Grūtības, kas saistītas ar Helicobacter pylori izskaušanu, ir saistītas ar vairākiem iemesliem. H. pylori piemīt spēja dzīvot parietālo gļotu slānī, veidot neaktīvus kokus, U formas un bioplēves, iegūt rezistenci pret ģenētiskās informācijas apmaiņu, izmantojot plazmīdas (transposonus) vai ārpusšūnu DNS, kā arī izvadīt toksiskas vielas (tai skaitā antibiotikas) no mikrobu šūnas, izmantojot īpašus izplūdes sūkņus.
Turklāt tika konstatēts, ka H. pylori var izdzīvot fagocītos, bloķējot baktericīdas molekulas, kas izraisa neitrofilu citotoksicitātes samazināšanos un nepilnīgu fagocitozi, kā rezultātā šīs šūnas var kalpot par infekcijas recidīva avotu pēc antibiotiku terapijas. pabeigts. Tiek atzīmēta H. pylori intracelulāra lokalizācija un invāzija epitēlija šūnās ar vakuolu veidošanos.
Neadekvātas ārstēšanas problēmu analīze parasti aprobežojas ar diskusijām par veidiem, kā uzlabot pacienta atbilstību vai agrīnu terapijas pārtraukšanu tās blakusparādību attīstības dēļ. Tomēr šajā rakstā papildus aplūkots arī svarīgs ārstēšanas aspekts - izskaušanas terapijas shēmās izmantoto antisekretīvo un antibakteriālo zāļu kvalitāte un H. pylori primārajai diagnostikai un terapijas efektivitātes novērtēšanai izmantotās testu sistēmas.

Atslēgvārdi: Helicobacter pylori, gastrīts, peptiska čūla, izskaušana, ureāzes tests.
Citēšanai: Nazarovs V.E. Izskaušanas terapijas neveiksmes iemesli, kas nav saistīti ar Helicobacter pylori rezistenci pret antibiotikām, un veidi, kā tos pārvarēt // BC. Medicīniskā apskate. 2018. №3. 4.-12.lpp

Izskaušanas terapijas neveiksmes iemesli, kas nav saistīti ar Helicobacter pylori rezistenci pret antibiotikām, un veidilai tās pārvarētu
Nazarovs V.E.

I. I. Mečņikova vārdā nosauktā Ziemeļrietumu Valsts medicīnas universitāte, Sv. Pēterburga

Grūtības, kas saistītas ar Helicobacter pylori izskaušanu, izraisa vairāki iemesli. H. pylori spēj dzīvot parietālajās gļotās, ražot bioplēves, neaktīvus kokus un U formas, iegūt ģenētiskās informācijas apmaiņas pretestību ar plazmīdu (transposonu) vai ekstracelulārās DNS palīdzību, kā arī izvadīt toksiskas vielas ( ieskaitot antibiotikas) no mikrobu šūnas ar īpašas izplūdes-pompas palīdzību.
Turklāt tika konstatēts, ka H. pylori var izdzīvot fagocītos, bloķējot baktericīdas molekulas, kas izraisa
neitrofilu citotoksicitātes samazināšanās un nepilnīga fagocitoze, lai šīs šūnas varētu kalpot par slimības recidīva avotu pēc antibakteriālās terapijas beigām. Tiek atzīmēta H. pylori intracelulāra lokalizācija un invāzija epitēlija šūnās ar vakuolu veidošanos.
Neadekvātas ārstēšanas jautājumu apspriešana parasti aprobežojas ar veidiem, kā uzlabot atbilstību ārstēšanai,
vai agrīna ārstēšanas pārtraukšana terapijas blakusparādību attīstības dēļ. Taču šajā rakstā papildus aplūkoti svarīgi aspekti: izskaušanas terapijā lietoto antisekretīvo un antibakteriālo zāļu kvalitātes jautājumi un H. pylori primārajai diagnostikai un terapijas efektivitātes novērtēšanai izmantotās testēšanas sistēmas.

atslēgas vārdi: H. pylori, gastrīts, peptiska čūla, izskaušana, ureāzes tests.
Citātam: Nazarovs V.E. Izskaušanas terapijas neveiksmes iemesli, kas nav saistīti ar Helicobacter pylori rezistenci pret antibiotikām, un veidi, kā tos pārvarēt // RMJ. medicīniskā apskate. 2018. Nr.3. P. 4.–12.

Raksts ir veltīts izskaušanas terapijas neveiksmes cēloņu meklēšanai, kas nav saistīti ar Helicobacter pylori rezistenci pret antibiotikām, un veidiem, kā tos pārvarēt. Papildus tiek ņemta vērā izskaušanas terapijas shēmās un H. pylori primārajai diagnostikai un terapijas efektivitātes novērtēšanai izmantoto antisekretīvo un antibakteriālo zāļu kvalitāte.

Kopš atvēršanas Helicobacter pylori kļuva skaidrs, ka tā ir neparasta infekcija. Neparastība bija saistīta ar spēju H. pylori dzīvot parietālo gļotu slānī un izdzīvot ārkārtīgi agresīvā vidē - kuņģa saturs dzīvībai svarīgās aktivitātes izmaiņu dēļ atkarībā no vides pH. Neiespējamība sasniegt baktericīdo antibiotiku koncentrāciju parietālo gļotu slānī (galvenais biotops H. pylori) izskaidroja monoterapijas zemo efektivitāti ar vienu antibiotiku. Divu vai trīs antibakteriālo līdzekļu vienlaicīga lietošana tikai nedaudz palielināja terapijas efektivitāti, un tikai pirmā protonu sūkņa inhibitora (PSI) omeprazola ievadīšana ārstēšanas shēmā (kopš dzīvībai svarīgās aktivitātes H. pylori atkarībā no kuņģa satura pH) ļāva panākt izskaušanu H. pylori vismaz 85% pacientu.
Ņemot vērā šīs infekcijas ārstēšanas pazīmes H. pylori tika atspoguļots pirmajā Māstrihtas līgumā (1996), kur bija teikts, ka izskaušanai H. pylori jāizmanto trīskāršā vai četrkāršā terapija (t.i., divas vai trīs antibakteriālas zāles, bet tikai kombinācijā ar protonu sūkņa inhibitoru). Tādējādi pašā pētījuma sākumā H. pylori kļuva skaidrs, ka šai infekcijai izskaušanas terapijas neveiksmes vai tās recidīva cēlonis ir ne tikai ģenētisko mutāciju rezultātā iegūtā rezistence, bet arī fenotipiskā (atgriezeniskā, neģenētiskā) rezistence, kas ir saistīta ar dažām īpašībām. H. pylori un tā mijiedarbības iezīmes ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu, saglabājot jutīgumu H. pylori lietotajām antibiotikām. I-V Māstrihtas līgumu retrospektīvā analīze un literatūras dati liecina, ka par galvenajiem un gandrīz vienīgajiem iemesliem ieteikto shēmu efektivitātes samazināšanās tiek uzskatīta par antibiotiku rezistences pieaugumu un zemu pacientu atbilstību (rekomendāciju neievērošana, devas un zāļu lietošanas ilgums). Dati par fenotipisko rezistenci nav sistematizēti un netiek uzskatīti par būtiskiem iemesliem, kas samazina izskaušanas terapijas efektivitāti vai izskaidro tik strauju ieteicamo ārstēšanas shēmu efektivitātes samazināšanos. Tajā pašā laikā izpratne par galvenajiem fenotipiskās rezistences attīstības mehānismiem, kā arī galveno neadekvātas ārstēšanas cēloņu analīze un novēršana ir nozīmīga rezerve izskaušanas efektivitātes uzlabošanai. H. pylori.

I. Fenotipiskā pretestība

Literatūras avotu analīze un iegūto datu salīdzināšana ar mūsu pašu pētījumu rezultātiem ļāva apkopot galvenos fenotipiskās (atgriezeniskās, neģenētiskās) rezistences attīstības cēloņus.

Metaboliski neaktīvu koku un U formu veidošanās

Fenotipiskā rezistence sāka aktīvi apspriest pēc atklāšanas gadā H. pylori metaboliski neaktīvas koku un U formas (1. att.). Kā zināms, to veidošanās notiek, kad rodas vairošanai nelabvēlīgi apstākļi. H. pylori apstākļi: kad pH svārstās zem 4,5 un virs 8,0, antibakteriālo līdzekļu lietošana, straujš agresijas faktoru pieaugums utt. Gluži pretēji, lai H. pylori sāka aktīvi dzīvot un ieiet dalīšanās fāzē, ir nepieciešams palielināt intragastrālo pH līdz 6,0-7,0 uz laiku vismaz 18 stundas dienā. Tieši šis faktors pirmajos ieteikumos attaisnoja nepieciešamību antibiotikas izrakstīt tikai 4. omeprazola lietošanas dienā, kad tiek novērots maksimālais un stabilākais antisekretārais efekts.

H. pylori spēja veidot bioplēves

Pētījumā J. M. Coticchia et al. parādīta spēja H. pylori veido bioplēvi uz kuņģa gļotādas virsmas, kuras blīvums bija atkarīgs no mikroorganisma ureāzes aktivitātes.
Pētot mikroorganismus in vivo izrādījās, ka lielākā daļa no tiem pastāv nevis atsevišķi dzīvojošu mikroorganismu veidā, bet gan kā daļa no sarežģīti organizētām kopienām - bioplēvēm. Bioplēve ir baktēriju šūnu izdalīts eksopolisaharīds, kas veido ārpusšūnu matricu, kas ieskauj mikrobu šūnas un aizsargā
tos no agresīvas vides ietekmes. Ekstracelulārās matricas galvenās funkcijas ir: iekšējās vides veidošana, ūdens aizturēšana un izžūšanas novēršana, metabolītu un toksīnu uzkrāšanās, molekulu transportēšana, šūnu sadarbība signālmolekulu dēļ, saistvielas, kas nonāk sabiedrībā, tajā skaitā antibiotikas. Matricā esošā ekstracelulārā DNS veicina ģenētiskās informācijas pārdali, un virsmas plēve aizsargā pret ārējām ietekmēm un ir barjera vielām, tostarp antibiotikām.
Matrica bieži ir iemesls mikroorganismu rezistencei pret antibiotiku iedarbību (mikroorganismu rezistence bioplēves sastāvā palielinās 10–1000 reizes). Rezistences palielināšanās rodas sakarā ar zāļu pieejamības samazināšanos (virsmas apvalka un matricas komponentu dēļ, šūnu brīvās virsmas samazināšanās to savstarpējās saskares dēļ), antibiotikas saistīšanās un/vai inaktivācijas dēļ. , pastāvīgu šūnu klātbūtne, kas ir rezistenta pret antibiotikām, kā arī antibiotiku gēnu pārdales dēļ
rezistence, izmantojot ārpusšūnu DNS un/vai tiešu gēnu pārnesi no šūnas uz šūnu.
Visvairāk pētītais veids, kā cīnīties ar bioplēvēm, ir makrolīdu izmantošana, kuriem piemīt spēja mērķtiecīgi iedarboties uz ārpusšūnu matricu. Klaritromicīnam šajā ziņā ir visplašākā pierādījumu bāze. Nevar izslēgt, ka tieši pateicoties iedarbībai uz bioplēves matricu, to shēmu efektivitāte, kas ietver klaritromicīnu, joprojām ir augsta, tostarp pret klaritromicīnu rezistentu celmu klātbūtnē. H.pylor es .

Divu dažādu H. pylori celmu dzīvotne

viena pacienta vēderā

Divu dažādu celmu izdzīvošanas iespēju noteikšana H. pylori viena pacienta kuņģī ļāva izskaidrot rezistences iegūšanu ar transformāciju ģenētiskās informācijas pārneses laikā, izmantojot plazmīdas (transposonus) vai ekstracelulāro DNS, kas atrodas bioplēvju matricā.

H. pylori klātbūtne izplūdes mehānisms

Viens no mehānismiem, kas samazina H. pylori jutību pret vairākām antibiotikām (tetraciklīnu, metronidazolu u.c.), ir izplūdes mehānisms, kas nodrošina toksisko vielu (tai skaitā antibiotiku) izvadīšanu no mikrobu šūnas, izmantojot īpašus izplūdes sūkņus ( transportētāji proteīni citoplazmas membrānā). Ir aktīvi (primārie) izplūdes sūkņi, kas izmanto enerģiju, kas izdalās adenozīna trifosfāta hidrolīzes laikā, un pasīvie (sekundārie) sūkņi, kas darbojas bez enerģijas patēriņa - elektroķīmiskā potenciāla atšķirības dēļ, kas rodas, izsūknējot ūdeņraža un nātrija jonus. Gēni, kas kodē izplūdes sistēmas, atrodas ne tikai hromosomās, bet arī plazmīdos (transposonos), kas nodrošina to pārnešanas vieglumu. Šo gēnu ekspresija notiek antibiotiku iedarbībā, kā rezultātā tiek atlasīti celmi ar izplūdes mehānismiem. Īpaši interesanti ir dati par iespējamo PSI mijiedarbību ar izplūdes sūkņiem to strukturālās analoģijas dēļ. Jo īpaši, papildus sālsskābes ražošanas nomākšanai, PSI var būt inhibējoša iedarbība uz izplūdes sūkņiem, samazinot pretestības potenciālu. H. pylori.

Atkarība no peptiskās čūlas vai hroniska gastrīta gaitas varianta

Nodarbojoties ar peptiskās čūlas ķirurģisko komplikāciju ārstēšanu, mēs saskārāmies ar faktu, ka izskaušanas laikā H. pylori standarta antibiotiku terapijas shēmas sarežģītu divpadsmitpirkstu zarnas čūlu gadījumā bija mazāk efektīvas nekā tad, ja nebija komplikāciju (2. att.).

Tādējādi Māstrihtas nolīgumos ieteikto shēmu noteikšana komplikāciju neesamības gadījumā nodrošināja H. pylori novērošanas laikā (9 mēneši) 84,2% pacientu. Ja tādas pašas shēmas tika nozīmētas pacientiem, kuriem bija kādas komplikācijas, tad infekcijas atkārtošanās H. pylori pēc 9 mēnešiem tika novērots 34,5% pacientu, savukārt recidīvu biežums bija atkarīgs no peptiskās čūlas gaitas varianta un komplikācijas veida. Nākamajā atsevišķā pētījumā mēs varējām izolēt kultūras H. pylori un izpētīt to jutību pret antibiotikām 21 no 50 pacientiem ar hronisku gastrītu un 15 no 27 pacientiem ar sarežģītu peptisku čūlu. Šo rezultātu salīdzināšana neatklāja būtiskas atšķirības šajās grupās.
Šim faktam neizdevās atrast skaidrojumu pieejamajā literatūrā, tāpēc mēs apkopojām un sistematizējām vairāku mūsu pašu pētījumu rezultātus, kas bija veltīti infekcijas gaitas īpašību izpētei. H. pylori ar sarežģītu peptisku čūlu.

H. pylori koku formu skaita palielināšanās peptiskās čūlas komplikāciju gadījumā

Imunocitoķīmiskā izpēte biopsijas paraugu uztriepes-nospiedumiem, kas ņemti no pacientiem ar sarežģītiem peptiskās čūlas gaitas variantiem, uzrādīja būtisku metaboliski neaktīvo koku formu sastopamības pieaugumu. H. pylori komplikāciju klātbūtnē (3. att.), kas norāda uz nepieciešamību uzsākt adekvātu antisecretory terapiju pirms antibakteriālo līdzekļu izrakstīšanas.

Spēja izdzīvot fagocītos

Pētot uztriepes-nospiedumus šajā pacientu kategorijā, mēs pievērsām uzmanību arī neitrofiliem, kas burtiski “pildīti” ar aktīvām formām H. pylori(4. att.), kas visbiežāk radās neadekvātas antibiotiku terapijas laikā.

Turpmākā literatūras izpēte, meklējot skaidrojumu šim faktam, parādīja, ka H. pylori ir spēja izdzīvot fagocītos, pateicoties katalāzes un superoksīda dismutāzes ražošanai, kas bloķē baktericīdas molekulas, kas izraisa neitrofilu citotoksicitātes samazināšanos un nepilnīgu fagocitozi. Attiecīgi tikai intracelulāras antibiotikas var iedarboties uz šiem mikroorganismiem. Turklāt šādi neitrofīli var kalpot kā infekcijas atkārtošanās avots pēc antibiotiku terapijas beigām, kas nosaka nepieciešamību šiem pacientiem papildus ārstēt, izmantojot koloidālos bismuta preparātus vai probiotikas.

H. pylori invāzija epitēlija šūnās ar vakuolu veidošanos

Pārbaudot biopsijas, mēs arī pamanījām, kā H. pylori iekļūst gļotādā ar vakuolu veidošanos (5. att.).

Turklāt šī parādība tika novērota tikai pacientiem ar peptiskās čūlas komplikācijām, visbiežāk ar perforāciju. Tas varētu būt arī viens no faktoriem, kas izskaidro noturību H. pylori uz antibiotiku iedarbību, jo antibiotikas nespēj iekļūt vakuolā. Turklāt pēc antibiotiku terapijas beigām dzīvotspējīgi mikroorganismi, kas atrodas epitēlija vakuolā, ar dabisku epitēlija šūnu un attiecīgi vakuolu iznīcināšanu spēj iekļūt apkārtējās parietālās gļotās un kalpot par infekcijas recidīva avotu. H. pylori.Šādas parādības klātbūtne nosaka nepieciešamību pēc antibiotiku terapijas beigām izrakstīt koloidālo bismuta preparātu kursu (kā secīgas terapijas variantu), kas ne tikai atjauno gļotādas barjeras īpašības, bet ir arī anti-Helicobacter. pylori īpašības.

H. pylori spēja lokalizēties intracelulāri

Lai apstiprinātu šo parādību, mēs papildus veicām pētījumu, izmantojot imūnhistoķīmisko metodi, kas ļauj novērtēt antigēna materiāla atrašanās vietu. H. pylori dažādos gļotādas slāņos, epitēliocītos un iekaisuma infiltrāta šūnās. Šis pētījums ne tikai apstiprināja šādas parādības esamību, bet arī ļāva to izpētīt sīkāk. Vietas, kuras atradām H. pylori un/vai tā antigēni kuņģa antruma gļotādā ir parādīti 6. attēlā.

Īpaši iekrāsotu antigēnu noteikšana H.pylor i, kas atrodas gļotu slānī, starp epitēliocītiem, epitēliocītos, gļotādas stromā un starp iekaisuma infiltrāta šūnām apstiprina pieņēmumu, ka H. pylori spēj iekļūt subepiteliālajā slānī un palikt tur dzīvotspējīgā vai iznīcinātā stāvoklī. Turklāt turpmākais morfoloģisko un funkcionālo traucējumu salīdzinājums, peptiskās čūlas gaitas variants un periods ar antigēna intracelulārās lokalizācijas biežumu. H. pylori parādīja, ka viņa:
ir minimāla ar normālu HCl sekrēciju un palielinās ar hipersekrēciju (kopā ar koncentrāciju parietālajās gļotās), antruma pH pazemināšanos, zudumu vai samazināšanos
tā neitralizējošā funkcija;
atkarīgs no peptiskās čūlas gaitas varianta (maksimums ar perforāciju un nenotiek hroniska gastrīta gadījumā);
maksimums rētu veidošanās periodā, jo iekaisuma infiltrāta šūnas (ieskaitot neitrofilus) aktīvi saistās ar antigēnu.
Atrastie fakti liecina par nepieciešamību (komplikāciju klātbūtnē) pēc antibakteriālo zāļu lietošanas beigām turpināt pretčūlu terapiju, kuras mērķis ir normalizēt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas funkcionālo stāvokli.
Nākotnē, normalizējoties gļotādas aizsargājošajām (barjeras) īpašībām, kā arī, ja uz gļotādas virsmas nav dzīvotspējīgu baktēriju, pilnīga gļotādas subepiteliālā slāņa attīrīšana no antigēna. H. pylori notiek 1 līdz 3 mēnešu laikā. Šis fakts izskaidro iespēju iegūt viltus pozitīvus rezultātus norādītajos periodos, izvērtējot izskaušanas terapijas efektivitāti, ja biopsijas paraugus vai fekālijas izmeklē, izmantojot ELISA vai PCR.
Tādējādi galvenie fenotipiskās rezistences mehānismi ir:
metaboliski neaktīvu koku un U formu klātbūtne;
spēja H. pylori veidot bioplēves;
rezistences iegūšana transformācijas ceļā divu dažādu celmu klātbūtnē H. pylori viena pacienta kuņģī;
pieejamība H. pylori izplūdes mehānisms, kas samazina jutību pret vairākām antibiotikām (tetraciklīnu, metronidazolu utt.)
caur aktīviem izplūdes sūkņiem vai pasīviem
transportētāji elektroķīmiskā potenciāla atšķirības dēļ;
atkarība no peptiskās čūlas vai hroniska gastrīta gaitas varianta;
spēja izdzīvot fagocītos, samazinot neitrofilu citotoksicitāti un fagocitozes nepabeigtību;
iebrukums H. pylori epitēlija šūnās ar vakuolu veidošanos;
spēja H. pylori intracelulārai lokalizācijai: kuņģa gļotādas epitēliocītos un stromā un starp iekaisuma infiltrāta šūnām.

II. Nepietiekama ārstēšana

Neadekvātas ārstēšanas jautājumu apspriešana parasti aprobežojas ar veidu, kā uzlabot pacienta atbilstību, vai agrīnu ārstēšanas pārtraukšanu šādas terapijas blakusparādību attīstības dēļ. Patiešām, papildu mutiski strukturēti ieteikumi pacientam par ārstēšanas nepieciešamību, mērķi, raksturu un regularitāti, iespējamām terapijas blakusparādībām būtiski palielina tās atbilstību (līdz 92,1%) un rezultātā izskaušanas terapijas efektivitāti, salīdzinot ar ka pacientiem, kuri saņēma tikai konsultācijas formu ar ārstēšanas ieteikumiem (94,7% pret 73,7%; p = 0,02).
Neapšaubot šo faktoru nozīmi, vēlamies vērst uzmanību uz jautājumu, par kuru tiek runāts reti – izskaušanas terapijas shēmās izmantoto antisekretīvo un antibakteriālo zāļu kvalitātei. Galu galā tieši intragastrālā pH> 6,0 nodrošināšana vismaz 18 stundas dienā ir optimāla aktīvai dzīvei, koku un U formu aktivizēšanai un pārejai. H. pylori sadalīšanas fāzē, ir nepieciešams nosacījums, lai panāktu izskaušanu H. pylori. Tajā pašā laikā ikdienas praksē mēs saskaramies ar atšķirīgu antisekretīvo zāļu lietošanas efektivitāti.
Kā piemēru es vēlētos minēt mūsu pašu pētījuma rezultātus par oriģinālā omeprazola un tā ģenērisko zāļu lietošanas efektivitāti, ko ražojuši divi Eiropas un trīs Indijas uzņēmumi. Šīs zāles mēs izrakstījām 128 pacientiem ar peptisku čūlu 10 dienas 2 reizes dienā (no rīta un vakarā) 40 mg dienas devā. Visi pacienti lietoja zāles pilnībā. Antisecretory terapijas efektivitāte tika uzraudzīta ar reogastrogrāfiju 10. dienā. Novērtējot vidējās pH vērtības kuņģa organismā, mēs neatradām statistiski nozīmīgas atšķirības starp zālēm. Tomēr analīze par sekrēcijas indikatora atbilstības biežumu normālām, samazinātām un palielinātām sekrēcijas vērtībām atklāja dažas atšķirības to antisekretārajā aktivitātē.
Kā redzams no 7. attēla, tas ir stabila antisekretora efekta neesamība (normāla vai hipersekrēcija HCl, nesaglabājot pH = 6,0–7,0), kuras biežums, lietojot Indijā ražotus ģenēriskos medikamentus, bija 27,8% un 36,8%. , un mūsu valstī visbiežāk izrakstītās ģenēriskās zāles - 46,7%, nevis pret antibiotikām rezistentu celmu klātbūtne konkrētam pacientam var būt par pamatu ieteicamo izskaušanas terapijas shēmu zemajai efektivitātei.

Vēl viens piemērs oriģinālo un ģenērisko zāļu atšķirīgajai kvalitātei ir 2005. gada C. H. Nightingale pētījums, kurā salīdzināti 40 ģenēriskie klaritromicīna produkti no 18 valstīm. Izrādījās, ka 34% ģenērisko paraugu 30 minūšu laikā izdalīja mazāk aktīvās vielas nekā sākotnējais klaritromicīns, pēc disociācijas 70% ģenērisko zāļu kopumā izdalīja mazāku aktīvā klaritromicīna daudzumu, salīdzinot ar oriģinālajām zālēm, 20% no pētītajiem ģenēriskajiem medikamentiem nesaturēja uz iepakojuma norādīto aktīvā klaritromicīna daudzumu, 13 no 21 Eiropas ģenēriskā medikamenta uzrādīja 6,11-dioksimetileritromicīna A piemaisījumu līmeņa pārsniegumu 0,8% apmērā. Ņemot vērā to, ka pat neliels samazinājums klaritromicīna koncentrācijā parietālo kuņģa gļotu slānī zāļu baktericīda iedarbība mainās uz bakteriostatisku, vispārējā klaritromicīna lietošana var būt viens no antibiotiku terapijas neefektivitātes iemesliem.

III. Nepietiekama H. ​​pylori izskaušanas efektivitātes uzraudzība

Vēl viens svarīgs aspekts izskaušanas efektivitātes novērtēšanā H. pylori ir kontroles adekvātums, jo viltus pozitīvu rezultātu skaita pieaugums rada iespaidu par pielietoto izskaušanas terapijas shēmu "zemu efektivitāti" un "rezistences" pieaugumu. H. pylori ieteiktajiem plāniem. Tāpēc Māstrihtas V līgumi nosaka, ka ātrās ureāzes testu (RUT) var izmantot kā pirmās līnijas diagnostikas testu gadījumos, kad ir indikācija endoskopijai un nav kontrindikāciju biopsijai. Pozitīvs testa rezultāts ļauj nekavējoties sākt ārstēšanu. Nav ieteicams izmantot kā testu, lai novērtētu izskaušanas efektivitāti. H. pylori pēc ārstēšanas (3. priekšlikums). Lai apstiprinātu izskaušanu H. pylori Labākais variants ir ureāzes izelpas tests. Kā alternatīva tiek piedāvāts monoklonālo antivielu tests, lai noteiktu antigēnus. H. pylori izkārnījumos (10. priekšlikums).
Mūsu veikto gastroenteroloģisko pacientu ambulatoro diagrammu analīze parādīja, ka vairumā gadījumu praktiķi kā primāro diagnozi dod priekšroku BET. H. pylori, un izvērtēt izskaušanas terapijas efektivitāti (8. att.).

Tāpēc mēs veicām divu mūsu valstī populārāko eksprestestu salīdzinošu novērtējumu ureāzes aktivitātes noteikšanai. H. pylori vietējo un Somijas ražotāju biopsijā. Pētījumā tika iekļauti 77 pacienti ar H. pylori saistītu gastroduodenītu un dažādiem divpadsmitpirkstu zarnas čūlas variantiem, kuriem tika diagnosticēts H. pylori biopsijā pirms un pēc 4-6 nedēļām. pēc izskaušanas terapijas. Par atsauces metodēm tika izmantots imūncitoķīmiskais pētījums, PCR diagnostika. H. pylori biopsijā, kā arī biopsijas iesēšanu, lai pētītu kultūru H. pylori un izolētu mikrobu jutības noteikšana pret antibiotikām.
Pētījuma rezultāti uzrādīja mājas testa augstu jutību (Se = 97,4%), kas tika apvienota ar ārkārtīgi zemu specifiskumu (Sp = 23,1%), kas ietekmēja pozitīvā (pVp = 64,9%) un negatīvā (pVn) prognostisko nozīmi. = 54,5%) rezultātu, kā arī diagnostikas precizitāte (Ac = 67,2%). Somijas tests, gluži pretēji, uzrādīja diezgan augstus rezultātus: Se = 92,1%, Sp = 100,0%, pVp = 92,1%, pVn = 59,1%, Ac = 95,3%.
Tāpēc 30 biopsijas paraugos papildus novērtējām diagnostikas rezultātus, izmantojot šos testus, ja nebija veģetatīvo formu. H. pylori, t.i., kad ureāzes testa rezultātam jābūt negatīvam. No šiem 30 biopsijas 9 gadījumos H. pylori netika konstatēta ar kādu no izmantotajām references metodēm, 8 - tika konstatētas tikai koku formas H. pylori, 4 - tika atrasta tikai DNS H. pylori. 9 gadījumos diagnoze tika veikta apzināti, ņemot vērā antisekretīvo zāļu un antibiotiku lietošanu. Kļūdaini pozitīvi mājas testa rezultāti tika novēroti 21 gadījumā no 30 (1 gadījumā +++, 4 ++ un 16 +), un tikai vienā Somijas testā.
Tādējādi izskaušanas efektivitātes novērtējums H. pylori tikai ureāzes testa izmantošana kļūdaini pozitīva rezultāta gadījumā var būt ne tikai nepatiesas informācijas avots par izskaušanas neesamību, bet arī izraisīt nepamatotu atkārtotu antibakteriālo līdzekļu lietošanu.

Izskaušanas terapijas efektivitātes paaugstināšana

Šo īpašību uzskaite un Māstrihtas līgumā V noteikto izskaušanas terapijas indikāciju un ieteikumu ievērošana un uz tā pamata izstrādātie pašmāju ieteikumi ir pilnīgi pietiekami hroniska gastrīta vai nekomplicētas peptiskās čūlas slimības gadījumā. Infekcijas atkārtošanās vai peptiskās čūlas komplikāciju (asiņošana, perforācija, stenoze) klātbūtnes gadījumā papildus jāņem vērā šādas izskaušanas terapijas prasības.

1. Izskaušanas terapijas laiks

Ar sarežģītu peptiskās čūlas gaitu vadošā ārstēšanas metode nav izskaušana. H. pylori kas noved pie slimības recidīva profilakses un racionālas pretčūlu terapijas (kombinēta PSI lietošana ar citoprotektoriem un kustīguma regulatoriem), kuras mērķis ir novērst asiņošanas atkārtošanos, saasināt evakuācijas traucējumus stenozes gadījumā vai novērst pēcoperācijas komplikācijas pēc perforētas čūlas šūšanas. Tāpēc pēc pretčūlu terapijas un vadošo morfofunkcionālo traucējumu iepriekšējas korekcijas jāsāk antibiotiku terapijas kurss:
ar asiņošanu - agrīnā pēchemorāģiskā periodā pastāv augsts atkārtotas asiņošanas risks, un antibiotiku terapija izraisa pastiprinātu iekaisumu, kas vēl vairāk palielina šos riskus, tāpēc izskaušana H. pylori jāveic tikai pēc stabilas hemostāzes sasniegšanas un labāk - pēc čūlas rētas;
ar stenozi - pēc čūlas rētas, samazinot gļotādas iekaisuma tūsku un uzlabojot pyloroduodenālā kanāla caurlaidību;
ar perforētu čūlu - ne agrāk kā 1-1,5 mēnešus. pēc operācijas, ar provizorisku diagnozi H. pylori, jo pēcoperācijas periodā peritonīts tiek ārstēts ar antisekretoriem līdzekļiem un divām antibiotikām (bieži vien fluorhinolonu kombinācijā ar metronidazolu).

2. Antisecretory zāļu izvēle

Būtiski ir izvēlēties tādu antisekretāru medikamentu, kam jānodrošina intragastrālais pH > 6,0 vismaz 18 stundas dienā, kas ir optimāls aktīvai dzīvei, koku un U-formu aktivizēšanai un pārejai. H. pylori sadalīšanās fāzē, kā arī fermentatīvās aktivitātes nomākšana H. pylori. Izvēloties antisecretory zāles, jāņem vērā šādas īpašības:
antisekretors efekts - minimāls (bet pietiekams) omeprazolam, maksimālais esomeprazolam, rabeprazolam un pantoprazolam;
stabila pH paaugstināšanās ātrums, kas ietekmē antibiotiku izrakstīšanas laiku: omeprazolam - 4. dienā, lansoprazolam - 2. dienā,
prazols un pantoprazols - 24 stundu laikā, esomeprazolam - pēc 12 stundām;
lietoto zāļu kvalitāte;
PSI metabolisma pazīmes - dažiem pacientiem paātrināta (atkarībā no citohroma aknu izoenzīma aktivitātes
P-450 2C19 (CYP2C19) gandrīz visu PSI inaktivācija (biotransformācija) aknās, izņemot esomeprazolu un rabeprazolu, kuriem ir ievērojami lēnāka inaktivācija salīdzinājumā ar omeprazolu un kuras var būt izvēles zāles Eiropā un Ziemeļamerikā, kur dominē ātrie PSI metabolizētāji ("Māstrihta V", 10. paziņojums);
efektīvā deva - infekcijas atkārtošanās gadījumā H. pylori vai pēc perforētas čūlas sašūšanas (kad tiek novērota maksimālā sālsskābes hipersekrēcija), PSI dienas devas dubultošana palielina trīskāršas 7 dienu izskaušanas terapijas efektivitāti no 74% līdz 82%. Turklāt šķiet, ka izskaušana ir efektīva neatkarīgi no uzņēmības. H. pylori līdz klaritromicīnam, ja laiks ar intragastrālo pH līmeni< 4,0 менее чем 10% в течение суток, а среднесуточный рН составляет
vairāk nekā 6;
ievadīšanas biežums - ņemot vērā intragastrālā pH paaugstināšanās ilgumu, izrakstīto PSI dienas deva izskaušanas laikā jāsadala 2 devās ("Māstrihta V", 10. paziņojums);
ievadīšanas veids - evakuācijas traucējumu klātbūtnē (ar čūlaino stenozi), ieteicama PSI intravenoza ievadīšana.

3. Antibiotiku izvēle

Shēmas izvēles principi (trīskāršā, secīgā un četrkāršā terapija) un antibiotiku lietošanas ilgums (7, 10, 14 dienas) ir sīki izklāstīti Māstrihtas nolīgumā V. Izvēloties antibiotikas, ir jāņem vērā reģionālā antibiotiku rezistence, kā arī iepriekšēja antibiotiku lietošana, tai skaitā citām slimībām. Izskaušanas shēmās vēlams lietot antibiotikas ar pārsvarā baktericīdu iedarbību, ņemot vērā farmakodinamikas īpatnības, kā arī intracelulāro medikamentu iekļaušanu antibiotiku terapijas shēmā. Jāņem vērā fakts, ka klaritromicīns veicina baktēriju bioplēvju iznīcināšanu. Turklāt neiespējamība sasniegt augstu antibakteriālo līdzekļu koncentrāciju parietālajā gļotu slānī nosaka nepieciešamību palielināt antibiotiku lietošanas ilgumu, lietojot ģenēriskos medikamentus, jo baktericīda iedarbība mainās uz bakteriostatisku pat ar nelielu koncentrācijas samazināšanos. aktīvā viela.

4. Gļotādas barjeras īpašību atjaunošana

Samazināt antigēnu agresiju izskaušanas shēmās H. pylori sarežģītā peptiskās čūlas gaitā vēlams lietot koloidālos bismuta preparātus (kā daļa no četrkāršās terapijas un 3-4 nedēļu laikā pēc tās pabeigšanas), kas atjauno gļotādas aizsargbarjeras īpašības, palīdz mazināt adhezivitāti, invazivitāti. H. pylori un galu galā tā nāve un izdalīšanās, ieskaitot intraepiteliālās un koku formas. Turklāt kuņģa funkcionālā stāvokļa atjaunošana veicina gļotādas kolonizācijas rezistences palielināšanos un novērš atkārtotu inficēšanos.

5. Imūnterapija

Sarežģītā peptiskās čūlas gaitā vēlams lietot imunotropās zāles, kas veicina antigēna utilizāciju. H. pylori un imūnkompleksus, Th-1 palīgu aktivizēšanu, lai nomāktu intracelulāros patogēnus. Kā imunotropās zāles mēs izmantojām interleikīnu-2, kas veicina imūnkompleksu izmantošanu, strauju iekaisuma un tūskas samazināšanos, čūlas rētu veidošanos, kā arī γ-interferona induktors - meglumīna akridona acetāts, kas veicina imūnkompleksu iznīcināšanu. intracelulāros patogēnus un atjauno fagocītu mikrobiocīditāti.

6. Recidīvu profilakse

Lai palielinātu gļotādas kolonizācijas pretestību, novērstu atkārtotu inficēšanos un panāktu ilgstošu slimības remisiju, nepieciešama ilgstoša morfofunkcionālo traucējumu korekcija (atkarībā no peptiskās čūlas komplikācijas veida) un pretrecidīvu kursi ambulances novērošanas laikā.
Šāda diferencēta pieeja izskaušanas terapijai ļāva būtiski uzlabot tūlītējus un ilgtermiņa rezultātus un samazināt recidīvu un atkārtotas inficēšanās biežumu. H. pylori, peptiska čūla un tās komplikācijas. Diferencētās eradikācijas terapijas ilgtermiņa rezultātiem (no 1 līdz 3 gadiem) varējām izsekot 143 pacientiem ar sarežģītu divpadsmitpirkstu zarnas čūlu: 89 pacienti (galvenā grupa) saņēma eradikācijas terapiju pēc mūsu izstrādātajiem principiem, 54 pacienti (kontrole). grupa) - saskaņā ar standarta shēmām. Peptiskās čūlas atkārtošanās biežums un atklāšanas biežums H. pylori pēc izskaušanas terapijas kursa (9. att.).

7. Daudzsološi virzieni

Par perspektīvāko virzienu šobrīd tiek uzskatīta dažu probiotiku darbības izpēte ( Saccharomyces boulardii, Bacillus clausi, Lactobacillus celmi, Bifidobacterium celmi), kuras lietošana ir pierādījusi H. pylori izskaušanas terapijas efektivitātes pieaugumu un ar to saistīto blakusparādību samazināšanos (“Māstrihta V”, 9., 10. paziņojums) . Probiotiku darbība balstās uz augšanu kavējošu metabolītu veidošanos H. pylori, spēja konkurēt par barības vielām un adhēzijas receptoriem, kas noved pie H. pylori adhēzijas samazināšanās ar kuņģa epitēliocītiem.
Īpaši interesanti ir pētījumi par celmu Lactobacillus reuteri DSMZ17648(Pylopass™, Helinorm). Šis celms "atpazīst" virsmas receptorus H. pylori un piestiprinās pie tiem, veidojot tā sauktos sarecējumus, kas pēc tam dabiski izdalās no organisma, samazinot kopējo H. pylori- kuņģa piesārņojums. Vairāki pētījumi, kas veikti gan ārvalstīs, gan mūsu valstī, ir uzrādījuši ļoti iepriecinošus rezultātus. Pylopass ™ (Helinorm) lietošana monoterapijā samazināja kuņģa gļotādas piesārņojumu un kā daļa no izskaušanas terapijas palielināja tā efektivitāti.

Literatūra

1. Sablin O. A., Ilchishina T. A. Helicobacter pylori rezistences pret klaritromicīnu problēma // Gastroenteroloģija. Consilium Medicum. 2009. Nr.2. S. 4.–8.
2. Sablins O. A., Mihailovs N. V., Jurins M. V. u.c. Faktori, kas nosaka ar Helicobacter pylori saistīto slimību izskaušanas terapijas efektivitāti // Gastroenteroloģija. Consilium Medicum. 2009. Nr.2. S. 34.–38.
3. De Frančesko V., Džordžo F., Hasans K. u.c. Vispasaules H. pylori antibiotiku rezistence: sistemātisks pārskats // J Gastrointestin Liver Dis. 2010. sēj. 19 (4). 409.–414. lpp.
4. Vakils N. Helicobacter pylori pretmikrobu rezistence un izskaušanas stratēģijas // Rev Gastroenterol Disord. 2009. sēj. 9. P. 78–83.
5. Mihailova I. A., Kravcovs V. Yu., Nikiforov A. M. et al Helicobacter pylori koku formu imūncitoķīmiskais pētījums kuņģa gļotādas biopsijās pacientiem ar hronisku gastrītu // Klīniskā laboratorijas diagnostika. 2006. Nr.3. S. 52–54.
6. Coticchia J. M., Sugawa C., Tran V. R. et al. Helicobacter pylori bioplēvju klātbūtne un blīvums cilvēka kuņģa gļotādā pacientiem ar peptisku čūlu // J. Gastrointest. Surg. 2006. sēj. 10. P. 883–889.
7. Milenin D. O. Helicobacter pylori mikrobu bioplēve un tās loma kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiskās čūlas patoģenēzē // Farmateka. 2010. Nr. 20. S. 20.–24.
8. Tets VV Mikroorganismi un antibiotikas. nozokomiālās infekcijas. Sanktpēterburga: KLE-T, 2007. 132 lpp. .
9. Isaeva G. Sh. H. pylori rezistence pret antibakteriālām zālēm un tās noteikšanas metodes // Klin. mikrobiols. pretmikrobu līdzeklis ķīmijterapija. 2010. V. 12. Nr. 1. S. 57–66.
10. Tseneva G. Ya., Rukhlyada N. V., Nazarov V. E. et al.. Helicobacter pylori izraisītās infekcijas patoģenēze, diagnostika un ārstēšana. Sanktpēterburga: Chelovek, 2003. 96 lpp. .
11. Maev I. V., Kucheryavy Yu. A., Andreev D. N. Helicobacter pylori rezistence pret antibiotikām: no klīniskās nozīmes līdz molekulārajiem mehānismiem // Lechachy vrach. 2014. Nr.2. S. 34.–39.
12. Zhang Z., Liu Z. Q., Zheng P. Y. u.c. Izplūdes sūkņa inhibitoru ietekme uz Helicobacter pylori rezistenci pret vairākām zālēm // World J Gastroenterol. 2010. sēj. 16. P. 1279–1284.
13. Al-Eidan F.A., McElnay J.C., Scott M. G., McConnell J. B. Management of Helicobacter pylori eradication the influence of struktured counseling and follow up // Br J Clin Pharmacol. 2002. sēj. 53. P. 163–171.
14. Nightingale C. H. Aptauja par vispārējo klaritromicīna produktu kvalitāti no 18 valstīm // Clin Drug Invest. 2005. sēj. 25(2). 135.–152. lpp.
15. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. un citi. Helicobacter pylori infekcijas pārvaldība — Māstrihtas V/Florences konsensa ziņojums // Gut. 2017. sēj. 66(1). P. 6–30.
16. Villoria A., Garcia P., Calvet X. u.c. Metaanalīze: lielu devu protonu sūkņa inhibitori vs. standarta deva trīskāršā terapijā Helicobacter pylori izskaušanai // Aliment Pharmacol Ther. 2008. sēj. 28(7). 868.–877. lpp.
17. Sugimoto M. Skābes nomākšanas pakāpe un ilgums ārstēšanas laikā ir saistīts ar helicobacter pylori izskaušanu ar trīskāršu terapiju // DDW. 2008. gads
18. Loranskaya I. D., Stepanova E. V., Rakitskaya L. G., Mamedova L. D. Helicobacter pylori izskaušana - veidi, kā sasniegt efektivitāti // RMJ. 2015. Nr. 13. S. 748–752.
19. Busyakhn A., Jordan D., Meling H. et al. Helicobacter pylori samazināšana ar Lactobacillus reuteri DSMZ17648 // Ārstējošais ārsts. 2015. Nr.2. S. 52.–56.
20. Holcs C., Busjahn A., Mehling H. et al. Ievērojams Helicobacter pylori slodzes samazinājums cilvēkiem ar dzīvotnespējīgu Lactobacillus reuteri DSM17648: izmēģinājuma pētījums // Probiotikas un antimikroprot. 2014. sēj. 14(1). R. 110–120.
21. Mehling H., Busjahn A. Nedzīvotspējīgs Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (Pylopass™) kā jauna pieeja Helicobacter pylori kontrolei cilvēkiem // Uzturvielas. 2013. sēj. 5 (8). R. 3062–3073.

Marina Pozdejeva par anti-Helicobacter terapijas principiem un shēmām

Helicobacter pylori kolonizācija uz kuņģa gļotādas virsmas un krokām ievērojami sarežģī antibiotiku terapiju. Veiksmīga ārstēšanas shēma ir balstīta uz zāļu kombināciju, kas novērš rezistences rašanos un apsteidz baktēriju dažādās kuņģa daļās. Terapijai ir jānodrošina, lai pat neliela mikroorganismu populācija nepaliktu dzīvotspējīga.

Helicobacter pylori izskaušanas terapija ietver vairāku zāļu kompleksu. Izplatīta kļūda, kas bieži noved pie neparedzamiem rezultātiem, ir pat vienas labi izpētītas zāles no standarta shēmas aizstāšana ar citām tās pašas grupas zālēm.

Protonu sūkņa inhibitori (PPI)

PSI terapija ir izrādījusies efektīva dažādos klīniskos pētījumos. Lai gan in vitro PSI ir tieša antibakteriāla iedarbība uz H. pylori, tiem nav svarīgas nozīmes infekcijas izskaušanā.

PPI sinerģijas mehānisms, ja to kombinē ar pretmikrobu līdzekļiem, kas palielina izskaušanas terapijas klīnisko efektivitāti, nav pilnībā noskaidrots. Tiek pieņemts, ka PSI grupas antisecretory zāles var palielināt pretmikrobu līdzekļu, jo īpaši metronidazola un klaritromicīna, koncentrāciju kuņģa lūmenā. PSI samazina kuņģa sulas daudzumu, kā rezultātā samazinās antibiotiku izskalošanās no gļotādas virsmas, un attiecīgi palielinās koncentrācija. Turklāt sālsskābes tilpuma samazināšana saglabā pretmikrobu līdzekļu stabilitāti.

Bismuta preparāti

Bismuts bija viena no pirmajām zālēm, kas iznīcināja H. pylori. Ir pierādījumi, ka bismutam ir tieša baktericīda iedarbība, lai gan tā minimālā inhibējošā koncentrācija (MIK – mazākais zāļu daudzums, kas kavē patogēna augšanu) pret H. pylori ir pārāk augsta. Tāpat kā citi smagie metāli, piemēram, cinks un niķelis, bismuta savienojumi samazina ureāzes enzīma aktivitāti, kas ir iesaistīts H. pylori dzīves ciklā. Turklāt bismuta preparātiem ir vietēja pretmikrobu aktivitāte, kas iedarbojas tieši uz baktēriju šūnas sieniņu un pārkāpj tās integritāti.

Metronidazols

H. pylori parasti ir ļoti jutīgs pret metronidazolu, kura efektivitāte nav atkarīga no pH. Pēc iekšķīgas vai infūzijas lietošanas kuņģa sulā tiek sasniegta augsta zāļu koncentrācija, kas ļauj sasniegt maksimālo terapeitisko efektu. Metronidazols ir priekšzāles, ko metabolisma laikā aktivizē baktēriju nitroreduktāze. Metronidazols izraisa H. pylori DNS spirālveida struktūras zudumu, izraisot DNS pārrāvumu un baktērijas nāvi.

NB! Ārstēšanas rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu, ja H. pylori testa rezultāti, kas veikti ne agrāk kā 4 nedēļas pēc ārstēšanas kursa, ir negatīvi. Testēšana pirms 4 nedēļām pēc izskaušanas terapijas ievērojami palielina viltus negatīvu rezultātu risku. Vēlams pārtraukt PSI lietošanu divas nedēļas pirms diagnozes noteikšanas.

Helicobacter pylori izskaušanas terapija: shēma

Klaritromicīns

Klaritromicīns, 14-mēru makrolīds, ir eritromicīna atvasinājums ar līdzīgu darbības spektru un lietošanas indikācijām. Tomēr atšķirībā no eritromicīna tas ir izturīgāks pret skābēm un ilgāks pussabrukšanas periods. Pētījumu rezultāti, kas pierāda, ka Helicobacter pylori trīskāršās izskaušanas terapijas shēma, izmantojot klaritromicīnu, dod pozitīvu rezultātu 90% gadījumu, noveda pie plašas antibiotikas lietošanas.

Šajā sakarā pēdējos gados ir reģistrēts pret klaritromicīnu rezistentu H. pylori celmu izplatības pieaugums. Nav pierādījumu, ka, palielinot klaritromicīna devu, tiks pārvarēta antibiotiku rezistences problēma pret zālēm.

Amoksicilīns

Penicilīna sērijas antibiotika amoksicilīns gan strukturāli, gan darbības spektra ziņā ir ļoti tuva ampicilīnam. Amoksicilīns ir stabils skābā vidē. Zāles inhibē baktēriju šūnu sienas sintēzi, iedarbojas gan lokāli, gan sistēmiski pēc uzsūkšanās asinsritē un sekojošas iekļūšanas kuņģa lūmenā. H. pylori in vitro uzrāda labu jutību pret amoksicilīnu, bet baktērijas izskaušanai nepieciešama sarežģīta terapija.

Tetraciklīni

Tetraciklīnu pielietošanas vieta ir baktēriju ribosoma. Antibiotika pārtrauc proteīnu biosintēzi un īpaši saistās ar ribosomas 30-S apakšvienību, novēršot aminoskābju pievienošanu augošajai peptīdu ķēdei. Tetraciklīns ir izrādījies efektīvs pret H. pylori in vitro un saglabājas aktīvs pie zema pH.

Indikācijas izskaušanas terapijai

Saskaņā ar 2000. gadā Māstrihtā pieņemtajiem principiem (Māstrihtas 2.–2000. gada konsensa ziņojums) H. pylori izskaušana ir ļoti ieteicama:

• visi pacienti ar peptisku čūlu;
• pacienti ar zemas pakāpes MALT limfomu;
• personas ar atrofisku gastrītu;
• pēc kuņģa vēža rezekcijas;
• pirmās radniecības pakāpes kuņģa vēža slimnieku radinieki.

Izskaušanas terapijas nepieciešamība pacientiem ar funkcionālu dispepsiju, GERD, kā arī tiem, kuri ilgstoši lieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, joprojām ir diskusiju objekts. Nav pierādījumu, ka H. pylori izskaušana šādiem pacientiem ietekmētu slimības gaitu. Tomēr ir labi zināms, ka H. pylori pacientiem ar ne-čūlas dispepsiju un korpusa dominējošu gastrītu ir paaugstināts kuņģa adenokarcinomas attīstības risks. Tādējādi H. pylori izskaušana ir ieteicama arī pacientiem ar nečūlas dispepsiju, īpaši, ja histoloģijā tiek konstatēts korpusa dominējošais gastrīts.

Arguments pret anti-Helicobacter terapiju pacientiem, kuri lieto NSPL, ir tāds, ka organisms aizsargā kuņģa gļotādu no zāļu kaitīgās iedarbības, palielinot ciklooksigenāzes aktivitāti un prostaglandīnu sintēzi, un PSI samazina dabisko aizsardzību. Neskatoties uz to, H. pylori izvadīšana pirms NPL iecelšanas ievērojami samazina peptiskās čūlas risku turpmākās ārstēšanas laikā (Fransisa K. Čana vadītais amerikāņu zinātnieku pētījums, kas publicēts žurnālā The Lancet 1997. gadā).

Izskaušanas terapija

Neskatoties uz kombinēto ārstēšanas shēmu izmantošanu, 10-20% ar H. pylori inficēto pacientu nespēj panākt patogēna izvadīšanu. Par labāko stratēģiju tiek uzskatīta visefektīvākā ārstēšanas režīma izvēle, tomēr nevajadzētu izslēgt iespēju izmantot divas vai pat vairākas secīgas shēmas, ja izvēlētās terapijas efektivitāte nav pietiekama.

Ja pirmais mēģinājums izskaust H. pylori ir neveiksmīgs, ieteicams nekavējoties pāriet uz otrās līnijas terapiju. Antibiotiku jutības noteikšana un pāreja uz glābšanas režīmiem ir indicēta tikai tiem pacientiem, kuriem arī otrās līnijas terapija neizraisa patogēna izskaušanu.

Viens no efektīvākajiem "glābšanas režīmiem" ir PSI, rifabutīna un amoksicilīna (vai levofloksacīna 500 mg) kombinācija 7 dienas. Itālijas pētījums, kuru vadīja Fabrizio Perri un kas publicēts Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2000. gadā, apstiprināja, ka rifabutīna shēma ir efektīva pret klaritromicīnu vai metronidazolu rezistentiem H. pylori celmiem. Tomēr rifabutīna augstā cena ierobežo tā plašo izmantošanu.

NB! Lai izvairītos no rezistences veidošanās vienlaikus pret metronidazolu un klaritromicīnu, šīs zāles nekad netiek apvienotas vienā shēmā. Šīs kombinācijas efektivitāte ir ļoti augsta, taču pacientiem, kuri nereaģē uz terapiju, parasti attīstās rezistence pret abām zālēm uzreiz (Vācijas zinātnieku pētījums Ulriha Peica vadībā, publicēts 2002. gadā Alimentary Pharmacology & Therapeutics). Un turpmāka terapijas izvēle rada nopietnas grūtības.

Pētījumu dati apstiprina, ka rabeprazola, amoksicilīna un levofloksacīna 10 dienu glābšanas shēma ir daudz efektīvāka nekā standarta otrās līnijas izskaušanas terapija (pētījums, ko veica Itālijas zinātnieki Enrico C Nista vadībā, publicēts Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003. gadā).

Pirms pusgadsimta bija vairākas teorijas, kas piedāvā savu versiju par kuņģa un zarnu čūlas cēloņiem. Pagrieziena punkts bija 1979. gads, kad zinātnisku pētījumu rezultātā tika pierādīts, ka šīs problēmas primārais avots ir baktērija Helicobacter pylori, kas normāli kuņģa-zarnu traktā droši eksistē vairāk nekā pusei no visiem cilvēces pārstāvjiem. Jebkāda imūnās aizsardzības samazināšanās ir labs iemesls Helicobacter pylori koloniju reprodukcijai. Heliobakteriozes ārstēšanai ir izveidotas shēmas patogēno baktēriju izskaušanai no cilvēka organisma.

Helicobacter pylori izskaušanas terapijas shēma

Izvēloties izskaušanas terapijas shēmu katrā gadījumā, ārstam jāņem vērā šādi faktori:

Terapijas režīms;

Paredzamais ārstēšanas ilgums;

Šī heliobakteriozes gadījuma klīniskā aina;

Ārstēšanas shēmā iekļauto zāļu izmaksas.

Krievijas Gastroenterologu asociācija un Krievijas Helicobacter pylori izpētes grupa iesaka par pamatu ņemt kombinētu trīskomponentu terapijas shēmu, kas atbilst šādiem principiem:

Spēja izskaust baktērijas vismaz 80% gadījumu;

Blakusparādību trūkums, kas piespiež ārstējošo ārstu atcelt ārstēšanas shēmu vai provocē pacientu pārtraukt zāļu lietošanu (līdz 5% šādu gadījumu ir atļauti);

efektivitāte pat ar īsu kursu, kas nav ilgāks par 1-2 nedēļām.

Izskaušanas terapijas izrakstīšanas metodika ir balstīta uz rekomendācijām, ko globālā gastroenterologu kopiena izstrādāja Māstrihtā 1996. gadā un aktualizēja 2000. gadā.

Helicobacter pylori infekcija, ko 1982. gadā atklāja austrālieši B. Māršals un R. Vorens, ir peptisku čūlu vaininieks dažādās kuņģa un zarnu daļās. Lai to apkarotu, starptautiskā medicīnas sabiedrība ir izstrādājusi dažādas izskaušanas terapijas shēmas.

bīstams kaimiņš

Pašlaik nav šaubu par peptisku čūlu augsto saistību ar Helicobacter pylori aktivitāti kuņģa gļotādā. Ārstēšanai tiek izmantota sarežģīta izskaušanas terapija - tās ir darbības, kuru mērķis ir pilnīga atbrīvošanās no infekcijas, kas samazina čūlu atkārtošanās iespējamību.

Gados pēc H. pylori atklāšanas parādījās ziņas, ka šī baktērija ir etioloģisks faktors vairākām citām slimībām: hronisks aktīvs antrals gastrīts (B tips), atrofisks gastrīts (A tips), ne-sirds vēzis, MALT limfoma. , idiopātiska dzelzs deficīta anēmija , idiopātiska trombocitopēniskā purpura un B12 vitamīna deficīta izraisīta anēmija. Spirālbaktērijas saistība ar alerģiskām, elpceļu un citām ārpuskuņģa slimībām turpinās.

Izskaušanas terapija bērniem

Par nepieciešamību izskaust H. pylori infekciju bērniem liecina daudzi klīniskie pētījumi un to metaanalīzes, kas kalpoja par pamatu starptautiskā konsensa dokumenta apkopošanai un regulārai atjaunināšanai, kas praktizējošiem gastroenterologiem labi zināms kā Māstrihtas konsenss. Šobrīd ar Helicobacter saistīto slimību diagnostikas un ārstēšanas jautājumus regulē jau ceturtais Māstrihtas konsenss, kas pieņemts 2010. gadā.

Attīstītajās valstīs Eiropā, Amerikā un Austrālijā, kur kopš H. pylori etioloģiskās lomas atklāšanas ir sistemātiski izstrādātas un ieviestas praksē šīs infekcijas diagnostikas un ārstēšanas metodes, samazinājusies saslimstība ar peptisku čūlu un hroniskām slimībām. ir novērots gastrīts. Turklāt šajos štatos pirmo reizi pēdējo gadu desmitu laikā ir vērojama kuņģa vēža sastopamības samazināšanās tendence, ko veicina arī izskaušanas terapija.

Noslēpumaina baktērija

Pamatojoties uz daudzu randomizētu placebo un salīdzinošu pētījumu rezultātiem, ir noteikta probiotisko līdzekļu efektivitāte dažādās klīniskās situācijās, tostarp Helicobacter pylori infekcijas gadījumā bērniem. Tomēr, neskatoties uz dažiem sasniegumiem, lai izprastu probiotiku iedarbību uz baktēriju H. pylori, tās smalkie mehānismi joprojām ir slikti izprotami.

Galvenais Lactobacillus inhibējošais un baktericīdais faktors ir pienskābe, ko tie ražo lielos daudzumos. Pienskābe inhibē H. pylori ureāzes aktivitāti, un tiek uzskatīts, ka tā iedarbojas uz pretmikrobu iedarbību, pazeminot pH līmeni kuņģa lūmena telpā. Tomēr ir konstatēts, ka pienskābe, ko ražo kuņģa gļotādas šūnas (SMS), veicina H. pylori koloniju augšanu. Papildus pienskābei laktobacilli un daži citi probiotiskie celmi ražo antibakteriālus peptīdus.

Kompleksā terapija

Izskaušanas terapijas koncepcijas pamatā ir zāļu kombinācija. PPI (protonu sūkņa inhibitori) bloķē ureāzes enzīmu un enerģijas uzkrāšanos H. pylori iekšienē, kā arī paaugstina pH līmeni uz kuņģa gļotādas, radot apstākļus antibakteriālo zāļu iedarbībai. Bismuta sāļi, uzkrājoties baktērijās, traucē patogēna enzīmu sistēmu, ļaujot bērna imūnsistēmai efektīvāk tikt galā ar "iebrucēju". Visbeidzot, antibakteriālo zāļu grupa ir visneviendabīgākā.

Peptiskās čūlas izskaušanas terapija bērniem (kā arī gastrīta gadījumā) bieži ietver nitroimidazolu, makrolīdu, laktāmu, tetraciklīna un nitrofurānu lietošanu. Helicobacter attīsta rezistenci pret antibakteriāliem komponentiem, kas samazina izskaušanas terapijas efektivitāti. Un šīs problēmas aktualitāte pieaug ar katru desmitgadi.

Antibiotiku rezistence

Antibiotiku rezistences attīstība ir kopīga iezīme, kas raksturīga visiem patogēniem. Tas ir evolūcijas mehānisms, kas nodrošina to izdzīvošanu mainīgos apstākļos. H. pylori rezistenci iedala:

• Primārais (iepriekšējās ārstēšanas sekas).
• Sekundārā (iegūta mikroorganisma mutācija, ko "pamudina" izskaušanas terapija).

Ārstēšanas rezistences iemesli

Kā galvenos iegūtās H. pylori rezistences veidošanās iemeslus zinātnieki min:

• To pašu grupu antibakteriālo zāļu recepšu pieaugums citām indikācijām.
• Nekontrolēta pašārstēšanās ar antibiotikām valstīs, kur tās tiek pārdotas bez receptes.
• Neadekvāti nozīmēta gastrīta vai čūlas izskaušanas terapija (zemu antibiotiku devu izrakstīšana, ārstēšanas kursu samazināšana, nepareiza kombinācija zāļu shēmā).
• Pacientu neievērošana ārsta receptēm.
• Zemas kvalitātes zāļu parādīšanās farmācijas tirgos.

Visa iepriekšminētā rezultātā H. pylori rezistences pieaugums samazina jau tā ierobežoto pret šo mikroorganismu aktīvo antibiotiku skaitu.

Antibiotiku rezistences problēma ir īpaši aktuāla bērniem, kuriem nepieciešama peptiskās čūlas slimības izskaušanas terapija. Visbiežāk tie ir inficēti ar primāri rezistentiem mikroorganismiem no vecākiem un tuviem radiniekiem.

Turklāt bērnu populācijā īpaši izplatīta ir nepamatota antibiotiku lietošana citu slimību, visbiežāk elpceļu infekciju, ārstēšanai, kas arī veicina sākotnēji rezistentu celmu selekciju. Izskaušanas terapijas režīma pārkāpšana, tāpat kā pieaugušajiem, izraisa sekundāras rezistences veidošanos. Patogēnu rezistences attīstība ir saistīta arī ar dažādu Helicobacter pylori gēnu mutācijām.

Diagnostika

Izskaušanas terapija pusaudžiem sākas pēc visaptverošas diagnostikas. Bērna ar kuņģa-zarnu trakta simptomiem izmeklēšanas primārais mērķis ir noteikt simptomu cēloni, nevis tikai H. pylori klātbūtni. Tomēr H. pylori testēšana nav ieteicama bērniem ar funkcionālām sāpēm vēderā. Var apsvērt iespēju veikt testus, lai identificētu patogēnu:

• pacientiem, kuru ģimenes anamnēzē ir kuņģa vēzis pirmās pakāpes radiniekam;
• ar ugunsizturīgu dzelzs deficīta anēmiju (ja tiek izslēgti citi slimības cēloņi).

Trūkst praktisku pierādījumu tam, ka H. pylori ir saistīta ar vidusauss iekaisumu, URT infekcijām, periodontītu, pārtikas alerģijām, zīdaiņu pēkšņas nāves sindromu, idiopātisku trombocitopēnisko purpuru un īsu augumu. Bet ir aizdomas.

Diagnostikas testi

Peptiskās čūlas un gastrīta izskaušanas terapiju nosaka diagnostikas testi. Pārbaudes metode ir atkarīga no daudziem faktoriem:

• Lai diagnosticētu Helicobacter esophagogastroduodenoscopy laikā, ieteicams veikt kuņģa antruma biopsiju turpmākai histoloģiskai analīzei.
• Sākotnējo H. pylori diagnozi ieteicams veikt, pamatojoties uz šādiem konstatējumiem: pozitīvu histoloģisku izmeklējumu un pozitīvu ureāzes testu (pozitīva kultūra kā alternatīva).
• C-urīnvielas izelpas tests ir uzticama neinvazīva metode, lai noteiktu, vai H. pylori ir izskausts.
• Izkārnījumu imūnanalīze ir arī uzticams neinvazīvs tests, lai noteiktu, vai baktērija ir izskausta.
• Testi, kuru pamatā ir Helicobacter pylori antivielu noteikšana serumā, asinīs, urīnā un siekalās, gluži pretēji, nav uzticami.

Indikācijas

Kādas ir indikācijas izskaušanas terapijai?

• Peptiskas čūlas un Helicobacter pylori infekcijas klātbūtnē.
• Ja peptiskas čūlas nav un H. pylori infekcija tiek identificēta ar biopsijas paraugiem, patogēna izskaušana nav nepieciešama, bet iespējama.

Epidemioloģija

Pretestības līmeņa noteikšana konkrētā valstī, reģionā vai iedzīvotājos ir sarežģīts uzdevums, kas prasa lielus materiālos un cilvēkresursus. Vēl grūtāk ir salīdzināt dažādu valstu datus, jo atšķiras pētījumu metodoloģija. Piemēram, saskaņā ar Eiropā veikto ilgtermiņa pētījumu materiāliem (2003-2011) patogēna rezistence pret klaritromicīnu dažādās valstīs bija robežās no 2 līdz 64%. Pēc krievu autoru domām, rezistence pret klaritromicīnu svārstās no 5,3 līdz 39%.

No zālēm, ko izmanto izskaušanas shēmās, vismazāko rezistenci pret rezistenci veido amoksicilīns, bet vislielāko – metronidazolu. H. pylori rezistence pret klaritromicīnu turpina pieaugt.

"Metronidazola" un "Furazolidona" lietošanas problēmas

Izskaušanas terapija agrāk bieži tika veikta ar iepriekš minētajām zālēm. Tomēr baktēriju pielāgošanās spējas pieaugums metronidazolam ir krasi samazinājis ārstēšanas shēmu efektivitāti ar tā lietošanu. Šī iemesla dēļ "metronidazols" daudzās valstīs mūsdienās ir izslēgts no ārstēšanas shēmām.

Nitrofurāna preparāti, jo īpaši furazolidons, ir kļuvuši par alternatīvu metronidazolam. Izskaušanas efektivitāte, pamatojoties uz to kombinācijā ar bismutu, ir 86%. Tomēr Furazolidons ir toksisks - to neizmanto bērnu terapijā daudzās klīnikās. "Furazolidona" trūkumi ietver hepato-, neiro- un hematotoksicitāti, mikrofloras nomākšanu, neapmierinošas organoleptiskās īpašības. Lai sasniegtu nepieciešamo aktīvās vielas koncentrāciju organismā, šīs zāles ir jālieto četras reizes dienā. Šīs "Furazolidona" īpašības ievērojami samazina visa ārstēšanas režīma labvēlīgo ietekmi un līdz ar to arī izskaušanas efektivitāti.

Jaunās paaudzes zāles

Daudzas farmācijas uzņēmumu laboratorijas izstrādā zāles, kas ir mazāk toksiskas, bet efektīvas pret Helicobacter pylori. Patiess izrāviens bija zāles "Macmiror", kas satur nifuratelu kā aktīvo vielu. Mūsdienīgu alternatīvu "Furazolidonam" izstrādāja un sintezēja pētījumu kompānija Polichem (Itālija). "Macmirror" ir plaša antibakteriāla, pretsēnīšu un pretprotozoāla iedarbība. Izskaušanas terapija bērniem ir kļuvusi drošāka.

"Macmirror" lietošana ļauj uzlabot esošās Helicobacter pylori izskaušanas shēmas bērniem, palielināt to efektivitāti un drošību. "Nifuratels" ir iekļauts atjauninātajos protokolos H. pylori izraisīta hroniska gastrīta, gastroduodenīta un peptiskās čūlas ārstēšanai bērniem.

Zāļu "Macmirror" lietošana ir saistīta ar augstu atbilstību, jo divpadsmit stundu pusperioda dēļ to var ievadīt divas reizes dienā. To lieto bērniem no sešu gadu vecuma, dienas deva giardiozes ārstēšanā un Helicobacter izskaušanas shēmās ir 30 mg dienā uz kilogramu bērna svara.

Izskaušanas terapijas shēmas

Pirmās līnijas terapijas piemēri. Vienas nedēļas trīskāršie režīmi ar bismuta sagatavošanu:

• Koloidālais bismuta subcitrāts (CSV) tiek papildināts ar amoksicilīnu (roksitromicīnu) vai klaritromicīnu (azitromicīnu) un nifuratelu (furazolidonu).
• Otrajā shēmā "Nifuratel" tiek aizstāts ar "Famotidīns" ("Ranitidīns"), pārējās zāles ir vienādas.

Vienas nedēļas trīskāršas shēmas ar protonu sūkņa inhibitoriem:

• "Omeprazols" ("Pantoprazols") tiek papildināts ar amoksicilīnu vai "Clarithromycin" plus "Nifuratel" ("Furazolidons").
• Tas pats, bet "Nifuratel" tiek aizstāts ar SWR.

Kā otrās līnijas ārstēšana tiek izmantota četru komponentu izskaušanas terapija: KSV darbojas kopā ar omeprazolu (pantoprazolu), amoksicilīnu (vai klaritromicīnu) un nifuratelu (furazolidonu).

Devas

Protokoli regulē arī zāļu devas, kas jālieto izskaušanas shēmās bērniem (katru dienu uz kilogramu ķermeņa svara):

• SWR - 48 mg (maksimums 480 mg dienā).
• "Klaritromicīns" - 7,5 mg (maksimums 500 mg).
• "Amoksicilīns" - 25 mg (maksimums 1 g).
• "Roksitromicīns" - 10 mg (maksimums 1 g).
• "Furazolidons" - 10 mg.
• "Nifuratels" - 15 mg.
• "Omeprazols" - 0,5-0,8 mg (maksimums 40 mg).
• "Pantoprazols" - 20-40 mg (izņemot svaru).
• "Ranitidīns" - 2-8 mg (maksimums 300 mg).
• "Famotidīns" - 1-2 mg (maksimums 40 mg).

Ārstēšanas iezīmes

Kāda ārstēšana būtu jāizmanto konkrētā situācijā:

• Bērniem, kuri ir inficēti ar H. pylori un kuru ģimenes anamnēzē ir kuņģa vēzis pirmās pakāpes radiniekam, var veikt izskaušanas terapiju.
• Ir ieteicams veikt pret antibiotikām rezistentu Helicobacter celmu izplatības uzraudzību dažādos reģionos.
• Reģionos/populācijās, kur Helicobacter rezistences pret klaritromicīnu izplatība ir augsta (> 20%), pirms trīskāršās klaritromicīna terapijas uzsākšanas ieteicams noteikt jutību pret šo antibiotiku.
• Ieteicamais trīskāršās terapijas ilgums ir 7-14 dienas. Apsverot šo jautājumu, jāņem vērā izmaksas, ārstēšanas ievērošana un blakusparādības.
• Lai novērtētu izskaušanas terapijas rezultātus, 4-8 nedēļas pēc ārstēšanas ieteicams izmantot uzticamus neinvazīvus testus.

Ja nepalīdzēja

• Esophagogastroduodenoscopy, kam seko kultūra un antibiotiku jutības pārbaude, tostarp alternatīvas, ja tās nav veiktas pirms ārstēšanas.
• Fluorescence in situ hibridizācija (FISH), lai noteiktu rezistenci pret klaritromicīnu, izmantojot paraugus, kas ņemti no pirmās biopsijas un iestrādāti parafīnā, ja jutība pret šo antibiotiku netika noteikta pirms ārstēšanas.
• Ārstēšanas modifikācija: pievienojiet antibiotiku, izrakstiet citu antibiotiku, pievienojiet bismuta preparātu un/vai palieliniet devu un/vai palieliniet terapijas ilgumu.

Secinājums

Izskaušanas terapija ir efektīvs (dažreiz vienīgais) līdzeklis cīņā pret visbīstamāko baktēriju Helicobacter pylori, kas var provocēt čūlas, gastrītu, kolītu un citas kuņģa-zarnu trakta slimības.

Lai gan dažiem jau pats vārds “izskaušana” izklausās biedējoši, tomēr attiecībā uz Helicobacter pylori šis ir tikai īpaši izvēlēts pretmikrobu terapijas kurss. Tas tiek nozīmēts tāpēc, ka Helicobacter pylori provocē gastrītu, duodenītu, peptisku čūlu un pat kuņģa vēzi, tāpēc šī mikroorganisma savlaicīga iznīcināšana veicina ātru atveseļošanos un ir lieliska recidīva profilakse.

Izskaušanas definīcija

Kas ir Helicobacter pylori izskaušana? Faktiski tas ir divu nedēļu konservatīvas ārstēšanas kurss, kura galvenais mērķis ir šīs baktērijas iznīcināšana organismā. Šajā gadījumā antibiotikas tiek parakstītas, ņemot vērā mikroorganisma jutīgumu, kā arī pacienta toleranci. Sakarā ar to, ka Helicobacter pakāpeniski iegūst rezistenci, pretmikrobu terapijas shēmas periodiski mainās.

Parasti izskaušanas ārstēšanas kursu nosaka gastroenterologs, bet viņa prombūtnes laikā ģimenes ārsts vai ģimenes ārsts. Medikamenti tiek izvēlēti tā, lai H. pylori iznīcināšanas iespējamība būtu vismaz 80%, bet blakusparādību risks no lietotajām zālēm nepārsniegtu 15% robežvērtību.

Kam nepieciešama izskaušana

Pašlaik speciālistu vidū nav viennozīmīga viedokļa par to, kurām pacientu kategorijām šāda ārstēšana būtu jāveic.

• Apmēram 70% pieaugušo iedzīvotāju ir inficēti ar šo bacili.
• Atkārtotas inficēšanās biežums nākamo 5-7 gadu laikā sasniedz aptuveni 90%.

Tomēr tiek uzskatīts, ka Helicobacter pylori izskaušana ir nepārprotami nepieciešama, ja pacientam jau ir:

• peptiska čūlas;
• erozīvs vai atrofisks gastrīts;
• gastroezofageālais reflukss;
• kuņģa maltomu (tas ir limfomas veids);
• vai viņa radiniekiem bija šī orgāna vēža gadījumi.

Iznīcināšanas shēma

Vispazīstamākās Helicobacter pylori ārstēšanas shēmas ietver trīs zāļu līniju lietošanu. Izskaušanas terapija parasti sākas ar pirmās rindas zāļu iecelšanu, un, ja tā ir neefektīva, tiek norādītas otrās un trešās kārtas zāles.

Parasti ārsts, izvēloties konkrētu līdzekli, vadās pēc laboratoriskās diagnostiskās izmeklēšanas datiem, tai skaitā kuņģa sulas pH-metrijas, FGDS, ureāzes izelpas testa uc Šajā gadījumā tiek lietoti šādu grupu medikamenti. lietots:

• Antibiotikas Helicobacter pylori izskaušanai - amoksicilīns, klaritromicīns, nifuratels, rifaksimīns, josamicīns u.c.
• Bismuta preparāti.
• Metronidazols (pretmikrobu un pretprotozoāls līdzeklis).
• Protonu sūkņa inhibitori (PSI) – piemēram, omeprazols, lansoprazols, rabeprazols.

Kā papildu terapiju var nozīmēt probiotikas.

Pirmā līnija

1. PSI + amoksicilīns + klaritromicīns / josamicīns / nifurantels.
2. PSI + amoksicilīns + klaritromicīns / josamicīns / nifurantels + bismuts.
3. Ar zemu skābumu - amoksicilīns + klaritromicīns / josamicīns / nifurantels + bismuts.
4. Gados vecākiem cilvēkiem - PSI + amoksicilīns + bismuts, tikai bismuts uz īsa PSI kursa fona, ja ir sāpes.

Standarta pastāvīgās izskaušanas kurss ir 10-14 dienas. Ja tas ir neefektīvs, ir norādītas otrās līnijas zāles.

Otrā rinda

Otrā izskaušanas līnija ietver metronidazola un nitrofurāna antibiotiku iecelšanu. Šīs līnijas klasiskās shēmas:

1. PSI + bismuts + metronidazols + tetraciklīns.
2. PSI + amoksicilīns + nifuratels / furazolidons + bismuts.
3. PSI + amoksicilīns + rifaksimīns + bismuts.

Vidējais kursa ilgums ir 2 nedēļas.

trešā rinda

Šī ir individualizēta terapija, kurā līdzekļi tiek izvēlēti, ņemot vērā H. pylori jutības noteikšanu pret antibiotikām. Visbiežāk šī shēma ietver klaritromicīnu vai fluorhinolonu antibiotiku kombinācijā ar PSI, bismutu, citām antibakteriālām zālēm utt.

Ja nav iespējams noteikt Helicobacter jutību pret antibiotikām, un pirmās un otrās līnijas līdzekļi bija neefektīvi, tad viņi izmanto "glābšanas terapiju". Šī ir lielas devas ārstēšana visas 14 dienas ar šādām zālēm:

• PSI + amoksicilīns;
• PSI + amoksicilīns + rifabutīns.

Alerģijas pret penicilīniem gadījumā var lietot šādas shēmas: PSI + klaritromicīns + metronidazols vai PSI + klaritromicīns + levofloksacīns.

Propolisa lietošana

Lai gan propoliss oficiāli nav iekļauts standarta izskaušanas shēmās, to var lietot, ja pacients atsakās no antibiotiku terapijas vai ja ir daudzkārtēja alerģija pret antibakteriāliem līdzekļiem. Šim nolūkam tiek izmantots tā ūdens vai eļļains 30% šķīdums, un shēma izskatās šādi: propoliss + PPI 2-4 nedēļas.

Tautas izskaušanas metodes

Tradicionālā medicīna nevar aizstāt klasisko ārstēšanu, un to nosaka ārsts tikai kombinācijā ar standarta izskaušanas kursu. Parasti šim nolūkam tiek izmantoti augi ar aptverošām, pretiekaisuma un antiseptiskām īpašībām. Šajā gadījumā visbiežāk izmanto šādus augus:

• aploksne - linsēklas;
• pretiekaisuma, brūču dzīšana - smiltsērkšķu eļļa, kumelīšu, pelašķu novārījums;
• antiseptiķi - sīpoli, ķiploki (čūlas paasinājuma laikā vai eroziju klātbūtnē ir kontrindicēti), asinszāle, kliņģerīte u.c.

Diēta ārstēšanas laikā

Diēta izskaušanas laikā ir atkarīga no pacienta vispārējā stāvokļa un pamatslimības simptomu smaguma pakāpes.

Kuņģa slimības ar paaugstinātu skābumu

Asi ēdieni, garšvielas, garšvielas ir izslēgti. Pārtika tiek pakļauta maigai termiskai apstrādei: priekšroka dodama tvaicēšanai, vārīšanai, sautēšanai. Cepšana, kūpināšana, kodināšana ir izslēgta. Tajā pašā laikā ir aizliegti arī produkti, kas uzlabo kuņģa sulas ražošanu:

• skābi, svaigi dārzeņi un augļi, kas bagāti ar rupjām šķiedrām;
• lielākā daļa nepulētu graudaugu;
• marinādes;
• spēcīgi buljoni;
• bagātīgas zupas;
• taukaini ēdieni.

Tā kā kafijai ir kairinoša iedarbība uz kuņģa sieniņām, ārstēšanas laikā ir jāatsakās no visiem kofeīnu saturošiem dzērieniem un ļoti stipras tējas. Jāizslēdz arī alkohols.

Atļauts:

• kartupeļu biezputra;
• vārīta diētiskā gaļa ar zemu tauku saturu;
• zivis;
• piena produkti;
• olas;
• rīsi un auzu pārslas;
• Jogurti;
• gļotainas zupas.

Ar zemu skābumu

Diēta ietver sulas produktus:

• marinēti gurķi,
• marinādes,
• rūgtie augi,
• garšvielas.

Tomēr ir jāizslēdz arī pārtika, kas var saasināt iekaisumu un pasliktināt kuņģa gļotādas aizsargājošās īpašības. Tāpēc apstrādes stadijā ir vēlams izslēgt produktus, kas satur dažādus rūpnieciskos piemaisījumus un piedevas:

• krāsvielas,
• konservanti
• garšas pastiprinātāji.

Ārstēšanas efektivitāte

Saskaņā ar pirms un pēc ārstēšanas kursa veiktā ureāzes izelpas testa datiem izskaušanas terapija, jau izmantojot standarta pirmās rindas shēmas, ir efektīva lielākajai daļai pacientu, īpaši tiem, kuri ārstējas pirmo reizi. Tomēr laika gaitā Helicobacter kļūst izturīgāks pret zālēm, un organisma aizsargspējas ir jāatjauno. Šie 2 faktori noved pie tā, ka laika gaitā veiksmīgi izmantotās shēmas vairs nedarbojas, un ir jāpāriet uz otrās līnijas zālēm. Kopumā H. pylori izskaušanai pietiek ar pirmajām divām izskaušanas līnijām.