Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Факторы риска раневой инфекции

На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП . Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и "грязные" .

Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.

Основные возбудители раневой инфекции

Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в . Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП .

Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций

ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.

• Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
• При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
• Эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
• В/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.
• продолжение введения АМП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Препараты выбора . С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.

Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП , чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.

Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях

»» № 3 "99

Статья посвящена клинической и экономической целесообразности проведения антибиотикопрофилахтики инфекционных осложнений у гинекологических больных, подвергающихся оперативным вмешательствам (выбору антибактериального препарата, определению дозы, времени и кратности его введения). В результате применения изложенных принципов на практике (более 2 тыс. гинекологических операций) наиболее эффективным явилась периоперационная профилактика цефуроксимом при условно "чистых" операциях и цефуроксимом в сочетании с метронидазолом при "загрязненных" вмешательствах. В.В. Омельяновский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РА.МН, проф. В.И. Краснополъский),
кафедра клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.

В гинекологической практике большое значение для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений имеет антибиотикопрофилактика . Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся более 30 лет назад в хирургической практике, а позже и в оперативной гинекологии, вселило надежду на решение проблемы послеоперационных инфекционных осложнений. Однако во многих гинекологических и акушерских отделениях сформировались и укоренились неверные представления, не соответствующие современному взгляду на решение этой проблемы. С одной стороны, существует уверенность оперирующих врачей в том, что послеоперационные осложнения - это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики. С другой стороны, большинство специалистов все же после операции назначают антибактериальную терапию (в течение 3-7 сут), что по своей сути носит профилактический характер. Сегодня под антибиотико-профилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата только до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространенной является ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит, а скорее всего уменьшит риск инфекционных осложнений. Результаты метаанализа, проведенного в США на основании данных литературы, свидетельствуют о том, что рациональная антибиотикопрофилактика позволяет на 50% снизить число бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности . Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотико-профилактики в хирургической практике снижает число послеоперационных осложнений с 20-40 до 1,5-5% . В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. Сегодня в литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированны и взвешены.

Раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время гинекологические больные восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства. Было показано, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев излишним и не ведет к дальнейшему снижению процента инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную стерилизацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.

Для стандартизации риска послеоперационных инфекций и обеспечения возможности сравнения различных исследований выделяют 4 типа оперативных вмешательств. Классификация данных типов оперативных вмешательств не является безусловной и основана на степени риска развития бактериальных осложнений в отсутствие назначения антибактериальных препаратов (см. таблицу) .

Таблица. Риск инфекционных осложнений при различных типах оперативных вмешательств и целесообразность проведения профилактики

Исходя из данной классификации, основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно "чистые" и контаминированные послеоперационные раны, которые составляют в общей сложности 30-40% всех оперативных вмешательств, при этом использование периоперационной профилактики достоверно снижает риск развития инфекции. При "чистых" оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет более ограниченные показания. Поэтому одной из основных задач при ее планировании является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.

Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением, а гинекологам дополнительно необходимо учитывать "гинекологические" факторы риска.

Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма), или экстрагенитальные факторы:

Возраст старше 60 лет;
- обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);
- инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);
- анемия;
- иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);
- курение (гипоксемия);
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизм):

Вид бактериальной контаминации:
-- экзогенная,
-- эндогенная;
- вирулентность бактерий;
- синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Эти факторы имеют существенное значение для проведения антибактериальной терапии и профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие на хозяина. Точное число микроорганизмов, или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также состояния больной. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в таких условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма исследовать сложно, как и их роль в многофакторногй этиологии раневой инфекции. Генитальные факторы :

Внутриматочный контрацептив, многократные внутриматочные вмешательства, особенно предшествующих операции;
- хронический сальпингоофорит, бесплодие;
- хронический эндометрит;
- эктопия шейки матки;
- ЗППП (хронический рецидивирующий трихомоноз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес с частыми обострениями и др.).

Существуют и так называемые госпитальные факторы:

Антибиотикотерапия за несколько дней до операции;
- длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;
- подготовка операционного поля, удаление волос.

К госпитальным относят факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства. К ним относят предоперационную подготовку пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения, в последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до операции требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспорина третьего поколения - цефтриаксона - перед препаратом второго поколения цефуроксимом).

Интраоперационные факторы :

Длительность вмешательства;
- степень повреждения и травматизация анатомических тканей;
- операционный доступ (вагинальный или абдоминальный);
- характер вмешательства (сочетанные операции);
- диатермокоагуляция;
- кровопотеря более 800-1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);
- применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;
- стерильность оборудования;
- гемотрансфузии (цельной крови);
- тип повязки;
- дренирование раны;
- гипотензия во время операции;
- обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;
- квалификация хирурга.

Исходя из изложенного, мы определили основные подходы к выбору антибиотика для профилактики.

Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом как его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, так и его переносимости и цены. Основным методом введения препаратов является внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяет длительность создания эффективной концентрации препарата в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2-3 ч в течение оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителем грам-положительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70-90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой и в полости гениталий здоровых женщин.

Анаэробные микроорганизмы определяются в 65-100% случаях при гнойных заболеваниях органов малого таза у женщин . К таким бактериям относятся анаэробы: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; факультативные бактерии: коагулазо-негативный стафилококк, Escherichia coli, Streptococcus (группы В), Streptococcus (негемолитический и фекальный). Кроме приведенных бактерий, в посевах часто определяют Gardnerella vaginalis, С. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Среди врачей существует выраженная тенденция рассматривать этих возбудителей в качестве возможных причин таких осложнений, как эндометрит, сальпингит, тубоовариальные абсцессы, абсцессы яичников и другие заболевания тазовых органов, при которых указанные микроорганизмы выделяются существенно чаще, чем у здоровых женщин. Однако в этих случаях они определяются в ассоциациях с другими микроорганизмами и по крайней мере самостоятельно не могут явиться причиной данных гнойных осложнений. Косвенным доказательством этого утверждения служит тот факт, что включение в схемы профилактики антихламидийных препаратов не влияет на частоту послеоперационных инфекционных осложнений, несмотря на результаты положительного теста на хламидии у таких больных . Доминирующую роль в развитии гнойно-деструктивных процессов в настоящее время играют неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus и др., в то время как удельный вес грамположительных спорообразующих палочек рода Clostridium не превышает 5% .

С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь узкий спектр активности, достаточный для охвата основных, но не всех вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактических целей представляется гораздо более важным, чем для лечения, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Именно это делает неразумным использование аминог-ликозидов, нефро- и ототоксическое действие которых может привести к серьезным последствиям. Кроме того, аминогликозиды ввиду их фарма-кодинамического взаимодействия с миорелаксантами могут привести к нейромышечной блокаде.

Цефалоспорины - наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Стандартное использование цефалоспоринов второго поколения не всегда обеспечивает уменьшение риска развития бактериальных осложнений по сравнению с применением цефалоспорипов первой генерации. Исходя из степени риска, важно определить те ситуации, при которых назначение цефалоспоринов второй генерации имеет преимущество. Цефалоспорины третьего поколения не должны быть "стандартными" препаратами для антибиотикопрофилактики, они должны оставаться резервом для лечения развившегося бактериального осложнения. В гинекологической практике в связи с высокой частотой энтерококковой инфекции высокая эффективность профилактики может быть достигнута при использовании группы аминопенициллинов, в том числе в комбинации с ингибиторами альфа-лактамаз. Преимущество этой группы заключается в ее эффективности в отношении анаэробов и энтерококков. Однако, учитывая высокую резистентность грамположительных кокков к ампициллину, при высоком риске именно стафилококковой раневой инфекции, предпочтение следует отдавать цефалоспориновым антибиотикам и прежде всего цефалоспоринам второго поколения. Эти препараты оказываются более эффективными и для профилактики инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами. Высокий риск анаэробной инфекции требует комбинированного назначения цефалоспоринов с метронидазолом или назначения фиксированных комбинаций аминопенициллинов с ингибиторами альфа-лактамаз (ампициллин и сульбактам или амоксициллин и клавулановая кислота).

К другим препаратам, назначение которых может быть оправдано для предупреждения послеоперационных осложнений в гинекологии, относится группа уреидопенициллинов. Однако эти препараты меньше распространены в России, имеют более высокую стоимость и, что немаловажно, при их применении быстро формируется бактериальная резистентность. Поэтому данная группа также должна оставаться в резерве и использоваться для проведения антибактериальной терапии.

Важным при разработке стратегии антибактериальной профилактики является регулярное проведение бактериологического исследования антимикробной чувствительности при раневой и нераневой инфекциях с целью контроля состояния бактериальной резистентности в данном стационаре, городе, стране. Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотико-профилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей длительности операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение . Основной вопрос, вызывающий большое количество различных споров, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1-3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток . В то же время существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-й сутки после операции по сравнению с однократным их применением .

Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:

Препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;
- препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы;
- период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции;
- антибиотик должен быть малотоксичным;
- препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами;
- антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;
- препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность

Основные положения профилактики

Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия, которые используются для лечения (цефалоспорины третьего-четвертого поколений, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины). Как уже указывалось, использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.

Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет "санировать" раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.

Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное введение препарата через каждые 1-2 ч.

Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, котримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких препаратов может в скором времени снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.

Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины). Высокая токсичность таких препаратов может вызвать побочные эффекты у большого числа пациенток и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.

Не использовать средства, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа препаратов может приводить к нарушению гемостаза, доставляя дополнительные сложности оперирующему врачу, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.

Следуя изложенным принципам, в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ на практике в течение последних 2 лет широко используется антибитикопрофилактика по следующим схемам:

При условно "чистых" операциях применяется цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно однократно во время вводного наркоза;

При "загрязненных" - цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно во время вводного наркоза и дополнительно по 0,75 г внутримышечно через 8 и 16 ч в сочетании с метронидазолом, вводимым внутривенно трехкратно в течение суток по 0,5 г (периоперационно, через 8 и 16 ч).

При выполнении более 1,5 тыс. операций в год (в том числе уро- и проктологических) число осложнений колеблется от 0,5 до 1,2%. Широкое применение антибиотикопрофилактики позволяет значительно уменьшить необходимость антибиотикотерапии, что имеет существенный экономический эффект.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гостищев В.К. Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод, рекам. М.: Универсум Паблишинг, 1997. С. 2-11.
2. Зубков М.Н. // Клин. химиотер. 1999. N1. С. 13-16.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медпресс. 1999. 233 с.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. Oncol. 1994. Vol.l5. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Infectious Disease. W.B. Sounders Company. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996. Vol. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. and Gynec. 1996. Vol. 87. N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynec. 1994. Vol. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotical and Chemotherapy. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. Vol. 164. N 4A. P. 16-20.

В хирургической практике для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений большое значение имеет антибиотикопрофилактика . Под хирургической антибиотикопрофилактикой подразумевают предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними. Фармакокинетическая суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении эффективных концентраций антибиотиков в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержании терапевтического уровня активности антибиотика в тканях в течение всей операции и первых 3 — 4 часов после нее. Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся в хирургической практике более 30 лет назад, вселило надежду на решение проблемы послеоперационных инфекционных осложнений. Однако во многих хирургических отделениях сформировались и укоренились неверные представления, не соответствующие современному взгляду на решение этой проблемы .

С одной стороны, оперирующие врачи уверены в том, что послеоперационные осложнения — это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики. С другой стороны, большинство специалистов после операции назначают антибактериальную терапию (в течение 3 — 7 сут), что по сути носит профилактический характер. Сегодня под антибиотикопрофилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространена ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит и даже снизит риск инфекционных осложнений. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 20-40 до 5-1,5 % . В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. В литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а о том, какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Назначение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков — дифференцированными и взвешенными .

Установлено, что решающими в развитии послеоперационной инфекции являются первые 3 часа с момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени расценивается как запоздалое, а продолжение их введения после окончания операции — как излишнее и не ведущее к дальнейшему снижению инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную деконтаминацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.

Таким образом, современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах :

1. Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80 — 90% случаев края раны обсеменены различной микрофлорой экзогенного и (или) эндогенного происхождения.

2. При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.

3. Эффективная концентрация антимикробного препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.

4. Внутривенное введение антимикробного препарата с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30 — 40 минут до операции.

5. Продолжение введения антимикробного препарата более чем через 24 часа после операции не способствует повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

Применение антибиотикопрофилактики в хирургической практике в идеале должно достичь следующих целей :

· предотвратить послеоперационную инфекцию в тканях области хирургического вмешательства или снизить вероятность ее развития;

· предотвратить послеоперационную инфекционную заболеваемость и смертность;

· уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре;

· снизить стоимость лечения;

· минимизировать эффект антибиотиков в отношении нормальной бактериальной флоры пациента;

· минимизировать бактериальные эффекты;

· минимизировать неблагоприятное действие на иммунную систему неспецифической резистентности.

Основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно чистые и контаминированные послеоперационные раны, которые в общей сложности составляют 30 — 40%. При этом предоперационная профилактика достоверно снижает риск развития инфекции. При чистых оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет ограниченные показания, поскольку риск раневой инфекции менее 2%. При условно чистых операциях риск развития раневой инфекции не превышает 10%, при контаминированных — около 20%, при «грязных» — до 40%.

Наиболее полная классификация хирургических вмешательств в зависимости от риска раневых инфекционных осложнений предложена Б.Р. Гельфандом с соавт. . Согласно этой классификации все хирургические вмешательства подразделяют на четыре категории: чистые, условно контаминированные, контаминированные и «грязные».

При отнесении операций к «чистым» они должны иметь следующие признаки: плановые; первичный шов раны, без дренажей; без технических погрешностей; отсутствие воспалительного процесса в области операции; не затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (операции на молочной железе; в области головы и шеи вне ротоглотки и пазух носа; сердечно-сосудистые, ортопедические и нейрохирургические вмешательства, грыжесечение, орхэктомия, операции при варикоцеле).

Критерии «условно контаминированных» операций: нетравматичные; затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (без чрезмерной контаминации); незначительные технические погрешности; необходимость использования дренажей (аппендэктомия; операции на желчных путях без бактериохолии; плановые операции на толстой кишке; операции в области головы и шеи с вовлечением ротоглотки; операции на желудке и 12-перстной кишке; кесарево сечение; гистерэктомия; нефрэктомия; простатэктомия при отсутствии уроинфекции).

К «контаминированным» операциям относят травматичные; в области воспалительного процесса; со значительными техническими погрешностями (экстренные операции на толстой кишке; операции при инфекциях желчных путей; урологические операции при уроинфекции).

Основные признаки «грязных» операций - травматичные; отсроченные вмешательства при наличии инородных тел, нежизнеспособных тканей, значительной бактериальной контаминации; перфорации полых органов; области гнойно-воспалительных процессов (операции по поводу деструктивного аппендицита, проникающей травмы).

Одной из основных задач при планировании антибиотикопрофилактики является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.

Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением .

Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма):

· возраст старше 60 лет;

· обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);

· инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);

· анемия;

· иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);

· курение (гипоксемия);

· сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизмом):

· вид бактериальной контаминации (экзогенная, эндогенная);

· вирулентность бактерий;

· синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Эти факторы имеют существенное значение при проведении антибактериальной профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное воздействие на хозяина. Точное число микроорганизмов или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, это зависит от вида микроорганизма, а также от состояния больного. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в этих условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции.

Существуют и так называемые госпитальные факторы:

· антибиотикотерапия за несколько дней до операции;

· длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;

· подготовка операционного поля, удаление волос.

К госпитальным относят и факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства: предоперационная подготовка пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения. В последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до вмешательства требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспоринов третьего - четвертого поколений (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) вместо препаратов первого - второго поколений (цефазолин, цефалексин, цефуроксим)).

Интраоперационные факторы :

· длительность вмешательства;

· степень повреждения и травматизация анатомических тканей;

· операционный доступ;

· характер вмешательства (сочетанные операции);

· диатермокоагуляция;

· кровопотеря более 800 — 1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);

· применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;

· стерильность оборудования;

· гемотрансфузии (цельной крови);

· тип повязки;

· дренирование раны;

· гипотензия во время операции;

· обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;

· квалификация хирурга.

Наиболее значимыми факторами риска развития инфекции в области хирургического вмешательства являются «контаминированные» и «грязные» раны (операции); высокий операционный риск; большая продолжительность операции; операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей; нарушение правил асептики; экстренные и неотложные операции. В целом риск развития послеоперационной раневой инфекции у конкретного пациента может быть рассчитан на основании следующих показателей: класс операции по степени бактериальной контаминации, степень операционного риска (наличие и количество сопутствующих заболеваний), длительность операции .

При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости опасность возникновения инфекционных осложнений резко возрастает, особенно при вскрытии просвета полого органа, которое приводит к контаминации нормальной микрофлорой желудочно-кишечного тракта .

Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений. Основной метод введения препаратов — внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяют длительность создания эффективной его концентрации в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2 — 3 ч во время оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективным в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70 — 90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективным в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры.

Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотикопрофилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение . Основной вопрос, вызывающий споры, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1 — 3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток . В то же время данные о разных видах оперативного вмешательства, свидетельствующие об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-и сутки после операции по сравнению с однократным их применением .

С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь спектр активности, достаточный для охвата основных вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Выбор наиболее эффективного и безопасного антибиотика для профилактических целей гораздо более важен, чем для терапии, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Более рациональные схемы эмпирической антибиотикопрофилактики могут быть рекомендованы на основании микробиологического мониторинга циркулирующих в хирургическом отделении микроорганизмов, включающего их идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам и антисептикам .

Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:

· препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;

· препарат должен хорошо проникать в ткани — зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы;

· период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции;

· антибиотик должен быть малотоксичным;

· препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами;

· антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;

· препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

Основные положения профилактики

Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия. Использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.

- Не применять препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет «санировать» раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.

- Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное их введение (через каждые 1 — 2 ч).

- Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, ко-тримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких средств может снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.

- Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины), поскольку это может вызвать побочные эффекты у многих пациентов и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.

- Не использовать препараты, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа антибактериальных средств может приводить к нарушению гемостаза, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.

Цефалоспорины — наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Стандартное применение цефалоспоринов первого и второго поколений не обеспечивает в достаточной степени снижение риска развития бактериальных осложнений. Для этих целей назначаются цефалоспорины третьего поколения.

Антибиотикопрофилактика позволяет значительно снизить необходимость антибиотикотерапии, что имеет существенный экономический эффект . Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

Хотя антибиотикопрофилактика играет важную роль в снижении уровня послеоперационных осложнений, необходимо помнить и о других детерминантах: техника хирурга, длительность операции, состояние операционной и помещений, в которых находится больной после операции. В.С.Савельев с соавт. указывают, что «антибактериальная профилактика — не панацея против погрешностей хирургической техники, нарушений антисептической дисциплины, последствий неадекватной предоперационной подготовки». Наконец, фактором, влияющим на вероятность появления послеоперационных инфекционных осложнений, является общее состояние здоровья больного (пожилой возраст, ожирение, диабет, гипоксемия, наличие хронического очага инфекции, кортикостероидная терапия, перенесенная в недалеком прошлом операция, наличие хронического воспалительного процесса, прием иммунодепрессантов, состояния со сниженным иммунитетом).

К потенциально негативным последствиям проведения антибиотикопрофилактики можно отнести вероятное ее влияние на бактериальную флору. Антимикробная профилактика может изменять типичную (естественную) бактериальную микрофлору, что повышает вероятность как суперинфекции, так и развития антибиотикорезистентности. Это особенно актуально при продолжительности антибиотикопрофилактики более 24 часов. Большинство рандомизированных многоцентровых исследований демонстрирует увеличение уровня антибиотикорезистентности при внедрении в практику системы антибиотикопрофилактики, отсюда стремление при возможности использовать для проведения антибиотикопрофилактики препараты с более узким спектром действия.

Причины развития антибиотикорезистентности до конца не установлены, однако не вызывает сомнения, что важную роль в этом играет необоснованное использование антимикробных препаратов. Это приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Как только хотя бы один пациент становится носителем резистентного штамма, появляется возможность передачи его другим больным.

Таким образом, профилактическое применение антибиотиков, предусматривающее периоперационное введение препаратов широкого спектра с бактерицидным действием и использованием оптимальных доз, сроков, продолжительности, путей введения, — важный фрагмент системы мероприятий по профилактике нагноений операционных ран, который способствует снижению их частоты и должен быть принят к использованию при условно чистых и контаминированных операциях.

Литература

1. Булавкин В.П., Косинец А.Н., Окулич В.К. // Новости хирургии. — 1998. — N2. — С.17 — 19.

2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. // Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. — М.: Т-Визит, 2002. — С.73 — 79.

3. Гостищев В.К. // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод. рекомендации. — М.: Универсум Паблишинг, 1997. — С. 2 — 11.

4. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. // Хирургия. — 1997. — N8. — С.11 — 15.

5. Гринберг А.А., Гусятин С.Н. // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. — Т.45, N 3. — С.7 — 8.

6. Ефимова Н.В., Сорокина М.И., Кузнецов Н.А. и др. // Хирургия.— 1991. — N 7. — С. 137 — 151.

7. Зубков М.Н. // Клин. химиотерапия.— 1999. — N 1. — С. 13 — 16.

8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медпресс, 1999.

9. Огоповский В.К., Подильчак М.Д., Мацькив А.С. // Вестник хирургии. — 1993. — N 5 — 6. — С. 78 — 81.

10. Омельяновский В.В. // Хирургия. — 1997. — N 7.— С. 50 — 51.

11. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. // Вестник хирургии. — 1990. — N 6. — С. 3—7.

12. Саенко В.Ф., Толопыхо Л.И., Викторов А.П.// Клин. хирургия. — 1992. — N 2. — С. 54—57.

13. Сивец Н.Ф., Адарченко А.А., Гудкова Е.И. и др. // Здравоохранение. — 2004. — N 1. — С. 9 — 13.

14. Сивец Н.Ф., Гудкова Е.И., Дурович П.Г. и др. // Мед. новости. — 2004. — N 11. — С. 98 — 101.

15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — М., 2002. — С. 393 — 397.

16. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Eur. J. Gynaec. Oncol.— 1994. — V. 15, N 1. — P. 14 — 18.

17. Classen D.C. // New Engl. J. Med. — 1992. — V. 326. — Р. 281 — 286.

18. Dellinger E.P., Gross P.A., Barret T.L. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. - 1994. - V. 15, N 3. — P. 182 — 188.

19. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. — 1994. — V. 39, N4. — P. 285 — 296.

20. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Infectious Disease. — W.B. Sounders Comp., 1998. — Р. 1025 — 1037.

21. Martin C. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. — 1994. — V. 15, N 7. — Р. 463 — 471.

22. Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. — 1996. — V. 75, N 8. — Р. 757 — 761.

23. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. and Gynecol. — 1996. — V. 87, N 5. — Р. 884— 890.

24. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynecol. — 1994. — V. 83, N 2. — Р. 280 — 286.

25.Taylor E.W. // Antibiotical and Chemotherapy. — Churchill Livingstone, 1997. — Р. 594 — 614.

26. Thrano A. // Amer. J. Surg. — 1992. — V. 164, N 4A. — Р. 16 — 20.

27. Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. et al. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. — 1999. — V. 20, N 9. — Р. 610 — 613.

Медицинские новости. - 2005. - №12. - С. 32-36.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Применение антибиотиков без должных показаний.

Использование в малых дозах, что приводит к быстрой адаптации микрофлоры к антибиотикам.

Недоучет антибиотикорезистентности в процессе лечения.

Применение комбинации антибиотиков с антагонистическим действием или усугубляющих токсическое действие друг друга на организм.

Недоучет противопоказаний к назначению антибиотиков (отягощенный аллергологический анамнез, болезни печени, почек, гематологические заболевания и др.)

Осложнения антибиотикотерапии:

Аллергические реакции: анафилактический шок, синдром сывороточной болезни (высокая температура, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, боль в сустав, ангионевротический отек, эозинофилия), крапивница, геморрагический васкулит, воспалительно-некротические поражения кожи.

Ототоксичность (аминогликозиды, гликопептиды).

Развитие нервно-мышечного блока (аминогликозиды).

Нефротоксическое действие (аминогликозиды, гликопептиды, цефалоспорины в высоких дозах).

Нарушение функции печени (стрептомицин, тетрациклины, макролиды, рифампицин)

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта – рвота, понос, эрозивный гастрит, желудочно-кишечные кровотечения (макролиды, тетрациклины).

Угнетение гемопоэза (стрептомицин, левомецитин).

Тромбообразование (рифампицин)

Реакция обострения - токсический шок (реакция Яриша-Гексгеймера).

Развитие дисбактериоза, кандидомикоза вследствие размножения условно-патогенных бактерий и грибков рода Candida.

Среди редко встречающихся, но очень тяжелых осложнений антибиотикотерапии следует отметить псевдомембранозный колит, почти всегда заканчивающийся смертью.

Антибиотикопрофилактика

Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Наиболее частыми возбудителями послеоперационной раневой инфекции являются S.aureus, энтерококки, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Спектр микроорганизмов определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, резистентностью микрофлоры к антибиотикам.

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:

При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойных осложнений.

Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.

Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антибиотика во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.

Доза антибиотика при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.

Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции

Продолжение введения антибиотика более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам).

Разработаны различные схемы предоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 1).

В настоящее время антибиотики широко применяют при разных болезнях животных.

Их успешно используют с лечебной и профилактической целью при многих заразных болезнях, общих животным многих видов (пастереллез, лептослироз, сальмонеллез, колибактериоз, некробацуиллез, бронхопневмонии, маститы, метриты и эндометриты, послеродовой сепсис, раневые инфекции, протозойные и гельминтные болезни), а также при травматических болезнях, стрептококковых и стафилококковых болезнях кожи.

Крупному и мелкому рогатому скоту их назначают при актиномикозе, актинобациллезе, диплококковой и стрептококковой еептицемиции, трихомонозе, вибриозе, инфекционной агалактии овец и коз, инфекционной плевропневмонии коз, энтеротоксемии, копытной гнили овец, эмфизематозном карбункуле, анаплазмозе, тейлериозе; свиньям при роже, токсической диспепсии, инфекционном атрофическом рините, аскаридозе; лошадям при мыте, петехиальной горячке, заразном катаре дыхательных путей, крупозной и катаральной пневмонии, сапе, стахиоботритоксикозе, столбняке; пушным зверям при стрептококкозе, стафилококкозе, инфекционном стоматите и рините, чуме, кокцидиозе, стригущем лишае; птицам при пастереллезе, пуллорозе, инфекционном ляринготрахеите, синусите, орнитозе, микоплазмозе, псевдочуме, кокцидиозе, спирохетозе, кандидозе, аскаридозе. Их применяют также при краснухе карпов, при нозематозе и европейском гнильце пчел и др.

Антибиотики широко используют в хирургии с профилактической целью. Для предупреждения развития раневой микрофлоры курс антибиотикопрофилактики проводят сразу после окончания операции. Большинство хирургов рекомендуют применять пенициллин со стрептомицином либо тетрациклины в сочетании с олеандомицином или эритромицином в течение 3-5 дней. При лечении гнойных ран местно используют грамицидин, препараты неомицинового ряда (0,2-0,5% растворы), пенициллины, тетрациклины, эритромицин и др.

Антибиотики разрушают патогенные микроорганизмы, улучшают процессы эпителизации, устраняют ихорозный запах и т. д. Их следует широко использовать в первую стадию развития раневого процесса, а после того как грануляции очистились, более эффективны другие ранозаживляющие средства.

При ожогах кожи применяют такие антибиотики, которые губительно влияют на золотистого стафилококка, протея и палочку сине-зеленого гноя, так как эти возбудители часто инфицируют пораженную кожу. При свежих ожогах эффективны слабые растворы тетрациклина и окситетрациклипа (0,25-0,5%). В последующем используют нистатин, реже пенициллин в форме мазей.

При фурункулах, карбункулах и абсцессах применяют местно грамицидин, окситетрациклин, эритромицин, олеандомицин, пенициллины. При карбункулах и абсцессах эффективен тетрациклин с олеандомицином или эритромицином. При флегмонах антибиотики эффективны только в ранней стадии, до наступления гнойного расплавления.

Антибиотикотерапия показана при воспалениях лимфатических сосудов и узлов. (Следует иметь в виду, что многие антибиотики очень медленно всасываются в лимфатические узлы, и поэтому лечение нужно начинать как можно раньше.) Лучше всасываются пенициллины, эритромицины и олеандомицин, несколько хуже тетрациклины.

Воспаление кровеносных сосудов (артерииты, флебиты, тромбофлебиты) протекают в разной форме, поэтому при лечении применяют различные препараты. Лучше влияют антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, мономицин, мицерин). При гнойных флебитах их часто назначают одновременно с антикоагуляторами. Следует учитывать, что одни антибиотики усиливают влияние гепарина, а другие ослабляют. В медицине антибиотики применяют при септическом эндокардите.

Холециститы и некоторые болезни желчевыводящих путей у животных часто излечиваются при назначении пенициллина, эритромицина, олеандомицина, неомицина, а лучше одновременно с соответствующими патогенетическими средствами.

Неомицин все чаще используют при диффузных поражениях почек и пиелонефритах (несколько слабее влияет бициллин-3). При пиэлонефритах и циститах хорошие результаты получают от пенициллино-стрептомициновых препаратов и левомицетина.

Долгое время для лечения животных, больных пневмонией, использовали только пенициллин и стрептомицин. В ранней стадии болезни, а также при подостром течении процесса эти антибиотики обеспечивают выздоровление около 90% животных. Но при очень остром течении процесса эти вещества не всегда надежны. Кроме того, следует иметь в виду, что возбудителями болезни часто являются вирусы и стафилококки, которые устойчивы к этим антибиотикам. Поэтому в настоящее время все чаще используют антибиотики более широкого спектра действия - тетрациклины, левомицетин, бициллин, тетрациклин с нистатином. Следует иметь в виду, что при пневмониях (особенно молодняка) резко ослабевает общая устойчивость организма. Поэтому одновременно с антибиотиками необходимо назначать средства, стимулирующие работу органов дыхания и сердечную деятельность, восстанавливать альбуминово-глобулиновый коэффициент, углеводный обмен веществ, компенсировать недостаток рибофлавина и аскорбиновой кислоты.

Особенно широко антибиотики используют при острых и хронических болезнях органов пищеварения. В данных случаях их применяют как с профилактической, так и с лечебной целями. Но обеспечить антибиотиками высокий профилактический эффект значительно сложнее, чем лечебный. Поэтому давать антибиотики нужно в первые часы после установления контакта здорового животного с больным. Дозы антибиотиков, назначаемых с профилактической целью, должны быть такими же, как и с лечебной; это обеспечит создание терапевтической концентрации антибиотиков в крови. При низкой концентрации их в крови результаты профилактики будут неудовлетворительными или даже отрицательными, создадутся условия для возникновения устойчивых рас микроорганизмов, болезнь будет протекать тяжело.

Антибиотики, используемые с профилактической целью, должны обладать широким антибактериальным спектром действия и наиболее интенсивно влиять на микроорганизмы, против которых обеспечивается профилактика.

Ритм и срок введения антибиотиков в профилактических целях должны быть такими же, как и при лечении, а продолжительность профилактического действия превышать инкубационный период болезни.

Кроме специального назначения антибиотиков с профилактической целью, следует учитывать и так называемую косвенную профилактику, повышение устойчивости животных от назначения им антибиотиков как стимуляторов роста.

Профилактический эффект препарата повышается, если использовать полуфабрикаты, так как они содержат минеральные соли, витамины и белки.