Государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение Республики Башкортостан

«Белебеевский медицинский колледж»

Методическая разработка теоретического занятия

по теме «Сестринская помощь при неотложных состояниях в пульмонологии»

ПМ.03 Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

МДК.03.01. Основы реаниматологии

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

г. Белебей

2017 год

Пояснительная записка

План занятия

Учебно-методическая структура занятия

Технологическая карта

Ход занятия:

Ориентировочно-мотивационный этап:

Оценочно-рефлексивный этап:

Список литературы

Приложения

Пояснительная записка

Методическая разработка предназначена для проведения теоретического занятия по теме «Сестринская помощь при неотложных состояниях в пульмонологии». Методический материал составлен в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования и рабочей программой профессионального модуля ПМ 03. Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях для специальности 34.02.01 Сестринское дело и способствует формированию следующих профессиональных компетенций:

ПК 3.1. Оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах.

ПК 3.2. Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.

ПК 3.3.Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.

Неотложная помощь необходима в самых разных ситуациях и не зависит от выбранной медицинской специальности. Ведущим звеном в системе догоспитальной помощи считаются фельдшер и медицинская сестра. Как правило, они первыми вступают в контакт с пострадавшими и больными, находящимися в критическом состоянии, когда счет времени идет на минуты и от среднего медицинского работника зависит не только эффективность дальнейшего лечения, а нередко и жизнь. При этом следует учитывать условия, в которых приходится оказывать скорую и неотложную помощь, - на улице, в производственном цеху, транспорте, дома. Все это диктует особое требование к квалификации медицинского персонала, который должен уметь быстро оценить состояние больного, поставить предварительный диагноз, действовать последовательно и энергично, в любых ситуациях сохранять спокойствие и самообладание.

Методическая разработка содержит этапы организация и проведения занятия, лекционный материал, контролирующий материал, литературу, приложения. В разработке отражены основные клинические симптомы неотложных состояний в пульмонологии и объем независимых и зависимых сестринских вмешательств при них.

Учебно-методический материал может быть рекомендован преподавателям медицинских колледжей для обучения студентов специальности 34.02.01. Сестринское дело.

План занятия

Форма занятия: учебное занятие

Тип занятия: изучение нового материала.

Вид занятия: лекционное занятие

Методы обучения: компетентностный подход, методы проблемного обучения, информационно-коммуникационные технологии (ИКТ).

Продолжительность: 90 минут

Место проведения: кабинет пропедевтики клинических дисциплин.

Междисциплинарные связи :

ОП. 03 Анатомия и физиология человека

ОП. 07 Основы латинского языка с медицинской терминологией.

ОП.08 Основы патологии

ОП.09 Основы микробиологии и иммунологии

ПМ.02 Участие в лечебно - диагностическом и реабилитационном процессах

Фармакология

Внутридисциплинарные связи :

Предыдущие темы:

Последующие темы:

Оснащение занятия:

Технические средства обучения: компьютерная техника, мультимедийная установка

Учебно-методическое обеспечение: методическая разработка лекционного занятия для преподавателя, контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний обучающихся, контрольные вопросы для закрепления изученного материала

Информационное обеспечение: перечень учебных изданий, Интернет-ресурсов, дополнительной литературы.

Основные источники:

учебники и учебные пособия:

П. Рамракха, К. Мур Справочник по неотложным состояниям - Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 772 с.

дополнительные источники:

Требования к уровню усвоения учебного материала

В результате изучения темы обучающиеся должны:

знать:

определение, этиологию, патогенез приступа бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии;

клинические проявления приступа бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии;

алгоритмы оказания доврачебной помощи при приступе бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии;

лекарственные средства и способы их введения.

уметь:

распознавать неотложные состояния на основании клинических симптомов при неотложных состояниях в пульмонологии;

оказать неотложную доврачебную помощь при неотложных состояниях в пульмонологии, согласно алгоритму.

Результатом освоения программы данного занятия является овладение обучающимся профессиональными и общими компетенциями:

Наименование результата обучения

ПК 3.1

Оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях и травмах

ПК 3.2

Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях

ПК 3.3

Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.

ОК 1.

Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2.

Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3.

Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность

ОК 4.

Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5.

Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности

ОК 6.

Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7.

Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8.

Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ОК 9.

Ориентироваться в условиях смены технологий
в профессиональной деятельности.

ОК 10.

Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия

ОК 11.

Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12.

Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13.

Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей

Учебно-методическая структура занятия:

Ориентировочно-мотивационный этап (преподаватель знакомит обучающихся с темой, вопросами лекции, значением профессиональных и общих компетенций для будущей медицинской сестры, доводит до обучающихся порядок работы, назначение определенных действий, способов их реализации).

Процессуально-исполнительский этап (преподаватель проводит контроль исходного уровня знаний обучающихся, изложение нового материала).

Оценочно-рефлексивный этап (преподаватель предлагает обучающимся высказать свое мнение о значимости данного материала, практической ценности полученных знаний и важности их применения в профессиональной деятельности; преподаватель проводит опрос с целью закрепления полученных знаний и предлагает записать домашнее задание к практическому занятию по данной теме).

Технологическая карта

занятий

Содержание

Время

Методы

Деятельность студента

Методическое обоснование

1. Ориентировочно-мотивационный этап

Приветствие обучающихся, проверка готовности аудитории к занятию,

ознакомление с темой, вопросами лекции, значением профессиональных и общих компетенций для будущей медицинской сестры, с порядком работы на занятии.

Беседа, проблемное обучение

Приветствуют преподавателя, проверяют готовность к занятию

Осуществление психологического настроя к учебной деятельности, воспитание организованности, дисциплинированности, делового подхода, активация внимания обучающихся

2.Процессуально-исполнительский этап

Контроль исходного уровня знаний обучающихся, изложение нового материала с применением мультимедийной презентации

фронтальный опрос,

беседа, проблемное обучение,ИКТ

Отвечают на контрольные вопросы, оценивают свой уровень подготовки к занятию, конспектируют излагаемый материал

Диагностика эффективности обучения, создания целостного представления изучаемой темы, формирование профессиональных и общих компетенций

3. Оценочно-рефлексивный этап

Анализ проведенной работы преподавателя и обучающихся в ходе учебного процесса,

контроль полученных знаний и умений

беседа, проблемное обучение, фронтальный опрос,

Высказываю мнение о значимости данного материала, практической ценности полученных знаний и важности их применения в профессиональной деятельности, записывают домашнее задание

Развитие умения аналитической деятельности, адекватность самооценки обучающихся оценке преподавателя, получение информации о реальных результатах обучения

Ход занятия

1.Ориентировочно-мотивационный этап:

Приветствие, проверка готовности аудитории и группы к занятию, отметка отсутствующих, знакомство с темой, вопросами лекции, значением профессиональных и общих компетенций, с порядком работы, назначением определенных действий, способов их реализации.

2.Процессуально-исполнительский этап: контроль исходного уровня знаний обучающихся, изложение нового материала.

Контрольные вопросы для определения исходного уровня знаний:

Назовите структуру внешнего дыхания? (воздухоносные пути, альвеолярно-капилярный аппарат, малый круг кровообращения).

Что относится к воздухоносным путям? (полость носа, гортань, трахея, бронхи)

Из чего состоит бронхиальное дерево (состоит из 24 регенераций, бронхи до 14 регенерации-воздухопроводящие, а 15 до 24 респираторные (так как после 14 регенерации потока воздуха нет, начинается диффузия).

Назовите показатель ЧДД в норме ? (16-20 в минуту).

Назовите виды одышки? (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Какие известны патологические типы дыхания и их характеристика? (дыхание Чейн-Стокса – после продолжительной паузы до минуты, появляется поверхностное дыхание быстро нарастает по своей глубине, становится шумным, а затем по той же последовательности убывает и заканчивается следующей паузой; Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения с паузами через равные промежутки времени; Куссмауля- глубокое, редкое дыхание, сопровождается громким шумом).

Дайте определение бронхиальной астмы? (хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, обусловленное спазмом гладких мышц бронхов, ги персекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов).

Дайте определение астматического статуса? (тяжелая асфиксия связанная с диффузным нарушением прохождения бронхов)

Дайте определение обструкции? (нарушение воздухопроходящей функции бронхов).

Дайте определение легочного сердца? (синдром характеризуется перегрузкой и гипертрофией правых отделов сердца, возникающих в результате гипертензии в малом круге кровообращения вследствие заболеваний бронхов и легких, поражения легочных сосудов, деформации грудной клетки)

Лекционный материал

План изложения теоретического материала

Определение, этиология бронхиальной астмы, астматического статуса, тромбоэмболии легочной артерии.

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить приступ бронхиальной астмы, астматический статус, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

Тактика медицинской сестры.

Лекарственное обеспечение для оказания неотложной помощи.

Бронхиальная астма – хроническое воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями, обратимыми спонтанно или медикаментозно.

Этиология:

Предрасполагающие факторы: генетическая предрасположенность(атопия –гиперпродукция им муноглобулинов Е и наследственность;

Причинные факторы «индукторы»: домашние аллергены;

Факторы риска:

Внутренние факторы риска :

генетическая предрасположенность;

атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена); гиперреактивность дыхательных путей;

пол (чаще у женщин);

расовая принадлежность.

Внешние факторы риска:

домашние аллергены;

профессиональные (сенсибилизаторы);

курение;

респираторные инфекции;

воздушные поллютанты;

домашняя пыль (домашний клещ).

В течение бронхиальной астмы различают периоды (фазы):

Приступный период (обострение)

Внеприступный период (ремиссия)

Графологическая структура бронхиальной астмы отражена в приложение №1

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить приступ бронхиальной астмы

В развитии приступа удушья БА выделяют три периода:

Период предвестников : чихание, сухость в носу, приступообразный кашель, бледность, учащенное мочеиспускание, общее возбуждение.

Период разгара : удушье экспираторного характера, с чувством сжатия за грудиной. Положение вынужденное, сидя с упором на руки; вдох короткий, выдох медленный, судорожный (в 2-4 раза длиннее вдоха), громкие свистящие хрипы, слышные на расстоянии («дистанционные» хрипы); участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, кашель сухой, мокрота не отходит. Лицо бледное, при тяжелом приступе – одутловатое с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; страх, беспокойство. Пациент с трудом отвечает на вопросы. Пульс слабого наполнения, тахикардия. При осложненном течении может переходить в астматический статус.

Период обратного развития приступа: имеет разную продолжительность. Мокрота разжижается, лучше откашливается, уменьшается количество сухих хрипов, появляются влажные хрипы. Удушье постепенно проходит.

Клинические проявления по степеням тяжести:

Легкая степень тяжести - характеризуется повторными приступами одышки или удушья с затрудненным выдохом в связи с нарушением бронхиальной проходимости:

Возбуждение, разговор не затруднен

Ограничение двигательной активности нет

Свистящее дыхание в конце выдоха

ЧДД до 18-23 в минуту

ЧСС 80-100 уд/мин

Кашель сухой мучительный

В легких сухие хрипы на выдохе

Средняя степень тяжести:

Больной возбужден, разговаривает короткими фразами

Двигательная активность ограничена (принимает вынужденное положение)

Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры

Свистящее дыхание в фазе всего выдоха

ЧДД 23-29 в минуту

ЧСС 100-120 уд/мин.

В легких дыхание мозаичное, хрипы на вдохе и выдохе

Тяжелая степень:

Больной возбужден

Двигательная активность ограничено (принимает вынужденное положение - ортопноэ)

Резко выражено дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, яремная ямка втянута

Свистящее дыхание громкое на вдохе и выдохе

ЧДД больше 30 в мин.

ЧСС больше 120 уд/мин.

В легких дыхание ослабленное.

Тактика медицинской сестры при приступе бронхиальной астмы:

Обоснование

Обеспечить вызов врача

Необходимость врачебной помощи.

При возможности - исключить контакт с аллергеном.

Для предупреждения прогрессирования приступа удушья

Психологически успокоить больного

Уменьшение эмоционального напряжения.

Придать пациенту удобное положение – полусидящее с опущенными ногами, расстегнуть стесняющую одежду.

Для облегчения дыхания, уменьшения гипоксии.

Обеспечить доступ свежего воздуха, кислорода

Уменьшение гипоксии.

Использовать карманный ингалятор при наличии его у пациента (1-2 вдоха)

Для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов.

Горячие ножные ванны или горчичники на область икроножных мышц

Отвлекающая терапия

Обеспечить теплым питьем.

При недостаточном эффекте:

Беродуал 1-2мл(20-40капель) в 3мл 0,9% р-ра натрия хлорида ингаляционно через небулайзер до полного распыления препарата.

При недостаточном эффекте:

Аминофиллин (эуфиллин) 2,4%10мл в/в медленно;

Преднизолон 60-120мг в/в на физ. растворе 20 мл.

Устранение бронхоспазма

Противовоспалительное и противоотечное действие

Постоянно контролировать состояние пациента, пульс, АД, ЧДД, характер мокроты.

Для контроля эффективности оказываемой помощи и своевременного выявления осложнений.

Оценка достигнутого:

уменьшение одышки;

свободное отхождение мокроты;

уменьшение хрипов в легких;

если состояние не улучшилось дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача;

при отсутствии эффекта - госпитализация.

Астматический статус ( status asthmaticus ) - это синдром острой прогрессирующей дыхательной недостаточности, характеризуется отсутствием чувствительности к препаратам, применяющимся для снятия приступа заболевания, и прогрессирующим нарушением бронхиальной проходимости, выраженным расстройством дыхания вплоть до комы. В основе астматического статуса лежат:

Стойкий спазм бронха;

Выраженный отек слизистой оболочки бронхов;

Наличие в бронхе вязкой мокроты, перекрывающей его просвет.

Течение астматического статуса характеризуется стадийностью.
1 стадия (стадия отсутствия чувствительности к бета-2 агонистам (бронхорасширяющим препаратам), стадия отсутствия вентиляционных расстройств):

пациент тревожен, испуган, но в сознании;

нарастающее удушье;

значительное затруднение выдоха;

пациенты занимают позу, облегчающую дыхание, – сидя или стоя с опорой руками на стул или кровать, с наклоном корпуса вперед;

мучительный, непродуктивный кашель (мокрота не выделяется);

хрипы в груди, иногда слышимые на расстоянии (свистящее дыхание);

посинение носогубного треугольника;

активное участие в акте дыхания дополнительной дыхательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков);

за счет компенсаторных возможностей организма газовый состав крови поддерживается в пределах нормальных значений.

2 стадия (стадия «немого легкого», стадия нарастания вентиляционных расстройств или стадия декомпенсации (тотальная бронхиальная обструкция, выраженная гипоксия):

резкое усугубление симптомов первой стадии;

пациент в сознании, но заторможен;

грудная клетка раздута, находится в положении максимального вдоха, движения ее редки и практически не заметны;

западение над- и подключичных ямок;

посинение кожных покровов (особенно губ, пальцев);

снижение артериального давления;

пульс частый, слабый, аритмичный;

за счет закупорки вязкой мокротой просвета бронхов из акта дыхания выключаются некоторые участки легкого («немое легкое»), что ведет к дефициту кислорода и нарастанию содержания углекислого газа в организме.

3 стадия (стадия резко выраженных вентиляционных нарушений, стадия гиперкапнической комы):

утрата контакта с медперсоналом, судороги, кома;

дыхание редкое, поверхностное или отсутствует;

пульс слабый;

падение артериального давления;

резкое снижение содержания кислорода, выраженное увеличение содержание углекислого газа в организме.

Тактика медицинской сестры при астматическом статусе

Обоснование

Вызвать врача через третье лицо

Необходимость врачебной помощи

Посадить и успокоить больного, обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, обильное теплое питье (давать пить обычную воду), перкуссионный массаж грудной клетки методом поколачивания ребрами ладоней по спине.

Для облегчения дыхания, уменьшения гипоксии.

Для разжижения мокроты и лучшего ее отхождения.

мониторинг состояния пациента, пульс, АД, ЧДД, характер мокроты.

Контроль состояния пациента.

Ингаляция увлажненного кислорода: при 1ст. кослородно-воздушная смесь;

при 2 ст.- гелиево-кислородная смесь;

Для улучшения легочной вентиляции (уменьшение гипоксии).

По назначению врача: ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора аминофилина (эуфиллина).

Внутривенно дробно преднизолон по 60 – 120 мг с интервалами 2-3 ч на фоне инфузионной терапии:

Раствором глюкозы 5% (400 мл);

Раствором натрия хлорида 0,9% (400 мл);

Гидрокарбоната натрия 4% 200 мл.

При 3ст. - астматический статус не поддается консервативной терапии показана - ИВЛ;

Преднизолон 150-300мг с интервалом 3-5часов;

Инфузионная терапия (за сутки до 3-4 литров):

Глюкоза 5% р-р,

Натрия хлорид 0,9% р-р;

Реополиглюкин

Натрия гидрокарбонат 2%-200мл

Гепарин 10000 ЕД на каждые 500мл жидкости

Уменьшение гипоксии.

Устранение бронхоспазма.

До восстановления эффективного кашля, появления мокроты, восстановления проходимости бронхов.

Для восполнения дефицита жидкости, разжижения мокроты.

При ацидозе

Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (транспортировка машиной скорой помощи).
При угрозе остановки дыхания интубация трахеи, ИВЛ.

Для оказания специализированной помощи.

Лекарственное обеспечение при приступе бронхиальной астмы и астматического статуса:

Эпинефрин (адреналин) 0.1%-1,0-10 ампул;

Преднизолон 30мг-1,0-10 ампулы;

Аминофиллин 2,4%-10,0-10 ампул;

Дифенгидрамин (димедрол) 1%-1,0-10 ампул;

Глюкоза 40%-10,0-10 ампул;

Натрия гидрокарбонат 4%-200,0

Гепарин 5,0-1 флакон;

Коргликон 0,06%-1,0-10 ампул;

Натрия хлорида 0,9%-10,0-10 ампул;

Натрия хлорида 0,9%-200,0 -5флаконов;

Беродуал 20мл-1флакон;

Глюкоза 5%-500мл.-2флакона

Реополиглюкин 400-2 флакона

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)- закупорка легочного ствола или его ветвей в результате отрыва тромба, образовавшегося в венах, полостях сердца Чаще всего в легочную артерию попадают тромбы из глубоких вен нижних конечностей (около 90% случаев), реже из правых отделов сердца.

Факторы риска:

оперативные вмешательства;

травмы;

длительная иммобилизация, тромбофлебит вен голеней, малого таза;

мерцательная аритмия;

беременность, послеродовый период;

в настоящее время часто встречается у женщин, принимающих пероральные контрацентивы;

постельный режим более 3 дней;

преклонный возраст;

инфаркт миокарда;

мерцательная аритмия;

эритремия, миеломная болезнь.

Вероятность ТЭЛА при наличии 3 и более перечисленных факторов-высокая; 2 факторов-умеренная; менее 2 факторов низкая.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии протекает бессимптомно или сопровождается неопределенными жалобами.

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии часто приводит к внезапной смерти, поэтому поставить диагноз при жизни очень трудно.

Тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии примерно через 24-48ч приводит к развитию инфаркта легкого.

Графологическая структура ТЭЛА отражена в приложение №2

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить ТЭЛА

внезапная острая боль в груди,

кашель;

удушье,

резкая слабость,

потеря сознания,

набухание и пульсация шейных вен,

диффузный цианоз,

гипертермия,

кровохарканье,

тахикардия, гипотензия.

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии отражены в приложение №3.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии отражена в приложение №4

Неотложная помощь при ТЭЛА оказывается больному в первые минуты и часы и должна быть направлена на восстановления кровоснабжения тканей легкого, предупреждения сепсиса и легочной гипертензии.

Принципы оказания неотложной помощи

Оксигенотерапия.

Обезболивание.

Антикоагулянты, тромболитики.

Противошоковая терапия.

Госпитализация специализированной бригадой.

Тактика медицинской сестры при ТЭЛА

Обоснование

Срочно вызвать врача (СМП).

Оказание первой врачебной помощи

Уложить и успокоить больного, расстегнуть стесняющую одежду, открыть окно

Уменьшение нагрузки на ССС и гипоксии

Оксигенотерапия (кислородные маски, носовой катетер)

Уменьшить гипоксию

Контроль (мониторинг) гемодинамики, ЧДД, температуры

Диагностика осложнений

Снять ЭКГ

Диагностика осложнений

Катетеризация периферической вены

Венозный доступ - необходимость в/в введения лекарственных средств

По назначению врача:

гепарин 15000-25000 МЕ в 10 мл -09% натрия хлорида одномоментно в/в (или эноксапарин, надропарин);

при отсутствии противопоказаний тромболитические и фибринолитические препараты: стрептокиназа 1500000 ед./сут в/в капельно длительно, фибринолизин 80-100 тыс. ед. 250 мл. 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно;

ацетилсалициловая кислота 500 мг разжевать и рассосать во рту;

морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 09% натрия хлорида в/в дробно;

аминофиллин 2,4% 10 мл в 20 мл 09% натрия хлорида в/в медленно струйно;

допамин 200 мг в 250 мл 09% натрия хлорида в/в капельно;

реополиглюкин 10%- 400 мл в/в капельно медленно;

допамин 200мг в растворе реополиглюкина - 400мл в/в капельно;

сердечные гликозиды (коргликон 0,06%-1мл в 20мл 40% р-ре глюкозы

Расщепления тромбов и предотвращения повторного тромбоза

Антиагрегантная терапия

Для устранения болевого синдрома, разгрузки малого круга кровообращения, уменьшения одышки

Снижение давления в легочной артерии;

Устранение гипотензии

Устранение гипотензии

Устранение шока

При тахисистолической форме мерцательной аритмии (нередко причине ТЭЛА)

Госпитализация в реанимационное отделение специализированной бригадой, транспортировка на носилках с приподнятым головным концом

Для оказания специализированной помощи

Лекарственное обеспечение:

Гепарин 25 тыс. ЕД-2флак.

Морфина гидрохлорида 1% - 1мл-2 амп.

Аминофиллин 2,4% - 10мл-5амп.

Натрия хлорида 0,9% -10мл-10 амп.

Натрия хлорида 0,9%-10мл-400мл-3фл.

Допамина гидрохлорид 200мг-5 амп.

Реополиглюкин 10%- 400 мл – 2 фл.

Стрептокиназа 1500000 ед./сут

Фибринолизин 80-100 тыс. ед.

Коргликон 0,06%-1мл – 10 амп.

Ацетилсалициловая кислота 500 мг.

Раствор глюкозы 40% 10 мл. – 10 амп.

3. Оценочно-рефлексивный этап

Контрольные тестовые задания для закрепления полученных знаний:

1. Для раннего периода тромбоэмболии легочной артерии характерны:

1) Боль в груди

2) Одышка

3) Кровохарканье

4) Кашель

5) Резкая слабость

2. Для клиники острой правожелудочковой недостаточности характерны:

1) Акцент II тона над аортой

2) Увеличение печени

3) Набухание шейных вен

4) Расширение границ сердца вправо

5) Акцент II тона над легочной аортой

3. В первую очередь дифференциальный диагноз при тромбоэмболии легочной артерии нужно проводить:

1) Со спонтанным пневмотораксом

2) С крупозной пневмонией

3) С острым инфарктом миокарда

4) С отеком легких

5) С раком легкого

4. Больной с тромбоэмболией легочной артерии транспортируется:

1) В полусидящем положении

2) В строго горизонтальном положении

3) В горизонтальном положении со слегка приподнятым головным концом

4) В горизонтальном положении с приподнятым ножным концом

5) В сидячем положении

5. Ведущим симптомом бронхиальной астмы является:

1) Постоянная одышка

2) Приступообразная одышка

3) Вынужденное положение больного во время приступа

4) Приступы одышки с удлиненным выдохом

5) «Бочкообразная» грудная клетка

6. Абсолютным признаком развившегося астматического состояния является:

1) Одышка с удлиненным выдохом

2) Дистанционные сухие хрипы

3) Вынужденное положение больного

4) Участки немого легкого при аускультации

5) Одышка с удлиненным вдохом

7. При лечении астматического состояния необходимо:

1) Инфузионная терапия

2) Ингаляция кисловодовоздушной смеси

3) Введение адреномиметиков

4) Ведение эуфиллина

5) Введение кортикостероидов

8. При астматическом статусе необходимо:

1) Повторное введение адреномиметиков, эуфиллина, преднизолона, ингаляция кислорода

2) В/в эуфиллин 2,4% 10-15 мл, преднизолон 60 мг, инфузионная терапия 5% глюкозой, ингаляция кислорода

3) В/в эуфиллин 2,4 % 10,0 эфедрин 5 % 1,0, преднизолон 90 - 120 мг, инфузионная терапия

4) В/в эуфиллин 2,4% 10-15 мл, инфузионная терапия 5% глюкозой, ингаляция кислорода

5) эфедрин 5 % 1,0, повторное введение адреномиметиков

9. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси у больного с астматическим статусом должна быть:

1) 100 %

2) 50-75 %

3) 30-50 %

4) 20-30 %

5) 10-20 %

10. Больным с аспириновой формой бронхиальной астмы противопоказан:

1) Эуфиллин

2) Теофедрин

3) Астмопент

4) Сальбутамол

5) Преднизолон

Эталон ответов к тестовым заданиям по теме «Сестринская помощь при неотложных состояниях в пульмонологии»

Домашнее задание: изучить лекционный материал и выписать рецепты для оказания неотложной помощи при бронхиальной астме и астматическом статусе к практическому занятию.

Список литературы

Э.В. Смолева Сестринское дело в терапии с курсом ПМСП, Р-н-Д:Феникс, 2012.

П. Рамракха, К. Мур. Справочник по неотложным состояниям - Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 772 с.

Неотложная доврачебная медицинская помощь: учеб. пособие/ И.М. Красильникова, Е.Г. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

Неотложная помощь: практическое руководство: С.С. Вялов.- М.: МЕДпресс-информ, 2012.

Пульмонология в поликлинической практике: уч. пособие для студентов / сост.: А.Я. Крюкова и др; под ред. проф. А.Я. Крюковой. –Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2012.

Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией: учебник для студентов сред. проф. учеб. заведений/ под редакцией В.Я. Плоткина. - М.: Издательский центр «Академия», 2009.

Справочник для медицинской сестры процедурного кабинета: методические рекомендации/ Общерос.обществ. орг. «Ассоц. мед. сестер России» (сост. : Саркисова В.А. и др.), Санкт-Петербург:ООО «Береста», 2011.

Приложение №1

Приложение № 3

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии

Частота встречаемости, %

Одышка

Боль в груди

Кашель

Тахикардия и нарушение ритма

Повышение температуры

Кровохарканье

Приложение №4

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Показатели

Лабораторные исследования

Д-димер

Высокий уровень является показателем наличия тромбоза в организме

Электрокардиография

Синусовая тахикардия, инверсия зубца Т и Q в передних грудных отведениях свидетельствуют об увеличение правого желудочка

Эхокардиография

Признаки легочной гипертензии, дилатация и перегрузка правого желудочка

Рентгенография грудной клетки

Периферические инфильтраты, расширение и обрыв легочной артерии

Перфузионная сцинтиграфия

Характерно треугольная форма перфузионного дефекта

Компьютерная томография с контрастированием

легочных сосудов

Дефект заполнения сосуда контрастным веществом;

расширение легочных сосудов проксимальнее дефекта;

субплевральные инфильтраты в легочной ткани;

увеличение полости правого желудочка.

Ангиопульмография

Позволяет визуализировать место нахождения тромба в сосудах легкого.

Ультразвуковая доплерография

Исследование сосудов системы нижней полый вены, позволяет выявить тромбоз глубоких вен (до 98-100%).

Жизнь иногда преподносит сюрпризы, и не всегда они приятные. Мы попадаем в сложные ситуации или становимся их свидетелями. И зачастую речь идет о жизни и здоровье близких или даже случайных людей. Как действовать в сложившейся ситуации? Ведь быстрые действия, правильное оказание экстренной помощи может спасти человеку жизнь. Что такое неотложные состояния и экстренная медицинская помощь, мы рассмотрим далее. А также выясним, какой должна быть помощь при неотложных состояниях, таких как остановка дыхания, инфаркт и прочие.

Виды медицинской помощи

Оказываемую медицинскую помощь можно разделить на следующие виды:

• Экстренная. Оказывается в том случае, если существует угроза жизни пациента. Это может быть при обострении каких-либо хронических заболеваниях или при внезапных острых состояниях.
• Неотложная. Необходима в период обострившейся хронической патологии или при несчастном случае, но при этом не существует угрозы жизни больного.

• Плановая. Это проведение профилактических и запланированных мероприятий. При этом никакой угрозы для жизни пациента не существует даже при отсрочке оказания такого вида помощи.

Экстренная помощь и неотложная помощь

Экстренная и неотложная медицинская помощь очень тесно связаны друг с другом. Рассмотрим немного поближе эти два понятия.

При неотложных состояниях необходимо оказание медицинской помощи. В зависимости от того, где процесс происходит, при неотложном состоянии оказывается помощь:

• Внешние процессы, которые возникают под действием внешних факторов и прямым образом влияют на жизнь человека.
• Внутренние процессы. Результат патологических процессов в организме.

Неотложная помощь - это один из видов первичной медико-санитарной помощи, оказывается при обострении хронических заболеваний, при острых состояниях, которые не угрожают жизни пациента. Оказываться может как на дневном стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Экстренная помощь должна оказываться при травмах, отравлениях, при острых состояниях и заболеваниях, а так же при несчастных случаях и в ситуациях, оказание помощи когда является жизненно важным.

Экстренную помощь обязаны оказывать в любом медицинском учреждении.

Очень важна доврачебная помощь при неотложных состояниях.

Основные неотложные состояния

Неотложные состояния можно разделить на несколько групп:

1. Травмы. К ним относятся:

• Ожоги и обморожения.
• Переломы.
• Повреждение жизненно-важных органов.
• Повреждение сосудов с последующим кровотечением.
• Удар электрическим током.

2. Отравления. Повреждения происходит внутри организма, в отличие от травм, это результат внешнего воздействия. Нарушение работы внутренних органов при несвоевременной неотложной помощи может привести к летальному исходу.

Яд может попасть в организм:

• Через органы дыхания и рот.
• Через кожу.
• Через вены.
• Через слизистые и через поврежденные кожные покровы.

Неотложные состояния в терапии включают:

1. Острые состояния внутренних органов:

• Инсульт.
• Инфаркт миокарда.
• Отек легких.
• Острая печеночная и почечная недостаточность.
• Перитонит.

2. Анафилактический шок.

3. Гипертонические кризы.

4. Приступы удушья.

5. Гипергликемия при сахарном диабете.

Неотложные состояния в педиатрии

Каждый врач педиатр должен уметь оказывать неотложную помощь ребенку. Она может потребоваться при тяжелом заболевании, при несчастном случае. В детском возрасте угрожающая жизни ситуация может прогрессировать очень быстро, так как организм ребенка еще только развивается и все процессы несовершенны.

Неотложные состояния в педиатрии, при которых необходима медицинская помощь:

• Судорожный синдром.
• Обморок у ребенка.
• Коматозное состояние у ребенка.
• Коллапс у ребенка.
• Отек легких.
• Состояние шока у ребенка.
• Инфекционная лихорадка.
• Астматические приступы.
• Синдром крупа.
• Непрекращающаяся рвота.
• Обезвоживание организма.
• Неотложные состояния при сахарном диабете.

В этих случаях вызывается служба экстренной медицинской помощи.

Особенности оказания неотложной помощи ребенку

Действия врача должны быть последовательны. Необходимо помнить о том, что у ребенка нарушение работы отдельных органов или всего организма происходит гораздо быстрее, чем у взрослого человека. Поэтому неотложные состояния и экстренная медицинская помощь в педиатрии требуют быстрой реакции и слаженных действий.

Взрослые должны обеспечить спокойное состояние ребенка и оказать полное содействие в сборе информации о состоянии пациента.

Врач должен задать следующие вопросы:

• Почему обратились за экстренной помощью?
• Как была получена травма? Если это травма.
• Когда заболел ребенок?
• Как развивалось заболевание. Как протекало?
• Какие препараты и средства использовали до прибытия врача?

Необходимо ребенка раздеть для осмотра. В помещении должна быть нормальная комнатная температура. При этом обязательно должны быть соблюдены правила асептики при осмотре ребенка. Если это новорожденный, должен быть надет чистый халат.

Стоит учитывать, что в 50% случаев, когда пациентом является ребенок, диагноз врачом ставится, исходя из собранных сведений, и только в 30% - как результат осмотра.

На первом этапе врач должен:

• Оценить степень нарушения работы органов дыхания и работы сердечнососудистой системы. Определить степень необходимости проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показателям.
• Необходимо проверить уровень сознания, дыхания, наличие судорог и общемозговую симптоматику и необходимость проведения неотложных мероприятий.

Необходимо обратить внимание на следующие моменты:

• Как ведет себя ребенок.
• Вялый или гиперактивный.
• Какой аппетит.
• Состояние кожных покровов.
• Характер боли, если она есть.

Неотложные состояния в терапии и оказание помощи

Медицинский работник должен уметь быстро оценивать неотложные состояния, и экстренная медицинская помощь должна быть оказана своевременно. Правильно и быстро поставленный диагноз является залогом быстрого выздоровления.

К неотложным состояниям в терапии относят:

1. Обмороки. Симптоматика: бледность кожных покровов, влажность кожи, мышечный тонус снижен, сухожильные и кожные рефлексы сохранены. Артериальное давление низкое. Может при этом быть тахикардия или брадикардия. Обморочные состояния могут быть вызваны следующими причинами:

• Сбой работы органов сердечнососудистой системы.
• Астма, различные виды стеноза.
• Болезни мозга.
• Эпилепсия. Сахарный диабет и другие заболевания.

Оказание помощи следующее:

• Пострадавшего кладут на ровную поверхность.
• Расстегивают одежду, обеспечивают хороший доступ воздуха.
• На лицо и грудь можно побрызгать водой.
• Дать понюхать нашатырный спирт.
• Вводят подкожно кофеина бензоат 10% 1мл.

2. Инфаркт миокарда. Симптоматика: боль жгучая, сжимающая, похожа на приступ стенокардии. Болевые приступы волнообразные, снижаются, но не прекращаются полностью. Боль с каждой волной становится сильнее. Может при этом отдавать в плечо, предплечье, левую лопатку или кисть. Также появляется чувство страха, упадок сил.

Оказание помощи заключается в следующем:

• Первый этап - купирование боли. Используется «Нитроглицерин» или вводят внутривенно «Морфин» или «Дроперидол» с «Фентанилом».
• Рекомендуется разжевать 250-325 мг «Ацетилсалициловой кислоты».
• Необходимо измерить артериальное давление.
• Затем надо восстановить коронарный кровоток.
• Назначают блокаторы бета-адренорецепторов. В течение первых 4 часов.
• Проводят тромболитическую терапию в первые 6 часов.

Задача врача - ограничить размеры некроза и предупредить возникновение ранних осложнений.

Необходимо срочно госпитализировать пациента в центр экстренной медицины.

3. Гипертонический криз. Симптомы: головная боль, тошнота, рвота, чувство «мурашек» по телу, онемение языка, губ, рук. Двоение в глазах, слабость, вялость, повышенное артериальное давление.

Неотложная помощь заключается в следующем:

• Необходимо обеспечить больному покой и хороший доступ воздуха.
• При кризе 1 типа «Нифедипин» или «Клофелин» под язык.
• При высоком давлении внутривенно «Клофелин» или «Пентамин» до 50 мг.
• Если тахикардия сохраняется, - «Пропранолол» 20-40 мг.
• При кризе 2 типа «Фуросемид» внутривенно.
• При судорогах вводят «Диазепам» внутривенно или «Магния сульфат».

Задача врача - это снижение давления на 25% от начального в течение первых 2 часов. При осложненном кризе необходима срочная госпитализация.

4. Кома. Может быть разных видов.

Гипергликемическая. Развивается медленно, начинается со слабости, сонливости, головной боли. Затем появляется тошнота, рвота, усиливается чувство жажды, кожный зуд. Затем потеря сознания.

Неотложная помощь:

• Устранить дегидратацию, гиповолемию. Внутривенно вводят раствор «Натрия хлорида».
• Внутривенно вводят «Инсулин».
• При сильной гипотонии раствор 10% «Кофеина» подкожно.
• Проводят оксигенотерапию.

Гипогликемическая. Начинается остро. Влажность кожных покровов повышена, зрачки расширены, артериальное давление снижено, пульс учащен или в норме.

Неотложная помощь подразумевает:

• Обеспечение полного покоя.
• Внутривенное введение глюкозы.
• Коррекция артериального давления.
• Срочная госпитализация.

5. Острые аллергические заболевания. К тяжелым заболеваниям можно отнести: бронхиальную астму и ангионевротический отек. Анафилактический шок. Симптомы: появление кожного зуда, наблюдается возбудимость, повышение артериального давления, чувство жара. Затем возможны потеря сознания и остановка дыхания, сбой сердечного ритма.

Неотложная помощь следующая:

• Пациента уложить так, чтобы голова была ниже уровня ног.
• Обеспечить доступ воздуха.
• Освободить дыхательные пути, повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть.
• Ввести "Адреналин", допускается повторное введение через 15 минут.
• «Преднизолон» в/в.
• Антигистаминные препараты.
• При бронхоспазме вводят раствор «Эуфиллина».
• Срочная госпитализация.

6. Отек легких. Симптомы: хорошо выражена отдышка. Кашель с мокротой белого или желтого цвета. Пульс учащен. Возможны судороги. Дыхание клокочущее. Прослушиваются влажные хрипы, а в тяжелом состоянии «немые легкие»

Оказываем неотложную помощь.

• Больной должен находиться в сидячем или полусидящем положении, ноги опущены.
• Проводят оксигенотерапию с пеногасителями.
• Вводят в/в «Лазикс» на физрастворе.
• Стероидные гормоны, такие как «Преднизолон» или «Дексаметазон» на физрастворе.
• «Нитроглицерин» 1% внутривенно.

Обратим внимание на неотложные состояния в гинекологии:

1. Внематочная беременность нарушенная.
2. Перекрут ножки опухоли яичника.
3. Апоплексия яичника.

Рассмотрим оказание неотложной помощи при апоплексии яичника:

• Больная должна находиться в положении лежа, с приподнятой головой.
• Внутривенно вводят глюкозу и «Натрия хлорид».

Необходимо контролировать показатели:

• Артериального давления.
• Частоту сердечных сокращений.
• Температуру тела.
• Частоту дыхательных движений.
• Пульс.

Прикладывается холод на низ живота и показана срочная госпитализация.

Как диагностируются неотложные состояния

Стоит отметить, что диагностика неотложных состояний должна проводиться очень быстро и занимать буквально секунды или пару минут. Доктор должен при этом использовать все свои знания и за этот короткий промежуток времени поставить диагноз.

Используют шкалу Глазго, когда необходимо определить нарушение сознания. При этом оценивают:

• Открывание глаз.
• Речь.
• Двигательные реакции на болевое раздражение.

При определении глубины комы очень важно движение глазных яблок.

При острой дыхательной недостаточности важно обратить внимание на:

• Цвет кожи.
• Цвет слизистых оболочек.
• Частоту дыхания.
• Движение при дыхании мышц шеи и верхнего плечевого пояса.
• Втяжение межреберных промежутков.

Шок может быть кардиогенный, анафилактический или посттравматический. Одним из критериев может быть резкое снижение артериального давления. При травматическом шоке в первую очередь определяют:

• Повреждение жизненно важных органов.
• Величину кровопотери.
• Холодные конечности.
• Симптом «белого пятна».
• Уменьшение выделяемой мочи.
• Снижение АД.
• Нарушение кислотно-щелочного баланса.

Организация экстренной медицинской помощи заключается, прежде всего, в поддержании дыхания и восстановлении кровообращения, а также в доставке пациента в лечебное учреждение без причинения дополнительного вреда.

Алгоритм неотложной помощи

Для каждого пациента методы лечения индивидуальны, но алгоритм действий при неотложных состояниях должен выполняться для каждого пациента.

Принцип действий следующий:

• Восстановление нормального дыхания и кровообращения.
• Оказывается помощь при кровотечении.
• Необходимо купировать судороги психомоторного возбуждения.
• Обезболивание.
• Устранение нарушений, способствующих сбою сердечного ритма и его проводимости.
• Проведение инфузионной терапии для устранения обезвоживания организма.
• Снижение температуры тела или ее повышение.
• Проведение антидотной терапии при остром отравлении.
• Усиление естественной детоксикации.
• Если необходимо, то проводится энтеросорбция.
• Фиксирование поврежденной части тела.
• Правильная транспортировка.
• Постоянное медицинское наблюдение.

Что делать до приезда врача

Доврачебная помощь при неотложных состояниях состоит из выполнения действий, которые направлены на спасение человеческой жизни. Они же помогут предупредить развитие возможных осложнений. Первая помощь при неотложных состояниях должна оказываться до приезда врача и доставки пациента в медицинское учреждение.

Алгоритм действий:

1. Устранить фактор, угрожающий здоровью и жизни пациента. Провести оценку его состояния.
2. Принять срочные меры по восстановлению жизненно важных функций: восстановление дыхания, проведение искусственного дыхания, массаж сердца, остановка кровотечения, накладывание повязки и так далее.
3. Поддерживание жизненно важных функций до приезда скорой помощи.
4. Транспортировка в ближайшее медицинское учреждение.

1. Острая дыхательная недостаточность. Необходимо провести искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос». Запрокидываем голову назад, нижнюю челюсть нужно сместить. Закрываем пальцами нос и делаем глубокий вдох в рот пострадавшего. Необходимо сделать 10-12 вдохов.

2. Массаж сердца. Пострадавший находится в лежачем положении на спине. Становимся сбоку и кладем ладонь на ладонь сверху на грудь на расстоянии 2-3 пальца выше нижнего края грудной клетки. Затем выполняем надавливания так, чтобы грудная клетка смещалась на 4-5 см. В течение минуты необходимо сделать 60-80 надавливаний.

Рассмотрим необходимую неотложную помощь при отравлениях и травмах. Наши действия при отравлении газами:

• Прежде всего, необходимо вынести человека из загазованной территории.
• Ослабить стесняющую одежду.
• Провести оценку состояния больного. Проверить пульс, дыхание. Если пострадавший без сознания, протереть виски и дать понюхать нашатырный спирт. Если началась рвота, то необходимо повернуть голову пострадавшего набок.
• После того как пострадавшего привели в чувства, необходимо провести ингаляцию чистым кислородом, чтобы не возникло осложнений.
• Далее можно дать попить горячего чаю, молока или слабощелочной воды.

Помощь при кровотечении:

• Капиллярное кровотечение останавливается при помощи накладывания тугой повязки, при этом она не должна сдавливать конечность.
• Артериальное кровотечение останавливаем при помощи наложения жгута или пережатия артерии пальцем.

Необходимо обработать рану антисептиком и обратиться в ближайшее медучреждение.

Оказание первой помощи при переломах и вывихах.

• При открытом переломе необходимо остановить кровотечение и наложить шину.
• Категорически запрещается самим исправлять положение костей или устранять отломки из раны.
• Зафиксировав место травмы, пострадавшего необходимо доставить в больницу.
• Вывих также не допускается исправлять самостоятельно, нельзя накладывать согревающий компресс.
• Необходимо приложить холод или мокрое полотенце.
• Обеспечить покой травмированной части тела.

Оказание первой помощи при переломах должно происходить после того, как остановлено кровотечение и нормализовано дыхание.

Что должно быть в медицинской аптечке

Для того чтобы неотложная помощь была оказана эффективно, необходимо использовать аптечку. В ней должны находиться составляющие, которые могут понадобиться в любую минуту.

Аптечка экстренной медицинской помощи должна соответствовать следующим требованиям:

• Все лекарственные препараты медицинские инструменты, а также перевязочный материал должны находиться в одном специальном кейсе или коробке, которую легко переносить и транспортировать.
• Аптечка должна иметь много отделов.
• Храниться в легкодоступном месте для взрослых и недоступном для детей. О ее местонахождении должны знать все члены семьи.
• Регулярно нужно проверять сроки годности препаратов и восполнять использованные медикаменты и средства.

Что должно находиться в аптечке:

1. Препараты для обработки ран, антисептики:

• Раствор бриллиантового зеленого.
• Борная кислота в жидком виде или в порошке.
• Перекись водорода.
• Этиловый спирт.
• Спиртовой йодный раствор.
• Бинт, жгут, лейкопластырь, перевязочный пакет.

2. Стерильная или простая марлевая маска.

3. Стерильные и нестерильные резиновые перчатки.

4. Анальгетики и жаропонижающие препараты: «Анальгин», «Аспирин», «Парацетамол».

5. Противомикробные препараты: «Левомицетин», «Ампициллин».

6. Спазмолитики: «Дротаверин», «Спазмалгон».

7. Сердечные препараты: «Корвалол», «Валидол», «Нитроглицерин».

8. Адсорбирующие средства: «Атоксил», «Энтеросгель».

9. Антигистаминные препараты: «Супрастин», «Димедрол».

10. Нашатырный спирт.

11. Медицинские инструменты:

• Зажим.
• Ножницы.
• Охлаждающий пакет.
• Одноразовый стерильный шприц.
• Пинцет.

12. Противошоковые препараты: «Адреналин», «Эуфиллин».

13. Антидоты.

Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь всегда сугубо индивидуальны и зависят от человека и конкретных условий. Каждый взрослый должен иметь представление об оказании неотложной помощи, чтобы в критической ситуации суметь оказать помощь своему близкому.

Острая дыхательная недостаточность – это патологическое состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения организма кислородом и адекватного выведение углекислоты.

Нормальный дыхательный объем (ДО) составляет 500 мл (альвеолярная вентиляция – 350 мл, мертвое пространство 150 мл). Минутный объем вентиляции (МОВ) – 6–8 л. Потребление кислорода – 300 мл/мин. В выдыхаемом воздухе кислорода 16 %, во вдыхаемом – 21 %. Кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 20 %.

Причины острой дыхательной недостаточности: нарушение центральной регуляции дыхания или несоответствие между вентиляцией и кровотоком на уровне респиронов – конечных структурно-функциональных единиц легких. Передозировка наркотических веществ (ингаляционных), наркотических анальгетиков, острый отек головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, уменьшение просвета дыхательных путей или полная их обструкция, западение языка, большое количество мокроты, особенно у больных с нагноительными заболеваниями легких (абсцесс, двусторонние бронхоэктазы), легочное кровотечение, рвота и аспирация, ларингоспазм и бронхоспазм.

При западении языка нужно ставить воздуховод или надежнее всего производить интубацию и искусственную вентиляцию. При скоплении мокроты необходимо заставлять больного отхаркивать ее. Если больной в бессознании, то производится санация дыхательных путей. У тяжелых больных производится обезболивание и активная санация. Производится катетеризация трахеи, бронхиального дерева и удаление содержимого.

Ларингоспазм – это смыкание истинных и ложных голосовых связок. И в том и в другом случае обязательно применяют контролитики (эуфиллин). Если это не помогает необходимо ввести миорелаксанты короткого действия, произвести интубацию и перевести больного на ИВЛ. Миорелаксанты вызывают дыхательную недостаточность в послеоперационном периоде, если не проведена достаточная декураризация. Обычно производится антихолиноэстеразными препаратами (прозерин). К моменту экстубации необходимо убедиться, что восстановились сила и мышечный тонус (попросить поднять руку, сжать кисть, поднять голову).

При множественных переломах ребер часть грудной клетки при вдохе западает, развивается так называемое парадоксальное дыхание, поэтому необходимо восстановить каркас грудной клетки. Для этого больного необходимо интубировать, предварительно введя релаксанты, с дальнейшим переводом на ИВЛ (пока не будет восстановлена целостность грудной клетки).

К уменьшению функционирующей легочной паренхимы приводят: ателектаз, коллапс легкого, пневмонии, последствия оперативного вмешательства, пневмо-, гемо-, пиоторакс. Отличия ателектаза от коллапса: ателектаз – это обструкция в расправленном состоянии. Это состояние характеризуется наличием невентилируемого легко, через которое проходит половина циркулирующей крови, последняя не оксигенируется. В результате развивается острая дыхательная недостаточность. При коллапсе легкое сдавливается воздухом или жидкостью, находящимися в плевральной полости. При этом циркуляция крови по сдавленному легкому резко уменьшается, повышается кровообращение здорового легкого. Поэтому коллапс – не столь опасное осложнение в плане развития острой дыхательной недостаточности, как ателектаз. Перед операцией нужно оценить функцию неповрежденного легкого (раздельная спирография).

По стадии развития острая дыхательная недостаточность делится на:

1) дисфункцию;

2) недостаточность;

3) несостоятельность протезирования функции.

По скорости развития острая дыхательная недостаточность делится на:

1) молниеносную (развивается в течение минуты);

2) острую (развивается в течение несколько часов);

3) подострую (развивается в течение нескольких дней);

4) хроническую (длится годами).

Основные элементы интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности: оксигенотерапия, дренажное положение больного, фибробронхоскопия, трахеостомия, интубация и ИВЛ, бронходилятация, гормонотерапия, ГБО.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это закупорка главного или среднего ствола, мелких сосудистых стволов легочной артерии, приводящая к росту давления в малом круге кровообращения, правожелудочковой недостаточности.

Предрасполагающие факторы

Заболевания сердечно-сосудистой системы – атеросклероз, ревмокардит, ревмопороки, септический эндокардит. Заболевания вен нижних конечностей, патология органов и сосудов малого таза. Послеоперационные ТЭЛА в особенности требуют пристального внимания. Наиболее часто эмболия развивается при операциях на: сосудах нижних конечностей, мочевом пузыре, женских половых органах, предстательной железе, костях таза и тазобедренном суставе. Существенное значение имеют изменения в системе гемостаза, спонтанного фибринолиза, ретракции и организации венозных тромбов. Наибольшему риску также подвержены больные с онкологическими заболеваниями, ожирением, недостаточностью кровообращения, вынужденные по различным причинам длительно соблюдать постельный режим.

Клиническая классификация ТЭЛА

По форме: тяжелая, среднетяжелая и легкая.

По течению: молниеносная, острая, рецидивирующая.

По уровню поражения легочной артерии: ствол или главные ветви, долевые (сегментарные) ветви, мелкие ветви.

Клиника и диагностика

Клиническое течение ТЭЛА достаточно вариабельно. Наиболее частыми симптомами являются внезапно появившаяся одышка (ЧДД варьирует от 30 и до более чем 50 в минуту), учащенное дыхание, бледность, чаще цианоз, набухание шейных вен, тахикардия, артериальная гипотензия (вплоть до шока), загрудинные боли, кашель и кровохарканье. При аускультации нередко определяется усиление II тона над легочной артерией.

Рентгенологические признаки – увеличение размеров проксимальных отделов легочной артерии, обеднение периферического рисунка, а также поднятие купола диафрагмы.

На ЭКГ может выявляться перегрузка правых отделов (легочное сердце):

1) появление зубцов Q при одновременном увеличении амплитуды зубцов R и S (синдром QS);

2) поворот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед (смещение переходной зоны к левым грудным отведениям);

3) подъем сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях III, аVF, V1-V3;

4) появление или увеличение степени блокады правой ножки пучка Гиса;

5) высокий заостренный «легочный» зубец Р с отклонением его электрической оси вправо;

6) синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцания предсердий.

Эхокардиография позволяет обнаружить острое легочное сердце, определить выраженность гипертензии малого круга кровообращения, оценить структурное и функциональное состояние правого желудочка, обнаружить тромбоэмболы в полостях сердца и в главных легочных артериях, визуализировать открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и являться причиной парадоксальной эмболии. Вместе с тем, отрицательный результат эхокардиографии ни в коей мере не исключает диагноза легочной эмболии.

Наиболее информативный метод диагностики – ангиография легочной артерии.

В профилактических целях используют антикоагулянты в послеоперационном периоде. Доза гепарина составляет 10 000 ЕД в сутки (по 2 500 ЕД 4 раза). При наличии противопоказаний антикоагулянты не назначают. К противопоказаниям относятся: тяжелые повреждения головного мозга; онкопатология с потенциальной возможностью развития кровотечения; тромбоцитопения; туберкулез легких; тяжелые хронические заболевания паренхимы печени и почек с функциональной недостаточностью.

Лечение

Антикоагулянтная терапия . Антикоагулянты позволяют предотвратить вторичное тромбообразование в легочном сосудистом русле и прогрессирование венозного тромбоза. Целесообразно широкое использование низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин, эиоксапарин, фраксипарин), которые в сравнении с обычным нефракционированным гепарином реже дают геморрагические осложнения, меньше влияют на функцию тромбоцитов, обладают более продолжительным действием и высокой биодоступностью.

Тромболитическая терапия . При массивной ТЭЛА тромболитическая терапия показана и оправдана в тех случаях, когда объем поражения сравнительно невелик, но легочная гипертензия выражена. Чаще всего используют стрептокиназу в дозе 100 000 ЕД в 1 ч. Но следует помнить о тяжелых аллергических реакциях. Продолжительность тромболизиса обычно составляет 2–3 суток. Урокиназа и альтеплаза лишены антигенных свойств, но имеют высокую стойкость.

Хирургическое лечение . Эмболэктомия показана больным с тромбоэмболией легочного ствола или обеих главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами. Все манипуляции по удалению эмболов после пережатия полых вен должны продолжаться не более 3 мин, так как этот интервал является критическим для больных, операцию которым проводят в условиях тяжелой исходной гипоксии. Оптимальным является выполнение эмболэктомии в условиях искусственного кровообращения, используя чрезстернальный доступ.

Бронхиальная астма – это заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей с аутоиммунным компонентом, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов, проявляющееся приступом или статусом удушья, при постоянных симптомах дыхательного дискомфорта, на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям.

Классификация

Классификация бронхиальной астмы следующая.

1. Этапы развития астмы:

1) биологические дефекты у практически здоровых людей;

2) состояние предастмы;

3) клинически выраженная астма.

2. Клинико-патогенетические варианты:

1) атопический;

2) инфекционно-зависимый;

3) аутоиммунный;

4) дисгормональный;

5) нервно-психический;

6) аспирированный;

7) первично измененная реактивность бронхов.

3. Тяжесть течения болезни:

1) легкое;

2) средней тяжести;

3) тяжелое.

4. Фазы течения:

1) обострение;

2) нестабильная ремиссия;

3) стойкая ремиссия (более 2 лет).

5. Осложнения:

1) легочные – ателектаз, пневмоторакс, острая легочная недостаточность;

2) внелегочные – легочное сердце, сердечная недостаточность.

6. По этиологии:

1) атопическая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая);

2) неатопическая (эндогенная, неиммунологическая).

Клинические критерии степени течения БА приведены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА

Астматический статус

Астматический статус – это некупирующийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся острой обструктивной дыхательной недостаточностью в течение суток. Основные отличительные признаки астматического статуса: отсутствие эффекта от обычной бронходилятирующей терапии и непродуктивный изнурительный кашель.

Классификация астматического статуса приведена в таблице 3.

Таблица 3

Классификация астматического статуса (Сорокина Т. А., 1987)

АС характеризуется тяжелой одышкой экспираторного характера с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки, сопровождается изменением цвета кожных покровов – бледность, гиперемия, цианоз. Кожа может быть сухой и горячей или холодной и влажной. Характерно тахипноэ, частота дыхания обычно более 30 в 1 мин.

Аускультативно выслушивается музыкальный звук, связанный с прохождением воздуха через суженые бронхиолы. При прогрессировании процесса возникает хорошо известный феномен «немых зон» легких, который свидетельствует о бронхообструкции данной области легких. Характерны тахикардия, повышение АД и минутного объема сердца (МОС). Выражено снижение систолического АД при вдохе. Развивается дегидратация и гиповолемия. Потеря жидкости происходит главным образом через дыхательные пути и кожу. Объем циркулирующей крови (ОЦК) обычно уменьшен в среднем на 10 % и очень редко повышен. Значительно возрастают вязкость крови и гематокрит до 0,50-0,60, что создает реальную угрозу легочной тромбоэмболии и требует назначения гепарина. Концентрация белков повышена, общая дегидратация проявляется жаждой, сухостью языка, повышением осмоляльности плазмы, олигурией. Центральное венозное давление (ЦВД) снижено до 2–5 см вод. ст. Гиповолемия предрасполагает к коллапсу, что особенно важно при переводе больных на ИВЛ. Вначале появляется возбуждение, затем психические нарушения и «дыхательная паника», которая связана с чувством нехватки воздуха. В дальнейшем наступает раздражительность, спутанность сознания, заторможенность (вплоть до ступора и комы). Развивается дыхательный ацидоз.

Неотложная терапия астматического статуса

Оксигенотерапия . Проводится ингаляция увлажненного О 2 через носовые катетеры или через маску со скоростью 1–2 л/мин.

Адреналин стимулирует a1-, b1– и b2-адренергических рецепторов, расширяет бронхи и уменьшает сопротивление дыхательных путей. Его вводят подкожно: при массе тела меньше 60 кг – 0,3 мл, при массе от 60 до 80 кг – 0,4 мл, при массе более 80 кг – 0,5 мл. Эуфиллин ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует накоплению цАМФ и снятию бронхоспазма. При назначении эуфиллина следует учитывать противопоказания, к которым относятся курение и детский возраст, сердечная недостаточность и острый коронарный синдром, хронические заболевания легких, печени и почек.

При АС нагрузочная доза эуфиллина составляет 3–6 мг/кг, ее вводят в течение 20 мин внутривенно капельно. Затем осуществляют поддерживающую капельную инфузию препарата из расчета 0,6 мг/кг в 1 ч для больного без сопутствующей патологии, 0,8 мг/кг в 1 ч для курящего, 0,2 мг/кг в 1 ч при застойной сердечной недостаточности, пневмонии, заболеваниях печени и почек, 0,4 мг/кг в 1 ч при тяжелых хронических заболеваниях легких.

Эффект кортикостероидной терапии связан с подавлением воспаления дыхательных путей и повышенной чувствительностью к b-адренергическим средствам. Чем тяжелее АС, тем больше показаний для немедленной терапии кортикостероидами. Необходимо первоначально ввести высокую дозу кортикостероидов. Минимальная доза – 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона (целестона). Если терапия неэффективна, дозу увеличивают. Не реже чем через каждые 6 ч вводят соответствующие эквивалентные дозы этих препаратов. Большинству больных показана ингаляционная терапия b-адреномиметиками; (фенотерол, алупент, сальбутамол). Исключения составляют случаи лекарственной передозировки симпатомиметиков.

Если проводимая терапия не дает эффекта, показано внутривенное введение b-адреномиметиков, например изопротеренола, разведенного в 5 %-ном растворе глюкозы. Противопоказаниями служат заболевания сердца (коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда), выраженная тахикардия и симптомы тахифилаксии, пожилой возраст. Скорость введения изопротеренола составляет 0,1 мкг/кг в 1 мин до появления тахикардии (ЧСС 130 в 1 мин или несколько больше).

Инфузионная терапия является важнейшим компонентом лечения АС, направленным на восполнение дефицита жидкости и ликвидацию гиповолемии, общий объем инфузионной терапии 3–5 л в сутки. Гидратацию осуществляют введением растворов, содержащих достаточное количество свободной воды (растворы глюкозы), а также гипо– и изотонических растворов электролитов, содержащих натрий и хлор. Показателями адекватной гидратации служат прекращение жажды, влажный язык, восстановление нормального диуреза, улучшение эвакуации мокроты, снижение гематокрита до 0,30-0,40.

Наркоз фторотаном может быть использован при лечении тяжелого приступа астмы, не поддающегося обычной терапии.

Искусственная вентиляция легких . Показания к переводу больных с АС на ИВЛ должны быть очень строгими, так как она в этом состоянии часто вызывает осложнения и характеризуется высокой смертностью. В то же время ИВЛ, если ее проводят по строгим показаниям, является единственным методом, способным предотвратить дальнейшее прогрессирование гипоксии и гиперкапнии.

Показания к ИВЛ:

1) неуклонное прогрессирование АС, несмотря на интенсивную терапию;

2) нарастание рСО 2 и гипоксемии, подтвержденное серией анализов;

3) прогрессирование симптомов со стороны ЦНС и кома;

4) нарастающее утомление и истощение.

Муколитики и отхаркивающие средства делятся на две группы.

1. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) действуют, разрывая пептидные связи гликопротеидов, уменьшая вязкость и эластичность мокроты. Они эффективны при слизистой и гнойной мокроте, оказывая противовоспалительный эффект, но могут вызывать кровохарканье и аллергические реакции.

2. Производные цистеина стимулируют секреторную активность в мерцательном эпителии трахеобронхиального дерева (мукосольван, мукомист), применяются в виде аэрозоля 20 %-ного раствора по 2–3 мл 2–3 раза в сутки.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ДН) – расстройство функции дыхания, ведущее к нарушению кислородного насыщения крови (гипоксемии) и недостаточному выведению углекислого газа (гиперкапнии).

ДН бывает: первичной, связанной с нарушением функции внешнего дыхания; вторичной, связанной с нарушением транспорта газов крови вследствие анемии, отравлений, заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Причины

1.Центрогенная ДН обусловлена нарушением функций дыхательного центра в результате:

· депрессии дыхательного центра наркотиками, барбитуратами;

· угнетения дыхательного центра в связи с инсультом, травмой головного мозга, отеком мозга и д.р.

2.Торакодиафрагмальная ДН наступает вследствие:

· патологии грудной клетки (перелом ребер);

· сдавления легкого выпотом, кровью, воздухом при гемо-, пневмотораксе.

3.Бронхолегочная ДН обусловлена патологическим процессом в легких и дыхательных путях:

· обструктивная (инородное тело, астматический статус, отек, гиперсекреция бронхиальных желез);

· рестриктивная (острая пневмония, пневмоторакс);

· диффузионная (токсический отек легких, тромбоэмболия легочной артерии).

Клиническая картина. Основным признаком является нарастающая одышка. Кожные покровы диффузно цианотичные. Отмечаются тахикардия, повышение АД, возбуждение. По мере прогрессирования дыхательной недостаточности кожные покровы приобретают багровый оттенок, развивается инъекция сосудов склер, конъюнктивы. Появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Больной становится заторможенным, возникает брадикардия, снижается АД. В стадии гиперкапнической комы сознание отсутствует, выявляются арефлексия, мидриаз. АД резко понижено, наблюдается аритмия. Дыхание патологическое: Чейна – Стокса, Биота. Затем наступают остановка сердца и смерть.

Неотложная помощь

1.Удобно усадите больного, обеспечьте доступ свежего воздуха.

2.По возможности наладьте ингаляции увлажненного кислорода.

3.При остановке дыхания немедленно наладьте искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос».

4.Восстановите проходимость верхних дыхательных путей: из полости рта удалите содержимое салфеткой, платком, из глотки и гортани – с помощью резинового катетера, подсоединенного к электроотсосу, а при его отсутствии – к резиновой груше или шприцу Жане.

5.При выраженном бронхоспазме введите внутривенно медленно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл .

6.В тяжелых случаях введите внутривенно или внутримышечно 60-90 мг преднизолона.

7.Срочно доставьте больного в реанимационное отделение, где будут проведены активное лечение основного заболевания (антибитикотерапия при острой пневмонии, купирование астматического статуса, тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии), ИВЛ, гипербарическая оксигенация.

Приступ бронхиальной астмы

Приступ бронхиальной астмы – приступ удушья с затрудненным выдохом иммунологического или неиммунологического генеза.

Причины

1.Контакт с аллергенами (пылевые, пыльцевые, лекарственные, аллергены насекомых, животных и др.).

2.Обострение воспалительного процесса органов дыхания (бактерии, вирусы, грибы и др.).

3.Неблагоприятные метеорологические факторы (изменение температуры, влажности, колебания барометрического давления и др.).

Патофизиологическими механизмами приступа являются: бронхоспазм, гиперсекреция и отек слизистой оболочки бронхов.

Клиническая картина . Приступ удушья возникает внезапно в любое время суток. Он характеризуется затруднением выдоха, появлением свистящего дыхания, сухих хрипов, слышимых на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение – сидит, опираясь руками о кушетку. Отмечается диффузный цианоз кожи лица. При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание, выявляются сухие свистящие и жужжащие хрипы преимущественно в фазе выдоха. На высоте приступа появляется кашель с трудноотделимой вязкой стекловидной мокротой.

Неотложная помощь

1.Измерьте АД, следите за пульсом и ЧД.

Легкий приступ можно купировать ингаляцией симпатомиметиков из группы селективных стимуляторов b 2 -адренорецепторов: алупент, астмопент, сальбутомол, беротек, вентолин, тербуталин, дитек и других до 3 раз за 1 ч.

Для снятия приступа бронхиальной астмы средней тяжести необходимо использовать бронхоспазмолитики в инъекциях.

3.Введите 0,5 мл 0,05 % раствора алупента или 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина внутримышечно или подкожно (эти препараты противопоказаны при тахикардии, артериальной гипертензии, а также больным пожилого возраста и беременным).

4.Затем используйте метилксантины: введите 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (аминофиллина, теофиллина) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно медленно.

Больным с тяжелым приступом обязательно проведите:

· Ингаляции увлажненного кислорода.

· Введите глюкокортикоиды внутривенно струйно в 0,9 % растворе натрия хлорида: метилпреднизолон (солу-медрол)– 125 мг, преднизолон – 90–120 мг или гидрокортизона сукцинат (солу-кортеф) – 200–300 мг.

При отсутствии эффекта срочно доставьте больного в пульмонологическое или реанимационное отделение.

Астматический статус

Астматический статус – интенсивный длительный приступ удушья, резистентный к обычным методам лечения, который сопровождается глубокими нарушениями газового состава крови, гипоксией, гиперкапнией.

Причины

1.Бесконтрольное применение симпатомиметиков.

2.Резкая отмена глюкокортикоидов после длительного приема.

3.Чрезмерное употребление седативных, снотворных средств.

4.Контакт с аллергенами.

5.Воспалительные заболевания органов дыхания.

Клиническая картина. В развитии астматического статуса выделяют три стадии.

I стадия – относительной компенсации. Поведение больных адекватно. Отмечаются некупирующийся приступ удушья с удлиненным выдохом, шумное свистящее дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. АД повышено или нормальное, наблюдается тахикардия.

II стадия – декомпенсация, или «немого» легкого . Состояние больного тяжелое, психика изменена. Возбуждение сменяется депрессией и дезориентацией. Отмечаются резко выраженная одышка, шумное свистящее дыхание, причем при аускультации хрипы в легких не выслушиваются. Дыхание в отдельных участках легких резко ослабляется вплоть до зон «немого» легкого. АД снижено, определяется выраженная тахикардия.

III стадия – гиперкапнической комы . Состояние больного крайне тяжелое. Дыхание поверхностное, аритмичное. Больной без сознания. При аускультации выявляется «немое» легкое. АД снижено, пульс нитевидный, аритмичный.

Неотложная помощь

1.Измерьте АД.

2.Придайте больному удобное полусидячее положение, обеспечьте доступ свежего воздуха.

3.Срочно доставьте больного в отделение реанимации.

4.По пути продолжите ингаляцию увлажненного кислорода.

При I стадии:

· введите 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно;

· введите внутривенно струйно растворы глюкокортикоидов в 0,9 % растворе натрия хлорида: 3–4 мл (90–120 мг) 3 % раствора преднизолона или125 мг метилпреднизолона (солу-медрол) .

При II стадии:

· введите глюкокортикоиды в вышеуказанных дозах повторно;

· проведите внутривенную капельную инфузию: 400 мл 5 % раствора глюкозы с 10 мл пенангина и 20 000 ЕД гепарина;

· для борьбы с респираторным ацидозом введите 200 мл 4 % раствора натрия гидрокорбаната внутривенно капельно.

При III стадии:

· ИВЛ проводите, начиная с ранних стадий – прямой массаж легких (вдох осуществляется мешком наркозного аппарата, выдох – сдавливая руками грудную клетку); продолжите ингаляцию увлажненным кислородом; наладьте искусственное дыхание; срочно госпитализируйте в РАО;

· введите внутривенно в вышеуказанных дозах 0,9 % раствор натрия хлорида с глюкокортикоидами.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Анафилактический шок Прекращение поступления аллергена Наложение жгута, обкалывание адреналином места инъекции или укуса Противошоковые мероприятия Адреналин, переливание жидкостей Противоаллергическая терапия Глюкокортикоиды

Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии и их знание обязательно для медицинского работника любой специальности!!!

Анафилактический шок (1) Уложить больного на кушетку, опустить головной конец, повернуть голову пациента на бок, удалить протезы, фиксировать язык Общие мероприятия!

Анафилактический шок (2) наложение жгута выше места инъекции (укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1 -2 мин); обкалывание места поступления аллергена 0, 1% раствором адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором; удаление жала (при укусе); к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин; Прекращение поступления аллергена!

Анафилактический шок (3) Ввести 0, 1% раствор адреналина в объеме 0, 3 - 0, 5 мл внутримышечно; повторное введение – через 5 минут (макс S доза = 2 мл). Повторные инъекции малых доз более эффективны! При сохраняющейся гипотонии – 0, 1% адреналин, разведенный в 10 раз физ. Раствором вводят в/в струйно. Только при отсутствии эффекта от в/м введения! Противошоковая терапия!

Анафилактический шок (3) В/в или в/м ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90 -120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200 -400 мг, метилпреднизолон 90120 мг, целестон 8 -12 мг, дексаметазон 8 -16 мг) Повторное введение – через 4 -6 часов! При кожных проявлениях аллергии возможно парентеральное применение антигистаминных препаратов (тавегил 2 мг/2 мл) Противоаллергическая терапия!

Анафилактический шок (4) При бронхоспазме – бета 2 – агонисты короткого действия (сальбутамол 2, 5 – 5 мг через небулайзер). При отсутствии сознания – в/в медленно (2, 4% - 10 мл). При проявлениях ДН – О 2 терапия (6 -8 л/мин). При отсутствии эффекта от проводимой терапии при отеке гортани – трахеостомия или коникотомия. В случае клинической смерти – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Симптоматическая терапия!

Анафилактический шок Все перечисленные мероприятия проводят максимально быстро до нормализации АД и восстановления сознания больного! После проведения обязательной противошоковой терапии больного переводят в реанимационное отделение, где в течение 1 - 2 дней осуществляют ИТ.

БА, легкий приступ увеличение ЧДД до 24 в мин увеличение ЧСС до 100 в мин пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронходилататора более 80% от должного или наилучшего индивидуального показателя Sa. О 2 более 95%.

Лечение легкого приступа БА Беродуал 1 -2 мл (20 -40 капель) через небулайзер в течение 5 -10 мин. Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

БА, среднетяжелый приступ увеличение ЧДД до 30 в мин увеличение ЧСС до 100 -120 в мин ПСВ после приема бронходилататора 60 - 80% от должного или наилучшего индивидуального показателя Sa. О 2 91 - 95%.

Лечение среднетяжелого приступа БА Беродуал 1 -3 мл (20 -60 капель) через небулайзер в течение 5 -10 мин преднизолон в/в 90 мг, или пульмикорт через небулайзер 10002000 мгк (1 -2 небулы) в течение 5 -10 мин Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. О 2 – терапия (целевой уровень Sa О 2 91% и выше)

БА, тяжелый приступ увеличение ЧДД более 30 в мин Увеличение ЧСС более 120 в мин ПСВ после приема бронходилататора менее 60% от должного или наилучшего индивидуального показателя Sa. О 2 менее 90%.

Лечение тяжелого приступа БА Беродуал в тех же дозах преднизолон в/в 90 -150 мг, или метилпреднизолон в/в 80 -120 мг, или/и пульмикорт через небулайзер 1000 -2000 мкг (1 -2 небулы) в течение 5 -10 мин. О 2 – терапия (целевой уровень Sa О 2 91% и выше)

Легочное кровотечение Легочное кровотечение (ЛК) – излияние значительного количества крови в просвет бронхов. В клинической практике условно различают: кровохарканье – это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови и легочное кровотечение – значительное количество одномоментно непрерывно или с перерывами откашливаемой крови.

Легочное кровотечение (ЛК) В зависимости от количества крови выделяют: 1. малые кровотечения – до 100 мл 2. средние – до 500 мл 3. большие (профузные) – свыше 500 мл (особо опасные для жизни больного, могут быстро привести к смерти. Источники кровотечения: аррозированные ветви легочной артерии сосуды большого круга кровообращения

Легочное кровотечение Причинами смерти при легочном кровотечении могут быть: асфиксия аспирационная пневмония легочно-сердечная недостаточность прогрессирование процесса, вызвавшего кровотечение.

ЛК. Диагностика на догоспитальном этапе ЛК наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста, оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно на фоне хорошего состояния. Алая (из бронхиальных артерий) или темная (из системы ЛА) кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертывается (отличие от кровотечений из жкт). Всегда важно установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Анамнез: обращают внимание на заболевания легких, сердца и крови. Для исключения кровотечения из верхних ДП необходимо осмотреть носоглотку.

ЛК. Дополнительные методы диагностики Рентгенологическое исследование легких (рентгенография в двух проекциях) и при возможности – КТ. Важнейшим методом диагностики является ФБС, позволяющая осмотреть ДП и непосредственно увидеть источник кровотечения либо точно определить бронх из которого выделяется кровь. В некоторых случаях применяется артериография (катетер устанавливается в устье бронхиальной артерии). После введения рентгенконтрастного вещества на снимках обнаруживают прямые (выход контрастированной крови за контур сосуда) и косвенные (расширение сети бронхиальных сосудов в отдельных участках легкого, аневризматические расширения сосудов, наличие анастомозов между бронхиальными и легочными артериями, тромбоз периферических ветвей БА) признаки ЛК.

ЛК. Принципы оказания помощи Возможности эффективной первой помощи при ЛК в отличие от всех наружных кровотечений очень ограничены. Вне лечебного учреждения у больного с ЛК важно правильное поведение медицинских работников, от которых больной и его окружение ждет быстрых и результативных действий. Эти действия должны заключаться в экстренной госпитализации больного. Параллельно больного стараются убедить не бояться кровопотери и откашливать всю кровь из ДП. С целью лучших условий для откашливания крови положение больного во время транспортировки должно быть сидячим или полусидячим. Госпитализировать больного с ЛК необходимо в специализированный стационар с наличием условий для ФБС, контрастного рентгенологического исследования сосудов и хирургического лечения заболеваний легких.

ЛК. Методы остановки кровотечения фармакологические (управляемая легочная гипотензия, весьма эффективная при кровотечении из сосудов большого круга – бронхиальных артерий, снижение АД до 85 -90 мм рт. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения). С этой целью используют: арфонад 0, 05 -0, 1% раствор в растворе глюкозы или изотоническом растворе в/в капельно (30 -50 капель в 1 минуту и затем более; нитропруссид натрия 0, 25 -10 мкг/кг/ мин – в/в пентамин 0, 5 -1 мл 5% раствора в/м – действие через 5 -15 минут нитросорбид 0, 01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с и. АПФ.

ЛК. Методы сотановки кровотечения В случаях ЛК из ЛА давление в ней снижают в/в введением эуфиллина (5 -10 мл 2, 4% раствора разводят в 1020 мл физраствора и вводят в вену в течение 4 -6 минут). При всех ЛК для усиления свертываемости крови можно в/в вводить ингибитор фибринолиза – 5% раствор АКК в изотоническом растворе натрия хлорида – до 100 мл.

ЛК. Методы остановки кровотечения Введение хлорида кальция, дицинона и викасола не имеет существенного значения для остановки ЛК и поэтому не может быть рекомендовано. При малых и средних кровотечениях, а также в случаях невозможности быстрой госпитализации больного в специализированный стационар фармакологические способы позволяют остановить ЛК у 80 -90% больных!!!

ЛК. Методы остановки кровотечения эндоскопические – бронхоскопия с прямым воздействием на источник кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная коагуляция) или с окклюзией бронха из которого поступает кровь (поролоновой губкой, силиконовым баллонным катетером, марлевой тампонадой) до 2 -3 дней. Окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови, дает время для подготовки к операции, а иногда и окончательно останавливает кровотечение. рентгено- эндоваскулярные – окклюзия кровоточащего сосуда после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровотечения (через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, при наличии широкого сосуда – специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей). При кровотечении из системы ЛА – временная баллонная

ЛК. Методы остановки кровотечения хирургические – операции при ЛК могут быть экстренными (во время кровотечения, например, при кровохарканьи у больных с аневризмой аорты), срочными (после остановки кровотечения), отсроченными и плановыми. (после остановки ЛК, специального обследования, полноценной подготовки). Основная операция – резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Реже (при легочном туберкулезе) – коллапсохирургические вмешательства – торакопластика, экстраплевральная пломбировка, а также – хирургическая окклюзия бронха, перевязка

ЛК. Методы остановки кровотечения После профузного кровотечения могут возникнуть показания к замещению потерянной крови. С этой целью используется эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. Во время и после операции проводится санационная ФБС с целью предупреждения аспирационной пневмонии. После остановки кровотечения для профилактики аспирационной пневмонии назначаются антибиотики широкого спектра действия, а больным туберкулезом – противотуберкулезные

Классификация ОДН по степени тяжести Степень Ра. О 2, мм рт. ст. Sa О 2, % Норма ≥ 80 ≥ 95 I 60 - 79 90 - 94 II 40 – 59 75 – 89 О 2 терапия