Sangramento hemorrágico obstétrico no terceiro e no início do período pós-parto

A perda de sangue durante o parto é programada, devido ao tipo hemocorial da estrutura da placenta. Seu volume não ultrapassa o volume do espaço interviloso (170-350 ml) e como o sangue do espaço interviloso não participa da hemocirculação geral do corpo materno, a perda desse volume de sangue durante o parto não afeta o hemodinâmica da parturiente. Conseqüentemente, a perda de sangue na faixa de 250-350 ml é considerada fisiológica. Em outras palavras, a quantidade permitida de perda de sangue não deve exceder 0,5% do peso corporal da mãe.
A perda patológica de sangue é dividida em:

• compensado - de 0,5 a 1%
• descompensado - acima de 1%

Todos esses cálculos são aceitáveis ​​​​apenas para mulheres saudáveis ​​​​em trabalho de parto, uma vez que com condições extragenitais e pré-eclâmpsia, os limites da perda fisiológica de sangue se estreitam.
Os fenômenos que garantem a hemostasia incluem os chamados. “miotamponamento” e “trombotamponamento”, para cuja implementação é mobilizado linha inteira fatores:

• muscular (retração miometrial);
• vascular (torção e flexão das veias, bem como compressão e retração das artérias espirais na espessura do miométrio);
• coagulação (plasma, plaquetas, placentária, substâncias bioativas);

O efeito combinado desses fatores garante a formação de trombos na área placentária, cuja taxa é 10-15 vezes maior do que na circulação sistêmica.
A formação completa de trombos no local da placenta é concluída em 2 horas, o que determina a duração do período pós-parto precoce.
Apesar da curta duração do período pós-parto (10-15 minutos), este período requer monitoramento cuidadoso de:

• estado geral da mulher em trabalho de parto
• parâmetros hemodinâmicos
• condição do útero
• o aparecimento de sinais de separação placentária
• quantidade de sangue perdida

Tentativas irracionais de acelerar a liberação da placenta não separada, apertando-a ou puxando-a pelo cordão umbilical, levam a:

• distúrbio do ritmo e intensidade das contrações uterinas
• deslocamento do hematoma retroplacentário
• à separação do cordão umbilical da placenta
• desenvolvimento de inversão uterina
• perda de sangue patológica

A frequência de sangramento na placenta e no pós-parto precoce varia de 2,5 a 8%.

Para o grupo risco aumentado desenvolvimentos de sangramento incluem:

• Multíparas e observadores frequentes;
• Mulheres multíparas com perda sanguínea patológica em partos anteriores;
• Mulheres em trabalho de parto com histórico de período pós-aborto ou pós-parto complicado;
• Aquelas que já foram submetidas a cirurgia uterina - cesariana, miomectomia conservadora, aborto perfurado com sutura de defeito na parede uterina;
• Distensão excessiva do útero devido a feto grande, polidrâmnio, gravidez múltipla;
• Gestantes com miomas uterinos;
• Complicação desses nascimentos por uma anomalia atividade laboral;
• Endomiometrite durante este parto;
• O início do trabalho de parto na ausência de prontidão biológica suficiente do corpo da gestante para o parto;

Fatores que influenciam a quantidade de perda de sangue:

• Fraqueza das contrações pós-parto e, consequentemente, desaceleração na taxa de separação da placenta da parede uterina;
• Praça grande sítio placentário, pois é gasto mais tempo separando a placenta da parede uterina;
• Localização do sítio placentário, em particular, no fundo, ou no segmento uterino inferior (o “fundo dominante” é perturbado devido ao desenvolvimento de um “bloqueio de progesterona”, e no segmento inferior, que tem um subdesenvolvido miométrio, o processo de descolamento da placenta fica mais lento);
• A natureza da fixação da placenta à parede do útero é uma das razões significativas para o desenvolvimento da perda patológica de sangue;

Causas de sangramento na placenta e no período pós-parto precoce

Razões (4 Ts):

• Tônus: hipotensão e atonia do útero.
• T Kan: violação da separação da placenta e secreção da placenta do útero:
• fixação apertada parcial
• placenta acreta
• anomalia na estrutura e localização da placenta
• estrangulamento da placenta separada no útero
• retenção de parte da placenta na cavidade uterina
• T rombina (ou seja, um distúrbio do sistema de coagulação sanguínea): distúrbios hereditários e adquiridos da hemostasia:
• primário: defeito hereditário isolado de um dos fatores hemostáticos (doença de von Willebrand, hemofilia A e B, púrpura trombocitopática, trombastenia de Glanzmann, etc.);
• secundário: síndrome DIC;
• T trauma: ruptura do útero e tecidos moles canal de nascimento, (ruptura da vagina e do colo do útero, ruptura da genitália externa, ruptura do períneo).

Estados hipotônicos e atônicos do útero

A hipotensão uterina (HN) é uma condição reversível em que ocorre uma diminuição significativa do seu tônus ​​​​e uma diminuição da contratilidade do útero. Os músculos do útero reagem a vários irritantes, mas o grau dessas reações é inadequado à força da irritação (3-4% dos número total parto).

Atonia uterina (AM) (“paralisia uterina”) - o miométrio perde completamente o tônus ​​​​e a contratilidade. Os músculos do útero não respondem aos estímulos. Raramente encontrado, é uma fonte de sangramento maciço.

Etiologia de GM e AT (estados hipotônicos e atônicos do útero)

A etiologia do estado hipotônico e atônico do útero é a mesma. Todas as razões causando perturbação a atividade contrátil do útero deve ser dividida em dois grupos principais:

• Condições ou doenças da mãe que causam GM/AM (hipotonia/atonia do útero):
• toxicose tardia da gravidez
• doenças do sistema cardiovascular
• distúrbios hipertensivos
• doenças hepáticas
• doenças renais
• doenças respiratórias
• doenças do sistema nervoso central
• doenças circulatórias
• distúrbios neuroendócrinos
• picante e infecções crônicas
• gestose, OVO (doença extragenital)
• lesões
• Razões que contribuem para a inferioridade anatômica e funcional do útero:
• anormalidades de inserção/localização da placenta
• retenção de partes da placenta na cavidade uterina ou estrangulamento da mesma (defeito placentário)
• PONRP ( descolamento prematuro placenta normalmente localizada)
• malformações uterinas
• acréscimo de placenta e fixação firme
• doenças inflamatóriasútero (metroendometrite)
• miomas uterinos
• nascimentos múltiplos
• polidrâmnio
• fruta grande
• mudanças destrutivas na placenta

Além disso, fatores adicionais como:

• vigilante
• anomalias do trabalho de parto, levando a um curso de trabalho longo ou rápido e rápido
• gravidez pós-termo
• derramamento prematuro flúido amniótico
• intervenções prematuras durante o parto
• extração fetal rápida durante operações obstétricas
• manejo irracional e excessivamente ativo do período pós-parto
• nomeação para grandes doses ah drogas com ação tonomotora (drogas que contraem o útero)
• uso frequente técnicas para determinar sinais de separação placentária
• uso inoportuno e injustificado (no caso de placenta não separada) de técnicas como o método de Abuladze, Genter, Lazarevich-Crede
• massagem externaútero
• puxando o cordão umbilical
• trabalho de parto demorado e rápido
• placenta retida na cavidade uterina

Patogênese de GM e AT (estados hipotônicos e atônicos do útero)

Não há constrição de vasos rompidos na área da placenta.
A transição de HM (hipotensão uterina) para AM (atonia uterina) geralmente ocorre devido às causas que causaram a hipotensão. A diferença na gênese dessas duas condições do útero está apenas na força e na duração do estímulo, que na atonia causa não a inibição, mas a cessação completa da condução da estimulação nos condutores nervosos e nódulos do útero, garantindo sua função tonomotora e metabolismo normal.
O sangramento devido ao GM (hipotonia do útero) é mais frequentemente observado quando a placenta ou suas partes ficam retidas no útero, e a atonia ocorre e se desenvolve após o esvaziamento completo do útero. A violação e o atraso na liberação da placenta podem ocorrer como resultado de espasmo na área do ângulo tubário ou no orifício interno do útero. Razão condições semelhantes Geralmente há uma contração irregular do útero devido à sua massagem áspera, uma tentativa prematura de espremer a placenta de acordo com Lazerevich-Crede ou puxar o cordão umbilical. Tais ações irracionais violam ritmo fisiológico e a força de propagação das contrações subsequentes dos músculos uterinos, levam a contrações convulsivas grupos separados músculos, separação desigual de partes da placenta e, por fim, sangramento.

As razões para a separação da placenta retida são frequentemente:

• transbordar Bexiga, devido a um estado parético
• músculos subdesenvolvidos abdominais
• condição flácida da parede abdominal anterior
• distensão excessiva do útero (feto grande, nascimentos múltiplos, polidrâmnio)
• nascimento prematuro(devido à violação departamento fisiológico placenta)
• fraqueza primária e secundária do trabalho
• excesso de trabalho da mulher em trabalho de parto
• Entrega rápida operacionalmente
• miomas uterinos

Clínica de GM e AT (estados hipotônicos e atônicos do útero)

Nos casos em que a placenta é pinçada na região do ângulo tubário, à palpação do útero (e às vezes ao exame do abdômen), é determinada uma protrusão, separada por uma constrição do resto do corpo do útero . Quando a placenta se separa e é estrangulada por um espasmo dos músculos circulatórios do orifício interno do útero, ela assume o formato de ampulheta. Se houver separação completa da placenta e sua retenção (sem estrangulamento) no útero, geralmente existem todos os sinais que indicam separação da placenta.
O sangramento que ocorre após o nascimento da placenta está mais frequentemente associado à retenção de partes da placenta, menos frequentemente das membranas ou partes delas. O sangue flui em um fluxo contínuo ou, mais frequentemente, em porções separadas. O sangue perdido é geralmente de cor escura, misturado com pequenos coágulos. Deve-se lembrar que em alguns casos a faringe interna pode estar fechada coágulo grande sangue, então não há sangramento externo. Nesses casos, o útero fica pouco contraído e nota-se deterioração. condição geral mulheres em trabalho de parto, o pulso e a respiração aumentam, a pressão arterial diminui, pele ficar pálido. Com a massagem externa do útero, um coágulo pode ser liberado e o sangramento pode recomeçar.
O sangramento devido à retenção de partes da placenta é determinado por através de exame ele após o nascimento. Caso o exame não forneça confiança na integridade da placenta, é necessário realizar imediatamente um exame manual da cavidade uterina.
O sangramento hipotônico e atônico no período pós-parto precoce pode ser uma consequência do sangramento hipotônico contínuo durante o período pós-parto, bem como do manejo inadequado e excessivamente ativo do período pós-parto. Geralmente tem um caráter ondulado. O útero está flácido. Após a massagem externa e a remoção dos coágulos sanguíneos, o útero restaura seu tônus ​​​​com relativa rapidez. Deve-se ter em mente que na hipotensão uterina (hipotensão uterina), os coágulos sanguíneos localizados em sua cavidade podem não ser liberados, o que pode criar uma falsa impressão de ausência de sangramento. Nesses casos, o útero aumenta de tamanho e suas paredes ficam tensas.
AM (atonia uterina) manifesta-se clinicamente por sangramento contínuo e abundante, e o útero permanece constantemente flácido e não responde nem mesmo a estímulos poderosos. EM período de sucessão com AM (atonia uterina), pode não haver sangramento se a placenta não tiver se separado. A gravidade do sangramento depende do momento de ocorrência da AM (atonia uterina), bem como do local de inserção e do tamanho da própria placenta. AM (atonia uterina), que ocorre principalmente, é um fenômeno raro.

Tratamento de GM e AT (estados hipotônicos e atônicos do útero)

Evento pré-hospitalar (para GP (clínico geral)):

• Esvazie a bexiga, se necessário Cateter urinário;
• Instalar sistema para infusões intravenosas;
• Iniciar a administração da solução para infusão com adição de 20 unidades; ocitocina a uma taxa de 60 gotas por minuto;
• Iniciar a massagem do útero com as duas mãos, injetar 10 unidades de ocitocina por via intramuscular;
• Medir a pressão arterial e o pulso a cada 15 minutos;

Se o sangramento continuar:

• Transporte urgente até a maternidade mais próxima;
• Inalação de oxigênio;
• Continuar a infusão intravenosa de solução de ocitocina 20 U/l a uma taxa de 30 gotas por minuto;
• Durante o transporte, aplique pressão aorta abdominal punho;

Quanto mais cedo for estabelecido o diagnóstico de hipotensão uterina (hipotonia do útero), mais rápido será possível restaurar seu tônus ​​​​normal e, consequentemente, a função contrátil.
O médico deve sempre lembrar que os remédios aplicados em tempo hábil são eficazes nos casos de hipotensão uterina, mas nos casos de AM (atonia uterina) seu uso é ineficaz. Em casos de uso persistente e mal sucedido de métodos conservadores para estancar o sangramento, o momento de intervenção cirúrgica, e a operação realizada acaba sendo atrasada.
As medidas para combater o sangramento hipotônico e atônico podem ser divididas em:

• medicinal
• mecânico
• operacional

Tratamento (no contexto da ITT (terapia de infusão-transfusão)):

• Esvaziar a bexiga.
• Perda sanguínea >350 ml - massagem externa do útero, manobra de Crede-Lazarevich. Ao mesmo tempo, são administrados uterotônicos. Nenhum parte inferior bolsa de gelo na barriga.
• Perda sanguínea >450 ml - ROPM (exame manual da cavidade uterina) sob anestesia, massagem externa-interna do útero em punho e uterotônicos são administrados simultaneamente.
• Perda sanguínea >1.000 - 1.200 ml - em preparação para cirurgia: compressão da aorta abdominal, tamponamento do fórnice posterior com swab umedecido em éter; aplicação de pinças segundo Baksheev, sutura transversal no colo do útero segundo Lositskaya. Operação: extirpação do útero com anexos, se necessário, ligadura das artérias ilíacas internas.

Nos casos de estrangulamento da placenta na região do ângulo tubário ou na região do orifício interno do útero, retirada manual imediata da placenta sob anestesia geral, aliviando o espasmo dos músculos uterinos. Após a indução da anestesia, antes de entrar na cavidade uterina, se aparecerem sinais de separação placentária, pode-se tentar isolar a placenta segundo Lazarevich-Crede. Se este método não funcionar, deve-se proceder imediatamente à remoção manual da placenta.
Em caso de retenção de placenta e perda sanguínea compensada, é necessário, após cateterização da bexiga nômade, isolar a placenta pelos métodos Abuladze, Genter ou Lazarevich-Crede. O mais suave é o método Abuladze, que garante a ativação de todas as forças expulsivas. É especialmente eficaz em mulheres multíparas que têm flacidez parede abdominal. Em caso de sangramento intenso, bem como na ausência de sinais convincentes de separação da placenta, está indicada a remoção manual urgente da placenta.
A placenta nascida ou isolada artificialmente é examinada cuidadosamente, começando pelo lado materno. A superfície da placenta deve ser lisa, sua cor é azul acinzentada, é coberta por uma fina camada de decídua. Se houver um defeito no tecido placentário, esta área da placenta é vermelha escura com bordas irregulares. Ao examinar o lado fetal da placenta, preste atenção veias de sangue, que geralmente não se estendem além da borda da placenta. Se os vasos se estendem além da borda da placenta e as membranas neste local são arrancadas, podemos supor que havia um lóbulo adicional que permaneceu no útero. Em caso de retenção de partes da placenta e da maior parte das membranas, bem como se houver suspeita de sua retenção, a cavidade uterina é imediatamente examinada e os elementos da placenta e da placenta nela retidos são removidos. coágulos de sangue. A operação de exame manual da cavidade uterina, quando realizada em tempo hábil, proporciona efeito hemostático confiável e evita grandes perdas sanguíneas. A falta de efeito durante o exame manual da cavidade uterina na maioria dos casos indica que a operação foi realizada tardiamente. O grau de comprometimento da função motora uterina pode ser determinado pela separação manual da placenta ou pelo exame manual da cavidade uterina. Quando salvo função motora a força da contração é sentida pela mão do operador; com hipotensão uterina (hipotensão uterina) contrações fracas, e com AM (atonia uterina) não há contrações, apesar de mecânicas e efeito medicinal. Ao estabelecer HM (hipotonia do útero), durante a operação o útero é passado em punho (com cuidado!). Ao realizar intervenção intrauterina, mesmo a menor violação das regras de assepsia e antissepsia é inaceitável. As mãos do operador são preparadas com tanto cuidado quanto para uma operação de transecção. Antes do início da operação, é iniciada a administração intravenosa de soluções de reposição sanguínea (poliglucina, reopoliglucina) e, se necessário, sangue do doador. Antes do início da operação, a urina deve ser liberada com um cateter. A operação é realizada sob anestesia geral.
Via de regra, no conjunto de medidas tomadas para estancar o sangramento hipotônico, medicamentos ação tonomotora. Para tanto, 1 ml (5 unidades) de ocitocina em 10-20 ml de solução de glicose a 40% é administrado lentamente por via intravenosa. Com rápido administração intravenosa oxitocina, pode ocorrer um estado de colapso. Entre as preparações de ergotamina, uma solução de hidrotartarato de ergotamina a 0,05% é usada como agente redutor na dosagem de 0,5 ml por via intravenosa em solução de glicose a 40% (administrar muito lentamente!) ou por via intramuscular - 0,5-1 ml. A droga pode ser injetada, como a oxitocina, no colo do útero. Entre outros medicamentos, utiliza-se a metilergometrina a 0,02%, nas mesmas dosagens. Para administração intramuscular ou uso subcutâneo utilizar dosagem de 1 ml de solução de ergotol a 0,05%. O Pregnantol tem efeito tonomotor, que tem maior efeito na contração do segmento inferior do útero. O medicamento é administrado por via subcutânea em 1-2 ml de uma solução a 1,2%. Deve ser lembrado que o uso de preparações de ergotamina em overdose pode ter um efeito deprimente na atividade contrátil do útero. Também é apropriado observar a sensibilidade individual a vários medicamentos.
Se não houver efeito do tratamento oportuno (massagem externa do útero, introdução de agentes tonomotores, exame manual da cavidade uterina com massagem externa-interna suave, aplicação de sutura transversal ao colo do útero de acordo com V.A. Losmtskaya) e sangramento contínuo ( perda de sangue superior a 1300-1500 ml), é necessário iniciar o corte imediatamente. Em caso de hemorragia pós-parto maciça, a operação deve ser realizada no máximo 30 minutos após o início dos distúrbios hemodinâmicos (PA 12 kPa - 90 mm Hg). Uma operação realizada após esse período, via de regra, não garante um resultado favorável.
Os métodos cirúrgicos para parar o sangramento baseiam-se na ligadura dos vasos uterinos e ovarianos ou na remoção do útero. A ligadura do vaso é realizada da seguinte forma. Depois de abrir cavidade abdominal o útero é colocado na ferida, a mão cirúrgica é colocada sob o útero e a folha do ligamento largo é ligeiramente deslocada anteriormente no local onde a artéria uterina entra no útero. Nesse caso, o feixe vascular é claramente visível e a artéria pulsante é facilmente identificada ao toque. A artéria uterina é ligada com categute ou seda ao nível do orifício interno em ambos os lados, sem dissecar as camadas do peritônio. Outro par de ligaduras é aplicado em ambos os lados na base próprios ligamentos ovários. Se a ligadura dos vasos sanguíneos for realizada corretamente, a pulsação das artérias algodoeiras em seção distal para, a cor do útero muda (cianose, palidez por isquemia), o útero adquire bom tônus, o sangramento cessa. No efeito positivo Após a ligadura dos vasos sanguíneos, a cavidade abdominal pode ser bem fechada após 10-15 minutos.
A amputação supravaginal do útero deve ser utilizada na ausência de efeito da ligadura dos vasos uterinos, bem como nos casos de placenta acreta parcial ou completa, saturação difusa do útero com sangue e nos casos em que o útero é a causa dos distúrbios da coagulação sanguínea (Repina, MA 1979).
A extirpação é recomendada quando ocorre AM (atonia uterina) em decorrência de placenta acreta prévia, bem como em casos de rupturas profundas do colo do útero e presença de infecção.
O resultado do combate às hemorragias depende em grande parte da sequência das medidas e da organização clara da assistência prestada. A equipe da maternidade deve estar constantemente preparada para prestar assistência emergencial essas mulheres em trabalho de parto. Não deve haver nenhum sentimento de confusão nas ações do pessoal. Extremamente importante na organização do fornecimento de serviços rápidos e assistência eficaz em caso de sangramento, há uma distribuição clara de responsabilidades e intercambialidade dos membros da equipe de plantão. EM maternidadeÉ imprescindível realizar e realizar sistematicamente um monitoramento cuidadoso da quantidade de suprimento de sangue disponível, do estado dos sistemas de transfusões e das soluções. Todos medicamentos necessários e as ferramentas devem ser armazenadas em local especialmente designado. Cada equipe de plantão deve ter doadores para coletar sangue fresco deles.
Se o sangramento no período pós-parto inicial deve ser seguido próximo pedido o mais confiável porque atividades obrigatórias:

• Liberar urina com cateter;
• Comece a repor o volume de sangue perdido;
• Sob anestesia geral, faça um exame manual da cavidade uterina e massageie com o punho;
• Introduzir meios de ação tonomotora;
• Para consolidar o efeito de parar o sangramento, aplique uma sutura no colo do útero de acordo com B.A. Lofitskaya, e arco posterior vagina;
• Insira um tampão embebido em éter, aplique uma bolsa de gelo na parte inferior do abdômen e faça periodicamente massagem externa no útero;
• Se for detectada atonia, iniciar imediatamente a transecção;
• Continuar tratamento intensivo prevenir ou retirar o paciente do choque;

A escolha do método de alívio da dor para cada paciente depende do seu estado, da natureza da intervenção cirúrgica, da qualificação do anestesista e do equipamento da instituição obstétrica.

Retirar o paciente do condição crítica associada ao choque hemorrágico, é a primeira etapa do tratamento. Nos dias seguintes, a terapia continua, visando eliminar as consequências do sangramento maciço e prevenir novas complicações. Ações médicas durante este período, têm como objetivo apoiar as funções dos rins, fígado e coração, normalizar o metabolismo água-sal e proteínas, aumentar o volume sanguíneo globular, prevenir e tratar anemia e prevenir infecções. Concluindo, cabe destacar que atender mulheres com patologia tão grave como o choque hemorrágico serve como uma espécie de teste organização adequada trabalho de uma maternidade. Segurança conjunto necessário meio de infusão - sangue preservado Com medicação, prontidão de instrumentos e equipamentos, qualificação do pessoal são os principais componentes do sucesso da terapia.

Sangramento hipotônico- sangramento causado por diminuição do tônus ​​​​uterino na placenta e no pós-parto precoce. Atonia - perda total tônus ​​​​miometrial. Hipotensão- esta é uma diminuição e restauração alternadas do tônus ​​​​uterino, e atonia- falha grave e prolongada da função contrátil do miométrio, sua incapacidade de fornecer hemostasia confiável e de longo prazo.

Causas:

1. Razões mecânicas: retenção de lobos placentários na cavidade uterina; placenta acreta; hematômetro; tumores dos músculos uterinos (geralmente miomas submucosos); hiperextensão do útero com polidrâmnio, gestações múltiplas, fetos grandes; nascimento rápido, pinça obstétrica(Entrega rápida); placenta prévia; baixa inserção da placenta; cicatricial, processos inflamatórios com abortos anteriores, operações;

2. Causas metabólicas: hipóxia uterina (em mulheres com anemia); acidose; diminuição do glicogênio (em mulheres com diabetes); patologia extragenital: insuficiência cardiovascular e respiratória; gestose de gestantes; depleção do sistema neuromuscular com trabalho prolongado; sangramento recorrente com perda significativa de sangue;

3. Razões farmacológicas: estimulação prolongada do trabalho de parto com ocitocina; o uso de sulfato de magnésio no tratamento da pré-eclâmpsia (o magnésio é um antagonista do cálcio e, com o uso prolongado de magnésio, o útero relaxa); o uso de agonistas beta-adrenérgicos no tratamento de ameaça de aborto espontâneo para aliviar as contrações uterinas; transfusões de sangue maciças.

Parando o sangramento hipotônico:

Estágio I:

1. Liberar urina com cateter (a inervação do útero e da bexiga são iguais);

2. Leve massagem externa do útero através da parede abdominal anterior;

3. Frieza na parte inferior do abdômen;

4. Contratantes (1 ml de ocitocina por via intravenosa; 1 ml de solução de metilergometrina a 0,02% em 20 ml de solução de glicose a 40%).

Estágio II:

1. Pressão da aorta abdominal contra a coluna (observa-se isquemia do útero e pode contrair);

2. Exame manual da cavidade uterina;

3. Massagear o útero com o punho (uma mão fica na cavidade uterina e a outra é usada para massagear o útero externamente, com cuidado, pois a massagem brusca pode causar síndrome da coagulação intravascular disseminada);

4. Aplicação de suturas transversais - nos lábios anterior e posterior do colo do útero - segundo Lositskaya (o canal permanece aberto);

5. Aplicar brocas nos lábios anterior e posterior do colo do útero, puxando o colo do útero para frente, levantando-o para cima, podendo até ser dobrado sobre o útero;

6. Aplicação de pinças no paramétrio pelo lado vaginal, nas abóbadas laterais (segundo Baksheev);

7: Método de parar o sangramento de acordo com Henkel-Tikanadze - o colo do útero é abaixado com uma pinça bala para fora da vulva e para o lado, então duas pinças intestinais são aplicadas do lado da abóbada vaginal perpendicularmente à costela lateral do útero;

8. Desfibrilação do útero (um eletrodo é colocado na região lombar, o outro no útero, a desfibrilação pode ser feita 2 a 3 vezes, o útero fica contraído por 1 hora

9. Tampão com éter na abóbada vaginal posterior (segundo Guzikov);

10. Inserção de balão de borracha na cavidade uterina;

11. Tamponamento do útero com atadura de gaze umedecida em solução desinfetante, o tamponamento começa pelo fundo do útero, esta é uma medida temporária.

III estágio- cirurgia:

1. Ligadura das artérias uterina e ovariana de ambos os lados (uterina - ao nível do orifício interno; ovariana - no ligamento ovariano propriamente dito);

2. Amputação ou extirpação do útero (o volume depende do estado do colo do útero e da localização da placenta).

2. Lesões no canal mole do parto.É caracterizada pela liberação de sangue escarlate do canal do parto.

O diagnóstico é feito examinando o canal do parto em um espéculo.

O sangramento é interrompido suturando as rupturas.

3. Violação da placenta separada devido ao espasmo do orifício interno ou dos cornos uterinos. Ao mesmo tempo, o útero aumenta de tamanho, adquire formato esférico e fica tenso. A mulher em trabalho de parto apresenta sintomas de anemia aguda.

Princípios de tratamento em nesse caso- antiespasmódicos, atropina, analgésicos ou anestesia para aliviar espasmos, após os quais a placenta é liberada por conta própria ou por meio de técnicas externas.

SANGRAMENTO DURANTE O PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO

Causas de sangramento em III período parto são:

1) violação da separação e secreção da placenta do útero;

2) lesões nos tecidos moles do canal de parto;

3) distúrbios hereditários e adquiridos da hemostasia.

Um papel especial na separação retardada da placenta é desempenhado por vários tipos de fixação patológica da placenta à parede do útero: fixação rígida (placenta adhaerens), total ou parcial (Fig. 60), incremento verdadeiro (placenta acreta), Total ou parcial. A placenta acreta completa é extremamente rara.

A fixação patológica mais comum da placenta, sua fixação apertada, quando há alteração patológica a camada esponjosa da decídua, na qual durante o parto fisiológico a placenta é separada da parede uterina. Como resultado de inflamação ou vários

Arroz. 60. Fixação parcial e apertada da placenta

As alterações distróficas fazem com que a camada esponjosa degenere em cicatrizes, razão pela qual a ruptura do tecido na terceira fase do trabalho de parto é impossível e a placenta não é separada.

Em alguns casos, a alteração na decídua é significativa, a camada compacta é pouco desenvolvida, as camadas esponjosa e basal atrofiam e não há zona de degeneração fibrinóide. Nessas condições, os catelídeos (um ou mais) da placenta ficam diretamente adjacentes à camada muscular do útero. (placenta acreta) ou às vezes penetrar em sua espessura. Neste caso estamos falando de incremento verdadeiro. Dependendo do grau de crescimento das vilosidades no revestimento muscular do útero, existem placenta increta, quando cresce na camada muscular, e placenta percreta- germinação de vilosidades em toda a espessura da camada muscular e serosa do útero. A probabilidade de placenta acreta aumenta quando está localizada na área cicatriz pós-operatória ou no segmento inferior do útero, bem como nas malformações do útero, neoplasias do útero.

O reconhecimento das formas de fixação patológica da placenta só é possível com o exame manual do útero para separar a placenta. Se houver uma fixação firme da placenta, geralmente é possível remover todas as suas partes manualmente. Na verdadeira placenta acreta, é impossível separar a placenta da parede uterina sem comprometer a integridade do útero. Freqüentemente, a verdadeira placenta acreta é estabelecida durante o exame patomorfológico e histológico do útero.

A violação da separação e liberação da placenta pode ser causada pela fixação da placenta: no segmento uterino inferior, no canto ou nas paredes laterais do útero, no septo, onde os músculos estão menos completos e é necessária atividade contrátil suficiente para a separação da placenta não pode se desenvolver.

A causa do sangramento pode ser não apenas uma violação da separação da placenta, mas também uma violação da secreção placentária, que é observada com a descoordenação das contrações uterinas. Nesse caso, é possível que a placenta já separada fique retida no útero devido ao seu pinçamento em um dos ângulos uterinos ou no segmento inferior devido à sua contração e espasmo. O útero muitas vezes assume o formato de “ampulheta”, o que dificulta a liberação da placenta.

Essa patologia é observada com manejo inadequado do puerpério. Manipulações inoportunas e desnecessárias,

captura combativa do útero ou controle brusco da separação da placenta, massagem do útero, tentativas de espremer a placenta segundo Crede-Lazarevich na ausência de sinais de separação da placenta, atração pelo cordão umbilical, administração de grandes doses de drogas uterotônicas podem perturbar o curso fisiológico da terceira fase do trabalho de parto. Com a compressão prematura do útero, um hematoma retroplacentário é espremido manualmente, o que normalmente contribui para a separação da placenta.

Quadro clínico. Se a separação da placenta e a secreção da placenta forem prejudicadas, ocorre sangramento do trato genital. O sangue flui como se fosse em jatos, parando temporariamente, às vezes o sangue se acumula na vagina e depois é liberado em coágulos; o sangramento aumenta quando são usados ​​​​métodos externos de separação da placenta. A retenção de sangue no útero e na vagina cria uma falsa impressão de ausência de sangramento, o que atrasa as medidas destinadas a identificá-lo e estancá-lo. Um exame externo do útero não mostra sinais de separação da placenta. O estado geral da mulher em trabalho de parto é determinado pelo grau de perda de sangue e pode mudar rapidamente. Com ausência assistência oportuna ocorre choque hemorrágico.

O sangramento às vezes é causado por trauma nos tecidos moles do canal do parto. Estes são mais frequentemente observados com rupturas ou separação dos tecidos cervicais, quando ramos dos vasos cervicais entram neles. Nesse caso, o sangramento começa imediatamente após o nascimento da criança, pode ser maciço e contribuir para o desenvolvimento de choque hemorrágico e morte da mãe em trabalho de parto se não for reconhecido em tempo hábil. Lágrimas na área do clitóris onde há grande rede vasos venosos também são frequentemente acompanhados sangramento intenso. Também é possível sangrar pelas paredes da vagina ou por veias danificadas. Lacerações do períneo ou das paredes vaginais raramente causam sangramento intenso, a menos que sejam danificadas grandes embarcações galhos a. vaginal ou a. Pudenda. A exceção são as lágrimas vaginais altas que penetram no fórnice.

Se não houver sinais de separação da placenta, a separação manual da placenta e a liberação da placenta sob anestesia são realizadas dentro de 30 minutos no contexto da introdução de agentes contratantes (Fig. 61).

Se houver suspeita de placenta acreta verdadeira, é necessário interromper a tentativa de separá-la e realizar amputação, extirpação ou ressecção da área acreta.

Arroz. 61. Separação manual da placenta e liberação da placenta

As paredes do útero são cuidadosamente examinadas para identificar lóbulos adicionais, restos de tecido placentário e membranas. Ao mesmo tempo, os coágulos sanguíneos são removidos. Após a remoção da placenta, o útero geralmente se contrai, apertando firmemente o braço. Se o tônus ​​​​do útero não for restaurado, são administrados medicamentos uterotônicos adicionais e uma massagem do útero dosada externamente e internamente é realizada no punho.

Se houver suspeita de placenta acreta verdadeira, é necessário interromper a separação e realizar a amputação ou extirpação do útero. Consequências de tentativas excessivamente zelosas de remover manualmente placenta pode causar sangramento maciço e ruptura uterina.

Diagnóstico. Básico manifestações clínicas: o sangramento ocorre imediatamente após o nascimento da criança; apesar do sangramento, o útero é denso, bem contraído, o sangue flui do trato genital em um jato líquido de cor brilhante.

Tratamento. As medidas terapêuticas devem visar claramente a separação e liberação da placenta.

Sequência de medidas para sangramento na terceira fase do trabalho de parto

1. Cateterismo vesical.

2. Punção ou cateterização da veia ulnar.

3. Determinação de sinais de separação placentária:

1) se os sinais forem positivos, a placenta é isolada segundo Crede-Lazarevich ou Abuladze;

2) se não houver efeito do uso de métodos externos de liberação da placenta, é necessário separar manualmente a placenta e liberar a placenta.

3) se não houver efeito, estão indicadas laparotomia mediana inferior, introdução de agentes contratantes uterinos no miométrio e ligadura dos vasos uterinos. Se o sangramento continuar durante a administração de agentes contratantes uterinos e plasma para corrigir a hemostasia, está indicada a extirpação uterina após ligadura das artérias ilíacas internas.

4. O sangramento causado por rupturas do colo do útero, clitóris, períneo e vagina é interrompido pela restauração da integridade do tecido.

sangramento no início do período pós-parto

As causas do sangramento que começa após o nascimento da placenta são rupturas do útero ou tecidos moles do canal de parto, defeitos de hemostasia, bem como retenção de partes da placenta na cavidade uterina (lóbulos da placenta, membranas), o que impede a contração normal do útero e promove sangramento. O diagnóstico é baseado em um exame completo da placenta imediatamente após o nascimento para determinar o defeito tecidual. Se for detectado um defeito nos tecidos da placenta, nas membranas, bem como nos vasos localizados ao longo da borda da placenta e rompidos no ponto de sua transição para as membranas (pode haver um lóbulo adicional destacado retido na cavidade uterina ), ou caso surja dúvida sobre a integridade da placenta, é necessário realizar com urgência um exame manual do útero e deletar seu conteúdo.

Sangramento hipotônico e atônico. As causas comuns de sangramento no período pós-parto precoce são hipotensão e atonia uterina. A hipotonia do útero é entendida como uma condição em que ocorre uma diminuição significativa do seu tônus ​​​​e uma diminuição da contratilidade; os músculos do útero reagem a vários irritantes, mas o grau das reações é inadequado à força da irritação. A hipotensão uterina é uma condição reversível. Com a atonia uterina, o miométrio perde completamente o tônus ​​​​e a contratilidade. A atonia uterina é extremamente rara, mas pode ser fonte de sangramento maciço. Causas de hipotensão e atonia do útero: malformações do útero, miomas, alterações distróficas nos músculos, estiramento excessivo do útero durante a gravidez e o parto (gravidez múltipla, polidrâmnio, feto grande), trabalho de parto rápido ou prolongado com trabalho de parto fraco, presença de uma extensa área placentária, especialmente em

segmento inferior, idade idosa ou jovem, insuficiência neuroendócrina. Formas graves hipotensão e sangramento maciço, via de regra, estão associados ao comprometimento da hemostasia, que ocorre como um tipo de síndrome de coagulação intravascular disseminada. Sangramento maciço pode ser uma manifestação de falência múltipla de órgãos. Ao mesmo tempo, num contexto de insuficiência microcirculatória, desenvolvem-se alterações isquêmicas e distróficas e hemorragias na musculatura do útero, caracterizando o desenvolvimento da síndrome do choque uterino.

Quadro clínico. O principal sintoma da hipotensão uterina é o sangramento. Ao exame, o útero está flácido, tamanho grande. Ao realizar uma massagem externa no útero, são liberados coágulos sanguíneos, após o que o tônus ​​​​do útero é restaurado, mas então a hipotensão é possível novamente. Na atonia, o útero fica macio, pastoso, seus contornos não são definidos. O fundo do útero atinge o apêndice xifóide. Há uma continuidade e sangramento abundante. O quadro clínico de choque hemorrágico desenvolve-se rapidamente.

Diagnóstico não apresenta dificuldades. Inicialmente, o sangue é liberado com coágulos, posteriormente perde a capacidade de coagular. Na atonia, o útero não responde aos estímulos mecânicos, enquanto na hipotensão são observadas contrações fracas em resposta aos estímulos mecânicos.

As medidas para estancar o sangramento são realizadas no contexto da terapia de infusão-transfusão (Tabela 16) e incluem o seguinte.

1. Esvaziar a bexiga.

2. Se a perda de sangue exceder 350 ml, é realizada uma massagem externa do útero através da parede abdominal anterior. Ao mesmo tempo, são administrados medicamentos uterotônicos. Uma bolsa de gelo é colocada na parte inferior do abdômen.

3. Se o sangramento continuar e a perda de sangue exceder 400 ml, um exame manual do útero é realizado sob anestesia, bem como uma massagem externa-interna dosada do útero no punho, enquanto medicamentos uterotônicos com prostaglandinas são administrados por via intravenosa. Após a contração do útero, a mão é removida do útero.

4. Se o sangramento continuar, cujo volume é de 1000-1200 ml, a questão do tratamento cirúrgico e remoção do útero. Você não pode contar reintrodução drogas uterotônicas, exame manual e massagem do útero se fossem ineficazes na primeira vez. Tempo perdido ao repetir esses métodos

Dodov leva ao aumento da perda de sangue e à deterioração do estado da mãe pós-parto, o sangramento torna-se maciço, a hemostasia é perturbada, desenvolve-se choque hemorrágico e o prognóstico para o paciente torna-se desfavorável.

Tabela 16

Protocolo para terapia de infusão-transfusão de hemorragia obstétrica

No processo de preparação para a cirurgia, diversas medidas são utilizadas: pressionar a aorta abdominal contra a coluna através da parede abdominal anterior, aplicar pinças Baksheev no colo do útero; sobre paredes laterais 3-4 instrumentos de aborto são aplicados, o útero é deslocado para baixo.

Se a operação for realizada rapidamente com perda de sangue não superior a 1300-1500 ml, e a terapia complexa permite estabilizar as funções vitais sistemas importantes, você pode limitar-se à amputação supravaginal do útero. Com sangramento contínuo e desenvolvimento de síndrome de coagulação intravascular disseminada e choque hemorrágico, estão indicadas histerectomia, drenagem da cavidade abdominal e ligadura das artérias ilíacas internas. Um método promissor é estancar o sangramento por embolização dos vasos uterinos.

Prevenção de sangramento no período pós-parto

1. Tratamento oportuno doenças inflamatórias, a luta contra o aborto e os abortos recorrentes.

2. Gestão adequada da gravidez, prevenção da pré-eclâmpsia e complicações da gravidez.

3. Gestão correta do parto: avaliação competente da situação obstétrica, regulação ideal do trabalho de parto. Alívio da dor durante o trabalho de parto e resolução oportuna do problema do parto cirúrgico.

4. Administração profilática de medicamentos uterotônicos a partir do momento do corte na cabeça, acompanhamento cuidadoso no pós-parto. Principalmente nas primeiras 2 horas após o nascimento.

5. Esvaziamento obrigatório da bexiga após o nascimento da criança, gelo na parte inferior do abdômen após o nascimento da placenta, massagem externa periódica do útero. Contabilização cuidadosa da perda de sangue e avaliação do estado geral da puérpera.

O sangramento que ocorre nas primeiras 2 a 4 horas do período pós-parto é mais frequentemente causado por uma violação da contratilidade do miométrio - um estado hipo e atônico do útero.

O sangramento hipoatônico na estrutura de todo sangramento durante a gravidez, parto e período pós-parto é de 2-2,5%.

A hipotensão uterina é uma diminuição do tônus ​​​​e da contratilidade do miométrio.

A atonia uterina é uma condição na qual o miométrio perde completamente a capacidade de contrair, completa paralisia miometrial ou insuficiência grave prolongada da função contrátil miometrial.

Causas:

doenças inflamatórias anteriores do útero e apêndices uterinos

infantilismo genital

síndromes neuroendócrinas com distúrbios metabólicos

distensão excessiva do útero (feto grande, polidrâmnio, gravidez múltipla, miomas uterinos)

anomalias forças ancestrais(fraqueza, incoordenação, parto rápido e rápido)

número de gestações superior a 5

trauma durante o parto (rupturas do colo do útero, vagina, períneo)

erros durante o manejo do parto (amniotomia tardia com plano saco amniótico, uso irracional de estimulação do parto a longo prazo).

Clínica:

N. B. Para o diagnóstico oportuno desta patologia, um exame externo do útero é realizado imediatamente após o nascimento da placenta.

Contornos

Dimensões

Os sinais clínicos característicos de hipotensão uterina são:

tamanho grande do útero - o fundo do útero ao nível do umbigo e acima

contornos borrados e consistência “flácida” do útero

sangramento externo ondulado periódico.

Atonia uterina Como fenômeno primário, raramente ocorre interrupção da capacidade contrátil do miométrio. Imediatamente após o nascimento da placenta, o útero perde a capacidade de contração e não responde a todos os tipos de estímulos. O sangramento é abundante e o choque hemorrágico se desenvolve rapidamente.

No hipotensão uterina diminuição da contratilidade miometrial e aumento da perda sanguínea nas ondas. Na ausência de cuidados obstétricos adequados, desenvolvem-se atonia uterina, choque hemorrágico e distúrbios do sistema hemostático.

Táticas

N. B. Para garantir o sucesso da terapia, é necessário unir esforços de todo o pessoal médico disponível no momento do sangramento (obstetra-ginecologista, reanimador, hematologista-coagulologista, parteiras, enfermeiras processuais e cirúrgicas, enfermeiras).

Princípios gerais da terapia de sangramento:

O tratamento deve começar o mais cedo possível;

Complexo;

A terapia é realizada levando-se em consideração a causa do sangramento.

O tratamento da hemorragia obstétrica, neste caso, é realizado nas seguintes direções principais:

* parar o sangramento;

* normalização da hemodinâmica;

* correção de distúrbios de hemostasia.

Comece com métodos conservadores para parar o sangramento

administração de drogas uterotônicas,

massagem uterina externa,

manual ou exame instrumental cavidade uterina,

suturar rupturas nos tecidos moles do canal do parto.

A assistência e o tratamento são realizados em várias etapas.

Estágio I– com perda sanguínea de 400-600 ml, a principal tarefa é a hemostasia.

Atividade:

1) esvaziar a bexiga,

2) massagem externa do útero com dosagem terapêutica,

3) hipotermia local - frio na barriga,

4) gotejamento intravenoso – soluções cristalóides,

5) metilergometrina intravenosa com ocitocina ao mesmo tempo com transição para administração intravenosa de ocitocina por gotejamento,

6) exame do canal de parto,

7) exame manual do útero e massagem do útero no punho.

N. B.O exame manual (instrumental) da cavidade uterina é realizado uma única vez, sob anestesia, para não acrescentar componente doloroso e não agravar o choque.

Quanto mais cedo for realizada, maior será a eficácia desta manipulação.

Perda de sangue superior a 800 ml, hipotensão com duração superior a 30 minutos reduz drasticamente a sua eficácia. A falta de efeito do exame manual geralmente indica a natureza coagulopática do sangramento e a necessidade de mudar para métodos de tratamento cirúrgico.

Estágio II- com perda sanguínea de 600-1000 ml - hemostasia, prevenção de perda sanguínea descompensada maciça.

Atividade:

1) continuar a administração intravenosa de ocitocina por gotejamento

2) ITT de acordo com os princípios básicos e regras de sua implementação. A normalização da hemodinâmica começa com a terapia ITT, que é realizada de acordo com uma série de regras.

Um dos principais métodos de tratamento do choque hemorrágico é a terapia de infusão-transfusão, destinada a:

Reposição da volemia e eliminação da hipovolemia;

Aumentar a capacidade de oxigênio do sangue;

Normalização das propriedades reológicas do sangue e eliminação de distúrbios da microcirculação;

Correção de distúrbios bioquímicos e colóide-osmóticos;

Eliminação de distúrbios hemorrágicos agudos.

Métodos de estimulação mecânica e reflexa temporária da hemostasia

Métodos temporários de parar o sangramento (mecânicos e reflexos) podem ser usados ​​como medida temporária na preparação para a cirurgia:

Compressão da aorta abdominal com punho (com o dorso do punho e ligeiramente acima do promontório)

Aplicação de sutura transversal ao colo do útero de acordo com V. A. Lositskaya

Método de compressão do útero e vasos de acordo com Baksheev (o útero com a mão inserida na cavidade é movido bruscamente para frente e para baixo, pressionando a parede anterior do útero contra o útero tanto quanto possível, a mão localizada externamente cobre as costas parede com a mão inteira, pressionando firmemente contra a mão inserida na cavidade)

Tamponamento uterino guiado por balão.

ERROS ao parar o sangramento:

tentativa de tamponamento do útero com gaze (o médico fica desorientado com a quantidade de perda de sangue e a intervenção cirúrgica pode demorar).

Um erro é a administração repetida de medicamentos uterotônicos (a ausência ou efeito fraco e de curto prazo após a primeira injeção indica danos ao aparelho neuromuscular do útero; conseqüentemente, o útero não responderá de qualquer maneira).

Se os métodos conservadores para estancar o sangramento forem ineficazes, eles passam para métodos cirúrgicos para estancar o sangramento. Primeiro, são aplicadas operações de preservação de órgãos:

Estágio III – perda sanguínea de 1000-1500 ml – extirpação ou amputação do útero (apesar da maior morbidade, a extirpação do útero é preferível, pois no caso de coagulação intravascular disseminada, a superfície adicional da ferida do colo do útero pode ser uma fonte de sangramento intra-abdominal), continuação do ITT, compensação por comprometimento de funções vitais de órgãos importantes.

Métodos cirúrgicos para parar o sangramento também são usados ​​nos seguintes casos:

ruptura uterina

placenta prévia

descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada

ineficácia dos métodos conservadores

N. B. O erro mais comum é atrasar a operação.

Indicações para hemostasia cirúrgica:

sangramento contínuo

a perda de sangue é de 30% do volume total de sangue.

A remoção do útero é a eliminação da fonte de sangramento e de substâncias tromboblásticas, bem como um dos elos na patogênese da síndrome DIC. A amputação do útero é indicada apenas quando o componente hipotônico desempenha o papel principal. Em outros casos, especialmente na coagulopatia primária (pré-eclâmpsia), a histerectomia é necessária.

Sangramento associado a violação do sistema hemostático (síndrome DIC).

Sangramento hipotônico na obstetrícia é considerada uma complicação do puerpério precoce. A perda sanguínea de até 250 ml é fisiológica e não requer compensação medicamentosa. Sangramento hipotônico é comum em Período inicial após o parto, que está associado à capacidade prejudicada de contração do útero. O sangramento continua sendo a principal causa condições de emergência em obstetrícia e ginecologia.

Sangramento hipotônico: a essência

O sangramento hipotônico no período pós-parto inicial é caracterizado por uma diminuição notável no tônus ​​​​do útero e em sua capacidade de contração. A formação ativa de trombos e a retração do miométrio no local do descolamento prematuro da placenta evitam o desenvolvimento de sangramento uterino no período inicial. Normalmente, 2,5 horas após o nascimento, formam-se coágulos fortes, que se formam em parede vascular. O período pós-parto precoce dura aproximadamente 2 horas após o nascimento do bebê, até a liberação da placenta. Os fatores que causam sangramento incluem:

• Hipotensão uterina – incapacidade do miométrio de se contrair eficazmente;
• A atonia uterina é uma perda completa da capacidade de contração, a resposta aos estímulos não é determinada.

A condição é bastante complexa e requer atenção da equipe. Uma mulher em trabalho de parto deve falar sobre as menores mudanças em sua condição. O contato entre o médico e o paciente deve ocorrer. O monitoramento desses pacientes é feito 24 horas por dia.

Causas de sangramento hipotônico

Dentro de 30 minutos após o nascimento do bebê, sem a ajuda de um médico, a placenta deve se desprender. Nesse ponto, surge uma ferida no endométrio no útero, que pode levar à perda de sangue. Freqüentemente, as causas da hemorragia pós-parto precoce são distúrbios na contratilidade uterina. Esta condição é promovida por:

1. Doenças sanguíneas grávidas - anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica.
2. Lesões de nascimento - ruptura da vagina, colo do útero ou corpo uterino.
3. Doenças inflamatórias do útero, associadas a abortos, tumores (miomas), parto patológico.
4. Operações anteriores - cesariana, aborto, curetagem da cavidade uterina.
5. Feto grande, polidrâmnio, nascimentos múltiplos.
6. Subdesenvolvimento congênito do útero - infantilismo, hipofunção ou ovários policísticos, insuficiência fetoplacentária.
7. Doenças concomitantes – diabetes Tipo 1, hipertireoidismo, hipotireoidismo, hipertensão.
8. Fraqueza do trabalho de parto, administração descontrolada de ocitocina, eclâmpsia.
9. Placenta prévia, passagem prematura da placenta, fixação apertada e passagem retardada da placenta por mais de 30 minutos.

A separação da placenta ocorre na primeira meia hora após o término do trabalho de parto. A remoção manual da placenta, a esfoliação incompleta de suas membranas e a curetagem da cavidade uterina aumentam o risco de perda sanguínea. O sangramento hipotônico ocorre com mais frequência se a placenta estiver localizada no fundo ou perto do colo do útero. Isso ocorre devido à falha de contração artérias uterinas e veias, bem como o miométrio nesta área.

Sintomas de sangramento hipotônico

Descarga constante ou periódica de sangue dos órgãos genitais – Característica principal sangramento hipotônico no período pós-parto precoce. A mulher em trabalho de parto está preocupada fraqueza geral, boca seca, tontura, náusea. Quando examinado por um ginecologista, são detectadas pele pálida, taquicardia e diminuição da pressão arterial para 90/50 mm Hg. Arte. O sangramento pode ser de dois tipos:

• O relâmpago, que surge logo após o nascimento da criança, é intenso (> 1000 ml em poucos minutos), o útero não consegue se contrair e o quadro clínico de choque hemorrágico aumenta.
• Moderado, quando o sangramento hipotônico no período pós-parto precoce aparece com o primeiro contrações uterinas, é liberado sangue com coágulos, é característica a alternância de hipotensão uterina com restauração do tônus, interrupção e continuação da perda sanguínea.

A condição da mãe em trabalho de parto depende da intensidade da perda de sangue, detecção oportuna e tratamento desta complicação. A perda de sangue superior a 1% do peso corporal em obstetrícia é considerada patológica. Ela exige liquidação razão principal, restauração de Cco, e em Casos severos Transfusões de sangue. Nesse caso, pode ocorrer choque hemorrágico com perda de consciência e síndrome de coagulação intravascular disseminada, que muitas vezes leva a consequências irreversíveis.

O choque hemorrágico se manifesta por fraqueza severa, tontura, escurecimento dos olhos, vômitos e com perda contínua de sangue - perda de consciência e coma. O pulso aumenta acentuadamente para 100-120, aparece hipotensão, falta de ar, cianose da pele das extremidades e a diurese desaparece. A perda de sangue relâmpago contribui para o desenvolvimento de doenças cardíacas e insuficiência renal. O tratamento deve ser realizado em unidade de terapia intensiva.

A CID ocorre quando o sangramento hipotensivo após o trabalho de parto fisiológico não pode ser controlado com sucesso. A função do sistema de coagulação está esgotada, o número de plaquetas diminui e o tempo de retração (encurtamento) do coágulo aumenta. Esta síndrome se manifesta como contínua sangramento uterino que não pode ser interrompida, hipotensão, taquicardia, perda de consciência e em casos críticos– EP (neste caso, formam-se coágulos sanguíneos em artérias pulmonares) e parada cardíaca.

Tratamento

O tratamento do sangramento hipotônico e atônico visa restaurar a capacidade do útero de se contrair e combater anemia aguda. O atendimento de emergência é realizado na sala de parto por obstetra, ginecologista e reanimador. Para isso, conservadores e métodos cirúrgicos. Cada um deles foi desenvolvido para combater a hipotensão, interromper o sangramento hipotônico no período inicial e restaurar o volume sanguíneo.

Se o sangramento continuar e os parâmetros hemodinâmicos piorarem, a laparotomia é realizada sob anestesia geral. No caso de ruptura uterina profunda, é realizada amputação (ficam o colo do útero e os apêndices uterinos) e, no caso de sangramento atônico– histerectomia ( remoção completa). Ao mesmo tempo, plasma fresco congelado é transfundido, massa de glóbulos vermelhos, e em casos críticos - fator VII de coagulação sanguínea. O tratamento é realizado em unidade de Tratamento Intensivo onde é realizada a monitorização da pressão venosa central, pressão arterial, diurese e correção da perda sanguínea.