O joelho é uma das grandes articulações do corpo humano. Devido ao tamanho da articulação, o joelho pode suportar cargas máximas. As características estruturais da articulação permitem que uma pessoa se mova e ande.

A estrutura anatômica da articulação do joelho é bastante complexa e, portanto, o joelho é muito vulnerável, suscetível a lesões mecânicas e processos patológicos.

Importante! Se ocorrer dano a um dos elementos constituintes da articulação do joelho, o período de tratamento e reabilitação será longo e difícil.

Anatomia do joelho

lendo informações

A base da estrutura da articulação do joelho é a articulação de dois ossos principais - o fêmur e a tíbia. As extremidades espessadas dos ossos são chamadas de côndilos. Os côndilos são recobertos por cartilagem hialina lisa, o que facilita o deslizamento dos ossos na articulação. O terceiro osso da articulação do joelho é a patela (rótula), localizada na espessura do tendão do músculo femoral.

Os elementos ósseos são circundados por uma placa cartilaginosa. Esta é uma formação cuja espessura é de 5 a 6 mm. A estrutura da cartilagem é lisa e elástica, resultando em condições ideais para garantir a funcionalidade da articulação.

Todas as partes ósseas da articulação são mantidas unidas por ligamentos. São muitos, estão localizados tanto na cavidade articular quanto fora dela. Principais ligamentos da articulação do joelho:

• colaterais (tíbia e fíbula);
• poplítea (arqueada e oblíqua);
• medial;
• lateral;
• ligamento patelar;
• cruciforme (frente e verso).

Os ligamentos unem os elementos da articulação em um único todo, ao mesmo tempo que tornam a articulação não um monólito, mas uma articulação móvel.

Cápsula articular (bursa)

Do lado de fora, a articulação é circundada por uma cápsula de tecido conjuntivo, que possui 2 membranas: externa (fibrosa) e interna (sinovial). A membrana interna forma dobras e curvas (bursas) em vários locais da cavidade articular. As bursas produzem fluido articular, que fornece lubrificação e nutrição à cartilagem.

A anatomia da bolsa articular do joelho é complexa, mas graças a ela a pessoa tem a capacidade de andar, pular e sentar.

Meniscos

A estrutura da articulação do joelho humano também inclui meniscos - cartilagens que garantem uma distribuição uniforme do peso corporal. A localização dos meniscos é entre as extremidades do fêmur e da tíbia.

O tecido meniscal é mais elástico que o tecido da cartilagem hialina. Na verdade, o menisco é uma espécie de almofada que garante o pleno funcionamento do joelho.

Importante! A anatomia da articulação do joelho é tal que todos os seus elementos estão em estreita interação entre si e, assim que algo falha, a disfunção se espalha para toda a articulação.

Espartilho muscular

Os movimentos na articulação do joelho são impossíveis sem a participação dos músculos. Os músculos da articulação do joelho desempenham a função principal da perna - caminhar. Todos os músculos adjacentes ao joelho são divididos em 4 grupos.

1. Grupo que proporciona flexão da perna: músculos bíceps, semimembranoso e semitendíneo da coxa; alfaiataria; gastrocnêmio; poplíteo; afinar.
2. Grupo muscular extensor: quadríceps femoral; músculos reto, intermediário, lateral e medial da coxa.
3. Grupo realizando pronação (rotação interna do quadril): músculo poplíteo; alfaiataria; afinar.
4. Grupo que fornece supinação do quadril (rotação externa): músculo bíceps femoral; parcialmente músculo da panturrilha.

A atividade coordenada de todos esses músculos é possibilitada pela inervação da articulação do joelho.

Fornecimento de células e tecidos com fibras nervosas

A inervação da articulação do joelho, ou seja, o fornecimento de fibras nervosas a todas as suas células e tecidos, é realizada com a participação dos seguintes nervos:

• As articulações isquiática, poplítea, tibial e fibular desempenham a função de manter a sensibilidade da articulação do joelho.
• O nervo poplíteo é dividido em nervos fibular e tibial.
• O nervo tibial corre ao longo da parte posterior do joelho e é ligado por ramos da articulação do joelho.
• O nervo fibular está localizado na parte frontal da rótula.
• As fibras nervosas do menisco se entrelaçam com os vasos sanguíneos do joelho. Passe por todo o corpo cartilaginoso.

Apesar de as fibras nervosas da articulação do joelho não possuírem uma estrutura muito desenvolvida, elas são de grande importância para o bom funcionamento do membro inferior.

Importante! A estrutura da articulação do joelho é tal que assim que pelo menos uma terminação nervosa falha, devido à sua deformação, inicia-se o desenvolvimento da esclerose.

Fornecimento de sangue para a articulação do joelho

Na articulação do joelho, os vasos formam um plexo complexo, conectando-se entre si por anastomoses. Graças às artérias (joelho e poplítea), oxigênio e nutrientes são fornecidos a todas as células do joelho.

Uma rede de veias sai da cápsula articular, penetrando no tecido periarticular.

Todos os principais vasos sanguíneos estão localizados ao longo da parte posterior da articulação do joelho.

Dizem sobre as articulações dos joelhos que são as mais fortes e resistentes do corpo humano, mas são locais de ocorrências frequentes de focos inflamatórios e danos mecânicos. As lesões mais comuns no joelho envolvem ruptura do menisco e danos nos ligamentos.

Quando se fala em joelho, a maioria das pessoas quer dizer que é uma parte anatômica importante, porém sua funcionalidade sem músculos e tendões é impossível. Ao caminhar, correr ou praticar esportes, uma carga significativa é colocada nesta área, aumentando o risco de lesões. Vejamos mais de perto os ligamentos, o sistema muscular e os problemas que surgem durante a ação de um fator traumático.

Características da anatomia

Três ossos participam da formação da articulação: parte do fêmur, parte da patela e parte da tíbia. A patela é representada pelas articulações femorotibial e femoro-patelar. As características anatômicas contribuem para o movimento mútuo simultâneo dos ossos em vários planos.

Os meniscos, representados pela cartilagem do tecido conjuntivo, são “juntas” entre as cabeças dos ossos. Sua função é proporcionar absorção de choques, distribuir pressão e carga durante o movimento. Em ambos os lados, os meniscos estão conectados à cápsula articular por ligamentos coronários.

Os estabilizadores da articulação são os seguintes grupos musculares, cujo conhecimento é considerado importante em caso de lesão:

1. O músculo quadríceps ocupa a superfície frontal da coxa. É considerada a estrutura anatômica mais forte do sistema muscular desta região.
2. O músculo sartório é o mais longo. Proporciona flexão do quadril e da perna, contornando a articulação do joelho.
3. O músculo grácil corre atrás e ligeiramente ao lado da articulação, permitindo a adução do quadril e a flexão do joelho.
4. O músculo adutor magno está envolvido não apenas na adução do quadril, mas também na extensão do quadril ou na extensão da pelve em relação ao quadril.
5. Na parte de trás, ao longo do eixo transversal, existe um músculo de duas cabeças que permite dobrar a perna, endireitar a coxa e proporcionar movimento para fora.
6. O músculo subtendinoso corre atrás e dentro da articulação, estendendo a coxa, flexionando a tíbia e proporcionando rotação circular do membro.
7. executa funções semelhantes às do subtendíneo.
8. O músculo tríceps sural flexiona a perna na altura do joelho e o pé na altura
9. Curto e plano está localizado na superfície posterior. A função é flexionar e girar a tíbia.

Funções do joelho

O desempenho da articulação do joelho é importante para o corpo humano. Permite o movimento ao longo dos eixos vertical e frontal. A extensão e a flexão ocorrem ao longo do eixo frontal e a rotação do membro ocorre ao longo do eixo vertical.

A flexão da articulação permite que a perna da pessoa dê um passo à frente sem bater o membro no chão, mas posicionando-o suavemente. Caso contrário, a perna da pessoa seria transportada na direção ântero-superior, elevando o quadril.

Aparelho ligamentar

A articulação do joelho, cujos ligamentos são representados por cinco grupos principais, é considerada uma parte anatomicamente complexa do corpo. Sua composição inclui os seguintes tipos de ligamentos:

• colaterais (tíbia, fíbula);
• cruciforme (anterior, posterior);
• ligamento transverso do joelho;
• posterior (arqueado, poplíteo, ligamento patelar, medial e lateral);
• coronária (menisco-femoral, menisco-tibial).

Em caso de lesão, principalmente esportiva, a carga principal ocorre nos ligamentos cruzados da articulação do joelho. O período de recuperação e reabilitação depende da natureza da lesão e do fator lesivo, das características do corpo da vítima e dura de 4 a 6 meses.

Ligamentos cruzados e sua funcionalidade

O ligamento anterior passa da parte póstero-superior do menisco do fêmur através da cavidade da articulação do joelho, fixando-se na tíbia, que entra no conglomerado articular. Sua função é estabilizar a articulação do joelho, limitando o movimento da perna para frente.

O ligamento posterior se estende desde a frente da proeminência óssea do fêmur e, cruzando a cavidade articular, está preso à tíbia na parte posterior. O ligamento não permite que a perna se mova excessivamente para trás.

Lesão nos ligamentos cruzados

Tais lesões são consideradas as mais complexas e perigosas, necessitando de tratamento completo. A terapia selecionada incorretamente ou iniciada prematuramente leva ao desenvolvimento de claudicação e limitação persistente do funcionamento. Na maioria das vezes, essas lesões ocorrem em atletas profissionais ao esquiar, patinar, saltar ou lutar, decorrentes de um golpe forte ou de uma virada ou queda malsucedida.

Dor intensa e penetrante e um clique característico, uma limitação acentuada da mobilidade podem indicar que o ligamento da articulação do joelho está rompido. A vítima não consegue se mover de forma independente, apenas apoiando-se em alguém.

A lesão do ligamento posterior ocorre quando o joelho está gravemente hiperestendido ou durante uma pancada na superfície frontal da canela. A lesão do ligamento cruzado anterior da articulação do joelho é a mais comum. Os sintomas desta lesão estão incluídos na "tríade de Turner", juntamente com uma ruptura do menisco e do ligamento externo.

Quadro clínico

A articulação do joelho, cujos ligamentos apresentam ruptura parcial, fica hiperêmica, inchada, dolorida ao toque e ao tentar se movimentar. O sangue se acumula na cavidade articular (hemartrose). Uma articulação do joelho que apresenta quadro clínico semelhante não deve ser confundida com os sintomas de uma lesão ocorrida há poucos dias.

A ruptura completa dos ligamentos cruzados causa mobilidade excessiva da tíbia no plano ântero-posterior. Este sintoma é verificado por dois especialistas ao mesmo tempo. O primeiro segura a parte posterior da coxa e dobra o membro anestesiado na altura do joelho em ângulo reto. Um segundo examinador verifica o movimento para frente e para trás da perna. Se estiver esticado ou rasgado, esse sinal será negativo.

Uma entorse envolve uma leve ruptura das fibras, acompanhada de dor moderada, pequeno inchaço e nenhum sangramento. A limitação da função motora ocorre em pequena extensão.

Diagnóstico

A determinação do mecanismo da lesão permite determinar possíveis danos às estruturas anatômicas. Antes de examinar o joelho lesionado, o médico examina o joelho saudável para descobrir suas características estruturais. A condição das estruturas internas é avaliada por ultrassom e ressonância magnética.

O diagnóstico diferencial permite excluir fraturas ósseas, fraturas de patela e rupturas meniscais. Quando ocorre uma luxação, os ossos são deslocados uns em relação aos outros, não há possibilidade de função motora e há resistência de mola ao tentar movimentos passivos. Os danos aos ligamentos não são caracterizados por uma completa falta de movimento; são limitados devido à dor. Também não há resistência da mola.

A fratura é acompanhada de deformação, aparecimento de crepitação e mobilidade patológica. Porém, existem fraturas que não apresentam tais sinais. Neste caso, a confirmação do diagnóstico requer exame de raios X, ultrassonografia ou ressonância magnética.

Princípios de tratamento

Para lesões parciais (entorse, ruptura), o atendimento é prestado no pronto-socorro. O membro deve estar em posição elevada, nos primeiros dias - repouso no leito. O primeiro dia após a lesão requer a aplicação de frio na área danificada. A articulação é fixada com uma bandagem elástica apertada, que permite manter a posição fisiológica do membro durante o movimento. Não é possível deixar o curativo durante a noite para evitar problemas circulatórios. O alívio da síndrome dolorosa requer o uso de analgésicos (Ketanov, Ketalong, Nalbuphine).

A articulação do joelho, cujos ligamentos requerem não apenas terapia conservadora, mas também tratamento cirúrgico, requer um longo período de reabilitação. Depois de todas as mesmas medidas das lesões parciais, são utilizadas medidas fisioterapêuticas, incluindo massagem, fisioterapia, eletroforese com medicamentos.

Muitas vezes, a intervenção cirúrgica é necessária quando o ligamento cruzado da articulação do joelho está rompido. A cirurgia para restaurar a integridade das estruturas anatômicas é necessária para o funcionamento normal. A cirurgia é realizada seis meses após a lesão articular.

O candidato ideal para isso é um jovem atleta que precisa realizar movimentos bruscos com os membros em seu esporte. Idosos que não praticam muita atividade física são mais indicados para terapia conservadora e fisioterapia.

A plastia do ligamento cruzado da articulação do joelho requer o uso de enxerto retirado do ligamento patelar ou isquiotibial (autoenxerto). Também é possível utilizar próteses sintéticas, porém seu uso pode ser rejeitado pelo organismo do paciente.

Costurar enxertos sintéticos é um procedimento comum quando a articulação do joelho está rompida. O tratamento com medidas cirúrgicas é considerado o método de escolha nesse caso.

A prática cirúrgica tem demonstrado que a simples sutura das estruturas lesadas praticamente não garante a restauração da funcionalidade.

Quais podem ser as complicações de uma lesão no joelho?

As complicações comuns de lesões no joelho incluem o seguinte:

1. O desenvolvimento de artrite é possível 2 a 3 semanas após a lesão da articulação. A reação inflamatória ocorre devido à circulação sanguínea prejudicada e à entrada de microrganismos patológicos na zona da lesão. É caracterizada por dor, inchaço, hiperemia e mobilidade limitada devido à dor.
2. O aparecimento de alterações degenerativas na forma de artrose é acompanhado pela formação de osteófitos e adelgaçamento do tecido cartilaginoso.

Previsão

Depois de sofrer uma lesão, a maioria das vítimas se interessa por: “Quanto tempo leva para cicatrizar uma ruptura do ligamento do joelho?” Esta questão é considerada em cada caso clínico individualmente. Dependendo da natureza da lesão e das características do corpo, a funcionalidade total pode retornar após seis meses, ou talvez até após vários meses.

O mecanismo da lesão em si e como a vítima sofreu a ruptura dos ligamentos do joelho são importantes. O tempo de cicatrização da lesão também depende do cumprimento estrito dos conselhos do especialista responsável pelo tratamento. O início precoce da terapia, a ingestão dos medicamentos necessários e a adesão ao regime podem acelerar o processo de recuperação e prevenir o desenvolvimento de complicações.

Prevenção

A lista de medidas preventivas utilizadas para minimizar danos articulares resume-se às seguintes medidas:

• atividade física adequada;
• a inflamação dos ligamentos da articulação do joelho deve ser tratada em tempo hábil;
• dieta balanceada;
• cessação do abuso de álcool e tabagismo;
• evitando hipotermia;
• controle da permanência mínima dos membros em posturas estáticas;
• escolher o calçado certo, evitando salto alto.

Lesões na articulação do joelho podem ser evitadas, o que se refere a medidas mais simples do que restaurar sua funcionalidade devido a danos.

A articulação do joelho é a maior e mais complexa em sua estrutura do corpo humano; sua anatomia é extremamente complexa, pois deve não apenas suportar o peso de todo o corpo do dono, mas também permitir-lhe realizar os mais diversos movimentos: desde passos de dança até a posição de lótus na ioga.

estrutura do joelho

Uma estrutura tão complexa, uma abundância de ligamentos, músculos, terminações nervosas e vasos sanguíneos tornam o joelho muito vulnerável a várias doenças e lesões. Uma das causas mais comuns de incapacidade são as lesões nesta articulação.

É composto pelas seguintes formações:

1. ossos - fêmur, tíbia e patela,
2. terminações nervosas e vasos sanguíneos,
3. ligamentos cruzados.

Funções

A articulação do joelho em sua estrutura está próxima articulações articuladas... Isso permite não apenas dobrar e esticar a perna, mas também realizar pronação (rotação para dentro) e supinação (movimento para fora), girando os ossos da perna.

Além disso, ao flexionar, os ligamentos relaxam, o que permite não só girar a perna, mas também fazer movimentos rotacionais e circulares.

Componentes ósseos

A articulação do joelho é composta pelo fêmur e pela tíbia, esses ossos tubulares são conectados entre si por um sistema de ligamentos e músculos, além disso, na parte superior do joelho existe um osso arredondado - a patela ou rótula.

O fêmur termina em duas formações esféricas - os côndilos femorais e, junto com a superfície plana da tíbia, formam uma conexão - o planalto tibial.

componentes ósseos do joelho

A patela está ligada aos ossos principais por ligamentos e está localizada na frente da rótula. Seus movimentos são garantidos pelo deslizamento ao longo de sulcos especiais nos côndilos femorais - o recesso pallofemoral. Todas as 3 superfícies são recobertas por uma espessa camada de tecido cartilaginoso, sua espessura chega a 5-6 mm, o que proporciona absorção de choques e reduz espinhos durante o movimento.

Conectando componentes

Os principais ligamentos, juntamente com os ossos que constituem a articulação do joelho, são os ligamentos cruzados. Além deles, nas laterais existem ligamentos colaterais laterais - medial e lateral. No seu interior estão as formações de tecido conjuntivo mais poderosas - os ligamentos cruzados. O ligamento cruzado anterior conecta o fêmur e a superfície anterior da tíbia. Impede que a tíbia se mova para frente durante o movimento.

O ligamento cruzado posterior faz a mesma coisa, evitando que a tíbia se mova posteriormente ao fêmur. Os ligamentos fornecem conexão entre os ossos durante o movimento e ajudam a mantê-lo; a ruptura dos ligamentos leva à incapacidade de fazer movimentos voluntários e apoiar-se na perna lesionada.

ligamentos do joelho

Além dos ligamentos, a articulação do joelho contém mais duas formações de tecido conjuntivo que separam as superfícies cartilaginosas do fêmur e da tíbia - os meniscos, muito importantes para o seu funcionamento normal.

Os meniscos são frequentemente chamados de cartilagem, mas em sua estrutura estão mais próximos dos ligamentos. Meniscos são placas arredondadas de tecido conjuntivo encontradas entre o fêmur e o planalto tibial. Eles ajudam a distribuir corretamente o peso do corpo de uma pessoa, transferindo-o para uma grande superfície e, além disso, estabilizam toda a articulação do joelho.

Sua importância para o funcionamento normal da articulação é fácil de entender olhando a estrutura do joelho humano - a foto permite ver os meniscos localizados entre a epífise esférica do fêmur (parte inferior) e a superfície plana do tíbia.

foto do menisco

Músculos do joelho

Os músculos localizados ao redor da articulação e que garantem o seu funcionamento podem ser divididos em três grupos principais:

• grupo muscular anterior - flexores do quadril - músculos quadríceps e sartório,
• grupo posterior – extensores – músculos bíceps, semimembranoso e semitendíneo,
• grupo medial (interno) - adutores do quadril - músculos finos e adutores magnos.

músculos do joelho

• Um dos músculos mais poderosos do corpo humano é o quadríceps.É dividido em 4 músculos independentes, localizados na superfície frontal do fêmur e fixados na rótula. Lá, o tendão muscular se transforma em ligamento e se conecta à tuberosidade da tíbia. O músculo intermediário, um dos ramos do músculo quadríceps, também se liga à cápsula do joelho e forma o músculo do joelho. A contração desse músculo promove extensão das pernas e flexão do quadril.
• O músculo sartório também faz parte dos músculos da articulação do joelho. Começa no eixo ilíaco anterior, atravessa a superfície do fêmur e segue ao longo da superfície interna até o joelho. Lá ele contorna por dentro e se fixa à tuberosidade da tíbia. Este músculo tem duas partes e, portanto, participa da flexão da coxa e da perna, bem como do movimento para dentro e para fora da perna.
• Músculo fino - começa na articulação púbica, desce e se fixa na articulação do joelho. Ajuda na adução do quadril e na flexão do tornozelo.

Além desses músculos, os tendões dos músculos bíceps femoral, tendíneo, semimembranoso e poplíteo passam pela articulação do joelho. Eles fornecem movimentos de adução e abdução da perna. O músculo poplíteo está localizado diretamente atrás do joelho e auxilia na flexão e rotação interna.

Inervação e irrigação sanguínea do joelho

A articulação do joelho é inervada por ramos, que se dividem em várias partes e inervam a parte inferior da perna, o pé e o joelho. A própria articulação do joelho é inervada pelo nervo poplíteo, está localizada atrás dele e é dividida nos ramos tibial e fibular.

nervos do joelho

O nervo tibial está localizado na parte posterior da perna e o nervo fibular está localizado na frente. Eles fornecem inervação sensorial e motora para a parte inferior da perna.

O suprimento sanguíneo para a articulação do joelho é realizado por meio das artérias e veias poplíteas, cujo curso segue o curso das terminações nervosas.

suprimento de sangue para o joelho

Quais são os riscos de lesões?

Dependendo de qual componente do joelho está danificado, são classificadas lesões, doenças e patologias. Pode ser:

• luxações,
• fraturas dos ossos ao redor da articulação,
• doenças inflamatórias e distróficas,
• danos aos tecidos dentro e ao redor da articulação, ou seja, cartilagem, cápsulas, ligamentos, bem como tecido adiposo.

Na maioria das vezes, essas lesões ocorrem durante esportes de contato, bem como em esportes que envolvem estresse significativo nas articulações dos joelhos. A segunda causa mais comum de lesões são os acidentes de trânsito, especialmente aqueles que envolvem motocicletas e joelhos dobrados impactando o painel de um carro.

As estruturas ligamentares são mais frequentemente lesionadas como resultado de impacto indireto transmitido pelos ossos da articulação e menos frequentemente devido a lesão direta.

Existem 4 mecanismos principais de ruptura das estruturas capsuloligamentares:

abdução, flexão e rotação da coxa para dentro em relação à perna, quando, com carga total do peso corporal no membro, ocorre um golpe em sua superfície externa - ocorre dano ao complexo ligamentar medial; se a força prejudicial continuar além disso, o ligamento cruzado anterior está envolvido e depois o menisco interno;

adução, flexão e rotação da coxa para fora em relação à perna - ocorre com menos frequência e causa danos às partes laterais do aparelho capsuloligamentar da articulação do joelho, principalmente ao ligamento colateral fibular, depois aos elementos da parte póstero-lateral da cápsula articular, os tendões dos músculos poplíteo e bíceps, o trato iliotibial. Podem ocorrer danos por tração no nervo fibular e, se a força aplicada for muito grande, um ou ambos os ligamentos cruzados serão rompidos;

hiperextensão na articulação do joelho - com exposição de curto prazo a forças, o ligamento cruzado anterior é danificado, e com grande força e exposição contínua, o ligamento cruzado posterior e elementos da cápsula articular posterior são danificados;

o deslocamento da tíbia no sentido ântero-posterior causa lesão do ligamento cruzado anterior ou posterior, dependendo da direção do deslocamento da tíbia.

O grau de dano pode variar: desde pequenos danos parciais às fibras individuais do ligamento até a ruptura completa de uma ou mais estruturas. Assim, a gravidade e extensão dos danos às estruturas capsuloligamentares dependem da magnitude, direção da força aplicada e sua dispersão.

Classificação

O dano à estrutura ligamentar é uma ruptura das fibras do ligamento, limitada aos seus limites. Existem três graus de dano:

Grau I - ruptura do número mínimo de fibras ligamentares com dor local, mas sem perda de estabilidade;

Grau II - ruptura de maior número de fibras ligamentares, mais dolorosa, com reação pronunciada da articulação, diminuição de sua função, mas também sem comprometer a estabilidade;

Grau III – ruptura completa do ligamento com comprometimento da estabilidade articular.

Com o terceiro grau de dano, existem, por sua vez, 3 graus de gravidade de instabilidade, que se manifesta no exame da articulação por meio de testes e é designada.

as superfícies articulares divergem não mais que 5 mm;

a discrepância é de 5 a 10 mm;

a discrepância excede 10 mm.

A instabilidade resultante é determinada pela direção do deslocamento da tíbia em relação à coxa: medial, lateral, anterior, posterior. Na grande maioria dos casos, o dano é complexo e desenvolve-se instabilidade multiplanar da articulação.

Com lesão ligamentar isolada, as lesões mais comuns são:

ligamento cruzado anterior;

complexo de ligamentos colaterais tibiais e capsulares mediais;

ligamento cruzado posterior;

ligamento colateral fibular e ligamentos capsulares laterais.

As lesões combinadas mais comuns são as seguintes:

ligamento cruzado anterior e um dos meniscos;

Tríade de Turner - ruptura dos ligamentos cruzado anterior e colateral tibial, bem como do menisco interno;

ligamentos cruzado anterior e colateral tibial.

O tratamento inadequado da instabilidade articular leva ao desenvolvimento de lesões distróficas degenerativas secundárias. A instabilidade crônica da articulação do joelho é a causa da artrose deformante pós-traumática em 21-30% dos pacientes.

Diagnóstico

A estabilidade da articulação do joelho é garantida pela interação harmoniosa e coordenada das estruturas anatômicas que a formam. A base para a estabilidade articular é o aparelho ligamentar. As estruturas de suporte incluem a cápsula fibrosa, meniscos, tendões e músculos que circundam a articulação. A forma do fêmur e da tíbia desempenha um papel importante na garantia da estabilidade.

As principais queixas dos pacientes no período agudo de lesão ligamentar são dores intensas, aumento rápido do inchaço da articulação, limitação dos movimentos e comprometimento da capacidade de sustentar o membro. O tratamento não operatório leva ao alívio dos sintomas de lesão articular aguda; com o tempo, desenvolve-se instabilidade crônica, caracterizada por uma sensação de instabilidade da articulação lesionada ao caminhar e praticar esportes, sinovite recorrente, ocorrência periódica de bloqueios “leves” e facilmente removíveis da articulação. É extremamente importante estabelecer o mecanismo de lesão que sugere lesão ligamentar.

O diagnóstico clínico da instabilidade articular é baseado em testes que determinam o estado de uma determinada estrutura ligamentar sob carga. O grau de relaxamento é usado para avaliar sua condição em comparação com uma articulação do joelho intacta. Os testes após a anestesia são especialmente informativos. É preciso lembrar do possível aumento congênito da elasticidade sistêmica do aparelho capsuloligamentar, a chamada síndrome de hipermobilidade articular. Via de regra, há recurvação simétrica excessiva das pernas, antebraços e extensão dorsal excessiva dos dedos.

Os testes são realizados com o paciente deitado de costas com relaxamento máximo da musculatura do membro inferior. Para determinar a condição dos ligamentos colaterais, são utilizados testes de abdução ou adução da tíbia em posição de flexão na articulação do joelho de 150-160° e em extensão total. O desvio excessivo da tíbia para fora durante o teste de abdução na posição de extensão total indica dano às longas fibras anteromediais do ligamento colateral medial. Um teste positivo em 150-160° de flexão e um teste negativo em extensão total indicam lesão da parte posteromedial do ligamento colateral tibial e do ligamento oblíquo posterior com preservação das fibras anteromediais do ligamento.

O teste de adução em posição de flexão da tíbia 150-160° determina o estado dos estabilizadores laterais; com extensão total da tíbia, são avaliados o ligamento colateral lateral e o tendão do bíceps femoral.

A condição dos ligamentos cruzados e a possibilidade de deslocamento anteroposterior e rotacional da tíbia são determinadas pelos testes de “gaveta anterior e posterior” na posição neutra da tíbia, em 30° de rotação interna e 15° de rotação externa, bem como a Teste de Lachman e teste de pivot-shift.

Na rotação neutra da tíbia, apenas os ligamentos cruzados anterior ou posterior são avaliados. Os testes de gaveta anterior e posterior são realizados da seguinte forma: Com o paciente deitado em decúbito dorsal, o pé é fixado em posição de 90° de flexão do joelho e 45° de flexão do quadril. Segurando o terço superior da perna com as duas mãos, o cirurgião move-o para frente e para trás. A 30° de rotação interna, as estruturas ligamentares laterais intactas e o ligamento cruzado posterior evitam ativamente a subluxação da tíbia, mesmo com um ligamento cruzado anterior lesionado, o teste torna-se negativo. A 15° de rotação externa, o deslocamento anterior da tíbia aumenta no caso de dano concomitante às estruturas ligamentares mediais.

O teste da gaveta anterior pode ser falsamente negativo em casos de lesão articular aguda acompanhada de dor e derrame, no caso de tensão nos músculos que circundam a articulação do joelho, ou no caso de aprisionamento do corno posterior do menisco medial, o que impede deslocamento anterior da tíbia. Quando o ligamento cruzado posterior é lesionado, a tíbia fica em posição de subluxação posterior e o teste da gaveta anterior torna-se um falso positivo.

Mais informativo para lesões articulares agudas ou crônicas é o teste de Lachman, que se aproxima de 100% em sensibilidade. É realizada da seguinte forma: o cirurgião coloca o membro em posição de flexão na articulação do joelho em torno de 155-160°, o que é bastante indolor e confortável na fase aguda da lesão. A coxa é estabilizada com uma mão e a outra cobre a parte posterior do terço superior da perna. A parte inferior da perna é suavemente deslocada anteriormente e posteriormente. O teste é avaliado pela sensação de deslocamento anterior da tíbia em forma de ponto final mole não fixo e deformação externa dos contornos da articulação.

Uma modificação deste teste, o teste “Jerk”, foi proposta por J. Hughston et al. em 1974. É realizado da mesma forma, mas a parte inferior da perna é movida de uma posição de flexão para uma posição de extensão. A lesão do ligamento cruzado anterior é indicada por um deslizamento anterior súbito da tíbia e uma sensação de choque agudo a 150° de flexão.

A lesão do ligamento cruzado posterior é caracterizada por teste de gaveta posterior positivo, bem como teste de deslizamento reverso - quando o joelho é estendido, a tíbia é reduzida a partir de uma posição de subluxação posterior, enquanto o pé deve ser mantido em posição de rotação externa.

Um artrômetro é usado para objetivar o deslocamento anteroposterior da tíbia. Durante o exame, é fixado com duas cintas na perna e a patela serve de contra-apoio. O grau de deslocamento para frente no momento da aplicação de uma força fixa é determinado pelas leituras do sensor. Uma diferença de 2 mm no deslocamento da tíbia do membro sadio e lesionado indica ruptura do ligamento cruzado anterior.

Métodos adicionais de pesquisa

A radiografia simples da articulação do joelho nas projeções anteroposterior e lateral é um método obrigatório de investigação de lesão ligamentar. É altamente informativo quando os ligamentos são rompidos com um fragmento ósseo nos locais de sua fixação anatômica, na maioria das vezes o ligamento cruzado anterior com a eminência intercondilar da tíbia em pacientes adolescentes. Em outros casos, as radiografias permitem identificar doenças da articulação do joelho associadas a lesões ligamentares.

Para objetivar o exame radiográfico e avaliar o grau de dano às estruturas ligamentares, os diagnósticos funcionais radiográficos são realizados por meio de dispositivos de hardware de diversos designs.

A essência deste método é que a força aplicada à perna em diferentes planos no momento da radiografia permite avaliar o estado dos ligamentos sob estresse com base no grau de seu deslocamento.

Informações adicionais em caso de lesão do aparelho cápsula-ligamentar podem ser obtidas na artrografia contrastada, porém, nos últimos anos, muitos pesquisadores têm enfatizado o baixo conteúdo informativo desse método.

O duplo contraste aumenta ligeiramente a confiabilidade dos resultados da pesquisa em caso de lesão do ligamento cruzado anterior, a condição da membrana sinovial dos ligamentos cruzados é principalmente contrastada e avaliada, e não o ligamento em si.

Os métodos modernos de ressonância magnética podem determinar com precisão o estado normal dos ligamentos cruzados e colaterais e seus danos.

Todos os ligamentos mediais e laterais são homogeneamente escuros e, quando a articulação do joelho está estendida, apresentam contornos claros e retos. Qualquer expansão dos contornos, perturbação do seu comprimento, deslocamento, aumento da intensidade do sinal, bem como tortuosidade das bordas são considerados sintomas de danos.

A precisão do diagnóstico da condição dos ligamentos por meio de ressonância magnética chega a 95-97%.

A etapa final do exame dos pacientes com lesões nas estruturas capsuloligamentares é a artroscopia diagnóstica. A lesão dos ligamentos colaterais é indicada por hemorragia subsinovial ao longo do ligamento, observada no período agudo. A longo prazo, um sinal indireto de lesão é a abertura excessiva da parte medial ou lateral da articulação femorotibial. Na região posterolateral, pode ser detectado um coto do tendão poplíteo ou uma diminuição significativa do tônus ​​do tendão quando ele se rompe.

Lesões do LCA

Caracterizado por uma variedade de sintomas artroscópicos. Nas rupturas recentes, ocorre hemorragia no ligamento, ruptura de suas fibras, diminuição do tônus ​​​​do ligamento e ruptura de sua continuidade e formação de coto ligamentar na tíbia. Nos casos antigos, ocorre diminuição do tônus ​​​​do ligamento, sua substituição por cicatriz, muitas vezes soldada ao LCP, formação de coto ou ausência total do ligamento. Um sinal indireto de ruptura, mesmo com aparente continuidade das fibras ligamentares, é o exame extremamente fácil de todas as partes da articulação femorotibial devido ao seu “relaxamento” excessivo.

O LCP em quase toda a sua extensão só pode ser visualizado na ausência do anterior. Em outros casos, uma pequena parte é visível no local de fixação no côndilo interno do fêmur, hemorragias nele servem como sinal de dano.

Tratamento de lesões ligamentares agudas

A escolha do método de tratamento das lesões agudas dos ligamentos do joelho é uma tarefa difícil para o cirurgião e requer uma avaliação abrangente dos dados do exame clínico e radiológico, comparando-os com os resultados da artroscopia, uma abordagem rigorosa e individualizada levando em consideração a idade do paciente, a grau de atividade física, atividade profissional e esportiva. Essa abordagem se deve ao fato dos ligamentos colaterais extra-articulares, localizados na espessura dos tecidos moles, apresentarem bom potencial de cicatrização e fusão.

Para lesão grau I do ligamento colateral medial, são indicados repouso, aplicações de frio, posição elevada do membro, bandagem elástica da articulação do joelho ou uso de joelheira macia por 4 semanas.

No caso de lesão grau II, imobilização do membro com gesso ou órtese articulada que protege contra cargas em valgo sem restrição de flexão e extensão por 4-6 semanas. e o subsequente tratamento de reabilitação conservadora, na grande maioria dos casos, leva à restauração funcional completa da articulação.

Está comprovado que mesmo com lesão isolada grau III do ligamento colateral medial, não há necessidade de intervenção cirúrgica: imobilização da articulação por 6 semanas. em gesso ou órtese, excluindo carga em valgo, e posterior tratamento não operatório levaram à restauração da estabilidade articular e funcionamento normal em 85% dos pacientes, enquanto a cirurgia e posterior imobilização alcançaram 94% de resultados excelentes. Dentro de 2 semanas. Recomenda-se caminhar com apoio adicional em muletas sem carga axial no membro inferior, seguida de aumento gradativo da carga até carga total até a 5ª semana após a lesão. A imobilização em órtese articulada, comparada ao gesso, permite, ao aumentar gradativamente a amplitude de movimento da articulação do joelho, iniciar o tratamento de reabilitação mais precocemente, incluindo exercícios isométricos para os músculos quadríceps femoral, semitendíneo, músculos sensíveis e semimembranosos, levantamento de pernas, e treinamento de abdutores de quadril. Após o término da imobilização, a intensidade do exercício terapêutico aumenta, sendo recomendada massagem na musculatura da coxa, hidrocinesioterapia, mecanoterapia, mioestimulação elétrica e fisioterapia. Dentro de 3-4 meses. Durante as atividades físicas e esportivas, recomenda-se a bandagem elástica da articulação do joelho ou o uso de joelheira. O retorno ao trabalho físico pesado e aos esportes é possível após atingir a amplitude total de movimento da articulação do joelho e quando a força de todos os grupos musculares é de pelo menos 90% em comparação com o membro intacto.

Ressalta-se que as rupturas completas do ligamento colateral tibial, localizadas na região de inserção proximal, são mais passíveis de tratamento não operatório do que as lesões localizadas em sua extremidade distal.

As lesões do ligamento colateral lateral são muito menos comuns na prática clínica, portanto não existem dados convincentes para apoiar a escolha das táticas de tratamento corretas. No entanto, a maioria dos cirurgiões nacionais e estrangeiros está inclinada a táticas não cirúrgicas para lesões isoladas do ligamento colateral fibular: 4-6 semanas de imobilização do membro seguida de tratamento não operatório completo permitem a restauração da função articular.

As indicações para tratamento cirúrgico no período agudo após lesão dos ligamentos colaterais são estabelecidas quando estes são arrancados do local de fixação anatômica por um fragmento ósseo. Nesse caso, a operação consiste em expor o local da separação ligamentar, evacuar o hematoma, reposicionar e fixar o fragmento ósseo na posição anatômica por meio de parafusos com arruelas dentadas, grampos e suturas transósseas. O hardware não deve ser colocado em áreas onde os ligamentos escorregam durante os movimentos da articulação do joelho, por exemplo, perto da borda da superfície articular do côndilo tibial interno, pois isso pode causar mobilidade limitada na articulação ou levar ao estiramento e ruptura do ligamento.

A escolha das táticas de tratamento das lesões do ligamento cruzado é muito mais difícil. Por estarem localizados intra-articularmente e recobertos por uma fina membrana sinovial, os ligamentos cruzados apresentam pouco potencial de fusão em caso de ruptura parcial de suas fibras e manutenção da continuidade da cobertura sinovial. Com a ruptura completa do ligamento, um coágulo sanguíneo, que é o substrato para o processo reparador posterior, não se forma sob a membrana sinovial e as fibras do ligamento não se fundem. Tentativas anteriormente amplamente utilizadas de suturar fibras ligamentares rompidas no período agudo da lesão também não levaram ao sucesso; o ligamento não cicatrizou e, com o tempo, formou-se instabilidade crônica da articulação. Portanto, atualmente, a grande maioria dos cirurgiões considera necessário realizar inicialmente a substituição plástica do ligamento cruzado anterior lesado ou complementar sua sutura com reforço com auto ou aloenxerto.

A operação no período agudo tem uma série de desvantagens:

Nem sempre é possível estabelecer o grau de lesão dos ligamentos cruzados no período agudo após a lesão, mesmo levando em consideração os dados da artroscopia;

a intervenção cirúrgica precoce é acompanhada de dificuldades técnicas significativas;

Ao realizar a reconstrução do ligamento cruzado no período agudo, a reabilitação pós-operatória e a restauração funcional da articulação requerem muito mais tempo.

Além disso, nem todos os pacientes com lesão do ligamento cruzado, confirmada pelos resultados de um exame objetivo, queixam-se de instabilidade articular no longo prazo após a lesão.

Com base nisso, a maioria dos cirurgiões no período agudo da lesão do ligamento cruzado adere às táticas de tratamento não operatório. O objetivo do programa de reabilitação é restaurar os déficits de propriocepção e força muscular do membro inferior. A perda de propriocepção causada por dano ao ICS reduz os sinais neurais aferentes e a resposta neuromuscular ao deslocamento anterior excessivo da tíbia, o que contribui significativamente para o desenvolvimento da atrofia do músculo quadríceps femoral, e especialmente do m. vasto medial.

O tratamento não operatório pode ser dividido em vários períodos ou fases.

Período I – quando o paciente é internado, é realizada punção da articulação para evacuação de sangue, aplicada imobilização gessada em posição de extensão total da articulação do joelho, prescrito analgésico e prescrito resfriado local. Após a diminuição da dor, é permitida a caminhada com apoio adicional de muletas e carga parcial no membro lesionado, é prescrito FTL e recomendados exercícios isométricos: contrações rítmicas do músculo quadríceps femoral, elevação da perna esticada estendida na articulação do joelho.

Período II – quando o paciente consegue andar com carga total sobre o membro lesado, a articulação pode ser imobilizada com órteses articuladas com amplitude de flexão da articulação limitada a 180-120 0 e ao final do período até a 90°. São prescritas terapia por exercícios e fisioterapia, com o objetivo de reduzir a dor e o inchaço nas articulações, aumentando a amplitude de movimento e a força muscular. A fisioterapia é realizada dentro de uma amplitude de movimento especificada na articulação, inclui exercícios ao longo de uma cadeia cinética fechada, durante os quais o pé fica em contato com o chão, pedal ou plataforma, o que aumenta as forças compressivas entre o fêmur e a tíbia, protegendo a articulação do joelho de cargas de cisalhamento excessivas e minimizando o deslocamento da perna para frente, por exemplo, chutes suaves com resistência, agachamentos, aparelhos de ginástica simulando subir escadas, etc. , exercícios isocinéticos e isotônicos para os músculos semitendíneo e gracioso, exercícios isotônicos para o músculo quadríceps femoral em amplitude de 150 a 90°, exercício em bicicleta ergométrica.

Período III – a terapia de exercícios ativos continua com carga crescente, natação na piscina, mecanoterapia e corrida dosada. Durante a atividade física e a caminhada, a articulação é fixada adicionalmente com uma joelheira.

IV – esportes ativos e mecanoterapia com carga crescente, visando aumentar a força dos músculos do membro, especialmente do músculo quadríceps femoral.

As indicações para o tratamento cirúrgico da lesão do ligamento cruzado no período agudo da lesão são estabelecidas quando o ligamento é rompido no local de sua fixação a um fragmento da tíbia e em caso de bloqueio irreparável da articulação.

Se o ligamento cruzado anterior for rompido, então sob controle endoscópico ou por meio de artrotomia ântero-medial, o fragmento ósseo com o ligamento é reduzido e fixado com agulhas de tricô curvas, parafuso ou grampos. Se o tamanho do fragmento for pequeno, o ligamento acima dele é em forma de U ou Z com um fio forte feito de material de sutura não absorvível; dois canais paralelos são formados no côndilo medial da tíbia com um furador fino ou um Broca de 2 mm, emergindo em um platô na área de inserção distal do LCA, por onde passa e amarra extra-articularmente sobre uma ponte óssea ou sobre um parafuso cortical adicional com arruela. A cratera no planalto tibial deve primeiro ser aprofundada para que o fragmento ósseo possa ficar completamente imerso nela, restaurando assim o tônus ​​​​normal do LCA.

Se o LCP for arrancado com o paciente em decúbito ventral, é realizada uma artrotomia posterior, o fragmento ósseo é reduzido e fixado com parafuso.

O momento da imobilização é determinado pela força da fixação alcançada. Com fixação estável por 6 semanas, a articulação do joelho é protegida por uma órtese articulada com movimento limitado de 90 a 160°. Se houver dúvida sobre a confiabilidade da fixação alcançada, o membro é imobilizado por 6 semanas com gesso em ângulo de flexão da articulação do joelho de 170°, seguido de tratamento de reabilitação.

Se, em decorrência de medidas não cirúrgicas, não foi possível eliminar o bloqueio da articulação, é realizada artroscopia. Se for constatado dano aos meniscos, eles são ressecados ou suturados e a natureza do dano ao LCA é avaliada. A questão da necessidade de reconstrução de um ligamento lesado é decidida levando-se em consideração o grau de lesão, a idade do paciente e sua atividade física. Quando uma sutura é aplicada a um menisco rompido, a reconstrução do LCA também está indicada, uma vez que a estabilidade articular é extremamente importante para a fusão do menisco.

Danos a vários ligamentos. Se vários ligamentos da articulação do joelho estiverem danificados, o cirurgião deve determinar com precisão a extensão do dano a cada um deles, avaliar a condição dos meniscos e planejar o tratamento adicional, levando em consideração a idade do paciente e sua atividade física e esportiva.

Na infeliz tríade O"Donoghue, lesão combinada mais comum do aparelho ligamentar capsular da articulação do joelho, no período agudo após a lesão, na maioria dos casos, está indicado o tratamento não operatório, conforme detalhado acima. São dadas indicações para cirurgia quando um dos ligamentos é rompido com um fragmento ósseo ou há um bloqueio irreparável da articulação.Recomenda-se que a reposição e fixação do fragmento ósseo do ligamento colateral tibial seja combinada com cirurgia plástica do LCA e refixação do osso do LCA recomenda-se que o fragmento seja combinado com uma sutura no ligamento colateral medial.Essa tática se deve ao fato de que a restauração cirúrgica de apenas um dos ligamentos danificados pode posteriormente levar à instabilidade da articulação do outro lado e exigir repetidas intervenções cirúrgicas .Na ressecção artroscópica do menisco, a restauração simultânea dos ligamentos no período agudo é indicada para atletas altamente qualificados; em outros pacientes, a remoção do fragmento meniscal é complementada com ressecção de fibras instáveis ​​​​do LCA e tratamento não operatório da ruptura do ligamento colateral medial é realizada. Quando uma sutura é aplicada ao menisco, está indicada a restauração cirúrgica de todos os ligamentos danificados.

Com lesão combinada da colateral fibular e dos ligamentos cruzados anterior ou posterior, as indicações para tratamento não operatório e cirúrgico são as mesmas, e as táticas de intervenção cirúrgica são semelhantes.

Tratamento da instabilidade crônica do joelho

O tratamento não operatório da instabilidade crônica do joelho visa reduzir a dor e o inchaço da articulação, prevenir episódios de instabilidade, restaurar toda a amplitude de movimento da articulação e restaurar a marcha normal do paciente. Seus principais elementos são exercícios de cadeia cinética fechada e aberta que visam potencializar a estabilização muscular ativa da articulação. Os pacientes são orientados a evitar movimentos e esportes que provoquem sintomas de instabilidade e, durante a carga, utilizar fixadores externos articulares, que ajudam a prevenir danos a outras estruturas intra-articulares: meniscos, cartilagem. Embora as órteses não restaurem a biomecânica normal do joelho, elas melhoram a avaliação subjetiva da função do joelho, seja por melhorar a propriocepção ou por fornecer uma fonte constante de sensação tátil para lembrar o paciente de proteger o membro lesionado.

Um grande número de resultados insatisfatórios no tratamento não operatório de lesões do aparelho ligamentar da articulação do joelho, expressos em frequentes danos concomitantes aos meniscos, cartilagem, desenvolvimento precoce de gonartrose pós-traumática, necessidade de restrições na prática esportiva e diária vida dos pacientes, tem levado ao predomínio de táticas cirúrgicas ativas para o tratamento dessa condição patológica, principalmente nos casos de lesões dos ligamentos cruzados.

Ao estabelecer indicações para cirurgia, o cirurgião deve analisar os seguintes fatores principais:

idade do paciente; pacientes com idade entre 20 e 40 anos são candidatos ideais para intervenção reconstrutiva; Em pacientes com mais de 50 anos e adolescentes em crescimento ativo, as indicações para cirurgia são determinadas estritamente individualmente;

profissão e atividade física do paciente; pessoas com baixa atividade física profissional e cotidiana respondem com sucesso ao tratamento não cirúrgico;

atitude em relação ao esporte; atletas profissionais e pessoas ativamente envolvidas em esportes precisam de estabilização da articulação danificada, especialmente em jogos, contato e esportes radicais;

frequência e gravidade dos sintomas de lesão ligamentar do joelho; com uma forma compensada de instabilidade e ocorrência de recidivas 1 a 2 vezes ao ano, pode-se abster-se de cirurgia, enquanto o desenvolvimento de instabilidade subcompensada e descompensada com frequentes exacerbações da doença torna necessária a intervenção cirúrgica;

presença de sinais de alterações distróficas degenerativas na articulação; a intervenção cirúrgica nos ligamentos com gonartrose concomitante moderada e grave pode levar à rápida progressão do processo patológico.

O desenvolvimento de métodos cirúrgicos para o tratamento de lesões do aparelho capsuloligamentar da articulação do joelho permitiu o abandono de operações ineficazes e, atualmente, operações tecnicamente simples, confiáveis ​​​​e menos traumáticas tornaram-se amplamente utilizadas clinicamente.

Pela primeira vez, A. Robson realizou sutura de ligamentos cruzados rompidos, utilizando a divisão do coto do LCP para alongá-lo. No entanto, o fundador das operações de estabilização estática na articulação do joelho é S.I. Grekov, que utilizou um autoenxerto da fáscia lata do fêmur, realizado nos canais ósseos do fêmur e da tíbia, para restaurar o LCA danificado. Métodos de estabilização intra-articular estática da articulação do joelho foram desenvolvidos nos trabalhos de E. Neugroves, M.I. Sitenko, A.M. Landa, K.Jones.

Um estudo detalhado da anatomia funcional e biomecânica da articulação do joelho permitiu fundamentar e desenvolver métodos extra-articulares de tratamento cirúrgico das lesões do ligamento cruzado.

Nas décadas de 60-80 do século passado, os métodos dinâmicos ativos de estabilização da articulação do joelho tornaram-se difundidos.

Nos últimos anos, a grande maioria dos cirurgiões considera necessário restaurar a continuidade anatômica dos ligamentos lesados, e as operações extra-articulares e de estabilização dinâmica podem ser utilizadas como adicionais no complexo tratamento cirúrgico de formas complexas de instabilidade da articulação do joelho .

Tratamento cirúrgico das lesões do ligamento cruzado

As principais etapas da reconstrução do ligamento cruzado são:

artroscopia diagnóstica;

retirada e preparo do enxerto;

tratamento da fossa intercondilar;

formação dos canais femoral e tibial;

realização, tensionamento e fixação do enxerto.

Na fase da artroscopia diagnóstica, a falha do LCA é confirmada e a intervenção necessária é realizada no menisco ou cartilagem lesada.

Seleção de transplante.

Para restaurar estruturas ligamentares danificadas, atualmente são utilizados vários tipos de enxertos: autoenxertos, aloenxertos e, menos comumente, próteses sintéticas. Os enxertos biológicos têm potencial de remodelação e integração na articulação, por isso são os mais utilizados.

Para a autoplastia dos ligamentos cruzados são utilizados os seguintes enxertos: enxerto de ligamento patelar com dois blocos ósseos da tuberosidade tibial e patela, enxerto de quatro feixes dos tendões semitendíneo e grácil e enxerto do tendão quadríceps.

Durante muito tempo, o “padrão ouro” na reconstrução do LCA foi considerado o autoenxerto do terço médio do ligamento patelar com 8-11 mm de largura com dois blocos ósseos. Apresenta as seguintes vantagens: suporta cargas de tração de até 2300-2900 N, possui rigidez significativa - 620 N/mm e permite fixação primária forte nos canais femoral e tibial com posterior formação de fusão óssea entre o enxerto e a parede do canal. As potenciais desvantagens desse enxerto são a dor na área doadora e a diminuição da resistência do ligamento patelar, o que pode levar à sua ruptura.

Aloenxertos e suas desvantagens

Nos últimos anos, o autoenxerto de quatro feixes dos tendões semitendíneo e grácil tem se tornado cada vez mais utilizado clinicamente. Pode suportar cargas de tração de até 4.000 N, sua rigidez é de 770-800 N/mm. É extremamente raro desenvolver dor no local do enxerto. O enxerto de quatro feixes permite uma restauração mais anatômica da estrutura de dois feixes dos ligamentos cruzados. Ao mesmo tempo, a fusão do tendão com as paredes dos canais ósseos ocorre mais lentamente e a força de fixação não é tão alta como quando se utiliza enxerto do ligamento patelar com blocos ósseos.

Um autoenxerto do tendão quadríceps também é usado para reconstrução dos ligamentos cruzados. Possui características de alta resistência, suportando cargas de tração de até 2.300 N, sendo mais utilizado em cirurgias de revisão e lesões de múltiplos ligamentos.

Vários pesquisadores acreditam que vários métodos de autoplastia de ligamentos do joelho têm suas desvantagens e há muitas vantagens no uso de aloenxertos, principalmente se houver necessidade de cirurgias de revisão. As vantagens inegáveis ​​​​da aloplastia incluem a ausência de ferida doadora e todas as complicações associadas, encurtando o tempo da intervenção cirúrgica e reduzindo seu trauma, variabilidade no tamanho dos enxertos, pequenas incisões cirúrgicas e diminuição dos casos de artrofibrose pós-operatória.

As desvantagens potenciais dos aloenxertos são consideradas a possibilidade de transmissão de doenças infecciosas, especialmente virais, e o desenvolvimento de uma reação de rejeição. No entanto, o nível real de transmissão de infecção registrado durante a aloplastia do LCA é extremamente baixo, e os métodos modernos de processamento e esterilização levam à morte da maioria das células do aloenxerto e, conseqüentemente, à destruição de antígenos, o que reduz ao mínimo a resposta imune.

Um aloenxerto é uma matriz biológica de colágeno que, após implantação na articulação, passa pelos mesmos quatro estágios de um autoenxerto: necrose, revascularização, proliferação celular e remodelação. A maioria dos autores acredita que o momento da reconstrução dos autoenxertos e aloenxertos de tendão é o mesmo, enquanto outros são da opinião que o enxerto de tecido alogênico requer mais tempo. Para a reconstrução dos ligamentos da articulação do joelho, os tendões do ligamento patelar, músculos tibiais anterior e posterior, fibular longo, flexor longo do hálux e tendão calcâneo, tratados por vários métodos, são os mais utilizados.

Em RNIITO im. R. R. A primeira aloplastia do LCA utilizando o tendão fibular longo foi realizada em 1967 por N.V. Kornilov e R.V. Roskov. Até o momento, foi acumulada experiência em mais de 1.500 intervenções cirúrgicas semelhantes, cujos resultados em longo prazo indicam a alta confiabilidade dos aloenxertos.

A comparação dos resultados do uso de auto e aloenxertos para reconstrução do LCA, segundo Harper et al., mostrou que em um período de 3 a 5 anos, ao observar 244 pacientes, foram revelados os mesmos indicadores de estabilidade e funcionalidade articular em ambos os grupos.

Assim, a experiência de ortopedistas nacionais e estrangeiros indica que os auto e aloenxertos para restauração de ligamentos cruzados são atualmente bastante competitivos e cada clínica resolve a questão de sua utilização à sua maneira.

Atualmente, o interesse pelos transplantes sintéticos diminuiu significativamente. Isso se deve principalmente ao fato de que vários autores, nos casos de utilização de materiais semelhantes, em especial Dacron e Gore-Tex, para reconstrução do LCA, muitas vezes descobriram ruptura da prótese ligamentar. Além disso, ao utilizar materiais sintéticos, foram observadas outras complicações - sinovite recorrente, osteólise progressiva ao redor dos canais dos côndilos, principalmente da tíbia, alto percentual de complicações infecciosas, além de baixa possibilidade de biotransformação do enxerto, que posteriormente leva ao seu fracasso.

Coleta e preparação de autoenxerto

Enxerto de ligamento patelar com blocos ósseos.

O enxerto osso-tendíneo é retirado do ligamento patelar por um acesso mediano de 8 a 12 cm de comprimento ou por dois acessos transversais de 2 a 3 cm de comprimento na projeção da patela e da tuberosidade da tíbia.

Na abordagem longitudinal, a pele e o tecido subcutâneo são separados e, após a abertura do paratenon, o ligamento patelar é mobilizado. O cirurgião recorta um enxerto de tendão do terço médio do ligamento, com cerca de 10 mm de largura, utilizando um bisturi ou faca especial de duas lâminas, tentando manter a continuidade das fibras laterais do enxerto. Blocos ósseos da tuberosidade tibial e da patela são removidos com uma serra oscilatória. O comprimento dos blocos é de 20 a 25 mm e a largura de 10 a 11 mm. O bloco da tuberosidade tibial tem formato triangular e o bloco patelar tem formato trapezoidal.

Em seguida, o cirurgião limpa a parte do tendão do tecido adiposo, especifica as dimensões do tendão e das partes ósseas do enxerto usando um instrumento de medição especial e forma o diâmetro necessário dos blocos ósseos para evitar que fiquem presos nos canais femoral e tibial. Blocos ósseos são perfurados nas partes distais e costurados com fio forte, por onde é realizado e tensionado o enxerto.

Ao realizar uma abordagem a partir de duas incisões transversais, a parte tendinosa do enxerto é retirada por via subcutânea com uma faca especial com duas lâminas paralelas, e os blocos ósseos são formados da mesma forma descrita acima.

Enxerto do tendão dos músculos grácil e semitendíneo.

Para isolar os tendões da pata anserina, é feita uma incisão vertical de 5 cm de comprimento na pele e no tecido subcutâneo, 1-2 cm medial à tuberosidade da tíbia, começando 2-3 cm distal à linha articular. Após a mobilização da pele e do tecido subcutâneo, os tendões da pata anserina são palpados e as veias que passam nesta área são coaguladas. Em seguida, os tendões da pata de pé são separados subperiostealmente do ligamento colateral medial e da bursa sinovial da pata de pé. Tendo aberto o retalho de três tendões da pata anserina, o cirurgião utiliza uma tesoura para mobilizar as extremidades distais dos tendões dos músculos grácil e semitendíneo. Para isolar a porção tendínea dos músculos grácil e semitendíneo, utiliza-se uma faca esférica especial, que permite separar o enxerto dos tecidos circundantes e, quando atinge o ventre muscular, do tendão. Após a retirada de um ou dois tendões, o cirurgião forma dois ou, preferencialmente, um enxerto de quatro feixes a partir deles: os restos de tecido muscular são ressecados, as extremidades dos tendões são suturadas com fios fortes inabsorvíveis para sua posterior passagem pelo canais ósseos.

Preparação do aloenxerto.

Após a abertura da embalagem, os aloenxertos estéreis são colocados em solução de cloreto de sódio a 0,9% com antibiótico por 30-40 minutos. Aloenxertos dos tendões dos músculos tibial anterior e posterior, fibular longo, flexor longo do hálux, tendão calcâneo contêm um fragmento de osso, que deve receber formato arredondado com alicate Liston, e suas dimensões devem ser 1,5-2 vezes o diâmetro de o canal no côndilo do fêmur. Em seguida, a extremidade distal do alotendão é suturada com fio grosso segundo Rozov ou Cuneo. Em seguida, o enxerto preparado é passado pelos orifícios do painel de calibração para selecionar o diâmetro ideal dos canais ósseos e evitar seu emperramento. Se houver ossos sesamóides na espessura do alotendão, suas bordas periféricas serão cortadas com bisturi ou tesoura no diâmetro necessário.

Se for utilizado um aloenxerto do ligamento patelar, sua parte tendinosa e os blocos ósseos são processados ​​​​usando a mesma técnica do autoenxerto.

Tratamento da fossa intercondilar

Ao tratar a fossa intercondilar, os restos cicatrizados do ligamento cruzado danificado são removidos. Deve-se notar que a maioria dos indivíduos que sofrem uma lesão do LCA apresentam um estreitamento da fossa intercondilar devido ao côndilo femoral lateral mais largo. Portanto para posicionar corretamente o canal femoral e evitar o impacto do enxerto do LCA na fossa intercondilar estenótica é realizada uma ressecção econômica da borda medial do côndilo lateral do fêmur no sentido anterior para posterior com uso de osteótomo estreito ou shaver até atingir a zona de transição do côndilo lateral para a parede posterior da diáfise femoral, o que é confirmado pela inserção atrás de um gancho artroscópico. Após a ressecção, a largura da fossa intercondilar deve ser de cerca de 20 mm, para o que geralmente é suficiente remover 3-5 mm da parede medial do côndilo femoral lateral. É importante que a superfície óssea tratada não apresente saliências pontiagudas que possam danificar o enxerto.

Formação dos canais femoral e tibial.

A correta colocação dos canais femoral e tibial permite restaurar a localização anatômica do ligamento cruzado na articulação, eliminar cargas excessivas sobre o enxerto, seu estiramento ou ruptura e evitar contratura pós-operatória; este é um fator chave para um resultado favorável do a operação.

Os erros técnicos mais comuns na reconstrução do LCA são o deslocamento anterior dos canais femoral ou tibial. A posição anterior excessiva do canal femoral leva à sobrecarga e estiramento do enxerto ao flexionar a tíbia ou à formação de contratura em extensão. O deslocamento anterior do canal tibial causa limitação da extensão da tíbia devido à pressão sobre o enxerto da fossa intercondilar, com posterior retificação do enxerto.

A abertura intra-articular do canal femoral durante a cirurgia plástica do LCA está localizada na parede medial do côndilo lateral do fêmur na posição de 11 horas para a articulação do joelho direito e 13 horas para a articulação do joelho esquerdo, 6 -7 mm anterior à zona de transição do côndilo lateral para a parede posterior da diáfise femoral para que a espessura da parede cortical posterior do canal não ultrapasse 2 mm. Para formar um canal no fêmur, a articulação do joelho é dobrada em um ângulo de 90-100°. Dependendo das características de fixação do enxerto, o canal femoral pode ser ponta a ponta ou cego. Neste último caso, sua profundidade deverá ser suficiente para imergir completamente a parte óssea do enxerto.

A abertura de entrada do canal tibial está localizada dois dedos de diâmetro abaixo do espaço articular e um dedo de diâmetro medialmente ao ligamento patelar, a abertura intra-articular está na borda posterior do corno anterior do menisco lateral, 7 mm anterior ao LCP e no meio entre os côndilos do fêmur. A guia é instalada em um ângulo de 45-55°, o membro é dobrado na articulação do joelho em ângulo reto.

A abertura intra-articular do canal femoral durante a cirurgia plástica do LCP está localizada na parede lateral do côndilo interno do fêmur; sua localização é determinada após a retirada das cicatrizes ligamentares; o canal pode ser perfurado de dentro para fora ou com auxílio de uma orientar de fora para dentro. A abertura de entrada do canal tibial está localizada 6-7 cm abaixo do espaço articular ao longo da superfície anterior, no meio entre a borda posteromedial e a crista; a abertura intra-articular está localizada 1 cm abaixo da borda posterior da tíbia em seu meio. Para evitar danos ao feixe neurovascular poplíteo, recomenda-se realizar uma abordagem “segura” adicional ao longo da superfície póstero-medial da articulação do joelho com acesso ao meio da superfície posterior da tíbia.

Após a formação dos canais na região das aberturas intra-articulares, é necessário remover com cuidado os restos de tecidos moles adjacentes e alisar as arestas vivas dos ossos com punções, curetas, limas ou barbeador.

A localização correta dos canais femoral e tibial pode ser esclarecida radiograficamente. Acredita-se que em uma situação ideal, a inclinação do túnel tibial em relação ao forame isométrico intra-articular seja de 30° medial no plano frontal e 20° anterior no plano sagital. O canal femoral em relação ao forame isométrico intra-articular deve ser inclinado 25° anteriormente no plano sagital e 15° lateralmente no plano frontal.

Execução, tensionamento e fixação do enxerto.

O enxerto preparado é primeiro inserido no canal femoral. Se terminar cegamente, utiliza-se um fio com olho, com o qual os fios que fixam a extremidade proximal do enxerto são trazidos ao longo do canal até a superfície externa anterior do terço distal do fêmur, e, puxando-os, eles são colocados no túnel. Se o canal femoral for atravessado e o enxerto for realizado de fora para dentro, há necessidade de acesso adicional na projeção dos côndilos externos ou internos do fêmur durante a cirurgia plástica do LCA ou LCP, respectivamente. O enxerto é inserido no canal tibial por meio de fios, fios ou guias flexíveis. As partes ósseas do enxerto não devem sobressair na cavidade articular. Após a passagem do enxerto por ambos os canais, verifica-se a ausência de aprisionamento na fossa intercondilar em flexão de 150° e extensão total na articulação do joelho.

O ponto mais importante na reconstrução do ligamento cruzado é a fixação do enxerto nos canais ósseos. Ao usar um enxerto osso-tendão do ligamento patelar, a fixação rígida permite a fusão óssea do enxerto com as paredes do canal, enquanto a fusão do tecido conjuntivo do auto ou aloenxerto do tendão ocorre muito mais lentamente e não é tão forte. Existem métodos diretos e indiretos de fixação do enxerto. A fixação direta é feita com parafusos de interferência, parafusos com arruelas serrilhadas, grampos ou pinos cruzados; a fixação indireta é feita com fitas de poliéster e suturas inabsorvíveis fixadas na cortical femoral ou tibial por meio de botões, parafusos, arruelas ou grampos em diversas combinações.

O método mais popular de fixação de enxertos ósseo-tendíneos é um parafuso canulado de interferência cônica auto-roscante proposto por Kigozaka, inserido estritamente paralelo à parede do canal e ao bloco ósseo. Se o parafuso for desviado mais de 15°, sua capacidade de suportar cargas de tração será reduzida em 50%. A maioria dos pesquisadores acredita que durante a fixação endoscópica de dentro para fora, a parte esponjosa do bloco ósseo do enxerto no canal femoral deve ser orientada no sentido ântero-externo para que o parafuso de interferência, ao ser inserido, não prejudique a fixação do auto ou alotendão à camada cortical do osso. Neste caso, o pino guia do parafuso de interferência canulado deve ser instalado entre a borda do túnel femoral e a parte esponjosa do bloco ósseo em direção paralela ao canal. Se a fixação com parafuso de interferência for realizada de fora para dentro por meio de acesso externo adicional, o risco de danos ao enxerto é baixo e é permitido inserir um parafuso de interferência ao longo da superfície cortical do bloco, que, segundo alguns autores, garante um bom contato entre o osso esponjoso do enxerto e o canal, otimizando a fusão.

Nos últimos anos, juntamente com as estruturas metálicas, os parafusos de interferência bioabsorvíveis têm sido amplamente utilizados, especialmente para enxertos de tendões previamente fixados por vários métodos de fixação indireta.

Na reconstrução do ligamento cruzado posterior, a técnica “onlay” é amplamente utilizada - o fragmento ósseo do enxerto é colocado em um sulco preparado na superfície posterior da tíbia e fixado com parafuso esponjoso. A mesma técnica é utilizada para fixar a parte óssea do enxerto ICS se, após tensão, ele se projetar do canal tibial.

Primeiramente o enxerto é fixado no fêmur, após o que é necessário tensioná-lo antes da fixação final no canal tibial. Se a tensão do enxerto for insuficiente, a instabilidade articular não será eliminada; se for excessiva, formar-se-á uma contratura em flexão.

Van Kampen et al., examinando os resultados da reconstrução do LCA com tensão intraoperatória do enxerto de 20, 40 e 80 2 anos após a cirurgia, descobriram que neste último grupo o deslocamento anterior da tíbia foi significativamente menor, mas não foram demonstradas diferenças clínicas significativas. entre todas as observações. Assim, o grau ideal de tensão do enxerto ainda não foi totalmente determinado. Acredita-se que seja suficiente uma forte tensão contínua criada por uma das mãos do auxiliar por meio de ligaduras passadas pela extremidade distal do enxerto, na qual não há relaxamento dos fios. Ressalta-se que antes de tensionar e fixar o enxerto é necessário eliminar o deslocamento anterior ou posterior da tíbia. A tensão e fixação do enxerto do LCA são realizadas em 160-170° de flexão da tíbia, do ligamento cruzado posterior - em 100-110° de flexão da tíbia.

Após a fixação final, a estabilidade alcançada é testada através da realização do teste de Lachman e inspeção visual do enxerto com sua palpação com gancho em toda a amplitude de movimento da articulação do joelho.

Tratamento cirúrgico das lesões do aparelho capsuloligamentar medial

Os métodos ideais para estabilizar a articulação do joelho em caso de lesão do ligamento colateral tibial são autoplastia com tecidos locais, aloplastia e estabilização ativo-dinâmica segundo o método D. Bosworth.

Para acessar as estruturas lesadas, utiliza-se uma incisão arqueada póstero-medial, desde o epicôndilo interno do fêmur até o côndilo interno da tíbia. Deve-se tentar não danificar a veia safena magna, localizada na parte póstero-interna do retalho em formação, bem como o ramo sartório do n. safena, localizada entre m. sartório e m. gracilis, pois quando é cruzado, a sensibilidade da pele é perturbada ao longo de toda a superfície interna da perna até a articulação do tornozelo.

Durante a autoplastia, tecidos locais são usados ​​para isolar a parte fibrosa da cápsula articular e o ligamento colateral tibial danificado. Suturas em forma de U de material de sutura não absorvível são aplicadas ao ligamento cicatrizado e funcionalmente defeituoso acima e abaixo do espaço articular nas direções longitudinal e transversal. Os nós são amarrados quando a canela é flexionada 145-150°. Essas suturas de aperto criam uma crista longitudinal densa na projeção do ligamento, encurtam o ligamento cicatrizado e fortalecem a parte medial da cápsula articular.

Durante a aloplastia, após o isolamento do ligamento colateral tibial nos pontos anatômicos de sua fixação - o epicôndilo interno do fêmur e o côndilo interno da tíbia - formam-se canais ósseos transversos por onde passa o aloenxerto. Este último é suturado transósseamente nos canais com tensão e flexão da tíbia 145-150°. O aloenxerto é suturado em padrão xadrez ao ligamento colateral medial.

A estabilização dinâmica ativa de acordo com o método Bosworth é a seguinte. A partir da abordagem póstero-medial, o tendão M. é mobilizado e separado. semimenmbranose do pé de galinha para cima. Em seguida, no epicôndilo interno do fêmur, forma-se com um cinzel uma cúspide osteoperiosteal em forma de U, na qual o tendão é colocado quando a tíbia é flexionada em 135°. A válvula é reforçada com suturas transósseas com fixação tendinosa.

Tratamento cirúrgico das lesões do aparelho capsuloligamentar lateral

O tratamento cirúrgico da instabilidade lateral ainda permanece um desafio. Na prática clínica, são utilizados vários métodos de auto e aloplastia de estruturas ligamentares danificadas.

Como abordagem cirúrgica, é utilizada uma incisão externa desde o epicôndilo lateral do fêmur até a cabeça da fíbula. Após a revisão das estruturas danificadas, formam-se canais na cabeça da fíbula e no epicôndilo externo do fêmur com diâmetro de 7 a 8 mm. Um aloenxerto ou autoenxerto do tendão M. é passado através dos canais. semitendíneo, é colocado ao longo do ligamento colateral lateral em forma de figura 8 ou duplicação regular e suturado com pontos transósseos com tensão, conferindo à tíbia uma posição de deslocamento anterior, rotação interna e flexão de 30°.

Para autoplastia do ligamento colateral lateral lesado com tecido local, utiliza-se o tendão do bíceps femoral. Após o acesso cirúrgico ao ligamento lesado, o tendão M. é isolado e mobilizado. bíceps, é dividido ao longo das fibras em duas metades, deixadas presas à cabeça da fíbula, e a porção anterior é cruzada proximalmente e, deslocada anteriormente, fixada ao epicôndilo externo do fêmur.

Quando as estruturas ligamentares laterais danificadas cicatrizam com leve alongamento e moderado grau de instabilidade, é realizada uma operação para tensionar os estabilizadores laterais. Para fazer isso, o local de fixação do ligamento colateral lateral, do tendão poplíteo, do ligamento arqueado e da cabeça lateral do músculo gastrocnêmio é identificado ao côndilo lateral do fêmur. Essas formações são mobilizadas, é realizada uma osteotomia no local de sua fixação e movidas para frente e para cima com a placa óssea. Tendo assim esticado o complexo tendão-ligamentar, ele é fixado no leito ósseo preparado com parafuso, grampos ou suturas transósseas.

Reabilitação pós-operatória

A reabilitação pós-operatória dos pacientes visa a restauração consistente da amplitude de movimento da articulação, carga axial total, força muscular do membro inferior e retorno do paciente às atividades cotidianas, trabalho e esportes. As características do programa de reabilitação são determinadas pelo método de intervenção cirúrgica, pelo tipo e resistência do enxerto utilizado e pela estabilidade da fixação do enxerto nos canais ósseos. É necessário levar em consideração não só os processos de cicatrização nas áreas de fixação do enxerto, mas também o momento de remodelação e maturação de sua área intra-articular. Tanto no caso da auto quanto da aloplastia, os fenômenos de necrose atingem o máximo na 6ª semana após a implantação do enxerto com células mesenquimais, sua resistência aumenta gradativamente.

Após 16 semanas, observa-se proliferação celular ativa e síntese de colágeno, após o que se inicia a fase de remodelação. Um ano após a cirurgia, o enxerto está firmemente incorporado aos canais ósseos e macroscopicamente parece um ligamento nativo, embora de acordo com estudos biomecânicos, sua resistência à tração final seja de apenas 30-50% da resistência de um LCA normal.

Nas últimas décadas, o desenvolvimento de métodos para tratamento cirúrgico das lesões do LCA mudou significativamente as abordagens para a reabilitação desses pacientes. Anteriormente, o tratamento de reabilitação começava apenas 6 semanas após a cirurgia, quando terminava a imobilização gessada. Atualmente, os benefícios dos movimentos precoces são um fato indiscutível, uma vez que a imobilidade e a falta de carga provocam alterações atróficas persistentes em todos os tecidos do sistema musculoesquelético.

Ao mesmo tempo, durante o período de reestruturação e maturação, o enxerto deve ser protegido de cargas cíclicas excessivas, picos de sobrecarga e alongamentos.

Em pacientes com síndrome de hipermobilidade articular congênita, doenças concomitantes que prejudicam os processos de cicatrização e quando vários ligamentos estão sendo reparados ao mesmo tempo, é razoável utilizar abordagens de reabilitação menos ativas. Se, junto com os ligamentos, for realizada uma intervenção na cartilagem articular ou uma sutura no menisco, a carga axial no membro é proibida por 4-6 semanas.

A abordagem ideal é uma abordagem multidisciplinar ao tratamento de reabilitação, em que a equipe de participantes é composta por um ortopedista, um fisioterapeuta, um fisioterapeuta, um massoterapeuta e, o mais importante, o próprio paciente, que durante todo o período de recuperação deve permanecer motivado e ativamente envolvido em todos os aspectos do tratamento.

A maioria dos pesquisadores acredita que ensinar os pacientes a utilizar meios adicionais de apoio, bem como exercícios fisioterapêuticos, deve começar no pré-operatório.

Atualmente, com fixação confiável do enxerto, pode-se guiar-se pelo seguinte esquema de trabalho do tratamento restaurador após reconstrução do LCA.

Para reduzir o inchaço e a dor durante os primeiros 3 dias após a cirurgia, o membro inferior é colocado em uma posição elevada, o frio é aplicado constantemente na área da articulação do joelho nas primeiras 24 horas e depois 3-4 vezes ao dia durante 15-20 minutos, até 72 horas após a operação.

Segundo as indicações, analgésicos não narcóticos ou antiinflamatórios não esteroidais são utilizados na forma de comprimidos e parenterais.

Durante a primeira semana, a órtese é fixada em posição de flexão de 170° na articulação do joelho. Movimentos passivos na articulação do joelho com amplitude de 180 a 90° são permitidos no 1º dia de pós-operatório, período em que o fixador é retirado. A partir da 2ª semana, a flexão da órtese aumenta gradativamente à medida que a amplitude de movimento da articulação do joelho é restaurada, enquanto os últimos 10° de extensão permanecem bloqueados. Após a retirada das suturas da pele, o retentor pode ser retirado à noite e antes dos procedimentos hídricos.

Da 8ª à 12ª semana, a órtese é bloqueada em posição de 170° de extensão e 60° de flexão durante as atividades diárias e após 3 meses. O fixador é usado apenas durante terapia por exercícios e mecanoterapia. Durante o 4º e 5º mês de pós-operatório, ao realizar exercícios em simuladores, treinos de velocidade ou corrida, a órtese fica bloqueada na posição de 160° de extensão e 90° de flexão.

Os movimentos ativos na articulação do joelho com amplitude de 180 a 135° iniciam-se a partir da 2ª semana de pós-operatório, e com amplitude de 180 a 90° - a partir da 4ª semana.

Durante a 1ª semana é permitida carga axial de 50% no membro operado, na 2ª semana aumenta para 75% e na 3ª semana – até 100%. Durante esse período, deve-se usar suporte adicional com muletas ao caminhar.

Recomenda-se a realização de exercícios de fisioterapia tanto para o membro operado quanto para o membro intacto para criar efeito cruzado, com dosagem individualizada do tipo, frequência, número de repetições e tamanho da carga, dependendo do cansaço ou desconforto do paciente.

Os exercícios isométricos, em que a contração muscular não provoca alteração da posição da articulação e do comprimento muscular, nomeadamente a contração do músculo quadríceps femoral e a elevação da perna esticada para cima, iniciam-se no 1º dia de pós-operatório. Durante a sua implementação, a órtese é bloqueada na posição de extensão de 170° durante a 1ª semana, e na posição de extensão total a partir da 2ª semana.

Isotônicos, ou exercícios com resistência gradualmente crescente, implicam que a contração muscular causa tensão constante dentro de uma amplitude de movimento artificialmente limitada.

A partir da 2ª semana são prescritos exercícios para agonistas dinâmicos do ICS: músculos semitendíneo, grácil, semimembranoso e bíceps, realizados na posição sentada e deitada ao longo de uma cadeia cinética fechada, durante a qual o pé fica em contato com a superfície. A órtese é fixada em posição de extensão de 160° e flexão de 90°. Além disso, a partir da 2ª semana, iniciam-se os exercícios em simuladores para a articulação do quadril, músculos abdominais e coluna lombar. A partir da 2ª semana, após atingir 50% da carga axial, na órtese, travada na posição de 160° de extensão e 90° de flexão, são possíveis chutes suaves com resistência, mini-agachamentos, exercícios em simuladores simulando caminhada em escadas utilizando uma cadeia cinética fechada. Primeiro, os exercícios estáticos e depois os dinâmicos para treinar o equilíbrio e a coordenação para restaurar a propriocepção começam à medida que a capacidade de suporte do membro inferior melhora na 2-3ª semana na órtese.

O exercício em uma bicicleta ergométrica sem fixador externo não é recomendado antes da 3ª semana se a flexão do joelho atingir 75°. O treinamento de velocidade começa após 8 a 12 semanas: pular no lugar, pular corda, etc. Exercícios de extensão na articulação do joelho com leve resistência são permitidos não antes de 3 meses, e exercícios em esteira - não antes de 4 meses. após a operação.

Os exercícios isocinéticos, durante os quais a velocidade do movimento é fixa e o paciente, resistindo ao movimento, se adapta à quantidade de força dosada pelo simulador, realizados de acordo com uma cadeia cinética aberta, geralmente são recomendados no máximo 5-6 meses. após a cirurgia, pois são acompanhados pelo desenvolvimento de cargas reativas pronunciadas na articulação do joelho. Os exercícios isocinéticos ajudam a restaurar a função muscular adequada do membro inferior e o controle da posição articular em toda a amplitude de movimento em altas velocidades, o que é especialmente importante ao caminhar, correr e pousar após um salto.

Após a cicatrização da ferida é possível realizar ginástica na piscina terapêutica, bem como massagens e hidromassagem.

A estimulação elétrica e o treinamento com biofeedback aceleram o processo de recuperação de grupos musculares individuais. Atividade física intensa e atividades esportivas sem restrições não podem ser iniciadas antes de 6 meses. após a cirurgia nas seguintes condições:

sem inchaço ou dor;

amplitude de movimento na articulação do joelho 180-40°;

funcionamento normal restaurado;

Em comparação com o membro contralateral, a força muscular do quadríceps é de pelo menos 85%, a força dos músculos semitendíneo e grácil é de pelo menos 90% e o comprimento do salto é de pelo menos 85%.

Características de reabilitação após restauração do LCP

O membro é imobilizado com uma órtese articulada travável. Caminhada com carga axial parcial, movimentos ativos na articulação do joelho em amplitude de 180 a 90°, bem como elevação da perna esticada são permitidos no 1º dia de pós-operatório. Ao praticar terapia por exercício, a ênfase está no treinamento dos agonistas do LCP – os músculos quadríceps e gastrocnêmio. Exercícios para os músculos semitendíneo e grácil são aceitáveis ​​nas fases posteriores da reabilitação, pois colocam maior estresse no enxerto. A flexão ativa da perna superior a 90° é limitada por 6 a 8 semanas. O uso de órtese articulada para limitar a hiperextensão da perna é indicado por 3-4 meses.

Características da reabilitação após restauração cirúrgica do ligamento colateral interno. Anteriormente, após cirurgia plástica do ligamento colateral tibial, era recomendada a imobilização da articulação do joelho com gesso por 6 semanas. Atualmente, a imobilização com tala gessada posterior por 2 semanas, seguida do uso de órtese articulada que evita a abdução forçada da tíbia por 4 semanas, é considerada suficiente. Inicialmente, os movimentos na cinta são bloqueados em amplitude de 160 a 90°, e durante as 4 semanas seguintes o grau permitido de extensão é aumentado gradualmente.

Durante as primeiras 6 semanas após a cirurgia, recomenda-se caminhar com apoio adicional em muletas e carga axial parcial no membro inferior de cerca de 20% do peso corporal. Após 6 semanas e após atingir a extensão total da perna, torna-se possível aumentar gradativamente a carga axial até o máximo, à medida que o músculo quadríceps se fortalece.

Os exercícios isométricos para os músculos da coxa começam no 1º ao 2º dia após a cirurgia, à medida que a dor diminui. Para evitar tensões de tração na cicatriz por até 6 semanas. Deve-se excluir a elevação da perna, girada externamente, bem como a adução do quadril. Depois de 6 semanas O complexo de fisioterapia inclui exercícios isotônicos e isocinéticos, com foco principal no treinamento dos músculos vasto interno e sartório da coxa.

Características de reabilitação após restauração do ligamento lateral

O membro é imobilizado com órtese articulada por 8 semanas. Durante as primeiras 3 semanas, a extensão é bloqueada em 135°, a flexão não é limitada. A partir da 4ª semana após a cirurgia, o grau de extensão permitido aumenta gradativamente. Carga parcial no membro e caminhada com apoio adicional de muletas são recomendadas de 1 a 2 dias após a cirurgia, carga axial total é possível após 8 semanas. Para evitar estresse de tração na cicatriz, a abdução do quadril e a elevação da perna em rotação interna devem ser evitadas por até 6 semanas. Ao praticar a terapia por exercícios, a atenção principal é dada ao treinamento do músculo vasto externo e do músculo que distende a fáscia lata da coxa.

Os ligamentos da articulação do joelho proporcionam estabilidade e fixam o joelho na posição correta.

Os ligamentos são um elemento muito importante da articulação do joelho e desempenham um papel importante na garantia da função motora do joelho.

Anatomia ligamentos do joelho

A estabilidade da articulação do joelho é garantida por um grande número de ligamentos, entre os quais existem cinco tipos principais:

• ligamento cruzado anterior;
• ligamento cruzado posterior;
• ligamento colateral interno (colateral tibial);
• ligamento colateral externo (colateral fibular);
• ligamento patelar.

Além dos ligamentos, os meniscos, tendões, banda iliotibial e bíceps femoral estão envolvidos na estabilização da articulação.

Não confunda ligamentos e tendões. A fixação dos ligamentos ocorre nos ossos da articulação do joelho, de modo que os ligamentos, por assim dizer, conectam os ossos e os estabilizam. Os tendões são tecidos conjuntivos muito fortes feitos de feixes de fibras de colágeno, com a ajuda dos quais o músculo é fixado ao osso. A articulação do joelho é circundada pelos tendões da tíbia e do fêmur.

Os tendões patelares conectam os músculos patela e quadríceps femoral, enquanto o poplíteo é formado por três músculos localizados na parte posterior da coxa e na capa poplítea.

Cada um dos ligamentos possui características estruturais e desempenha sua própria função.

A estrutura de todos os ligamentos é representada por fibras de colágeno. A foto mostra a aparência dessas fibras de colágeno ao microscópio.

Ligamento cruzado anterior

O ligamento cruzado anterior impede que a perna se mova para frente e para dentro.

Este ligamento está localizado no centro da articulação do joelho, de cima é fixado ao côndilo externo do fêmur, após o qual desce, onde é fixado à tíbia. Na parte inferior, algumas fibras do ligamento se conectam aos meniscos. Perpendicular ao ligamento cruzado anterior, atrás dele, está o ligamento cruzado posterior. O comprimento médio do ligamento anterior é de aproximadamente três centímetros e a largura é de 7 a 12 milímetros.

A anatomia do ligamento cruzado anterior é composta principalmente por fibras de colágeno que apresentam pouco ou nenhum estiramento. Essas fibras dentro do ligamento são torcidas em espiral.

A estrutura do ligamento cruzado anterior é representada por dois feixes: ântero-interno e póstero-externo. Essa estrutura do ligamento proporciona melhor estabilidade da articulação em diferentes ângulos de flexão.

O ligamento cruzado anterior praticamente não possui vasos sanguíneos. No entanto, contém terminações nervosas que sinalizam ao cérebro sobre a posição (flexionada ou estendida) da articulação do joelho.

Os tipos mais comuns de ruptura do ligamento cruzado anterior são:

• Desvio da tíbia para fora e torção da coxa para dentro;
• Desvio da tíbia para dentro e torção da coxa para fora;
• rotação externa da perna;
• como resultado de um golpe direto no joelho, coxa ou perna.

A foto da esquerda mostra lesão do ligamento cruzado anterior, a foto da direita mostra o ligamento colateral tibial

Ligamento cruzado posterior

O ligamento cruzado posterior está localizado atrás do ligamento cruzado anterior. Este ligamento impede que a perna se mova por trás.

O ligamento cruzado posterior é fixado de cima ao côndilo interno do fêmur, após o qual desce e se fixa à tíbia.

A estrutura do ligamento cruzado posterior é representada por três feixes: feixe ântero-externo, póstero-interno e feixe de Humphrey. Com o joelho estendido, o feixe externo anterior está relaxado e o feixe interno posterior está tenso; com o joelho flexionado, ambos os feixes estão tensos. O fascículo de Humphreys está inserido posteriormente ao menisco lateral.

O mecanismo mais comum de ruptura é uma pancada na parte frontal da canela.

A foto à direita mostra uma lesão no ligamento cruzado posterior.

Ligamento externo fibular

Este ligamento também é chamado de ligamento colateral lateral.

A fixação do ligamento lateral fibular é realizada principalmente na cabeça da fíbula. De cima, o ligamento começa no côndilo lateral do fêmur.

O ligamento externo fica tenso quando o joelho está reto e relaxado quando o joelho está flexionado. Este ligamento não está conectado ao menisco, entre eles existe uma fina camada de gordura.

A anatomia do ligamento é representada por fibras de colágeno.

A lesão do ligamento externo é acompanhada por dor aguda e ocorre mais frequentemente posteriormente com desvio da tíbia para dentro.

Ligamento interno tibial

Você pode encontrar outro nome para esse ligamento - ligamento colateral medial.

O ligamento é fixado por baixo na tíbia. De cima, o ligamento começa no côndilo interno do fêmur.

Ao contrário do ligamento externo, o ligamento interno está firmemente conectado ao menisco interno da articulação do joelho.

O ligamento interno possui uma anatomia complexa.

A estrutura do ligamento interno da tíbia pode ser dividida em três partes.

• parte superficial (ligamento colateral medial superficial). Esta é a maior parte do complexo ligamentar externo. Visto de cima tem formato oval, sua fixação é realizada e fixada no côndilo interno do fêmur. Por baixo, o ligamento adquire formato mais achatado, divide-se em duas pernas, que se fixam ao côndilo da tíbia;
• o ligamento oblíquo posterior, localizado posteriormente ao ligamento superficial e intimamente conectado ao tendão semimembranoso;
• ligamento colateral medial profundo, que se conecta ao menisco medial da articulação do joelho.

O mecanismo mais comum de lesão do ligamento tibial medial é uma pancada na parte externa da perna enquanto o joelho está estendido. Além disso, uma doença do ligamento interno pode ocorrer como resultado de uma lesão indireta, quando uma pessoa tropeça ou escorrega, durante uma queda com torção na perna, quando a perna e o pé estão fixos e o corpo se desvia para fora.

Nas laterais da articulação estão os ligamentos externo (fibular) e interno (tibial).

COM ligadura patelar

Este é o ligamento mais poderoso e forte da articulação do joelho, também é chamado de ligamento patelar. Ele desce da patela e se fixa à tuberosidade da tíbia.

O ligamento participa da extensão da articulação do joelho.

O suprimento sanguíneo para o ligamento vem da gordura infrapatelar, bem como dos ligamentos suspensores através da artéria inferior do joelho.

A lesão deste ligamento é uma lesão rara, mas muito grave. Especialistas dizem que normalmente é quase impossível romper o ligamento patelar de um adulto. E tais danos são necessariamente precedidos por doenças ligamentares - tendinite. Além disso, doenças dos tendões podem provocar tal lesão.

Além dos maiores ligamentos descritos, um papel importante é desempenhado pelo ligamento transverso do joelho, que conecta e estabiliza as partes anteriores dos meniscos lateral e medial, o ligamento poplíteo oblíquo, que corre transversalmente da superfície medial da tíbia até o côndilo lateral do fêmur até a parte posterior da cápsula articular.

Doenças Pacotes

Existem os seguintes tipos de doenças ligamentares do joelho:

• inflamação (tendinite);
• alongamento;
• ruptura (completa, parcial, separação do ponto de fixação).

Lesões ligamentares combinadas também ocorrem. A combinação de processos degenerativos e destrutivos localizados nos pontos de fixação dos ligamentos é chamada de entesopatia. Esta doença ocorre quando os processos inflamatórios são negligenciados, o que leva a alterações degenerativas nos ligamentos.

A entesopatia é acompanhada pelos seguintes sintomas:

• rigidez articular;
• dor constante;
• aumento da temperatura na área danificada;
• dor quando os músculos ficam tensos;
• dor aguda ao palpar a área do joelho.

O diagnóstico da entesopatia é feito por ultrassom. Basicamente, a entesopatia é tratada com medicamentos e adicionalmente com a utilização de procedimentos fisioterapêuticos. Se não for tratada em tempo hábil, a entesopatia pode levar a alterações degenerativas nos ligamentos e nas fibras dos tendões.

A ruptura ligamentar é acompanhada pelos seguintes sintomas:

• dor aguda e aguda;
• inchaço do joelho;
• hemartrose, que se manifesta como vermelhidão e cianose do joelho;
• aumento local da temperatura;
• limitação das habilidades motoras, às vezes devido a muita dor - incapacidade de apoiar-se na perna lesionada;
• a ruptura completa é acompanhada por instabilidade da articulação.

A dor causada por lesões ligamentares é eliminada com a aplicação de uma compressa fria na área danificada. Se a dor não passar, pode-se usar antiinflamatórios não esteroides (Ibuprofeno, Indometacina, Diclofenaco, Voltaren).

Com rupturas parciais ou rupturas que não resultam em instabilidade da articulação, os ligamentos geralmente cicatrizam sozinhos. O ligamento cruzado posterior é o que mais cicatriza; o ligamento patelar em si quase nunca cicatriza.

Danos aos ligamentos do joelho são sempre acompanhados de dor persistente, às vezes até aguda.