Tétano (tétano)– doença infecciosa aguda causada pela exposição do corpo à exotoxina do bacilo do tétano com dano primário ao sistema nervoso, caracterizada por contrações tônicas e convulsivas dos músculos estriados.

Etiologia: Clostridium tetani - no ambiente externo existe na forma de esporos extremamente resistentes, que, em condições anaeróbias favoráveis, germinam em formas vegetativas que produzem exotoxina (tetanospasmina) e hemolisina.

Epidemiologia: em condições normais de vida, o ponto de entrada da infecção são ferimentos domésticos leves (punções, escoriações); em condições de guerra - feridas. Os pacientes não representam perigo.

Patogênese: Os esporos do bacilo do tétano, entrando em condições anaeróbicas através de defeitos da pele, germinam em formas vegetativas e secretam uma exotoxina composta por três frações (tetanospasmina, tetanohemolisina e uma proteína que aumenta a síntese de acetilcolina).

A tetanospasmina se espalha por todo o corpo pelas vias hematogênica, linfogênica e perineural e está firmemente fixada no tecido nervoso, bloqueia seletivamente o efeito inibitório dos interneurônios nos neurônios motores, interrompendo a coordenação dos arcos reflexos eferentes. Os impulsos que surgem espontaneamente nos neurônios motores são transmitidos livremente aos músculos estriados, causando sua tensão tônica. As contrações musculares convulsivas são provocadas por impulsos aferentes de receptores táteis, auditivos, olfativos e outros. As contrações musculares prolongadas levam ao desenvolvimento de hipertermia e grandes gastos energéticos, que contribuem para o desenvolvimento de acidose metabólica. A acidose é agravada pela insuficiência respiratória causada pela diminuição do volume minuto de ventilação dos pulmões devido à tensão tônica dos músculos diafragmáticos e intercostais.

O bloqueio de neurônios na formação reticular do tronco encefálico contribui para a inibição do sistema nervoso parassimpático e também pode levar a danos nos centros respiratório e vasomotor, com possível cessação da respiração e da atividade cardíaca.

Clínica: o período de incubação é em média de 1 a 2 semanas (de 1 a 21 dias), quanto mais curto, mais grave é a doença. Começa afiado. O primeiro sintoma é a tensão tônica (trismo) dos músculos mastigatórios com dificuldade de abrir a boca (no início da doença pode ser detectada batendo uma espátula apoiada nos dentes do maxilar inferior, o que provoca contração do músculo mastigatório). Depois aparecem outros sinais de tétano: "sorriso sardônico" devido ao espasmo dos músculos faciais e disfagia como resultado da contração dos músculos da faringe.

O dano muscular ocorre de maneira descendente. Porque os músculos extensores esqueléticos são fisiologicamente mais fortes que os músculos flexores, predominam as manifestações extensoras: rigidez do pescoço, inclinação da cabeça para trás, hiperextensão da coluna (opistótono), endireitamento dos membros. A tensão tônica captura os músculos intercostais e o diafragma, o que leva à diminuição do volume respiratório minuto e à hipóxia.

Características de danos ao sistema muscular: hipertonicidade muscular constante (sem relaxamento), envolvimento apenas de grandes músculos dos membros no processo, fortes dores musculares. No auge da doença neste contexto, sob a influência de quaisquer estímulos táteis, auditivos e visuais (mesmo os menores), ocorrem convulsões tetânicas gerais com duração de vários segundos a minutos. As convulsões são acompanhadas por hipertermia, sudorese, hipersalivação, taquicardia e aprofundamento da hipóxia. Existem dificuldades para urinar e defecar devido ao espasmo dos músculos perineais. A consciência permanece clara durante toda a doença.

De acordo com o grau de prevalência eles distinguem tétano generalizado com as manifestações clínicas descritas acima e tétano local em duas formas clínicas: lesão local na área da ferida(hipertonicidade local e convulsões locais) e tétano bulbar com danos aos centros da medula oblonga com danos seletivos aos músculos da face, pescoço, faringe e laringe, centros vasomotores e respiratórios. O tétano local é raro e, via de regra, torna-se uma forma generalizada sem tratamento.

De acordo com o grau de gravidade, distinguem-se:

a) forma leve- ocorre com pouca frequência e principalmente em pessoas com imunidade parcial. A tríade clássica de sintomas é leve. Os ataques convulsivos estão totalmente ausentes ou ocorrem várias vezes durante o dia. A febre é baixa e a taquicardia raramente é detectada. A duração da doença é de até 2 semanas.

b) forma moderada- caracterizada pelo desenvolvimento de lesões musculares com sintomas típicos, taquicardia e aumento da temperatura corporal para números elevados. A frequência das convulsões não excede 1-2 vezes por hora e sua duração não excede 15-30 segundos. Não surgem complicações e a duração do período agudo da doença é de até 3 semanas.

c) forma grave- é registrado quando os sintomas da doença são pronunciados, a febre é constante e alta, os ataques de convulsões são frequentes (a cada 5-30 minutos) e prolongados (até 1-3 minutos) com hipóxia grave, danos ao centro vasomotor (taquiarritmias, pressão arterial instável), pneumonia de adesão. O período de condição grave dura pelo menos 3 semanas.

Morte pode ocorrer no auge das convulsões por asfixia devido ao espasmo dos músculos laríngeos em combinação com uma diminuição da ventilação pulmonar devido à tensão nos músculos intercostais e no diafragma. Na maioria das vezes, a causa da morte é dano direto ao tronco cerebral com parada respiratória ou cardíaca.

Com um curso favorável do tétano, os ataques de convulsões tornam-se cada vez mais raros e por volta de 3-4 semanas da doença param completamente, mas a tensão muscular tônica persiste por cerca de uma semana após o desaparecimento das convulsões. A regressão de outros sintomas da doença ocorre gradualmente. Durante o período de convalescença tardia, há sinais de miocardite infeccioso-tóxica (taquicardia, embotamento dos sons cardíacos, expansão moderada das bordas do coração) e síndrome astenovegetativa, que persistem por 1-3 meses. Na ausência de complicações, ocorre a recuperação completa.

Complicações: pneumonia por hipoventilação e drenagem brônquica prejudicada, repouso prolongado no leito; infecção purulenta até sepse; fraturas dos corpos vertebrais, separação dos músculos dos seus pontos de fixação, ruptura dos músculos da parede abdominal anterior e membros com espasmos musculares graves.

Diagnóstico: anamnese epidemiológica (feridas infectadas, queimaduras profundas e congelamento, intervenções cirúrgicas, lesões com violação da integridade da pele, recebidas em período correspondente ao período de incubação), identificação de sintomas do período prodrômico da doença (puxando dor em área da ferida, espasmos musculares fibrilares, contração dos músculos mastigatórios com percussão leve), sintomas clínicos intensos (tríade clássica - trismo, “sorriso sarcástico” e disfagia, também tensão tônica de grandes músculos esqueléticos, convulsões periódicas, opistótono, tensão muscular intensa dor, febre, sudorese, consciência clara durante toda a doença, sem alterações nos órgãos parenquimatosos), microscopia de esfregaços de impressões digitais, exame histológico de tecidos excisados ​​​​durante o tratamento cirúrgico de feridas, inoculação de secreção de feridas em meio nutriente em condições anaeróbicas.

Tratamento:

1. Internação em unidades de terapia intensiva.

2. Regime protetor: os pacientes serão colocados em quartos separados com máximo isolamento de estímulos externos; Ao usar relaxantes musculares, é necessário o uso de colchões antiescaras e massagens torácicas regulares para reduzir a probabilidade de desenvolver pneumonia.

3. Dieta hipercalórica (nº 11 ou dieta tubular com adição de enpits) para compensar o alto gasto energético durante as convulsões. Às vezes é necessária nutrição parenteral parcial ou completa.

4. Terapia etiotrópica: a toxina fixada nos tecidos não pode ser afetada de forma alguma, para se ligar à toxina circulante são administradas por via intramuscular 50-100 mil unidades de soro antitetânico ou 900 unidades de imunoglobulina antitetânica. O tratamento cirúrgico repetido ou revisão de feridas já cicatrizadas é indicado para remover corpos estranhos, tecido necrótico e evitar que a toxina entre no sangue.

5. Antibióticos - prescritos a pacientes com formas graves para prevenção e tratamento de pneumonia e sepse (penicilinas semissintéticas - ampiox 4 g/dia, carbenicilina 4 g/dia, cefalosporinas de segunda e terceira gerações - cefotaxima-claforan, ceftriaxona -longacef na dose de 2-4 g/dia, cefuroxima 3 g/dia, fluoroquinóis - ciprofloxacino 0,4 g/dia)

6. Terapia anticonvulsivante (aminazina, droperidol, seduxen), correção de hipóxia e distúrbios da homeostase. As convulsões nas formas graves de tétano são aliviadas com relaxantes musculares com transferência obrigatória dos pacientes para ventilação mecânica (tubocurarina, aloferina).

Tétano- uma forma específica de infecção de feridas com manifestações locais mínimas e intoxicação geral grave do corpo, afetando principalmente o sistema nervoso central.

O agente causador da doença é Cl. tétano(bacilo do tétano) - é um microrganismo gram-positivo com espessamento em forma de clava na extremidade. Desenvolve-se em condições anaeróbicas e forma esporos muito resistentes à influência de fatores ambientais. O bacilo do tétano produz uma verdadeira exotoxina, composta por duas frações: a tetanospasmina, que causa danos específicos ao sistema nervoso central e convulsões, hipóxia, e a tetanolisina, que promove hemólise dos eritrócitos e não desempenha papel decisivo no curso clínico da infecção .

O ponto de entrada para a infecção por tétano pode ser qualquer dano aberto à pele ou membrana mucosa, incluindo queimaduras (graus II-IV), escoriações e úlceras tróficas. As principais causas do tétano em tempos de paz são os microtraumas (lascas, espinhos de plantas espinhosas, fragmentos pontiagudos, facadas), andar descalço. O desenvolvimento da infecção é facilitado pela presença de tecido necrótico, distúrbios circulatórios, corpos estranhos e outros contaminantes.

Durante o desenvolvimento do bacilo do tétano, é produzido um forte veneno neurotrópico, que é absorvido, entra no sangue e na linfa e atinge os centros motores dos cornos anteriores da coluna vertebral e do tronco encefálico ao longo dos troncos nervosos. A tetanotoxina afeta seletivamente as estruturas responsáveis ​​pela função de inibição central; o processo de excitação não altera a atividade. Um importante papel patogenético pertence aos danos específicos aos centros vegetativos superiores, manifestados na forma de sudorese intensa, hiperpirexia, taquicardia, hipotensão, levando ao colapso cardiovascular.

Os sintomas prodrômicos do tétano incluem letargia, insônia, dor de cabeça, dor na nuca, nas costas e parestesia na face. Na área ferida, a dor se intensifica, aparecem espasmos musculares fibrilares. A seguir aparecem os sintomas da tríade clássica: trismo dos músculos mastigatórios, disfagia, rigidez dos músculos do pescoço. A hipertonicidade dos músculos estriados aparece e aumenta (rigidez espástica ou convulsões tônicas). Os danos nos músculos faciais conferem-lhe uma expressão de sofrimento e um sorriso. Aparece tensão na parede abdominal anterior. A rigidez muscular se espalha de cima para baixo, ou seja,

O tratamento do tétano baseia-se nos princípios da reanimação. O ponto central do tratamento complexo é a eliminação das convulsões: hexenal, tiopental em combinação com relânio, misturas neuroplégicas. Quando a temperatura sobe, é necessário resfriamento. Em alguns casos, a ventilação mecânica é aconselhável.

O soro antitetânico é administrado nas próximas horas em uma dose superior a 120.000 unidades por curso. Metade do medicamento é administrada por via intravenosa em solução isotônica, metade por via intramuscular. Além disso, a imunoglobulina é prescrita na dose de 5.000 unidades por via intravenosa e 5.000 unidades por via intramuscular.

O tratamento cirúrgico da ferida deve ser considerado como método de proteção contra a entrada de novas porções de tetanotoxina. A operação é realizada com urgência, todos os corpos estranhos são removidos e a ferida é lavada com água oxigenada. A sutura primária é estritamente proibida. Excisões, amputações e desarticulações super-radicais não são justificadas. A prescrição de antibióticos é obrigatória.

A mortalidade chega a 40%. Causas de morte: traqueobronquite descendente, pneumonia, atelectasia pulmonar.

Tétano- uma doença infecciosa aguda específica, cujo agente causador é um bacilo anaeróbico portador de esporos.

Classificação do tétano por local de introdução - ferida, pós-operatório, pós-queimadura, pós-injeção, tétano neonatal, pós-parto, após aborto séptico; por prevalência - forma geral primária, ascendente, descendente, local; de acordo com o curso clínico - agudo, crônico, pronunciado, apagado; de acordo com a gravidade do curso - muito grave, moderado e leve.

Os seguintes períodos são observados no desenvolvimento da doença: incubação 14-20 dias), inicial, pico (2-3 semanas) e recuperação.

Sintomas. Os primeiros sintomas gerais são dor de cabeça, sudorese, insônia, fraqueza, ansiedade. Sintomas locais - aumento do tônus ​​​​muscular diretamente na área danificada, espasmos musculares, rigidez.

Logo surge dificuldade para abrir a boca, cãibras de curta duração e dores nos músculos mastigatórios, sensação de constrangimento ao movimentar a cabeça, dor e rigidez no pescoço, nuca e costas; distúrbios e dor ao engolir. Ao mesmo tempo, é observado o sintoma de Lorin-Epstein - uma contração dolorosa dos músculos mastigatórios ao bater na bochecha. No período inicial, os pacientes são frequentemente atendidos por otorrinolaringologistas com diagnóstico de “abscesso retrofaríngeo” ou por infectologistas com diagnóstico de “raiva”.

Durante o auge da doença, são expressos comprometimento da deglutição, trismo, sorriso sardônico, opistótono e tensão tônica dos músculos dos membros. As extremidades inferiores são afetadas antes das extremidades superiores. A consciência é preservada. As crises convulsivas podem ser causadas por estímulos físicos (mecânicos, sonoros, luminosos).

O período desde os primeiros sinais da doença até o aparecimento das convulsões - período de Cole (Co1e) - determina a gravidade da doença. Se o período de Cole durar até 24 horas, o paciente morre, em 3-4 dias - geralmente se recupera.

Etiologia. O agente causador é um bacilo gram-positivo formador de esporos. Resistência muito alta. Quando fervido, não morre antes de 30-50 minutos.

Exotoxinas - tetanospasmina e tetanohemolisina. O quadro clínico é devido à tetanospasmina. O patógeno é onipresente. Os esporos podem ser encontrados em dobras e rachaduras na pele. A gravidade do dano não afeta a incidência da doença. O tétano pode ocorrer após a cirurgia. Às vezes é observado após a remoção de um corpo estranho que está há muito tempo nos tecidos do paciente. Se for detectado tétano, o paciente deve ser encaminhado imediatamente para um hospital especializado, onde a ferida é excisada e antibióticos são administrados localmente. A ferida não está costurada. Grandes doses de soro antitetânico são administradas para ligar a toxina que circula no sangue. O paciente é colocado em um quarto sombreado, isolado de sons ásperos, em uma cama macia com colchão d'água. São prescritos anticonvulsivantes, grandes doses de antibióticos e alimentos com alto teor calórico.

O diagnóstico diferencial é feito com meningite, raiva, abscesso periamigdaliano.

Prevenção. A única medida preventiva confiável é a imunização ativa. Mesmo o tétano anterior não deixa imunidade a longo prazo.

1. A prevenção do tétano em pessoas vacinadas consiste na administração única de toxóide tetânico na dose de 0,5-1 ml.

2. Prevenção do tétano em pessoas não vacinadas (vacinadas uma vez ou não vacinadas há um ano ou mais): administração de toxóide sorvido em hidróxido de alumínio, 1 ml por via subcutânea, após 3 semanas - 1,5 ml e após mais 3 semanas - 1,5 ml. Ao mesmo tempo, imediatamente após a lesão, 3.000 AE de soro antitetânico heterólogo (SST) são injetados por via intramuscular com outra seringa e no outro braço. Mais eficaz é a administração de PSS homólogo e gamaglobulina antitetânica (10 ml - 400 AE). A concentração do medicamento pode diferir ligeiramente da descrita e geralmente está indicada na embalagem. Medicamentos estrangeiros semelhantes contêm 250 EA em uma dose.

O soro antitetânico heterólogo contém 3.000 AE por dose e, além disso, a caixa contém uma ampola com rótulo vermelho contendo o soro na diluição de 1: 100. Antes de administrar a dose completa, esse soro é injetado na quantidade de 0,1 ml por via intradérmica na área do antebraço. Se não houver reação (pápula menor que 0,9 cm), 0,1 ml de soro de uma ampola comum é administrado por via subcutânea após 30 minutos e, se não houver reação, a dose inteira.

Diretório do cirurgião clínico. Kutushev F.Kh., Libov A.S. Michurin N.V., 1982

AULA Nº 23. Doenças agudas específicas em cirurgia. Tétano

Tétano– infecção cirúrgica específica, manifestada por sintomas típicos de contração muscular tônica, nos casos mais graves levando à morte do paciente por asfixia.

Existem tétanos gerais e locais, além de diversas formas clínicas de acordo com a gravidade da doença. O bacilo do tétano é um microrganismo anaeróbico e forma esporos. Pode permanecer por muito tempo no solo em estado inativo (na forma de esporos) e penetra no corpo humano quando ferido. Lesões nas extremidades inferiores e contaminação do solo são típicas. Uma grande percentagem de casos ocorre durante operações militares. Penetrando no corpo, o patógeno começa a secretar toxinas: tetanospasmina e tetanolisina. A tetanospasmina causa espasmo e o desenvolvimento de cãibras nos músculos esqueléticos, e a tetanolisina causa hemólise dos eritrócitos. Em tempos de paz, a incidência de tétano é baixa; a vacinação rotineira de crianças desempenha um papel significativo nisso. O período de incubação do tétano varia de 4 a 15 dias (às vezes estendido para 31 dias). Como outras doenças infecciosas, o tétano pode ser leve, moderado, grave ou extremamente grave.

Além disso, é feita uma distinção entre o tétano geral (principalmente uma forma geral - uma doença de todo o organismo, quando todos os músculos estriados do corpo são sequencialmente de cima para baixo ou de baixo para cima no processo) e local.

O tétano local se desenvolve quando a toxina atua em uma área limitada do corpo, por exemplo, tétano em uma das extremidades. Normalmente, esta é a área do corpo onde está localizada a ferida contaminada. Deve ser lembrado que muitas vezes as manifestações locais do tétano precedem suas manifestações gerais. Além do agudo, existem formas crônicas e apagadas de tétano, bem como tétano pronunciado.

A doença começa com um período prodrômico, cujas manifestações são comuns a muitas doenças infecciosas. Este é um mal-estar geral, fraqueza, dor de cabeça.

O principal sinal sugestivo de tétano nesta fase da doença são as contrações musculares próximas à ferida contaminada e a curta distância dela. Depois de algumas horas (às vezes até dias), os sintomas gerais pioram: a temperatura corporal pode atingir 41 ° C, a pulsação aumenta correspondentemente e aparece sudorese intensa.

Entre os sintomas específicos do tétano geral, nota-se o aparecimento de espasmos convulsivos e, em seguida, espasmos tônicos e clônicos dos músculos estriados do corpo. No caso do tétano, é típico que os músculos faciais se contraiam de tal forma que a testa franza a testa, os lábios expressem um sorriso e os olhos demonstrem sofrimento. Essa expressão facial é chamada de sorriso sardônico. As convulsões tônicas tornam-se cada vez mais pronunciadas e depois adquirem o caráter de clônus. Seu aparecimento é promovido por vários estímulos inespecíficos, por exemplo, luz forte, som alto. As convulsões envolvem gradualmente todos os músculos estriados do corpo no processo.

Nos casos mais graves, as convulsões clônicas assumem o caráter de opistótono, o que significa que a contração de todos os músculos adquire um caráter máximo: os braços são dobrados nas articulações do cotovelo e do punho, a mão é cerrada em punho, o tronco e os membros inferiores também estão estendidos, o corpo repousa no apoio apenas com a nuca e os calcanhares.

PARA métodos de tratamento inespecíficos inclui uma série de atividades. Em primeiro lugar, trata-se da internação do paciente em hospital especializado com obrigatoriedade de internação em quarto separado com janelas escurecidas e garantia de repouso completo, pois qualquer impacto inespecífico (luz forte, som alto) pode lhe causar convulsões. Dependendo da condição do paciente, são indicadas terapia de desintoxicação e terapia anticonvulsivante, incluindo relaxantes musculares, barbitúricos e tranquilizantes. A terapia de desintoxicação é realizada com transfusão de fluidos substitutos do sangue (hemodese, plasma) e são utilizadas soluções salinas. Soluções eletrolíticas - conforme indicações. Às vezes torna-se necessário o uso de ventilação artificial. Certifique-se de limpar a ferida com remoção de todas as massas necróticas purulentas e lavar a ferida com uma solução anti-séptica. A operação termina com a instalação obrigatória de drenos.

PARA métodos de terapia específica O tétano inclui o uso de soro antitetânico e gamaglobulina antitetânica.