O transtorno psicossomático é uma disfunção de órgãos e sistemas internos, cujo surgimento e desenvolvimento está principalmente associado a fatores neuropsíquicos, à experiência de trauma psicológico agudo ou crônico e a características específicas da resposta emocional do indivíduo.

De acordo com os conceitos modernos, os seguintes distúrbios são classificados como doenças e distúrbios psicossomáticos.

1. Sintomas de conversão. O conflito neurótico recebe uma resposta e processamento somático secundário. O sintoma é de natureza simbólica; a demonstração dos sintomas pode ser entendida como uma tentativa de resolução do conflito. As manifestações de conversão afetam principalmente as habilidades motoras voluntárias e os órgãos sensoriais. Exemplos são paralisia e parestesia histérica, cegueira e surdez psicogênica, vômitos e fenômenos de dor.

2. Síndromes funcionais. Este grupo contém a parte predominante de “pacientes problemáticos” que chegam à consulta com um quadro heterogêneo de queixas muitas vezes vagas que podem afetar o sistema cardiovascular, o trato gastrointestinal, o sistema músculo-esquelético, os órgãos respiratórios ou o sistema geniturinário. O desamparo do médico diante desses sintomas se explica, entre outras coisas, pela variedade de conceitos que se referem a essas queixas. Freqüentemente, esses pacientes apresentam apenas distúrbios funcionais de órgãos ou sistemas individuais; quaisquer alterações orgânicas, via de regra, não são detectadas. Ao contrário dos sintomas de conversão, um sintoma individual não tem significado específico, sendo uma consequência inespecífica de função corporal prejudicada. Alexander descreveu essas manifestações corporais como sinais acompanhantes de estresse emocional sem características características e designou-as como neuroses orgânicas.

3. Psicossomatose- doenças psicossomáticas em sentido mais estrito. Baseiam-se em uma reação corporal primária a uma experiência de conflito, associada a alterações morfologicamente estabelecidas e distúrbios patológicos em órgãos. A predisposição correspondente pode influenciar a escolha do órgão. As doenças associadas a alterações orgânicas são geralmente chamadas de doenças psicossomáticas verdadeiras ou psicossomatose. Inicialmente foram identificadas sete psicossomatoses (“santas sete”): asma brônquica, colite ulcerativa, hipertensão essencial, neurodermatite, artrite reumatoide, úlcera duodenal, hipertireoidismo.

Mais tarde, essa lista foi ampliada - os distúrbios psicossomáticos incluem câncer, doenças infecciosas e outras doenças.

4. Transtornos psicossomáticos associados a características de resposta e comportamento emocional e pessoal- tendência a lesões e outros tipos de comportamento autodestrutivo (alcoolismo, dependência de drogas, tabagismo, alimentação excessiva com obesidade, etc.). Esses transtornos são causados ​​por determinada atitude decorrente das características do indivíduo e de suas vivências, o que leva a comportamentos que resultam em comprometimento da saúde. Por exemplo, uma tendência a lesões é característica de indivíduos com propriedades opostas à precisão e ao rigor. O aumento do consumo alimentar pode ser entendido como um indicador de prestígio, posição social ou uma substituição, compensação pela insatisfação.

10. Direção psicanalítica. Embora Freud nunca tenha utilizado o termo “medicina psicossomática” em suas obras e sua contribuição pessoal se limite ao conceito de transtornos de conversão, ou seja, ao significado simbólico das alterações corporais na histeria de conversão (F44), o próprio desenvolvimento do conceito psicossomático, baseado em uma abordagem psicanalítica, pertence a seus colegas. Groddeck, em discussões com Freud, argumentou que as doenças orgânicas são, em última análise, de natureza psicológica. Ele acreditava que a doença corporal estava associada ao Id, “às forças que guiam as nossas vidas enquanto pensamos que as controlamos”. Ferenczi desenvolveu o conceito de “linguagem simbólica dos órgãos”, próximo a essa visão, e utilizou a psicanálise como meio de compreensão da doença e método de tratamento. A doença somática, em sua interpretação, é a transformação da energia sexual não realizada em disfunção dos sistemas autônomos através do mecanismo de conversão histérica de acordo com o fantástico simbolismo erótico. Deutsch desenvolveu o conceito de neuroses de órgãos (F45.3), no qual atribui importância à fraqueza de um órgão devido a um processo de doença anterior. Esse conceito se aproxima da ideia de mielodisplasia de Adler, ou da inferioridade de um órgão como expressão de sua fraqueza constitucional. Um dos pioneiros do movimento psicossomático nos Estados Unidos, Jelliffe não via fronteiras entre neurologia, psiquiatria e psicanálise. Em Essays on Psychosomatic Medicine, ele definiu seus pontos de vista como “monismo psicossomático”.

Em 1931, Witkover publicou o livro “O efeito das emoções nas funções somáticas”. Ele excluiu os sintomas de conversão histérica do grupo dos distúrbios psicossomáticos, ao mesmo tempo que considerava as próprias neuroses de “órgãos” e as próprias doenças psicossomáticas como sinônimos. Outros psicanalistas não fazem nenhuma diferença fundamental entre todos os três grupos de distúrbios psicossomáticos - fenômenos histéricos de conversão, neuroses orgânicas e doenças psicossomáticas no sentido estrito da palavra. Um critério importante para compreender a sua natureza é o tipo de repressão. Nos pacientes do primeiro grupo, o conflito de vida é resolvido através de uma repressão relativamente leve; no segundo grupo, deveríamos falar sobre a supressão do conflito de vida com uma repressão relativamente mais forte; no terceiro grupo, estamos falando de uma tentativa convulsiva de lidar com o conflito, para dominá-lo através de uma repressão muito mais profunda, até mesmo de uma dupla repressão.

Em 1935, Dunbar publicou um livro com título semelhante, “Emotions and Somatic Changes”, no qual procurava mostrar a ligação entre certas características da personalidade e a natureza da doença física. A partir de 1939, a revista “Medicina Psicossomática” passou a ser publicada sob sua direção. Dunbar resumiu seus 20 anos de experiência como psiquiatra em um hospital geral no livro “Diagnóstico Psicossomático”, no qual completou o desenvolvimento do conceito de “perfil de personalidade”, acreditando que as reações emocionais são derivadas da personalidade do paciente, e isso sugere o desenvolvimento de certas doenças somáticas dependendo do perfil de personalidade. Ela identificou tipos de personalidade coronariana, hipertensa, alérgica e propensa a danos. Dunbar expressou a sua atitude em relação à abordagem psicossomática: “Algumas pessoas pensam que a medicina psicossomática como especialidade trata apenas de um determinado grupo de doenças, como a dermatologia ou a oftalmologia. Mas, na verdade, o adjetivo “psicossomático” indica uma abordagem conceitual do corpo humano com todas as suas doenças. Talvez este ponto de vista seja mais significativo para a avaliação de algumas doenças do que de outras, mas, de modo geral, não deveria haver a velha dicotomia entre “psique” e “somática”. A abordagem psicossomática é estereoscópica; contém técnicas fisiológicas e psicológicas. Pode ser aplicado a todas as doenças.”

Desde o início dos anos 40. Vários livros foram publicados com o mesmo título - “Medicina Psicossomática”. Halliday tentou delinear os limites das síndromes psicossomáticas e suas relações. Ele acreditava que as doenças psicossomáticas deveriam ser designadas apenas aquelas cuja natureza só pode ser compreendida quando for estabelecida a influência indubitável do fator emocional sobre o estado físico. Ele os classificou como neurodermatite (L20.8), lombalgia (M54.5), enxaqueca (G43), coreia (I02), úlcera péptica (K25), colite (K51), hipertensão (I10), asma brônquica (F54), dismenorreia (N94.4), eczema (L23), psoríase (L40), astenia neurocirculatória (F45.3).

A necessidade de uma abordagem sintética do paciente foi formulada por A. Mayer, chefe da psiquiatria americana nas décadas de 40-50: “O atual período de desenvolvimento do conhecimento psiquiátrico é caracterizado pelo destaque da personalidade humana, de todo pensamento médico do nosso tempo está focado nisso.”

A figura mais proeminente na interpretação psicanalítica do problema psicossomático é Alexander. Ele veio da Alemanha para os Estados Unidos como um psicanalista consagrado e, em 1939, fundou o Instituto Psicanalítico de Chicago, onde iniciou os primeiros estudos sistemáticos das relações psicossomáticas no aspecto psicanalítico. Ele estudou o papel dos fatores mentais na etiopatogenia dos distúrbios gastrointestinais, respiratórios e cardiovasculares. Em 1934, Alexander formulou os princípios que formaram a base do conceito de especificidade.

1. Os fatores mentais que causam transtornos somáticos são de natureza específica e incluem uma certa atitude emocional do paciente em relação ao meio ambiente ou à sua própria personalidade. O conhecimento correto desses fatores causais pode ser adquirido no decorrer do tratamento psicanalítico.

2. Os processos psicológicos conscientes do paciente desempenham um papel subordinado nas causas dos sintomas somáticos, desde que tais emoções e tendências conscientes possam ser expressas livremente. A supressão de emoções e necessidades causa disfunção crônica dos órgãos internos.

3. As situações de vida atuais do paciente geralmente têm apenas um efeito acelerador do transtorno. A compreensão dos fatores psicológicos causais só pode ser baseada no conhecimento do desenvolvimento da personalidade do paciente, pois só isso pode explicar a reação a uma situação traumática aguda.

Ao contrário de Dunbar, Alexander enfatizou a importância do conflito psicodinâmico como sendo mais importante na natureza de um transtorno psicossomático do que no perfil de personalidade. Segundo Alexander, 3 fatores: falência herdada ou adquirida precocemente de órgãos ou sistemas, padrões psicológicos de conflito e defesa formados na primeira infância, situações de vida atuais são importantes na etiologia dos distúrbios psicossomáticos.

O Instituto Psicanalítico de Chicago, sob a liderança de Alexander, utilizando a psicanálise como abordagem terapêutica, realizou vários estudos do sistema respiratório (asma brônquica (F54), febre do feno (J30.1)), do sistema cardiovascular (hipertensão (I10), enxaqueca (G43)), distúrbios endócrinos e metabólicos (diabetes (E10), hipoglicemia (E16.2)), doenças de pele (eczema (L23), neurodermatite (L20.8), etc.), doenças das articulações e músculos esqueléticos (artrite reumatóide (M05)). Verificou-se que em diversas doenças dos sistemas cardiovascular, gastrointestinal, endócrino, muscular e cutâneo, as respostas fisiológicas a diversos estresses emocionais eram individualmente constantes e diferentes para cada grupo de doenças. Além disso, disfunções autonômicas decorrentes de conflitos emocionais internos foram correlacionadas com respostas fisiológicas específicas. Em seu livro Medicina Psicossomática, Alexander definiu especificidade como “respostas fisiológicas a estímulos emocionais, normais ou dolorosos, que diferem na natureza do estado emocional. Essas respostas autonômicas a vários estímulos emocionais diferem na qualidade de suas emoções”. No momento da publicação deste livro de Alexander, foram identificadas 6 doenças psicossomáticas específicas: úlcera duodenal (K26), artrite reumatóide, colite ulcerativa (K25), asma brônquica, neurodermatite (L20.8) e hipertensão (I10). O estudo da tireotoxicose (E05) culminou posteriormente com a adição de uma sétima doença ao Projeto Especificidade Psicossomática. O artigo de Alexander, French e Pollock afirma: “No geral, as nossas análises estatísticas longitudinais indicam que pode haver uma boa fiabilidade na distinção entre sete doenças específicas com base nos padrões psicológicos associados a cada uma delas.” Um ano antes de sua morte, Alexander escreveu: “Acredito que em alguns casos os fatores psicológicos podem ser etiologicamente mais importantes, em outros, menos. O que quero dizer é apenas que eles estão presentes de forma proeminente em distúrbios específicos das sete doenças cuja essência investigamos.” O valor prático da pesquisa de Alexander reside no fato de que, se características psicológicas específicas são características de certas doenças, isso permitirá o diagnóstico precoce de lesões somáticas com base nas características psicológicas do paciente. Outras pesquisas de Pollock mostraram que pacientes com constelações psicodinâmicas características e vulnerabilidade do sistema ou órgão somático têm alto risco de desenvolver uma doença somática específica. A busca por correlações entre conflitos emocionais específicos e doenças somáticas continua. Há também uma tendência a ver a doença psicossomática como uma expressão de uma doença da estrutura do “eu”. Se, no decurso da vida, o sentido de “eu” e o sentido de realidade de uma pessoa não se desenvolverem plenamente, ela terá de se readaptar às exigências do mundo exterior ou a um estado de isolamento de muitas áreas da vida. Um indivíduo com uma doença psicossomática reage às dificuldades numa situação social, profissional e pessoal escapando para uma identidade falsa. Assim, ele procura fugir da questão real e premente “quem sou eu?”, substituindo-a pela questão orientada para os sintomas “o que há de errado comigo, do que estou sofrendo?” Ou seja, a pergunta sobre a própria identidade é substituída pela pergunta sobre um sintoma que representa a imagem internalizada da mãe na primeira infância, uma vez que ela só conseguiu reagir maternalmente quando o filho estava doente.

Junto com a pesquisa do Instituto Psicanalítico de Chicago, que resultou na identificação de um grupo de doenças psicossomáticas específicas, há outro ponto de vista segundo o qual a medicina psicossomática é considerada uma abordagem orientada para a pessoa para todas as doenças. No livro “Medicina Psicossomática” Weiss e English escreveram: “Está próximo o dia em que as expressões “ou - ou” - funcional ou orgânico - finalmente desaparecerão no diagnóstico, e serão substituídas por “quanto disso e quanto de outro”, emocional e somático. Este é o verdadeiro conceito psicossomático da medicina."

11. Direção antropológica. Neste caso, o estudo dos fenômenos psicossomáticos e da patologia psicossomática é abordado do ponto de vista da análise do ser. A busca pelo significado simbólico dos distúrbios físicos dolorosos mantém seu significado, embora o estudo desse significado não seja mais realizado de forma psicanalítica, mas por um método antropológico especial. Representantes do movimento antropológico, seguindo Weisecker, veem sua tarefa na compreensão do significado de um sintoma doloroso em conexão com a existência espiritual do paciente, e a própria doença é vista como uma situação existencial na história interna da vida de uma pessoa. O significado da formação dos sintomas, argumenta Weisecker, é mais importante do que determinar a forma somática de sua manifestação. Tanto os psicanalistas como os antropólogos consideram que o principal do seu trabalho é uma análise psicológica profunda da história das experiências do paciente, a fim de compreender o significado significativo da doença, e não há diferença fundamental na forma como o fazem. Se um deles busca compreender o paciente por meio de um método analítico, o outro utiliza um método antropológico utilizado para compreender a existência. A difusão da tendência antropológica na psicossomática foi em certa medida dificultada pela linguagem filosófica, religiosa e mística destas obras, com abundância de metáforas e neologismos, o que dificulta significativamente a sua compreensão não só pelos médicos práticos, mas também pelos especialistas.

Conceito de perfil de personalidade. Para o problema da especificidade dos transtornos psicossomáticos, é comum colocar as seguintes questões: serão os indivíduos com determinada estrutura de personalidade predispostos a determinada doença psicossomática; certos conflitos e situações gerais da vida levam a uma determinada doença psicossomática; existe relação entre as características comportamentais de uma pessoa e o risco de contrair determinada doença psicossomática. O maior número de trabalhos realizados utilizando métodos psicológicos clínicos e experimentais dedica-se à busca de um “perfil de personalidade” específico para um determinado transtorno psicossomático. O ponto de vista que afirma a existência de tais perfis de personalidade, com significado diagnóstico, prognóstico e terapêutico, está habitualmente associado à investigação de Dunbar, apresentada nas conhecidas monografias “Emotions and Somatic Changes”, “Psychosomatic Diagnosis”. Na literatura anglo-americana de diferentes anos, foram descritos perfis de personalidade característicos para pacientes com angina de peito (I20), hipertensão (I10), asma brônquica (F54), úlcera gástrica (K25), colite espástica (F45.3), reumatóide artrite (M05), enxaqueca (G43), etc.

O resultado global destes estudos foi, antes, a negação das estruturas de personalidade características de doenças individuais. Muitos autores tendem a abandonar a busca por perfis de personalidade e substituir este aspecto da pesquisa por uma descrição das características de personalidade de um paciente psicossomático em geral, considerando como característica básica a presença de uma estrutura de personalidade infantil, uma posição de vida neurótica, uma vez que a expressão somática das experiências emocionais é uma forma infantil de sua expressão.

Quanto a situações específicas de conflito e de vida, a busca por elas também não teve sucesso. Em última análise, enfatiza Stokwis, não é nada importante o que uma pessoa vivencia, o que é muito mais importante é como ela processa o que vivenciou, portanto, não são os conflitos em si, mas apenas o tipo e a natureza do seu processamento que podem revelar semelhanças, e somente a esse respeito podemos falar sobre suas especificidades. Esta questão, uma das mais relevantes para o desenvolvimento do problema da análise psicogenética e da psicoterapia nela baseada, tem sido repetidamente abordada por autores que têm opiniões muito diferentes sobre a natureza dos distúrbios psicogênicos em humanos. O complexo de sintomas patológicos geralmente utilizados em termos diagnósticos e terapêuticos é contrastado com distúrbios emocionais e motivacionais mais significativos na cognição perceptual do mundo e nas atitudes em relação às pessoas e eventos. Neste caso, observa Fortuna, é a natureza específica do processamento de experiências de conflito que seria a base para classificação e terapia (por exemplo, “neurose com mecanismo de supressão de emoções e racionalização”, “neurose com conflito de rivalidade, compensada pelo mecanismo de busca pela autoafirmação”, etc.). Uma das tentativas de resolver essas questões complexas na perspectiva da psicologia do relacionamento foi o trabalho de Myasishchev, no qual ele considerou as principais formas clínicas das neuroses (F40-F48) como características registradas de mecanismos individuais de percepção dolorosa e processamento das dificuldades da vida. vivenciado por uma pessoa.

O livro, baseado no paradigma bio-psico-sócio-espiritual, expõe teorias da psicossomática testadas pelo tempo. São apresentados os princípios do diagnóstico individual e da psicoterapia integrativa. A abundância de casos da prática do autor facilita o desenvolvimento de abordagens modernas para o diagnóstico e tratamento de distúrbios psicossomáticos.

* * *

O fragmento introdutório fornecido do livro Psicossomática. 3ª edição, corrigida e ampliada (S. A. Kulakov) fornecido pelo nosso parceiro de livros - a empresa litros.

Capítulo 1. Classificação dos transtornos psicossomáticos

Nas classificações modernas de doenças mentais (DSM-IV, DSM-V, CID-10) não existe uma categoria única de transtornos psicossomáticos. Isto se deve, em primeiro lugar, ao fato de que as manifestações clínicas definidas pelo conceito de “distúrbios psicossomáticos” são caracterizadas por um polimorfismo significativo:

distúrbios psicossomáticos

reações psicossomáticas

distúrbios funcionais de órgãos neuróticos

distúrbios somatoformes

distúrbios de conversão

doenças psicossomáticas.

Na CID-10 atualmente utilizada em nosso país, os transtornos psicossomáticos podem ser designados nas seções F0 “Transtornos mentais orgânicos, incluindo transtornos mentais sintomáticos” (F06 “Outros transtornos mentais por lesão ou disfunção cerebral ou por doença física”); F4 “Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes” (F45 Transtornos somatoformes”); F5 “Síndromes comportamentais associadas a distúrbios fisiológicos e fatores físicos (“F50 “Transtornos alimentares”, F51.0 “Distúrbios do sono de natureza não orgânica”, F52 “Disfunção sexual não causada por distúrbio ou doença orgânica”, F54 “Psicológica ou fatores comportamentais associados a distúrbios ou doenças classificadas em outra parte). As doenças psicossomáticas “clássicas”, segundo novos critérios de classificação, são diagnosticadas principalmente como doenças orgânicas. No DSM-IV, existe um código para este 316 (fatores mentais específicos que influenciam a doença física).

A maioria dos formulários de avaliação em ambientes de saúde exige um diagnóstico baseado na CID-10. É o maior sistema de classificação para “transtornos mentais e comportamentais” e é utilizado em muitos países. Muitos psicólogos e psicoterapeutas consideram a CID-10 limitada para uso na análise de problemas psicossomáticos e no planejamento de psicoterapia. Contudo, um diagnóstico disciplina o pensamento do especialista e protege contra erros na prescrição de métodos inadequados de psicoterapia.

Apesar da variedade de condições, elas estão unidas por uma característica comum: uma combinação de transtornos nas esferas mental e somática. O objetivo da classificação é organizar a diversidade dos fenômenos individuais e subordiná-los a categorias de nível superior.

Como em muitos casos os distúrbios de somatização, as disfunções autonômicas e os sintomas de hipocondria aparecem em diversas combinações, afetando diferentes sistemas viscerais, os autores, via de regra, limitam-se à sua definição geral como distúrbios somatoformes. Obviamente, isso pode explicar que o número de pacientes com distúrbios somatoformes na massa total de pacientes na prática médica geral excede frequentemente 30-40%.

A definição de transtornos somatoformes pode ser formulada da seguinte forma.

Os sintomas somáticos que não podem ser suficientemente explicados por doenças orgânicas e que não são consequências secundárias de outros sintomas mentais já descritos (por exemplo, depressão ou transtornos de pânico) são chamados de transtornos somatoformes.

A principal característica desses distúrbios são as constantes queixas de saúde do paciente, que persistem apesar dos resultados negativos dos exames médicos e da ausência de qualquer processo patológico que explique sua ocorrência.

Na psiquiatria doméstica, os transtornos somatoformes são geralmente considerados no quadro das doenças psicogênicas, da dinâmica da patologia constitucional e pessoal, e a principal importância na sua gênese é dada aos fatores psicogênicos (incluindo iatrogênicos) e constitucionais. O conceito de transtornos somatoformes está intimamente relacionado ao conceito de hipocondria, bem como ao desenvolvimento de ansiedade, depressão e histeria. A ampla distribuição desses transtornos foi resultado do patomorfismo das doenças mentais e dos avanços da medicina em geral, o que permitiu verificar os transtornos somáticos funcionais com confiabilidade geral. Esses pacientes recebem vários apelidos desagradáveis ​​(“Pegajoso”, “Turquia”), o que, segundo a equipe, é provocado pelas circunstâncias frustrantes em que esse pessoal se encontra devido à persistente relutância dos pacientes em acreditar nas explicações dos médicos.

O sistema de classificação CID-10 distingue entre transtornos dissociativos (de conversão) (F44) e transtornos somatoformes. Um sinal de transtorno dissociativo (de conversão) é a presença de “sintomas pseudoneurológicos”. Os critérios diagnósticos para vários tipos de transtornos somatoformes são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1. Critérios diagnósticos para vários tipos de transtornos somatoformes

Tipo de transtorno somatoforme Critérios diagnósticos

Transtorno de somatização

Quatro sintomas de dor.

Dois sintomas relacionados ao trato gastrointestinal.

Um sintoma relacionado à esfera sexual.

Um dos sintomas pseudoneurológicos.

O início da doença ocorre antes dos 30 anos de idade.

Queixas relacionadas a vários sistemas orgânicos.

A etiologia não pode estar relacionada a um distúrbio médico conhecido

Transtorno somatoforme indiferenciado

Falta de correspondência completa com o quadro clínico de um transtorno somatoforme típico.

Uma ou mais queixas físicas.

Duração dos distúrbios por pelo menos 6 meses

Distúrbio de conversão

Caracterizada por um ou mais sintomas neurológicos (paralisia, ataxia, cegueira, surdez, deficiência sensorial, distúrbios histéricos, falsas crises ou convulsões) associados a fatores psicológicos

Transtorno de dor somatoforme

Caracteriza-se por dor intensa e prolongada, sem manifestações de doença somática, o que explica plenamente a intensidade do sofrimento do paciente. A dor não se espalha de acordo com as leis da inervação e sua gravidade está intimamente relacionada à influência de um fator psicológico

Transtorno hipocondríaco

Medo e crença supervalorizada na presença de uma doença somática grave na ausência de sintomas desta última

Transtorno dismórfico corporal

Crença supervalorizada na presença de uma falha imaginária na aparência

Vejamos as características de alguns dos distúrbios mais comuns.

DISTÚRBIO DE CONVERSÃO

Esses sintomas na psiquiatria russa foram anteriormente considerados no quadro da neurose histérica.

O transtorno de conversão é tradicionalmente entendido como a perda ou comprometimento de funções fisiológicas que perdem o controle voluntário devido a problemas psicológicos. Freqüentemente, essas condições se assemelham a sintomas neurológicos, mas podem afetar qualquer sistema ou órgão. Na infância, uma combinação de conversão e personalidade histérica ocorre em pelo menos 50% dos transtornos diagnosticados. Ao contrário de outros transtornos psicossomáticos, os transtornos de conversão em crianças são igualmente comuns em ambos os sexos. O complexo patológico resultante traz benefícios primários e secundários ao indivíduo, o que o obriga a manter o conflito psicológico fora da consciência e, assim, protegê-lo de possíveis influências sobre ele.

Deve-se enfatizar que quanto mais se fala sobre o mecanismo de conversão e histeria na sociedade, na mídia e nas obras da cultura moderna, menos estes sintomas ocorrem. É como se o véu de sigilo necessário ao processo de formação do símbolo fosse retirado do sintoma de conversão. Por exemplo, durante a Primeira Guerra Mundial, o distúrbio psicossomático mais comum era o tremor - tremor neurótico. Durante a Segunda Guerra Mundial, os tremores eram praticamente inéditos e o distúrbio psicossomático mais comum era a dor de estômago. Assim, o corpo encontra novos mecanismos para aliviar o estresse.

Um século depois, nos sintomas neuróticos, os distúrbios somatovegetativos e seu processamento pessoal vêm à tona. O processo de “somatização” dos distúrbios neuróticos é especialmente evidente nos sintomas da histeria. O brilhante colorido psicopatológico da histeria desapareceu; grandes ataques histéricos, bem como outros sintomas histéricos grosseiros, tornaram-se clinicamente raros. A forma predominante de estados paroxísticos histéricos tornou-se crises vegetativo-vasculares peculiares, como “ataques cardíacos”. Ao mesmo tempo, alguns autores, com base na experiência de uma clínica neurológica, apontam para a ainda elevada frequência de distúrbios pseudoneurológicos na histeria.

Anteriormente, acreditava-se que a conversão era mais provavelmente uma forma “feminina” de defesa patológica contra o conflito, enquanto os homens eram mais propensos a ser caracterizados por um método hipocondríaco de defesa. Entretanto, dados clínicos dos últimos anos mostram que também ocorrem em homens.

Estudo de caso nº 1

Andrey Yu., 40 anos. N Ele foi internado diversas vezes em uma clínica neurológica devido a radiculite prolongada com fortes dores e distúrbios sensoriais. Durante uma visita casual a um grupo psicoterapêutico para pais de adolescentes durante uma encenação psicodramática de seu sonho, foi possível descobrir que ele serviu no Afeganistão, durante muitos anos subiu lentamente na carreira, tolerou a tirania de seu chefe e por muitos anos não se permitiu demonstrar emoções de medo e raiva. Diante de uma situação perturbadora durante o psicodrama, ele não quis se levantar após o término da repetição de seu sonho (ocorreu paralisia funcional) e soltou um gemido. Utilizando a técnica de reflexão verbal e amplificação de seus sons, foi possível provocar um choro no homem: ele vinha “pressionando” a emoção do medo no inconsciente há muitos anos. Após a psicoterapia durante os dois anos seguintes, não foram observados sintomas neurológicos.

Quando, por exemplo, a ciática causada pela conversão impossibilita a participação de um oficial em combate na Chechénia, ou uma úlcera péptica causada pela mesma causa impede uma ruptura nas relações, o benefício secundário está em acção.

Os teóricos psicodinâmicos acreditam que na formação dos transtornos somatoformes histéricos operam dois mecanismos - benefício primário e benefício secundário. As pessoas se beneficiam principalmente do fato de que seus sintomas histéricos mantêm o conflito interno fora da consciência. Por exemplo, se uma pessoa experimenta um medo inconsciente de expressar raiva, durante uma briga sua perna pode ficar paralisada, o que não permitirá que sua reação agressiva chegue à consciência. As pessoas obtêm benefícios secundários dos seus sintomas histéricos, ajudando-as a evitar o envolvimento em atividades desagradáveis ​​ou permitindo que se sintam favorecidas pelos outros. Para compreender o problema dos benefícios secundários da doença, é necessário resolver dois problemas principais na terapia:

identificação de necessidades satisfeitas pelo método sintomático;

buscando formas de satisfazer essas necessidades de forma diferenciada (sem a participação de um sintoma).

Deixe-me ilustrar o que foi dito acima com outro exemplo.

Caso da prática nº 2

Dmitry, 26 anos, um soldado, estudante por correspondência da Faculdade de Psicologia, correu o risco de atuar como cliente nas aulas de psicoterapia. Foi assim que ele descreveu sua frustração.

“O principal sintoma da minha doença é a incapacidade de respirar pelo nariz, meu nariz fica “constantemente entupido” e tenho que recorrer a medicamentos. Exame, tratamento, mudanças climáticas não deram nenhum resultado. Acredito que sejam manifestações de doenças psicossomáticas.

Meu pai faleceu em 1979 (acidente de trabalho). Em 1985, a mãe se casou pela segunda vez e apareceu a irmã Tanya. Desde o início do meu relacionamento com meu padrasto, surgiram diferenças na nossa compreensão de algumas coisas da vida. Com o tempo, seu papel de pai ao interagir comigo se manifestou na supressão de meus desejos, na privação de algo, em ameaças de privação, em punições (não físicas). Via de regra, minha mãe ficava do lado do meu padrasto porque pensava na utilidade da minha educação. Quanto mais velho eu ficava, mais forte se tornava a oposição devido ao meu caráter. Aos 8-10 anos continuei a mostrar a firmeza das minhas convicções até 1-2 anos antes do exército, pelo que tive que cumprir a vontade do meu padrasto através do “Não quero” com “ manifestações emocionais externas” tanto do meu lado quanto dele.

Comecei a odiar meu padrasto. Segundo minha mãe, meu padrasto me ama muito e só quer coisas boas para mim.

Os primeiros sinais de coriza prolongada surgiram aos 14-15 anos. As relações com os colegas eram boas, mas com a professora da turma tudo era muito pior. Houve incidentes, por exemplo, ela me chamou de canalha, eu bati as janelas da casa dela.

Aos 18 anos foi convocado para o exército. Quase todos os aspectos negativos das relações militares tiveram de ser suportados: supressão, subordinação à vontade alheia, humilhação. Depois de servir nas forças armadas, trabalho no Ministério da Administração Interna. O princípio de funcionamento das agências de aplicação da lei é uma escada hierárquica, subordinação, subordinação.

Acredito que momentos da vida como o relacionamento na escola, o relacionamento no exército, o relacionamento no trabalho, além do relacionamento com meu padrasto, são os motivos do meu nariz escorrendo crônico, ou seja, da incapacidade de respirar. A restrição de ar nos pulmões é uma falta de liberdade de expressão, uma incapacidade de realizar ações espontâneas, mas apenas para realizar uma determinada tarefa ou programa.”

Alguns psicanalistas acreditam que o corrimento nasal crônico é uma manifestação de lágrimas reprimidas.

O diagnóstico diferencial deve incluir a possibilidade de que estes sintomas sejam devidos à esquizofrenia ou a outro transtorno relacionado, ou a um transtorno de humor ou de pânico. Também existe uma provável ligação entre essas queixas e fatores psicológicos e conflitos subconscientes. O paciente procura ajuda de vários especialistas e, às vezes, a “chance de Sua Majestade” ajuda a fazer o diagnóstico correto.

Estudo de caso nº 3

Em alguns casos, é útil utilizar um patobiograma (Tabela 2), em que os sintomas e as características de personalidade são espaçados ao longo do tempo e ao longo dos anos. Esta tabela reflete os sintomas e diagnósticos de Valentina M., 19 anos, que foi atendida em diversas clínicas com diversos diagnósticos, inclusive distúrbios psicossomáticos. O diagnóstico de transtorno de personalidade borderline, que é acompanhado por neurose polissintomática e alterações nos sintomas ao longo do tempo, foi verificado em uma clínica de tratamento medicamentoso.

A base do diagnóstico clínico é o desenvolvimento dos fenômenos no tempo, e somente um conjunto de técnicas metodológicas permite que isso seja feito.

O diagnóstico clínico, portanto, baseia-se na generalização de vários dados iniciais a partir de um exame intensivo de um único caso, e o próprio diagnóstico baseia-se no princípio da análise qualitativa das características de um fenômeno mental, em oposição à tarefa de apenas medição quantitativa.

mesa 2 Patobiograma da paciente Valentina M., 19 anos

A eficácia de um diagnosticador clínico é determinada por sua capacidade de apresentar hipóteses, suposições e delinear possíveis métodos para testá-las.

A Figura 2 mostra quantos diagnósticos diferentes podem ser estabelecidos em um paciente que sofre de transtorno de personalidade borderline (TPB) concomitante.

Figura 2. Opções de diagnóstico para paciente com DBP

As formas de lidar com a tensão interna na forma de vários abusos, mais claramente expressas na prática clínica, têm maior probabilidade de levar a um diagnóstico sintomático do que patogenético.

∞ Você pode ler sobre a técnica do patobiograma no livro de P. Arndt Psicossomática e psicoterapia: um livro de referência/trad. com ele. ─ M.: MEDpres-inform, 2014

Transtorno de dor somatoforme

Transtorno de dor somatoforme crônica (CSPD) ou reação de dor mental somatizada

Transtorno mental do grupo combinado de transtornos somatoformes, caracterizado por queixas do paciente de doenças ou sensações dolorosas que não são confirmadas por um diagnóstico geral altamente especializado. O transtorno de dor somatoforme crônica em nenhum caso pode ser atribuído à simulação de uma condição patológica - a fonte da dor são as experiências emocionais mentais do paciente.

Contradições intrapessoais inconscientes:

Psicotraumas do passado

Estresse psicossocial

Ansiedade por antecipação da dor

Depressão

Desapego emocional – alexitimia (cegueira sensorial – incapacidade de verbalizar os próprios sentimentos)

Distúrbios imunológicos (liberação de hormônios do estresse)

A principal característica desse transtorno são queixas de dor na ausência de comprometimento físico ou queixas de dor muito maior do que seria devido à condição física. Freqüentemente, um estressor ambiental é detectado como precursor da dor. Tal como as reacções de conversão, as queixas de dor podem absolver o indivíduo de certas responsabilidades ou dar-lhe direito a um apoio emocional que de outra forma não poderia ser adquirido.

Assim, no caso de Natalya N. (Caso nº 15), a dor permitiu que ela não fosse às reuniões de professores e recebesse apoio dos alunos.

O transtorno da dor somatoforme é um transtorno somatoforme caracterizado pela dor, cujo papel principal na ocorrência, gravidade ou duração é desempenhado por fatores psicológicos.

A dor não se espalha pelas zonas de inervação. O estresse ou conflito vivenciado pode estar intimamente relacionado à ocorrência ou intensificação da dor. Freqüentemente, o distúrbio se desenvolve após um acidente ou durante uma doença que causa dor real, que continua por conta própria.

Estudo de caso nº 4

Masha, 10 anos, Ao longo de um ano, ela foi examinada nas melhores clínicas pediátricas por dores abdominais periódicas. A dor passou no verão, quando começaram as férias, e voltou durante a estadia com a avó em outra cidade, bem como quando a menina foi responsabilizada. A mãe, por ser divorciada, vivenciava dificuldades financeiras e sentimento de culpa, tentando satisfazer ao máximo as necessidades do filho. A avó, ao contrário, estava comprometida com um estilo rígido de criação e alimentação do filho. A menina, com seu “sintoma doloroso”, livrou-se simbolicamente da “tesoura da educação”, e então a síndrome dolorosa se consolidou através do mecanismo do “benefício secundário”, permitindo-lhe evitar as responsabilidades necessárias para sua idade. Neste caso, a psicoterapia familiar foi realizada com uma mãe.

Estudo de caso nº 5

Supervisão clínica de um caso de disfunção dolorosa somatoforme

A mãe do menino contatou o psicoterapeuta S. por e-mail. “Meu filho de 20 anos, K., sente dores na parte inferior do abdômen há 5 meses. Ou melhor, nem mesmo dor, mas, como ele diz, “pressão”. Visitamos médicos - terapeuta, cirurgião, gastrologista, neurologista, fizemos exames, ultrassom, FGDS - estava tudo normal. Meu filho chegou a passar vários dias no hospital, mas nada foi encontrado. Essa dor é constante. A última análise mostrou um excesso de 11 vezes de “Helicobacter pylori” (uma bactéria envolvida na patologia do estômago – nota de S.A.). O gastroenterologista prescreveu um curso de erradicação (destruição – nota do S.A.) da bactéria, incluindo antibióticos. Não há melhora em um mês. No verão, meu filho passou por várias situações difíceis ao mesmo tempo, passou por estresse. É bem possível que isso tenha causado tanta dor. Talvez essas dores sejam de natureza psicossomática?

O jovem veio sozinho à recepção. Pela história médica sabe-se que aos 8-13 anos foram observados raros ataques de asma brônquica, que cessaram com o início da puberdade. Em junho de 2015, na décima tentativa, a paciente passou em uma prova em uma das disciplinas para uma professora muito rigorosa. Eu me sentia cansado e ferido. Duas semanas após o término dos exames, uma vizinha, uma menina mais ou menos da mesma idade, pulou da janela, e a polícia foi várias vezes ao seu apartamento pedindo que ele a identificasse, mas ele recusou categoricamente por medo ─ um um dia depois ele começou a sentir dores abdominais. O paciente fica obcecado por eles, eles o impedem de se concentrar nos estudos.

Anamnese da vida. Nasceu em São Petersburgo desde a primeira gravidez de sua mãe. Desenvolvimento por idade. Não frequentei a educação pré-escolar devido a doenças alérgicas. A avó materna ficou encarregada de criá-la. Fui para a escola na hora certa e sempre estudei bem. Houve uma rejeição da personalidade do jovem por parte dos seus grupos de referência de pares, nas suas palavras, devido à sua elevada inteligência. Foram encontradas baixas taxas de sucesso e popularidade entre membros do sexo oposto. Ele era sensível e vulnerável. Ele não gosta da especialidade que estuda na universidade, está decepcionado com ela, faltam seis meses para terminar o bacharelado e não sabe o que fazer a seguir. Ele tem muito medo de servir no exército. Os relacionamentos com o sexo oposto são complexos. Recentemente completei 20 anos e nem uma única garota “foi ao cinema” com ele. Ele passa muito tempo na internet, seu telefone está sempre ligado para receber notícias. Conheci uma garota online, para que ela gostasse de mim, ele se apresentou como um emigrante da Rússia que morava na América e durante um ano e meio se comunicou com ela sob um nome falso. Esta é a sua única namorada virtual, que ele tem medo de perder. Sente necessidade de revelar seu nome verdadeiro, mas tem medo de ser rejeitada e ridicularizada por ser de família de alto escalão. Adora viajar. Ele não está satisfeito com sua própria aparência física e acredita que ela não corresponde aos ideais de masculinidade aceitos entre os jovens. Critica colegas estudantes pela primitividade de seus interesses. Se masturba muito. Nos últimos meses, comecei a beber um copo de cerveja todos os dias. Durante várias reuniões ele se recusou a convidar a mãe para uma entrevista.

História de família. Pai, 49 anos, é melindroso por natureza, com frequentes mudanças de humor. Um engenheiro qualificado, mas nunca ficava no mesmo lugar por muito tempo. Ele deixou a família quando o menino tinha 2 anos, constituiu outra família e, quando o filho completou 13 anos, tentou reatar o relacionamento. A mãe do paciente o aceitou por 2 anos, depois o relacionamento esfriou novamente. Ele pagou pensão alimentícia irregularmente. Mas recentemente, para conquistar o amor do filho, seu pai começou a levá-lo em viagens. No entanto, tendo sido ofendido por alguma coisa, ele pode passar vários meses sem atender as ligações da criança.

Mãe, 47 anos, trabalha como contadora e trabalha como guia turística. Na juventude ela era tímida, mas superou esse complexo depois que começou a dar excursões. Avalia criticamente sua situação familiar. Considera a família bastante isolada, com poucos parentes e amigos. Os três moram em um pequeno apartamento: avó, mãe e filho.

A avó, de 67 anos, aposentada, cuida da casa, inclusive fazendo muito pelo neto.

O contato psicoterapêutico não foi estabelecido de imediato. Ele desconfiava da psicoterapia, mas a partir da 3ª sessão começou a explicar detalhadamente seus “complexos”. Ele estava fixado no relacionamento do sexo oposto com ele; parecia que essa era a única fonte de respeito próprio. Concluí meu dever de casa de forma irregular e formal, citando a carga de trabalho de preparação para a sessão de inverno. Após a 6ª sessão com psicoterapeuta, as dores aumentaram e o jovem foi internado. Apesar das garantias dos médicos de que não tinha nenhuma patologia orgânica, ele insistiu em fazer uma colonoscopia. O estudo não encontrou nenhuma anormalidade. O acompanhamento medicamentoso da psicoterapia com antidepressivo (sertralina 50 mg/dia) não surtiu efeito; o jovem não tolerou bem, o que exigiu a interrupção uma semana após o início do tratamento. Anteriormente, no contrato psicoterapêutico havia acordo de que após a sessão de inverno o jovem ficaria internado em clínica de terapia intensiva por 2 semanas, com transição para terapia de manutenção, e ele concordou formalmente com isso. A mãe observou que o sintoma doloroso estava estabilizado, mas ao mesmo tempo percebeu que o jovem não estava fazendo a lição de casa sugerida pela psicoterapeuta e brigou com ele por ignorar sua participação nas tarefas domésticas. No último momento, recusou-se a internar o filho numa clínica onde há maioritariamente pacientes dependentes, embora tenha sublinhado que o filho “ficou viciado em cerveja e passa horas na Internet”. O pai do jovem, tendo-se reconciliado com ele, levou-o numa viagem durante as férias estudantis. A psicoterapia foi interrompida.

Análise de supervisão. O sucesso da terapia individual é alcançado através do estabelecimento de um “diagnóstico psicoterapêutico” e da identificação clara dos “alvos da psicoterapia”. O alvo da psicoterapia é um fenômeno manifestado pelo paciente ou assumido pelo psicoterapeuta, cuja mudança no processo da psicoterapia é o objetivo consciente da interação. R.K. Nazyrov e coautores identificam 5 grupos de alvos. Ao trabalhar com pacientes que sofrem de transtornos mentais borderline, os alvos menos desenvolvidos são os 3º, 4º e 5º grupos. A dificuldade na identificação dos alvos do 3.º grupo reside no facto de mais de metade dos pacientes apresentarem uma organização de personalidade borderline e, consequentemente, uma atitude ego-sintónica face aos sintomas existentes (2.º eixo do DSM IV). A especificidade da situação clínica (grupo 2) é que os familiares ignoram a necessidade de participar na terapia familiar, ao mesmo tempo que motivam os filhos para o tratamento. Esta situação aumenta o risco de recaída quando o paciente retorna ao sistema familiar disfuncional anterior (eixo 4 do DSM IV). Tudo isto obriga-nos a procurar métodos que intensifiquem a elaboração dos problemas dos pacientes (5º alvo) no âmbito da psicoterapia, indiretamente relacionados com “alvos de especificidade nosológica”. Neste trabalho, com base na classificação dos alvos psicoterapêuticos acima descrita na nossa adaptação, procurou-se estruturar um diagnóstico psicoterapêutico que sirva de “pilotagem” do percurso individual de um paciente apresentado para supervisão. Vamos considerar essas metas sequencialmente.

I. “Alvos” clínicos (nosológicos). Transtorno mental do grupo combinado de transtornos somatoformes, caracterizado por queixas do paciente de doenças ou sensações dolorosas que não são confirmadas por um diagnóstico geral altamente especializado. O transtorno de dor somatoforme crônica em nenhum caso pode ser atribuído à simulação de uma condição patológica - a fonte da dor são as experiências emocionais mentais do paciente. Fatores da etiologia da dor somatoforme: contradições intrapessoais inconscientes; psicotraumas do passado; estresse psicossocial; ansiedade de antecipação da dor; depressão; distanciamento emocional – alexitimia (cegueira sensorial – incapacidade de verbalizar os próprios sentimentos); distúrbios imunológicos (liberação de hormônios do estresse). Além do diagnóstico principal, incluirá outras síndromes correspondentes ao eixo 1 da classificação multieixo de transtornos mentais e comportamentais DSM-IV e refletindo a comorbidade de um determinado paciente. Exemplo: alterações sazonais de humor, medo ou ansiedade obsessiva, experiências alucinatórias após psicose. O trabalho com essas metas será realizado em conjunto por médico e psicólogo. Discutir o diagnóstico com o paciente e a família oferece uma oportunidade para discutir o momento e o prognóstico da psicoterapia.

II. “Alvos” específicos da situação clínica (motivos de procura de ajuda, quem inicia o pedido, natureza da atitude face ao tratamento). Esses fenômenos estão associados ao campo em que os sintomas se desenvolvem. No caso de K. temos vários fenômenos.

1. Baixa competência psicológica.

2. Desajustamento social.

3. Família disfuncional, o sintoma desempenha função morfostática.

4. Falta de motivação própria para o tratamento e posição instável dos familiares.

III. “Alvos” que afetam as características psicológicas individuais do paciente. Estrutura (diagnóstico psicodinâmico). Relações objetais. O diagnóstico psicodinâmico operacionalizado é realizado de acordo com os seguintes eixos:

Eixo 1. Percepção da doença. Grau de dano. Benefício secundário. Motivação para o tratamento. Benefício secundário - De acordo com a teoria psicodinâmica, o benefício que os sintomas histéricos permitem que uma pessoa se sinta bem tratada pelos outros ou evite uma situação ou decisão desagradável. A síndrome dolorosa ajudou o jovem a manter sua reputação e a não assumir a responsabilidade por sua vida e escolhas.

Eixo 2. Relacionamentos. Conflito, disfuncional.

Eixo 3. Conflito de identidade e autoimagem Foi detectado conflito de autoestima versus valor de um objeto (vergonha, raiva, idealização e desvalorização).

Eixo 4. Estrutura. Ressalta-se que uma descrição sintomática não é suficiente para fazer um diagnóstico definitivo: é necessária uma análise complexa da estrutura da personalidade. O jovem tem um nível estrutural médio. Falamos de transtornos de personalidade nos casos em que uma determinada pessoa utiliza constantemente determinados, os mesmos mecanismos de resposta a situações da vida cotidiana de forma completamente inadequada, mal adaptada e estereotipada. Se compararmos os dados clínicos e psicológicos obtidos pelo psicoterapeuta, estamos falando de transtorno de personalidade narcisista. De acordo com o DSM-5 (revisado em junho de 2011), os seguintes critérios devem ser atendidos para diagnosticar o transtorno de personalidade narcisista:

A. Prejuízos significativos no funcionamento da personalidade:

1. Prejuízos no funcionamento do self (a ou b):

A. Identidade: tendência pronunciada de comparação com os outros para autodefinição e regulação da autoestima; a auto-estima pode ser inapropriadamente alta ou baixa, ou flutuar de pólo a pólo; a regulação emocional reflete flutuações na auto-estima.

b. Auto-orientado: O estabelecimento de metas baseia-se na obtenção da aprovação de outras pessoas; os padrões pessoais são excessivamente elevados, o que torna possível perceber-se como excepcional

2. Prejuízos no funcionamento interpessoal (a ou b):

A. Empatia: capacidade prejudicada de reconhecer e ter empatia com os sentimentos e necessidades dos outros; foco excessivo nas reações dos outros, mas apenas se forem percebidas como relacionadas a si mesmo; super ou subestimação da própria influência sobre os outros.

b. Intimidade: Os relacionamentos são predominantemente superficiais e usados ​​para regular a autoestima; a reciprocidade é limitada pelo fraco interesse nas experiências dos outros e pela prioridade do ganho pessoal.

B. Traços patológicos de personalidade nas seguintes áreas:

1. Antagonismo:

A. Grandiosidade: necessidade de reconhecimento, evidente ou oculto; egocentrismo, baseado na crença de que uns são melhores que os outros; atitude condescendente para com os outros.

b. Busca de atenção: tentativas persistentes de ser o centro das atenções dos outros; encontrar seu próprio caminho para a recuperação. Como pode ser visto na descrição, isso corresponde à estrutura de personalidade do nosso paciente.

4. “Alvos” característicos do processo psicoterapêutico.

O grupo de alvos psicoterapêuticos específicos do processo psicoterapêutico inclui fenômenos relacionados à interação psicoterapêutica entre o psicoterapeuta e o paciente fora do quadro de um método psicoterapêutico específico. Influenciar os alvos deste grupo é necessário para criar condições para a psicoterapia. Exemplos de alvos deste tipo podem ser fenômenos que refletem as características da participação do paciente (evitação, passividade), do psicoterapeuta (grau de diretividade, grau de atividade) ou o estilo de comunicação entre eles no processo de psicoterapia.

V. “Alvos” característicos do método psicoterapêutico.

A identificação destes objetivos permite avaliar a adequação do método aos objetivos definidos, inclusive no âmbito da supervisão. Para identificar alvos específicos de um método, é necessário correlacioná-los não apenas com a teoria da personalidade subjacente a qualquer método, mas também com o conceito de patologia proposto por esta teoria, o nível de organização da personalidade e o ritmo de reabilitação. Nesse caso, o psicoterapeuta, que enfatizou a psicoterapia cognitivo-comportamental, subestimou a influência de fatores psicodinâmicos e sistêmicos. Era inteiramente justificado oferecer psicoterapia intensiva a um paciente com transtorno de personalidade em ambiente hospitalar. A maior dificuldade neste caso foi a falta de uma aliança terapêutica plena entre todos os membros da família.

Para diagnosticar distúrbios psicossomáticos, uma descrição sintomática dos problemas não é suficiente para fazer um diagnóstico definitivo: é necessária uma análise complexa da estrutura da personalidade (O. Kernberg, N. McWilliams).

Por trás de cada sintoma está a sombra de uma pessoa significativa

Esse Outro para o paciente é uma pessoa próxima a ele. É para as pessoas próximas que temos mais necessidades e, consequentemente, reclamações em caso de suas frustrações. Um estranho, uma pessoa insignificante, não evoca emoções nem reclamações; sua força aumenta à medida que se aproxima da pessoa. É para um ente querido que o sintoma é direcionado como forma de chamar a atenção para alguma necessidade importante não atendida nele.

∞ Você pode ler sobre “alvos” psicoterapêuticos clínicos no livro Clinical Psychotherapy in Narcology: A Guide for Psychotherapists / Ed. R. K. Nazyrov, D. A. Fedoryak, S. V. Lyashkovskaya. São Petersburgo NIPNI im. V. M. Bekhtereva, 2012.

Estudo de caso nº 6

Outro exemplo de consulta de Andrey N., 18 anos, que sofre de dores na coluna há 2 anos. O cara foi tratado sem sucesso por osteopatas e antidepressivos por 2 anos. Na anamnese, antes do início da síndrome dolorosa, havia dependência emocional de uma menina que o rejeitava. Embora tivesse conquistado o favor dela, agora outro fator externo supostamente sustentava seu sintoma: ele relutava em estudar na universidade onde seu pai o colocara. Ao fazer um “diagnóstico familiar”, descobriu-se que além do “paciente identificado” Andrey, havia mais dois “portadores de sintomas” na família: a mãe tomou antidepressivos por 2 anos para sua neurose e o pai tomou codeína -contendo analgésicos para dores de cabeça intensas. Durante a consulta, ficou claro que o jovem estava “vivendo a vida do pai” e mantinha uma forte dependência emocional da menina (“Por que ir ao psicoterapeuta, você não é maluca?”); os pais se recusaram a participar da psicoterapia familiar.

Vários tipos de patologia com síndrome de dor crônica

Distúrbios somatoformes (distúrbios de somatização e hipocondríacos, disfunção autonômica somatoforme - “neuroses de órgãos”, transtorno de dor somatoforme crônica)

Transtorno de estresse pós-traumático

Depressão somatizada

Dores de cabeça tensionais

Dor nas costas

Doenças reumáticas (artrite reumatóide, artrite gotosa, osteoartrite, fibromialgia)

Polineuropatia diabética dolorosa

Doenças oncológicas

Embora indivíduos com múltiplos sintomas somatoformes sejam muito comuns, apenas um pequeno número desses pacientes atende aos critérios para um quadro completo de transtorno de somatização. Este é um grande desafio porque um dos maiores grupos de pacientes tem de ser classificado em categorias como “transtorno somatoforme indiferenciado” ou “transtorno somatoforme não especificado”. Devido à imprecisão da definição, muitas vezes há uma demanda para expandir os critérios para transtorno de somatização ou introduzir um diagnóstico de “síndrome somatoforme múltipla”. A marca registrada desta síndrome de somatização deve ser a presença de múltiplos distúrbios somáticos sem causa orgânica suficiente e, para o diagnóstico, quatro a seis sintomas somáticos devem estar presentes. Mais frequentemente, esse transtorno é observado com um transtorno de personalidade concomitante.

Uma das principais diferenças no diagnóstico de múltiplos sintomas somatoformes entre a CID-10 e o DSM-V é que a CID-10 ainda distingue a disfunção somatoforme do sistema nervoso autônomo (F45.3) com subcategorias para sistemas viscerais individuais. Seu quadro clínico consiste em um claro envolvimento do sistema nervoso autônomo, queixas subjetivas adicionais inespecíficas relacionadas a um órgão ou sistema específico e referências constantes do paciente a este último como a causa de seu distúrbio. Geralmente não há evidência de comprometimento estrutural ou funcional significativo de um determinado órgão ou sistema. As disfunções autonômicas somatoformes diferem dos transtornos de somatização (F45.0) porque, nos primeiros, as queixas e sensações subjetivas não têm gravidade nem consistência e não são atribuídas aos pacientes o tempo todo a um órgão ou sistema.

Por exemplo, os seguintes sintomas são possíveis: taquicardia, suor, boca seca, ondas de calor ou vermelhidão, sensação de peso no epigástrio, dor ou desconforto no abdômen. E para a disfunção somatoforme do sistema nervoso autônomo, é verdade que seu diagnóstico não deve revelar sintomas característicos de ataques de pânico ou outros transtornos fóbicos.

Dismorfofobia– um transtorno somatoforme caracterizado por ansiedade excepcional em relação a falhas percebidas na aparência ou características desagradáveis ​​para outras pessoas. Pessoas com transtorno dismórfico corporal estão profundamente preocupadas com falhas imaginárias ou mínimas em sua aparência ou com a má impressão percebida que causam nos outros. Na maioria das vezes, eles concentram sua atenção em rugas, manchas na pele, cabelos ou protuberâncias no rosto ou em lábios, nariz e sobrancelhas “fracassados”. Algumas pessoas se preocupam com a aparência dos pés, mãos, seios, pênis ou outras partes do corpo.

Alguma preocupação com a aparência é comum em nossa sociedade. Muitos adolescentes e jovens se preocupam com a acne, por exemplo, mas para pessoas com transtorno dismórfico corporal essa preocupação vai ao extremo. Os pacientes que sofrem deste distúrbio às vezes não conseguem olhar nos olhos das outras pessoas ou fazer grandes esforços para esconder os seus “defeitos”: por exemplo, usam sempre óculos escuros para não mostrarem os seus olhos “feios”. Alguns recorrem à cirurgia plástica; uma pequena proporção de pacientes comete suicídio.

Estudo de caso nº 7

Elena B., 21 anos, Enquanto estudava no 5º ano em bancos, tentei encontrar um emprego, mas não consegui. A falta de amigos próximos, a capacidade de comunicação e a forte dependência da opinião da mãe “exacerbaram” o complexo de inferioridade de uma menina criada em uma família inteligente. Focando nos padrões externos dos jovens, ela fez uma cirurgia plástica, eliminando “defeitos no nariz”, acreditando que se tornaria mais atraente para os jovens. Vários meses se passaram após a operação bem-sucedida, mas não houve melhora em sua vida. Procurei um psicoterapeuta apenas devido ao aparecimento de sinais de depressão.

Um curso de psicoterapia de três meses serviu de impulso para cumprir as tarefas de desenvolvimento desta idade. A emergente autoconfiança interior e o distanciamento psicológico da mãe, que a substituiu como amiga, também contribuíram para as ofertas no mercado de trabalho - a menina percebeu seu potencial criativo.

É ainda mais difícil diagnosticar distúrbios psicossomáticos em crianças.

Em crianças, os transtornos psicossomáticos são uma forma característica de manifestação da patologia mental devido às características da resposta relacionadas à idade, inclusive alexitímicas. As síndromes psicossomáticas típicas da infância incluem estados de privação na infância, “cólica umbilical”, várias síndromes de dor, ataques afetivos-respiratórios, manifestações neuropáticas, equivalentes vegetossomáticos de ansiedade e medo, anorexia nervosa, obesidade juvenil, icterícia juvenil, diarréia e constipação, enurese. , Encoprese.

Estudo de caso nº 8

Timur, 8 anos. Queixas de fluência prejudicada na fala, movimentos obsessivos dos ombros, micção involuntária e sujeira nas calcinhas, distúrbios de deglutição, distração na escola.

Há evidências indiretas de um fardo hereditário de doença mental: a avó paterna enterrou pessoalmente uma criança natimorta sem qualquer documentação. O pai, gestor de profissão, não apresenta desvios psicopatológicos.

A mãe é professora por formação, mas por natureza é ansiosa e melindrosa. A mãe tinha 28 anos quando o filho nasceu, o pai tinha 30 anos. Antes disso, o período conjugal de dez anos era acompanhado de métodos anticoncepcionais. Nelly, vamos chamar a mãe de Timur, queria muito dar um nome raro ao seu primogênito, motivando seu desejo da seguinte forma: “Quando eu ligar para ele da caixa de areia, será meu filho quem vai responder, e não três Dimas”. A gravidez foi difícil e ameaçada de aborto espontâneo; foi descoberto um fator Rh negativo. Nasci na hora certa. Os médicos registraram uma lesão no nascimento, foram observados sinais de infecção estafilocócica e a criança foi internada em um hospital municipal. Passei o primeiro ano da minha vida lutando para dormir. Problemas alimentares também foram registrados, e alergias e febre ocorreram periodicamente. Ao mesmo tempo, a partir dos cinco meses, as funções de eliminação eram realizadas no berço, e as primeiras fezes formadas apareciam por volta de um ano.

Quando o menino tinha um ano de idade, adoeceu com bronquite, depois sofreu de 6 a 7 dores de garganta, seguidas de perfuração dos seios da face e remoção das amígdalas. Houve atraso no desenvolvimento da fala e gagueira a partir dos três anos. Caracterizava-se pela repetição de palavras no início de uma frase. Fomos ao centro das neuroses. A disartria foi diagnosticada e tratada com exercícios respiratórios.

Desde os três anos adorava desenhar e montar modelos de construtores Lego. O pai trabalhava muito, raramente trabalhava com o filho e, quando o filho tinha cinco anos, foi morar em outra família. A mãe, passando por forte estresse, foi tratada em um hospital psiquiátrico. Ela ainda acredita que ama o marido. “Eu deixei ir, mas não devolvi.” Surgiu uma babá na família, já que a mãe, professora de francês de profissão, decidiu se reciclar como contadora, o que conseguiu com êxito. Até os seis anos e meio, a criança quase não via o pai. Ele vinha ocasionalmente e trazia presentes, mas o menino se alegrava mesmo com reuniões tão fugazes. Quando Timur era pequeno, seu pai não queria cuidar dele, pois tinha uma atitude irracional de que “uma criança com menos de sete anos é de sua mãe”. A ex-mulher tentou obrigar o pai a “amar” o filho, mas conseguiu com dificuldade.

No verão, antes de entrar na escola, o menino ouviu a verdade que seu pai tinha outra família e que ele deveria ir com a madrasta e a meia-irmã para a Turquia. Após esta “viagem” o menino desenvolveu enurese e encoprese. O menino não gostava da nova esposa de seu pai; ele constantemente fazia perguntas à mãe sobre por que seu pai os abandonou. Mas quando o pai os visitava ocasionalmente, a mãe ficava histérica depois que ele partia. Timur parou de desenhar. Seu pai comprou um computador para ele, e o menino passava horas jogando Harry Potter e outros jogos virtuais.

No final da primeira série, o pai sugeriu que o filho voltasse a viajar para o exterior nas férias de verão. O menino inicialmente recusou. Mas seu pai conseguiu “ter pena dele” e Timur concordou. Ao regressar das férias de verão, o menino disse que agora sabia os motivos pelos quais o pai abandonou a mãe, acrescentando que “o pai prometeu apoiar-me”. Por acaso, no dia em que seu apartamento foi roubado, todos os seus pertences foram levados, inclusive o computador de Timur. A mãe ligou para o ex-marido relatando o ocorrido, mas ele se recusou a comparecer. “Este é o seu pai favorito, seu bastardo!” - ela disse à criança. O pai chegou alguns dias depois, trouxe uma TV nova, um computador, dinheiro e a gagueira da criança piorou.

Tive dificuldade em concordar em desenhar durante a primeira entrevista. No teste “Três Árvores” (diagnóstico familiar), representei três carvalhos sem copa. Todos os carvalhos ficam separados uns dos outros, e apenas um pequeno carvalho, o próprio Timur, alcança seu pai com um galho. Na lição seguinte, no desenho “Minha doença”, desenhei uma bomba da qual sai um líquido marrom - o desenho reflete os sintomas da fase de separação-individuação (fase anal).

A criança não tem amigos próximos, nem modelos de comportamento diferente. Ele se recusa a falar sobre encoprese. A gagueira tem as características de uma “agradabilidade condicional do sintoma”: “Sou gago, não posso ser prejudicado”. Quando ele lê poesia, sua gagueira desaparece. Adora levar palmadas nas nádegas. Mostra boa memória quando a atenção está distraída. Não suporta estresse prolongado; as pessoas ao seu redor precisam mudar constantemente suas atividades para outro objeto. As habilidades de autocuidado não atendem às exigências da idade: a mãe amarra os sapatos, lava a roupa para ele, a criança não sabe esquentar a comida.

O menino tem um ego fraco e o controle dos impulsos fica prejudicado. Pode-se presumir que os sintomas na forma de regressão ao estágio anal são da natureza da proteção psicológica contra o “crescimento”.

Recurso: os sintomas diminuem quando a criança se comunica com o avô materno.

Desde o nascimento, a criança é uma “extensão narcisista da sua mãe”.

Expansão narcisista- um termo psicanalítico que denota o desejo inconsciente de um pai de realizar suas necessidades bloqueadas por meio de um filho.Comunicações intrafamiliares inadequadas ou distorcidas (conflito conjugal de longo prazo resolvido por meio de um filho).

A família de Timur é mista e não conseguiu atingir muitos objetivos de desenvolvimento. Do ponto de vista da abordagem estrutural, o principal problema reside no subsistema conjugal e, consequentemente, na indefinição dos limites do caótico subsistema parental. Os métodos parentais são inconsistentes. Do ponto de vista dos aspectos estratégicos da interação, os sintomas servem como expressão metafórica da crise familiar. O divórcio contribuiu para o aumento da hiperproteção da mãe segundo o tipo “fobia de perda”. A mãe concentrou sua atenção nos sintomas do filho; seu envolvimento nos sintomas da criança é por vezes supervalorizado. Na família, os limites são violados, a comunicação é violada, as relações entre os seus membros são “infantis e sensíveis”. A mãe cria um sentimento de culpa no pai através do filho.

Por outro lado, os sintomas da criança impedem a família de avançar no caminho do desenvolvimento. O comportamento do “paciente identificado” é de natureza morfostática, na tentativa de restaurar o casamento desfeito dos pais; além disso, a educação inadequada incentivou a consolidação de formas infantis de responder às dificuldades. A criança é fixada na fase anal. A mãe, por ressentimento com o marido, não dá ao filho a oportunidade de passar adequadamente pelo processo de separação - individuação. O comportamento de Timur, sem dúvida, contribui para a preservação das relações entre os ex-cônjuges - os pais do menino e evita a separação da nova família do pai em uma unidade independente. Ninguém na família quer aceitar a perda de relacionamentos passados ​​​​e admitir que muitos anos foram perdidos - a mãe fica ressentida e declara diante do filho que ama o marido, ao mesmo tempo que o repreende por sua insensibilidade ( “duplo vínculo”). O comportamento problemático de Timur lhes dá um motivo para se comunicarem. A categorização desta seção é difícil, pois existem muitas condições psicossociais anormais (Z62.4; Z62.8; Z62.1; Z61.2, etc.).

O menino demonstra sinais de comportamento passivo-agressivo e apresenta leve prejuízo no cumprimento de papéis sociais na escola.

Conclusão. A combinação de fatores biológicos, psicológicos e sociais fez com que, além dos sintomas psicossomáticos, começassem a ser identificados sinais de formação patológica psicogênica da personalidade. A criança corre risco de desenvolver distúrbios comportamentais e emocionais na adolescência e necessita de psicoterapia, principalmente terapia familiar.

Na ausência de assistência psicoterapêutica e pedagógica adequada à criança na infância e adolescência, podemos nos deparar com um caso de “multimorbidade”, que exige do psicoterapeuta flexibilidade e criatividade, além de capacidade de cooperação com a família.

Estudo de caso nº 9

Ruslana, 13 anos, Fui trazido para uma consulta pela minha avó, uma migrante do Tajiquistão. A família mudou-se para São Petersburgo em 1993 e morava em um apartamento comunitário no centro da cidade. A mãe de Ruslan se divorciou do pai de Ruslan por causa de seu caráter brutal e se casou novamente em São Petersburgo. O pai vem periodicamente a São Petersburgo, leva o filho consigo e o leva a restaurantes, demonstrando sua boa riqueza (apesar de não pagar pensão alimentícia e seu padrasto pagar mensalidades em uma escola particular). Do segundo casamento de sua mãe há um menino de 4 anos. O relacionamento de Ruslan com seu padrasto é bom. Desde a infância, Ruslan demonstrou problemas de saúde, mas recorrer ao pediatra só levou a restrições de movimento e à prescrição de vários medicamentos. A avó sofria de superproteção, da qual ela tinha consciência, mas não conseguia lidar com isso. Devido à maior sensibilidade às circunstâncias externas, Ruslan não se encaixou em uma escola abrangente (ele não suportava o ridículo de seus colegas) e no momento de sua apelação estudava em uma escola particular. Tudo isso exigiu um enorme estresse emocional e material para toda a família. Entrar em contato com o psicólogo escolar não trouxe alívio adequado. Ao exame, as queixas foram as seguintes: não sai de casa sozinho, nem para comprar doce no quintal; mostra aumento da fadiga, gagueja ao se comunicar; Os ataques de asma ocorrem periodicamente e são controlados por um inalador. O menino parecia fisicamente mais velho do que realmente era, exibindo características sexuais secundárias desenvolvidas, com acentuado infantilismo mental.

Ignorando as considerações de diagnóstico e usando diagnósticos multieixos, o seguinte poderia ser afirmado.

Síndromes psicopatológicas clínicas. Gagueira neurótica.

Transtornos de personalidade. Transtorno de personalidade esquiva em sua infância.

Doenças somáticas. Asma brônquica atópica.

Condições psicossociais anormais. Família disfuncional com conflito conjugal de longa duração e filhos nele envolvidos. Educação de acordo com o tipo de hiperproteção favorecedora.

Nível global de funcionamento(2O). O adolescente não consegue lidar com todos os problemas que surgem (dificuldades pronunciadas nas atividades sociais, profissionais ou educacionais).

A análise da arte realizada na segunda sessão revelou sinais de identidade difusa, confirmando a organização limítrofe da personalidade do adolescente e seus sintomas, que são de natureza regressiva (ver Fig. 3. A psicoterapia com o jovem foi realizada de acordo com um modelo integrativo , permitindo ao final do curso “quebrar o granito de sua asma” (ver Fig. 4). A participação no círculo de jovens socorristas, em certa medida, substituiu para ele a psicoterapia de grupo. Faculdade de Artes Plásticas.

Acompanhamento após 8 anos. Não há sintomas. Funciona como funcionário. O círculo de amigos é limitado: sem amigos, sem namoradas. Por insistência da minha avó marquei consulta, mas não compareci.

∞ O Apêndice 1 contém uma lista de sintomas e síndromes psicossomáticas do livro “Distúrbios Psicossomáticos em Crianças” de Isaev, que recomendamos a leitura por especialistas que trabalham com crianças e adultos.

Figura 3. Eu como comunidade

Figura 4. Granito Quebrado para Asma

Características de trabalhar com adolescentes. O adolescente viola constantemente o setting, é preciso estar preparado para uma terapia inesperada, em zigue-zague, para assumir a qualquer momento a possibilidade de uma pausa e de retorno à psicoterapia. Entenda que pode haver transferências intensas, provocações do ponto de vista da contratransferência. No processo terapêutico, deve-se utilizar técnicas integrativas e ecléticas, terapia de ação e tratar os sintomas com humor, mas sem ironia.

O sintoma é um fenômeno sistêmico

Muitas vezes, ao trabalhar com adolescentes, surge a tentação de considerar um sintoma como algo autônomo, desprovido de qualquer ligação semântica com o sistema (organismo, sistema familiar).

Contudo, um sintoma deve sempre ser considerado não como um fenômeno separado, mas como um elemento de um sistema maior. Um sintoma nunca ocorre de forma autônoma; ele está “entrelaçado” na estrutura do sistema. O sintoma é necessário e importante para o sistema num determinado período de sua existência. Através dele, ela resolve alguma função importante para si mesma.

Um erro psicoterapêutico seria considerar um sintoma como um fenômeno separado e autônomo e tentar livrar-se dele sem perceber o seu significado para o sistema.

Estudo de caso nº 10

Assim, a tarefa “Minhas baratas” (Fig. 5) produziu um efeito externalizante e contribuiu para o estabelecimento de uma aliança terapêutica em Maxim, de 17 anos, que chamou sua condição de “porcaria louca” (ataques de pânico, cardiofobia). A psicoterapeuta, que já havia trabalhado com ele no paradigma cognitivo-comportamental (ela se encontrava com a mãe apenas por 10 minutos no início da terapia), não conseguiu estabelecer contato com ele e não entendeu que por trás dos sintomas havia um “ déficit narcisista” associado à falta de amor e reflexão de seus pais. O paciente recusou-se a tomar antidepressivos, especialmente porque a monitorização cardíaca subsequente revelou bradicardia noturna e episódios frequentes de migração de marca-passo pelos átrios. A mãe e o pai frequentemente criticavam o filho mais velho por seus estudos e reações emocionais “como uma menina”. Os sintomas apareceram e refletiram o “benefício secundário” da doença quando os pais passaram a prestar mais atenção não ao paciente, mas ao irmão mais novo. O estabelecimento de um concomitante transtorno de personalidade narcisista emergente e de nível estrutural médio permitiu determinar um percurso psicoterapêutico individual. O trabalho foi realizado de forma integrativa, incluindo psicoterapia individual uma vez por semana, internação em hospital psicoterapêutico durante as férias (objetivos: terapia de grupo, separação do sistema familiar, remoção da singularidade dos sintomas) e posterior psicoterapia de apoio. O mecanismo retroflexivo de seu transtorno psicossomático foi revelado (ver seção “psicodrama e monodrama”). Como parte da psicoterapia familiar de curto prazo, foram ajustadas as abordagens à parentalidade e as exigências idealizadas e irracionais do adolescente à sua mãe, que, devido às suas características narcisistas, não foi capaz de lhe dar a “quantidade de amor” necessária.

Figura 5. Minhas baratas

Deve-se notar também que na CID-10 os sintomas somatoformes também são levados em consideração em outros grupos de doenças. Assim, estão listados no grupo diagnóstico de neurastenia (F48.0), e o quadro da doença é caracterizado, em primeiro lugar, por aumento da astenia combinada com dores musculares, dormência, dores de cabeça, distúrbios do sono ou irritabilidade.

Infelizmente, nem uma única classificação se baseia em uma única abordagem. Inclui um número limitado de síndromes e doenças; uma série de distúrbios semelhantes permaneceram fora de suas fronteiras. Uma das opções para superar uma situação de crise é uma história médica cuidadosamente coletada, o uso de abordagens multieixos e o conceito de multimodalidade.

Estudo de caso nº 11

(breve estudo clínico e psicológico post-mortem)

Bronislav, 39 anos.

Nasceu prematuro. Durante 2,5 meses, enquanto estava no setor de bebês prematuros, recebeu leite materno, que os pais trouxeram para o hospital. A mãe não foi autorizada a ir ao hospital para cuidar do filho prematuro. Ele cresceu como uma criança descontraída e sociável; sempre teve muitos amigos. Na família eu gravitava mais em torno do meu pai. Desde criança fiz planos para minha vida futura e, posteriormente, concretizei a maioria deles. Ele estudou com responsabilidade e se formou na Faculdade de Química e Farmácia. Ele amava muito sua especialidade e participava da promoção de medicamentos necessários para pacientes com câncer.

Casado aos 24 anos por amor. Os valores prioritários da família parental estavam na esfera espiritual: desenvolvimento, sinceridade nos relacionamentos, assistência mútua, profissionalismo, enquanto os valores da família da esposa estavam presentes na esfera material: ganhos, coisas bonitas, viagens. Para economizar, moravam no apartamento do sogro, o que lhes permitia viajar e não ficar sem dinheiro. Porém, há três anos, o sogro, que não gostava do genro, provocou um conflito e escreveu um depoimento contra ele à polícia, dizendo que o genro havia atentado contra sua vida . Antes, Bronislav cuidou dele quando ele estava no hospital com um ataque cardíaco, levou-o para a dacha e pagou o valor total do apartamento. O conflito foi resolvido pela reconciliação das partes. Por algum período moraram com os pais do paciente, então ele e sua esposa decidiram fazer uma hipoteca cara, apesar das recomendações de todos os seus amigos e conhecidos para não tomarem essa medida precipitada. No primeiro ano ficamos felizes com o novo apartamento e com a liberdade, mas um ano depois a empresa onde Bronislav trabalhava fechou. Nos dois anos seguintes, ele mudou 5 empregos e nos últimos seis meses esteve desempregado. Tive problemas de saúde: senti forte fraqueza e tontura. Entrei em contato com cardiologistas, neurologistas e endocrinologistas: foram prescritos exames instrumentais, que não encontraram sintomas visíveis da doença. Durante monitorização de 24 horas foi detectada bradicardia, pulso 52. Foi prescrito tratamento sintomático. Comecei a dormir mal e houve apagões de curta duração, de alguns segundos, que não relatei ao meu médico ou à minha esposa (síncope?). Ele pediu dinheiro emprestado a amigos e pais, com a intenção de pagar em breve. Ele disse ao amigo que estava extremamente envergonhado de sua inesperada insolvência financeira. Ele estava muito preocupado com a situação financeira instável da família, pela qual se culpava. Comecei a me comunicar cada vez menos com meus pais, citando a necessidade de ganhar dinheiro para a hipoteca. Sua esposa estava preocupada com seu desemprego e sua atitude errada em relação ao filho, com quem passava muito tempo. A criança cresceu obstinada e, devido à natureza gentil de seu pai, este não aguentou sua educação. A esposa assumiu trabalho adicional e tentou organizar empregos de meio período para a família, o que envolvia as longas viagens de carro de Bronislav, muitas vezes à noite. A paciente procurou não contradizê-la, justificou sua irritabilidade com o cansaço e foi a primeira a se reconciliar após as brigas. As viagens noturnas contribuíram para a falta de sono, perda de peso, aumento da fadiga e fraqueza. O endocrinologista, que o observou quanto às manifestações iniciais de hipotireoidismo (os níveis de hormônio tireoidiano estavam no limite inferior do normal), prescreveu um novo regime e garantiu que em duas semanas ele se sentiria melhor... Após 2 semanas, o paciente faleceu.

Figura 6. Síndrome de Takotsubo

Cardiomiopatia de Takotsubo(do japonês takotsubo- armadilha de polvo) dilatação esférica transitória do ápice do ventrículo esquerdo, cardiomiopatia de estresse– um tipo de cardiomiopatia não isquêmica em que se desenvolve uma diminuição súbita e transitória da contratilidade do músculo cardíaco. Devido ao fato de a fraqueza miocárdica poder ser causada por estresse emocional, por exemplo, morte de um ente querido, desemprego ou conflito familiar prolongado, a condição também é chamada de " síndrome do coração partido».

As causas exatas da cardiomiopatia de Takotsubo são desconhecidas. Portanto, os especialistas atualmente não podem oferecer um plano universal para combater a doença. Os médicos geralmente prescrevem um curso de terapia semelhante, em princípio, ao tratamento da hipertensão. Pode ajudar a prevenir complicações como ataque cardíaco ou derrame. O tratamento medicamentoso inclui medicamentos anti-hipertensivos: inibidores da ECA, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio. Para aliviar os sintomas da síndrome do “coração partido”, são utilizados antidepressivos, tranquilizantes e estabilizadores vegetativos. Se as manifestações da patologia forem menores, o tratamento psicoterapêutico é preferível.

Previsão. Na cardiomiopatia de estresse, o risco de morte é extremamente baixo, mas ainda existe.

Infelizmente, os internistas raramente coletam anamnese psicossocial. Se analisarmos os eventos estressantes que ocorreram para Bronislav ao longo de 2 anos, eles serão assim.

Eventos de vida e pontuações (escala de estresse de Holmes)

Briga com o sogro, ameaça de prisão 50

Lesão ou doença 63

Demissão do trabalho 50 (4 vezes em 2 anos)

Mudanças no estado de saúde dos familiares 45

Diminuição da libido 40

Mudanças no trabalho 39

Mudança na posição financeira 39

Morte de um amigo próximo 38

Mudança de atividade 37

Aumento de conflitos nos relacionamentos 36

Empréstimo ou empréstimo para uma compra grande (por exemplo, uma casa) 35

Pagamentos atrasados ​​de empréstimos, dívidas crescentes 31

Aumentando a responsabilidade oficial 30

Problemas com sogros 29

Mudanças nas condições de vida 26

Mudança de hábitos pessoais, estereótipos comportamentais 25

Problemas com gestão 24

Mudanças nas condições ou horários de operação 23

Mudança de residência 20

Lazer ou férias 20

Mudança na atividade social 19

Empréstimo ou empréstimo de médio e pequeno porte 18

Mudanças nos hábitos individuais de sono, distúrbios do sono 17

Mudança no número de membros da família que vivem juntos,

mudança na natureza e frequência das reuniões com outros membros da família 16

Mudança nos hábitos alimentares (número de

ingestão de alimentos, dieta, falta de apetite, etc.) 15

Roubo de carro 30

Violação menor da lei e da ordem (multa por violação das regras de trânsito) 12

A soma total também determina o grau de resistência ao estresse. Um grande número de pontos (mais de 300) é um alarme de alerta de perigo. Portanto, algo precisa ser feito com urgência para eliminar o estresse.

Mesmo um cálculo preliminar do montante indica que o “limiar perigoso” foi excedido em 2 vezes.

Bronislav morreu de insuficiência cardíaca aguda.

Causa da morte: outras cardiomiopatias.

Figura 7. Cerca de meio ano antes da morte de Bronislav, este desenho foi escolhido por acaso de um livro para colorir e desenhado por seu filho, que estuda em uma escola de artes; ele chamou isso de “amor”). Este desenho reflete simbolicamente esta desordem: aqui está o amor, o estresse e a co-dependência: o coração não aguentou... (a dependência está escrita na minha letra - S.A.)

Figura 7. “Coração Partido”

∞ Informações detalhadas sobre os sistemas de classificação, incluindo o rascunho da nova CID-11, podem ser encontradas no site da Sociedade Russa de Psiquiatras http://psychiatr.ru

11. Tipos de fenómenos psicossomáticos. Classificação dos transtornos psicossomáticos.

O conteúdo da abordagem psicossomática é envolver um psicólogo. dados para uma melhor compreensão da física sintomas e fisiopatologia. por cento., para uma melhor compreensão e tratamento das doenças mentais. r-v. Psicossomatose - a influência do psico. fatores na formação de mudanças corporais. O problema da relação entre biológico e mental. Grupos de risco b-nyh, gatos. O somatismo pode ocorrer sob a influência de circunstâncias extremas. transtornos (perfis de personalidade). As psicossomatoses incluem doenças cardiovasculares, úlceras, neurodermatites, iatrogenias, alergias, asma brônquica... Por exemplo, durante o estresse, observa-se um duplo efeito - essa experiência leva à experiência, gato. entrar em um órgão corporal ® sai através dele (reações somáticas e vegetativas). Além de somat. doença, surgiu sob a influência do fator Y, podem ocorrer distúrbios funcionais (sudorese, vômito, impotência). As condições psicossomáticas também incluem traumas - vícios, obesidade (protegida, por exemplo, do casamento), vícios patológicos.

O principal problema psicológico na clínica das doenças somáticas é a ligação entre alma e corpo, psique e soma. O próprio fato da conexão é inegável (os estados mentais afetam a saúde e vice-versa), mas o mecanismo não é claro.

Este problema está sendo desenvolvido em dois aspectos, o primeiro é a influência do psicológico sobre o somático. Uma das hipóteses possíveis é que essa ligação, o impacto psicológico nas funções somáticas, seja mediada pela esfera emocional-motivacional, o bloqueio límbico-talâmico. A investigação nesta área diz principalmente respeito às doenças psicossomáticas.

As doenças psicossomáticas são doenças multifatoriais, em cuja etiologia e desenvolvimento os fatores mentais desempenham um papel significativo.

As doenças psicossomáticas incluem:

Patologias do sistema cardiovascular (hipertensão, aterosclerose, angina de peito, doença coronariana, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral)

Asma brônquica

Úlceras estomacais e duodenais

Neurodermatite

Possíveis “contribuições” de fatores mentais para o estado de doença:

1) existem algumas características da constituição mental de uma pessoa que aumentam o risco de morbidade - acentuação, psicopatia - aumento do risco de distúrbios neuróticos, etc.

2) a crescente influência de fatores psicológicos estressantes sobre uma doença já em desenvolvimento.

Outra face deste problema é a questão da influência das condições somáticas no estado mental, especialmente no caso das doenças crônicas.

O quadro interno da doença é um reflexo no psiquismo humano, voluntário ou involuntário, consciente ou inconsciente, de seu estado físico (introduzido por Luria).

Como resultado de estudos realizados por especialistas em diversas áreas, constatou-se que a base dos transtornos somáticos (vegetoviscerais) são os transtornos emocionais - ansiedade e depressão

Distúrbios psicossomáticos (do grego psique - alma e soma - corpo) - disfunções de órgãos e sistemas internos, cuja ocorrência e desenvolvimento estão mais associados a fatores neuropsíquicos, à experiência de traumas psicológicos agudos ou crônicos, características específicas da resposta emocional do indivíduo. A ideia de uma estreita relação entre o bem-estar de uma pessoa e seu estado mental, especialmente emocional, é uma das mais importantes da medicina moderna e da psicologia médica. Mudanças na regulação psicossomática estão na base da ocorrência de doenças psicossomáticas, ou psicossomatose). Em geral, o mecanismo de ocorrência da psicossomatose pode ser apresentado da seguinte forma: um fator de estresse mental provoca tensão afetiva, ativando os sistemas nervoso neuroendócrino e autônomo com subsequentes alterações no sistema vascular e nos órgãos internos. Inicialmente, essas alterações são de natureza funcional, mas com repetição prolongada e frequente podem tornar-se orgânicas e irreversíveis. Psicossomatose e P. r. podem ser divididas em três grupos: doenças psicossomáticas orgânicas (hipertensão e úlceras pépticas, asma brônquica, etc.), em cujo desenvolvimento os componentes psicogênicos desempenham um papel preponderante; distúrbios funcionais psicossomáticos, neuroses autonômicas; P. r., associado às características de resposta e comportamento emocional e pessoal (propensão a lesões, alcoolismo, etc.). O estudo dos mecanismos e fatores psicológicos na ocorrência e curso das doenças, a busca de conexões entre a natureza do fator de estresse mental e os danos a determinados órgãos e sistemas fundamentam a direção psicossomática na medicina.

Os transtornos psicossomáticos da CID-10 podem ser classificados nas seguintes seções:

- "Transtornos mentais orgânicos, incluindo sintomáticos"

- "Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes"

-"Síndromes comportamentais associadas a distúrbios fisiológicos e fatores físicos" (rubricas F50-F53).
. Vários transtornos psicossomáticos estão unidos por uma característica comum - uma combinação de transtornos mentais e somáticos e características associadas de atendimento médico aos pacientes, que envolve estreita interação entre psiquiatras e clínicos gerais, geralmente realizada em instituições médicas gerais ou em clínicas psicossomáticas especializadas.
Apesar do polimorfismo das manifestações, podem distinguir-se dois grupos de perturbações psicossomáticas, refletindo diferentes níveis de comorbilidade da patologia somática e mental: condições psicossomáticas (sobreposição ao nível das perturbações somatizadas correspondentes a sintomas somáticos); estados psicorreativos (interação com identificação de transtornos psicopatológicos).

Forma, além de permitir perceber conexões até então não reconhecidas entre certos aspectos dos sentimentos e do comportamento. Restaurar o moral é uma parte importante do trabalho de um psicólogo clínico com um cliente, uma vez que a maioria das pessoas que recebem ajuda psicológica sofreram repetidos fracassos e ficam desmoralizadas, perdendo a confiança de que podem ajudar a si mesmas. Liberação de emoções...

O estudo dos padrões de perturbação dos processos cerebrais, da estrutura e natureza das doenças mentais e das condições patológicas do cérebro em todos os níveis, incluindo e métodos de psicologia. Assim, a pesquisa psicológica experimental deveria responder às questões de como o fluxo (estrutura) dos próprios processos mentais é perturbado. No estudo de anomalias específicas do desenvolvimento da personalidade e do subdesenvolvimento mental...

E personalidades. Conseqüentemente, os distúrbios de consciência são distúrbios na percepção de uma pessoa sobre as características sociais do ambiente e suas próprias características pessoais. Dependendo da interpretação da consciência na psicologia clínica, existem duas abordagens para a compreensão do inconsciente. No caso de identificação da consciência e da psique, o inconsciente é um nível insuficiente de excitação neurofisiológica, ...

Envolvida no diagnóstico, correção e restauração da relação de equilíbrio entre o indivíduo e sua vida, com base no conhecimento sobre as desadaptações emergentes. Tipos de diagnóstico. Diagnósticos negativos e positivos: significado e objetivos. Todos os diagnósticos utilizados em psicologia clínica são divididos em positivos e negativos. Negativa é um tipo de pesquisa utilizada para diversos transtornos...

A. B. Smulevich identifica quatro grupos de distúrbios psicossomáticos:

Doenças psicossomáticas em seu sentido tradicional. Trata-se de uma patologia somática, cuja manifestação ou exacerbação está associada à labilidade do organismo em relação aos efeitos dos fatores psicotraumáticos de estresse social. As manifestações da patologia somática nas doenças psicossomáticas não são apenas provocadas psicogenicamente, mas são intensificadas por distúrbios da esfera somatopsíquica - fenômenos de ansiedade somática com medo vital, distúrbios álgicos, vegetativos e conversivos. Este conceito inclui doença isquêmica do coração, hipertensão essencial, úlcera péptica do estômago e duodeno, psoríase, algumas doenças endócrinas e alérgicas.

Transtornos somatoformes e reações mentais somatizadas formadas em patologias neuróticas ou constitucionais(neuroses, neuropatia). As neuroses de órgãos são doenças psicogênicas, cuja estrutura se distingue por distúrbios funcionais de órgãos (sistemas) internos com a possível participação de patologia somática limítrofe e subclínica. Estes incluem cardioneurose (síndrome de Da Costa), síndrome de hiperventilação, síndrome do intestino irritável, etc.

Nosogenias- reações psicogênicas que surgem em conexão com uma doença somática (esta última atua como um evento traumático) e pertencem ao grupo dos estados reativos. Esses transtornos estão associados a manifestações subjetivamente graves de sofrimento somático, à percepção dos pacientes sobre os perigos do diagnóstico e às restrições impostas pela doença nas atividades cotidianas e profissionais. Clinicamente, essas reações psicogênicas podem se manifestar como transtornos neuróticos, afetivos, patocaracterológicos e até mesmo delirantes. A possibilidade de manifestação de nosogenias e suas características psicopatológicas são em grande parte determinadas pelas manifestações clínicas da patologia somática (doença arterial coronariana, hipertensão arterial, tumores malignos, intervenções cirúrgicas, etc.).

Somatogenia(reações de tipo exógeno ou psicoses sintomáticas). Esses transtornos pertencem à categoria dos transtornos mentais exógenos e surgem como resultado do impacto na esfera mental de danos somáticos massivos (infecções, intoxicações, doenças somáticas não infecciosas, AIDS, etc.) ou são complicações de determinados métodos de tratamento ( por exemplo, depressão e distúrbios mnésticos após cirurgia de revascularização miocárdica, estados afetivos e astênicos em pacientes em hemodiálise, etc.). Suas manifestações clínicas incluem uma ampla gama de síndromes - desde estados astênicos e depressivos até síndromes alucinatório-delirantes e psicoorgânicas.

Tipos de distúrbios psicossomáticos (de acordo com M. Bleuler)

1. Psicossomatoses no sentido mais restrito da palavra, isto é, doenças somáticas orgânicas, em cujo desenvolvimento o componente psicogênico desempenha um papel importante. Via de regra, isso inclui hipertensão, úlcera péptica do estômago e duodeno. A inclusão de infarto do miocárdio, enxaqueca, asma brônquica, artrite reumatóide, colite ulcerativa e neurodermatite é controversa.

2. Distúrbios funcionais psicossomáticosàs vezes, se forem de curta duração e menos pronunciadas, estão no limite da norma, mas às vezes são classificadas como doenças neuróticas. Estamos falando de reação funcional cardíaca, sudorese intensa, gagueira, tiques, vômitos, prisão de ventre, diarreia, enurese e distúrbios sexuais.

3. Distúrbios psicossomáticos em um sentido mais amplo e indireto. O transtorno é causado por uma determinada atitude decorrente das características do indivíduo e de suas experiências; essa atitude leva a um comportamento que resulta em problemas de saúde. Os mais significativos desta área são:

De acordo com os conceitos modernos, os seguintes distúrbios são classificados como doenças e distúrbios psicossomáticos.

1. Sintomas de conversão. O conflito neurótico recebe uma resposta e processamento somático secundário. O sintoma é de natureza simbólica; a demonstração dos sintomas pode ser entendida como uma tentativa de resolução do conflito. As manifestações de conversão afetam principalmente as habilidades motoras voluntárias e os órgãos sensoriais. Exemplos são paralisia e parestesia histérica, cegueira e surdez psicogênica, vômitos e fenômenos de dor.

2. Síndromes funcionais. Este grupo contém a parte predominante de “pacientes problemáticos” que chegam à consulta com um quadro heterogêneo de queixas muitas vezes vagas que podem afetar o sistema cardiovascular, o trato gastrointestinal, o sistema músculo-esquelético, os órgãos respiratórios ou o sistema geniturinário. O desamparo do médico diante desses sintomas se explica, entre outras coisas, pela variedade de conceitos que se referem a essas queixas. Freqüentemente, esses pacientes apresentam apenas distúrbios funcionais de órgãos ou sistemas individuais; quaisquer alterações orgânicas, via de regra, não são detectadas. Ao contrário dos sintomas de conversão, um sintoma individual não tem significado específico, sendo uma consequência inespecífica de função corporal prejudicada. Alexander descreveu essas manifestações corporais como sinais acompanhantes de estresse emocional sem características características e designou-as como neuroses orgânicas.

3. Psicossomatoses- doenças psicossomáticas em sentido mais estrito. Baseiam-se em uma reação corporal primária a uma experiência de conflito, associada a alterações morfologicamente estabelecidas e distúrbios patológicos em órgãos. A predisposição correspondente pode influenciar a escolha do órgão. As doenças associadas a alterações orgânicas são geralmente chamadas de doenças psicossomáticas verdadeiras ou psicossomatose. Inicialmente foram identificadas sete psicossomatoses (“santas sete”): asma brônquica, colite ulcerativa, hipertensão essencial, neurodermatite, artrite reumatoide, úlcera duodenal, hipertireoidismo.

Mais tarde, essa lista foi ampliada - os distúrbios psicossomáticos incluem câncer, doenças infecciosas e outras doenças.

4. Distúrbios psicossomáticos associada às características de resposta e comportamento emocional e pessoal - tendência a lesões e outros tipos de comportamento autodestrutivo (alcoolismo, dependência de drogas, tabagismo, alimentação excessiva com obesidade, etc.). Esses transtornos são causados ​​por determinada atitude decorrente das características do indivíduo e de suas vivências, o que leva a comportamentos que resultam em comprometimento da saúde. Por exemplo, uma tendência a lesões é característica de indivíduos com propriedades opostas à precisão e ao rigor. O aumento do consumo alimentar pode ser entendido como um indicador de prestígio, posição social ou uma substituição, compensação pela insatisfação.

Classificação dos transtornos psicossomáticos na CID-10

“Transtornos mentais orgânicos, inclusive sintomáticos” (títulos F04-F07, correspondentes a reações do tipo exógeno de K. Bonhoffer)

“Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes” (rubricas F44.4-F44.7, correspondentes aos transtornos psicogênicos, e F45 – transtornos somatoformes)

“Síndromes comportamentais associadas a distúrbios fisiológicos e fatores físicos” (títulos F50-F53).

Para substituir o termo anteriormente comum “doenças psicossomáticas” no sistema de diagnóstico americano DSM-III em 1980, o conceito de “distúrbios somatoformes” foi introduzido pela primeira vez como uma categoria diagnóstica independente. A Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão (CID-10) não utiliza o termo “psicossomática” “devido às diferenças no seu uso em diferentes línguas e tradições psiquiátricas, e para evitar implicar que fatores psicológicos não estão envolvidos em outras doenças .” têm significado em sua ocorrência.”

Na literatura científica estrangeira e, recentemente, na nacional, o termo “distúrbios psicossomáticos” está sendo ativamente substituído pelo conceito moderno de “distúrbios somatoformes”. No entanto, o termo “distúrbios psicossomáticos” mantém o direito de existir na literatura russa. Alguns pesquisadores e psiquiatras práticos identificam esses dois conceitos, enfatizando a presença de mecanismos de conversão subjacentes à sua origem. Neste caso, é colocado um sinal de igualdade entre distúrbios somatoformes e conceitos como “distúrbios funcionais”, “síndrome psicovegetativa”, “globus hystericus”, “síndrome da fadiga crônica”, etc. No entanto, de acordo com os conceitos modernos, os “distúrbios somatoformes” são apenas uma parte integrante do conceito mais amplo de PSD.

De acordo com a CID-10, os seguintes subgrupos são classificados como transtornos somatoformes: transtorno de somatização; transtorno somatoforme indiferenciado; distúrbio hipocondríaco; disfunção autonômica somatoforme; distúrbio de dor somatoforme crónica; outros distúrbios somatoformes; transtorno somatoforme, não especificado. Ressalta-se que os mecanismos patogenéticos de formação do SFR estão associados à conversão, transformação de um conflito neurótico real em sintomas somáticos funcionais na ausência de uma base orgânica para eles. Essencialmente, todo o título da SFR inclui três componentes básicos: distúrbios histéricos, neuroses orgânicas e distonia vegetativo-vascular.

O problema das relações psicossomáticas é um dos problemas mais complexos da medicina moderna, apesar de a estreita relação entre o mental e o somático ter sido notada e estudada há vários séculos, desde os tempos de Hipócrates e Aristóteles. Em 1818, o médico alemão de Leipzig J. Heinroth introduziu o termo “psicossomático”. Ele disse: “As causas da insônia são geralmente mentais e somáticas, mas cada área da vida pode por si só ser uma razão suficiente para isso”. O termo “psicossomática” entrou no léxico médico geralmente aceito apenas um século depois.

Transtorno psicossomático – disfunções de órgãos e sistemas internos, cujo surgimento e desenvolvimento estão principalmente associados a fatores neuropsíquicos, à experiência de trauma psicológico agudo ou crônico e a características específicas da resposta emocional do indivíduo.

Na interpretação mais comum, os transtornos psicossomáticos caracterizam-se pelo conhecimento da importância dos fatores psicológicos tanto na ocorrência quanto no seu condicionamento do fortalecimento ou enfraquecimento do sofrimento somático (físico). Assim, o critério para classificar uma doença física existente como psicossomática é a presença de estímulos psicologicamente significativos do ambiente, que estão temporalmente associados à ocorrência ou exacerbação desse distúrbio físico. Essa compreensão dos transtornos psicossomáticos é considerada ampla, pois incluem todas as disfunções de órgãos e sistemas internos, cuja ocorrência e desenvolvimento estão intimamente relacionados com fatores neuropsíquicos, com a vivência de traumas psicológicos agudos ou crônicos, ou com as características específicas do estado de saúde de uma pessoa. resposta pessoal e emocional ao ambiente.

A rigor, a direção psicossomática não é uma disciplina médica independente - é uma abordagem que leva em conta a variedade de causas que levaram à doença. Daí a variedade de métodos e técnicas que permitem trabalhar com uma pessoa de forma holística. Foi justamente a desunião das especialidades médicas e das opiniões sobre a pessoa que levou à perda da ideia de integridade no trabalho do médico. Este problema tem razões próprias, em primeiro lugar - o predomínio da análise como método na ciência médica. Atualmente, são descritos na medicina 10 mil sintomas e formas nosológicas e, para o enfrentamento bem-sucedido das doenças humanas, existem mais de trezentas especialidades médicas.

No processo de evolução humana, o mecanismo universal de adaptação de sua psique ao meio ambiente foi gradualmente perturbado. Junto com as mudanças na psicologia humana e em seu ambiente, surgiram novos sintomas e síndromes psicológicas e o número dos existentes aumentou. No decorrer da evolução, o homem adquiriu força, flexibilidade, mobilidade, capacidade de termorregulação e certas características dos sentidos inerentes a ele como espécie biológica. Antigos programas instintivos de comportamento humano ajudaram a resistir à fome, ao frio e aos ataques de inimigos e predadores.

À medida que a história humana se desenvolveu, as cargas das quais não existem programas de proteção genética mudaram, e agora a adaptação ao meio ambiente depende muitas vezes mais das capacidades mentais de uma pessoa do que da força de seus músculos, da força dos ossos e tendões e da corrida. velocidade. Não foi a arma do inimigo que se tornou perigosa, mas a palavra. As emoções humanas, inicialmente concebidas para mobilizar o corpo para a defesa, são agora cada vez mais suprimidas, integradas no contexto social, e com o tempo são distorcidas, deixam de ser reconhecidas pelo seu dono e podem tornar-se causa de processos destrutivos no corpo ( Radchenko, 2002).

A abordagem psicossomática começa quando o paciente deixa de ser apenas portador de um órgão doente e passa a ser considerado de forma holística. Então a direção psicossomática também pode ser considerada como uma oportunidade de “cura” da medicina despersonalizada.

De acordo com os conceitos modernos, os seguintes distúrbios são classificados como doenças e distúrbios psicossomáticos.

1. Sintomas de conversão. O conflito neurótico recebe uma resposta e processamento somático secundário. O sintoma é de natureza simbólica; a demonstração dos sintomas pode ser entendida como uma tentativa de resolução do conflito. As manifestações de conversão afetam principalmente as habilidades motoras voluntárias e os órgãos sensoriais. Exemplos são paralisia e parestesia histérica, cegueira e surdez psicogênica, vômitos e fenômenos de dor.

Síndromes funcionais. Este grupo contém a parte predominante de “pacientes problemáticos” que chegam à consulta com um quadro heterogêneo de queixas muitas vezes vagas que
pode afetar o sistema cardiovascular, o trato gastrointestinal, o sistema músculo-esquelético, o sistema respiratório ou o sistema geniturinário. O desamparo do médico diante desses sintomas se explica, entre outras coisas, pela variedade de conceitos que se referem a essas queixas. Freqüentemente, esses pacientes apresentam apenas distúrbios funcionais de órgãos ou sistemas individuais; quaisquer alterações orgânicas, via de regra, não são detectadas. Ao contrário dos sintomas de conversão, um sintoma individual não tem significado específico, sendo uma consequência inespecífica de função corporal prejudicada. Alexander descreveu essas manifestações corporais como sinais acompanhantes de estresse emocional sem características características e designou-as como neuroses orgânicas.

Psicossomatoses- doenças psicossomáticas em sentido mais estrito. Baseiam-se em uma reação corporal primária a uma experiência de conflito, associada a alterações morfologicamente estabelecidas e distúrbios patológicos em órgãos. A predisposição correspondente pode influenciar a escolha do órgão. As doenças associadas a alterações orgânicas são geralmente chamadas de doenças psicossomáticas verdadeiras ou psicossomatose. Inicialmente foram identificadas sete psicossomatoses (“santas sete”): asma brônquica, colite ulcerativa, hipertensão essencial, neurodermatite, artrite reumatoide, úlcera duodenal, hipertireoidismo.

Mais tarde, essa lista foi ampliada - os distúrbios psicossomáticos incluem câncer, doenças infecciosas e outras doenças.

4. Distúrbios psicossomáticos associados a peculiaridades de resposta e comportamento emocional e pessoal - tendência a lesões e outros tipos de comportamento autodestrutivo (alcoolismo, dependência de drogas, tabagismo, alimentação excessiva com obesidade, etc.). Esses transtornos são causados ​​por determinada atitude decorrente das características do indivíduo e de suas vivências, o que leva a comportamentos que resultam em comprometimento da saúde. Por exemplo, uma tendência a lesões é característica de indivíduos com propriedades opostas à precisão e ao rigor. O aumento do consumo alimentar pode ser entendido como um indicador de prestígio, posição social ou uma substituição, compensação pela insatisfação.

A influência da psique é permitida e possível em qualquer doença humana, portanto a medicina psicossomática nunca se limitou ao estudo apenas da psicossomatose. A abordagem psicossomática como princípio da prática médica consiste em estudar da forma mais aprofundada possível a influência dos fatores psicossociais na ocorrência e no curso de quaisquer doenças somáticas e no tratamento psicoterapêutico dos pacientes levando em consideração esses fatores. Porém, a compreensão moderna da direção psicossomática na medicina consiste em estudar os mecanismos e fatores psicológicos de ocorrência e curso das doenças, buscando conexões entre a natureza do fator de estresse mental e os danos a determinados órgãos e sistemas.

Apesar de a palavra “psicossomática” ser muito utilizada tanto na vida quotidiana como na literatura científica, hoje não existe uma definição única deste termo. Em geral, seu significado decorre das palavras nele incluídas (alma e corpo). Por um lado, este termo implica uma direção científica que estabelece a relação entre o psiquismo e as funções corporais, explora como as experiências psicológicas afetam as funções do corpo, como as experiências podem causar certas doenças. Por outro lado, o termo “psicossomática” significa uma série de fenômenos associados à influência mútua do mental e do físico, incluindo uma série de distúrbios patológicos. Em terceiro lugar, a psicossomática é entendida como um ramo da medicina que visa tratar distúrbios psicossomáticos (“medicina psicossomática”). Atualmente, a psicossomática é um campo científico interdisciplinar:

Serve para o tratamento de doenças e, portanto, enquadra-se no âmbito da medicina;

Investigando a influência das emoções nos processos fisiológicos, é objeto de estudo da fisiologia;

Como ramo da psicologia, estuda respostas comportamentais associadas a doenças, mecanismos psicológicos que afetam as funções fisiológicas;

Como ramo da psicoterapia, procura maneiras de mudar formas de resposta emocional e comportamento que são destrutivos para o corpo;

Como ciência social, estuda a prevalência dos distúrbios psicossomáticos, sua relação com as tradições culturais e as condições de vida.

Durante o período de criação da medicina psicossomática como uma ciência que procurava preencher a lacuna entre o físico e o mental, foi criado um modelo rígido e unilinear de doença psicossomática. Posteriormente, foi substituída pela ideia de que qualquer doença pode surgir da interação de fatores físicos e psicossociais, o que levou a um modelo aberto multifatorial da doença. Devido a esta circunstância, o problema de uma gama restrita de distúrbios psicossomáticos foi substituído por uma abordagem psicossomática integral.

A patogênese dos distúrbios psicossomáticos é extremamente complexa e é determinada por:

1) carga hereditária e congênita inespecífica de distúrbios somáticos, etc. defeitos;

2) predisposição hereditária para distúrbios psicossomáticos;

3) alterações neurodinâmicas (distúrbios na atividade do sistema nervoso central);

4) características pessoais;

5) estado mental e físico durante a ação
eventos traumáticos;

6) antecedentes familiares e outros aspectos sociais desfavoráveis
fatores;

7) características de eventos traumáticos.

Os fatores elencados não apenas participam da origem dos transtornos psicossomáticos, mas também tornam o indivíduo vulnerável ao estresse psicoemocional, dificultam a proteção psicológica e biológica, facilitam a ocorrência e agravam o curso dos transtornos somáticos.

A reação emocional, expressa na forma de melancolia e ansiedade constante, alterações neuro-vegetativo-endócrinas e um sentimento característico de medo, é um elo de ligação entre as esferas psicológica e somática. O pleno desenvolvimento do sentimento de medo é impedido por mecanismos fisiológicos de proteção, mas geralmente eles apenas reduzem, e não eliminam completamente, esses fenômenos fisiológicos e seus efeitos patogênicos. Esse processo pode ser considerado uma inibição, ou seja, um estado onde as expressões psicomotoras e verbais de ansiedade ou sentimentos hostis são bloqueadas de tal forma que estímulos provenientes do sistema nervoso central são desviados para estruturas somáticas através do sistema nervoso autônomo e assim levam a alterações patológicas em vários sistemas orgânicos.

Na presença de uma experiência emocional que não é bloqueada pela defesa psicológica, mas, sendo somatizada, afeta o sistema orgânico que lhe corresponde, o estágio funcional da lesão evolui para alterações morfológicas destrutivas no sistema somático e generalização da doença psicossomática ocorre. Assim, o fator mental atua como um fator prejudicial.

As doenças psicossomáticas incluem aqueles distúrbios de saúde cuja etiopatogenia é a verdadeira somatização de experiências, ou seja, a somatização sem proteção psicológica, quando ao mesmo tempo que protege o equilíbrio mental, a saúde corporal é prejudicada.

Na psicossomática moderna, é feita uma distinção entre fatores de predisposição, resolução e retardamento do desenvolvimento da doença. A predisposição é uma prontidão inata (por exemplo, determinada geneticamente) e, sob certas condições, adquirida, que resulta na forma de uma possível doença orgânica ou neurótica. O ímpeto para o desenvolvimento de tal doença são as situações difíceis da vida. Se as doenças neuróticas ou somáticas se manifestam, elas se desenvolvem de acordo com padrões próprios, que, no entanto, estão intimamente relacionados com fatores ambientais. A importância dos factores promotores de doenças nas doenças crónicas só se tornou conhecida recentemente. Em qualquer caso, para diagnosticar uma doença psicossomática e uma doença neurótica, é necessário compreender a natureza situacional da sua origem. A afirmação da presença de distúrbios psicossomáticos não leva à negação do diagnóstico principal. Se hoje falamos de uma doença psicossomática, biopsicossocial, isso apenas indica a ligação entre predisposição - personalidade - situação.

Uma pessoa que mantém um relacionamento harmonioso com seu ambiente pode suportar extremo estresse somático e mental e evitar doenças. No entanto, na vida existem problemas pessoais que causam uma fixação tão dolorosa e uma discórdia mental que, em certas situações da vida, levam a emoções negativas e dúvidas. É em situações difíceis que os pacientes com sobrecarga psicossomática que apresentam depressão emocional não conseguem avaliar e descrever corretamente a sua condição.

Assim, na compreensão moderna da patogênese das doenças psicossomáticas, a multifatorialidade é reconhecida na explicação de sua natureza. A relação entre o somático e o mental, isto é, a influência da predisposição e do ambiente, o estado real do ambiente e seu processamento subjetivo, as influências fisiológicas, mentais e sociais em sua totalidade e complementaridade - tudo isso é importante como fatores de interação de doenças psicossomáticas.