintomas da anemia falciforme são semelhantes aos sintomas de muitas doenças do sangue.

Uma análise detalhada da história médica pode levar o hematologista a suspeitar de anemia falciforme, o que impulsionará o encaminhamento do paciente para pesquisa.

Para este tipo de anemia, são utilizados vários estudos específicos:

• Exame clínico de sangue;
• Bioquímica sanguínea;
• Exame radiográfico;
• Estudo da hemoglobina por eletroforese.

Exame clínico de sangue

Suspeitando de absolutamente qualquer doença sanguínea, os médicos encaminham os pacientes para um exame de sangue clínico (geral).

Ajuda a determinar se os órgãos estão em condições normais e também fornece informações sobre a hematopoiese adequada e a presença de infecção infecciosa. Para este tipo de análise, tanto o sangue de um dedo quanto de uma veia são adequados.

A coleta deve ocorrer pela manhã e com o estômago vazio. Na véspera do teste, é aconselhável não ingerir bebidas alcoólicas, fumar, nem tomar drogas ou comprimidos. Tudo isso é necessário para uma análise mais precisa do indicador.

Ao tirar sangue de um dedo com suspeita de anemia falciforme, ele é ferido com um torniquete, criando condições de deficiência de oxigênio. Isso provoca um grande influxo de células vermelhas em forma de foice para o dedo, o que ajuda a facilitar o diagnóstico.

As anormalidades que ocorrem no sangue durante a DF são mostradas na tabela abaixo (Tabela 1):

tabela 1

Bioquímica do sangue

Este tipo de exame de sangue ajuda a determinar de forma mais ampla o estado do corpo, fornece indicadores para quase todos os órgãos do corpo e para o estado quantitativo e qualitativo do sangue.

Na bioquímica também existem indicadores normais, cujo desvio indica uma patologia específica.

O estudo bioquímico para DF é apresentado abaixo (Tabela 2):

mesa 2

Valores normais de eletroforese de hemoglobina

Existem tipos de hemoglobinas patológicas, que incluem HbS (hemoglobina falciforme), MetHb (uma forma de hemoglobina com íon férrico) e Hb-CO (carboxiemoglobina formada na presença de monóxido de carbono CO no ar), bem como Hb-CO (hemoglobina glicada, formada pela inalação de CO no ar).

A eletroforese de hemoglobina é responsável por indicadores da composição qualitativa da hemoglobina no sangue. Seus indicadores normais são apresentados na tabela abaixo (Tabela 3):

Tabela 3

Como eliminar a dor?

O bloqueio de pequenos capilares por glóbulos vermelhos em forma de foice leva à falta de oxigênio nos órgãos aos quais esses vasos fornecem sangue. Isso causa fortes dores nesses órgãos.

Para aliviar rapidamente a dor, são utilizados analgésicos (analgésicos narcóticos), pois o uso de outros tipos de medicamentos não é adequado. Após a eliminação da dor, a terapia é apoiada com comprimidos. Os medicamentos para alívio da dor são apresentados na tabela abaixo (Tabela 4):

O foco principal da terapia é a eliminação da dor, a prevenção precoce da formação de coágulos sanguíneos pelas hemácias em forma de foice, além de aumentar o indicador quantitativo de hemácias.

Facto! A esperança média de vida das pessoas afetadas pela doença falciforme é de 42 anos para os homens e 48 anos para as mulheres.

Como prevenir complicações da DF?

A medicina ainda não desenvolveu um medicamento que erradique de uma vez por todas a anemia falciforme. A terapia visa reduzir a quantidade de glóbulos vermelhos falciformes que se formam e também prevenir complicações.

Seguir alguns princípios quando se sofre de SCA ajudará a manter um estado normal:

• Levar um estilo de vida saudável;
• Eliminar quantidades excessivas de ferro no organismo;
• Remova a síndrome da dor;
• Oxigenoterapia para maior saturação sanguínea;
• Manter contagens normais de glóbulos vermelhos;
• Prevenção e terapia de doenças infecciosas.

Também existem recomendações para manter um estilo de vida saudável, incluindo:

• Nenhuma atividade física excessiva;
• Parar de fumar;
• Retire as bebidas alcoólicas dos alimentos que consome;
• Beba bastante água;
• A altitude geográfica de mais de mil e quinhentos acima do nível do mar não é aceitável para habitação de pessoas que sofrem de DF;
• Evite a exposição a temperaturas extremamente baixas ou altas.

Ao aderir à lista destas verdades simples, quem sofre de AF pode viver normalmente, sem recaídas ou complicações.

Quais são os prognósticos dos médicos para pacientes com DF?

O prognóstico para a forma homozigótica da doença é desfavorável, muitos pacientes morrem nos primeiros dez anos de vida por complicações. Na forma heterozigótica o prognóstico é mais favorável.

O curso desta doença requer um acompanhamento atento por parte dos médicos.

Se houver um paciente na família, todos devem consultar um médico para evitar o desenvolvimento de anemia falciforme em outros parentes.

Com terapia adequada, a expectativa de vida aumenta significativamente e você pode viver facilmente até a velhice.

Os sintomas geralmente aparecem de forma isolada, portanto, se você notar um deles, entre em contato imediatamente com um médico qualificado, não hesite. Adiar o tratamento “para mais tarde” pode custar a sua vida. Não se automedique e mantenha-se saudável.