Ronald G. Cristal

As doenças pulmonares intersticiais (DPI) são doenças crônicas, não cancerosas e não infecciosas, caracterizadas por inflamação e desorganização das paredes alveolares. O resultado mais natural e grave desta patologia é a diminuição do número de complexos alvéolo-capilares funcionais e, como consequência, a violação da oxigenação sanguínea. Uma manifestação clínica característica da DPI é a falta de ar, principalmente durante o esforço físico, o que limita significativamente a atividade motora dos pacientes. Se a doença descrita como DPI progride, a causa da morte é mais frequentemente insuficiência respiratória.

A DPI recebeu esse nome porque todas as doenças unidas por esse termo são caracterizadas por vários graus de dano e desorganização da matriz do tecido conjuntivo da parede alveolar. Como morfologicamente esta patologia também é caracterizada por pneumofibrose, o termo “doenças pulmonares fibróticas” é frequentemente utilizado. Dado que, ao descrever radiografias de tórax, as áreas de inflamação e fibrose do tecido pulmonar podem ser avaliadas como “infiltração”, a DPI às vezes é agrupada junto com doenças infecciosas e neoplásicas sob o título “doenças pulmonares infiltrativas difusas”. Termos como “pneumonia intersticial” ou “pneumonite crônica” são menos comuns.

A lista de doenças incluídas na categoria DPI inclui cerca de 180 itens. Tradicionalmente, a DPI é dividida em doenças de etiologia conhecida e desconhecida (Tabelas 209-1 e 209-2, respectivamente). Porém, apesar das diferenças etiológicas, todas as doenças são caracterizadas por manifestações morfológicas, funcionais e clínicas comuns. Este capítulo é dedicado principalmente às doenças pulmonares intersticiais de etiologia desconhecida.

Anatomia humana normal(209-1). A DPI de etiologia desconhecida é caracterizada pelo envolvimento de alvéolos, ductos alveolares, bronquíolos terminais, bem como artérias pulmonares e veias de pequeno calibre no processo patológico. O resultado disso é a diminuição do número de alvéolos funcionantes e, como consequência, o desenvolvimento de insuficiência respiratória.

Normalmente, os pulmões adultos contêm cerca de 30 10 6 alvéolos. O diâmetro dos alvéolos é de 200 a 300 mícrons e a espessura de suas paredes é de 5 a 10 mícrons. A área total da superfície interna dos alvéolos é de cerca de 150 m2; Através desta superfície gigante, ocorrem trocas gasosas entre o ar alveolar e os capilares pulmonares (a qualquer momento, os capilares pulmonares contêm até 200 ml de sangue). Os capilares pulmonares e os alvéolos são tão próximos uns dos outros que a distância entre o ar e o sangue é de apenas 0,6-0,8 mícrons.

Tabela 209-1. Causas conhecidas de doença pulmonar intersticial

Inalação de diversas substâncias da atmosfera circundante (capítulos 203 e 204): poeiras inorgânicas (pneumoconiose); poeira orgânica (pneumonite de hipersensibilidade ou alveolite alérgica exógena); gases; fuma; casais; aerossóis

Substâncias medicinais (cap. 65)

Secundário, no contexto de doenças infecciosas e inflamatórias transmitidas dos pulmões

Efeitos de radiação de venenos (cap. 171)

Como estágio de recuperação da síndrome do desconforto respiratório do adulto (cap. 216)

A parede alveolar é composta por quatro tipos principais de células: células epiteliais tipos I e II, células endoteliais e mesenquimais. As células epiteliais do tipo I, que formam o epitélio escamoso tegumentar, têm o formato de um ovo frito e alinham-se em até 95% de toda a superfície interna dos alvéolos. As células epiteliais do tipo II, de formato cúbico, são responsáveis ​​​​pela produção do surfactante - uma lipoproteína, uma substância tensoativa secretada por estruturas lamelares especiais do citoplasma. O surfactante é secretado nos alvéolos e, ao reduzir a tensão superficial, proporciona estabilidade às partes respiratórias dos pulmões. A conexão entre as células epiteliais individuais é forte o suficiente para impedir o fluxo de sangue líquido para os alvéolos quando a permeabilidade dos capilares pulmonares aumenta. As células dos tipos I e II formam uma espécie de camada epitelial, “repousando” na membrana basal, cuja espessura é de 0,1 mícron. As células endoteliais que revestem a superfície interna dos capilares pulmonares não diferem em suas características das células endoteliais de qualquer outra localização. As células endoteliais também estão localizadas em uma membrana basal com espessura de 0,1 μm; nos locais onde as células endoteliais e epiteliais estão intimamente adjacentes umas às outras, a membrana basal torna-se significativamente mais fina.

As células mesenquimais são representadas principalmente por fibroblastos, assim como miofibroblastos, células musculares lisas e pericitos. Estes últimos produzem a substância principal da matriz do tecido conjuntivo da parede alveolar.

O tecido conjuntivo da parede alveolar é designado pelo termo “interstício” e é representado pelas membranas basais epiteliais e endoteliais e pela matriz do tecido conjuntivo encerrada entre elas. A matriz do tecido conjuntivo consiste predominantemente em colágeno tipo I (o colágeno tipo III também está presente em extensão mínima), fibrinogênio, fibras elásticas e proteoglicanos. Esses compostos macromoleculares fornecem “suporte” mecânico à parede alveolar e conferem elasticidade às partes distais do trato respiratório.

Alterações patológicas no parênquima pulmonar (209-2).

Alterações morfológicas de gravidade variável em qualquer uma das formas de DPI incluem inflamação intersticial e/ou intra-alveolar, caracterizada por diminuição do número de capilares pulmonares, danos às células epiteliais alveolares e fibrose da parede alveolar.

Em algumas doenças, por exemplo a sarcoidose, quando o dano ao tecido pulmonar é geralmente mínimo, a regressão do processo patológico é acompanhada pela restauração da arquitetura normal das partes distais do trato respiratório. Na fibrose pulmonar idiopática, ao contrário, o dano parenquimatoso é muito mais expresso e torna-se persistente. Se as áreas afetadas forem bastante extensas, a arquitetura normal das partes respiratórias dos pulmões é perturbada, formando-se áreas de fibrose pulmonar maciça e transformação cística dos pulmões. É óbvio que essas áreas do tecido pulmonar não são mais capazes de realizar trocas gasosas adequadas.

Tabela 209-2. Doenças pulmonares intersticiais de etiologia desconhecida

Sarcoidose (cap. 270) Fibrose pulmonar idiopática

DPIs associadas a doenças difusas do tecido conjuntivo: artrite reumatóide (capítulo 263) esclerodermia (capítulo 264) lúpus eritematoso sistêmico (capítulo 262) polimiosite - dermatomiosite (capítulo 356) síndrome de Sjogren (capítulo 266)

Histiocitose X

Pneumonia eosinofílica crônica Hemossiderose pulmonar idiopática Síndrome de Goodpasture (capítulo 224) Síndrome hipereosinofílica Linfadenopatia imunoblástica

Doenças linfoproliferativas indiferenciadas: pneumonia intersticial linfática, pseudolinfoma

Linfangiomiomatose Amiloidose (capítulo 259) Proteinose alveolar Granulomatose broncocêntrica

Doenças hereditárias: fibrose pulmonar familiar esclerose tuberosa neurofibromatose (capítulo 351) síndrome de Hermansky-Pudlak doença de Niemann-Pick (capítulo 316) doença de Gaucher (capítulo 316)

DPI associada a doenças hepáticas: hepatite crônica ativa (capítulo 248) cirrose biliar primária (capítulo 249)

DPI associada a doenças intestinais: doença de Whipple (capítulo 237) colite ulcerativa (capítulo 238) doença de Crohn (capítulo 238) doença de Weber-Kchen (capítulo 318)

DPIs associadas à vasculite pulmonar: granulomatose de Wegener (capítulo 272) granulomatose linfomatóide síndrome de Churg-Stroe (capítulo 269) vasculite necrosante sistêmica (capítulo 269) vasculite de hipersensibilidade (capítulo 269)

DPI associada a doença cardíaca crónica: insuficiência ventricular esquerda, shunt esquerda-direita

DPI associada à insuficiência renal crônica

DPI associada à doença do enxerto contra o hospedeiro (Capítulo 291)

209-1. Anatomia humana normal do trato respiratório distal humano. a - representação esquemática dos bronquíolos terminais abrindo-se para a luz dos alvéolos; b - representação esquemática de um trecho da parede alveolar. São representadas células epiteliais escamosas tipo I, células epiteliais cubóides tipo II, células endoteliais, células mesenquimais e tecido conjuntivo intersticial.

O grau de dano às células epiteliais é determinado pela forma e gravidade da doença correspondente. O mais característico neste caso é a diminuição do número de alveolócitos tipo I, sua substituição por alveolócitos cúbicos tipo II, bem como a migração de células da mucosa brônquica em direção aos bronquíolos terminais. A redução do leito capilar da circulação pulmonar leva ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar.

A parede alveolar pode ficar espessada várias vezes. Como resultado, a distância entre o ar alveolar e o sangue aumenta, os espaços intra-alveolares diminuem e as propriedades elásticas do parênquima pulmonar são perturbadas. Às vezes, o espessamento da parede alveolar é causado pelo seu edema. No entanto, a fibrose se desenvolve com muito mais frequência - o número de elementos mesenquimais aumenta acentuadamente e ocorre nova formação de componentes individuais do tecido conjuntivo, principalmente colágeno tipo I. Menos comumente, os processos fibróticos limitam-se exclusivamente ao tecido intersticial.

Também foi descrita uma forma peculiar da chamada fibrose intra-alveolar, quando o tecido conjuntivo recém-formado, destruindo a membrana basal epitelial, se espalha para o lúmen dos alvéolos e leva ao espessamento de suas paredes.

Patogênese. A desorganização da arquitetura alveolar, característica da maioria das formas de DPI, é causada pela inflamação crônica das partes distais do trato respiratório. Nos casos de DPI de etiologia estabelecida, o processo inflamatório crônico é induzido por agentes conhecidos. Neste caso (por exemplo, na patologia pulmonar dependente de medicamentos), os fatores causais, com efeito citotóxico, têm um efeito prejudicial direto no tecido pulmonar. Entre as DPIs de etiologia desconhecida, a inflamação desempenha um papel menor, e o dano e a desorganização do tecido pulmonar baseiam-se na proliferação patológica de células mesenquimais (por exemplo, na linfangioleiomiomatose) ou na deposição de depósitos de material extracelular que normalmente está ausente nas partes respiratórias dos pulmões (por exemplo, na proteinose alveolar).

209-2. Alterações patológicas no parênquima pulmonar na DPI. a - paredes espessadas dos alvéolos, fibrose intra-alveolar, bem como áreas onde a fibrose alveolar está “implantada” na parede alveolar são representadas esquematicamente; b - a metaplasia de células epiteliais tipo I em células epiteliais tipo II (células com microvilosidades) e células bronquiolares (células cubóides) é mostrada esquematicamente. Fibroblastos em proliferação são representados no lúmen de um dos capilares; a parede alveolar é fibrótica e espessada. A membrana basal também fica espessada, em um local sua integridade é perturbada e, através desse defeito, os elementos celulares do interstício penetram no espaço intraalveolar.

Existem dois mecanismos principais para os efeitos prejudiciais das células inflamatórias nos alvéolos. A primeira é que as células inflamatórias se acumulam em áreas limitadas da parede alveolar, o que leva a danos e à interrupção do processo de troca gasosa. A segunda envolve a liberação pelas células inflamatórias de um grande número de mediadores que danificam as células do parênquima e a matriz do tecido conjuntivo, estimulando a proliferação de fibroblastos, o que leva à formação de fibrose pulmonar (209-3).

Normalmente, um alvéolo contém cerca de 60 macrófagos alveolares e 15 linfócitos, enquanto os leucócitos de células polimórficas, via de regra, não são detectados. Com o desenvolvimento da inflamação (no caso de doenças pulmonares intersticiais de etiologia desconhecida), ocorrem as seguintes alterações morfológicas: 1) o número de células inflamatórias nas partes respiratórias dos pulmões aumenta significativamente; 2) altera-se a proporção dos elementos celulares inflamatórios - algumas doenças são caracterizadas pelo predomínio de linfócitos, em outros casos dominam neutrófilos, macrófagos alveolares e/ou eosinófilos; 3) aumenta a atividade funcional das células inflamatórias. Estes últimos são ativados sob a influência de vários mediadores, que por sua vez têm um efeito prejudicial nas estruturas alveolares. Assim, alguns mediadores iniciam a formação de radicais tóxicos de oxigênio, que causam danos às células do parênquima; As proteases intracelulares liberadas durante esse processo causam desorganização da matriz do tecido conjuntivo dos pulmões.

A fibrose pulmonar se desenvolve devido à liberação de substâncias mediadoras pelos macrófagos alveolares que iniciam a proliferação de fibroblastos. Esses mediadores, incluindo a fibronectina e o fator de crescimento de macrófagos alveolares, promovem o movimento dos fibroblastos para o interstício. Como resultado, o número de fibroblastos que “produzem” tecido conjuntivo aumenta acentuadamente, o que leva à formação de pneumofibrose.

209-3. Esquema da patogênese da fibrose pulmonar idiopática, uma das principais formas da categoria de DPI de etiologia desconhecida.

Embora os mecanismos apresentados sejam bastante específicos para a fibrose pulmonar idiopática, esta última pode ser considerada como um padrão único de desenvolvimento e progressão da fibrose pulmonar para todo o grupo de DPI como um todo. Designações: AMDGF - fator de crescimento de macrófagos alveolares.

Em algumas doenças classificadas como DPI, pequenas artérias e veias pulmonares também estão envolvidas no processo patológico. Além disso, em casos raros, as manifestações de vasculite pulmonar revelam-se dominantes, prevalecendo sobre alterações parenquimatosas menos pronunciadas. Às vezes, o processo inflamatório limita-se aos bronquíolos terminais, o que impede o movimento do ar para os alvéolos correspondentes; por outro lado, certas formas de DPI são caracterizadas por danos à pleura visceral com desenvolvimento de derrame pleural.

Fisiopatologia. O principal resultado do desenvolvimento da DPI são distúrbios na troca de oxigênio entre o ar alveolar e o sangue. Existem dois mecanismos para o desenvolvimento de hipoxemia. Primeiramente, alguns alvéolos não são ventilados o suficiente para manter uma tensão parcial adequada de O 2 no sangue capilar. Em segundo lugar, devido ao espessamento da parede alveolar, a difusão do O 2 é fortemente prejudicada. Quando esses fenômenos patológicos são combinados com uma redução no leito capilar dos pulmões, a função de bombeamento do coração direito aumenta compensatoriamente. Nessa situação, a velocidade do fluxo sanguíneo através dos capilares intactos ou ligeiramente alterados aumenta e o tempo de contato dos eritrócitos com o ar alveolar é insuficiente para a saturação ideal da hemoglobina com o oxigênio. A hipoxemia que ocorre em decorrência desses processos, via de regra, é minimamente expressa em condições de repouso, mas aumenta acentuadamente com o esforço físico.

Em contraste com as alterações no transporte alvéolo-capilar de oxigênio que são naturalmente encontradas na maioria dos pacientes com DPI, a Paco 2 é inicialmente reduzida neles devido à hiperventilação reflexa. Este último é explicado pelo efeito estimulante da hipoxemia nos quimiorreceptores carotídeos, bem como pela irritação das fibras nervosas aferentes devido a danos no parênquima pulmonar.

A diminuição do número de capilares pulmonares funcionantes leva ao aumento da carga hemodinâmica no ventrículo direito do coração; neste caso, o aumento do débito cardíaco está associado ao aumento da pressão na circulação pulmonar. Contudo, este mecanismo compensatório tem as suas limitações; À medida que o processo pulmonar progride, mesmo o aumento do débito cardíaco não é mais capaz de garantir trocas gasosas adequadas. A este respeito, o curso progressivo da DPI é naturalmente acompanhado pelo desenvolvimento de descompensação do ventrículo direito.

Manifestações clínicas. Apesar da variedade de formas individuais de DPI, todas são caracterizadas por danos nas partes respiratórias dos pulmões e, como consequência, manifestam sintomas clínicos semelhantes.

Reclamações. Normalmente, os pacientes que sofrem de DPI procuram ajuda médica apenas quando os pulmões não conseguem mais oxigenar adequadamente o corpo durante o exercício. Durante este período, é observado um complexo de sintomas bastante característico - fraqueza, aumento da fadiga, falta de ar durante a atividade física diária. Outros sintomas gerais (febre, anorexia, perda de peso) são incomuns. Normalmente, os pacientes são incomodados por tosse improdutiva e, muito menos frequentemente, por desconforto e dor no peito e hemoptise.

Sinais físicos. O sinal acústico mais característico da DPI são estertores secos e crepitantes, melhor ouvidos nas regiões basais dos pulmões ao final de uma inspiração profunda. Sintomas como sibilos locais e ruído de fricção pleural são menos comuns. Com progressão moderada ou grave da DPI, são detectados sinais de hipertensão pulmonar (Capítulos 191 e 210). O espessamento das falanges ungueais dos dedos ou, às vezes, dos pés em forma de “baquetas” é observado nos estágios mais avançados da doença, mas a síndrome da osteoartropatia pulmonar hipertrófica é extremamente rara.

Exames de sangue e urina. Com exceção das alterações conhecidas na composição dos gases do sangue arterial, a DPI, via de regra, não se caracteriza por quaisquer alterações específicas na composição do sangue e da urina. A VHS está ligeiramente aumentada. Apesar da hipoxemia existente, a policitemia é bastante rara. Em 5-10% dos pacientes, são detectados no soro sanguíneo fator reumatóide, anticorpos antinucleares, etc.. A hiperglobulinemia não é incomum.

Radiografia dos órgãos torácicos. Em 90% dos pacientes, alterações nos pulmões são visíveis nas radiografias direta e lateral dos órgãos do tórax. Em casos típicos, trata-se de disseminação reticular, nodular ou retículo-nodular. Nos estágios iniciais do processo patológico, podem ser detectadas formações de sombra acinares, que são generalizadas, mas, via de regra, gravitam para as partes inferior e média dos pulmões. Pequenas cavidades císticas (o chamado padrão “pulmão em favo de mel”) são típicas dos estágios avançados da DPI. Apesar dos sinais radiológicos clássicos de DPI listados, uma radiografia de tórax intacta não exclui a possibilidade da existência de uma das formas dessas doenças. Ao mesmo tempo, alterações patológicas determinadas radiologicamente nos pulmões ainda não são evidência de distúrbios na composição gasosa do sangue associados a doenças respiratórias.

Testes de função pulmonar. A DPI é caracterizada por distúrbios restritivos na função da respiração externa, manifestados por uma diminuição dos volumes pulmonares (capacidade vital, capacidade pulmonar total) com uma relação normal ou moderadamente aumentada entre o volume expiratório forçado em 1 segundo e a capacidade vital forçada (VEF1/CVf ). Ocorre também uma diminuição da capacidade de difusão dos pulmões, devido à diminuição do número de alvéolos funcionantes e à redução do leito capilar. Ao estudar a composição gasosa do sangue arterial, revela-se hipoxemia moderada, que é significativamente agravada pela atividade física; O pH geralmente está dentro da faixa normal, mas pode ocorrer acidose metabólica com exercício máximo e oxigenação inadequada. Estudos das propriedades elásticas do tecido pulmonar, embora raramente realizados na prática clínica, demonstram o fenômeno do pulmão “duro”, ou seja, o aumento máximo possível dos volumes pulmonares nesta situação é alcançado devido ao aumento da pressão transpulmonar.

Estudos cintilográficos. A realização de varredura de perfusão (utilizando macroagregados de albumina marcados com 99 Te) e ventilação (133 Xe) dos pulmões permite identificar o caráter “manchado” da lesão, refletindo o envolvimento dos alvéolos e pequenos brônquios no processo patológico. O estudo do radioisótopo com 67 Ga demonstra o caráter difuso da absorção do radiofármaco pelo parênquima pulmonar.

Lava broncoalveolar g. A natureza da inflamação na DPI reflete-se em uma ou outra representação de elementos celulares encontrados no líquido de lavagem broncoalveolar. Nesse caso, predominam macrófagos alveolares, linfócitos, granulócitos neutrofílicos e acidófilos ou células inflamatórias em diversas combinações. Nos casos de DPI causada pela inalação de poeiras inorgânicas, partículas da poeira correspondente podem ser encontradas no lavado broncoalveolar.

Outros estudos. O ECG geralmente apresenta alterações inespecíficas, mas com o desenvolvimento da hipertensão pulmonar são encontrados sinais correspondentes que indicam sobrecarga hemodinâmica e hipertrofia do coração direito.

Durante o cateterismo do coração direito, raramente realizado nessas situações clínicas, observa-se hipertensão pulmonar, pressão de cunha normal na artéria pulmonar e, nas fases posteriores do processo patológico, aumento da pressão diastólica final na cavidade de o ventrículo direito. Apesar das capacidades compensatórias limitadas do ventrículo direito, a descompensação do coração direito se desenvolve relativamente raramente.

Exame diagnóstico. Em primeiro lugar, é necessário estudar a história médica, realizar exame físico do paciente, radiografia dos órgãos torácicos nas projeções frontal e lateral, examinar as funções da respiração externa, incluindo a determinação da capacidade pulmonar vital e total, capacidade de difusão, VEF 1 / CVF e parâmetros de gasometria em condições de relativa paz. Em geral, as informações obtidas são suficientes para diagnosticar danos difusos ao tecido pulmonar. A idade do paciente desempenha um papel importante ao considerar um diagnóstico alternativo. Por exemplo, em uma mulher de 25 anos que sofre de falta de ar, com quadro radiográfico de disseminação reticulonodular e linfadenopatia mediastinal, a suposição mais provável é sarcoidose. Já em paciente de 60 anos com manifestações clínicas e radiológicas semelhantes, o diagnóstico de neoplasia maligna requer primeiramente exclusão.

O paciente deve ser questionado detalhadamente sobre a possível inalação de poeiras inorgânicas ou orgânicas, vapores, gases, aerossóis, bem como sobre o uso de medicamentos, pois isso pode confirmar ou excluir causas conhecidas de DPI. Os exames de sangue não têm valor diagnóstico. Muitas vezes surgem dificuldades significativas ao tentar diferenciar a DPI de outros processos pulmonares intersticiais, incluindo insuficiência cardíaca congestiva (Capítulo 182), uma ampla gama de doenças pulmonares malignas (Capítulo 213) e infecciosas (Capítulos 205 e 206).

A broncoscopia com fibra óptica ajuda a excluir o diagnóstico de tumor ou doença infecciosa, e o estudo do citograma do líquido de lavagem broncoalveolar apenas detalha a natureza do processo inflamatório. Embora a varredura dos pulmões com 67 Ga permita avaliar a atividade da inflamação pulmonar, esta técnica não tem nenhum valor diagnóstico significativo. Nos casos de DPI de etiologia conhecida, a biópsia pulmonar não é realizada, pois é suficiente para estabelecer uma relação de causa e efeito entre o agente etiológico e a lesão pulmonar. Por outro lado, em pacientes individuais com DPI de etiologia desconhecida (abaixo), achados histológicos específicos permitem estabelecer um diagnóstico nosológico. Se for necessário o diagnóstico morfológico de um processo pulmonar, geralmente dá-se preferência à biópsia pulmonar a céu aberto (a exceção é a sarcoidose, na qual se justifica a biópsia transtorácica).

Etapas do processo patológico. Existem duas abordagens para avaliar os estágios da DPI, baseadas na análise da gravidade das alterações patológicas no tecido pulmonar e na determinação da atividade do processo inflamatório. A análise da gravidade das alterações patológicas nos pulmões é baseada em informações anamnésicas, dados de exame físico e resultados de métodos de pesquisa laboratorial e funcional. De forma semelhante, a atividade do processo inflamatório pode ser avaliada. No entanto, neste último caso, os dados do exame funcional e radiológico têm valor muito limitado. Nesse sentido, a biópsia pulmonar a céu aberto é considerada o melhor método; mas é realizado em um paciente específico, via de regra, apenas uma vez. Como o processo patológico na maioria das DPIs se limita às partes respiratórias dos pulmões, na maioria dos casos não é possível detectar quaisquer alterações na composição do sangue. Nos centros de pneumologia, informações adicionais sobre a gravidade e a natureza da inflamação em pacientes com DPI são obtidas pela varredura dos pulmões com 67 Ga e pelo estudo do citograma do lavado broncoalveolar.

Tratamento. Ao tratar pacientes com DPI de etiologia conhecida, é necessário, em primeiro lugar, excluir o contato adicional do paciente com um agente tóxico. Excluindo a pneumoconiose, que não possui tratamento específico, na maioria dos casos de DPI de etiologia conhecida e desconhecida, são utilizados medicamentos que suprimem o processo inflamatório nas partes respiratórias dos pulmões. Aqui estamos falando principalmente de glicocorticóides prescritos por via oral em uma dose inicialmente alta (geralmente prednisolona na taxa de 1 mg/kg por dia) durante 4-6 semanas, seguida por uma transição gradual para dosagens de manutenção (0,25 mg/kg de prednisolona por dia). ) ; se, no contexto da terapia hormonal, for observada uma clara regressão clínica e radiológica, ela será completamente cancelada. Outro medicamento caracterizado por pronunciada atividade antiinflamatória e imunossupressora, a ciclofosfamida, é prescrito apenas para indicações estritas (abaixo).

Pacientes com síndrome de obstrução brônquica reversível recebem broncodilatadores. Nos estágios posteriores da DPI, quando Rao, em estado de repouso relativo, diminui para menos de 55-50 mm Hg. Art., está indicada terapia de reposição de oxigênio. Na maioria dos casos, é possível restaurar a pressão parcial normal de oxigênio no sangue arterial. É importante ressaltar que a oxigenoterapia de longa duração, via de regra, não é acompanhada do desenvolvimento de hipercapnia.

Complicações. O curso das formas individuais de DPI é muito diversificado. Em alguns casos, o processo patológico progride de forma constante e termina fatalmente; em outros, a doença assume um curso ondulado ou estável. As principais complicações da DPI estão patogeneticamente associadas à oxigenação insuficiente de órgãos vitais e incluem acidente vascular cerebral agudo, arritmias e infarto do miocárdio. Nos estágios mais avançados da doença, uma infecção respiratória está frequentemente associada. Apesar de a maioria dos pacientes receber glicocorticoides, microrganismos oportunistas são causas relativamente raras de inflamação broncopulmonar.

Doenças pulmonares intersticiais de etiologia conhecida. Em geral, as DPIs de etiologia conhecida são responsáveis ​​por cerca de 1/3 de todos os casos de doenças pulmonares intersticiais, sendo as mais amplamente representadas a pneumopatia causada pela inalação de poeiras orgânicas ou inorgânicas, bem como pela ingestão de diversos medicamentos (Tabela 209-1). .

As DPIs de etiologia desconhecida são responsáveis ​​por cerca de 2/3 de todos os casos de doenças classificadas como doenças pulmonares intersticiais (Tabela 209-2). Na maioria das vezes, a sarcoidose é diagnosticada (capítulo 270). A fibrose pulmonar idiopática e a DPI, associadas a doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, também são bastante comuns.

Fibrose pulmonar idiopática. A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença crônica e progressiva caracterizada por danos ao trato respiratório dos pulmões. A FPI é um representante clássico do grupo de DPI de etiologia desconhecida e parece concentrar os sintomas clínicos característicos deste grupo de doenças como um todo. Anteriormente, a FPI era conhecida como síndrome de Hamman-Rich; ao descrever os sinais patomorfológicos da doença, o termo “pneumonia intersticial descamativa” (pneumonite) também foi frequentemente utilizado. No Reino Unido, o nome “alveolite fibrosante criptogénica” estabeleceu-se firmemente para a FPI.

A lesão pulmonar na FPI resulta de um processo inflamatório crônico iniciado por complexos imunes (209-3). Os complexos imunológicos são produzidos contra agentes desconhecidos, semelhantes em sua estrutura antigênica ao tecido pulmonar. A inflamação é “desencadeada” por complexos imunes que interagem com receptores Fc de macrófagos alveolares; um grande número de diferentes mediadores são liberados do citoplasma deste último, promovendo a disseminação do processo inflamatório, danificando o parênquima pulmonar e estimulando a proliferação de fibroblastos. Entre os mediadores, um papel especial pertence aos fatores quimiotáticos, em particular ao leucotrieno B4, sob a influência dos quais os granulócitos neutrófilos (neutrófilos) e, em menor grau, os monócitos e granulócitos acidófilos (eosinófilos) migram ativamente para a zona de inflamação. Junto com isso, os macrófagos ativados liberam oxidantes, incluindo o peróxido de hidrogênio, que causam danos aos elementos celulares do tecido pulmonar. A colagenase tipo I é liberada do citoplasma dos neutrófilos, que desorganiza a substância básica do tecido conjuntivo da parede alveolar, e a mieloperoxidase, que catalisa a conversão do peróxido de hidrogênio em um radical hipohalogenado, que tem efeito citotóxico pronunciado. Dentre as substâncias mediadoras secretadas pelos macrófagos alveolares, também devem ser citadas a fibronectina e o fator de crescimento de macrófagos alveolares, que iniciam a proliferação de fibroblastos. O resultado deste último é um aumento significativo no número de fibroblastos na parede alveolar e ativação da fibrogênese. Em alguns alvéolos ocorre a destruição (violação da integridade) da membrana basal e, como consequência, inicia-se a fibrose intra-alveolar.

O quadro clínico da FPI não difere daquele de outras doenças incluídas na categoria DPI (acima). A prevalência da FPI é aproximadamente a mesma em homens e mulheres. A FPI ocorre em qualquer idade, embora as pessoas de meia idade sejam mais propensas a serem afetadas. Os dados anamnésicos indicam a ausência de efeitos patogênicos de qualquer um dos agentes pneumotóxicos conhecidos. Os resultados da radiografia de tórax, dos testes funcionais e dos exames de sangue não diferem daqueles dos pacientes com outras formas de DPI. Durante o período de atividade máxima do processo inflamatório em pacientes com FPI, é registrado um “escanograma positivo” com introdução de 67 Ga, e no citograma do lavado broncoalveolar predominam macrófagos alveolares e, em menor grau, neutrófilos ; Muito menos frequentemente, os elementos celulares dominantes são eosinófilos ou linfócitos.

O diagnóstico definitivo de FPI é baseado nos resultados de uma biópsia pulmonar a céu aberto. O quadro morfológico revelado neste caso é bastante típico de todo o grupo de DPI como um todo (209-1) e é caracterizado pela presença de infiltrado inflamatório celular misto (incluindo células mononucleares, fagócitos, neutrófilos, linfócitos e eosinófilos).

O prognóstico da FPI é geralmente ruim; Apesar do tratamento, geralmente não leva mais de 4-5 anos desde o início clínico até o desfecho fatal. Cerca de 10% dos pacientes eventualmente desenvolvem carcinoma broncogênico. A terapia para FPI, como acontece com a maioria das outras DPIs, visa principalmente suprimir a atividade da alveolite. Nesse caso, os glicocorticóides são tradicionalmente utilizados e, nos casos de detecção repetida de grande número de neutrófilos no citograma do lavado broncoalveolar, a ciclofosfamida é prescrita em paralelo. Em alguns casos, a terapia com esteróides orais em baixas doses é combinada com a administração intravenosa semanal de altas doses de glicocorticóides.

Na maioria dos casos, as lesões pulmonares descritas no âmbito da DPI aparecem durante o curso clínico avançado das doenças sistêmicas do tecido conjuntivo. Nesse caso, as manifestações pulmonares são, via de regra, de natureza moderada. Porém, em alguns casos, os sintomas respiratórios podem dominar o quadro da doença e até ser a causa direta da morte. A patogênese da DPI nesta situação clínica é considerada no contexto da patogênese das doenças sistêmicas do tecido conjuntivo. No entanto, os mecanismos específicos subjacentes às origens do dano pulmonar permanecem desconhecidos.

As manifestações clínicas deste grupo de DPIs assemelham-se ao curso “contido” da FPI; ao mesmo tempo, em pacientes com formas específicas de doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, os sintomas respiratórios apresentam vários aspectos característicos (abaixo). O diagnóstico é baseado em dados de radiografia de tórax e resultados de estudos funcionais que indicam DPI em pacientes com doenças sistêmicas do tecido conjuntivo. Na grande maioria dos casos, a biópsia pulmonar a céu aberto não é realizada, porém, se as manifestações pulmonares forem incomuns ou sua progressão constante, com base no exame histológico das biópsias do tecido pulmonar, um diagnóstico final pode ser estabelecido e táticas racionais de tratamento podem ser escolhidas. Macrófagos alveolares e neutrófilos dominam no líquido de lavagem broncoalveolar; os linfócitos ocasionalmente predominam. O scanograma dos pulmões com Ga é moderadamente positivo.

Normalmente, a DPI associada a doenças sistêmicas do tecido conjuntivo não requer nenhum tratamento especial. Com a progressão clínica e radiológica do processo pulmonar, são prescritos glicocorticóides e, em casos raros, citostáticos.

Artrite reumatoide(Cap. 263). A função pulmonar prejudicada é detectada em 50% dos pacientes com artrite reumatóide e, em 25% dos casos, também são encontrados sinais radiológicos de DPI. Os sintomas respiratórios geralmente se assemelham às manifestações clínicas leves da FPI. Menos comumente, a síndrome pulmonar é representada por um quadro esquiológico de disseminação nodular, vasculite com desenvolvimento de hipertensão pulmonar e alterações intersticiais secundárias ou lesões focais infiltrativas do tecido pulmonar de ocorrência aguda em combinação com pleurisia e pericardite. Nos trabalhadores das minas de carvão, a artrite reumatóide geralmente ocorre simultaneamente com a doença pulmonar intersticial, chamada pneumoconiose reumatóide ou síndrome de Kaplan. Juntamente com alterações no próprio tecido pulmonar, a artrite reumatóide frequentemente envolve a formação de derrame pleural, espessamento e adesão das camadas pleurais. Em casos raros, a artrite reumatóide está associada à síndrome bronco-obstrutiva devido à inflamação, fibrose e obliteração das pequenas vias aéreas (a chamada bronquiolite obliterante).

Esclerodermia(Cap. 264). Em 30-50% dos pacientes com esclerodermia, são detectados certos distúrbios pulmonares, descritos no âmbito da DPI. Mais frequentemente, este é um complexo de sintomas próximo à FPI, mas caracterizado por menor gravidade. Ao contrário da maioria dos outros pacientes que sofrem de DPI, esta categoria de pacientes apresenta uma incidência aumentada de cancro broncoalveolar. Em alguns casos, a DPI pode estar patogeneticamente associada à vasculite pulmonar. Deve-se lembrar que em pacientes com esclerodermia o esôfago está naturalmente envolvido no processo patológico, que clinicamente pode ser acompanhado por fenômenos de aspiração crônica. Muitas vezes, também são encontrados sinais de lesão cardíaca com desenvolvimento de insuficiência ventricular esquerda. Às vezes, as complicações mencionadas criam dificuldades adicionais na diferenciação desse complexo de sintomas da própria DPI. Ocasionalmente, quando o tórax está envolvido no processo patológico, os distúrbios ventilatórios resultantes lembram muito os da DPI.

Lúpus eritematoso sistêmico(Cap. 262). As DPIs são menos comuns no lúpus eritematoso sistêmico do que em outras doenças sistêmicas do tecido conjuntivo. Nesse caso, os sintomas pulmonares podem ser semelhantes aos da FPI, mas mais frequentemente a radiografia de tórax revela alterações infiltrativas focais nos pulmões, às vezes com formação de atelectasia em forma de disco. Na fase aguda da doença, são diagnosticadas principalmente inflamação pulmonar infecciosa, pleurisia fibrinosa ou exsudativa (derrame). Casos de doença pulmonar infiltrativa linfática, vasculite pulmonar com lesão de pequenos vasos e um complexo de sintomas peculiar semelhante à hemossiderose pulmonar idiopática são descritos como casuística.

Polimiosite-dermatomiosite (Capítulo 356). Em pacientes com polimiosite-dermatomiosite, um complexo de sintomas próximo à DPI é bastante raro. Porém, como esta doença afeta frequentemente os músculos respiratórios (músculos intercostais, diafragma), os distúrbios ventilatórios que surgem nesta situação clínica podem simular DPI.

Síndrome de Sjogren(Cap. 266). Pacientes com síndrome de Sjögren geralmente são incomodados por tosse seca, causada pela diminuição das secreções brônquicas e irritação da membrana mucosa das vias aéreas. A DPI na forma de FPI ou infiltração linfática difusa do tecido pulmonar ocorre como exceção.

Histiocitose X. Esta doença é caracterizada pelo acúmulo de fagócitos mononucleares (muitas vezes chamados de histiócitos teciduais) em vários órgãos e tecidos. Na prática pediátrica, são descritas duas formas desta doença - doença de Letterer-Siwe e doença de Hand-Schüller-Kchen. Na idade adulta, a histiocitose X geralmente se manifesta como DPI ou granuloma eosinofílico.

Em pacientes jovens e de meia idade, o quadro patomorfológico é caracterizado por uma combinação de alterações fibróticas e destrutivas no tecido pulmonar. Nesse caso, as alterações fibróticas são semelhantes às de outras formas de DPI, e os distúrbios destrutivos são acompanhados pela formação de pequenos cistos. A infiltração do tecido pulmonar por fagócitos mononucleares é focal, com elementos celulares acumulando-se predominantemente ao redor dos bronquíolos terminais. Junto com os fagócitos mononucleares, também são encontrados macrófagos alveolares e células de Langerhans (também chamadas de células HX). Estes últimos são normalmente encontrados na pele e quase nunca nos pulmões.

As células HX são caracterizadas pela presença de um antígeno de superfície identificado por anticorpos monoclonais (OCT-6) e inclusões pentalamelares citoplasmáticas peculiares com 40-45 nm de largura (os chamados corpos X). E embora o sistema fagocítico mononuclear seja atualmente bastante estudado, as razões que causam o acúmulo de células HX nos pulmões ainda são desconhecidas, bem como os mecanismos específicos do efeito prejudicial desses elementos celulares no tecido pulmonar.

A histiocitose X geralmente se desenvolve em pessoas com idade entre 20 e 40 anos. Mais de 90% dos pacientes são fumantes, mas o papel patogenético do tabagismo no desenvolvimento da doença não foi estabelecido. A doença é acompanhada por tosse improdutiva, falta de ar e dor no peito. O pneumotórax espontâneo é diagnosticado em 10% dos pacientes; Alguns pacientes são diagnosticados com diabetes insípido, danos nos ossos e na pele.

Radiologicamente, a histiocitose X caracteriza-se pela presença de disseminação reticulonodular com formação de pequenos cistos, gravitando para as partes média e superior dos pulmões. Durante o exame funcional, são revelados distúrbios ventilatórios restritivos-obstrutivos mistos, diminuição da capacidade de difusão dos pulmões e hipoxemia moderada durante a realização de atividade física dosada. O líquido de lavagem broncoalveolar contém um grande número de fagócitos mononucleares, incluindo células NH positivas para OCT-6. A cintilografia pulmonar com 67 Ga geralmente é negativa. Não existem métodos específicos para tratar pacientes. Às vezes, o curso da doença se estabiliza, caracterizado apenas por distúrbios funcionais moderados. No entanto, a doença muitas vezes se torna progressiva e termina fatalmente.

Pneumonia eosinofílica crônica. A doença se manifesta por febre, calafrios, perda de peso, aumento da fadiga, falta de ar e tosse. Ao contrário da maioria das outras formas de DPI, a pneumonia eosinofílica é frequentemente acompanhada por um complexo de sintomas de asma brônquica. As mulheres ficam doentes com mais frequência. Hipereosinofilia e níveis aumentados de imunoglobulinas, principalmente IgG, são frequentemente detectados no sangue. As radiografias dos órgãos torácicos revelam alterações infiltrativas não segmentares com contornos pouco claros, gravitando em direção às partes periféricas dos pulmões. O exame histológico das biópsias de tecido pulmonar revela infiltração inflamatória das secções respiratórias, representada por eosinófilos, macrófagos, linfócitos e neutrófilos. Podem ocorrer abscesso de células eosinofílicas, vasculite pulmonar e, raramente, granuloma eosinofílico. A doença é mais frequentemente caracterizada por sintomas clínico-radiológicos moderados, mas às vezes os sintomas são graves e a doença progride. A terapia com glicocorticóides geralmente tem efeitos dramáticos; no entanto, a pneumonia eosinofílica muitas vezes recorre espontaneamente.

Síndrome hipereosinofílica. Trata-se de uma condição patológica pouco estudada, caracterizada por hipereosinofilia persistente do sangue e da medula óssea com formação de infiltrados celulares eosinofílicos em diversos órgãos e tecidos, principalmente no coração. Ao mesmo tempo, em 20-40% dos pacientes, a DPI manifesta-se de forma muito moderada e os sintomas respiratórios no quadro da doença, via de regra, não são dominantes. O curso da síndrome hipereosinofílica é caracterizado por uma variabilidade significativa. O tratamento é com glicocorticóides e/ou hidroxiureia.

Hemossiderose pulmonar idiopática. A doença é caracterizada por episódios repetidos de hemoptise (hemorragia pulmonar), falta de ar e anemia ferropriva. Desenvolve-se com mais frequência em crianças, mas às vezes aparece na idade jovem e na meia-idade. Hemorragias pulmonares recorrentes podem ser fatais. A infiltração inflamatória do tecido pulmonar inclui macrófagos alveolares contendo depósitos de hemossiderina, células do epitélio tegumentar, transformando-se em cúbicas; Além disso, existem áreas de fibrose pulmonar de gravidade variável. Os distúrbios detectados na função ventilatória dos pulmões são típicos de todo o grupo de DPI, mas a capacidade de difusão dos pulmões pode ser falsamente aumentada devido à interação “artificial” do CO com depósitos de hemossiderina no tecido pulmonar. A radiografia de tórax mostra infiltrados pulmonares transitórios que persistem por várias semanas. O diagnóstico final é feito com base nos resultados de uma biópsia pulmonar a céu aberto. A hemossiderose pulmonar idiopática não está associada à patologia renal e à formação de anticorpos contra a membrana basal, o que a distingue da síndrome de Goodpasture. O tratamento é realizado com glicocorticóides e, na presença de anemia ferropriva, está indicada terapia de reposição. No entanto, a doença, via de regra, progride de forma constante e termina fatalmente, embora às vezes possa ocorrer estabilização do processo patológico.

Síndrome de Goodpasture. A doença é caracterizada por hemoptises recorrentes, anemia e danos renais (Capítulo 224). Homens jovens e de meia-idade são mais afetados. A lesão renal é representada por glomerulonefrite focal, difusa, proliferativa ou necrosante, acompanhada de sintomas de insuficiência renal. Anticorpos circulantes são detectados no soro sanguíneo, reagindo de forma cruzada com a membrana basal glomerular e alveolar. O dano pulmonar é semelhante ao da hemossiderose pulmonar idiopática. Embora a hemorragia pulmonar represente uma ameaça real à vida, a DPI é minimamente expressa. O diagnóstico baseia-se na detecção de anticorpos contra a membrana basal e no quadro histológico característico da lesão renal. Esses dados permitem o diagnóstico diferencial com hemossiderose pulmonar idiopática, pneumonite urêmica, granulomatose de Wegener e lúpus eritematoso sistêmico. O tratamento é realizado com glicocorticóides e ciclofosfamida, e repetidas sessões de plasmaférese são realizadas para eliminação de anticorpos circulantes.

Linfadenopatia imunoblástica. Esta doença, também chamada de linfadenopatia angioimunoblástica, é mais comum em faixas etárias mais avançadas e se apresenta com febre, fraqueza, linfadenopatia generalizada, anemia hemolítica e, às vezes, DPI. Acredita-se que esta patologia seja baseada na desregulação do sistema de linfócitos B. O exame geralmente revela hiperimunoglobulinemia policlonal. O exame histológico de um linfonodo biopsiado revela distúrbios em sua arquitetura devido à infiltração de linfócitos pleomórficos de vários graus de diferenciação. Os linfonodos hilares e mediastinais geralmente estão aumentados; ocorre acúmulo intersticial e intraalveolar de linfócitos nos pulmões; o exsudato intraalveolar é caracterizado pelo conteúdo de um grande número de eosinófilos. O restante do quadro histológico é consistente com as alterações leves típicas da maioria das outras formas de DPI. Apesar da terapia contínua, incluindo glicocorticóides e agentes citostáticos, a maioria dos pacientes morre no primeiro ano de complicações infecciosas pulmonares ou linfoma maligno de células T.

Doenças infiltrativas linfáticas. Este é um grupo pouco estudado de doenças classificadas como DPI e caracterizadas pelo acúmulo de linfócitos no tecido pulmonar em combinação com disproteinemia; foi estabelecido um potencial significativo de transformação de doenças deste grupo em linfoma maligno. A pneumonite intersticial linfática é uma doença que se manifesta por um complexo de sintomas de DPI com acúmulo difuso de linfócitos maduros na parede alveolar e em espaços contendo ar. É caracterizada por uma combinação com doenças autoimunes sistêmicas, em particular a síndrome de Sjögren (Capítulo 266). Alguns pacientes apresentam indicações anamnésicas de uso de fenitoína. Se forem detectados centros germinativos de neoplasia linfocitária no tecido pulmonar, a doença é designada como pseudolinfoma. Na maioria dos pacientes, o complexo sintomático da DPI é caracterizado por manifestações clínicas e radiológicas moderadas, mas às vezes o dano pulmonar progride e pode ser a causa direta da morte. O tratamento é realizado com glicocorticóides e/ou agentes citostáticos.

Linfangioleiomiomatose. Principalmente mulheres em idade fértil são afetadas. Os sinais característicos incluem dispneia, quilotórax unilateral e bilateral (derrame pleural quiloso), pneumotórax e, relativamente raramente, hemoptise. Ao estudar amostras de biópsia de tecido pulmonar, é encontrado um acúmulo de células musculares lisas na parede alveolar e na circunferência dos bronquíolos e vênulas. O processo patológico envolve naturalmente vasos e nódulos linfáticos intratorácicos e abdominais. Além disso, ocorre espessamento da parede alveolar e, às vezes, destruição do tecido pulmonar. O processo inflamatório é minimamente expresso e caracterizado por infiltração do tecido pulmonar; o elemento celular predominante são os macrófagos. A radiografia dos órgãos torácicos mostra disseminação reticulonodular e pequenas cavidades císticas. De acordo com um estudo funcional, os indicadores de capacidade total e pulmonar estão normais, a capacidade de difusão está reduzida, a patência brônquica está prejudicada. O diagnóstico é feito com base nos resultados de uma biópsia pulmonar a céu aberto. Não existem métodos de tratamento específicos, mas dado o facto de as mulheres entre os 20 e os 40 anos serem predominantemente afectadas, estão a ser feitas tentativas para prescrever progesterona ou remover os ovários. No caso de quilotórax recorrente, o tratamento é cirúrgico, mas neste caso o líquido quiloso pode “mover-se” para a cavidade pleural contralateral. A morte geralmente ocorre dentro de 10 anos a partir da manifestação clínica da doença.

Amiloidose(Cap. 259). Na amiloidose, às vezes (extremamente raramente) podem ser observados danos ao tecido pulmonar e/ou às vias aéreas de natureza difusa ou focal. Mais frequentemente, o dano pulmonar está associado à amiloidose primária sistêmica, mieloma e, extremamente raramente, à amiloidose secundária. O diagnóstico é verificado histologicamente (biópsia pulmonar aberta) através da detecção de depósitos característicos de depósitos amilóides na parede alveolar, vasos pulmonares e/ou brônquios. As manifestações moderadas de inflamação pulmonar são caracterizadas predominantemente por infiltração de macrófagos. O quadro da doença depende em grande parte da localização e do tamanho das massas amilóides. Os depósitos amilóides focais muitas vezes não são clinicamente aparentes; a forma traqueobrônquica da doença é caracterizada pela formação de síndrome bronco-obstrutiva persistente, e a forma pulmonar difusa ou chamada alvéolo-septal é clínica e radiologicamente idêntica a outras doenças da categoria de DPI. Não existem abordagens de tratamento específicas.

Proteinose alveolar. Seria mais correto classificar esta doença não como DPI, mas como patologia intra-alveolar. Ocorrendo extremamente raramente, principalmente em homens, a proteinose alveolar é caracterizada pelo acúmulo difuso no lúmen dos alvéolos de material proteico-lipídico granular RAS positivo com alto teor de eosinófilos. Esses depósitos intraalveolares contêm estruturas concêntricas lamelares peculiares, semelhantes às inclusões citoplasmáticas nas células epiteliais do tipo II. A inflamação do tecido pulmonar é mínima. Clinicamente, a doença se manifesta por falta de ar, tosse improdutiva, perda de peso corporal e febre. A radiografia de tórax revela infiltração nodular difusa de tecido pulmonar, semelhante ao quadro esquiológico do edema pulmonar. Os distúrbios ventilatórios são representados por diminuição dos volumes correntes, hipoxemia moderada ou grave. Embora a presença de macrófagos carregados de lipídios no lavado broncoalveolar seja típica desta doença, o diagnóstico final é feito com base nos resultados de uma biópsia pulmonar. A proteinose alveolar é geralmente caracterizada por um prognóstico desfavorável, mas procedimentos de lavagem pulmonar frequentemente repetidos sob anestesia geral levam à regressão temporária ou permanente dos distúrbios ventilatórios. A patogênese da doença é desconhecida, mas uma certa semelhança dos depósitos intra-alveolares com o componente lipídico do surfactante permite considerar a proteinose alveolar como uma espécie de disfunção das células epiteliais do tipo II. A inalação prolongada de pó de sílica e infecções respiratórias frequentes desempenham um certo papel na patogênese.

Granulomatose broncocêntrica. A doença é caracterizada pela formação de granulomas nas paredes das vias aéreas e nos tecidos circundantes, incluindo as artérias pulmonares. Nesse caso, a parede bronquiolar é danificada, desenvolvem-se gemidos pulmonares e inflamação do parênquima de vários graus de gravidade. Esta patologia é determinada apenas durante um estudo morfológico, não apresenta sinais clínicos específicos e está associada a diversas doenças - por exemplo, aspergilose broncopulmonar alérgica. O tratamento é feito com glicocorticóides, mas ainda é difícil avaliar sua verdadeira eficácia.

Doenças congênitas. Juntamente com os casos familiares de sarcoidose, há uma série de doenças congênitas consideradas sob o título de DPI. Com exceção da FPI familiar, a patogênese das demais permanece inexplorada, assim como não existem abordagens específicas para o tratamento dos pacientes.

Fibrose pulmonar idiopática familiar. A doença é herdada de forma autossômica dominante com penetrância incompleta e é clinicamente semelhante à FPI. Geralmente aparece entre 40 e 50 anos. Porém, em familiares mais jovens, é possível identificar sinais de alveolite na ausência de lesão das vias aéreas distais, o que confirma a validade do conceito do papel da inflamação crônica como principal fator patogenético no desenvolvimento de DPI.

Esclerose tuberosa(Esclerose tuberosa, cap. 351). Esta doença autossômica dominante com penetrância incompleta é caracterizada por retardo mental, crises epileptiformes, adenomatose das glândulas sebáceas e proliferação de células musculares lisas em vários órgãos e tecidos, incluindo o parênquima pulmonar. Os sintomas clínicos e radiológicos respiratórios são muito semelhantes aos da linfangioleiomiomatose, com exceção do quilotórax recorrente, que é extremamente raro em pacientes com esclerose tuberosa.

Neurofibromatose(Cap. 351). O complexo de sintomas da DPI é diagnosticado em 10-20% dos pacientes com esta doença autossômica dominante, cujos sinais característicos são neurofibromatose da pele e troncos nervosos, bem como uma pigmentação peculiar na pele na forma de café com leite pontos. No entanto, os neurofibromas não são encontrados nos pulmões e a patogênese da DPI nesta doença permanece desconhecida.

Síndrome de Hermansky-Pudlak. Doença autossômica recessiva que se manifesta com albinismo oculocutâneo, disfunção plaquetária e deposição de pigmento semelhante a ceróide em vários órgãos, incluindo os pulmões. A doença, cujo principal complexo de sintomas é a DPI, geralmente é diagnosticada aos 30-40 anos de idade.

Doença de Niemann-Pick(cap. 316). Patologia autossômica recessiva, classificada como doença de armazenamento e caracterizada pela deposição de esfingomielina nos tecidos. E embora tradicionalmente as principais manifestações da doença sejam a hepatoesplenomegalia e a patologia do sistema nervoso central, em alguns casos (especialmente na doença do tipo B) os sinais clínicos e radiológicos da DPI dominam o quadro clínico.

Doença de Gaucher. Doença autossômica recessiva acompanhada de deposição de glicocerebrosídeos nos tecidos. Manifesta-se com hepatoesplenomegalia e erosões ósseas, mas às vezes também é observada DPI, o que pode levar ao desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.

DPI associada a doenças hepáticas. Em pacientes com hepatite crônica ativa, juntamente com manifestações autoimunes sistêmicas, pode ocorrer uma síndrome clínica e radiológica semelhante à FPI. A cirrose biliar primária também pode se apresentar com DPI, muitas vezes semelhante à sarcoidose ou, mais raramente, semelhante à FPI.

DPI associada a doenças intestinais. Em alguns casos de doença de Whipple (Capítulo 237), juntamente com a enteropatia, observa-se patologia de outros órgãos, inclusive das partes respiratórias dos pulmões, manifestando-se na forma de DPI. A colite ulcerativa inespecífica pode estar associada a danos pulmonares, uma síndrome semelhante à FPI, e na doença de Crohn, o quadro clínico e radiológico da patologia pulmonar se assemelha à sarcoidose. Nas formas sistêmicas de paniculite recorrente (doença de Weber-Kchen, Capítulo 318), os pulmões na forma de DPI também podem estar envolvidos no processo patológico.

DPI associada a vasculite pulmonar. Com exceção da periarterite nodosa, a maioria das vasculites sistêmicas é caracterizada por danos aos vasos pulmonares – artérias e/ou veias. A DPI desempenha um papel significativo no quadro da doença na granulomatose de Wegener, na granulomatose linfomatosa e na síndrome de Churg-Strauss. Porém, os fenômenos de alveolite e violação da integridade das paredes dos alvéolos nesses casos são consequência do processo vascular pulmonar.

DPI associada a doenças cardíacas e renais crônicas. Antes do uso generalizado da cirurgia cardiovascular para defeitos cardíacos congênitos e adquiridos, um complexo de sintomas de DPI era frequentemente detectado nesta categoria de pacientes. Da mesma forma, em pacientes com insuficiência renal crônica antes do uso da hemodiálise, a patologia das partes respiratórias dos pulmões também era frequentemente diagnosticada. Atualmente, a DPI em pacientes com perfil cardiológico e nefrológico é extremamente rara.

DPI associada à doença do enxerto contra o hospedeiro. Uma das complicações graves que surgem durante o transplante de medula óssea (Capítulo 291) é a doença do enxerto contra o hospedeiro, com danos às partes respiratórias dos pulmões, inclusive na forma de DPI. Ao mesmo tempo, deve-se, no entanto, ter em mente a possibilidade de desenvolvimento de patologia pulmonar relacionada com infecção devido à imunodeficiência naturalmente observada nos receptores.