Esse método de atendimento anestésico surgiu do desejo de tornar a anestesia mais segura. A combinação de dois ou mais anestésicos permite reduzir suas doses, o que diminui a toxicidade da anestesia e melhora a qualidade da anestesia. Por muito tempo, uma mistura de éter e fluorotano na proporção de 1:2 foi amplamente utilizada (essa mistura foi chamada de mistura azeotrópica *). Atualmente, são frequentemente utilizadas combinações como tiopental + hidroxibutirato de sódio, fluorotano + N 2 O, hidroxibutirato de sódio + N 2 O, etc.).

A anestesia combinada também inclui uma combinação de anestesia local e geral. Nesse caso, o trajeto do impulso doloroso é interrompido em pelo menos dois locais: na área de intervenção cirúrgica e no sistema nervoso central.

4.4. Anestesia multicomponente

Esse tipo de anestesia difere favoravelmente da anestesia de componente único, pois com ela cada componente do estado anestésico é fornecido por um medicamento farmacológico separado. Isto permite controlar cada componente independentemente dos demais, não havendo necessidade de aprofundar significativamente a anestesia para obter, por exemplo, relaxamento muscular suficiente ou analgesia de alta qualidade. Além disso, com analgesia de alta qualidade, a necessidade de BVN é minimizada, pois a ausência de dor evita o desenvolvimento de reações neurovegetativas e humorais indesejáveis, como, por exemplo, taquicardia, hipertensão arterial, etc. Assim, a anestesia pode ser mantida em nível superficial (III 1) por muito tempo sem medo de causar intoxicação com o anestésico. É verdade que, neste caso, existe o perigo de uma anestesia muito superficial com desligamento insuficiente da consciência, o que pode levar à “presença do paciente na sua própria operação” com impressões dolorosas para ele. O paciente não consegue demonstrar sua “presença” devido à mioplegia total, causada não por uma anestesia geral, mas por um medicamento especial que não afeta a consciência. A arte do anestesiologista nesse assunto está na capacidade de manter a anestesia no nível exigido, evitando a preservação da consciência e, ao mesmo tempo, não levando-a a um nível muito profundo.

Atualmente, é a anestesia multicomponente a mais utilizada. Graças a esse tipo de anestesia, a cirurgia tem o sucesso que alcança hoje.

Com a anestesia multicomponente, o desligamento da consciência e de todos os tipos de sensibilidade, exceto a dor, é obtido pela introdução de uma anestesia geral até o nível III 1. Esta parte do cuidado anestésico é chamada principal , ou anestesia básica . Se for utilizado um anestésico inalatório, o benefício é denominado anestesia multicomponente por inalação , se não for inalação - anestesia multicomponente intravenosa , se 2 ou mais anestésicos - anestesia multicomponente combinada (inalatória ou intravenosa) .

A analgesia é fornecida por analgésicos narcóticos (na maioria das vezes fentanil ou seus derivados, depois morfina, promedol, omnopon, etc.). O NVB é alcançado por medicamentos neurotrópicos (atropina, bloqueadores ganglionares, α-bloqueadores, etc.) e neurolépticos (droperidol, aminazina). Se a cirurgia exigir boa mioplegia, são administrados relaxantes musculares, o que naturalmente dita a necessidade de ventilação mecânica. Essa anestesia é chamada anestesia intravenosa (inalatória) multicomponente (combinada) com ventilação mecânica . Na grande maioria dos casos, a traqueia é entubada para ventilação mecânica; essa anestesia é frequentemente chamada endotraqueal .

A seguir está um exemplo de anestesia combinada multicomponente com ventilação mecânica:

anestesia básica: tiopental + hidroxibutirato de sódio

ou tiopental + óxido nitroso

ou fluortano + óxido nitroso

ou muitas outras opções

analgesia fentanil (morfina, promedol)

NVB atropina, droperidol se necessário, bloqueadores ganglionares, benzodiazepínicos

mioplegia arduan (tracrium, pavulon, tubarin)

Em alguns casos, alguns componentes da anestesia recebem atenção especial, enquanto outros componentes recebem uma função auxiliar. Esses tipos de anestesia, embora permanecendo essencialmente multicomponentes, receberam nomes especiais: ataralgesia ,central analgesia ,neuroleptanalgesia .

Ataralgesia envolve a supressão da sensação de medo (ataraxia) e da sensibilidade à dor (analgesia). Os ataraticos são medicamentos benzodiazepínicos (seduxen, diazepam, relânio, etc.). Atualmente, a ataralgesia continua a ser utilizada como componente da anestesia.

Central analgesia é, em última análise, a mesma anestesia multicomponente na qual são administradas grandes doses de analgésicos narcóticos (3 mg/kg de morfina e superiores). Os opiáceos em doses normais por si só não proporcionam perda de consciência, anestesia e relaxamento muscular, mas com a introdução de grandes doses de opiáceos, desenvolve-se uma inibição pronunciada do sistema nervoso central, de modo que todos os componentes da anestesia são facilmente alcançados com a ajuda de pequenos doses de medicamentos apropriados.

Neuroleptanalgesia (NLA) merece menção apenas no aspecto histórico; não é utilizado atualmente. O NLA em sua forma pura é a neurolepsia fornecida por grandes doses de antipsicóticos (até 4 mg/kg de droperidol) e analgesia obtida por analgésicos opioides (5 μg/kg de fentanil). A mistura de fentanil e droperidol foi chamada de " talamonal"e foi produzido especificamente para o NLA. Com o NLA puro, a consciência não desliga, mas seu estado é caracterizado por total indiferença ao meio ambiente. A maioria das operações requer a adição de outros componentes anestésicos ao NLA puro. O método NLA foi abandonado devido à baixa tolerância dos pacientes e ao grande número de complicações no período pós-anestésico.

Capítulo 28

A anestesia combinada pode ser realizada usando métodos de máscara de hardware e endotraqueais.

Indicações para anestesia endotraqueal:

1) intervenções cirúrgicas nos órgãos torácicos;

2) intervenções cirúrgicas nos órgãos da metade superior da cavidade abdominal;

3) operações neurocirúrgicas e cirurgia plástica na cavidade oral;

4) intervenções cirúrgicas em posições fisiologicamente desconfortáveis ​​​​(de bruços, de lado, etc.), que prejudicam gravemente a ventilação pulmonar;

5) intervenções cirúrgicas de emergência nos órgãos abdominais de recém-nascidos.

6) intervenções cirúrgicas de longa duração (mais de 40 minutos);

7) intervenções de curta duração na face e pescoço, criando ameaça de obstrução das vias aéreas;

8) intervenções cirúrgicas de emergência (evitando a entrada do conteúdo estomacal no trato respiratório).

A realização da anestesia endotraqueal implica o uso obrigatório de relaxantes musculares.

Os princípios básicos do uso de relaxantes musculares em anestesiologia são os seguintes.

1. Os relaxantes musculares em crianças devem ser usados ​​​​apenas no contexto de depressão do sistema nervoso central, ou seja, quando a consciência está desligada.

2. O uso de relaxantes musculares necessita de ventilação mecânica, mesmo quando os relaxantes são administrados em doses que não causam depressão significativa da respiração espontânea. Na realidade, desenvolve-se hipoventilação alveolar. A manutenção da respiração externa deve continuar até que a respiração espontânea seja completamente restaurada.

3. Os relaxantes musculares fornecem completamente apenas um componente da anestesia - relaxamento muscular e parcialmente o segundo - hiporreflexia. Todos os outros componentes - desligamento da consciência, manutenção de trocas gasosas, circulação sanguínea e processos metabólicos adequados - requerem o uso de todo o arsenal de meios e métodos da anestesia moderna. Isto é ainda mais necessário porque os relaxantes musculares parecem “mascarar” as desvantagens da anestesia.

Vantagens da anestesia combinada com relaxantes musculares:

a) São criadas condições ideais para a realização de: ventilação mecânica, que é especialmente importante durante operações acompanhadas de respiração externa prejudicada (nos órgãos torácicos);

6) O efeito tóxico das substâncias entorpecentes no corpo é reduzido pela redução de sua dose total. Nesse caso, o relaxamento muscular é conseguido com o uso de relaxantes musculares;

c) É garantida a livre permeabilidade das vias aéreas independentemente da posição do paciente, eliminando-se o perigo de asfixia por retração da raiz da língua, aspiração de vômito, sangue, etc. são criadas condições para aspiração ativa e constante do conteúdo traqueal;

d) As condições de troca gasosa são melhoradas através da redução do “espaço morto”;

e) A introdução de uma mistura gás-narcótica sob pressão garante a saturação ideal do corpo com oxigênio.

28.1. Técnica de anestesia com relaxantes musculares despolarizantes.

Atualmente, os relaxantes musculares despolarizantes em crianças são utilizados para as seguintes indicações: 1) para intubação da traqueia (brônquios); 2) durante exames bronco e esofagoscópicos sob anestesia; 3) com anestesia com duração inferior a 30 minutos, quando a respiração espontânea precisa ser desligada.

A pré-medicação deve incluir atropina, outros componentes - conforme indicações. A indução da anestesia é realizada com qualquer anestésico e sua escolha depende do estado inicial da criança. Imediatamente após a perda de consciência, relaxantes musculares despolarizantes são administrados por via intravenosa na dose de 1-2 mg/kg. Após a administração de relaxantes musculares despolarizantes, ocorrem fibrilações musculares - contrações caóticas dos músculos esqueléticos. Nesse momento, devido à supressão da respiração espontânea, a concentração dos anestésicos inalatórios é reduzida a níveis mínimos (e o óxido nitroso é completamente desligado) e inicia-se a ventilação auxiliar dos pulmões. Quando ocorre apneia, os anestésicos inalatórios são desligados da mistura respiratória e a ventilação mecânica com oxigênio é realizada através da máscara do aparelho de anestesia em modo de hiperventilação moderada. A intubação traqueal deve ser realizada somente após a cessação completa das fibrilações, pois pode ser malsucedida ou traumática.

Após a intubação da traqueia, a criança é transferida para ventilação mecânica com mistura gás-narcótica. O relaxamento é apoiado pela administração fracionada de um relaxante muscular a cada 5-7 minutos. A maioria das crianças desenvolve bradicardia moderada com duração de 15 a 60 segundos após cada administração do medicamento. Às vezes há uma diminuição da pressão arterial. A duração da apneia nem sempre pode servir de critério para a duração da ação de um relaxante, pois a apneia pode ser mantida devido à hiperventilação e o tônus ​​​​muscular é restaurado. Portanto, na ausência de métodos objetivos de monitoramento da mioplegia artificial, é aconselhável administrar relaxantes despolarizantes quando surge o tônus ​​​​muscular. Durante intervenções cirúrgicas de longo prazo, os intervalos entre as administrações de relaxantes aumentam.

Os relaxantes musculares despolarizantes são combinados com quase todos os anestésicos. Durante a anestesia com fluorotano, é aconselhável reduzir a dose total de relaxantes e aumentar gradativamente os intervalos entre as administrações. Isto se deve ao fato do próprio fluorotano inibir a respiração espontânea e prolongar a apneia.

28.2. Técnica de anestesia com relaxantes musculares não despolarizantes.

Relaxantes musculares não despolarizantes são usados ​​​​para intervenções cirúrgicas com duração superior a 40-60 minutos. A duração de ação de uma dose única é de 30 a 40 minutos. Tendo em conta o efeito de acumulação (a exceção é o cloridrato de atracúrio), cada dose subsequente de relaxantes musculares não despolarizantes é reduzida em 1/3. As indicações clínicas para administração repetida de relaxantes musculares não despolarizantes são:

1. Aumento da resistência inspiratória, determinado pela compressão da bolsa ou pelo manômetro do aparelho de anestesia.

2. O aparecimento de tensão nos músculos da parede abdominal.

3. Movimentos convulsivos do diafragma, característicos do soluço.

4. Restauração da condução neuromuscular para 50% do valor original.

28.3. Anestesia com relaxantes despolarizantes e não despolarizantes.

A atropina deve ser um componente obrigatório da pré-medicação. A anestesia de indução é realizada com qualquer anestésico inalatório e não inalatório. Após perda de consciência, são administrados relaxantes musculares despolarizantes. Para prevenir o desenvolvimento de fibrilações musculares, as crianças podem receber pré-administrações de pequenas doses de relaxantes não despolarizantes (1/10-1/5 da dose principal). Se ocorrer apneia, é realizada hiperventilação de curto prazo com oxigênio. Num contexto de relaxamento (após o desaparecimento das fibrilações), a traqueia é intubada e transferida para ventilação mecânica com mistura gás-narcótica. A profundidade da anestesia deve corresponder à anestesia estágio III 1, garantindo perda completa de consciência e boa analgesia. Imediatamente após a intubação traqueal, um relaxante não despolarizante é administrado por via intravenosa e a manutenção adicional do relaxamento é realizada por sua administração fracionada. Ao final da operação, a dose de relaxantes deve ser calculada para que a respiração espontânea seja restaurada, se possível. Após os relaxantes não despolarizantes, também podem ser utilizados os despolarizantes. Nesse caso, o efeito do primeiro deve ser clinicamente completo, evidenciado pelo aparecimento de respiração espontânea profunda e tensão muscular. Mas, nesses casos, o anestesiologista deve levar em consideração que o efeito dos relaxantes pode ser pervertido (mioplegia insuficiente ou, inversamente, excessivo).

Monitorar o estado da criança ao usar relaxantes musculares.

A avaliação visual do curso clínico da anestesia combinada com relaxantes musculares é bastante complexa, baseia-se na determinação da profundidade da anestesia e do grau de relaxamento. Atualmente, em condições de anestesia combinada, distinguem-se praticamente duas etapas da anestesia - superficial e profunda.

Com anestesia superficial, a reação das pupilas à luz e ao lacrimejamento são preservadas. Após a cessação da ação dos relaxantes musculares, o quadro clínico aproxima-se do da anestesia monocomponente, ou seja, estágios característicos podem ser identificados, aparecem reflexos pupilares, uma reação à estimulação dolorosa, etc. O aparecimento de aumento da sudorese, taquicardia, aumento da pressão arterial, lacrimejamento excessivo e reações motoras em resposta a estímulos dolorosos indicam profundidade insuficiente da anestesia.

A anestesia profunda é caracterizada pela ausência de resposta pupilar à luz e aos reflexos pupilares, depressão da circulação sanguínea e atividade do sistema nervoso autônomo. De grande importância na avaliação da profundidade da anestesia é a determinação da concentração de anestésicos na mistura inalada e um método objetivo como a eletroencefalografia.

Além de determinar a profundidade da anestesia, é necessário avaliar a eficácia dos relaxantes musculares, ou seja, grau de mioplegia. No entanto, a avaliação do relaxamento da musculatura esquelética está associada a certas dificuldades, que se devem ao facto de os relaxantes musculares serem sempre utilizados em combinação com anestésicos, os quais podem, de uma forma ou de outra, ter um efeito mioplégico e mascarar o verdadeiro efeito de relaxantes musculares.

Determinar o grau de mioplegia é possível de várias maneiras.

1. Palpação e determinação visual do relaxamento. Este é um dos métodos mais comuns. Dessa forma, a mioplegia é mais frequentemente avaliada por um cirurgião que relata o estado do tônus ​​muscular da parede abdominal anterior. Métodos visuais e de palpação são usados ​​para determinar o grau de restauração do tônus ​​muscular também após a cirurgia.

2. Pela presença de respiração independente. Este método é questionável e não pode ser recomendado para avaliar a eficácia dos relaxantes musculares.

3. Determinação da concentração de relaxantes musculares no sangue. Existem métodos biológicos, químicos, espectrográficos e polarográficos para determinação de relaxantes no sangue, mas são bastante trabalhosos e não são utilizados pelos anestesiologistas na prática cotidiana.

4. Métodos eletrofisiológicos para avaliação do efeito dos relaxantes musculares. Os relaxantes musculares relaxam os músculos devido ao seu efeito na junção neuromuscular. Portanto, utilizando métodos eletrofisiológicos, obtendo as informações mais precisas sobre o estado funcional e a condutividade da sinapse neuromuscular, é possível avaliar com grande certeza a eficácia dos relaxantes musculares.

O término da anestesia e a recuperação dela são os períodos mais críticos da anestesia combinada com relaxantes musculares. Você deve se esforçar para garantir que o despertar ocorra o mais rápido possível após o término da operação e que um efeito analgésico suficiente seja mantido após o despertar completo no pós-operatório imediato. É necessário que a criança recupere a consciência, a respiração adequada e os reflexos protetores ainda na mesa cirúrgica.

A recuperação da anestesia, durante a qual foram utilizados relaxantes musculares, é caracterizada por certas características. Os critérios para avaliar a adequação da respiração espontânea são a ausência de quadro clínico de insuficiência respiratória e composição gasométrica normal. Apesar da redução da dose e da administração oportuna de relaxantes, a recuperação da respiração espontânea em crianças após a cirurgia é frequentemente retardada. Este é um dos efeitos colaterais mais comuns do uso de relaxantes musculares.

Existem muitas razões para a lenta recuperação da respiração espontânea após a cirurgia, e os relaxantes nem sempre desempenham o papel principal. Os motivos mais comuns são.

1. Realizar ventilação mecânica em modo hiperventilação, levando à hipocapnia; com diminuição significativa da PaCO 2, a atividade do centro respiratório demora muito para se recuperar.

2. Violações da CBS. Este fator é especialmente importante quando se usam relaxantes musculares despolarizantes. As violações da CBS durante a anestesia são, via de regra, da natureza da acidose metabólica. Os relaxantes despolarizantes hidrolisam menos intensamente em ambiente ácido; como resultado, a duração da sua ação é prolongada. A função excretora dos rins em condições de acidose metabólica também é reduzida. Este é um fator adicional; causando uma desaceleração na recuperação da respiração espontânea após a cirurgia.

3. O efeito de anestésicos ou outras drogas na condução neuromuscular. Isto se aplica em maior medida aos anestésicos inalatórios e não inalatórios, que são combinados com relaxantes musculares. O bloqueio neuromuscular também se aprofunda no contexto da ação de medicamentos como antibióticos de amplo espectro, analgésicos e anestésicos locais.

4. Overdose ou acúmulo excessivo de relaxantes musculares no corpo. Esse tipo de distúrbio respiratório é menos comum, mas é importante lembrar. Em caso de sobredosagem de relaxantes musculares, observa-se ausência total de tónus muscular, respiração espontânea e bloqueio total ou parcial da sinapse neuromuscular.

Descurarização.

Os inibidores da colinesterase - prozerina (neostigmina, prostigmina) - têm sido praticamente utilizados como antídotos para relaxantes não despolarizantes. Prozerin enfraquece o efeito dos relaxantes musculares devido à inibição da colinesterase, o que permite que a acetilcolina se acumule e desloque os relaxantes dos receptores. O uso de antídotos relaxantes musculares em crianças é indicado se, ao final da operação, for observada depressão respiratória e diminuição do tônus ​​​​muscular. O levantamento independente da cabeça e um cerrar bastante distinto dos dedos em punho indicam que a criança tem tônus ​​​​muscular suficiente. Prozerin também pode ser usado como antídoto nos casos em que, após administrações repetidas de relaxantes musculares despolarizantes, ocorreu uma mudança na natureza do bloqueio. Clinicamente, isso se manifesta por uma restauração longa (20-40 minutos) e gradual da respiração espontânea.

É aconselhável realizar a descurarização se houver tentativas de respirar de forma independente. Primeiro, a atropina é administrada por via intravenosa na dose de 0,01 mg/kg. A administração preliminar de atropina é obrigatória para remover o efeito vagotônico da proserina. Após 2-2,5 minutos. Proserin é administrado por via intravenosa na dose de 0,03-0,05 mg/kg lentamente durante 20-30 s. Se uma dose administrada uma vez não produzir o efeito desejado, então , Obviamente, a falta de ventilação espontânea não se deve ao efeito contínuo dos relaxantes musculares, mas a outros motivos.

O uso de antídotos não dispensa o anestesista da necessidade de monitorar cuidadosamente a criança e, principalmente, sua respiração. Isso se explica pelo fato de que após 30-40 minutos, quando termina o efeito da prozerina e a concentração de relaxantes no sangue ainda está bastante elevada, pode ocorrer novamente o relaxamento muscular - recurarização.

NARCASE COMBINADA é um conceito amplo que implica o uso sequencial ou simultâneo de vários anestésicos, bem como sua combinação com outros medicamentos: analgésicos, tranquilizantes, relaxantes musculares, que fornecem ou potencializam componentes individuais da anestesia.

Distinguem-se: 1) NARCOSE COMBINADA POR INALAÇÃO; 2) NARCOSE COMBINADA NÃO INALATÓRIA; 3) COMBINADA NARCOSE INALATÓRIA + NARCOSE NÃO INALATÓRIA

;4) ANESTESIA COMBINADA COM RELAXANTES MUSCULARES; 5) ANESTESIA COMBINADA COM ANESTESIA LOCAL

RELAXANTES MUSCULARES e.prep, que relaxam os músculos estriados.Existem relaxantes de ação central e periférica. Os relaxantes de ação central incluem os tranquilizantes, mas seu efeito relaxante muscular não está associado a um efeito periférico do tipo curare, mas a um efeito no sistema nervoso central.Relaxantes musculares de ação periférica, devido às peculiaridades de sua influência no processo de sináptica transmissão, são divididos em 2 grupos.

1. Relaxantes musculares não despolarizantes. Em relação a Tracrium, Pavulon, Arduan, Norcuron, Nimbex. Eles paralisam a transmissão neuromuscular devido ao fato de reduzirem a sensibilidade dos receptores H-colinérgicos da região sináptica à acetilcolina e, assim, eliminarem a possibilidade de despolarização da placa terminal e excitação da fibra muscular. Os compostos deste grupo são verdadeiras substâncias semelhantes ao curare. Os antagonistas farmacológicos desses compostos são AChE β-va (proserina, galantamina): ao inibir a atividade da colinesterase, levam ao acúmulo de acetilcolina na área das sinapses, que, com o aumento da concentração, enfraquece a interação do curare- como substâncias com receptores H-colinérgicos e restaura a transmissão neuromuscular.

2. Os relaxantes musculares despolarizantes causam relaxamento muscular, exercendo efeito colinomimético, acompanhado de despolarização persistente, que também interrompe a condução da excitação do nervo para o músculo. As preparações deste grupo são rapidamente hidrolisadas pela colinesterase; as preparações de AChE potencializam seu efeito (succinilcolina, ditilina , ouça).

Dependendo da duração do bloqueio neuromuscular causado, os relaxantes musculares são divididos em 3 grupos: A) causando bloqueio neuromuscular de rápido desenvolvimento (dentro de 1 minuto), mas com curto período de ação (até 15 minutos) succinilcolina.

C) causando um bloqueio neuromuscular de rápido desenvolvimento com duração média de ação (15-30 minutos) norcuron, tracrium, nimbex.

C) causando bloqueio neuromuscular com longo período de ação (30-150 min) arduan, pavulon.

Os relaxantes musculares devem ser administrados somente quando a consciência do paciente estiver desligada!!!

A neuroleptanalgesia é um método de anestesia geral não inalatória, cujos principais agentes farmacológicos são um poderoso neuroléptico (droperidol) e um forte analgésico central (fentanil, morfina, promedol).

Ataralgesia é o uso combinado de um ataractic (diazepam) e um forte analgésico narcótico (promedol, fentanil).

A analgesia central é um método de anestesia geral em que todos os componentes da anestesia são induzidos por grandes doses de analgésicos centrais (morfina, fentanil, promedol, dipidolor).

ANESTESIA COMBINADA – anestesia, quando a consciência do paciente é desligada por uma anestesia geral durante a operação, e o relaxamento na área operada, a analgesia periférica e o bloqueio dos nervos autonômicos são proporcionados por um dos tipos de anestesia local.

A analgesia periférica e o bloqueio dos nervos autonômicos são proporcionados por um dos tipos de anestesia local.Indicações para anestesia endotraqueal:

1) intervenções cirúrgicas nos órgãos do tórax; 2) intervenções cirúrgicas nos órgãos da metade superior da cavidade abdominal; 3) operações neurocirúrgicas e cirurgias plásticas na cavidade oral; 4) intervenções cirúrgicas em posições fisiologicamente desconfortáveis ​​(na barriga, lateral), que prejudicam acentuadamente a ventilação pulmonar;

5) intervenções cirúrgicas de emergência nos órgãos abdominais em recém-nascidos 6) intervenções cirúrgicas de longa duração (mais de 40 minutos);

7) intervenções de curto prazo na face e pescoço, criando uma ameaça de perturbação da permeabilidade livre do trato respiratório; 8) intervenções cirúrgicas de emergência (evitando a entrada do conteúdo do estômago no trato respiratório).

A realização da anestesia endotraqueal implica o uso obrigatório de relaxantes musculares.Vantagens da anestesia combinada com relaxantes musculares:

a) São criadas condições ideais para: ventilação mecânica, que é especialmente importante durante operações acompanhadas de respiração externa prejudicada (nos órgãos torácicos);

6) O efeito tóxico das substâncias entorpecentes no organismo é reduzido com a redução de sua dose total. Neste caso, o relaxamento muscular é alcançado pelo uso de relaxantes musculares; c) A permeabilidade das vias aéreas livres é garantida independentemente da posição do paciente, do perigo de asfixia por retração da raiz da língua, aspiração de vômito, eliminação de sangue; criam-se condições para aspiração ativa constante do conteúdo da traquéia; d) Melhoram-se as condições de troca gasosa reduzindo o “espaço morto”; e) A introdução de uma mistura gás-narcótica sob pressão garante a saturação ideal do corpo com oxigênio.

Anestesia. Conceitos gerais. Anestesia intravenosa. Anestesia geral combinada.

Anestesia geral ou anestesia, - uma condição caracterizada por desligamento temporário da consciência, sensibilidade à dor, reflexos e relaxamento dos músculos esqueléticos, causado pelos efeitos de substâncias narcóticas no sistema nervoso central.

Dependendo da via de administração de substâncias entorpecentes no corpo, distinguem-se a anestesia inalatória e a não inalatória.

Teorias da anestesia. Atualmente, não existe uma teoria da anestesia que defina claramente o mecanismo de ação narcótica das substâncias anestésicas. Em ordem cronológica, as principais teorias podem ser apresentadas da seguinte forma:

1. Teoria da coagulação de Claude Bernard (1875).

2. Teoria lipóide de Meyer e Overton (1899 – 1901).

3. A teoria da “sufocação das células nervosas de Verworn” (1912).

4. A teoria da adsorção (tensão de contorno) foi proposta por Traube (1904 – 1913) e apoiada por Warburg (1914 –1918).

5. Teoria dos microcristais aquosos de Pauling (1961).

Nos últimos anos, a teoria da membrana do mecanismo de ação dos anestésicos gerais no nível molecular subcelular tornou-se difundida. Ela explica o desenvolvimento da anestesia pela influência dos anestésicos nos mecanismos de polarização e despolarização das membranas celulares.

Os narcóticos causam alterações características em todos os órgãos e sistemas. Durante o período de saturação do corpo com um entorpecente, um certo padrão (estágios) é observado nas mudanças na consciência, na respiração e na circulação sanguínea. Nesse sentido, distinguem-se certas etapas que caracterizam a profundidade da anestesia. Os estágios aparecem especialmente claramente durante a anestesia com éter. Em 1920, Gwedel dividiu a anestesia em quatro etapas. Esta classificação é a principal da atualidade.

Existem 4 etapas: I - analgesia, II - excitação, III - etapa cirúrgica, dividida em 4 níveis, e IV - despertar.

Estágio de analgesia ( EU ). O paciente está consciente, mas letárgico, cochilando e responde às perguntas em monossílabos. Não há sensibilidade dolorosa superficial, mas a sensibilidade tátil e térmica é preservada. Durante este período, é possível realizar intervenções de curto prazo (abertura de flegmãos, úlceras, estudos diagnósticos). A etapa é de curta duração, com duração de 3 a 4 minutos.

Estágio de excitação ( II ). Nesta fase, ocorre a inibição dos centros do córtex cerebral, enquanto os centros subcorticais estão em estado de excitação: não há consciência, a excitação motora e da fala é expressa. Os pacientes gritam e tentam se levantar da mesa de operação. A pele está hiperêmica, o pulso é rápido e a pressão arterial está elevada. A pupila está dilatada, mas reage à luz, notando-se lacrimejamento. Muitas vezes há tosse, aumento da secreção brônquica e possível vômito. As manipulações cirúrgicas não podem ser realizadas num contexto de agitação. Durante este período, é necessário continuar a saturar o corpo com um entorpecente para aprofundar a anestesia. A duração da etapa depende da condição do paciente e da experiência do anestesista. A excitação geralmente dura de 7 a 15 minutos.

Estágio cirúrgico ( III ). Com o início desta etapa da anestesia, o paciente se acalma, a respiração torna-se uniforme, a pulsação e a pressão arterial se aproximam do nível original. Durante este período, intervenções cirúrgicas são possíveis. Dependendo da profundidade da anestesia, existem 4 níveis de anestesia em estágio III.

Primeiro nível( III ,1): o paciente está calmo, a respiração é uniforme, a pressão arterial e o pulso atingem seus valores originais. A pupila começa a estreitar-se, a reação à luz é preservada. Há um movimento suave dos globos oculares e sua localização excêntrica. Os reflexos corneanos e faringolaríngeos estão preservados. O tônus ​​​​muscular é preservado, dificultando a realização de operações abdominais.

Segundo nível (III,2): o movimento dos globos oculares cessa, eles ficam em uma posição central. As pupilas começam a dilatar gradualmente, a reação da pupila à luz enfraquece. Os reflexos corneanos e faringolaríngeos enfraquecem e desaparecem no final do segundo nível. A respiração é calma e uniforme. A pressão arterial e o pulso estão normais. Inicia-se uma diminuição do tônus ​​​​muscular, o que possibilita a realização de operações abdominais. Normalmente a anestesia é realizada no nível III.1-III.2.

Terceiro nível (III,3)- este é o nível de anestesia profunda. As pupilas estão dilatadas, reagem apenas a um forte estímulo luminoso e não há reflexo corneano. Durante este período, ocorre relaxamento completo dos músculos esqueléticos, incluindo os músculos intercostais. A respiração torna-se superficial, diafragmática. Como resultado do relaxamento dos músculos da mandíbula, esta pode ceder, nesses casos a raiz da língua afunda e fecha a entrada da laringe, o que leva à parada respiratória. Para evitar esta complicação, é necessário trazer o maxilar inferior para frente e mantê-lo nesta posição. O pulso neste nível é rápido e de baixo enchimento. A pressão arterial diminui. Você precisa saber que realizar anestesia nesse nível é perigoso para a vida do paciente.

Quarto nível ( III ,4): dilatação máxima da pupila sem reação à luz, a córnea fica opaca e seca. A respiração é superficial, realizada devido aos movimentos do diafragma devido ao aparecimento de paralisia dos músculos intercostais. O pulso é filiforme, frequente, a pressão arterial está baixa ou nem detectável. Aprofundar a anestesia até o quarto nível é perigoso para a vida do paciente, pois pode ocorrer parada respiratória e circulatória.

Estágio agonal ( 4 ): é consequência do aprofundamento excessivo da anestesia e pode levar a alterações irreversíveis nas células do sistema nervoso central se sua duração ultrapassar 3 a 5 minutos. As pupilas ficam extremamente dilatadas, sem reação à luz. Não há reflexo corneano, a córnea está seca e opaca. A ventilação pulmonar é drasticamente reduzida, a respiração é superficial e diafragmática. Os músculos esqueléticos estão paralisados. A pressão arterial cai drasticamente. O pulso é frequente e fraco, muitas vezes nem detectável.

Remoção da anestesia, que Zhorov I.S. define como a fase do despertar, inicia-se a partir do momento em que cessa a administração anestésica. A concentração do anestésico no sangue diminui, o paciente passa por todas as etapas da anestesia na ordem inversa e acorda.

Preparando o paciente para anestesia.

O anestesiologista está diretamente envolvido na preparação do paciente para anestesia e cirurgia. O paciente é examinado antes da operação, e não só é dada atenção à doença de base para a qual a operação será realizada, mas também é esclarecida detalhadamente a presença de doenças concomitantes. Se o paciente for operado conforme planejado. a seguir, se necessário, é realizado o tratamento das doenças concomitantes e a higienização da cavidade oral. O médico descobre e avalia o estado mental do paciente, descobre alergológico história, esclarece se o paciente foi submetido a operações e anestesia no passado. Presta atenção ao formato do rosto, tórax, estrutura do pescoço e à gravidade da gordura subcutânea. Tudo isso é necessário para escolher o método correto de alívio da dor e do narcótico.

Uma regra importante na preparação do paciente para a anestesia é a limpeza do trato gastrointestinal (lavagem gástrica, enemas de limpeza).

Para suprimir a reação psicoemocional e suprimir a função do nervo vago, o paciente recebe medicação especial antes da cirurgia - pré-médico RI ação . O objetivo da pré-medicação é aliviar o estresse mental, acalmar o efeito, prevenir reações neurovegetativas indesejadas, reduzir a salivação, a secreção brônquica, bem como aumentar as propriedades anestésicas e analgésicas das substâncias entorpecentes. Isto é conseguido através do uso de um complexo de medicamentos farmacológicos. Em particular, tranquilizantes, barbitúricos, neurolépticos, etc. são eficazes para sedação mental. O aumento da atividade dos nervos vagos, bem como a diminuição da secreção das membranas mucosas da árvore traqueobrônquica e das glândulas salivares, podem ser alcançados com a ajuda de atropina, metacina ou escopolamina. Os anti-histamínicos, que têm um efeito sedativo adicional, são amplamente utilizados.

A pré-medicação geralmente consiste em duas etapas. À noite, na véspera da operação, são prescritos comprimidos para dormir por via oral em combinação com tranquilizantes e anti-histamínicos. Para pacientes particularmente excitáveis, esses medicamentos são repetidos 2 horas antes da cirurgia. Além disso, todos os pacientes geralmente recebem anticolinérgicos e analgésicos 30-40 minutos antes da cirurgia. Se o plano anestésico não incluir medicamentos colinérgicos, a administração de atropina antes da cirurgia pode ser negligenciada, porém o anestesiologista deve sempre ter a oportunidade de administrá-la durante a anestesia. Deve-se lembrar que se você planeja usar medicamentos colinérgicos (succinilcolina, fluorotano) ou irritação instrumental do trato respiratório (intubação traqueal, broncoscopia) durante a anestesia, existe o risco de bradicardia com possível hipotensão subsequente e desenvolvimento de doenças mais graves distúrbios do ritmo cardíaco. Nesse caso, é obrigatória a pré-medicação com anticolinérgicos (atropina, metacina, glicopirrolato, hioscina) para bloqueio dos reflexos vagais.

Normalmente, as pré-medicações para operações eletivas são administradas por via intramuscular, oral ou retal. A via de administração intravenosa é impraticável, pois Ao mesmo tempo, a duração de ação dos medicamentos é mais curta e os efeitos colaterais são mais pronunciados. Somente para intervenções cirúrgicas urgentes e indicações especiais são administrados por via intravenosa.

M – anticolinérgicos.

Atropina. Para pré-medicação, a atropina é administrada por via intramuscular ou intravenosa na dose de 0,01 mg/kg. As propriedades anticolinérgicas da atropina podem bloquear efetivamente os reflexos vagais e reduzir a secreção da árvore brônquica.

Palavra " anestesia" vem do grego "avaiagnoia", que significa insensibilidade ou paralisia da sensação. A anestesia é entendida como a ausência de todos os tipos de sensibilidade: tátil, dolorosa e térmica. O conceito de “analgesia” significa apenas a perda da sensibilidade à dor.

Objetivo dos cuidados anestésicos- garantir a implementação indolor de intervenções que violam a integridade dos tecidos corporais (tanto operações cirúrgicas abertas clássicas como minimamente invasivas), bem como estudos de diagnóstico invasivos e intervenções cada vez mais difundidas relacionadas com o campo da chamada medicina intervencionista (efeitos terapêuticos sob controle métodos de pesquisa de visualização).

objetivo principal cuidados anestésicos- alívio da dor - pode ser alcançado de duas maneiras - com anestesia clássica e anestesia regional. Um sinônimo de anestesia é anestesia geral. Difere da anestesia regional, entre outras coisas, porque envolve desligar a consciência do paciente.

Anestesia implica anestesia todo o corpo e é sempre realizado com a consciência desligada ou pelo menos deprimida. A expressão por vezes utilizada “anestesia total” é um pleonasmo e não deve ser utilizada, pelo menos por especialistas.

Para realizar uma geral alívio da dor Os anestesiologistas têm à sua disposição anestésicos inalatórios (que entram no sangue pelos pulmões) e intravenosos. O ponto de aplicação desses recursos é o sistema nervoso central (SNC), ou seja, cérebro e medula espinhal. Teoricamente, deve-se distinguir anestesia inalatória, intravenosa e balanceada, que se refere ao alívio da dor obtido pelo uso combinado de anestésicos inalatórios e intravenosos.

Desde o geral anestésicos Via de regra, eles deprimem a respiração e, para mantê-la, são necessários dispositivos de ventilação pulmonar artificial (ALV).
Ao realizar uma regional anestesia limitado à anestesia de uma parte específica do corpo (anestesia “local”). Existem anestesia regional central (espinhal, epidural e caudal ou sacral) e periférica (bloqueio do plexo braquial, bloqueio de nervos individuais). Para anestesia regional, são utilizados medicamentos especiais chamados anestésicos locais.

Eles não são apresentados sistematicamente, mas na área dos condutores nervosos para bloquear a excitabilidade e a condução dos impulsos nervosos. A consciência e a respiração do paciente são preservadas.

Anestesia combinada

Em alguns casos e durante certos procedimentos cirúrgicos intervenções Você pode combinar anestesia geral e anestesia regional (anestesia combinada). Este método de anestesia é particularmente apropriado nos casos em que um cateter de anestesia regional como parte da analgesia perioperatória deve ser utilizado para analgesia seletiva no pós-operatório.

Anestesia combinada não deve ser confundida com anestesia combinada, que significa o uso combinado de medicamentos de ação central pertencentes a diversos grupos farmacológicos, tais como:
- anestésicos administrados por via intravenosa para indução de anestesia e anestésicos inalatórios para manutenção da anestesia;
- hipnóticos administrados por via intravenosa para manter o sono, opiáceos para manter a analgesia e relaxantes musculares para relaxar os músculos esqueléticos.