Para substituir o corpo vítreo (FV) patologicamente alterado (sangue, exsudato, amarrações) removido da cavidade vítrea, muitas vezes se limitam à introdução de uma solução isotônica de cloreto de sódio aquecida à temperatura corporal. Porém, nos casos de vitrectomia subtotal e principalmente total, há todos os motivos para dar preferência aos substitutos com viscosidade mais próxima do ST natural. Atualmente, o gealon é mais utilizado no exterior, e em nosso país - luronita, honsurid, visiton.

Expansão de gases e ar

O ar estéril tem sido usado como substituto temporário há muitos anos. Essa pneumoretinopexia pode ser a base para o tratamento cirúrgico ambulatorial do descolamento de retina recente, especialmente se as rupturas estiverem localizadas na metade superior do fundo. Mais promissora, porém, é a utilização de gases em expansão, em especial do grupo dos sulfohexafluoretos (SF6) ou dos perfluoropropanos (C3F8), etc. (ver tabela). Seu uso generalizado em nosso país há muito é dificultado pela falta de autorização do Comitê Farmacêutico Estadual.

Aqui é útil fornecer trechos das instruções da empresa ARCEOLE sobre o uso dos gases oftálmicos SF6 (hexafluoreto de enxofre), C2F5 (hexafluorohexano), C3F8 (octafluoropropano).

O kit inclui:

• um cilindro com um dos gases especificados com volume de 30 ml;
• seringas graduadas estéreis com volume de 50 ml com filtro esterilizante de calibre 0,22 mícron e dispositivo para conexão da seringa ao balão (adaptador);
• uma fita especial para fixação no pulso do paciente, destinada a identificá-lo com endotamponamento gasoso.

Cada cilindro contém gás puro e não estéril. O gás é atóxico, inerte, não inflamável, incolor e inodoro. Quando introduzido no olho, o gás não é metabolizado, mas é gradualmente eliminado pela corrente sanguínea através dos pulmões. As instruções chamam a atenção para o fato do gás não ser estéril e ser esterilizado ao passar pelo filtro esterilizante incluso no kit. Cada seringa incluída no kit deve ser utilizada para esterilização e preparação de apenas uma porção da mistura ar-gás.

Preparação da mistura. Uma agulha estéril de calibre 30 com uma tampa protetora é colocada na mesa de instrumentos. Uma seringa estéril (volume 50 ml) com adaptador e filtro esterilizante acoplado é colocada sobre a mesa de instrumentos. Verifique a permeabilidade da seringa puxando o pistão (após soltá-lo, o pistão retornará à sua posição original, removendo o ar residual). Coloque o frasco não estéril sobre uma superfície plana próximo à mesa cirúrgica (o pessoal não estéril apoia este frasco durante os procedimentos). A garrafa de gás pode ser pré-desinfetada mergulhando-a em solução de clorexidina e, em seguida, todas as manipulações com ela são realizadas por pessoal estéril. Uma seringa equipada com um adaptador e um filtro é conectada ao cilindro inserindo vigorosamente a ponta do adaptador em um orifício especial no cilindro com um tampão de proteção. O gás contido no cilindro pressurizado fluirá passivamente para a câmara estéril da seringa. A ponta do adaptador é apoiada dentro da rolha até que pelo menos 10 ml de gás estéril entrem na seringa através do filtro de esterilização. Desconecte a seringa com o adaptador do frasco puxando levemente e balançando a seringa. O frasco deve ser manuseado por pessoal não esterilizado. O adaptador e o filtro permanecem conectados à seringa. Deve-se lembrar que a ponta do adaptador não fica estéril após essas manipulações. Para prevenir a infecção, você não deve manipular a mesa cirúrgica. Ao pressionar o pistão, o excesso de gás é retirado da seringa, deixando o volume desejado. Sem colocar a seringa na mesa cirúrgica, adicione-lhe o volume de ar necessário, obtendo a composição desejada da mistura ar-gás. O ar será esterilizado ao passar pelo filtro. Retire o adaptador com o filtro da seringa. Aplique imediatamente uma agulha de injeção estéril de calibre 30 com tampa protetora. Coloque a seringa e a agulha na mesa cirúrgica. A mistura ar-gás está pronta para administração. A mistura ar-gás é introduzida o mais rápido possível. O cilindro não deve ser reutilizado 15 ou mais dias após a primeira ingestão de gás.

Composição da mistura ar-gás

• SF6, 20% - em seringa de 50 ml - 10 ml de gás puro por 40 ml de ar, preferível para descolamentos de retina sem RVP e retinopatia diabética, também uma opção para rupturas gigantes e lesões oculares
• C2F6, 16% - em seringa de 50 ml - 8 ml de gás puro por 42 ml de ar, preferível para descolamentos de retina e buracos maculares, também uma opção para buracos gigantes e lesões oculares
• C3F8, 12% - em uma seringa de 50 ml - 6 ml de gás puro por 44 ml de ar, preferível para PVR

Aviso:

• a anestesia com protóxido de nitrogênio inalado deve ser interrompida pelo menos 15 minutos antes do uso do gás oftálmico;
• o endotamponamento gasoso deve ser realizado exclusivamente por cirurgiões vitreorretinianos treinados nesta técnica;
• antes da administração de gás e durante o período de tamponamento gasoso, é necessário monitorar a patência da artéria central da retina;
• após a administração de gases, é necessária a monitorização diária da PIO e o uso de terapia oftalmo-hipotensora, se necessário;
• na maioria dos casos, recomenda-se ao paciente a posição preferida da cabeça durante o tamponamento gasoso;
• em pacientes com bolha de gás na cavidade vítrea, bem como dentro de 3 meses após a administração do gás, a anestesia com protóxido de nitrogênio é contraindicada devido ao aumento significativo do risco de hipertensão intraocular

Para descolamentos relativamente recentes com quebras superiores, o hexafluoreto de enxofre é preferível. Em casos clínicos mais graves, são utilizados gases com longo período de tamponamento efetivo. Quanto maior o tempo efetivo de tamponamento, maior o risco de complicações, inclusive irreversíveis.

O efeito da expansão gradual do volume desses gases pouco solúveis após sua introdução na cavidade ocular é baseado na regra de Fick. De acordo com esta regra, uma bolha de gás que se dissolve lentamente nos tecidos aumenta gradativamente de volume se do outro lado das membranas (paredes vasculares) que a limitam, ou seja, na corrente sanguínea, existe outro gás que se dissolve mais rapidamente, neste caso o nitrogênio , entrando no sangue pelos pulmões. Para mitigar o efeito em questão (para evitar hipertensão ocular), os gases politetrafluoroetileno, conforme mencionado acima, são utilizados não na forma pura, mas em mistura com o ar.

Etapas da própria intervenção cirúrgica:

• usando uma ponta de três vias inserida através do esclerotoma na parte plana do corpo ciliar na cavidade vítrea, eles começam a encher o olho de ar (através de um filtro) sob uma pressão de 30-40 mm Hg. Arte.;
• para drenar o FES (pelo segundo canal), a cânula é aproximada do disco óptico (na ausência de bolhas de descolamento alto);
• quando o olho está cheio de ar, uma das aberturas esclerais é fechada;
• uma seringa grande de 50 ml é preenchida com uma mistura de gás em expansão e ar;
• 35 ml da mistura gasosa especificada são injetados na cavidade ocular a partir de uma seringa (sobram 15 ml em caso de eliminação necessária da hipotensão que pode surgir devido à despressurização do sistema no final da operação);
• feche a segunda abertura da esclerotomia.

A bolha de gás que obstrui a retina por dentro, geralmente por 5 a 7 dias, em primeiro lugar, impede a penetração da umidade da câmara recém-formada através da lacuna da cavidade vítrea sob a retina e, em segundo lugar, simplesmente pressiona esta última contra o subjacente coróide. A presença de gás na cavidade ocular cria restrições para o paciente viajar de avião, escalar montanhas e realizar anestesia.

Um método para polimerizar polímeros magnéticos na forma de líquidos e obturações esclerais diretamente durante cirurgias anti-descolamento ocular foi patenteado nos EUA. A proteção da retina contra a siderose não foi relatada. Em geral, é óbvio: sem vitrectomia adequada esse problema não pode ser resolvido.

Óleos de silicone

Tecnicamente, a proposta de R. Cibis et al., publicada em 1962, revelou-se muito mais simples e menos perigosa do que os métodos listados acima: recomendava-se endireitar e pressionar (“tampão”) a retina arrancada sobre um grande área utilizando uma substância praticamente inabsorvível injetada na cavidade vítrea silicone líquido com drenagem simultânea de líquido sub-retiniano.

Para introduzir óleo de silicone na cavidade ocular, o sistema convencional de fornecimento de líquido ao vitreófago não é adequado. Levando em consideração a alta viscosidade do óleo de silicone, é necessário pegar uma agulha com lúmen mais largo que o normal e criar “portas” adicionais para ela na esclera (na projeção da parte plana do corpo ciliar). Através de outro canal da ferida, há uma saída de fluido patologicamente alterado, deslocado da cavidade vítrea ou do espaço sub-retiniano. Existem várias técnicas da chamada técnica operacional bimanual. S. N. Fedorov, V. D. Zakharov et al.(1988) acreditam que a introdução de silicone líquido no olho para eliminar o descolamento de retina é indicada:

• para descolamento de retina recorrente, se a administração de gás for ineficaz;
• com diálise retiniana com inversão de bordas;
• com descolamentos de retina com hipotensão prolongada;
• com descolamentos de retina em forma de funil, onde a ruptura não pôde ser detectada.

Os autores alertam contra a injeção de silicone na presença de forte tração vitreorretiniana na cavidade ocular, em caso de subatrofia do globo ocular e presença de processo inflamatório em curso. Nos últimos anos, a indicação mais importante para o uso do óleo de silicone no tratamento cirúrgico do descolamento de retina tem sido a presença de buracos maculares. No entanto, é realmente possível utilizar este método apenas com a condição de que após a operação o paciente possa ficar deitado de bruços por vários (até 10 ou mais) dias. Durante a operação, ou o olho fica inicialmente cheio de ar, e através de outro esclerotoma passam a encher a parte posterior do olho com óleo de silicone, mantendo a PIO em 10 mm Hg. Arte. e permitir que o ar escape pelo primeiro esclerotoma, ou óleo de silicone é imediatamente injetado, drenando o FES que sai pela ruptura anterior da retina.

O tamponamento de silicone, que dura mais que o tamponamento de ar, permite contar com sucesso mesmo que seja mantida uma leve tração, ou seja, quando a RVP já começou, principalmente após uma lesão. Durante a cirurgia macular, na expectativa de maior efeito funcional, são utilizados aditivos biológicos, introduzindo material em forma de gota (0,5 ml) de soro autólogo, sangue bovino, etc., que contém fator de transformação, diretamente na área da mancha durante a operação por até 10 minutos crescimento (TGF-2), concentrado de plaquetas autólogo, mistura de trombina e fibrina.

Inicialmente, os chamados silicones leves estavam disponíveis para cirurgiões oftalmológicos. Sendo de densidade inferior ao corpo vítreo (0,8-0,9 versus 1,1), os silicones com uma viscosidade de cerca de 400 cSt flutuam para cima na cavidade vítrea e são, portanto, mais adequados para bloquear rupturas (lágrimas) localizadas na metade superior do globo ocular. O líquido de silicone é transparente, incolor e bactericida. Tem uma viscosidade muito elevada e, portanto, não pode mover-se livremente através de espaços estreitos. Para inseri-lo na cavidade ocular, é necessário levar cânulas e agulhas com diâmetro interno superior a 1 mm.

Existem muitas propostas para a técnica de preenchimento gradual do espaço pré-retiniano com fluido de silicone com expulsão síncrona do fluido sub-retiniano do olho. Durante a injeção forçada lenta (devido à alta viscosidade) de silicone, as pausas devem ser evitadas, pois o esmagamento do medicamento em pequenas bolhas afetará adversamente as funções visuais no futuro e facilitará a penetração de bolhas de silicone no espaço sub-retiniano e no anterior câmara. Em geral, um dos principais problemas na utilização de óleos de silicone em cirurgia oftalmológica é a sua instabilidade, em particular a tendência à chamada emulsificação (esmagamento em pequenas bolhas). Foi estabelecido que entre os fatores que contribuem para isso está o sangue (é necessária a realização de todas as manipulações sem sangue). À medida que mais e mais silicones leves viscosos (1000-4000 cSt) e depois silicones pesados, por exemplo Oxano, purificados a partir de componentes de baixo peso molecular, mas contendo uma olefina fluorada, entraram em prática, o problema da emulsificação foi superado, mas a tecnologia para sua a introdução na cavidade ocular tornou-se mais complicada. Além disso, o problema de removê-los do olho também surgiu com toda a sua gravidade. O fato é que a longo prazo, nos locais de contato prolongado das estruturas intraoculares com o líquido de silicone, ocorrem processos degenerativos: o cristalino fica turvo, o endotélio da córnea sofre e desenvolve-se fibrose pré-retiniana; Como resultado, o oftalmótono aumenta. É por estes motivos que em qualquer caso, com ou sem sucesso, é aconselhável retirar o silicone da cavidade ocular, substituindo-o por solução isotónica de cloreto de sódio, luronite, honsuride, visitil ou healon.

Ao usar silicones de alta viscosidade (5000 cSt), surge um problema na escolha do calibre da ponta do vitreófago. R. Gentile (2008) recomenda fazer uma incisão no quadrante superotemporal da esclera para ponta de calibre 20, mas é necessário ter um trocater com adaptador para ela, que permite, se necessário, realizar operações intravítreas delicadas, trocar para uma ponta de calibre 25. De acordo com V. Gabel (1987), os silicones pesados ​​​​não causam vitreorretinopatia proliferativa tão pronunciada como os pulmões. Em busca do silicone pesado, os oftalmologistas recorreram, em particular, ao óleo de fluorossilicone, que se revelou um pouco mais pesado que a água (os polidimetilsiloxanos comumente usados ​​são mais leves que a água e, portanto, ocupam a parte superior da cavidade vítrea dos olhos). Também é essencial que os silicones mais pesados ​​sejam menos viscosos. A uma viscosidade de 300 cSt, um sistema de vitreófago convencional poderia ser utilizado para administração. O silicone, após a necessária purificação de compostos de baixo peso molecular, perde toxicidade e, segundo inúmeras observações, pode permanecer por muito tempo no interior do olho.

Líquidos pesados

Em 1987, S. Chang et al., descobriram que líquidos pesados, em particular perfluorotributilamina e outros compostos de flúor pesados, mas de baixa viscosidade, usados ​​pela primeira vez por S. Haidt et al., têm uma propriedade de obstrução mais confiável do que os silicones pesados. (1982). Estas drogas, em particular o perftoran soviético (“sangue azul”) e outros compostos perfluoroorgânicos líquidos de alta pureza (PFOS), por exemplo, perfluorodecalina da Opsea ou Vitreon (perfluorofenantreno) da Richter, ou perfluoropoliéter DK-164 (vitreopres), finalmente o perfluoropoliéter 6MF-130 de alta pureza e o perfluorooctalbromo possuem alta densidade relativa (1,94-2,03) com viscosidade de apenas 8,03 cSt e, portanto, podem ser extremamente úteis na remoção de lentes deslocadas da TC, não apenas naturais, mas também artificiais.

Quando a TC é substituída por perftoran, o cristalino flutua do fundo para a área da pupila. Porém, após a conclusão da operação, o perftoran deve ser removido do olho. Vitreopres H.P. Takhchidi e V.N. Kazaikin (1999) ficou no olho por até 3 semanas após a cirurgia.

Uso combinado de óleos de silicone e líquidos pesados.

No tratamento de descolamentos de retina com rupturas localizadas na parte inferior do globo ocular, F. Genovesi-Ebert et al. (2000) consideraram útil usar uma combinação de silicone pesado (com viscosidade de 1200 cSt) e perfluorocarbono de baixa viscosidade (FeHg). Ambas as drogas foram removidas do olho 1 mês após a administração. A reinserção completa da retina foi alcançada em 83% dos casos. É verdade que em 33% dos casos foi observada emulsificação e em 8% glaucoma não controlado por medicamentos.

Para rupturas gigantes da retina superiores a 75° ao longo do perímetro, V.N. Kazaikin (2000) recomenda a seguinte técnica de intervenção intraocular. Durante a chamada vitrectomia de três portas, Vitreopres é injetado na cavidade vítrea em pequenas porções. À medida que se instala na parte inferior do olho, ele espreme o líquido sub-retiniano na área de contato com a retina. As membranas epirretinianas que são esticadas durante este processo podem agora ser cortadas de forma atraumática pelo cirurgião. Um pré-requisito para o sucesso é a remoção não apenas dessas membranas, mas também do corpo vítreo subjacente. Após o preenchimento (etapa por etapa) de toda a cavidade vítrea com vitreopres, a coagulação endolaser da retina é realizada em 4-6 linhas. Imediatamente após isso, é iniciado o tamponamento de silicone.

A substituição direta de PFOS “pesados” por óleo de silicone “mais leve” cria condições sob as quais o “espaço morto” acima do nível de PFOS é imediatamente eliminado, uma vez que é ocupado por silicone mais leve. À medida que o PFOS é sugado da parte posterior do olho e novas porções de óleo de silicone são introduzidas, a interface entre eles cai cada vez mais. Assim, enquanto as últimas porções do PFOS ainda retêm a adesão completa da retina criada no início da operação, as últimas porções do óleo de silicone entram em contato com a superfície posterior côncava do fundo. O PFOS deve ser removido do olho após a cirurgia.

Assim, os líquidos pesados ​​(PFOS, etc.) são mostrados principalmente como uma ferramenta que estabiliza (pressiona) a retina durante a cirurgia, como uma forma de liberar (prevenir) o pinçamento da retina nas aberturas da esclera ou da cânula, como uma técnica para alterar o contorno da retina em busca de uma ruptura ( com compressão simultânea da esclera). A regra é que é necessário retirar fluidos pesados ​​da cavidade ocular imediatamente após o término da operação. Pequenas bolhas de líquido pesado presas na câmara anterior são removidas com uma agulha fina por meio de paracentese. Resíduos de líquido pesado na cavidade vítrea atrás do ar não são fáceis de detectar. Porém, a parada temporária e um novo ciclo de sua retirada não são recomendados.

No desempenho seguro de operações intravítreas, microscópios cirúrgicos com iluminação coaxial, lentes de contato cirúrgicas (côncavas -20, -40 dioptrias) ou lentes asféricas sem contato (+60, +90 dioptrias) desempenham um papel significativo. Se houver opacidades na córnea, pode-se utilizar um oftalmoendoscópio doméstico ou uma ceratoprótese temporária. Os sucessos no tratamento cirúrgico do descolamento de retina, alcançados nos últimos 30-40 anos, seriam simplesmente impensáveis ​​sem o uso de polímeros na forma de obturações, fitas, fios, torniquetes, balões e substitutos líquidos do vítreo.

O descolamento traumático de retina (DRT) é uma das complicações frequentes e graves do processo traumático, cuja patogênese possui diversos componentes (rupturas de retina, hemorragias e exsudatos sub-retinianos, componente de tração). Com base nisso, estão sendo desenvolvidas abordagens para o tratamento da SDT - preenchimento extraescleral, coagulação a laser, retinotomia com retinopexia, bem como tamponamento de descolamento de retina por meio da introdução de vários implantes de alta gravidade específica na cavidade vítrea.

Entre os agentes tamponantes, os pesquisadores identificaram o óleo de silicone (SO). Foi demonstrado que o tamponamento de silicone tem um bom efeito (96% de ajuste) em formas graves de descolamento de retina, acompanhadas de RVP, rupturas gigantes de retina, descolamentos de retina após trauma e buracos maculares. Métodos de alta tecnologia para sintetizar SM foram desenvolvidos. Surgiram estudos em SMs de gravidade variável, os chamados silicones pesados, que estão associados ao problema de tratamento do descolamento de retina na parte inferior do fundo. Esses estudos mostraram boa tolerância tecidual, mas maior resposta inflamatória em comparação ao SM convencional. Porém, a necessidade de retirada do silicone tornou-se um grande problema, que é causado por uma série de complicações. São descritas as complicações clínicas mais típicas: bloqueio pupilar com desenvolvimento de glaucoma secundário, catarata, ceratopatia em faixa. Porém, as complicações mais graves foram causadas por alterações na retina, reveladas pelo exame histológico, tanto no estudo de olhos enucleados de pacientes quanto de olhos de animais experimentais. Com a permanência prolongada do SM no olho, foi evidenciada atrofia dos segmentos externo e interno da camada fotorreceptora, bem como da camada de células ganglionares. Notou-se o aparecimento de formações esféricas em forma de vacúolos circundados por macrófagos. “Vacúolos” de silicone semelhantes foram encontrados não apenas na retina, mas também no nervo óptico, coróide, epitélio pigmentar da retina, corpo ciliar, íris e endotélio da córnea. Aos 18 meses, o silicone penetrou na membrana limitante interna, infiltrando todo o tecido retiniano. Todos estes dados justificaram a remoção obrigatória do MS após 1 mês. Ao mesmo tempo, a remoção do MS foi acompanhada pelo risco de descolamento de retina recorrente com curso mais grave, o que permitiu aos cirurgiões não se apressarem para remover o MS ou removê-lo posteriormente. A falta de consenso sobre a tolerabilidade do medicamento tamponante torna relevantes estudos adicionais destinados a identificar as propriedades positivas e negativas do SM.

Alvo— estudo das alterações morfológicas nos tecidos oculares durante a exposição prolongada ao SM, como material de tamponamento utilizado na cirurgia de TOS.

material e métodos. O estudo das alterações morfológicas foi realizado em 14 olhos enucleados de pacientes que sofreram descolamento traumático de retina após lesão e, portanto, foram realizadas diversas intervenções cirúrgicas. Em todos os pacientes, o SM foi utilizado como tamponamento. Em um paciente o MS foi removido dois anos após a cirurgia; nos demais pacientes o MS não foi removido.

Perda da função visual, fenômenos de uveíte lenta e sinais de subatrofia do globo ocular foram a causa da enucleação.

Resultados e discussão. Em todos os 14 pacientes, o SM foi introduzido na cavidade vítrea como material tamponante, cuja permanência foi longa: 6 meses. - 3; 1,5 anos - 3; 2 anos - 3; 3 anos - 2; 10 anos - 2; 30 anos - 1. O descolamento de retina em 11 pacientes ocorreu após lesão acidental (8 - lesão contusional e 3 - lesão penetrante), em 3 foi observado descolamento de retina após trauma cirúrgico - extração de catarata com inserção de LIO. Todos os pacientes foram clinicamente observados com quadro de uveíte indolente na ausência de funções visuais. Em 11 pacientes foi encontrado descolamento total de retina, em três a retina era adjacente.

Durante um estudo morfológico, foram determinadas alterações causadas por traumas, tanto acidentais quanto cirúrgicos, em 14 olhos de pacientes. No entanto, as alterações mais pronunciadas foram localizadas na retina. Foi natural detectar gotículas de SM na superfície interna da retina, circundadas por infiltrado inflamatório com predomínio de macrófagos. A infiltração inflamatória também foi localizada na coróide, que estava difusamente infiltrada por linfócitos e edemaciada.

Ressalta-se que a reação inflamatória predominou nos primeiros dois anos após a introdução do SM e, posteriormente, aumentaram os processos fibroblásticos. A longo prazo (10-30 anos), 2 pacientes notaram formação de osso, que se localizava na superfície interna da coróide e apresentava estrutura microscópica característica de osso achatado. Alterações pronunciadas no tecido da retina foram observadas durante a exposição prolongada ao SM. A retina estava infiltrada com gotículas de SM, variando em tamanho, desde grandes cavidades císticas até pequenos vacúolos de formato estranho. Alguns vacúolos continham conteúdos semelhantes a restos de SM emulsionado. O tecido retiniano tornou-se atrófico, os elementos neuronais desapareceram e o tecido glial cresceu. Em alguns casos, como resultado de alterações atróficas, a retina transformou-se em tecido glial. No entanto, não houve descolamento de retina nesses pacientes. Situação semelhante pode ter explicado a perda de função da retina “adjacente” durante o tamponamento prolongado com silicone.

conclusões. Um estudo morfológico mostrou que a permanência prolongada de SM na cavidade ocular em 14 pacientes causou complicações específicas: o desenvolvimento de um processo inflamatório em torno de “gotículas de gordura” (FA), a formação de membranas epirretinianas e sub-retinianas como resultado de processos fibroblásticos com possível formação óssea, desenvolvimento de processos atróficos na retina com morte de estruturas neuronais. Os resultados obtidos sugerem o efeito destrutivo do MS no tecido ocular quando este permanece por muito tempo na cavidade ocular, e a conveniência de sua remoção, e em data mais precoce, para prevenir complicações específicas.

Detentores da patente RU 2448668:

A invenção refere-se à medicina, nomeadamente à oftalmologia, e destina-se à remoção de bolhas de óleo de silicone da câmara anterior em olhos com tamponamento prévio da cavidade vítrea. Uma cânula é inserida na câmara anterior em uma seringa com solução salina, sob cuja pressão as bolhas de óleo de silicone são removidas através de uma cânula vazia conectada diretamente a elas. O método permite a visualização do fundo do olho, ajuda a eliminar o perigo de alterações distróficas na córnea ao entrar em contato com óleo de silicone e o perigo de aumento da PIO devido ao bloqueio do canal de Schlemm com óleo de silicone, e também elimina o esvaziamento da câmara anterior devido à reposição com soro fisiológico e liberação de novas porções de silicone. 1 doente.

Na cirurgia vitreorretiniana, uma das substâncias tamponantes é o óleo de silicone (doravante denominado silicone). Durante as intervenções cirúrgicas subsequentes, o silicone deve ser removido, para o qual vários métodos foram propostos (N.A. Pozdeeva, A.A. Voskresenskaya. “Técnica para remover óleo de silicone da cavidade vítrea usando o sistema de calibre 23.” Anais da conferência científica e prática "Modern Technologies patologia vitreorretiniana - 2008", pp. 139-141; M.M. Shishkin, N.I. Safaryan, E.V. Tecnologias modernas de catarata e cirurgia refrativa - 2009", M., 2009, pp. 236-239). Porém, não é possível remover completamente o silicone da cavidade vítrea e no pós-operatório suas bolhas entram na câmara anterior através de defeitos nas zônulas de Zinn, bem como no fluxo de líquido intraocular, o que interfere na visualização do fundo. e pode causar alterações distróficas na córnea (V.D. Zakharov. "Veteral Surgery", M., 2003, pp. 158-159).

É conhecido um dispositivo para remoção de silicone da cavidade ocular (patente RF nº 2112482, MKI 6 A61F 9/007, z. 04.07.96, op. 06.10.98, BI nº 162, protótipo). As desvantagens do protótipo incluem a necessidade do uso de vitreótomo, além da sutura de conta-gotas para substituir o silicone da cavidade ocular por soro fisiológico, o que complica e torna o procedimento complicado. Ao utilizar um dispositivo conhecido para remoção de silicone da câmara anterior, é possível reduzir a pressão intraocular nele (doravante denominada PIO) e liberar a próxima porção de silicone na câmara anterior.

O objetivo desta invenção é desenvolver um método simples, seguro e eficaz para remoção de bolhas de silicone da câmara anterior do olho.

A essência da invenção proposta é que sob a pressão de uma solução salina injetada na câmara anterior por meio de uma cânula em uma seringa, as bolhas de silicone são removidas através de uma cânula vazia conectada diretamente a elas. Ao utilizar o método proposto para remoção de bolhas de silicone da câmara anterior, é garantido o seguinte resultado técnico:

Fornece visualização do fundo;

O risco de alterações distróficas na córnea ao entrar em contato com o silicone e o risco de aumento da PIO devido ao bloqueio do canal de Schlemm pelo silicone são eliminados;

O esvaziamento da câmara anterior é eliminado devido à reposição com soro fisiológico e liberação de novas porções de silicone.

O método proposto é realizado da seguinte forma. Através de uma paracentese na córnea (ver Fig.), é inserida uma cânula em uma seringa com soro fisiológico, na paracentese formada de forma oposta - uma cânula sem seringa, que é levada até os frascos de silicone. Por meio de seringa e cânula, é criada pressão salina na câmara anterior, sob a influência da qual as bolhas de silicone são removidas através da cânula vazia.

O método proposto é ilustrado pelo seguinte exemplo clínico.

Paciente S., nascido em 1956, a/k nº 243119. A paciente foi submetida a intervenção endovítrea para descolamento de retina: foi realizado tamponamento da cavidade vítrea com composto perfluoroorgânico, seguido de sua substituição por óleo de silicone. Ao examinar o olho 2 meses depois, foi descoberta uma recorrência do descolamento de retina e uma nova cirurgia foi prescrita. No início da operação, na posição “deitada” na mesa cirúrgica, bolhas de silicone flutuavam para o centro da córnea e, portanto, a retina não era visualizada e a operação tornou-se impossível.

De acordo com o método proposto, as bolhas de silicone são removidas da câmara anterior, após o que são realizados todos os procedimentos cirúrgicos necessários. Acuidade visual: antes da cirurgia - 0,01 n/k, após - 0,08 n/k.

O descolamento de retina continua sendo uma doença ocular grave que pode levar à perda quase completa da visão sem tratamento cirúrgico.
O olho humano pode ser simplesmente comparado ao dispositivo de uma câmera. A lente é a córnea com lente, e o filme fotográfico é a retina e também está conectado por fibras nervosas diretamente ao cérebro. Você poderia até dizer que a retina faz parte do cérebro. A oftalmologia moderna já conquistou muito, e hoje já é rotina trocar o cristalino, é possível trocar a íris, a córnea (transplantada de outro olho humano), mas com a retina tudo é muito, muito difícil. A retina artificial ainda está muito distante, por isso é necessário reparar e restaurar a original que existe.
A causa do descolamento de retina, cientificamente chamado de regmatogênico (regma-rasgo), ou também chamado de descolamento primário, é uma ruptura da retina. A ruptura, via de regra, ocorre em algum lugar da periferia, na área de afinamento e distrofia. Comparando novamente com o filme fotográfico, um arranhão na camada de emulsão apareceu em algum lugar na borda do quadro. Bem, o que você pode dizer disso, porque quase todo o quadro e, o mais importante, o centro da “composição” ainda estão claramente visíveis. Acontece que isso não é inteiramente verdade: o líquido começa a penetrar pela abertura, fluindo sob a retina e, assim, descascando-a. Fazendo novamente um paralelo com o filme fotográfico, neste momento a camada de emulsão ao redor do arranhão começa a inchar com bolhas e se desprender do substrato. Neste momento, a pessoa vê uma imagem bastante característica de uma “cortina cinza” na borda do campo de visão. Dependendo da localização da ruptura, a “cortina” pode se espalhar rapidamente (em algumas dezenas de horas), cobrindo todo o campo de visão, ou rastejar de forma mais gradual (semanas e, em alguns casos, meses) sobre o campo de visão. . Bastante característico do descolamento de retina recente é o sintoma de “melhora matinal”, quando uma pessoa pela manhã (após uma longa posição deitada sedentária) descobre uma melhora significativa (redução da cortina, sua palidez e capacidade de enxergar através dela). Na hora do almoço piora novamente e à noite ainda pior.
O tratamento neste caso é necessário, o único tratamento é cirúrgico, não há outra opção. Não há gotas, pomadas, comprimidos, injeções, agentes absorvíveis que ajudam, mas apenas levam tempo, o que permite que o descolamento se desenvolva cada vez mais.
Quanto mais cedo o tratamento cirúrgico competente for realizado neste momento, melhores resultados ele dará e mais significativamente será possível restaurar a visão. O objetivo do tratamento cirúrgico foi formulado há mais de 100 anos e é fechar (bloquear) um buraco na retina. Nesta fase da doença, geralmente não há necessidade de entrar no olho e a cirurgia consiste na depressão externa local na projeção do rasgo retiniano. Para isso, são utilizadas obturações especiais de silicone macio, que pressionam a área do olho. rasgar, bloqueando-o. Assim que o buraco na retina se fecha, tudo melhora milagrosamente, a “cortina” desaparece e a visão começa a ser restaurada. A visão periférica é restaurada primeiro, a pessoa descobre que a “visão” está quase normal, depois ela realmente se torna normal. A periferia da retina é bastante estável e, assim que retorna ao seu local anatômico, imediatamente começa a “trabalhar” e se recupera bem mesmo com descolamento de retina prolongado. Com visão central, as coisas não são tão simples. Os casos mais favoráveis ​​​​são quando o destacamento não teve tempo de “rastejar” para o centro. Por exemplo, se a visão no centro permaneceu 1,0 e metade do campo de visão já estava coberto por uma “cortina”, após uma operação bem-sucedida, a visão permanece 1,0 e a cortina desaparece.
Se o destacamento conseguiu fechar a zona central, após uma operação bem sucedida a visão central não é completamente restaurada. A acuidade visual após a cirurgia, neste caso, depende de vários fatores. Os mais importantes são: o tempo durante o qual a zona central da retina foi descolada e o estado do suprimento sanguíneo para a retina, que depende diretamente da idade e do grau de miopia, se houver. Como exemplo, podemos dar números médios de 0,2 a 0,5, ou seja, de 2 a 5 linhas na tabela de teste de visão. No entanto, muitas vezes há casos mais impressionantes de restauração de até 8 ou até 9 linhas. A recuperação da visão central ocorre lentamente e está quase completa em 3 meses. Também ocorre melhora adicional, mas em ritmo ainda mais lento, e observamos que tanto após um ano como após 3 anos, a acuidade visual melhora ligeiramente.
Se uma pessoa com descolamento de retina não for operada a tempo ou sem sucesso, o descolamento de retina permanece e o processo proliferativo no corpo vítreo continua a se desenvolver. O olho, como sabemos, tem o formato de uma bola, e já sabemos que ele possui uma lente e um filme fotográfico (retina), e por dentro o olho está cheio de líquidos. Esses líquidos são quase 98-99% de água, mas com aditivos muito significativos. O compartimento anterior do olho é limitado pela córnea de um lado e pela unidade íris-cristalino do outro. Essa parte do olho é a mais responsável pela ótica e é preenchida com fluido ocular da câmara anterior, que em suas propriedades e aparência quase não difere da água pura, com um conjunto complexo de minerais e sais. Outra coisa é o líquido no compartimento posterior, delimitado pelo cristalino, corpo ciliar e retina. Esse fluido é chamado de humor vítreo e tem consistência e aparência de um gel ou geleia endurecida. Além disso, na base do vítreo existe uma moldura constituída por uma rede tridimensional de fibras de Collegan. Com o descolamento de retina, o corpo vítreo nunca fica indiferente, no período inicial observam-se apenas ligeiros distúrbios estruturais, que se manifestam na forma de várias inclusões flutuando no campo de visão. Com um descolamento prolongado, desenvolvem-se fios do corpo vítreo, que, como cordas, se prendem à superfície da retina e, ao se contraírem, apertam a retina. Esse tipo de distanciamento é figurativamente denominado “em forma de funil”. Este processo é denominado proliferação vitreorretiniana. Nessa situação, a cirurgia reconstrutiva torna-se muito mais difícil. Neste ponto é quase impossível fechar a lacuna com recheios. A principal tarefa é limpar a superfície da retina dos cordões vítreos, endireitá-la e bloquear a ruptura. Para tanto, são utilizados métodos especiais de cirurgia vitreorretiniana. Através de punções precisas e instrumentos longos e finos, o cirurgião entra no interior do olho e remove os fios, liberando a retina e endireitando-a.
Isso lembra muito o trabalho meticuloso de um artesão que monta e cola um modelo de algum veleiro do século XVIII dentro da garrafa através do gargalo da garrafa com pinças compridas e tesouras. A operação é bastante complicada, visto que a retina é um tecido nervoso frágil e quase todas as suas partes são responsáveis ​​pela área de visão. Durante a operação, o médico olha o fundo através do segmento anterior do olho, “olhando através da pupila”. Isso requer meios transparentes, ou seja, a “lente”, a córnea e o cristalino devem ser transparentes. Se o cristalino estiver turvo ou a pessoa tiver catarata, então, via de regra, no estágio inicial o cristalino é substituído por um artificial e então começa o “reparo” da retina. Além disso, o cristalino natural, devido à sua localização anatômica, muitas vezes interfere no processamento das partes periféricas da retina. Nestes casos, também é necessária a troca da lente por uma artificial, caso contrário as áreas sujas da retina periférica podem não permitir o seu ajuste anatômico.
Depois de limpar a superfície da retina da forma mais completa possível, ela precisa ser esticada e pressionada até sua localização anatômica. Para este propósito, a chamada “água pesada”, um composto perfluoroorgânico líquido, é mais frequentemente utilizada. Essa substância em suas propriedades quase não difere da água comum, mas devido ao seu alto peso molecular atua como uma prensa na superfície da retina, alisando-a e pressionando-a. A “água pesada” lida muito bem com o descolamento, além disso, é absolutamente transparente, e o olho cheio desse líquido começa a enxergar quase imediatamente. Sua principal desvantagem é que o olho não tolera isso por muito tempo. No máximo um mês, mas na prática não é aconselhável deixar esse líquido nos olhos por mais de 7 a 10 dias. Isso significa que logo após o endireitamento da retina é necessário fechar, “selar” todas as fissuras da retina, para não ocorrer novamente descolamento após a retirada da “água pesada”. Infelizmente, a cola para a retina ainda não foi inventada, mas o laser revelou-se muito eficaz. Microqueimaduras são aplicadas com laser ao redor das fissuras, ao longo das bordas de todos os defeitos da retina. O feixe de laser passa pela retina quase livremente, por se tratar de um tecido nervoso muito transparente, todas as queimaduras aparecem na coróide escura, sobre a qual a retina normalmente deveria ser bem pressionada. Tudo no corpo está mais ou menos interligado e, se você sofrer uma queimadura na pele, instantaneamente não haverá cicatriz. Haverá vermelhidão, inflamação e dor. E só então, depois de 2 a 3 semanas, quando tudo estiver curado, haverá uma cicatriz. A mesma coisa acontece no olho, com exceção da dor; não há terminações nervosas na coróide. Ou seja, após a aplicação dos coágulos a laser, ocorre inflamação local e, gradativamente, uma microcicatriz se formará na coróide. Todo esse tempo, a retina precisa ser pressionada contra a coróide para que a inflamação também a afete. Como o olho tem um suprimento sanguíneo muito forte, a cicatrização após a exposição ao laser começa no final de 1 semana. Portanto, faz sentido manter por uma semana “água pesada” no olho, que pressiona a retina todo esse tempo, e depois pode ser retirada, pois já existem cicatrizes fracas no lugar dos coágulos do laser e elas já duram um pouco. Em alguns casos, isso é suficiente para manter a retina no lugar; em outros, é necessário continuar segurando a retina para formar aderências mais fortes. Nesses casos, o óleo de silicone é usado para preencher a cavidade ocular. O silicone é um líquido transparente e viscoso, os tecidos quase não reagem a ele, então você pode mantê-lo no olho por muito mais tempo do que “água pesada”. O silicone não endireita e pressiona tão bem a retina, mas é ideal para manter o que foi conseguido. Um olho preenchido com silicone começa a enxergar quase imediatamente, a retina mantém sua posição anatômica, suas funções são restauradas e as aderências nos locais de coagulação do laser tornam-se muito fortes com o tempo. Uma das características do silicone é uma mudança na refração na direção positiva, em 4-5 dioptrias. Normalmente, o silicone permanece no olho por cerca de 2 a 3 meses, após os quais a retina não precisa mais de “suportes” e pode ser removida. A retirada do silicone também é uma operação, mas não tão complexa e volumosa quanto as anteriores. Às vezes, as alterações nas estruturas oculares internas são tão grandes que a única opção hoje para ter visão, ou para preservar o olho como órgão, é manter constantemente silicone na cavidade ocular. Neste caso, o silicone pode permanecer no olho durante anos, até décadas.
Vários gases ou ar também são usados ​​para pressionar e segurar a retina durante a formação de aderências. Só existe um princípio: pressionar a retina por dentro com uma bolha de ar por algum tempo até que as cicatrizes fiquem mais fortes. Qualquer gás, especialmente o ar, se dissolve no fluido ocular com o tempo e desaparece. O ar se dissolve em 1 a 2 semanas e o gás pode permanecer no olho por até um mês. Ao contrário do silicone, uma pessoa com gás injetado não vê praticamente nada, exceto objetos leves e brilhantes. Gradualmente, surge uma fronteira entre a bolha de gás e o fluido ocular. Uma pessoa percebe as vibrações da bolha ao mover a cabeça. À medida que o gás se dissolve, a imagem começa a se abrir de cima e, eventualmente, todo o campo de visão fica claro.
Todos os métodos e substâncias são usados ​​hoje em dia na cirurgia vítrea; são apenas ferramentas para uma grande tarefa: restaurar a visão após o descolamento de retina. Cada caso de descolamento é individual e somente um cirurgião pode decidir o que e como é melhor para um determinado olho, para um determinado paciente. Podemos dizer com segurança que usando e combinando métodos modernos, somos capazes de lidar com quase qualquer descolamento de retina. Outra questão é quão danificadas e por quanto tempo as células nervosas da retina não funcionaram e até que ponto elas serão capazes de se recuperar após receberem um ajuste anatômico da retina.
Aproximadamente, podemos dizer o seguinte: todos os descolamentos, operados sem sucesso ou não operados por algum motivo, se não se passou mais de 1 ano desde o descolamento e o olho vê a luz com segurança, você pode e deve tentar tratar, operar e alcançar a visão. Se o olho não vê luz, via de regra é impossível ajudar, se o descolamento durar mais de um ano deve ser considerado individualmente, e às vezes é possível ajudar nesses casos.