GOU VPO "ESTADO DO DAGESTÃO"

ACADEMIA MÉDICA do Ministério da Saúde da República Eslovaca da Federação Russa"

MINISTÉRIO DA SAÚDE RD

PNEUMOTORÁX ARTIFICIAL E PNEUMOPERITÔNIO NO TRATAMENTO COMPLEXO DE DESTRUTIVO

para tisiatras

Revisor: cabeça. Departamento de Terapia Docente

Daggosmedacademy, professor K-

Por decisão da comissão central de problemas da Academia Daggosmed de 1º de janeiro de 2001, protocolo nº 1, aprovado para tisiatras

Lista de abreviações

PREFÁCIO

A tuberculose pulmonar destrutiva foi e continua sendo a seção clinicamente mais grave, epidemiologicamente perigosa e terapeuticamente ineficaz. Além disso, devido ao aumento constante das formas resistentes (DR) de Mycobacterium tuberculosis (MBT) aos medicamentos antibacterianos (ABP), a proporção de tuberculose tende a aumentar, e a eficácia do tratamento, pelo contrário, diminui (, 2003 ; , 2004; , 2005 ;, 2007). Tudo isso dita a necessidade de encontrar novas formas de aumentar a eficácia do tratamento da tuberculose pulmonar destrutiva. Estes incluem principalmente terapia de colapso - pneumotórax artificial (IP) e pneumoperitônio (PP), cuja viabilidade é confirmada por muitos anos de experiência na utilização por funcionários do Departamento de Tuberculose da DSMA e (, etc.). Em 2010, um assistente do Departamento de Tisiologia da DSMA defendeu uma dissertação de candidato sobre o tema “Terapia do colapso no tratamento complexo da tuberculose pulmonar destrutiva” com um claro desenvolvimento de indicações e contra-indicações para IP e PN e um algoritmo para seu uso .

Com tudo isso, infelizmente, a terapia do colapso continua sendo prerrogativa de um círculo restrito de tisiatras e não tem sido amplamente utilizada nem mesmo em hospitais tisiatras da república.

O objetivo do desenvolvimento e publicação de dados é promover o domínio dos métodos de terapia do colapso por uma ampla gama de especialistas em TB e, assim, aumentar significativamente a eficácia do tratamento da tuberculose pulmonar destrutiva.

HISTÓRIA DA QUESTÃO

Uma espécie de impulso para o desenvolvimento da terapia do colapso, em particular da IP, foi o caso do efeito benéfico das complicações do pneumotórax espontâneo (PS) ou da pleurisia exsudativa no curso da tuberculose pulmonar cavernosa. Já nos séculos XVII-XVIII, eram conhecidos casos em que, com um ferimento penetrante no peito com espada em duelos, ocorria um pneumotórax traumático, o que contribuiu para o curso favorável da tuberculose pulmonar.

A ideia do pneumotórax terapêutico foi expressa pela primeira vez em 1770 pelo fisiologista francês Burru. Em 1822, o fisiologista Kerson falou sobre a conveniência de criar repouso para um pulmão afetado pela tuberculose por meio do colapso e implementou sua ideia experimentalmente em um coelho. Por sugestão de Kerson, Bickerstet tentou aplicar pneumotórax no paciente, mas a operação falhou devido a aderências pleurais.

Em 1834, Remedzh, ao drenar uma cavidade, recebeu uma articulação aberta, que posteriormente melhorou o processo tuberculoso. Em 1835, Chasignol e Baudin usaram pela primeira vez com sucesso o pneumotórax aberto para estancar a hemorragia pulmonar. Em 1837, Stosek, em seu manual sobre doenças dos órgãos torácicos, observou o curso favorável da tuberculose pulmonar complicada por pneumotórax espontâneo. Publicações sobre casos semelhantes com diferentes justificativas e interpretações foram feitas em 1838 pelo médico inglês Houghton, em 1843 por Bach, em 1849 por Parole, Stokes, Yeiser, Sterling, Gustein, Toussaint, Gerard e outros.

Todo o período anterior de desenvolvimento da PI foi resumido em 1882 pelo médico italiano C. Forlanini. Ele foi o primeiro a dar uma justificativa teórica e a desenvolver uma metodologia de utilização da PI e é justamente considerado seu fundador. Em 1888, no congresso internacional sobre tuberculose em Roma, ele relatou dois casos de cura de pacientes por esse método.

No início, o pneumotórax era usado em pacientes gravemente enfermos com processos generalizados. K. Forlanini disse: “O paciente não tem nada a perder, mas pode ganhar”. Posteriormente, a PI tornou-se difundida em todo o mundo, inclusive na União Soviética. Segundo dados, em 1933, o tratamento PV na URSS cobria 30% dos pacientes com formas abertas de tuberculose pulmonar. E de acordo com os dados, em 1937, somente em Moscou, o IP foi usado em 45% dos pacientes bacilares recém-identificados com formas destrutivas de tuberculose pulmonar. Em 1944, o IP na URSS foi utilizado em mais de 40% dos patógenos bacterianos recentemente identificados.

Por mais de 70 anos, o IP, e mais tarde o PP se juntou a ele, foi quase o único tratamento eficaz para pacientes com tuberculose pulmonar. Com a invenção dos medicamentos antituberculose, presumindo que resolveriam todos os problemas da tisiologia, quase todos os tisiatras deixaram de usá-los ou reduziram drasticamente suas indicações. Mesmo depois de as limitações da quimioterapia se terem tornado óbvias, especialmente nas últimas três décadas devido ao aumento constante da resistência do MBT à ALD, apenas um número limitado de especialistas em TB regressou ao colapso da terapia. Além disso, entre aqueles que recorrem aos IPs e NPs no complexo tratamento da tuberculose pulmonar, a frequência de seu uso varia muito: de 14 a 61%. Existe uma arbitrariedade desmotivada na delimitação de indicações e contra-indicações para IP e NP no momento e duração da sua aplicação. A maioria dos tisiatras até hoje consegue sua prática sem o uso da terapia do colapso, e aqueles que a utilizam nem sempre são guiados por orientações razoáveis ​​​​na escolha desse método, indicações e contra-indicações, momento de aplicação e outras questões. Ao mesmo tempo, alguns autores dão preferência ao IP, outros ao PP, e ainda outros utilizam ambos os tipos de terapia de colapso (1992; 1996; 1998; 1999; 2000, 2003; et al., 2002; e coautores, 2002 ; , 2006; , 2004, 2007; , et al., 2005). Nesse sentido, as questões de escolha de IP e PP e sua combinação em um tratamento complexo requerem um estudo mais aprofundado. Em particular, é de interesse indiscutível distinguir entre indicações e contra-indicações, momento de aplicação de IP e PP dependendo da localização, duração e prevalência do processo destrutivo da tuberculose, complicações, resistência aos medicamentos (RD), idade dos pacientes e outras circunstâncias . Nestas recomendações metodológicas, procuramos apresentar razoavelmente o nosso ponto de vista sobre estas questões.

MECANISMO DE AÇÃO MÉDICA DE PI E PP

Da variedade de efeitos positivos dos IPs e PPs no tratamento da tuberculose pulmonar destrutiva, podem ser distinguidos os seguintes. A colapsoterapia proporciona descanso ao pulmão afetado, reduz a tensão do tecido pulmonar esticado devido à destruição, aproxima as paredes das cavidades, reduz seu tamanho e acelera a cicatrização, bem como o colapso dos vasos abertos durante a hemorragia pulmonar. A diminuição da tensão, por sua vez, leva à melhoria da circulação linfática e sanguínea nos pulmões, especialmente nas partes superiores dos pulmões mais frequentemente afetadas e, consequentemente, ao aumento da penetração de substâncias medicinais nas zonas onde o processo está localizado. Além disso, o que é muito importante, mas nem sempre recebe a devida importância, a presença de ar nas cavidades pleural ou abdominal, ou seja, onde não deveria estar, é um sinal de alarme que mobiliza as defesas ocultas do corpo para estimular o sistema imunológico e processos de recuperação, o que em última análise leva à cura acelerada de cáries e cavidades, o sistema de coagulação.

No pulmão que se contrai durante IP e PP, as trocas gasosas também diminuem e o conteúdo de oxigênio diminui. Isto, por um lado, cria condições desfavoráveis ​​​​à vida do consultório como aeróbio, reduz os processos metabólicos dos mesmos, tem efeito bacteriostático e, por outro lado, estimula a granulação, a fibrose com posterior cicatrização das cavidades.

Tudo isso junto tem um impacto significativo no aumento da eficácia do tratamento da tuberculose pulmonar destrutiva.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA APLICAÇÃO DE IP, PP, IP+PP:

tuberculose pulmonar destrutiva limitada e generalizada com quimioterapia ineficaz por até 1,5-2 anos na presença de uma cavidade sem sinais de fibrose pronunciada e o tamanho da cavidade não é superior a 5 cm (levando em consideração o fenômeno de “inchaço”);

MDR MBT; intolerância ou hipersensibilidade dos pacientes aos anti-hipertensivos; doenças concomitantes ou condições que limitam a implementação integral da quimioterapia adequada no prazo prescrito (diabetes mellitus, úlceras gástricas e duodenais, alcoolismo crônico, dependência de drogas, etc.); recaídas da doença; mulheres que desejam persistentemente ficar com o filho; Deficiência de ABP, impossibilitando a quimioterapia racional; a presença de 2-3 cavidades no pulmão; indisciplina dos pacientes quando não há confiança na realização da quimioterapia racional.

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

PARA APLICAÇÃO IP

Na determinação das indicações de IP, antes de mais nada, é necessário levar em consideração as formas clínicas e a localização do processo patológico.

De acordo com as formas clínicas - tuberculose pulmonar infiltrativa, cavernosa, limitada disseminada destrutiva, tuberculose pulmonar fibro-cavernosa limitada - individualmente, tuberculoma em fase de decomposição (após eliminação de massas necróticas), pneumonia caseosa - individualmente. O IP é aplicado preferencialmente em cavidades localizadas nos seguintes segmentos: apical (I), posterior (II), segmento anterior da secção lateral (III), apical-inferior (VI), látero-inferior (IX), póstero-inferior ( X). Para cavidades no segmento VI, é aconselhável o uso de IP após broncoscopia. Para IP, cavidades de paredes finas sem infiltração pericavetal significativa são ideais, preferencialmente quando não estão localizadas subpleuralmente e não há fibrose na área da cavidade. Também é preferível quando ocorre uma complicação como fístula pleuropulmonar.

Às vezes, o IP é aplicado por motivos urgentes ou para salvar vidas (para hemorragias pulmonares repetidas e graves que não são passíveis de outros métodos de tratamento).

No caso de lesões pulmonares bilaterais, o IP é aplicado no lado da lesão maior, o que ajuda a estabilizar o processo tuberculoso no lado oposto e a reverter o desenvolvimento das alterações existentes no segundo pulmão. Em alguns casos de processos bilaterais, o IP é por vezes utilizado no lado da lesão menor, na preparação do paciente para cirurgia no pulmão oposto. Na presença de processos localizados em ambos os pulmões, os IPs são por vezes aplicados em ambos os lados simultaneamente ou sequencialmente para alcançar o efeito máximo do tratamento complexo. Esses pacientes precisam de um exame minucioso para avaliar o estado das funções dos sistemas respiratório e cardiovascular. Recomenda-se a utilização de um segundo pneumotórax 1 a 2 semanas após o primeiro. A questão da ordem de formação das bolhas de gás é decidida em cada caso individualmente. Mais frequentemente, o tratamento IP começa no lado da lesão maior.

Na escolha do tipo de terapia para colapso, a idade do paciente também desempenha um papel. Se necessário, o IP é utilizado tanto em pacientes idosos quanto na adolescência.

Existem contraindicações gerais e específicas para a aplicação da PI.

Os mais comuns incluem:

idade superior a 60 anos e inferior a 8-10 anos; pneumoconiose com insuficiência respiratória grau II-III; doenças pulmonares crônicas (brônquicas, etc.); danos graves ao sistema cardiovascular, distúrbios circulatórios; algumas doenças mentais (epilepsia, esquizofrenia, dependência de drogas).

A forma clínica da doença, a prevalência e localização do processo e a presença de complicações determinam contraindicações específicas.

Para lesões pulmonares. Esses incluem:

formas comuns de pneumonia caseosa (o problema é resolvido individualmente); tuberculose pulmonar disseminada aguda ou subaguda generalizada; tuberculose pulmonar fibro-cavernosa (a questão também é resolvida individualmente); tuberculoma; lobitas que envolvem grandes áreas da pleura visceral impossibilitam a confecção de PI devido à presença obrigatória de aderências pleurais planas; tuberculose pulmonar cirrótica.

pleurisia exsudativa ou adesiva.

maior que 5 cm; localizado em áreas cirróticas do pulmão; adjacente à pleura; cavernas bloqueadas com presença de líquido causada por lesão dos brônquios de drenagem (contraindicação temporária); cavidades com caseose não rejeitada (contra-indicação temporária).

MÉTODO DE APLICAÇÃO E MANUTENÇÃO DO IP

Antes da aplicação do IP, o tamanho e a localização das cavidades são esclarecidos por tomografia de raios X, estudo da função respiratória externa (ERF) e broncoscopia para excluir danos aos brônquios drenantes (específicos, cicatriciais, etc.).

O ar é introduzido na cavidade pleural por meio de um dispositivo de pneumotórax na sala de tratamento. Cada insuflação é registrada em diário e histórico médico, indicando as leituras inicial e final do manômetro e a quantidade de ar introduzida, além de quaisquer complicações que surjam.

O paciente é colocado de lado saudável. Durante uma punção no tórax, o médico examina cuidadosamente o manômetro e o rosto do paciente. Para ampliar os espaços intercostais, o paciente coloca a mão do lado da operação dobrada em ângulo reto na articulação do cotovelo com a palma na orelha, e no lado saudável a mão é colocada sob a cabeça. A área da punção é tratada com tintura de iodo a 5% e álcool etílico a 70° e enxugada com pano estéril. O dispositivo de pneumotórax é verificado quanto à permeabilidade do ar. A punção da cavidade pleural é realizada fora da área afetada do pulmão, via de regra, no quarto ou quinto espaço intercostal ao longo da linha axilar média ao longo da borda superior da costela subjacente estritamente verticalmente: a agulha passa sequencialmente pela pele , músculos e pleura parietal. Após a punção, a patência da agulha é restaurada com um mandril, eliminando assim o trauma vascular (falta de sangue em um cotonete de gaze estéril quando passado por ele com um mandril). Quando a cavidade pleural está livre, aparecem oscilações negativas distintas do manômetro, sincronizadas com as fases de inspiração e expiração. A introdução de ar na cavidade pleural é permitida após receber oscilações negativas do manômetro: –9/–6, –10/–8, –8/–6. O numerador indica as flutuações do manômetro durante a inspiração e o denominador indica durante a expiração. Durante a primeira insuflação, 250-300 ml de ar são introduzidos na cavidade pleural, monitorando a posição correta da agulha com um manômetro a cada 30-50 ml de ar introduzido. Com a cavidade pleural livre, a pressão após a introdução de cada 100 ml de ar aumenta em aproximadamente 1-2 cm de água. Arte. Se a subida ocorrer mais rapidamente, pode-se pensar na rigidez do pulmão ou na limitação do tamanho da cavidade pleural por aderências. Às vezes, a pressão permanece quase inalterada durante a insuflação, o que indica alta contratilidade do pulmão e ausência de contrações pleurais ou leve deslocamento do mediastino. Finalmente, um rápido aumento da pressão durante a insuflação e uma queda quando o fornecimento de ar é interrompido indicam aderências entre as quais o ar diverge lentamente.

Uma grande diferença nos números entre as pressões durante a inspiração e a expiração indica tecido pulmonar enfisematoso (por exemplo, -15/-3, -12/-1, etc.) Sem receber uma leitura do manômetro confirmando que a agulha está no espaço livre cavidade pleural, é proibida a introdução de ar.

Após a insuflação, a pele do local da punção é novamente tratada com iodo ou álcool. A segunda insuflação (350-400 ml) é realizada no dia seguinte, a terceira - com volume de 450-550 ml - após 1-2 dias.

É necessário garantir que, ao final da insuflação, a pressão negativa seja mantida na cavidade pleural durante a inspiração e a expiração (–4/–3, –3/–2, etc.). Após a conclusão da insuflação, a pressão intrapleural não deve exceder a marca zero do manômetro do dispositivo de pneumotórax (por exemplo, -4/+2, -3/+3). Isto é observado quando a pressão intrapleural aumenta acima da pressão atmosférica. Isso representa o risco de ruptura de aderências pleurais com a subsequente ocorrência de pneumotórax espontâneo.

Após três insuflações, uma radiografia de exame é feita durante a inspiração e a expiração. A bolha de gás PI ideal ocupa 1/3 do volume do hemitórax. A frequência de insuflação e a quantidade de ar introduzida são estabelecidas com base em dados físicos, resultados de raios X e leituras de manômetros. Via de regra, as insuflações com volume de 450-550 ml são realizadas uma vez a cada 7 dias.

Várias opções para o IP gerado:

pneumotórax hipotensivo completo – o pulmão apresenta colapso uniforme em 1/3 do seu volume, enquanto os parâmetros funcionais são preservados; pneumotórax hipertensivo completo - o pulmão está uniformemente colapsado em 1/2 do seu volume ou mais. Usado para estancar hemorragia pulmonar; pneumotórax positivo seletivo - colapso das áreas afetadas do pulmão; pneumotórax negativo seletivo - colapso de partes saudáveis ​​do pulmão sem colapso das áreas afetadas. Requer correção (dissecção de aderências) ou descontinuação do IP.

Em alguns casos, quando um IP é aplicado, ocorre um IP positivo parcialmente seletivo anatomicamente incompleto, mas clinicamente bastante eficaz, que termina com sucesso no fechamento da cavidade de cárie. Ao mesmo tempo, a manutenção de tal pneumotórax pode contribuir para a dissecção de aderências relativamente recentes com a subsequente ocorrência de IP seletivo positivo completo.

A validade da IP contínua nesses casos é avaliada por imagens de raios X na projeção lateral, nas quais a bolha de gás é identificada atrás ou na frente da cavidade, uma vez que a bolha de gás pode não ser detectada em imagens de raios X no projeção direta. Quando ocorre IP negativo seletivo, considera-se que claramente não é eficaz apoiá-lo. Acreditamos que nesta situação, quando se formou um IP negativo seletivo, é aconselhável não dissolvê-lo, mas sim complementá-lo.

Possíveis flutuações do manômetro e sua avaliação:

Sem flutuações no manômetro. É necessário limpar a agulha com mandrim. Se o manômetro oscilar novamente, a agulha está nos tecidos moles. É necessário aprofundar a punção; Pequenas flutuações negativas do manômetro –2/–1, –3/–2 – a agulha está acima da pleura parietal. É necessário aprofundar a punção; Pequenas flutuações negativas do manômetro na inspiração, positivas na expiração (–2/+2, –2/+3, –1/+2) – a agulha está no lúmen do brônquio. A agulha precisa ser removida. A punção é repetida no dia seguinte; Aumento gradual da pressão no manômetro, não associado às fases respiratórias - uma agulha na veia. A agulha deve ser removida; O líquido no manômetro, oscilando sincronizadamente com a inspiração e a expiração, para na inspiração e não cai. Isso é observado quando a agulha está bloqueada por derrame pleural ou quando o pulmão está próximo ao pulmão, puxe a agulha levemente em sua direção e depois limpe a agulha com um mandril. A insuflação pode ser continuada com cuidado. O manômetro flutua em torno de zero. Por exemplo, inspire – 2, expire +2 cm, neste caso a agulha está no pulmão. Você precisa recuar um pouco. Uma vez obtidas as vibrações corretas, a insuflação pode continuar. As oscilações negativas corretas do manômetro podem se tornar ainda mais negativas após a introdução de um pequeno volume de ar. Isso é observado com um reflexo pleuropulmonar e colapso inadequado (quantidade de ar introduzido) do pulmão, espere 2-3 minutos e meça a pressão novamente. Um aumento brusco na pressão no manômetro em sincronia com as batidas do pulso - uma agulha na artéria. A agulha deve ser removida; A pressão negativa é estabelecida (–8, –6, –10) e não se altera durante as fases de inspiração e expiração, indicando a ação de “sucção” da pleura parietal. É necessário iniciar a insuflação de ar com cuidado; logo as flutuações no manômetro ficam claras durante as fases de inspiração e expiração. As leituras do manômetro também dependem da constituição do paciente (alta – com tórax grande, ou baixa – com tórax pequeno), bem como da presença ou ausência de aderências pleurais maciças. Assim, em pacientes altos e na ausência de aderências pleurais, a pressão será mais negativa do que em pacientes baixos, bem como em pacientes com aderências maciças limitando a cavidade pleural.

A principal razão para a ineficácia do IP são as aderências pleurais e as aderências que impedem o colapso completo das áreas afetadas do pulmão e a cicatrização das cavidades. As aderências pleurais se formam na maioria dos pacientes (até 80%).

A eficácia do IP depende da presença, tipo e localização das aderências pleurais. Distinguem-se os seguintes tipos de aderências pleurais: em forma de fita, em forma de funil e planas. Em pacientes recém-diagnosticados com lesão pulmonar limitada, as aderências na PV estão frequentemente ausentes ou formam-se aderências pleurais lineares únicas que não previnem o colapso pulmonar. Com a tuberculose generalizada, a persistência de alterações destrutivas por 1-2 anos aumenta a possibilidade do aparecimento de aderências pleurais maciças, que muitas vezes previnem a PV. As modernas tecnologias cirúrgicas por meio da videotoracoscopia permitem separar essas aderências de maneira eficaz e segura por meio da toracocaustica. Com aderências extensas, o toracocautério costuma ser apropriado. Para avaliar o colapso pulmonar e esclarecer a localização das aderências pleurais, é necessário exame radiográfico em projeções direta e lateral ou tomografia computadorizada. Com colapso suficiente da área afetada do pulmão e colapso das cavernas após a formação do IP, a eficácia do IP pode ser prevista, também com aderências pleurais maciças.

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA PN

Localização predominantemente de cavidades nas seções inferiores, bem como localização de cavidades nas seções superiores - com aderências pleurais pronunciadas e processo bilateral comum.

De acordo com os formulários, as indicações são as mesmas do IP. O que é distintivo é a prevalência do processo destrutivo: dano polissegmentar bilateral, às vezes total.

Outra diferença nas indicações de NP do IP é a possibilidade de sua aplicação em caso de tuberculose infiltrativa e na ausência de desintegração com localização do processo no lobo inferior, menos frequentemente nos segmentos II e III do lobo superior. A NP é mais frequentemente utilizada em extensos processos disseminados bilaterais com presença de cavidades frescas estampadas, tuberculose fibro-cavernosa, pneumonia caseosa - após alterações infiltrativas, em pacientes recém-diagnosticados com MBT MDR, bem como na tuberculose pulmonar destrutiva progressiva para preparar para tratamento cirúrgico.

As contra-indicações ao uso de PP são divididas em gerais e específicas.

Os mais comuns incluem:

grau extremo de exaustão do paciente (fraqueza da parede abdominal anterior, presença de hérnias); doenças concomitantes graves; doenças concomitantes dos órgãos abdominais; operações anteriores nos órgãos abdominais; doenças do aparelho cardiovascular em fase de descompensação; insuficiência respiratória de graus II e III; amiloidose de órgãos internos.

As contra-indicações privadas incluem:

tuberculose miliar; cavidades “bloqueadas” nos segmentos basais dos pulmões; tuberculose pulmonar fibro-cavernosa generalizada com insuficiência cardíaca pulmonar grave; tuberculose pulmonar cirrótica; localização subpleural da cavidade acima da costela II-III (o problema é resolvido individualmente).

MODO DE APLICAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DO PP

Antes de aplicar uma NP, geralmente é realizada broncoscopia para excluir danos aos brônquios de drenagem. O ar é introduzido na cavidade abdominal por meio de um dispositivo de pneumotórax. A insuflação de ar na cavidade abdominal é realizada com o estômago vazio (1-2 horas antes das refeições) com uma agulha de 6 a 10 cm de comprimento e folga de 2 mm. Antes de iniciar o procedimento, é necessário esvaziar a bexiga e os intestinos.

O paciente deita-se de costas e coloca uma almofada sob a pelve esquerda. Para afastar os intestinos da metade esquerda da parede abdominal, a perna esquerda estendida é colocada à direita.

Uma punção na parede abdominal é feita ao longo da borda externa do músculo reto abdominal esquerdo, 2-3 cm abaixo e à esquerda do umbigo. Se for difícil insuflar ar neste ponto, a punção pode ser feita ao longo da linha média do abdômen, 2 a 3 cm abaixo do umbigo.

O campo cirúrgico é tratado com solução alcoólica de iodo a 5% e álcool 70°. O paciente tensiona os músculos abdominais, inflando o estômago, a agulha é segurada como uma caneta, a punção é feita até sentir uma sensação de vazio. O lúmen da agulha é limpo com um mandril e verificada a ausência de sangue ao passar sobre uma gaze estéril (punção vascular).

O manômetro do dispositivo não pode flutuar. No momento da introdução do ar, observam-se flutuações respiratórias (+2, +4, +6).

Durante a primeira insuflação são introduzidos 500 ml de ar, em dias alternados - 700-800 ml, após 2-3 dias - 1000-1300 ml. Posteriormente, a insuflação é realizada uma vez a cada 7 dias até 1300-1500 ml. Ao final da insuflação, é realizada percussão na região epigástrica em posição horizontal (presença de som timpânico), o que confirma o acerto da manipulação.

O ar se mistura na parte superior do abdômen, levanta o diafragma, empurrando o fígado, o estômago e o baço para a parte inferior. Para obter o efeito terapêutico do PP, basta elevar o diafragma ao nível dos 4-5 segmentos anteriores das costelas, o que é confirmado pela radiografia.

Desenvolvemos um método para tratamento de pleurisia exsudativa utilizando PP (Patente de invenção nº 000 de 10 de junho de 2009, Boletim “Invenções. Modelos de Utilidade” nº 16).

A essência do método de tratamento da pleurisia exsudativa é o uso de ar para aplicação de PP no contexto do tratamento etiotrópico.

O uso de PP em combinação com a terapia etiotrópica permite prevenir a formação de aderências e acelerar a reabsorção de líquido na cavidade pleural, aumentando o nível de líquido nas partes funcionais superiores “livres” da cavidade pleural sem intervenção invasiva no cavidade pleural.

É claro que nem sempre é possível recusar completamente a punção da cavidade pleural para extrair líquido.

POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES NA APLICAÇÃO E

GESTÃO DE IP, ASSISTÊNCIA DE EMERGÊNCIA COM ELES

Pneumotórax traumático. Ocorre quando o pulmão é ferido por uma agulha. Via de regra, o pneumotórax traumático na PV é de natureza limitada, mas no enfisema pulmonar pode ser valvular e exigir a instalação de drenagem da cavidade pleural. A prevenção de complicações consiste em passar lentamente a agulha por todas as camadas do tórax.

Uma complicação mais perigosa do pneumotórax traumático é outro tipo de pneumotórax, que ocorre como resultado da separação da extremidade visceral da comissura quando o ar dos pulmões entra na cavidade pleural. Essa complicação ocorre frequentemente com IPs hipertensos. Com essa complicação, a pressão intrapleural se aproxima de zero, e isso, por sua vez, é muitas vezes complicado pela pneumopleurisia, ou seja, há ar e líquido na cavidade pleural ao mesmo tempo.

Enfisema subcutâneo. Pode ser superficial e profundo. O enfisema profundo é formado quando o ar penetra entre a camada parietal da pleura, os músculos e posteriormente no tecido subcutâneo. Ocorre quando parte do corte da agulha fica na cavidade pleural e parte acima da pleura parietal. Ao palpar o tórax, é detectado um “crunch”. Esta complicação na sua maioria não requer tratamento especial. O enfisema mediastinal se desenvolve como resultado de uma lesão no pulmão com uma agulha, enquanto o ar se acumula no mediastino, causando dor no peito e pescoço, rouquidão e disfagia. O enfisema mediastinal menor se resolve sozinho; É necessário repouso no leito e analgésicos. Quando os sintomas aumentam, está indicada a drenagem mediastinal. Embolia gasosa. A complicação mais séria ao aplicar IP. Pode ocorrer se a técnica de aplicação do IP estiver incorreta, quando a regra básica for violada: introduzir ar somente quando houver flutuações distintas no manômetro, sincronizadas com as fases respiratórias características da cavidade pleural. Quando o sistema arterial pulmonar é lesado, o ar se acumula nos vasos da circulação pulmonar, causando o quadro clínico de infarto pulmonar (tosse, dor no peito). Quando o sistema venoso é lesionado, o ar penetra na circulação sistêmica, causando embolia dos vasos coronários (quadro clínico de infarto do miocárdio) e dos vasos da retina (diminuição ou perda da visão). Com embolia maciça de vasos cerebrais, são observadas perda súbita de consciência, convulsões, vômitos, paresia e parada respiratória.

Primeiros socorros: flexão periódica dos membros inferiores com adução máxima dos quadris ao abdômen 10-20 vezes ou mais com a cabeça abaixada abaixo do corpo (método Gewiller). Isto cria um fluxo sanguíneo oscilatório nos vasos com a expectativa de remover o êmbolo durante a oscilação reversa. Se a respiração parar - pulmão artificial, massagem cardíaca indireta, administração de medicamentos que estabilizam a pressão arterial, melhoram a microcirculação - Trental, Cavinton, reopoliglucina.

Pneumotórax rígido. Seus sinais iniciais são pneumopleurite sinusal, limitação da mobilidade do pulmão colapsado no ato de respirar. Durante a manometria da cavidade pleural - flutuações bruscas no manômetro durante a inspiração e expiração, um rápido aumento da pressão na cavidade pleural para números positivos após a introdução de uma pequena quantidade de ar, dor antes da próxima insuflação. Neste caso, prolongando os intervalos entre as insuflações, reduzindo o volume de ar introduzido. A atelectasia (marginal, pericavital) ocorre ao “inflar demais” - é necessário reduzir o tamanho da bolha de gás IP.

No contexto da quimioterapia combinada, as complicações na PV são poucas. Mais comum é a pneumopleurisia, que ocorre após 6 ou mais meses de manejo da IP, que é eliminada por diversas punções pleurais. A quantidade de exsudato é monitorada por ultrassom, o que permite determinar o volume do derrame com precisão de 10-15 ml. O exame radiográfico durante as fases de inspiração e expiração, uma vez por mês, é necessário para detectar os sinais iniciais de rigidez do pulmão colapsado. Uma diminuição da mobilidade pulmonar para 1,5 cm e uma borda “enfatizada” do pulmão indicam sinais iniciais de rigidez.

COMPLICAÇÕES NA APLICAÇÃO E MANUTENÇÃO DO PP

Enfisema da parede abdominal:

a) subcutâneo, à palpação da cavidade abdominal é detectado um “crunch” e após 2-3 dias o ar se resolve por conta própria;

b) enfisema intermuscular profundo. O ar penetra entre os músculos e a fáscia, separando-os e separando-os. Objetivamente – síndrome de dor pronunciada antes do aparecimento de sintomas de irritação peritoneal. Analgésicos são prescritos.

Enfisema mediastinal. Uma complicação mais desagradável é quando o ar entra no mediastino pelas pernas do músculo diafragmático. Isso é acompanhado por dores agudas no peito e pescoço, voz rouca e sufocamento. Ao exame, nota-se cianose da face, inchaço na região do pescoço, à palpação sente-se um “estalo” na fossa jugular e no pescoço. Em casos raros, o ar pode entrar no escroto. A radiografia na projeção lateral revela um espaço de ar entre a sombra cardíaca e o esterno. É prescrito ao paciente repouso, analgésicos e pílulas para dormir.Pneumoperitonite. Ocorre em 2-8% dos casos. É assintomático, menos frequentemente com dor e formação de aderências. Durante a punção da cavidade abdominal, o exsudato é liberado da luz da agulha, dificultando a introdução de ar. O tratamento com PP deve ser interrompido em casos de peritonite aguda. Embolia gasosa. Uma complicação grave que ocorre com mais frequência quando o paciente se levanta do sofá após a insuflação. Trauma intestinal e peritonite local.

INDICAÇÕES PARA USO SIMULTÂNEO

Por forma - na presença de disseminação focal nos segmentos basais de um ou ambos os pulmões:

forma infiltrativa com lesões extensas como lobitas; pneumonia caseosa; tuberculose pulmonar fibro-cavernosa progressiva; tuberculose disseminada aguda com disseminação broncolobular focal grande com formação de muitas cavidades pequenas e médias; RD formas agudamente progressivas de tuberculose pulmonar com MBT MDR.

ALGORITMO PARA APLICAÇÃO DA COLAPSOTERAPIA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM TUBERCULOSE PULMONAR DESTRUTIVA

Com base na análise dos resultados de nossa pesquisa e nos padrões identificados que desempenham um papel significativo no aumento da eficácia do tratamento, desenvolvemos um “Algoritmo para o uso da terapia de colapso de curto prazo no tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar destrutiva ” (Esquema 1).

Os principais pontos de partida do algoritmo foram fatores e padrões frequentemente repetidos que influenciam o tratamento de todos ou da maioria dos pacientes que estudamos. Esses fatores incluem, em primeiro lugar, as etapas do tratamento do paciente.

Ao estabelecer indicações para aplicação de IP e PP, é necessário aplicar uma abordagem individualizada.

Em cada caso, é importante considerar não apenas o estágio do processo, a prevalência e a natureza da lesão pulmonar, mas também o estado geral do paciente, sua idade e diversos fatores.

Nossos dados indicam a alta efetividade do uso combinado de IP ou PP em combinação com quimioterapia individualizada.

Esta tática terapêutica de uso de IP ou PP pode ser prevista desde o início da quimioterapia intensiva em pacientes recém-diagnosticados com dano pulmonar destrutivo limitado após 2-4 semanas, e em caso de dano pulmonar destrutivo generalizado - 1,5-2,5 meses após a eliminação do infiltrativo fenômenos ao redor da cavidade, limpando cavidades de cárie de massas caseosas. Dependendo de vários fatores que complicam a quimioterapia intensiva, a duração do uso de IP ou PP para processos limitados é em média de 3,5 ± 1,3 meses, e para processos generalizados – 4,0 ± 1,0 meses. Com o uso simultâneo de IP e NP em pacientes com contaminação broncogênica em um ou ambos os pulmões, a terapia do colapso começa com NP, que é aplicada por 1 a 1,5 meses, e então o IP é adicionado no lado do pulmão mais afetado. Este uso combinado de PI + PP no contexto da quimioterapia individual é continuado por 2 a 3 meses com a possível continuação de PI ou PP. Em todos os casos, se for observado efeito positivo, o tratamento passa para a fase de continuação da quimioterapia e, na ausência de efeito positivo, é necessária a consulta com um tisiocirurgião.

Em pacientes inoperáveis ​​​​com Mycobacterium tuberculosis multirresistente (tuberculose MDR), IP ou PP são usados ​​​​por 8-10-12 meses no contexto de quimioterapia com medicamentos de reserva e alternativos até que o processo se estabilize. Nestes casos, esta é uma boa preparação para a cirurgia.

Nossa experiência mostra que o uso de IP em curto prazo por 2 a 4 meses não causa complicações na forma de pneumopleurisia, rigidez pulmonar, distúrbios da função respiratória do pulmão durante o tratamento e após seu término nos períodos imediato e longo prazo , e em alguns casos com a formação de pleuropulmonares em pacientes, as aderências IP podem contribuir, senão para a cicatrização da cavidade, pelo menos para a sua transformação em cavidade semelhante a um cisto com abacilação persistente. Assim, este algoritmo foi concebido para ser capaz de prever o uso da terapia de colapso nos primeiros dois meses a partir do início da quimioterapia em pacientes recém-diagnosticados com tuberculose pulmonar destrutiva limitada e generalizada. Nesse período é possível esclarecer a intolerância à PC, identificar o MBT resistente aos medicamentos, patologia concomitante que complica a quimioterapia, ou seja, obter todos os fatores em que se baseia o prognóstico.

O tratamento do pneumotórax artificial consiste em: conduzindo

gás na cavidade pleural. Isso quebra a adesão entre

camadas da pleura e o pulmão entra em colapso. Pressão na cavidade pleural

À medida que o ar entra, ele sobe por um tempo e

então, diminuindo, retorna aos níveis originais.

Indicações

Atualmente, a indicação mais importante para o uso de

pneumotórax artificial - l tuberculose resistente a medicamentos.

aplica-se

com infiltrativo,

tuberculose focal, limitada e disseminada hematogenamente

pulmões em fase de decomposição, com tuberculose pulmonar cavernosa, se após

2-3 meses de quimioterapia não conseguem o fechamento da cavidade. Não

exclui-se o uso de pneumotórax em caso de lesões bilaterais;

Instituto de Pesquisa de Pulmões. A aplicação de pneumotórax terapêutico está indicada para todas as formas de tuberculose.

berculose com cárie, para quando é impossível usar quimioterapia devido a

para reações adversas graves a medicamentos quimioterápicos.

A viabilidade do uso de pneumotórax artificial em

aumenta se disponível diabetes mellitus, gravidez, problemas de saúde

tolerabilidade dos medicamentos quimioterápicos, resistência aos medicamentos do MBT.

Pneumotórax artificial também pode ser aplicado com urgência

indicações (vitais) p para hemorragias pulmonares, especialmente em

secundário, bem como nos casos em que não são passíveis de outros métodos de tratamento

De grande importância no estabelecimento de indicações para o uso de

o pneumotórax artificial depende da idade do paciente; se necessário -

Na verdade, pode ser usado em pacientes idosos.

Contra-indicações

Doenças do coração, sistema nervoso, doenças pulmonares crónicas e tuberculose fibrocavernosa.

Complicações

Complicações bastante frequentes na aplicação de pneumática artificial

motoraxa - pneumotórax traumático, diferentes tipos de enfisema

como resultado da entrada de gás nas camadas profundas da parede torácica, entre

tecido pulmonar preciso e mediastino.

O pneumotórax espontâneo também é perigoso, especialmente válvula, em penetrante

como resultado de uma ruptura pulmonar ou aderências.

A mais perigosa das complicações é embolia gasosa, causada ov-

causada pela entrada de gás nos vasos sanguíneos.

Menos perigoso subcutâneo, mediastinal e intersticial

enfisema, exigindo que o paciente descanse na maioria dos casos.

O principal sintoma do enfisema subcutâneo é a crepitação sob a pele com

pressionando.

O pneumotórax ocorre frequentemente pneumopleurite, apresentando

ameaçando perda prematura de pneumotórax. Exsudato pode

pode ser de natureza serosa, purulenta e hemorrágica.

Emergência aderências pleurais com o subsequente desenvolvimento de enquistados

sem cavidade pleural residual, na qual muitos meses e até

o fluido patológico permanece por anos.

88. Técnica de sobreposição. Marca de eficiência.

Dispositivos modernos para aplicação de pneumo-

raksa consiste de dois cilindros interligados nos quais

Existem divisões para determinação do volume de ar neles (gasômetro),

manômetro de água e um sistema de tubos de borracha conectando o gás

medidor e manômetro com cavidade pleural

Gasômetros são projetados para armazenar 500 ml de líquido e através de 3 portas

As torneiras podem ser conectadas entre si. Movimento de líquido em

cilindros leva ao deslocamento de ar para a cavidade pleural.

Medidor de pressão - o componente mais importante do aparelho, uma vez que apenas

com uma clara diferença nas leituras do manômetro durante a inspiração e a expiração

é possível introduzir ar na cavidade pleural. Médico sem manômetro

não consigo navegar onde está localizada a agulha: está na cavidade pleural,

no pulmão ou em um vaso sanguíneo. Além disso, o manômetro permite

determinar a pressão na cavidade pleural antes da insuflação de gás; no processo

toda a sua introdução e após o término da manipulação. Nos últimos anos,

Utilizamos o aparelho pneumotórax do sistema Kachkachev.

Todo o processo de formação de um pneumotórax artificial consiste

de quatro períodos:

formação de bolha de gás;

trazendo-o ao nível ideal com insuflações subsequentes

ções;

manutenção do pneumotórax no futuro;

cessação do pneumotórax.

O pneumotórax é uma condição patológica na qual o ar entra na cavidade pleural, causando o colapso parcial ou total do pulmão. Como resultado do colapso, o órgão não consegue desempenhar as funções que lhe são atribuídas, prejudicando as trocas gasosas e o fornecimento de oxigênio ao corpo.

O pneumotórax ocorre quando a integridade dos pulmões ou da parede torácica está comprometida. Nesses casos, muitas vezes, além do ar, o sangue entra na cavidade pleural e se desenvolve hemopneumotórax. Se o ducto linfático torácico for danificado durante a lesão do tórax, observa-se quilopneumotórax.

Em alguns casos, com uma doença que provoca pneumotórax, o exsudato se acumula na cavidade pleural - desenvolve-se pneumotórax exsudativo. Se o processo de supuração começar ainda mais, piopneumotórax.

Causas de ocorrência e mecanismos de desenvolvimento

O pulmão não possui tecido muscular, por isso não pode se expandir para permitir a respiração. O mecanismo de inalação é o seguinte. Em condições normais, a pressão dentro da cavidade pleural é negativa - menor que a pressão atmosférica. Quando a parede torácica se move, a parede torácica se expande, graças à pressão negativa na cavidade pleural, os tecidos pulmonares são “captados” pela tração dentro do tórax, o pulmão se expande . A seguir, a parede torácica se move na direção oposta, o pulmão, sob a influência da pressão negativa na cavidade pleural, retorna à sua posição original. É assim que uma pessoa realiza o ato de respirar.

Se o ar entrar na cavidade pleural, a pressão dentro dela aumenta, a mecânica da expansão pulmonar é perturbada - um ato respiratório completo é impossível.

O ar pode entrar na cavidade pleural de duas maneiras:

• em caso de lesão da parede torácica com violação da integridade das camadas pleurais;
• com danos aos órgãos mediastinais e pulmões.

As três partes principais do pneumotórax que causam problemas são:

• o pulmão não consegue se expandir;
• o ar é constantemente sugado para a cavidade pleural;
• o pulmão afetado incha.

A impossibilidade de expansão do pulmão está associada à reentrada de ar na cavidade pleural, bloqueio dos brônquios por doenças previamente constatadas e também se a drenagem pleural foi instalada incorretamente, por isso não funciona de forma eficaz.

observação

A sucção do ar na cavidade pleural pode passar não apenas pelo defeito formado, mas também pelo orifício na parede torácica feito para a instalação da drenagem.

Sintomas de pneumotórax

O grau de manifestação dos sintomas do pneumotórax depende do colapso do tecido pulmonar, mas em geral são sempre pronunciados. Os principais sinais desta condição patológica:

O pneumotórax leve e não traumático geralmente pode passar sem quaisquer sintomas.

Diagnóstico

Se os sintomas descritos acima forem observados após a lesão e for detectado um defeito no tecido torácico, há todos os motivos para suspeitar de pneumotórax. O pneumotórax não traumático é mais difícil de diagnosticar - isso exigirá métodos instrumentais de pesquisa adicionais.

Um dos principais métodos para confirmar o diagnóstico de pneumotórax são os órgãos torácicos quando o paciente está em posição supina. As imagens mostram uma diminuição do pulmão ou sua ausência completa (de fato, sob pressão do ar, o pulmão é comprimido em um caroço e “funde-se” com os órgãos mediastinais), bem como um deslocamento da traqueia.

Às vezes, a radiografia pode ser pouco informativa - em particular:

• para pneumotórax pequeno;
• quando aderências se formaram entre o pulmão ou a parede torácica, impedindo parcialmente o colapso do pulmão; isso acontece após doenças pulmonares graves ou operações para elas;
• devido a dobras cutâneas, alças intestinais ou estômago - surge a confusão sobre o que realmente é revelado na imagem.

Nesses casos, outros métodos diagnósticos devem ser utilizados - em particular, a toracoscopia. Durante ele, um toracoscópio é inserido através de um orifício na parede torácica, com sua ajuda é examinada a cavidade pleural, registrado o fato do colapso do pulmão e sua gravidade.

A própria punção, antes mesmo da inserção do toracoscópio, também desempenha um papel no diagnóstico - com sua ajuda é obtido :

• com pneumotórax exsudativo - líquido seroso;
• com hemopneumotórax - sangue;
• com piopneumotórax - pus;
• com quilopneumotórax - um líquido que se parece com uma emulsão gordurosa.

Se o ar escapar pela agulha durante a punção, isso indica pneumotórax hipertensivo.

Além disso, a punção da cavidade pleural é realizada como procedimento independente - caso não haja toracoscópio disponível, mas é necessário realizar um diagnóstico diferencial (distintivo) com outras possíveis condições patológicas do tórax e da cavidade pleural em particular. O conteúdo extraído é enviado para análise laboratorial.

Para confirmar a insuficiência cardíaca pulmonar, que se manifesta com pneumotórax hipertensivo, faça.

Diagnóstico diferencial

Nas suas manifestações, o pneumotórax pode ser semelhante a:

• enfisema - inchaço do tecido pulmonar (especialmente em crianças pequenas);
• hérnia de hiato;
• grande cisto pulmonar.

A maior clareza no diagnóstico nesses casos pode ser obtida por meio da toracoscopia.

Às vezes, a dor do pneumotórax é semelhante à dor de:

• doenças do sistema músculo-esquelético;
• falta de oxigênio no miocárdio;
• doenças da cavidade abdominal (podem irradiar para o estômago).

Nesse caso, os métodos de pesquisa utilizados para detectar doenças desses sistemas e órgãos, bem como a consulta a especialistas relacionados, ajudarão a fazer um diagnóstico correto.

Tratamento de pneumotórax e primeiros socorros

Em caso de pneumotórax é necessário:

• interromper o fluxo de ar para a cavidade pleural (para isso é necessário eliminar o defeito por onde o ar entra);
• remova o ar existente da cavidade pleural.

Existe uma regra: o pneumotórax aberto deve ser convertido em fechado e o pneumotórax valvar em aberto.

Para a realização dessas medidas, o paciente deve ser imediatamente internado no setor torácico ou, no mínimo, cirúrgico.

Mesmo antes do exame radiográfico dos órgãos do tórax, a oxigenoterapia é realizada, pois o oxigênio potencializa e acelera a absorção do ar pelas camadas da pleura. Em alguns casos, o pneumotórax espontâneo primário não requer tratamento - mas apenas quando não mais de 20% do pulmão entrou em colapso e não há sintomas patológicos do sistema respiratório. Nesse caso, deve-se realizar monitoramento constante por raios X para garantir que o ar seja constantemente aspirado e que o pulmão esteja se expandindo gradativamente.

Em caso de pneumotórax grave com colapso pulmonar significativo, o ar deve ser evacuado. Pode ser feito:

Usando o primeiro método, você pode aliviar rapidamente o paciente das consequências do pneumotórax. Por outro lado, a rápida remoção do ar da cavidade pleural pode levar ao estiramento do tecido pulmonar, que antes estava comprimido, e ao seu inchaço.

Mesmo que após um pneumotórax espontâneo o pulmão tenha se expandido devido à drenagem, a drenagem pode ser deixada no local por um tempo para garantir a segurança no caso de um pneumotórax repetido. . O próprio sistema é ajustado para que o paciente possa se movimentar (isso é importante para a prevenção de pneumonia congestiva e tromboembolismo).

O pneumotórax hipertensivo é considerado uma emergência cirúrgica que requer descompressão de emergência - remoção imediata de ar da cavidade pleural.

Prevenção

O pneumotórax espontâneo primário pode ser prevenido se o paciente:

• Pare de fumar;
• evitará ações que possam levar à ruptura do tecido pulmonar fraco - pular na água, movimentos associados ao alongamento do tórax.

A prevenção do pneumotórax espontâneo secundário resume-se à prevenção das doenças em que ocorre (descritas acima na seção “Causas e desenvolvimento da doença”) e, caso ocorram, à sua cura qualitativa.

A prevenção de lesões torácicas torna-se automaticamente a prevenção do pneumotórax traumático. O pneumotórax menstrual é prevenido pelo tratamento da endometriose, iatrogênico - pelo aprimoramento das habilidades médicas práticas.

Previsão

Com reconhecimento e tratamento oportunos do pneumotórax, o prognóstico é favorável. Os riscos mais graves à vida ocorrem com o pneumotórax hipertensivo.

Depois que um paciente apresenta pneumotórax espontâneo pela primeira vez, pode ocorrer recidiva em metade dos pacientes nos próximos 3 anos . Esta alta taxa de pneumotórax recorrente pode ser evitada com tratamentos como:

• cirurgia toracoscópica videoassistida durante a qual as bolhas são suturadas;
• pleurodese (pleurisia induzida artificialmente, como resultado da formação de aderências na cavidade pleural, mantendo o pulmão e a parede torácica unidos

Ao estabelecer indicações para pneumotórax artificial, é necessária uma abordagem estritamente individual. Em cada caso, são levados em consideração não apenas o estágio do processo, a prevalência e a natureza da lesão pulmonar, mas também o estado geral do paciente, sua idade e outros fatores.

As principais indicações do pneumotórax artificial são:

• multirresistência do Mycobacterium tuberculosis:
• intolerância ou hipersensibilidade dos pacientes aos medicamentos antituberculose:
• algumas doenças ou condições concomitantes que limitam o fornecimento de quimioterapia adequada na íntegra e no prazo.

Terapia de colapso

No tratamento da tuberculose pulmonar são utilizados quatro métodos principais: quimioterapia antituberculose, correção da homeostase (regime, dieta, tratamento sintomático), terapia do colapso e tratamento cirúrgico. A terapia do colapso é o tratamento através da criação de um pneumotórax artificial ou pneumoperitônio artificial.

Nos últimos anos, houve uma diminuição na eficácia do tratamento com quimioterápicos modernos devido ao surgimento de cepas de micobactérias multirresistentes, portanto, em alguns casos, a estratégia de tratamento precisa ser revisada. Com a intolerância aos medicamentos antituberculose e a multirresistência dos patógenos da tuberculose, o papel da terapia do colapso aumenta. Em alguns casos, a terapia do colapso é a única opção de tratamento; às vezes permite que o paciente esteja preparado para a cirurgia. Nas condições modernas, o fator econômico também deve ser levado em consideração: os métodos de terapia do colapso estão disponíveis, são baratos e eficazes.

Contra-indicações ao pneumotórax artificial

Existem contraindicações gerais e específicas para a aplicação de pneumotórax artificial.

Contra-indicações gerais:

• idade superior a 60 anos e inferior a 10 anos.
• insuficiência respiratória de graus II-III;
• doenças pulmonares crônicas (DPOC, asma brônquica);
• danos graves ao sistema cardiovascular, distúrbios circulatórios;
• algumas doenças neurológicas e mentais (epilepsia, esquizofrenia, dependência de drogas).

A forma clínica da doença, a prevalência e localização do processo e a presença de complicações determinam contraindicações específicas. É tecnicamente impossível ou ineficaz a aplicação de pneumotórax artificial na presença de aderências pleuropulmonares pronunciadas e na ausência de cavidade pleural livre, quando o tecido pulmonar perde suas propriedades elásticas em decorrência de inflamação com desenvolvimento de fibrose ou cirrose. Tais alterações são detectadas quando:

• pneumonia caseosa;
• tuberculose pulmonar disseminada generalizada;
• tuberculose fibro-cavernosa:
• tuberculose cirrótica;
• pleurisia tuberculosa exsudativa ou adesiva;
• empiema pleural tuberculoso;
• tuberculose brônquica;
• tuberculoma.

A presença de cavidades com paredes fibrosas densas, localização de cavidades nas partes basais do pulmão, cavidades grandes (mais de 6 cm de diâmetro) bloqueadas e localizadas subpleuralmente são contra-indicações à aplicação de pneumotórax artificial.

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AG Khomenko

Pneumotórax artificial ou terapêutico- um dos métodos de terapia do colapso, que consiste na introdução de ar na cavidade pleural por meio de um aparelho especial para criar o colapso pulmonar. Este método é usado para tratar pacientes com formas destrutivas recentes.

O pneumotórax artificial (PI) foi usado pela primeira vez para tratar pacientes com tuberculose pulmonar pelo médico italiano Forlanini em 1882, depois em 1883 nos EUA por Murphy. Na França, Toussaint em 1880 e Potain em 1888 criaram um pneumotórax artificial aspirando exsudato da cavidade pleural em pacientes com pleurisia e introduzindo ar em seu lugar. Na Rússia, os primeiros relatos de pneumotórax artificial foram feitos por A. P. Rubel (1912) e A. Ya. Sternberg (1921). Posteriormente, o método de tratamento com pneumotórax artificial foi desenvolvido detalhadamente por F. A. Mikhailov et al., V. A. Ravich-Shcherbo.

O mecanismo de ação terapêutica do pneumotórax artificial associado principalmente ao colapso, ou seja, pulmão colapsado. No início, foi utilizado o chamado pneumotórax artificial hipertensivo, no qual o pulmão era comprimido mecanicamente por uma grande quantidade de ar introduzida na cavidade pleural. A pressão na cavidade pleural durante o pneumotórax hipertensivo foi positiva, ou seja, acima da atmosférica. O pneumotórax artificial hipertensivo foi utilizado por Saugmann (1914) e Muralt (1914). Posteriormente, após o aparecimento dos trabalhos de Morgan (1913), Parodi (1935), Askoli (1932), Dumarest et al. (1945), o colapso pulmonar começou a ser induzido usando uma quantidade significativamente menor de ar a uma pressão na cavidade pleural abaixo da pressão atmosférica.

Este pneumotórax artificial é denominado hipotensor. Com ele, o colapso pulmonar não é causado pela compressão mecânica do pulmão, mas pela contração ativa do tecido pulmonar elástico, portanto, um pré-requisito para a criação de um pneumotórax artificial hipotensor é a manutenção da elasticidade do tecido pulmonar. No pulmão contraído, a cavidade elástica colapsa, o que leva à redução do defeito pulmonar e à aproximação das bordas da cavidade, resultando na criação de condições favoráveis ​​para a cicatrização da cavidade. A cura também é facilitada pela diminuição da ventilação, da linfostase e da diminuição da circulação sanguínea nas áreas afetadas que se desenvolve no pulmão colapsado.

Alguns pesquisadores não compartilham o ponto de vista sobre o valor curativo da imobilização do pulmão colapsado e do “descanso” do pulmão em condições de pneumotórax artificial (V. A. Ravich-Shcherbo, A. E. Rabukhin). Segundo esses cientistas, em condições de pneumotórax artificial não há diminuição da ventilação, os pulmões colapsados ​​se dilatam, expandindo-se durante a inspiração e colapsando durante a expiração, a circulação linfática no pulmão aumenta e ocorre hiperemia devido ao aumento da circulação sanguínea, o que promove a cura. Essas ideias se tornaram difundidas e aceitas. No processo de cicatrização, o desenvolvimento de atelectasias também é de certa importância - muitas vezes pequeno e às vezes mais extenso.

Indicações de uso. As ideias predominantes sobre o mecanismo de ação do pneumotórax artificial determinaram as indicações para seu uso. Ressalta-se que com o uso generalizado da quimioterapia no tratamento de pacientes com tuberculose, as indicações para pneumotórax artificial diminuíram significativamente, sendo que esse método é atualmente utilizado em um número limitado de pacientes, enquanto no período pré-antibacteriano pneumotórax artificial e outros métodos de terapia do colapso foram os métodos mais comuns de tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar.

O uso de uma combinação de quimioterapia e pneumotórax artificial é possível e aconselhável, mas deve-se ter em mente que pacientes que foram curados nos últimos anos com a ajuda de pneumotórax artificial agora podem ser curados com quimioterapia. Nesse sentido, nas condições modernas, o pneumotórax artificial é utilizado no tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar apenas nos casos em que a quimioterapia não pode ser totalmente “desenvolvida” ou a sua implementação está associada a grandes dificuldades.

O pneumotórax artificial pode ser utilizado nos casos de baixa tolerabilidade aos medicamentos antituberculose, bem como nos casos em que seja impossível utilizá-los por intolerância ou a quimioterapia de longa duração não possa ser realizada devido às características do trabalho do paciente ou de seu trabalho. qualidades pessoais, durante a gravidez, quando o uso prolongado de quimioterápicos é indesejável ou difícil devido à escolha limitada de quimioterápicos.

O pneumotórax artificial pode ser aplicado para fins hemostáticos se os medicamentos se mostrarem ineficazes, bem como na presença de doenças concomitantes que agravam o curso da tuberculose e impedem o tratamento com quimioterapia. O pneumotórax artificial é utilizado no tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar focal e infiltrativa na fase de desintegração, com tuberculose cavernosa e presença de cavidade elástica, menos frequentemente - com processo disseminado limitado (principalmente unilateral) na fase de desintegração.

As condições obrigatórias para o uso do pneumotórax artificial são a preservação da elasticidade do tecido pulmonar, a ausência de pneumosclerose e enfisema, bem como alterações fibrosas nas paredes da cavidade na tuberculose cavernosa. Antes de aplicar um pneumotórax artificial, deve-se certificar-se de que os grandes brônquios não sejam afetados pelo processo tuberculoso, pois a endobronquite específica é uma contra-indicação ao uso de pneumotórax artificial.

Contra-indicações ao pneumotórax artificial também servem como fenômenos pronunciados de insuficiência cardíaca pulmonar e distúrbios circulatórios, falta de ar grave, tosse incessante, epilepsia, regional, ou seja, subpleural, a localização do processo destrutivo, que pode impedir o colapso da cavidade, e também criar uma ameaça de invasão da cavidade na cavidade pleural com a formação de pneumotórax espontâneo e empiema. Na presença de camadas pleurais maciças em pacientes submetidos a pleurisia exsudativa, o médico também deve abster-se de usar pneumotórax artificial.

Técnica de aplicação de pneumotórax artificial relativamente simples. O paciente é colocado sobre o lado são, com o braço dobrado na articulação do cotovelo levantado e jogado atrás da cabeça. Uma almofada elástica é colocada sob o lado saudável. O local de punção da parede torácica é escolhido individualmente. Na maioria das vezes, a punção é feita na região axilar, ao nível da borda superior da costela, no quarto ou quinto espaço intercostal. Agulhas estéreis de platina ou aço são usadas para perfurar o tórax. Ao perfurar, a agulha passa rapidamente pela pele, tecido adiposo subcutâneo e mais lentamente pela pleura, enquanto há uma sensação de superação de um obstáculo, e então a agulha “cai” no espaço livre.

Se o lúmen da agulha estiver na cavidade pleural, aparecem vibrações do manômetro conectado à agulha. A presença de leituras manométricas negativas, sincronizadas com o ato respiratório, indica que o lúmen da agulha está na cavidade pleural; neste caso, pode-se administrar ar (200-300 ml pela primeira vez). Para a introdução de ar, são utilizados dispositivos especiais, que são vasos comunicantes equipados com manômetro de água. Nos casos em que não há oscilações negativas nítidas do manômetro, o ar não pode ser administrado, pois a luz da agulha não está na cavidade pleural; talvez ainda não tenha passado pela pleura ou esteja no pulmão.

O lúmen da agulha pode ficar obstruído com um pedaço de pele ou gordura, neste caso, para restaurar a permeabilidade, pode ser limpo com um mandril. Se aparecer sangue no lúmen da agulha, ele deve ser removido imediatamente para evitar embolia gasosa. Se o manômetro oscilar ligeiramente em torno de zero, o ar também não poderá ser introduzido, pois a agulha está na luz do brônquio. Assim, o manômetro ajuda o médico a determinar a localização do lúmen da agulha e a possibilidade de introdução de ar.

Do ponto de vista metodológico, podem ser distinguidos três períodos de tratamento com pneumotórax artificial:

1. formação de uma bolha de gás, ou seja, criando colapso pulmonar;
2. manutenção de pneumotórax artificial isolando periodicamente o ar;
3. cessação do pneumotórax artificial e expansão do pulmão.

Durante o período de formação do pneumotórax artificial O objetivo principal é criar um colapso pulmonar ideal. Para tanto, são realizadas injeções frequentes de ar, à medida que o pulmão se expande. Normalmente, primeiro, 200-300 ml de ar são injetados em dias alternados (2-3 vezes), depois 300-400 ml 2 vezes por semana durante 1-2 semanas, gradualmente, os intervalos entre as injeções são aumentados para 5-7 dias , a quantidade de ar introduzida - até 400-500 ml, dependendo das leituras do manômetro: a pressão negativa deve permanecer na cavidade pleural após a introdução do ar. É necessário um total de 1 mês para criar um pneumotórax ideal. O período de formação do pneumotórax artificial termina com a avaliação de sua eficácia.

A obtenção de um efeito terapêutico pode ser dificultada principalmente pelas aderências pleurais, especialmente se não permitirem o colapso da cavidade localizada na área das aderências pleurais. Nesses casos, é realizada toracoscopia e, se possível, queima das aderências (operação de Jakubeus). Depois de queimados, o pulmão entra em colapso e a cavidade de destruição no pulmão colapsado se fecha. As fusões podem ser massivas, e nestes casos é possível criar apenas uma parcial, ou seja, pneumotórax seletivo (seletivo), artificial. Às vezes acaba sendo eficaz (seletivamente positivo) e leva ao fechamento da fonte de destruição. Se as alterações patológicas estiverem localizadas em uma área não colapsada do pulmão (pneumotórax artificial negativo seletivo), nenhum efeito será observado e o pneumotórax artificial deve ser interrompido.

Às vezes, com o colapso total do pulmão, também não há colapso da cavidade, principalmente na endobronquite tuberculosa, quando ocorre um mecanismo valvar no brônquio afetado (fenômeno de inchaço ou estiramento da cavidade). Nesse caso, o tamanho da cavidade muda periodicamente - aumenta e diminui. A cavidade pode não colapsar se suas paredes estiverem rígidas devido à fibrose. Na ausência de fechamento da cavidade, o pneumotórax artificial deve ser descontinuado por ineficácia e outros métodos devem ser utilizados para tratar o paciente. Só é possível prosseguir para o segundo período de tratamento com pneumotórax artificial se for possível criar um pneumotórax artificial eficaz.

A principal tarefa no segundo período- manter o pulmão em estado de colapso. Para tanto, são realizadas injeções periódicas de ar na cavidade pleural, na maioria das vezes uma vez por semana, às vezes, com reabsorção lenta de ar, com menos frequência - uma vez a cada 10-14 dias. Sob condições de quimioterapia, a duração do tratamento para pneumotórax artificial é reduzida para 3-6 meses (A. E. Rabukhin, I. G. Ursov et al.).

Durante o período de cessação do pneumotórax artificial eles conseguem o endireitamento do pulmão colapsado reduzindo gradualmente a quantidade de ar introduzida na cavidade pleural e aumentando ligeiramente os intervalos entre as injeções. Com o desenvolvimento da rigidez pulmonar, que se manifesta pelo espessamento da pleura e pela persistência do colapso pulmonar, apesar da reabsorção de ar, evidenciada pela elevada pressão negativa na cavidade pleural, a expansão do pulmão pode ocorrer muito lentamente. Nesse sentido, é necessário evitar o desenvolvimento de rigidez do pneumotórax artificial e, quando surgirem os primeiros sinais, recomenda-se interromper a insuflação; pela mesma razão, o pneumotórax artificial não deve ser mantido por mais de 1 ano.

Complicações do pneumotórax artificial pode ser devido a erros na técnica de punção e injeção, entre outros motivos. A complicação mais grave é a embolia gasosa, que ocorre devido à entrada de ar em um vaso sanguíneo quando uma agulha entra no pulmão e o fere, principalmente se neste momento o médico introduzir ar de um aparelho de pneumotórax. A embolia gasosa se manifesta por palidez repentina, convulsões e perda de consciência. Se a morte não ocorrer imediatamente, o paciente às vezes desenvolve hemiplegia ou hemiparesia, sendo possíveis distúrbios da fala e amnésia. Para prestar os primeiros socorros é necessário colocar o paciente em posição de Trendelenburg, administrar cafeína, para distúrbios respiratórios - lobélio, cititon, sulfocanfocaína, realizar respiração artificial e inalação de oxigênio.

Se o paciente for hipersensível, e principalmente se a manipulação for realizada de maneira grosseira, pode ocorrer choque pleural, manifestado por dor intensa no local da punção e perda de consciência de curto prazo. Nestes casos, o paciente recebe cafeína ou cordiamina e, para dor contínua, analgin e outros analgésicos.

Pneumotórax traumático (punção) (TP) ocorre quando uma agulha perfura a pleura visceral e fere o pulmão. Pode se formar durante a aplicação inicial do pneumotórax artificial, então, mesmo sem a introdução de ar, o pulmão colapsa ou ocorre um colapso pulmonar inadequadamente grande com a introdução de pequenas quantidades de ar (50-200 ml), pneumotórax traumático pode também ocorrem com injeções repetidas de ar, uma pequena bolha de gás e uma pleura adjacente à pleura parietal do pulmão. Manifesta-se por falta de ar, taquicardia, podem ser notadas dores nas laterais e ocorre frequentemente hemoptise, que pode durar de 2 a 3 dias. Às vezes, o pneumotórax traumático é assintomático, manifestando-se apenas por aumento do colapso pulmonar. Nenhum tratamento especial é necessário, o repouso é prescrito por 2 a 4 dias, são prescritos remédios sintomáticos.

Às vezes, com a ruptura de uma fusão pleural fina ou de uma cavidade subpleural, bem como de uma bolha aérea, o pneumotórax artificial pode ser acompanhado de pneumotórax espontâneo, cujas manifestações clínicas são as mesmas do pneumotórax traumático. Nesses casos, o pneumotórax artificial não é continuado e as insuflações são interrompidas.

Durante a formação de uma bolha de gás, o ar pode entrar sob a pele, neste caso ocorre enfisema subcutâneo, o ar pode estar localizado paramediastinal, ou seja, entre a pleura parietal e visceral que reveste o mediastino. Essa complicação pode ser detectada pelo exame radiográfico, clinicamente esses pacientes apresentam dor na região do coração, sensação de peso no peito e taquicardia. Gradualmente, esses fenômenos são eliminados, apenas ocasionalmente a complicação é persistente e piora, às vezes pode formar-se uma hérnia mediastinal.

Pneumopleurite. Em qualquer fase do tratamento com pneumotórax artificial, pode ocorrer pneumopleurite, o que ocorreu frequentemente no período pré-antibacteriano - mais de 40% dos pacientes tratados com esse método. Mais frequentemente, a pneumopleurisia se desenvolveu em pacientes nos quais um pneumotórax artificial foi formado na presença de aderências, especialmente com tratamento insuficientemente eficaz, cavidade pulmonar não colapsada e secreção bacteriana contínua. Nesses pacientes, a pneumopleurite ocorreu nos primeiros meses após o início do tratamento. Houve também pneumopleurite tardia, que se desenvolveu após a cura do processo destrutivo do pulmão. Com o uso combinado de quimioterapia e pneumotórax artificial, a frequência de pneumopleurisia diminuiu significativamente: segundo A. G. Khomenko, até 11%, segundo JL S. Kartesia, até 11,3%, segundo JI. A. Vinnik, - até 6,6%,

Em qualquer fase do tratamento com pneumotórax artificial, a pneumopleurisia é sinal de atividade tuberculosa e se desenvolve devido à ocorrência de processo inflamatório na pleura. Suas fontes podem ser um processo persistente de tuberculose no pulmão, focos localizados subpleuralmente e danos à própria pleura. O exsudato pode ser seroso ou purulento, dependendo da natureza das alterações morfológicas. Se ocorrer pneumopleurite, o pneumotórax artificial é interrompido, o exsudato deve ser reaspirado, obtendo-se expansão ativa do pulmão e obliteração da cavidade pleural. Em caso de desenvolvimento de pneumopleurite, está indicado o tratamento com medicamentos antituberculose e, para derrame linfocitário seroso e principalmente eosinofílico, também são prescritos hormônios corticosteróides.

No período pré-antibacteriano, o pneumotórax artificial, assim como outros métodos de terapia do colapso, era um dos principais métodos no tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar. O surgimento e a introdução na prática de medicamentos antituberculose fizeram com que o pneumotórax artificial não fosse mais utilizado no tratamento de pacientes com tuberculose ativa e recente, sem alterações destrutivas nos pulmões. À medida que o número de medicamentos antituberculose aumentou, quando se tornou possível selecionar individualmente várias combinações de medicamentos quimioterápicos, o número de pacientes para os quais foi indicado tratamento com pneumotórax artificial diminuiu significativamente.

Até agora, os pacientes que foram tratados no passado com pneumotórax artificial estão sob observação em dispensário. Em alguns deles, não são observados efeitos residuais pronunciados. Ao mesmo tempo, alguns pacientes tratados com esse método, principalmente há muito tempo, ou que sofreram pneumopleurisia, apresentam camadas pleurais, mobilidade limitada do diafragma, além de sinais residuais de tuberculose curada na forma de focos de fibrose em o tecido pulmonar, etc. Essas alterações, combinadas com as camadas pleurais e a mobilidade limitada do diafragma, podem causar disfunção respiratória, expressa em graus variados, dependendo da extensão das alterações anatômicas - consequências do pneumotórax artificial e do próprio processo de tuberculose.