As intervenções cirúrgicas na placenta incluem separação manual e isolamento da placenta quando sua separação é retardada (fixação apertada parcial ou completa da placenta) e remoção da placenta separada se estiver estrangulada na área do orifício interno ou ângulo tubário do útero.

No período pós-parto, as intervenções cirúrgicas incluem sutura de rupturas nos tecidos moles do canal do parto (colo do útero, vagina, vulva), restauração do períneo (perineorrafia), reposição manual do útero quando este é invertido, bem como exame manual de controle das paredes do útero pós-parto.

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS NO PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO

SEPARAÇÃO MANUAL DA PLACENTA

A separação manual da placenta é uma operação obstétrica que envolve a separação da placenta das paredes do útero com uma mão inserida na cavidade uterina, seguida da remoção da placenta.

Sinônimos

Remoção manual da placenta.

INDICAÇÕES

O período normal de pós-parto é caracterizado pela separação da placenta das paredes do útero e pela expulsão da placenta nos primeiros 10 a 15 minutos após o nascimento da criança.
Se não houver sinais de separação da placenta dentro de 30-40 minutos após o nascimento da criança (em caso de fixação parcialmente apertada, completa e densa ou placenta acreta), bem como em caso de estrangulamento da placenta separada, uma operação de separação manual da placenta e liberação da placenta é indicada.

MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR

Anestesia geral intravenosa ou inalatória.

TÉCNICA OPERACIONAL

Após o tratamento adequado das mãos do cirurgião e da genitália externa da paciente, a mão direita, vestida com uma longa luva cirúrgica, é inserida na cavidade uterina e o fundo é fixado externamente com a mão esquerda. O cordão umbilical serve de guia para ajudar a encontrar a placenta. Chegando ao local de fixação do cordão umbilical, determina-se a borda da placenta e, com movimentos de dente de serra, ela é separada da parede do útero. Depois, ao puxar o cordão umbilical com a mão esquerda, a placenta é liberada; a mão direita permanece na cavidade uterina para realizar um exame de controle de suas paredes.

O atraso das peças é determinado pelo exame da placenta liberada e pela detecção de um defeito no tecido, nas membranas ou na ausência de um lóbulo adicional. Um defeito no tecido placentário é identificado pelo exame da superfície materna da placenta, espalhada sobre uma superfície plana. A retenção do lobo acessório é indicada pela identificação de um vaso rompido ao longo da borda da placenta ou entre as membranas. A integridade das membranas é determinada após seu endireitamento, para o qual a placenta deve ser elevada.

Após o término da operação, antes de retirar o braço da cavidade uterina, 1 ml de uma solução de metilergometrina a 0,2% é injetado por via intravenosa ao mesmo tempo e, em seguida, administração intravenosa de medicamentos com efeito uterotônico (5 UI de ocitocina). ) é iniciado, uma bolsa de gelo é colocada na região suprapúbica do abdômen.

COMPLICAÇÕES

No caso da placenta acreta, tentar separá-la manualmente é ineficaz. O tecido placentário se rompe e não se separa da parede do útero, ocorre sangramento abundante, levando rapidamente ao desenvolvimento de choque hemorrágico em decorrência da atonia uterina. Nesse sentido, se houver suspeita de placenta acreta, a remoção cirúrgica do útero está indicada em caráter emergencial. O diagnóstico final é estabelecido após exame histológico.

EXAME MANUAL DO ÚTERO

O exame manual do útero é uma operação obstétrica que envolve o exame das paredes do útero com a mão inserida em sua cavidade.

INDICAÇÕES

O exame manual de controle do útero pós-parto é realizado se:
· miomas uterinos;
· morte fetal pré-natal ou intraparto;
· malformações do útero (útero bicorno, útero em sela);
· sangramento no pós-parto;
· Ruptura cervical grau III;
· cicatriz no útero.

O exame manual do útero pós-parto é realizado se partes da placenta estiverem retidas no útero, houver suspeita de ruptura uterina ou se houver sangramento hipotônico.

MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR

Anestesia intravenosa, inalatória ou regional prolongada.

TÉCNICA OPERACIONAL

Se houver suspeita de defeito no tecido placentário, está indicado um exame manual de controle das paredes do útero, durante o qual todas as paredes do útero são examinadas sequencialmente, com atenção especial aos ângulos uterinos.

A localização do sítio placentário é determinada e se for detectado tecido placentário retido, restos de membranas e coágulos sanguíneos, eles são removidos. Ao final do exame manual, é necessário realizar uma suave massagem externa-interna do útero durante a administração de medicamentos contráteis.

O exame manual das paredes do útero pós-parto tem dois objetivos: diagnóstico e terapêutico.

A tarefa diagnóstica é inspecionar as paredes do útero para determinar sua integridade e identificar o lóbulo retido da placenta. O objetivo terapêutico é estimular o aparelho neuromuscular do útero, realizando uma suave massagem externa-interna do útero. Durante a massagem interna externa, 1 ml de solução de metilergometrina a 0,02% ou 1 ml de ocitocina é injetado simultaneamente por via intravenosa, realizando um teste de contratilidade.

INTERVENÇÕES OPERATÓRIAS NO PERÍODO PÓS-PARTO

O período pós-parto começa no momento do nascimento da placenta e dura de 6 a 8 semanas. O período pós-parto é dividido em precoce (até 2 horas após o nascimento) e tardio.

INDICAÇÕES

As indicações para intervenção cirúrgica no pós-parto precoce são:
· ruptura ou incisão do períneo;
· ruptura das paredes vaginais;
· ruptura cervical;
ruptura vulvar;
· formação de hematomas na vulva e na vagina;
· inversão do útero.

No pós-parto tardio, as indicações para intervenção cirúrgica são:
· formação de fístulas;
· formação de hematomas na vulva e na vagina.

RUPTURA CERVICAL

Com base na profundidade das rupturas cervicais, distinguem-se três graus de gravidade desta complicação.
· Grau I - rasgos com comprimento não superior a 2 cm.
· Grau II - rupturas superiores a 2 cm de comprimento, mas que não atingem a cúpula vaginal.
· Grau III - rupturas profundas do colo do útero, atingindo as abóbadas vaginais ou estendendo-se a elas.

MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR

A restauração da integridade do colo do útero nos casos de ruptura de grau I e II geralmente é realizada sem anestesia. Para ruptura grau III, a anestesia está indicada.

TÉCNICA OPERACIONAL

A técnica de costura não apresenta grandes dificuldades. Eles expõem a parte vaginal do colo do útero com espéculos largos e longos e seguram cuidadosamente os lábios uterinos anterior e posterior com uma pinça bala, após o que começam a restaurar o colo do útero. Suturas separadas de categute são aplicadas da borda superior da ruptura em direção à faringe externa, com a primeira ligadura (provisória) ligeiramente acima do local da ruptura. Isso permite que o médico baixe-o facilmente, sem ferir o colo do útero já danificado, quando necessário. Em alguns casos, uma ligadura provisória permite evitar a aplicação de pinças de bala. Para garantir que as bordas do pescoço rasgado estejam corretamente adjacentes entre si durante a sutura, a agulha é injetada diretamente na borda e a punção é feita a uma distância de 0,5 cm dela, passando para a borda oposta do rasgo, a agulha é injetada a uma distância de 0,5 cm dela e a punção é feita diretamente na borda. Com esta aplicação, as suturas não cortam, pois o colo do útero serve de junta. Após a fusão, a linha de sutura é uma cicatriz fina, uniforme e quase invisível.

No caso de ruptura cervical de terceiro grau, é realizado adicionalmente um exame manual de controle do segmento uterino inferior para esclarecer sua integridade.

RUPTURA DA VULVA

Danos à vulva e ao vestíbulo vaginal durante o parto, especialmente em primigestas, são frequentemente observados. Com fissuras e pequenas fissuras nesta área, geralmente não são observados sintomas e não há necessidade de intervenção médica.

TÉCNICA OPERACIONAL

Para rupturas na região do clitóris, um cateter metálico é inserido na uretra e ali deixado durante toda a operação.
Em seguida, é realizada uma punção profunda dos tecidos com solução de novocaína ou lidocaína, após a qual a integridade dos tecidos é restaurada por meio de sutura de categute separada e nodal ou contínua superficial (sem tecidos subjacentes).

RUPTURA DA PAREDE VAGINAL

A vagina pode ser danificada durante o parto em todas as partes (inferior, média e superior). A parte inferior da vagina rompe-se simultaneamente com o períneo.Raramente são observadas rupturas da parte média da vagina, por ser menos fixa e mais extensível. As rupturas vaginais geralmente ocorrem longitudinalmente, com menos frequência - na direção transversal, às vezes penetrando profundamente no tecido perivaginal; em casos raros, também invadem a parede intestinal.

TÉCNICA OPERACIONAL

A operação consiste na aplicação de suturas separadas de categute interrompidas após exposição da ferida com espéculo vaginal. Se não houver auxiliar para expor e suturar as lacerações vaginais, pode-se abri-la com dois dedos (indicador e médio) da mão esquerda afastados. À medida que a ferida no fundo da vagina é suturada, os dedos que a expandem são gradualmente retirados. A sutura às vezes apresenta dificuldades significativas.

HEMATOMA DA VULVA E VAGINA

O hematoma é uma hemorragia devido à ruptura dos vasos sanguíneos no tecido abaixo e acima do principal músculo do assoalho pélvico (músculo levantador do ânus) e sua fáscia. Mais frequentemente, um hematoma ocorre abaixo da fáscia e se espalha para a vulva e nádegas, com menos frequência - acima da fáscia e se espalha ao longo do tecido perivaginal retroperitonealmente (até a região perinéfrica).

Os sintomas de hematomas de tamanho significativo são dor e sensação de pressão no local de localização (tenesmo por compressão do reto), além de anemia geral (com hematoma extenso). Ao examinar mulheres no pós-parto, é descoberta uma formação semelhante a um tumor de cor azul-púrpura, projetando-se para fora em direção à vulva ou para o lúmen da abertura vaginal. Ao palpar o hematoma, nota-se sua flutuação.

Se o hematoma se espalhar para o tecido parametrial, o exame vaginal revela o útero empurrado para o lado e entre ele e a parede pélvica uma formação semelhante a um tumor fixa e dolorosa. Nessa situação, é difícil diferenciar um hematoma de uma ruptura uterina incompleta no segmento inferior.

O tratamento cirúrgico de emergência é necessário para um rápido aumento no tamanho do hematoma com sinais de anemia, bem como para um hematoma com sangramento externo intenso.

MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR

A operação é realizada sob anestesia.

TÉCNICA OPERACIONAL

A operação consiste nas seguintes etapas:
· incisão tecidual acima do hematoma;
· remoção de coágulos sanguíneos;
· ligadura de vasos sangrantes ou sutura com fio de categute em formato de 8;
· fechamento e drenagem da cavidade do hematoma.

Para hematomas do ligamento largo do útero, é realizada laparotomia; O peritônio entre o ligamento redondo do útero e o ligamento infundibulopélvico é aberto, o hematoma é removido e ligaduras são aplicadas nos vasos danificados. Se não houver ruptura uterina, a operação está concluída.

Se os hematomas forem de tamanho pequeno e localizados na parede da vulva ou vagina, está indicada sua abertura instrumental (sob anestesia local), esvaziamento e sutura com suturas de categute em formato ou em Z.

RUPTURA DA VIRILHA

A ruptura perineal é o tipo mais comum de lesão materna e complicações do parto; mais frequentemente observado em mulheres primíparas.

É feita uma distinção entre ruptura espontânea e violenta do períneo e, de acordo com sua gravidade, distinguem-se três graus:
· Grau I - a integridade da pele e da camada de gordura subcutânea da comissura vaginal posterior está comprometida;
· Grau II - além da pele e da camada de gordura subcutânea, são afetados os músculos do assoalho pélvico (músculo bulboesponjoso, músculos transversos superficiais e profundos do períneo), bem como as paredes posteriores ou laterais da vagina;
· Grau III - além das formações acima, ocorre ruptura do esfíncter anal externo e, às vezes, da parede anterior do reto.

MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR

O alívio da dor depende do grau de ruptura perineal. Nas rupturas do períneo de 1º e 2º graus é realizada anestesia local; para sutura dos tecidos nas rupturas do períneo de 3º grau está indicada a anestesia.

A anestesia infiltrativa local é realizada com solução de novocaína a 0,25–0,5% ou solução de trimecaína a 1%, que é injetada nos tecidos do períneo e da vagina fora da lesão do parto; a agulha é inserida na lateral da superfície da ferida na direção do tecido não danificado.

Se a anestesia regional foi usada durante o parto, ela é continuada durante a sutura.

TÉCNICA OPERACIONAL

A restauração dos tecidos perineais é realizada em uma determinada sequência de acordo com as características anatômicas dos músculos do assoalho pélvico e dos tecidos perineais.

A genitália externa e as mãos do obstetra são tratadas. A superfície da ferida é exposta com espelhos ou dedos da mão esquerda. Primeiro, as suturas são colocadas na borda superior da ruptura na parede vaginal e, em seguida, sequencialmente, de cima para baixo, suturas de categute com nós são colocadas na parede vaginal, espaçadas de 1 a 1,5 cm entre si, até que uma adesão posterior seja formada. A aplicação de suturas de seda com nós (lavsan, letilan) na pele do períneo é realizada no primeiro grau de ruptura.

No caso de ruptura de grau II, antes (ou durante) a sutura da parede posterior da vagina, as bordas dos músculos do assoalho pélvico rompidos são costuradas com suturas submersíveis interrompidas separadas usando categute e, em seguida, suturas de seda são colocadas na pele do períneo (interrompidos separados segundo Donati, segundo Shuta). Na aplicação das suturas, os tecidos subjacentes são recolhidos para não deixar bolsas sob a sutura, onde é possível o posterior acúmulo de sangue. Vasos individuais com sangramento intenso são amarrados com categute. O tecido necrótico é primeiro cortado com uma tesoura.

Ao final da operação, a linha de sutura é seca com gaze e lubrificada com solução de tintura de iodo a 3%.

No caso de ruptura perineal de terceiro grau, a operação inicia-se com a desinfecção da área exposta da mucosa intestinal (com etanol ou solução de clorexidina) após retirada das fezes com gaze. Em seguida, são feitas suturas na parede intestinal. Ligaduras finas de seda são passadas por toda a espessura da parede intestinal (inclusive através da mucosa) e amarradas pelo lado intestinal. As ligaduras não são cortadas e suas pontas são retiradas pelo ânus (no pós-operatório elas se soltam sozinhas ou são apertadas e cortadas no 9º ao 10º dia de pós-operatório).

Luvas e instrumentos são trocados e, em seguida, as extremidades separadas do esfíncter anal externo são conectadas por meio de uma sutura com nós. Em seguida, a operação é realizada como para ruptura de grau II.

EVERION DO ÚTERO

A essência da inversão uterina é que o fundo do útero da cobertura abdominal é pressionado em sua cavidade até ser completamente invertido. O útero está localizado na vagina com o endométrio voltado para fora, e do lado da cavidade abdominal a parede do útero forma um funil profundo, revestido por uma cobertura serosa, na qual as extremidades uterinas das trompas, redondas ligamentos e ovários são desenhados.

Existem inversões completas e incompletas (parciais) do útero. Às vezes, a inversão completa do útero é acompanhada pela inversão da vagina. A eversão pode ser aguda (rápida) ou crônica (ocorre lentamente). As inversões agudas são observadas com maior frequência, sendo 3/4 delas ocorrendo no período pós-parto e 1/4 no primeiro dia do puerpério.

PREPARAÇÃO PARA OPERAÇÃO

A terapia antichoque é realizada.

A genitália externa e as mãos do obstetra são tratadas. 1 ml de solução de atropina a 0,1% é injetado por via subcutânea para prevenir espasmo cervical. Esvazie a bexiga.

TÉCNICA OPERACIONAL

O útero é reduzido com a remoção manual preliminar da placenta.
Segure o útero invertido com a mão direita de modo que a palma fique na parte inferior do útero e as pontas dos dedos fiquem próximas ao colo do útero, apoiadas na prega do anel cervical.

Pressionando o útero com toda a mão, primeiro a vagina invertida é inserida na cavidade pélvica e depois o útero, começando pela parte inferior ou istmo. A mão esquerda é colocada na parte inferior da parede abdominal, indo em direção ao útero aparafusado. Em seguida, são administrados agentes contráteis (ao mesmo tempo ocitocina, metilergometrina).

CARACTERÍSTICAS DO MANEJO NO PÓS-OPERATÓRIO

Durante vários dias após a cirurgia, continua-se a administração de medicamentos com efeito uterotônico.

FÍSTULAS OBSTÉTRICAS

As fístulas obstétricas ocorrem como resultado de trauma grave no parto e levam à perda permanente da capacidade de trabalho e a distúrbios das funções sexuais, menstruais e reprodutivas da mulher. Pela natureza de sua ocorrência, as fístulas são divididas em espontâneas e violentas. Com base na localização, eles distinguem entre fístulas vesicovaginal, cervicovaginal, uretrovaginal, ureterovaginal e intestinal-vaginal.

As fístulas geniturinárias são caracterizadas pela perda de urina da vagina de intensidade variável, enquanto as fístulas enterogenitais são caracterizadas pela liberação de gases e fezes. O momento em que esses sintomas aparecem é de importância diagnóstica: a lesão de órgãos adjacentes é indicada pelo aparecimento desses sintomas nas primeiras horas após o parto cirúrgico. Quando uma fístula se forma como resultado de necrose tecidual, esses sintomas aparecem do 6º ao 9º dia após o nascimento. O diagnóstico final é feito pelo exame da vagina com espéculo, além de métodos de diagnóstico urológico e radiográfico.

TÉCNICA OPERACIONAL

Se órgãos adjacentes forem lesados ​​por instrumentos e na ausência de necrose tecidual, a operação é realizada imediatamente após o parto; em caso de formação de fístula por necrose tecidual - 3–4 meses após o nascimento.

Às vezes, pequenas fístulas fecham como resultado do tratamento local conservador.

A placenta é o órgão que permite que o bebê seja carregado no útero. Fornece substâncias úteis ao feto, protege-o da mãe, produz hormônios necessários para manter a gravidez e muitas outras funções que só podemos imaginar.

Formação da placenta

A formação da placenta começa a partir do momento em que o óvulo fertilizado se fixa à parede do útero. O endométrio se funde com o óvulo fertilizado, fixando-o firmemente à parede do útero. No ponto de contato entre o zigoto e a membrana mucosa, a placenta cresce com o tempo. A chamada placentação começa já na terceira semana de gravidez. Até a sexta semana, a membrana embrionária é chamada de córion.

Até a décima segunda semana, a placenta não apresenta uma estrutura histológica e anatômica clara, mas depois, até meados do terceiro trimestre, apresenta o aspecto de um disco preso à parede do útero. Por fora, o cordão umbilical se estende até o bebê, e por dentro é uma superfície com vilosidades que flutuam no sangue da mãe.

Funções da placenta

O lugar da criança forma uma ligação entre o feto e o corpo da mãe através da troca de sangue. Isso é chamado de barreira hematoplacentária. Morfologicamente, representa vasos jovens de parede fina, que formam pequenas vilosidades em toda a superfície da placenta. Eles entram em contato com lacunas localizadas na parede do útero e o sangue circula entre elas. Este mecanismo fornece todas as funções do órgão:

1. Troca gasosa. O oxigênio viaja pelo sangue da mãe até o feto e o dióxido de carbono é transportado de volta.
2. Nutrição e excreção. É através da placenta que a criança recebe todas as substâncias necessárias ao crescimento e desenvolvimento: água, vitaminas, minerais, eletrólitos. E depois que o corpo fetal os metaboliza em uréia, creatinina e outros compostos, a placenta utiliza tudo.
3. Função hormonal. A placenta secreta hormônios que ajudam a manter a gravidez: progesterona, gonadotrofina coriônica humana, prolactina. Nos estágios iniciais, esse papel é assumido pelo corpo lúteo, localizado no ovário.
4. Proteção. A barreira hematoplacentária não permite que antígenos do sangue da mãe entrem no sangue do bebê; além disso, a placenta não permite a passagem de muitos medicamentos, de suas próprias células imunológicas e de complexos imunes circulantes. No entanto, é permeável a drogas, álcool, nicotina e vírus.

Graus de maturidade da placenta

O grau de maturação da placenta depende da duração da gravidez da mulher. Este órgão cresce com o feto e morre após o nascimento. Existem quatro graus de maturidade placentária:

• Zero - durante a gravidez normal dura até sete meses lunares. É relativamente fino, aumentando constantemente e formando novas lacunas.
• O primeiro corresponde ao oitavo mês gestacional. O crescimento da placenta para e torna-se mais espesso. Este é um dos períodos críticos da vida da placenta, e mesmo pequenas interferências podem provocar descolamento.
• A segunda dura até o final da gravidez. A placenta já começa a envelhecer, após nove meses de muito trabalho, está pronta para sair da cavidade uterina depois do bebê.
• Terceiro - pode ser observado a partir da trigésima sétima semana de gestação inclusive. Este é o envelhecimento natural de um órgão que cumpriu sua função.

Fixação da placenta

Na maioria das vezes está localizado ou se estende até a parede lateral. Mas isso só poderá ser finalmente descoberto quando dois terços da gravidez já tiverem terminado. Isso se deve ao fato de o útero aumentar de tamanho e mudar de forma, e a placenta se mover junto com ele.

Normalmente, durante um exame de ultrassom de rotina, o médico observa a localização da placenta e a altura de sua inserção em relação ao orifício uterino. Normalmente, a placenta está no alto da parede posterior. Deve haver pelo menos sete centímetros entre o orifício interno e a borda da placenta no terceiro trimestre. Às vezes ela até rasteja até o fundo do útero. Embora os especialistas acreditem que tal acordo também não é uma garantia de entrega bem-sucedida. Se esse número for menor, os ginecologistas-obstetras afirmam que se houver tecido placentário na região da faringe, isso indica sua apresentação.

Existem três tipos de apresentação:

1. Completo quando Então, em caso de descolamento prematuro, haverá sangramento maciço, que levará à morte do feto.
2. A apresentação parcial significa que a faringe está bloqueada por não mais que um terço.
3. A apresentação regional é estabelecida quando a borda da placenta atinge a faringe, mas não a ultrapassa. Este é o resultado mais favorável dos acontecimentos.

Períodos de trabalho

O trabalho de parto fisiológico normal começa quando aparecem contrações regulares com intervalos iguais entre elas. Na obstetrícia, existem três fases do trabalho de parto.

O primeiro período é quando o canal do parto deve se preparar para o movimento do feto ao longo dele. Eles devem se expandir, ficar mais elásticos e macios. No início da primeira menstruação, a dilatação do colo do útero é de apenas dois centímetros, ou um dedo do obstetra, e no final deve chegar a dez, ou até doze centímetros e permitir a passagem de um punho inteiro. Só neste caso a cabeça do bebê pode nascer. Na maioria das vezes, no final do período de dilatação, o líquido amniótico é liberado. No total, a primeira etapa dura de nove a doze horas.

O segundo período é denominado expulsão do feto. As contrações dão lugar a empurrões, o fundo do útero se contrai intensamente e empurra o bebê para fora. O feto se move pelo canal do parto, girando de acordo com as características anatômicas da pelve. Dependendo da apresentação, o bebê pode nascer de cabeça ou de baixo, mas o obstetra deve estar apto a ajudá-lo a nascer em qualquer posição.

O terceiro período é denominado pós-parto e começa no momento do nascimento da criança e termina com o aparecimento da placenta. Normalmente dura meia hora, e depois de quinze minutos a placenta se separa da parede do útero e com o último esforço é empurrada para fora do útero.

Separação tardia da placenta

As razões para a retenção da placenta na cavidade uterina podem ser hipotensão, placenta acreta, anomalias na estrutura ou localização da placenta, fusão da placenta com a parede uterina. Os fatores de risco, neste caso, são doenças inflamatórias da mucosa uterina, presença de cicatrizes de cesariana, miomas, além de história de aborto espontâneo.

Um sintoma de retenção de placenta é o sangramento durante e após o terceiro estágio do trabalho de parto. Às vezes, o sangue não flui imediatamente, mas se acumula na cavidade uterina. Esse sangramento oculto pode causar choque hemorrágico.

Placenta acreta

É chamado de forte fixação à parede do útero. A placenta pode repousar sobre a membrana mucosa, ficar imersa na parede do útero até a camada muscular e crescer por todas as camadas, afetando até mesmo o peritônio.

A separação manual da placenta só é possível no caso de acretismo de primeiro grau, ou seja, quando está firmemente aderida à mucosa. Mas se o crescimento atingiu o segundo ou terceiro grau, é necessária intervenção cirúrgica. Via de regra, um ultrassom pode distinguir como o local do bebê está fixado à parede do útero e discutir esse ponto com antecedência com a gestante. Se o médico souber de tal anomalia na localização da placenta durante o parto, ele deverá decidir pela remoção do útero.

Métodos para separação manual da placenta

Existem várias maneiras de realizar a separação manual da placenta. Podem ser manipulações na superfície do abdômen da mãe, quando a placenta é espremida para fora da cavidade uterina e, em alguns casos, os médicos são forçados a remover literalmente a placenta com suas membranas manualmente.

A mais comum é a técnica de Abuladze, quando o obstetra massageia suavemente a parede abdominal anterior da mulher com os dedos e depois pede que ela empurre. Nesse momento, ele próprio segura a barriga em forma de dobra longitudinal. Isso aumenta a pressão dentro da cavidade uterina e há uma chance de a placenta nascer sozinha. Além disso, a puérpera faz um cateterismo vesical, o que estimula a contração da musculatura uterina. A ocitocina é administrada por via intravenosa para estimular o parto.

Se a separação manual da placenta através da parede abdominal anterior for ineficaz, o obstetra recorre à separação interna.

Técnica para separar a placenta

A técnica de separação manual da placenta envolve removê-la da cavidade uterina em pedaços. O obstetra, usando luva estéril, insere a mão no útero. Os dedos são aproximados o mais possível e estendidos. Ao toque, ela atinge a placenta e cuidadosamente, com leves movimentos cortantes, separa-a da parede do útero. A separação manual da placenta deve ser feita com muito cuidado para não cortar a parede uterina e causar sangramento maciço. O médico sinaliza ao auxiliar para puxar o cordão umbilical e retirar o lugar do bebê e verificar sua integridade. Enquanto isso, a parteira continua apalpando as paredes do útero para retirar todo o excesso de tecido e certificar-se de que não sobrou nenhum pedaço de placenta em seu interior, pois isso pode causar uma infecção pós-parto.

A separação manual da placenta também envolve massagem no útero, quando uma mão do médico está dentro e a outra pressiona suavemente do lado de fora. Isso estimula os receptores uterinos e se contrai. O procedimento é realizado sob anestesia geral ou local em condições assépticas.

Complicações e consequências

As complicações incluem sangramento no período pós-parto e choque hemorrágico associado à perda maciça de sangue dos vasos da placenta. Além disso, a separação manual da placenta pode ser perigosa devido ao desenvolvimento de endometrite pós-parto ou sepse. Nas circunstâncias mais desfavoráveis, a mulher arrisca não só a sua saúde e a oportunidade de ter filhos no futuro, mas também a sua vida.

Prevenção

Para evitar problemas durante o parto, é necessário preparar adequadamente o corpo para a gravidez. Em primeiro lugar, o nascimento de um filho deve ser planejado, pois o aborto perturba até certo ponto a estrutura do endométrio, o que leva a uma forte fixação do lugar da criança nas gestações subsequentes. É necessário diagnosticar prontamente e tratar integralmente as doenças do aparelho geniturinário, pois podem afetar a função reprodutiva.

O registro oportuno da gravidez desempenha um papel importante. Quanto mais cedo melhor para a criança. Os ginecologistas-obstetras insistem em visitas regulares às clínicas pré-natais durante a gravidez. Certifique-se de seguir as recomendações, caminhadas, alimentação adequada, sono saudável e exercícios, além de abandonar os maus hábitos.

Como a duração normal da placenta é de 15 a 20 minutos, após esse tempo, se a placenta ainda não nasceu, é necessário, certificando-se de que a placenta foi separada, acelerar o seu nascimento. Em primeiro lugar, pede-se à mulher em trabalho de parto que faça força. Se a força da tentativa não produzir a placenta, recorrem a um dos métodos de isolamento da placenta separada. Método de Abuladze: a parede abdominal é agarrada ao longo da linha média em uma dobra com as duas mãos e levantada, após o que a parturiente deve empurrar (Fig. 29). Nesse caso, a placenta nasce facilmente. Esta técnica simples de implementar é quase sempre eficaz.

29. Isolamento da placenta segundo Abuladze. 30. Isolamento da placenta segundo Genter. 31. Isolamento da placenta segundo Lazarevich - Crede. 32. Técnica que facilita a separação de membranas.

Método hetero também tecnicamente simples e eficaz. Quando a bexiga está vazia, o útero fica posicionado na linha média. Uma leve massagem do útero através da parede abdominal deve causar sua contração. Em seguida, ficando ao lado da parturiente, de frente para seus pés, é necessário colocar as mãos cerradas em punhos na parte inferior do útero, na região dos ângulos tubários, e aumentar gradativamente a pressão sobre o útero para baixo, em direção à saída da pequena pélvis. Durante este procedimento, a parturiente deve relaxar completamente (Fig. 30).

Método Lazarevich-Crede, como os dois anteriores, é aplicável apenas para placenta separada. A princípio é semelhante ao método de Genter. Após o esvaziamento da bexiga, o útero é levado à linha média e sua contração é causada por uma leve massagem. Este ponto, assim como no método Genter, é muito importante, pois a pressão na parede relaxada do útero pode facilmente lesioná-la e o músculo lesionado não consegue se contrair. Como resultado de um método de liberação da placenta separado aplicado incorretamente, pode ocorrer hemorragia pós-parto grave. Além disso, uma forte pressão no fundo de um útero hipotônico e relaxado leva facilmente à inversão. Depois de conseguir a contração do útero, ficando ao lado da mulher em trabalho de parto, o fundo do útero é agarrado com a mão mais forte, na maioria dos casos a direita. Nesse caso, o polegar fica na superfície frontal do útero, a palma na parte inferior e os quatro dedos restantes estão localizados na superfície posterior do útero. Tendo assim capturado o útero denso e bem contraído, ele é comprimido e ao mesmo tempo pressionado para baixo no fundo (Fig. 31). A mulher em trabalho de parto não deve fazer força. A placenta separada nasce facilmente.

Às vezes, após o nascimento da placenta, as membranas ainda não se separaram da parede do útero. Nesses casos, é necessário solicitar à parturiente que levante a pelve, apoiando-se nos membros inferiores dobrados na altura dos joelhos (Fig. 32). A placenta, com seu peso, estica as membranas e promove sua separação e nascimento.

Outra técnica que facilita o nascimento das membranas retidas é pegar a placenta nascida com as duas mãos e torcer as membranas, girando a placenta em uma direção (Fig. 33).

33. Torção de conchas. 34. Exame da placenta. 35. Inspeção de conchas. a - inspeção do local da ruptura do invólucro; b - exame das membranas da borda da placenta.

Muitas vezes acontece que imediatamente após o nascimento da placenta, o corpo contraído do útero se inclina acentuadamente para a frente, formando uma inflexão na área do segmento inferior que interfere na separação e nascimento das membranas. Nestes casos, é necessário movimentar o corpo do útero para cima e um pouco posteriormente, pressionando-o com a mão. A placenta nascida deve ser cuidadosamente examinada, medida e pesada. A placenta deve ser submetida a um exame particularmente minucioso, para o qual é colocada com a superfície materna voltada para cima sobre uma superfície plana, na maioria das vezes sobre uma bandeja de esmalte, sobre um lençol ou nas mãos (Fig. 34). A placenta tem estrutura lobular, os lóbulos são separados uns dos outros por sulcos. Quando a placenta está localizada em um plano horizontal, os lóbulos ficam próximos uns dos outros. A superfície materna da placenta apresenta coloração acinzentada, pois é recoberta por uma fina camada superficial da decídua, que se desprende junto com a placenta.

O objetivo do exame da placenta é garantir que nenhum pedaço de placenta permaneça na cavidade uterina, pois a parte retida da placenta pode causar hemorragia pós-parto imediatamente após o nascimento ou a longo prazo. Além disso, o tecido placentário é um excelente terreno fértil para micróbios patogênicos e, portanto, o lóbulo placentário remanescente na cavidade uterina pode ser fonte de endomiometrite pós-parto e até mesmo de sepse. Ao examinar a placenta, é necessário estar atento a quaisquer alterações em seu tecido (degeneração, infartos, depressões, etc.) e descrevê-las na história do parto. Depois de certificar-se de que a placenta está intacta, é necessário examinar cuidadosamente a borda da placenta e as membranas que se estendem a partir dela (Fig. 35). Além da placenta principal, muitas vezes há um ou mais lóbulos adicionais conectados à placenta por vasos que passam entre as membranas aquosa e vilosa. Se durante o exame se verificar que um vaso se separou da placenta para as membranas, é necessário traçar seu curso. A ruptura de um vaso nas membranas indica que o lóbulo da placenta para onde o vaso foi permaneceu no útero.

A medição da placenta permite imaginar quais eram as condições para o desenvolvimento intrauterino do feto e qual era o tamanho da área placentária no útero. As dimensões médias usuais da placenta são as seguintes: diâmetro -18-20 cm, espessura 2-3 cm, peso de toda a placenta - 500-600 G. Com áreas placentárias maiores, pode-se esperar maior perda de sangue do útero. Ao inspecionar as cascas, é necessário estar atento ao local de sua ruptura. Pelo comprimento das membranas desde a borda da placenta até o local de sua ruptura, pode-se, até certo ponto, avaliar a localização da placenta no útero. Se a ruptura das membranas ocorreu ao longo da borda da placenta ou a uma distância inferior a 8 cm de sua borda, então houve uma baixa inserção da placenta, o que requer maior atenção ao estado do útero após o parto e para perda de sangue. Considerando que a placenta de toda mulher é acompanhada de perda de sangue, a tarefa da parteira que conduz o parto é prevenir a perda patológica de sangue. Enquanto isso, o sangramento é a complicação mais comum da placenta. Para poder antecipar e prevenir a perda sanguínea patológica, é necessário conhecer as causas que a causam. A quantidade de perda de sangue depende principalmente da intensidade da contração uterina no período pós-parto. Quanto mais fortes e mais longas forem as contrações, mais rápida será a separação da placenta. A perda de sangue é pequena se a placenta for separada em uma contração e pode atingir tamanhos patológicos naqueles partos quando o processo de separação da placenta ocorre durante três, quatro ou mais contrações de força fraca. Insuficiência da atividade contrátil do útero na placenta a menstruação pode ser observada nas seguintes situações: 1) em trabalho de parto que durou muito tempo devido à fraqueza primária do trabalho de parto; 2) por hiperextensão do útero durante o nascimento de feto grande (mais de 4 kg), com gravidez múltipla e polidrâmnio; 3) com parede uterina patologicamente alterada, principalmente na presença de nódulos fibróides; 4) após parto violento, observado nas duas primeiras fases do parto, e parto rápido; 5) com desenvolvimento de endometrite durante o parto; 6) com a bexiga cheia. A velocidade de separação da placenta e a quantidade de perda de sangue são afetadas pelo tamanho do lugar do bebê. Quanto maior a placenta, mais tempo leva para se separar e maior será a área da área placentária com vasos sangrantes. O local de fixação da placenta no útero é essencial. Se estiver localizada no segmento inferior, onde o miométrio é mal definido, a separação da placenta ocorre lentamente e é acompanhada por grande perda sanguínea. Também desfavorável ao curso do período de sucessão é a fixação da placenta no fundo do útero com a captura de um dos ângulos tubários. A causa da perda patológica de sangue pode ser o manejo inadequado do período pós-parto. As tentativas de acelerar a separação da placenta puxando o cordão umbilical ou o uso prematuro (antes da separação da placenta) dos métodos Genter e Lazarevich-Crede levam à interrupção do processo de separação da placenta e ao aumento da perda de sangue. O curso do período pós-parto certamente depende da natureza da inserção da placenta. Normalmente, as vilosidades coriônicas não penetram mais profundamente do que a camada compacta da mucosa uterina, portanto, na terceira fase do trabalho de parto, a placenta é facilmente separada ao nível da camada esponjosa frouxa da mucosa. Nos casos em que o revestimento uterino está alterado e não há reação decidual, pode ocorrer uma fixação mais íntima da placenta à parede uterina, chamada placenta acreta. Neste caso, a separação independente da placenta não pode ocorrer. A placenta acreta é observada com mais frequência em mulheres que já fizeram abortos, especialmente se a operação de interrupção artificial da gravidez foi acompanhada de curetagens repetidas do útero, bem como em mulheres que tiveram doenças inflamatórias do útero e operações em isso no passado. Existem placenta acreta verdadeira e falsa. Com um falso acréscimo (placenta adhaerens), que ocorre com muito mais frequência do que um verdadeiro, as vilosidades coriônicas podem crescer por toda a espessura da membrana mucosa, mas não atingem a camada muscular. Nesses casos, a placenta pode ser separada da parede uterina manualmente. A verdadeira placenta acreta (placenta acreta) é caracterizada pela penetração de vilosidades na camada muscular do útero, às vezes até pela germinação de toda a parede uterina (placenta percreta). Na verdadeira placenta acreta, é impossível separá-la da parede uterina. Nestes casos, é realizada a amputação supravaginal do útero. A placenta acreta, tanto falsa quanto verdadeira, pode ser observada em toda a sua extensão, mas o acréscimo parcial é mais comum. Em seguida, parte da placenta se separa do útero, após o que começa o sangramento nos vasos da área placentária. Para estancar o sangramento em caso de falsa placenta acreta, é necessário separar manualmente sua parte aderida e retirar a placenta. Se durante a operação descobrir que as vilosidades estão profundamente incrustadas na parede do útero, ou seja, há uma verdadeira placenta acreta, você deve parar imediatamente de tentar separar a placenta, pois isso levará ao aumento do sangramento, chame imediatamente um médico e prepare-se para cirurgia de amputação supravaginal ou histerectomia. Em casos muito raros, o verdadeiro acretismo se desenvolve em toda a placenta. Nesse caso, não há sangramento na placenta - a placenta não se separa. As contrações do útero, claramente visíveis a olho nu, seguem-se uma após a outra por um longo tempo e não ocorre a separação da placenta. Nessas condições, antes de mais nada, é necessário chamar o médico e, cerca de uma hora após o nascimento da criança, tendo preparado tudo para a operação de amputação supravaginal do útero, tentar separar manualmente a placenta. Depois de estar convencido da verdadeira placenta acreta completa, você deve iniciar imediatamente a operação de transecção. Mesmo ao conhecer pela primeira vez uma mulher em trabalho de parto, coletando sua anamnese e realizando um exame detalhado da mulher, é necessário, com base nos dados obtidos, fazer uma previsão das possíveis complicações do período subsequente e refleti-la no plano de gestão trabalhista. Devem ser incluídas no grupo de alto risco para sangramento no pós-parto as seguintes mulheres: 1) multíparas, principalmente com curtos intervalos entre os partos; 2) mulheres multíparas com sobrecarga placentária e pós-parto em partos anteriores; 3) aquelas que realizaram abortos antes do início desta gravidez com evolução pós-aborto agravada (curetagens uterinas repetidas, edomiometrite); 4) já fez cirurgia uterina; 5) com útero distendido (feto grande, nascimentos múltiplos, polidrâmnio); 6) com miomas uterinos; 7) com anomalias do trabalho de parto nas duas primeiras fases do trabalho de parto (fraqueza das contrações, contrações excessivamente fortes, trabalho de parto descoordenado); 8) com desenvolvimento de endometrite durante o parto. Para as mulheres que deverão ter um curso complicado da terceira fase do trabalho de parto, para fins profiláticos, além da liberação de urina, podem ser utilizadas contrações uterinas. Nos últimos anos, o uso de metilergometrina ou ergotamina tem se mostrado muito bem. A administração intravenosa desses medicamentos reduziu a incidência de perda sanguínea patológica em 3-4 vezes. O medicamento deve ser administrado lentamente, durante 3-4 minutos. Para isso, 1 ml de metilergometrina é colocado em uma seringa junto com 20 ml de glicose a 40%. No momento em que a cabeça começa a se estender e a parturiente não empurra, a segunda parteira ou enfermeira começa a injetar lentamente a solução na veia cubital. A administração termina logo após o nascimento do bebê. O objetivo da metilergometrina intravenosa é intensificar e prolongar a contração que expele o feto, e a placenta é separada durante essa mesma contração de prolongamento. 3-5 minutos após o nascimento do bebê, a placenta já está separada e só é necessário acelerar o nascimento da placenta. Uma qualidade negativa das preparações de ergotamina, incluindo a metilergometrina, é o seu efeito redutor não apenas no corpo do útero, mas também no colo do útero. Portanto, se a placenta separada não for removida do útero dentro de 5-7 minutos após a administração de metilergometrina na veia da mulher em trabalho de parto, ela pode ser estrangulada em uma faringe contraída espasticamente. Nesse caso, deve-se esperar até que o espasmo da faringe passe ou aplicar 0,5 ml de atropina por via intravenosa ou subcutânea. A placenta estrangulada já é um corpo estranho para o útero, impedindo sua contração, podendo causar sangramento, por isso deve ser retirada. Após o nascimento da placenta, o útero, sob a influência da metilergometrina, permanece bem contraído por mais 2 a 3 horas.Essa propriedade da metilergometrina também ajuda a reduzir a perda de sangue durante o parto. Entre outros meios que contraem o útero, são amplamente utilizados a ocitocina ou a pituitrina M. Porém, esta última, quando administrada internamente, atrapalha a fisiologia da placenta, pois, ao contrário da metilergometrina, não potencializa a retração muscular, mas provoca contrações de pequena amplitude com um tom alto do útero. A oxitocina é destruída no corpo em 5 a 7 minutos e, portanto, o músculo uterino pode começar a relaxar novamente. Portanto, em vez de oxitocina e pituitrina “M” na placenta, é melhor usar metilergometrina para fins profiláticos. Nos casos em que a perda sanguínea na pós-parto ultrapassou a fisiológica (0,5% em relação ao peso corporal da mãe), e não há sinais de separação da placenta, é necessário proceder à operação de separação manual da placenta. Toda parteira independente deve ser capaz de realizar esta operação.

53. Separação manual e liberação da placenta

É necessário distinguir: a) separação manual da placenta (separatio placentae manualis); b) extração manual da placenta (extractio placentae manualis); c) exame manual do útero (revisio uteri manualis) No primeiro caso, estamos falando da separação da placenta, que ainda não se separou (parcial ou totalmente) das paredes do útero; no segundo caso - sobre a retirada da placenta que já se separou, mas não foi liberada por hipotensão do útero, coberturas abdominais ou contração espástica das paredes uterinas.A primeira operação é mais difícil e é acompanhada por um conhecido perigo de infecção da mulher em trabalho de parto em comparação com o exame manual do útero. O exame manual do útero refere-se a uma intervenção realizada para localizar, separar e remover a placenta retida ou para monitorar a cavidade uterina, que geralmente é necessária após difícil rotação, aplicação de pinça obstétrica ou embriotomia.

Indicações para separação manual da placenta

1) sangramento na terceira fase do trabalho de parto, afetando o estado geral da parturiente, pressão arterial e pulso; 2) atraso na liberação da placenta por mais de 2 horas e falha no uso de pituitrina, tomando Crede sem anestesia e sob anestesia.Para separação manual da placenta, utiliza-se anestesia inalatória ou administração intravenosa de epontol. A parturiente é colocada na mesa de operação ou em cama transversal e cuidadosamente preparada. O obstetra lava as mãos até os cotovelos com diocida ou segundo Kochergin - Spasokukotsky Técnica da operação. O obstetra lubrifica uma das mãos com óleo de vaselina estéril, dobra a mão de uma das mãos em forma de cone e, espalhando os lábios com os dedos I e II da outra mão, insere a mão na vagina e no útero. Para orientação, o obstetra passa a mão ao longo do cordão umbilical e, a seguir, aproximando-se da placenta, vai até sua borda (geralmente já parcialmente separada).

Exame manual da cavidade uterina

Indicações para cirurgia: I) retenção de lóbulos ou partes de lóbulos da placenta, dúvida quanto à sua integridade, independentemente da presença ou ausência de sangramento; 2) sangramento na presença de retenção de todas as membranas; 3) após operações obstétricas como embriotomia, rotação externa-interna, aplicação de pinça abdominal, se as duas últimas operações forem tecnicamente difíceis. O exame manual da cavidade uterina em casos de retenção de lobos placentários ou dúvidas sobre sua integridade é certamente indicado, pois lobos placentários retidos ameaçam sangramento e infecção. O prognóstico é pior quanto mais tarde após o nascimento a intervenção for realizada.O exame manual do útero (bem como o exame do colo do útero usando espelhos) é indicado após todas as operações vaginais difíceis, a fim de identificar (ou excluir) a ruptura do útero em tempo hábil, abóbadas vaginais e colo do útero. Ao examinar manualmente o útero, é preciso lembrar a possibilidade de erro pelo fato do obstetra examinar mal o lado do útero adjacente ao dorso da mão (lado esquerdo ao inserir a mão direita, direito lado ao inserir a mão esquerda). Para evitar um erro tão perigoso e realizar um exame detalhado de toda a superfície interna do útero, é necessário realizar uma rotação circular adequada da mão durante a operação.Separação manual da placenta (em menor grau, exame manual do útero) ainda é uma intervenção séria, embora a frequência de complicações após esta operação tenha diminuído significativamente. No entanto, o enorme perigo que ameaça a mãe, não só se ela recusar esta operação, mas também se atrasar a separação manual da placenta, exige que todo médico e parteira o dominem. A hemorragia obstétrica é uma patologia em que o atendimento de emergência não é apenas responsabilidade de cada médico independentemente da sua experiência e especialidade, mas também das parteiras.

Exame instrumental da cavidade uterina

As indicações para curetagem uterina são lóbulos atrasados ​​ou dúvidas sobre a integridade da placenta. Esta operação tem apoiadores individuais. Contudo, nossos dados sobre seus resultados imediatos e de longo prazo indicam a necessidade de um exame manual mais cuidadoso da cavidade uterina. Se houver suspeita de retenção de lóbulo no útero nos dias do pós-parto, quando o útero já diminuiu drasticamente de tamanho, está indicada a curetagem.

O nascimento de um pequenino é um processo lento, em que uma etapa substitui sucessivamente outra. Passadas as duas etapas mais dolorosas e difíceis, começa a virada da última fase do trabalho de parto, mais fácil para a jovem mãe, mas não menos responsável: uma fase cuja conclusão com sucesso depende em grande parte não da mulher, mas do médicos.

O que é placenta?

A placenta é um órgão temporário muito importante que consiste no local do bebê, âmnio e cordão umbilical. As principais funções do lugar do bebê ou placenta são a nutrição do embrião e as trocas gasosas entre a mãe e o feto. Além disso, o lugar da criança é uma barreira que a protege de substâncias nocivas, drogas e toxinas. O âmnio (membranas fetais) desempenha a função de proteção mecânica e química do feto contra influências externas e regula a troca de líquido amniótico. O cordão umbilical atua como uma rodovia que conecta o feto e a placenta. Esses órgãos importantes durante a gravidez, imediatamente após o parto, perdem sua necessidade e devem deixar a cavidade uterina para permitir sua contração completa.

Sinais de separação da placenta

O processo em que o local do bebê com o cordão umbilical e as membranas começa a se desprender lentamente das paredes do útero é chamado de separação da placenta. A descarga ou nascimento da placenta é o momento em que ela sai do útero pelo canal do parto. Ambos os processos ocorrem sequencialmente na última e terceira fase do trabalho de parto. Este período é denominado período sucessivo.

Normalmente, o terceiro período dura de alguns minutos a meia hora. Em alguns casos, se não houver sangramento, os obstetras recomendam esperar até uma hora antes de prosseguir com as medidas ativas.

Existem vários sinais muito antigos, como a própria ciência da obstetrícia, de separação da placenta das paredes do útero. Todos eles têm nomes de obstetras famosos:

• Sinal de Schroeder. O sinal se baseia no fato de que a placenta completamente separada dá ao útero a oportunidade de se contrair e diminuir de tamanho. Após a separação da placenta, o corpo do útero torna-se menor, mais denso, adquire formato estreito e longo e se desvia da linha média.
• O sinal de Alfred baseia-se no alongamento da extremidade livre do cordão umbilical. Após o nascimento, o cordão umbilical é cruzado no anel umbilical do bebê, a segunda extremidade vai para a cavidade uterina. O obstetra coloca uma pinça nela na entrada da vagina. À medida que se separa sob a força da gravidade, a placenta desce para o segmento inferior do útero e posteriormente para o canal do parto. À medida que a placenta desce, a pinça do cordão umbilical se move cada vez mais para baixo em relação à sua posição original.
• Sinal de Klein. Se você pedir a uma mulher em trabalho de parto que empurre quando a placenta não estiver separada, ao empurrar, a extremidade livre do cordão umbilical entra no canal do parto.
• O sinal de Küstner-Chukalov é o mais utilizado em obstetrícia. Ao pressionar com a borda da palma da mão o segmento inferior do útero com a placenta não separada, a extremidade do cordão umbilical é puxada para dentro do canal do parto. Depois que a placenta se separa, o cordão umbilical permanece imóvel.

Métodos para separar e isolar a placenta

O terceiro período de parto subsequente é o mais rápido, mas está longe de ser o mais fácil. É durante esse período que ocorrem hemorragias pós-parto com risco de vida. Se a placenta não for separada a tempo, o útero não consegue se contrair ainda mais e vários vasos não fecham. Ocorre sangramento intenso, ameaçando a vida da mulher. É nesses casos que os obstetras utilizam com urgência métodos de separação e liberação da placenta.

Existem várias maneiras de isolar, ou seja, dar à luz uma placenta já separada:

• Método Abuladze. Com as duas mãos, o obstetra agarra a parede abdominal anterior junto com o útero em uma prega longitudinal e a levanta. A mulher deve empurrar neste momento. Esta é uma técnica indolor e simples, mas eficaz.
• Método Credet-Lazarevich. A técnica é semelhante à técnica anterior, mas a dobra da parede abdominal não é longitudinal, mas sim transversal.
• O método Genter baseia-se na massagem dos cantos do útero com dois punhos, nos quais o obstetra parece apertar a placenta em direção à saída.

Todos esses métodos são eficazes quando a placenta se afasta sozinha das paredes do útero. O médico apenas a ajuda a sair. Caso contrário, os médicos passam para a próxima etapa - separação manual e liberação da placenta.

Separação manual e liberação da placenta: indicações e técnica

O princípio básico da gestão do trabalho de parto normal, incluindo a última etapa, é expectante. Portanto, as indicações para manipulações tão sérias são bastante específicas:

• sangramento uterino na terceira fase do trabalho de parto na ausência de sinais de separação placentária.
• nenhum sinal de separação da placenta dentro de uma hora após o nascimento do bebê.

Acredite, os próprios médicos não querem absolutamente dar anestesia a uma mulher e sofrer manipulações sérias, mas a hemorragia obstétrica é uma das condições mais perigosas da medicina. Então:

1. O procedimento ocorre sob anestesia intravenosa ou, menos comumente, com máscara.
2. Depois que a mulher em trabalho de parto adormece completamente e o trato genital é tratado, o médico entra na cavidade uterina com a mão. Com os dedos, o obstetra encontra a borda da placenta e, com os chamados movimentos de “serrar”, começa a retirá-la das paredes do útero, ao mesmo tempo que puxa a extremidade livre do cordão umbilical com a outra mão.
3. Após a separação completa da placenta, puxando suavemente o cordão umbilical, a placenta com membranas é removida e entregue à parteira para exame. Nesse momento, o médico entra novamente no útero com a mão para examinar suas paredes em busca de lóbulos adicionais no local do bebê, restos de membranas e grandes coágulos sanguíneos. Se tais formações forem encontradas, o médico as remove.
4. Posteriormente, a cavidade uterina é tratada com um anti-séptico, são administrados medicamentos especiais para contrair o útero e antibióticos para prevenir o desenvolvimento de infecções.
5. Após 5 a 10 minutos, o anestesista acorda a mulher, mostra o bebê e depois a puérpera fica sob supervisão por duas horas na sala de parto. Uma bolsa de gelo é colocada no estômago e a cada 20-30 minutos a parteira verifica como o útero se contraiu e se há sangramento intenso.
6. A pressão arterial da mulher é medida periodicamente, sua respiração e pulso são monitorados. Durante esse período, um cateter urinário será colocado na uretra para monitorar a quantidade de urina.

Esta técnica é eficaz no caso da chamada placenta acreta “falsa”. No entanto, em casos raros, ocorre a verdadeira placenta acreta, quando as vilosidades placentárias, por algum motivo, crescem no útero em toda a profundidade de sua parede. É absolutamente impossível prever isso antes do final do parto. Felizmente, essas surpresas desagradáveis ​​são bastante raras. Mas quando o diagnóstico é confirmado: “verdadeira placenta acreta”, infelizmente só há uma saída: neste caso, a sala de cirurgia é acionada com urgência e para salvar a mulher é necessário retirar o útero junto com a placenta acreta . É importante entender que a operação visa salvar a vida da jovem mãe.

Normalmente, a operação envolve a amputação supravaginal do útero, ou seja, o corpo do útero com a placenta é removido. O colo do útero, as trompas de falópio e os ovários permanecem. Após tal operação, a mulher não poderá mais ter filhos, a menstruação irá parar, mas os níveis hormonais permanecerão inalterados devido aos ovários. Ao contrário da crença popular, isso não ocorre. A anatomia da vagina e do assoalho pélvico é preservada, o desejo sexual e a libido permanecem os mesmos e a mulher pode ser sexualmente ativa. Ninguém, exceto um ginecologista durante um exame, poderá descobrir que uma mulher não tem útero.

Claro, é um grande estresse e uma desgraça para qualquer mulher ouvir o veredicto: “Você não terá mais filhos!” Mas o mais precioso é a vida, que deve ser preservada a qualquer custo, porque uma criança que acaba de nascer deve ter mãe.

Alexandra Pechkovskaya, obstetra-ginecologista, especialmente para o site