«Felix qui potuit rerum cognoscere causas»
(«Счастлив тот, кто может понимать причины вещей», лат.).

Вопросы планирования семьи и регуляции деторождения весьма актуальны во всех странах мира. По определению ВОЗ, « планирование семьи — это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения только желанных детей». Эксперты ВОЗ считают, что планирование семьи преследует следующие основные цели: исключение нежелательных деторождении, регулирование интервалов между беременностями и времени появления детей в зависимости от возраста родителей и других факторов, определение оптимального числа детей в семье (8).

К сожалению, сегодня многие женщины в качестве «метода регуляции» рождаемости избирают аборт: ежегодно в мире около 50 млн. пациенток прерывают нежеланную беременность. В Украине на тысячу женщин фертильного возраста, в среднем, приходится 24 - 25 абортов. Однако эти статистические данные не полностью отображают действительность, поскольку многие коммерческие консультативно - поликлинические заведения, где в нашей стране законодательно разрешено проводить прерывание беременности при небольших сроках, являются неподотчетными и не предоставляют необходимую информацию для ее статистической обработки. Поэтому оценить точное количество сделанных операций практически невозможно (2).

Следует отметить, что искусственный аборт реально чреват осложнениями, возникающими как во время его проведения (перфорация матки и повреждение органов брюшной полости), так и в будущем (воспалительные заболевания, нарушения менструальной функции, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, предлежание плаценты, преждевременные роды, кровотечения в родах и послеродовом периоде и др.).

Таким образом, аборт является полностью неприемлемым и антифизиологичным способом регуляции фертильности.

В настоящее время в Нидерландах, Германии, Франции Испании и Великобритании наиболее популярным методом предотвращения нежелательной беременности является гормональная контрацепция. Данный термин был предложен в 1912 г. Людвигом Хабербладтом, который экспериментально доказал, что экстракт желтого тела блокирует овуляцию. Это позволило выдвинуть предположение о возможности использования кстрактов из яичников в качестве гормональных контрацептивов.

В 1960 г. на американском рынке появился первый гормональный контрацептив - эновид. Он содержал достаточно высокие дозы гормонов (0,15 мг местранола и 15 мг норетинодрела) и имел большое количество побочных эффектов. С тех пор гормональная контрацепция получила широкое распространение во всём мире. По данным ВОЗ, в настоящее время свыше 100 млн. женщин принимают гормональные противозачаточные средства; в странах Европы и США их применяют от 40 до 60 % всех женщин детородного возраста.

Преимуществами противозачаточных таблеток являетсянадежное предотвращение нежелательной беременности, безопасность для большинства женщин, отсутствие отрицательного влияния на гармонию полового акта, полная обратимость, удобство применения, достаточная изученность.

Наряду с комбинированными оральными контрацептивами (КОК), содержащими эстрогены (чаще всего, этинилэстрадиол) и гестагены различной химической структуры, всё более широкое применение находит «чисто прогестиновая» контрацепция.

Прогестины подразделяются на 2 типа - синтетические и натуральные; к натуральным относится прогестерон. Способность его в больших дозах блокировать овуляцию и предотвращать беременность известна уже давно: в 1944 г. Бикенбах и Павлович индуцировали в эксперименте ановуляторные циклы у людей парентеральным введением прогестерона. Результаты этих экспериментальных исследований были использованы в клинической практике после того, как в 1955 г. Пинкусом было показано, что наступление беременности можно предотвратить ежедневным введением здоровым женщинам прогестерона в дозе 300 мг. Однако этот вид контрацепции в то время не получил распространения в связи с необходимостью назначения больших доз, а также из-за высокой скорости метаболизма и клиренса препарата. В последующем усилия ученых были направлены на синтез гестагенов, обладающих способностью более медленно, по сравнению с естественными стероидами, подвергаться метаболическим превращениям и превосходить последние по биологическому действию, что дало бы возможность назначать их перорально, в небольших дозах, и с хорошим эффектом.

В 1956 г. Ро, Пинкус, Гарсия изобрели синтетический гестаген норэтинодрел и доказали, что он подавляет овуляцию. Синтез таких веществ позволил внедрить в клиническую практику гормональные препараты, содержащие только гестаген.

Синтетические гестагены, обладающие действием, сходным с прогестероном, были названы прогестагенами или прогестинами. Они подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. Их химическая структура близка к натуральному прогестерону, к ним относятся: дегидрогестерон, хлормадинон ацетат, мегестрол ацетат, медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат и др.

Производные тестостерона используются наиболее часто. Они подразделяются на 2 группы: производные норэтистерона и производные левоноргестрела. Норэтинодрон (норэтистерон) и левоноргестрел метаболизируются так же, как и натуральные стероиды. Это включает редукцию (распад на метаболиты), гидрооксилирование, конъюгирование с сульфатами и глюкуронидами, которые экскретируются с мочой и калом.

К норэтистероновой группе относятся норэтистерон (норэтинодрон), норэтинодрел, этинодиол диацетат, линестренол. Все они в организме метаболизируются до норэтистерона и только тогда становятся биологически активными.

Левоноргестрел - синтетическое соединение, он структурно родственен норэтистерону, однако прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона и проявляет биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее сильнодействующее вещество из всех 19-норстероидов с более длительным периодом полураспада, отсутствием влияния на обмен веществ в печени, что делает его практически 100 % биологически доступным (как известно, биодоступность - это часть принятой внутрь дозы, которая достигла системного кровотока). К производным левоноргестрела относятся дезогестрел, норгестимат, гестоден, диеногест.

На активность прогестинов также влияет их связывание с альбуминами и глобулинами; поступая в кровь, они связываются с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам и т.д. и, тем самым, оказывают свое биологическое действие.

Все они, в основном, обладают гестагенным действием разной выраженности, могут оказывать некоторый эстрогенный, анаболический, андрогенный и антиандрогенный эффекты: чем больше доза, тем более выражено действие. Производные прогестерона обладают гестагенным действием и не оказывают ни эстрогенного, ни андрогенного влияния на организм. Производные тестостерона, относящиеся к норэтинодроновой группе, обладают гестагенным действием, незначительным эстрогенным и не оказывают андрогенного эффекта.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта, но обладает незначительным андрогенным действием. Однако дозы, применяющиеся для контрацепции настолько малы, что вирилизирующего эффекта не отмечено.

Выраженность гестагенного эффекта прогестинов обусловлена различным их сродством к рецепторам прогестерона. Рецепторы к прогестерону имеются во многих тканях организма женщины, в частности, в головном мозге, костной системе, сосудистой стенке, в матке, в клетках цервикального канала, мочевого пузыря, в тканях молочной железы, стенках сосудов и т.д. И именно с этим связано как контрацептивное действие прогестинов, так и их возможное системное влияние на организм женщины.

Механизм действия прогестинов:

1. Повышают вязкость цервикальной слизи, уменьшают объем крипт, сгущают цервикальную слизь, снижают содержание сиаловой кислоты, снижают активность сперматозоидов, сужают цервикальный канал, препятствуя тем самым проникновению сперматозоидов и некоторых микроорганизмов в матку и трубы. Это объясняет как контрацептивный, так и лечебный их эффект при воспалительных заболеваниях органов малого таза.

2. Снижают сократительную активность маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечной клетки.

3. Оказывают специфическое действие на эндометрий (вызывают подавление митотической активности эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, а при длительном использовании в условиях ановуляции - гипотрофию и атрофию эндометрия, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки). Механизм действия на эндометрий обусловливает как контрацептивную эффективность, так и лечебную и зависит от дозы прогестина, его вида и сродства к рецепторам прогестерона. Наиболее выраженным сродством к рецепторам прогестерона обладает левоноргестрел, что объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности, на эндометрий.

4. Оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов (особенно лютеинизирующего) гипофиза и, как следствие, предотвращают овуляцию. Противозачаточное действие в таком случае обусловлено подавлением овуляции, вследствие чего происходят изменения со стороны эндометрия, цервикальной слизи, что ведет к снижению фертильности. Микродозы гестагенов («мини - пили») также обеспечивают контрацепцию у большинства женщин без подавления овуляции благодаря их способности повышать вязкость цервикальной слизи и тормозить секреторные изменения эндометрия.

Эффективность мини-пили составляет от 3 до 10 беременностей на 100 женщин /лет, инъекционной контрацепции - 0,1 - 0,3, имплантационной - 0,4.

Помимо этого, прогестины обладают способностью влиять на нейрогормоны и нейропептиды, содержащиеся в мозге, путем связывания с рецепторами прогестерона в ЦНС.

Нормальное функционирование гипоталамической области и других отделов головного мозга характеризуется определенным соотношением дофамина, серотонина и ацетилхолина. Именно в гипоталамической области мозга сосредоточены центральные стероидочувствительные системы (рецепторы), участвующие в механизме обратной связи. Настроение, сексуальное поведение, питание, болевые ощущения и функции гипоталамо - гипофизарно - яичниковой системы регулируются 3-эндорфинами, вырабатываемыми гипоталамусом. Применение прогестерона, ципротерона ацетата, норэтистерона и норгестимата увеличивает уровень 3-эндорфинов.

Прогестерон и его метаболиты связываются с рецепторами ГАМК и оказывают психотропное действие на организм женщины, что нашло свое место в лечении некоторых форм депрессии, агрессии, мигрени, волнении (J. Huber, 1998). Прогестерон может проявлять гипнотический эффект, который используется для лечения предменструального синдрома и психологического стресса (N. MacLusky и соавт., 1980); при значительном увеличении концентрации иногда наблюдается сонливость (L. Dennersein и соавт., 1985).

В последнее время исследователей всего мира интересует вопрос о влиянии стероидов на ткань молочной железы. Мамарный цикл существенно отличается от эндометриального: хотя изменения в молочных железах имеются в течение цикла, однако пролиферативная и секреторная фазы не соответствуют эстрогенной и гестагенной активности, как в эндометрии. Наоборот, пик пролиферации тканей молочной железы наблюдается, когда пролиферативный эффект в эндометрии минимален и имеется максимальная концентрация эндогенного прогестерона (J. Pinotti MD и соавт. Steroids and breast cancer, 1996).

Эффект прогестинов в отношении возможности развития рака молочных желез до сих пор не ясен; in vivo в физиологических концентрациях они одновременно оказывают как ингибирующий, так и активизирующий эффекты на пролиферацию клеток молочной железы. Существующие отдельные высказывания о повышенном числе опухолевых заболеваний молочных желез при гормональной контрацепции, по мнению многих учёных, являются некорректными. Женщины, которые используют гормональную контрацепцию, чаще обращаются к врачу, в связи с чем выявляемость любой патологии у них гораздо выше.

Прогестины оказывают наиболее выраженное действие (пролиферативное) на молочные железы нерожавших женщин (J. Schenker MD и соавт., 1996). Весьма важным является влияние прогестинов на костную систему женщины: Они стимулируют специфические рецепторы остеобластов, блокируют рецепторы к глюкокортикоидам, снижают ингибирующий эффект глюкокортикоидов на остеосинтез, оказывают антирезорбтивное действие.

Как и все стероиды, прогестины влияют на метаболические процессы, однако это влияние минимально. В частности, прогестины в больших дозах могут оказывать влияние на углеводный обмен, повышая резистентность тканей к инсулину и увеличивая уровень глюкозы в крови. Мини-дозы не оказывают влияния на метаболизм углеводов у здоровых женщин.

Гестагенный метод контрацепции, как и любой другой, имеет свои преимущества и недостатки.

Преимущества:
- Отсутствие эстроген - зависимых побочных реакций.
- Лучшая переносимость.
- Возможность применения во время лактации.

Они могут быть использованы в период грудного вскармливания, т. к. не влияют на количество и качество материнского молока и продолжительность лактации. Имеются данные, что препараты, содержащие только гестаген, даже увеличивают количество материнского молока и удлиняют период лактации. Данный вид контрацепции может применяться уже через 6 нед. после родов.

- Меньшее, чем у комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, системное влияние на организм.
- Прогестины оказывают незначительное влияние на углеводный, жировой и белковый обмен, не влияют на артериальное давление.
- Прогестины могут применяться у женщин с экстрагениталъной патологией: пороки сердца, сахарный диабет без сосудистых осложнений, варикозное расширение вен, гипертензия, мигрень и т. д.

Недостатки:
Наиболее частым побочным действием гестагенных контрацептивов является нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений, укорочения менструального цикла, олигоменореи или мено - метроррагии. Возможно возникновение нескольких типов таких нарушений одновременно. По мере увеличения длительности применения гестагенных контрацептивов, организм адаптируется, частота межменструальных кровянистых выделений уменьшается и через 3 - 6 мес. они обычно прекращаются.

Случаи тяжелых маточных кровотечений, требующих терапевтического вмешательства, чрезвычайно редки (встречаются, приблизительно у 0,5 % женщин), необходимость проведения эстрогенной терапии или кюретажа полости матки возникает редко. При применении гестагенов также может развиваться аменорея.

При использовании гестагенных методов контрацепции в первые 6 мес. применения препаратов могут наблюдаться нерегулярные кровянистые выделения, а затем, в последующие 6 мес. и далее - редкие кровотечения или аменорея. Причем нарушения менструального цикла в виде мажущих межменструальных кровянистых выделений и ациклических кровотечений у женщин, использующих чисто прогестиновые таблетки, наблюдаются в 15 - 20 % случаев, использующих норплант - в 50 % случаев, использующих инъекционные контрацептивы - в 90 % случаев. Аменорея крайне редко наблюдается при контрацепции чисто прогестиновыми таблетками, при использовании норпланта она встречается в 7 % случаев, а при использовании инъекционных контрацептивов, содержащих только гестаген, - в 50 - 70 % случаев.

Некоторые женщины, принимающие контрацептивы, содержащие только гестаген, не могут привыкнуть к нарушениям менструального цикла, несмотря на разъяснения, даваемые им при консультировании, в связи с чем используются различные способы с целью уменьшения кровотечений. В случае отсутствия противопоказаний к эстрогенам, назначают комбинированные пероральные контрацептивы или эстроген в течение 1-3 нед., что, в большинстве случаев, временно уменьшает или вообще прекращает кровотечение. Однако не рекомендуется назначать комбинированные эстроген - гестагенные контрацептивы, дабы вызвать кровотечение в случае аменореи, возникшей в результате использования чисто прогестиновых контрацептивов. Применение комбинированных оральных контрацептивов с целью регуляции менструального цикла приносит успех при проведении 2 - 3 курсов.

Достаточно редко отмечаются повышение аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, депрессия, тошнота, рвота, головные боли, нагрубание молочных желез, появление акне.

Большинство побочных реакций, включая и появление нерегулярных маточных кровотечений, не представляют никакой угрозы для здоровья женщины, хотя и могут причинять определённое беспокойство. Чем меньше доза гестагена, тем реже встречаются перечисленные реакции. С другой стороны, чем меньше доза гестагена, тем меньше эффективность данного метода контрацепции.

Гестагенные методы контрацепции, так же как и комбинированные эстроген - гестагенные контрацептивы, имеют свои противопоказания для использования.

Существует мнение, что абсолютные противопоказания для использования чисто прогестиновых и комбинированных гормональных контрацептивов одинаковы. Но гестагенные контрацептивы не влияют на АД, показатели свертываемости крови и, следовательно, не вызывают риска развития тромбоза, незначительно влияют на обмен липидов и работу печени. Поэтому противопоказания к применению только гестаген - содержащих контрацептивов следует рассматривать отдельно от противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов.

Противопоказания к использованию гестагенсодержащих контрацептивов:

Подтвержденная и предполагаемая беременность.
Современные данные доказывают, что низкая доза прогестина в инъекциях, имплантах, таблетках и прогестиновых ВМС не способствует увеличению риска врожденных пороков развития, самопроизвольного выкидыша или мертворождений. Хотя доза прогестина и мала, но на ранних сроках беременности женщина не должна принимать никаких лекарств без крайней необходимости.

Заболевания печени с нарушением ее функции.
Не существует доказательств, что гестагенные контрацептивы вызывают заболевания печени и желчевыводящих путей. Однако нарушение печеночных функций может затруднить метаболизм оральных контрацептивов, содержащих только гестаген, хотя вряд ли клинически ухудшит течение заболевания.

Поражения мозговых и коронарных артерий.
Это связано с тем, что препараты, содержащие только гестаген, могут (теоретически) оказывать влияние на липидный спектр крови и способствовать возникновению и прогрессированию атеросклероза, а значит, и возникновению инфарктов и инсультов.

Злокачественные опухоли репродуктивной системы (половых органов, молочной железы и т. д.).
Не существует доказательств того, что низкие дозы прогестина могут вызвать рак молочной железы. Тем не менее, рак молочной железы является гормонально - чувствительной опухолью. Пациенткам с плотными, не меняющимися на протяжении менструального цикла уплотнениями в молочной железе, необходимо предварительное обследование у маммолога или онколога. Для женщин, имеющих рак молочной железы в настоящем или прошлом, чисто прогестиновые контрацептивы применять не рекомендуется. Использование данного метода контрацепции у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез или семейным анамнезом рака молочной железы не противопоказано.

Кровотечения из половых органов неясной этиологии.
Использование чисто прогестиновых контрацептивов не только не вызывает ухудшение заболеваний, симптомом которых являются кровянистые выделения из половых путей (угроза преждевременного прерывания маточной беременности, эктопическая беременность, цервицит, онкологические заболевания половых органов и др.), но может предотвратить их развитие. Однако чисто прогестиновые контрацептивы могут вызывать нарушения менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений и ациклических кровотечений, что может привести к запоздалой диагностике заболеваний, имеющих такую же симптоматику. В связи с этим данный метод контрацепции при кровотечениях неясной этиологии использовать не рекомендуется.

Достаточно высокая частота функциональных кист яичника, обнаруженная при применении гестагенных контрацептивов, определяет их использование нежелательным в данной ситуации.

Таким образом, прогестины, соединяясь со стероидными рецепторами в различных органах и тканях, оказывают как положительное, так иногда и отрицательное влияние на организм женщины.

Особенности приема прогестиновых оральных контрацептивов (ПОК): не рекомендуется применение у молодых девушек с неустановившейся продолжительностью менструального цикла, хотя оно допустимо; прием обычно осуществляется непрерывно, а не циклами, поэтому менструальноподобные реакции могут принять нерегулярный характер. Если пропущен приём таблетки ПОК, временные рамки, обеспечивающие безопасность такого пропуска, более строгие, чем для КОК - 3 часа.

Приём ПОК следует начинать в 1-й день менструального цикла или в любой день менструального цикла, если есть уверенность, что пациентка не беременна.

После родов: спустя 6 месяцев, если женщина использует метод лактационной аменореи; спустя 3 недели, если она кормит грудью, но не использует метод лактационной аменореи; сразу или в течение 6 недель, если она не кормит грудью; после аборта (сразу же).

Если прием ПОК начинается после 1-го дня цикла, в первые 48 часов необходимо использовать дополнительную контрацепцию. Приём осуществляется по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время суток, на следующий день после приема последней таблетки следует начать новую упаковку (без перерыва).

При возникновении рвоты в течение 3 часов после приема таблетки, необходимо принять новую таблетку и использовать дополнительную контрацепцию в последующие 48 часов

При опоздании с приемом таблетки более чем на 3 часа или пропуске приема одной или более таблеток, нужно принять таблетку сразу, как только это станет возможным. И в этом случае необходима дополнительная контрацепция в последующие 48 часов

Изменение характера менструальных кровотечений является обычным явлением, эти изменения носят обратимый характер и не представляют опасности для здоровья. К другим незначительным побочным эффектам относятся увеличение массы тела, головные боли и болезненность молочных желез. Данные симптомы не представляют опасности и постепенно исчезают. Некоторые лекарственные препараты (например, рифампицин и большинство противосудорожных препаратов) могут снизить эффективность ПОК, поэтому пациентке надо сообщить врачу, если она начинает прием любого нового лекарства

Когда следует начинать применение инъекционных прогестиновых контрацептивов (депо - провера и др.):
- с -го по 7-й день менструального цикла;
- после родов: спустя 6 месяцев, если женщина использует метод лактационной аменореи; спустя 3 недели, если она кормит грудью, но не использует метод лактационной аменореи; сразу или в течение 6 недель, если она не кормит грудью;
- после аборта (сразу или в течение первых 7 дней);
- в любой день менструального цикла, если есть уверенность, что пациентка не беременна.

Инъекцию следует делать каждые 3 месяца. Изменение характера кровотечений (нерегулярные кровянистые выделения, аменорея) является обычным явлением, носят обратимый характер и не представляют опасности для здоровья

К другим незначительным побочным явлениям относятся увеличение массы тела, головные боли и болезненность молочных желез. Эти симптомы не представляют опасности и постепенно исчезают

У женщин, использующих инъекционные прогестиновые контрацептивы, фертильность восстанавливается, в среднем, через 10 месяцев после последней инъекции; они, в целом не снижает фертильности женщины. К концу первого года использования примерно у 50 % женщин развивается аменорея. Отсутствие менструаций не является серьезной проблемой и, если нет симптомов беременности, никакого лечения не требуется.

Инъекционная и оральная прогестиновая контрацепция не защищает от заболеваний, передающихся половым путём, в т.ч. ВИЧ-инфекции. Если любой из партнеров подвержен риску заражения этими заболеваниями, необходимо использовать презервативы.

«Настораживающие» симптомы при использовании оральных и инъекционных ПОК :
- боли в нижней части живота (могут быть признаком внематочной беременности);
- обильное (в 2 раза больше обычного) или продолжительное (> 8 дней) кровотечение;
- инфекция или кровотечение в месте инъекции;
- мигрень (сосудистые головные боли), повторные сильные головные боли или нарушение зрения.

Пациентке необходимо срочно обратитесь к врачу, если возникло любое из перечисленных выше осложнений.

Считается, что можно беременеть при первом же полноценном менструальном цикле после окончания приема КОК или ПОК, однако, на наш взгляд, целесообразна негормональная контрацепция в течение 1-2 мес., дабы организм полностью «очистился» от остатков гормонов.

Прогестиновая контрацепция имеет свои преимущества и недостатки. Она оказывает меньшее системное влияние на организм, не обладает эстрогенными побочными реакциями, может использоваться во время лактации и у женщин, имеющих различную экстрагенитальную патологию или не переносят эстрогенсодержащие препараты, обладает выраженным лечебным и протективным эффектом при многих эстрогензависимых заболеваниях.

Побочные реакции, возникающие при использовании гестагенной контрацепции, обычно не приводят к серьезным последствиям и часто не требуют лечения. Успешное применение прогестагенов, как и любых других гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета противопоказаний к применению, знания основ клинической фармакологии, прогнозирования и учета возможных осложнений и побочных реакций, индивидуального подхода в зависимости от возраста, состояния здоровья, особенностей интимной жизни, переносимости препарата, отношения пары к их назначению.

Ибо не зря сказано: «Quod quisquis novit in hoc se exerceat» («Пусть каждый занимается тем, в чём он разбирается», лат.).

ЛИТЕРАТУРА:

1. Багдань Ш. Современное предупреждение беременности и планирование семьи, пер. с венг., Графит Пенсил, Будапешт, 1998.
2. Бенюк В. О. , Усевіч І. А. Практічні аспекти гормональної контрацепції// Медицинские аспекты здоровья женщины, 2006, № 2 (20).
3. Богатырёва Р.В., Венцковский Б.М., Вовк И.Б. и др. Руководство по планированию семьи, Киев, 1998.
4. Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров- гинекологов, Мед. информ. агентство, Москва, 1999.
5. Корхов ВВ. Медицинские аспекты применения контрацептивных препаратов, СПб.,1996.
6. Коханевич Е. В. (ред.) Актуальные вопросы гинекологии, Книга- плюс, Киев, 1998.
7. Майоров М. В. Некоторые аспекты гормональной контрацепции// Провизор, 2002, № 1, январь, с. 43 - 44.
8. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, методы, препараты // Медицина и…, 1999, № 2 (5), с. 8 -14
9. Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор, 2003, № 11, июль, с. 16 -18.
10. Майоров М. В. Гестагены в акушерско - гинекологической практике // Провизор, 2004, № 7, с. 26 - 29.
11. Манухин И. Б., Тумилович Л. Г., Геворкян М. Г. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии, Москва, МИА, 2001.
12. Осташко В. Ф., Погорілець О. А., Пімінов О. Ф. Крітерії вибору чисто прогестагенових контрацептивів // Провизор, 2008, № 23 -24, с.64 - 67.
13. Подзолкова Н. М., Кузнецова И. В., Сумятина Л. В., Богинская Е. А. Гормональная контрацепция без эстрогенов // Здоровье женщины, 2010, № 5 (51), с. 66.
14. Прилепская В.Н. (ред.) Гормональная контрацепция, Москва, МЕДпресс, 1998.
15. Резников А. Г. Новые прогестины, новые возможности в гинекологической практике // Schering news, № 5, 2002 (ноябрь), с. 2 - 5.
16. Резников А. Г. Препараты прогестерона: фармакологические особенности, преимущества, клиническое применение // Практикующий врач, 2004, № 3, с. 5.
17. Руководство по контрацепции / Русское международное издание, Bridging The Gap Communications. Inc. Decatur, Georgia - U. S. A., 1994.
18. Савельева И.С. Контрацептивные услуги для женщин после аборта // Рус. Мед. Журн.,2002, Т. 10, № 18.
19. After D. Clinic. Endocrinol., 1980; 12:107-20.
20. Bergqvist A., Bergqvist D., Ferno M., Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1993; 72: 10-6.
21. Bloemenkamp. K. W. M., Rosendaal F.R., Helmerhorst F.M. et al., Lancet, 1995; 346:1593 - 6.
22. Byme K. B., Stanton B. J. et al., J. Pharm. Pharmacol., 1988; 40:562 - 6.
23. Colburn P., Buonassisi V., Science, 1978; 201:817 - 9.
24. Diamond H. et al., Fertility Sterility, 1988; 60 (3).
25. Ford S. P., Reynolds L.P., Parley D..B.et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 1984; 150: 480 - 4.
26. Goldstein D.S., Levinson P., Keiser H. R., Am. J. Obstet. Gynecol., 1983; 146:8249.
27. Horwitz K.B., Horwitz L.D., J.Clin. Invest. 1982; 69: 750 - 8.
28. Ingegno M.D., Money S.R., Theimo W. et al., Lab. Invest., 1988; 59:353 - 6.
29. Jick H. Jick G. G., Gurewich V., Myeres M.W. et al., Lancet, 1995; 346:1589 - 93.
30. Kay C.R., Аm. J. Obstet. Gynecol., 1982; 142: 762-5
31. Lantta M., Karkkainen J., Lehtovirta P., Аm. Obstet. Gynecol., 1983; 147: 627 - 33.30

Большое влияние на женский организм оказывает гормональный фон, поэтому наличие его дисбаланса ведет к патологическим состояниям. Проявление отклонений от нормы может наблюдаться в разные периоды жизни пациентки, например, в начале регул, во время вынашивания ребенка или с наступлением климакса. Гестагены - это одни из важнейших гормонов, которые необходимы для осуществления зачатия и полноценного течения всего периода беременности.

Показать всё

Какова роль гестагенов в организме

Гестагены относятся к стероидам и вырабатываются в основном желтым телом и яичниками. В меньшей степени они продуцируются плацентой и корой надпочечников.

Основной гестаген - прогестерон (другое его название "гормон беременности "), так как за счет его влияния происходит подготовка матки к имплантации яйцеклетки после оплодотворения. В женском организме данные гормоны обеспечивают:

• Создание условий в организме женщины, необходимых для зачатия и дальнейшего правильного прохождения беременности.
• Подготовку к родам и будущему материнству. Этот пункт включает усиленное развитие мышц родовых путей, подготовку к лактации, стабилизацию метаболизма.
• Воздействие на эндометрий матки на клеточном уровне, что обеспечивает защиту от развития каких-либо новообразований или гиперплазии.
• Поддержание комфортных условий для начала формирования плода.
• Влияние на слизистую оболочку матки для создания «слизистой пробки».
• Во время формирования организма женщины стимулирует и контролирует нормальное развитие грудных желез, а в подростковом периоде - вторичных половых признаков.

Нормальные показатели гестагенов и их изменения

При определении уровня концентрации так называемых половых гормонов в крови учитывают их колебания в разные периоды:

• Фолликулярная фаза, связанная с началом месячных, характеризуется уровнем гестагенов от 0,32 до 2,23 нмоль/л.
• Во время овуляторного цикла уровень колеблется от 0,48 до 9,41 нмоль/л.
• А в лютеиновую фазу показатели находятся в пределах 6,99–56,63 нмоль/л.

Уровень этих гормонов меняется в зависимости от периода жизни женщины, например, во время беременности или климакса.

При вынашивании плода изменения зависят от того, в каком триместре происходят измерения показателей:

• 1 триместр - границы нормы составляют 8,9–468,4 нмоль/л.
• 2 триместр - 71,5–303,1 нмоль/л.
• 3 триместр - 88,7–771,5 нмоль/л.

А в случае с климаксом показатели снижаются и не превышают 0,64 нмоль/л.

Патологические колебания концентрации гестагенов женского организма могут наблюдаться в разных ситуациях:

Повышение концентрации выше нормы	Снижение концентрации ниже нормы
Кровотечения, не вызванные менструацией	Хроническое воспаление органов репродуктивной системы
Нарушение развития плаценты	Переношенная беременность
Нарушение функциональной активности почек	Кровотечения из матки, не связанные с менструацией
Использование некоторых медикаментов	Самопроизвольный аборт
Развитие кисты желтого тела	Применение некоторых лекарственных препаратов
Нарушение синтеза гормонов в надпочечниках	Недостаточная функциональность плаценты или желтого тела
Патологии менструального цикла	Задержка развития плода




Гестагенные лекарственные средства

Гестагенные препараты могут быть натуральными или синтетическими. Последние делятся на:

• Производные 19-нортестостерона.
• Производные 17-гидроксипрогестерона.
• Гибридные средства.

Названия препаратов разных категорий зависят исключительно от фармацевтической выпускающей фирмы.

Примером натуральных гестагенов является прогестерон. Наиболее популярные препараты - Утрожестан и Прогестерон. Синтетические производные 19-нортестостерона могут быть производными эстрана (Трисеквенс) или гонана (Овестин и Постинор). Лекарства, относящиеся к производным 17-гидроксипрогестерона, включают Дюфастон или Дивисек. В число гибридных медикаментов входят Жанин и Ярина.

Утрожестан

Его выпускают в капсулах. Для перорального применения назначают при бесплодии, предменструальном напряжении, нарушениях менструально-овариального цикла, мастопатии, пременопаузе и в качестве заместительной терапии при менопаузе в сочетании с лекарственными средствами, в основу которых входит гормон эстроген.



Прогестерон

Выпускается в виде масляного раствора. Показаниями к его применению являются:

• отсутствие или нарушение менструации;
• менопауза;
• бесплодие или невынашивание беременности;
• эндометриоз;
• рак матки или молочной железы;
• беременность после экстракорпорального оплодотворения;
• гирсутизм.

Трисеквенс

Таблетированный препарат, который назначают в качестве заместительной терапии при недостатке эстрогена или с профилактической целью при высоком риске переломов и развития остеопороза у женщин в период постменопаузы.

В здоровом женском организме все как в сложном механизме: взаимосвязана каждая деталь, и когда что-то выходит из строя, происходит сбой всей системы. Тоже происходи при нарушении гормонального фона. Это возможно при наступлении месячных, беременности, климакса. Например: при недостатке гормона гестагена или прогестина, возникают проблемы с зачатием, а так же с вынашиванием ребенка. Так что это такое, гормон гестоген, и за что он отвечает в организме женщины, попробуем разобраться.

Влияние на организм

Гестагены – это гормоны, вырабатываемые при помощи желтого тела яичника, и корой надпочечника. Многие женщины не знают, какое положительное воздействие имеет на ее организм гормон прогестерон, гормон гестаген регулирует половой цикл женского организма.

За что отвечает гормон гестаген:

1. подготавливает к имплантации для оплодотворенной клетки, внутренний слой матки;
2. создает благоприятную среду для оплодотворения;
3. влияет на процесс вынашивания ребенка;
4. воздействует на слизистую в матке, образуя пробку;
5. способствует развития плода, подготавливает молочные железы к лактации;
6. влияет на обменные процессы;
7. отвечает за половое развитие у подростков.

Нехватка гормона гестагена возникает при наличии таких процессов:

• воспалении в матке;
• при заболевании щитовидной железы;
• после длительного применения оральных контрацептивов;
• во время соблюдения жесткой диеты;
• усиленное занятие спортом, тяжёлый труд.

Если в организме женщины появляются симптомы нехватки гормонов прогестерона, врач выписывает гистогенные препараты.

Препараты

Гормональные препараты используются при бесплодии, при угрозе срыва беременности, маточных кровотечений, не имеющих отношения к месячным, климаксе, при аменорее. Гормон гестаген имеет способность блокировать процесс овуляции, поэтому он включён в состав многих контрацептивов.

Гестагенные препараты выпускаются в таблетках и уколах. Лекарственные препараты в уколах действуют эффективнее, особенно при угрозе выкидыша.

При нехватке натуральных гормонов гестагенов, их заменяют на синтетические - гестагенные препараты.

Список гестагенных препаратов:

• Норэтистерон;
• Прегнин;
• Карпонат;
• Аллилэстерол;
• Оксипрогестерон;
• Гестанген.

При лечении бесплодия, назначают препарат в таблетках. Хотя гормон гестаген и входит в состав контрацептивов, при таком симптоме гормональные контрацептивы орального применения нормализуют действия яичников. После применения гистогенных препаратов, возможность зачать ребенка вырастает в разы.

Уколы

Синтетические препараты гестагены применяют при проблемах вынашивания плода, лечения бесплодия и контрацепции, так как синтетик состоит в основе противозачаточных препаратов. При их свойствах блокируются процессы овуляции, что делает невозможным оплодотворение.
Контрацептивы применяются несколькими способами: в виде таблеток и уколов.

У кого есть риск применять таблетки не регулярно, рекомендуется делать уколы. Делается укол, через шестьдесят дней делается второй, следующие четыре укола колется с такой же периодичностью. После раз в три месяца.

Надо знать. Данная контрацепция не приемлема для женщин, желающих забеременеть в ближайшем будущем.

После прохождения полного курса, забеременеть рекомендуется спустя два года, минимум через полтора. Контрацепция такого характера не рекомендуется молодым нерожавшим девушкам.

Побочные эффекты

Гестагенные контрацепции вводятся не только орально или в виде инъекций, но и как имплантат. Имплантат не больше спички. Он внедряется в плечо женщины, желающая предотвратить беременность. Операция длиться минуту, палочка вводится под наркозом.

Необходимо обратить внимание, препарат может вызывать побочный эффект:

1. могут начаться кровотечения;
2. тошнота;
3. появление лишнего веса;
4. повышенное артериальное давление;
5. наблюдается отёчность.

Противопоказания - в период грудного кормления.

Гормональный имплантат. Гестагенный имплантаты вводится на три года. Спустя три года имплантат удаляется, и женщина по желанию может запланировать и родить ребенка.

Гормональный имплантат не вызывает прибавление в весе, но могут появляться головные боли, угревые высыпания, задержки менструации уплотнение в груди. После удаления контрацептива, побочные реакции исчезнут. При данном методе гормоны гестагена не накапливаются в организме женщины, вследствие этого проблем с беременностью быть не должно.

Контрацептивы

Эстроген-гестагенные препараты предназначаются для приведения в норму менструального цикла, при нехватке женских половых гормонов, как контрацептивные препараты, назначают после операций по гинекологии, абортов.

Эстроген-гестагенные препараты являются оральными контрацептивами ок. В состав таблеток входят эстроген и прогестан. Характеризуются наименьшим показателем побочных эффектов, при приеме препарата не увеличивается вес, не сказывается отрицательно на сердечно-сосудистую систему, не влияет на менструальный цикл.

Правильное применение контрацепции, гарантируя 100% результат.Качественнее такой процедуры является стерилизация.

Противопоказания. При различных новообразованиях, мастопатии, склонности к кровотечениям. Гормональные контрацептивы делятся на комбинированные, содержащие эстроген и прогестан, и мини-пили, содержащие прогестаген.

Влияние «чистых» гестагенов

Во время грудного кормления во избежание нежелательной беременности, запрещено.принимать комбинированные противозачаточные таблетки, а также с высокими отрицательными показателями КОК. В таком случае назначают чистые гестогеные пероральные контрацептивы. В состав входят только стероидные гормоны. Они мене эффективны чем КОК, но подходят для кормящих мам.

Чистые гестагены «мини-пили» назначают в таких случаях:

• женщинам во время кормления грудью;
• с отрицательными показателями КОК;
• при заболеваниях и патологиях, недостаточности выделяемого желтого тела;
• частые маточных кровотечениях;
• при эндометриозе,

Назначают ежедневно по 1 таблетки. Принимают препарат 6 - 12 месяцев.

Обратите внимание что побочные эффекты такие же как и КОК, не соблюдение чёткого графика, ежедневного приема.

Гестагенные препараты играют важную роль в мире женщин, как вынашивание ребенка, так и личном здоровье. Нужно внимательно и осторожно относиться к применению различных препаратов в качестве контрацепции и лечении, как говорится без фанатизма и обязательно с консультацией врача.

За долгие девять месяцев ожидания рождения ребенка беременную женщину подстерегает множество переживаний. Но самое большое опасение – это страх преждевременного прерывания беременности. В настоящее время частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25%. Одной из основных причин прерывания беременности в первом триместре являются гормональные нарушения в организме матери. Как правило, это связано с недостаточным уровнем прогестерона главного гормона, поддерживающего беременность. О препаратах-заместителях прогестерона – гестагенах – мы и поговорим.

Прогестерон

В результате гормональных процессов в яичниках женщины каждый цикл происходит созревание одного фолликула (очень редко – два, и еще реже – больше двух). Первая половина цикла - от 1-го дня менструации до овуляции - называется фолликулярной (или эстрогенной). Ее продолжительность может быть самой различной.

Вторая фаза цикла – от овуляции до последнего дня перед менструацией называется фазой желтого тела , лютеиновой фазой или фазой прогестерона, она обычно продолжается от 12 до 16 дней. В середине менструального цикла в месте, которое покинула яйцеклетка после овуляции, формируется специальное образование – желтое тело. Выглядит желтое тело как маленький мешочек с жидкостью на стенке яичника. В нем происходит быстрое развитие кровеносных сосудов для продуцирования различных гормонов, необходимых для поддержки беременности на ранних стадиях, в первую очередь прогестерона. Если беременность не наступает, то желтое тело регрессирует вскоре после начала менструации. При наступлении беременности желтое тело продолжает свое существование до 16-ой недели беременности, когда его функции берет на себя плацента.

Прогестерон, вырабатываемый желтым телом, оказывает разнообразное действие на органы и ткани организма, основным направлением которого является ежемесячная подготовка к беременности:
1. Обеспечивает переход внутреннего слоя матки – эндометрия – в состояние, при котором он сможет «принять» и обеспечить развитие оплодотворенной яйцеклетки при наступлении беременности.
2. Способствует развитию мышечного слоя матки, обеспечивающего рост и полноценное функционирование её, как плодовместилища, поддерживает мускулатуру матки в покое.
3. Под влиянием прогестерона слизь в шейке матки становится густой, образуя так называемую слизистую пробку, отгораживающую содержимое матки от внешнего мира.
4. Стимулирует рост молочных желез, готовит их к секреции.
5. Изменяет обмен веществ: увеличивается концентрация жирных кислот и глюкозы в крови, снижается синтез белка, что существенным образом увеличивает запас веществ, которые плод использует для своего формирования.
6. Помимо гормонального действия, блокирует иммунный ответ организма матери на плод, как на чужеродный объект.

Невынашивание беременности, связанное с недостатком прогестерона

Снижение секреции прогестерона желтым телом (вне беременности) приводит к недостаточности второй фазы менструального цикла и к образованию неполноценного желтого тела и эндометрия. Эти изменения создают неблагоприятные условия для развития и питания зародыша, что обуславливает прерывание беременности в первом или втором триместре, а также развитие плацентарной недостаточности, если беременность сохраняется.

Причинами недостаточности желтого тела являются воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения функции яичников, гипофиза, щитовидной железы, прием оральных контрацептивов, наступление беременности на фоне стимуляции овуляции или при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), тяжелые физические нагрузки и малокалорийная диета.

Впервые гестагены для лечения угрозы прерывания беременности были использованы в 60-х -70-х годах прошлого века. Необходимость их в поддержании беременности была показана в экспериментах, в которых индуцировалось прерывание беременности введением антител к прогестерону. Выкидыш предотвращался введением прогестерона. Однако, использование этих препаратов давало множество побочных эффектов, в том числе увеличивалось число врожденных пороков развития. И лишь спустя много лет научных поисков были разработаны действительно безопасные препараты.

Показания к применению гестагенов

Гестагены используются для лечения состояний, характеризующихся дефицитом прогестерона , таких как:
- бесплодие, обусловленное гормональными нарушениями;
- угрожающий или привычный аборт, связанные с установленным дефицитом прогестерона;
- предменструальный синдром;
- нерегулярные менструации;
- фиброзно-кистозная мастопатия;
- заместительная гормонотерапия менопаузы (в сочетании с эстрогенными препаратами);
- поддержание второй фазы менструального цикла во время подготовки к экстракорпоральному оплодотворению;
- эндометриоз и миома матки;

Препараты и дозировка гестагенов

Существует множество гестагенов, использующихся в клинической практике: прогестерон, оксипрогестерона-капронат, дидрогестерон, прегнин, норколут, аллилэстренол. При беременности чаще всего применяются два препарата: дюфастон (дидрогестерон) и утрожестан (натуральный микронизированный прогестерон).

Большое влияние на женский организм оказывает гормональный фон, поэтому наличие его дисбаланса ведет к патологическим состояниям. Проявление отклонений от нормы может наблюдаться в разные периоды жизни пациентки, например, в начале регул, во время вынашивания ребенка или с наступлением климакса. Гестагены - это одни из важнейших гормонов, которые необходимы для осуществления зачатия и полноценного течения всего периода беременности.

Показать всё

Какова роль гестагенов в организме

Гестагены относятся к стероидам и вырабатываются в основном желтым телом и яичниками. В меньшей степени они продуцируются плацентой и корой надпочечников.

Основной гестаген - прогестерон (другое его название "гормон беременности "), так как за счет его влияния происходит подготовка матки к имплантации яйцеклетки после оплодотворения. В женском организме данные гормоны обеспечивают:

• Создание условий в организме женщины, необходимых для зачатия и дальнейшего правильного прохождения беременности.
• Подготовку к родам и будущему материнству. Этот пункт включает усиленное развитие мышц родовых путей, подготовку к лактации, стабилизацию метаболизма.
• Воздействие на эндометрий матки на клеточном уровне, что обеспечивает защиту от развития каких-либо новообразований или гиперплазии.
• Поддержание комфортных условий для начала формирования плода.
• Влияние на слизистую оболочку матки для создания «слизистой пробки».
• Во время формирования организма женщины стимулирует и контролирует нормальное развитие грудных желез, а в подростковом периоде - вторичных половых признаков.

Нормальные показатели гестагенов и их изменения

При определении уровня концентрации так называемых половых гормонов в крови учитывают их колебания в разные периоды:

• Фолликулярная фаза, связанная с началом месячных, характеризуется уровнем гестагенов от 0,32 до 2,23 нмоль/л.
• Во время овуляторного цикла уровень колеблется от 0,48 до 9,41 нмоль/л.
• А в лютеиновую фазу показатели находятся в пределах 6,99–56,63 нмоль/л.

Уровень этих гормонов меняется в зависимости от периода жизни женщины, например, во время беременности или климакса.

При вынашивании плода изменения зависят от того, в каком триместре происходят измерения показателей:

• 1 триместр - границы нормы составляют 8,9–468,4 нмоль/л.
• 2 триместр - 71,5–303,1 нмоль/л.
• 3 триместр - 88,7–771,5 нмоль/л.

А в случае с климаксом показатели снижаются и не превышают 0,64 нмоль/л.

Патологические колебания концентрации гестагенов женского организма могут наблюдаться в разных ситуациях:

Повышение концентрации выше нормы	Снижение концентрации ниже нормы
Кровотечения, не вызванные менструацией	Хроническое воспаление органов репродуктивной системы
Нарушение развития плаценты	Переношенная беременность
Нарушение функциональной активности почек	Кровотечения из матки, не связанные с менструацией
Использование некоторых медикаментов	Самопроизвольный аборт
Развитие кисты желтого тела	Применение некоторых лекарственных препаратов
Нарушение синтеза гормонов в надпочечниках	Недостаточная функциональность плаценты или желтого тела
Патологии менструального цикла	Задержка развития плода




Гестагенные лекарственные средства

Гестагенные препараты могут быть натуральными или синтетическими. Последние делятся на:

• Производные 19-нортестостерона.
• Производные 17-гидроксипрогестерона.
• Гибридные средства.

Названия препаратов разных категорий зависят исключительно от фармацевтической выпускающей фирмы.

Примером натуральных гестагенов является прогестерон. Наиболее популярные препараты - Утрожестан и Прогестерон. Синтетические производные 19-нортестостерона могут быть производными эстрана (Трисеквенс) или гонана (Овестин и Постинор). Лекарства, относящиеся к производным 17-гидроксипрогестерона, включают Дюфастон или Дивисек. В число гибридных медикаментов входят Жанин и Ярина.

Утрожестан

Его выпускают в капсулах. Для перорального применения назначают при бесплодии, предменструальном напряжении, нарушениях менструально-овариального цикла, мастопатии, пременопаузе и в качестве заместительной терапии при менопаузе в сочетании с лекарственными средствами, в основу которых входит гормон эстроген.



Прогестерон

Выпускается в виде масляного раствора. Показаниями к его применению являются:

• отсутствие или нарушение менструации;
• менопауза;
• бесплодие или невынашивание беременности;
• эндометриоз;
• рак матки или молочной железы;
• беременность после экстракорпорального оплодотворения;
• гирсутизм.

Трисеквенс

Таблетированный препарат, который назначают в качестве заместительной терапии при недостатке эстрогена или с профилактической целью при высоком риске переломов и развития остеопороза у женщин в период постменопаузы.