Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания.

Достаточно распространенная проблема у детей первого года жизни — функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Они связаны с изменениями моторной функции и соматической чувствительности, с отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы . Значительное место среди данных нарушений занимает синдром срыгиваний (регургитаций). Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость. При этом в отличие от рвоты регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не сопровождается вегетативными реакциями (гиперсаливация, бледность лица, тахикардия, похолодание конечностей). Высокая частота срыгиваний у детей первого года жизни обусловлена анатомо-физиологическими особенностями: строением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, незрелостью нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и несовершенством моторики ЖКТ.

Cрыгивание, которое в ряде случаев отмечается и у здоровых новорожденных, само по себе не является признаком какого-либо заболевания . Упорные срыгивания у детей первого года жизни могут быть связаны со слабостью нижнего пищеводного сфинктера и аномальной моторикой пищевода, которые приводят к самопроизвольному забросу желудочного содержимого в пищевод.

Срыгивания у детей первого года жизни могут возникать без органических изменений желудочно-кишечного тракта, а также на их фоне.

Органическими изменениями, приводящими к возникновению срыгиваний, являются:

Пилоростеноз;

Пороки развития ЖКТ .
Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:

Быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.;

Перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);

Ранний переход к густой пище;

Пилороспазм.

Согласно современным представлениям, интенсивность срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале, отражающей частоту и объем срыгиваний (табл. 1).

Упорные срыгивания могут быть проявлением как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Если физиологическое срыгивание обычно наблюдается во время бодрствования, то патологическое чаще всего возникает, когда ребенок находится в горизонтальном положении. Повышенная секреция желудочного сока и постоянный заброс в пищевод могут привести к развитию эзофагита. Клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить развитие эзофагита, являются дисфагия, анорексия, плач, беспокойное поведение при кормлении или во время сна. У этой группы детей нередко возникают различные бронхолегочные осложнения, ночной кашель.

Помимо клинической картины, для диагностики срыгиваний большое значение имеют и лабораторно-инструментальные методы обследования. В ряде случаев, только с их помощью можно поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Является наиболее информативным методом при данном заболевании. Данный метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин .

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить характер слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование позволяет в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса.

Эзофаготонокимография. Позволяет проводить анализ тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка, амплитуды сокращений.

Сцинтиграфия. Позволяет оценить замедление эзофагеального клиренса.

Рентгенография. Является методом, позволяющим диагностировать такую патологию, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, являющуюся причиной упорных срыгиваний и рвот.

Отсутствие своевременного и правильного лечения, в первую очередь диетологической коррекции, при данной патологии может приводить к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей:

Нарушение массово-ростовых показателей;

Рефлюкс-эзофагит;

Железодефицитная анемия;

Аспирационная пневмония;

Синдром внезапной смерти.

Лечение срыгиваний . Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть последовательным и включает комплекс мероприятий:

Проведение постуральной терапии;

Диетотерапию, использование загустителей;

Применение лекарственной терапии:

Прокинетики,
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,
- ингибиторы протоновой помпы;

Хирургические методы лечения.

При этом немаловажное значение имеет психологическая поддержка и разъяснительная работа, которую проводит врач с родителями. Это в первую очередь помогает оценить эффективность назначенного лечения, поскольку адекватная оценка частоты и объема срыгиваний во многом зависит от правильного понимания родителями возникшей ситуации и от степени их эмоционального комфорта.

Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод и должна осуществляться в течение дня, а также ночью. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, под углом 45-60°С. Удерживание ребенка после кормления должно быть не менее 20-30 минут.

Значительное место в лечении срыгиваний принадлежит высокоэффективому методу — диетотерапии. Выбор диетотерапии зависит от вида вскармливания, на котором находится ребенок.

При естественном вскармливании следует продолжить кормление грудью. Следует помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Для успешного лечения срыгиваний необходимо создать спокойную обстановку матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм или аэрофагию. Срыгивания и ГЭР могут быть проявлениями пищевой непереносимости. В этом случае следует назначить матери гипоаллергенную диету.

В случае, если срыгивания являются следствием гипертензии или неврологических нарушений, диетотерапию следует сочетать с медикаментозным лечением, назначенным детским неврологом или неонатологом.

При упорных срыгиваниях или отсутствии эффекта от проводимой терапии допустимо использование загустителей грудного молока (например, «БИО-Рисовый отвар». Для детей старше 1-2 мес допустимо использование более плотной пищи — безмолочной рисовой каши, добавляемой в количестве 1 чайной ложки. Наличие загустителя обеспечивает большую вязкость смеси, в результате чего она дольше находится в желудке. Это приводит к разбуханию содержимого желудка и увеличению давления пищевой кашицы на мышечный сфинктер у выхода из желудка, что способствует его открытию. Воздействие силы тяжести на пищевой комок предупреждает его забрасывание из желудка обратно в пищевод, и все это вместе ведет к нормальному поступательному продвижению пищи по пищеварительной трубке и прекращению срыгиваний.

Если к трем месяцам жизни срыгивания не исчезают или их количество не уменьшается, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для выяснения причин срыгиваний и в назначении необходимой медикаментозной терапии.

Искусственное вскармливание . В данном случае также необходимо оценить рацион питания ребенка: объем и качество используемой искусственной смеси. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь в объеме, соответствующем возрасту.

При отсутствии эффекта от основных мероприятий (постуральная терапия, налаживание режима вскармливания) необходимо решить вопрос о назначении специализированной антирефлюксной смеси . Особенностью данной группы смесей является наличие в их составе загустителя, за счет чего повышается их вязкость.

В зависимости от вида загустителя антирефлюксные смеси делят на две группы:

Определенное значение имеет и соотношение в смеси сывороточного белка к казеину. Известно, что казеин в желудке образует более плотный сгусток и усиливает эффект загустителя (камеди рожкового дерева или крахмала). Подобными казеинпредоминантными смесями являются «Нутрилон антирефлюкс» и «Энфамил АР».

При выборе антирефлюксной смеси следует использовать дифференцированный подход. Наиболее выраженный клинический эффект отмечается при использовании смесей, содержащих камедь. Они могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимое ребенку, определяется наступлением терапевтического эффекта. Длительность применения этих смесей составляет в среднем 3-4 недели.

Искусственные смеси, содержащие в качестве загустителя крахмал, действуют «мягче». Они показаны детям с нетяжелыми формами срыгиваний (1-3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их рекомендуется назначать для полной замены получаемой ранее смеси. Длительность их использования несколько больше, чем при применении камедьсодержащих искусственных смесей.

При назначении антирефлюксной смеси следует помнить, что данная группа смесей является лишь частью лечения заболевания и рекомендуется врачом. Использование антирефлюксных смесей у здоровых детей, не страдающих срыгиваниями, не рекомендуется.

Медикаментозная терапия . В случае неэффективности диетотерапии назначается медикаментозная терапия, сочетающаяся с продолжающимся использованием лечебной антирефлюксной смеси. К назначаемым группам медикаментозных препаратов относятся следующие:

1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс). Назначаются данные препараты в дозе 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6-12 мес. Курс лечения 10-21 день.

2. Прокинетики:

Метоклопрамид (Церукал, Реглан);
- цизаприд (Препульсид, Координакс);
- домперидон (Мотилиум).

Курс лечения прокинетиками составляет 10-14 дней. Назначаются они в дозе 0,25 мг/кг — 3-4 раза в день за 30-60 мин до приема пищи. Однако следует помнить о побочных явлениях данной группы препаратов, ограничивающих их использование в детской практике. Препараты метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к использованию у детей грудного возраста с синдромом срыгивания. При применении препаратов цизаприда описано удлинение интервала QT у детей, что служит ограничением к использованию таких лекарственных средств. В практике наиболее лучший результат и малый побочный эффект дает препарат «Мотилиум» (домперидон), выпускаемый в удобной форме для дачи детям раннего возраста — в сиропе. Препарат влияет на моторику кишки и, таким образом, ускоряет пассаж и желудочного, и кишечного содержимого, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и соответственно к отсутствию срыгиваний.

3. Блокаторы Н2-рецепторов. Являются препаратами выбора в случае наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями. Рекомендуемые дозы: Ранитидин 5-10 мг/кг в день, Фамотидин 1 мг/кг в день. Длительность лечения — до 3 мес с постепенной отменой препаратов.

Таким образом, синдром срыгиваний у детей первого года жизни — распространенная проблема. Существенная роль в терапии данных состояний принадлежит диетотерапии. Адекватные и своевременные рекомендации по вскармливанию ребенка с синдромом срыгиваний позволяют избежать возможных осложнений и обеспечивают нормальные рост и развитие ребенка.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. А. Гордеева , кандидат медицинских наук
Т. Н. Сорвачева , доктор медицинских наук
РМАПО , Москва

Рвота - это мощный, (производимый с усилием) акт изгнания желудочного содержимого через рот. Рвота - высоко координированный акт, при котором происходит закрытие пилорического отдела желудка и надгортанника, расслабления желудка, пищеводно-желудочного перехода и пищевода, энергичное сокращение мышц диафрагмы и передней брюшной стенки. Медулярный центр рвоты координирует этот сложный процесс. Афферентные стимулы к этому центру, которые могут вызывать рвоту, поступают от различных отделов организма, включая тазовые органы и органы брюшной полости и брюшину, мочеполовую систему, гортань, сердце. Медулярная зона в основании 4 желудочка, может раздражаться в результате метаболических нарушений, приема различных лекарств, посылая афферентные импульсы к центру рвоты.

От рвоты необходимо отличать регургитацию, под которой понимают рефлюкс (заброс) содержимого пищевода или желудка в ротовую полость, возникающий без усилий.
Регургитации и рвоты чаще всего проявляются в возрасте первых двух недель жизни.

Причины:
А. Вариант нормы
Б. Желудочно-пищеводный рефлюкс
В. Стеноз, атрезия пищевода
Г. Ахалазия
Д. Врожденная кишечная непроходимость
1. стеноз, атрезия кишечника
2. незавершенный поворот кишечника
3. мекониальный илеус
4. мекониальная закупорка
5. Болезнь Гиршпрунга
6. атрезия ануса
7. удвоение кишечника
Е. Другая патология ЖКТ
1. некротический энтероколит
2. аллергия к коровьему молоку
3. лактобезоар
4. перфорация кишечника с вторичным перитонитом
Ж. Неврологическая патология
1. субдуральная гематома
2. гидроцефалия
3. отек головного мозга
4. ядерная желтуха
З. Почечная патология
1. обструктивные уропатии
2. почечная недостаточность
И. Инфекции
1. менингит
2. сепсис
К. Метаболические нарушения
1. фенилкетонурия, галактоземия
2. врожденная гиперплазия надпочечников

ЖЕЛУДОЧНО - ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
1. Диагностика: частая рвота с первых дней жизни в момент кормления или вскоре после него + в рвотных массах створоженное или неизмененное молоко, иногда примесь крови + гипотрофия + гипохромная анемия+нередко бронхиты и пневмонии+забрасывание контрастного вещества в пищевод при контрастном рентгенологическом обследовании в положении Тренделенбурга + возможны признаки пептического эзофагита при эзофагоскопии.

2. Тактика
установление диагноза. Постоянное возвышенное положение ребенка. Дробное кормление густыми смесями. Седативные, антоцидные препараты. При безуспешном лечении и наличии эзофагита перевод в хирургическое отделение.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА
1. Диагностика: часто беременность с многоводием, пенистые выделения изо рта и носа + ощущение препятствия или появление катетера в ротовой полости при зондировании пищевода на глубину 24 см от линии десен + нарушения дыхания и цианоз при попытке кормления + влажные разнокалиберные хрипы + "слепой" верхний сегмент пищевода на рентгенограмме с контрасным веществом или рентгеноконтрасным катетером + наличие (отсутствие) газа в желудочно-кишечном тракте.

2. Тактика:
для исключения атрезии пищевода в роддоме проводится зондирование пищевода новорожденному ребенку. Прекращение кормления. Отсасывание содержимого ротоглотки через 5-15 мин. Транспортировка в специализированный центр детской хирургии в сопровождении врача.

ВЫСОКАЯ ВРОЖДЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
1. Диагностика: рвота с первого дня жизни (при препятствии ниже Фатерова сосочка, рвотные массы окрашены желчью) + рвота многократная, по объему превышает кол-во принятого ребенком молока + скудный мекониальный стул + вялость + прогрессирующая потеря массы тела + обезвоживание + живот запавший со вздутием в эпигастрии (исчезает после рвоты) + два газовых пузыря с горизонт. уровнями жидкости на обзорных рентгенограммах + аспирациан. пневмония + гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, повышение гематокрита.

2. Тактика
в роддоме клиническое и рентгенологическое обследование. Назо-гастральный зонд. Перевод ребенка в специализированный центр детской
хирургии.

НИЗКАЯ ВРОЖДЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
1. Диагностический ключ: отсутствие мекония + рвота на 2-3 сутки, рвотные массы окрашены желчью, колибациллярный запах + двигательное беспокойство + нарастающая адинамия + серо-землистый цвет кожи + прогрессирующее вздутие живота + видимая перистальтика растянутых петель кишечника + болезненность при пальпации живота. Осложнения - перфоративный каловый перитонит. Раздутые петли кишечника с множественными неравномерными горизонтальными уровнями на рентгенограммах.

2. Тактика
по установлению диагноза перевод в специализированный центр детской хирургии.

ОСТРАЯ ФОРМА БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА
1.Диагностика: задержка или отсутствие стула с первых дней жизни + прогрессирующее вздутие живота + видимая перистальтика кишечника + обильная рвота + малая эффективность клизм + на рентгенограммах расширение просвета толстой кишки с наличием суженной зоны аганглиоза.

2.Тактика:
в роддоме клиническое обследование и обзорная рентгенограмма. Попытка разрешить непроходимость клизмами с 1 % раствором поваренной соли. Перевод в специализированное детское отделение (ДХО).

ПЕРИТОНИТ НОВОРОЖДЕННЫХ
1. Диагностика: резкое ухудшение общего состояния + адинамия + серовато-бледные кожные покровы + резкое вздутие живота + рвота + болезненность при пальпации + отсутствие перильстатики + отек и гиперемия передней брюшной стенки + выраженная венозная сеть на животе + отек половых органов. При перфорации полого органа - исчезновение печеночной тупости, свободный газ под диафрагмой на обзорной рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении.

2.Тактика:
при угрозе развития перитонита показана интенсивная инфузионная терапия, антибиотикотерапия. Назогастральный зонд. Перевод в ДХО.

НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ (СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА, ГИДРОЦЕФАЛИЯ, ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА)
Диагностика: анамнез, тяжелое общее состояние + вялость или возбуждение + выбухание большого родничка + глазные симптомы + рвота+ изменение мышечного тонуса + нарушение сознания + быстрое увеличение окружности головы. При НСГ исследовании обнаруживают изменения, характерные для каждого патологического состояния, при люмбальной пункции -повышение внутричерепного давления. Диагноз может быть поставлен с помощью компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса.

Тактика:
Назначение диуретиков для дегидрации. Пункция гематомы с целью аспирации крови. Люмбальная пункция и шунтирование.

Дети до года на любое неблагополучие в верхних отделах желудочно-кишечного тракта реагируют рвотой или срыгиванием. Педиатры называют это явление синдромом срыгивания и рвоты (ССР). Он встречается более чем у 80% малышей этого возраста, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной трубки в месте перехода пищевода в желудок.

В чем заключается разница между рвотой и срыгиванием

Рвота – это сложный нервно-рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольная эвакуация содержимого желудка через пищевод, глотку и ротовую полость наружу. Во время пищевод укорачивается и расширяется, дно желудка расслабляется, а привратник сокращается.

Одновременно с этим закрывается щель между голосовыми связками, и поднимается мягкое небо. А мышцы желудка, живота и диафрагмы, отрывисто и многократно сокращаясь, опорожняют желудок. У «грудничков», особенно родившихся раньше срока, в силу физиологической незрелости организма не всегда происходит именно так. Поэтому присутствует риск попадания рвотных масс в дыхательные пути и наступления удушья.

Не всегда, но часто рвоте предшествует тошнота – неприятное ощущение, сопровождающееся слабостью, потоотделением, побледнением, обильным выделением слюны. Но сообщить взрослым о подобном дискомфорте сможет лишь ребенок, который начал говорить, но никак не новорожденный.

Срыгивание – это тоже попадание в глотку и ротовую полость содержимого желудка, но только пассивное, происходящее без участия брюшных мышц.

Анатомо-физиологические особенности перехода пищевода в желудок у детей до года:

У здорового взрослого человека все защитные механизмы, препятствующие попаданию желудочного содержимого в пищевод, работают четко и слаженно. У ребенка в возрасте до года эти механизмы несовершенны и неполноценны.

Причины срыгивания и рвоты у детей до года

Рвота и срыгивание могут иметь различное происхождение. Если они связаны с заболеваниями или патологическими состояниями органов желудочно-кишечного тракта, то считаются первичными , а причины их делятся на функциональные и органические . Если связь с болезнями органов пищеварения отсутствует – вторичными .

Функциональные причины первичных рвот и срыгивания

1. Перекорм и нарушение режима кормления. Здесь все предельно просто: при избыточном наполнении желудка грудным молоком (смесью), что часто бывает при беспорядочном кормлении, возникает расстройство иннервации органа. В результате содержимое желудка выбрасывается в пищевод и глотку.

1. Аэрофагия – это заглатывание ребенком воздуха во время кормления и попадание его в желудок вместе с едой. По законам физики воздух обязательно выйдет наружу – это отрыжка воздухом. Но воздушный пузырь часто увлекает за собой желудочное содержимое, и малыш срыгивает молоком (смесью).

1. Кардиоспазм – это усиление двигательной активности нижней трети пищевода, причем верхние его отделы функционируют нормально. Из-за такого дисбаланса кардиальный (нижний) отдел пищевода не расслабляется после проглатывания пищи, чего в норме быть не должно. В результате пища не может попасть в желудок, скапливается в пищеводе и сразу во время кормления возвращается назад. Происходит срыгивание или рвота непереваренной, только что съеденной пищей. Причины кардиоспазма: расстройства со стороны вегетативной и центральной нервных систем, нарушение работы гипоталамического отдела головного мозга.

1. (ГЭР) – это затекание (заброс) в пищевод содержимого желудка, обусловленное незрелостью и несостоятельностью пищеварительной системы появившегося на свет малыша. Рефлюкс может быть физиологическим и патологическим. Физиологический ГЭР отмечается больше чем у половины малышей в возрасте до 3 месяцев. Проявляется нечастой отрыжкой (срыгиванием) после кормления, которая может отмечаться и во время сна. Клиническая симптоматика поражения слизистой оболочки пищевода отсутствует, общее состояние ребенка не изменено, он нормально прибавляет в весе.

При патологическом ГЭР рвота и срыгивание почти всегда носят упорный характер. Вследствие этого появляются клинические признаки раздражения слизистой оболочки пищевода кислым содержимым желудка – развивается рефлюкс-эзофагит (воспаление пищевода). У ребенка ухудшается аппетит, он капризничает, плохо спит. В тяжелых случаях диагностируются язвы пищевода, стойкое сужение его просвета, патология органов дыхания, развившаяся в результате попадания в дыхательные пути желудочного содержимого.

1. Пилороспазм – это спазм (сокращение) привратника, того отдела желудка, где он переходит в 12-перстную кишку. Причина этого явления кроется в нарушении работы нервно-мышечного аппарата. С рождения у ребенка с пилороспазмом отмечаются срыгивания, периодически возникает рвота. Рвотные массы (иногда с желчью) имеют кислый запах, объем их не превышает объема съеденной пищи. Ребенок кушает неплохо, но по прошествии нескольких месяцев появляются признаки гипотрофии, могут быть запоры. Дети с пилороспазмом нередко наблюдаются у невролога с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

1. и дуоденит у младенцев протекают с многократными, беспорядочными рвотами и срыгиванием свернувшимся молоком, иногда сочетающимися с поносом. Воспаление слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки может быть результатом резкого перевода ребенка с грудного молока на молочную смесь или нарушения технологии приготовления смеси. Инфекционный гастрит развивается при заглатывании ребенком инфицированных околоплодных вод, при кормлении его инфицированным грудным молоком или обсемененной микробами смесью. Медикаментозный гастрит – следствие назначения малышу лекарственных препаратов в таблетках.

1. Метеоризм (скопление газов в кишечнике) сопровождается повышением давления в брюшной полости, что мешает содержимому желудка перемещаться в кишечник. Желудок переполняется, кардиальный сфинктер расслабляется, и ребенок срыгивает. При еще большем усилении газообразования срыгивание сменяется рвотой. Причинами метеоризма могут стать дисбиоз кишечника, неправильное вскармливание, запоры, лактазная недостаточность.

1. Перинатальная энцефалопатия (ПЭП), а именно синдром вегето-висцеральных дисфункций, который иногда начинает доминировать в клинике ПЭП, когда неврологическая симптоматика уходит на второй план. Заключается он в нарушении функций внутренних органов. Если говорить о ЖКТ, то расстраивается работа сфинктеров, нарушается моторика органов, что у малышей до года проявляется синдромом рвоты и срыгивания.

Органические причины первичных рвот и срыгивания

В эту группу входят врожденные заболевания, аномалии и пороки развития желудочно-кишечного тракта, такие как:

Симптомы почти всех этих заболеваний появляются в первые дни или даже часы после рождения ребенка:

• ребенок срыгивает во время кормления или сразу после еды;
• обильно срыгивает в горизонтальном положении, особенно во время сна;
• рвота во время кормления или сразу после него, фонтаном или потоком, только что съеденной пищей или створоженным молоком;
• объем рвотных масс равен объему съеденной пищи или превышает его,
• частота рвот нарастает, объем рвотных масс увеличивается;
• примесь желчи или крови в рвотных массах;
• ребенок поперхивается, усиленно глотает, хрипит или кашляет во время кормления;
• неприятный запах изо рта, вздутие живота, склонность к запорам;
• малыш плохо прибавляет в весе, редко и скудно мочится.

Любые из этих симптомов должны насторожить родителей и послужить поводом для незамедлительного обращения к врачу.

Причины вторичных рвот и срыгивания у детей до года

1. Инфекционные болезни : кишечные инфекции, пневмонии и бронхиты, инфекции мочевыводящих путей, нейроинфекции ( , ), и др. В этих случаях рвота является одним из симптомов заболевания.

1. Патология головного мозга : перинатальная энцефалопатия, аномалии развития головного мозга, объемный процесс в полости черепа и др. Такая рвота называется мозговой (церебральной), она возникает внезапно, никак не связана с кормлением ребенка. Как правило, у такого ребенка имеет место неврологическая симптоматика: тремор (дрожание) конечностей, повышенная возбудимость, нарушение мышечного тонуса, нистагм (непроизвольные движения глазных яблок) и др.

1. Заболевания, проявляющиеся нарушениями обмена веществ : сольтеряющая форма адреногенитального синдрома, галактоземия, фруктоземия, и др. Если у ребенка сразу после рождения отмечаются упорные, с нарастающей частотой рвоты, его обследуют для исключения патологии обмена веществ.

Возможные осложнения ССР:

• асфиксия (удушье) или аспирационная пневмония, развивающаяся вследствие попадания в дыхательные пути рвотных масс;
• эзофагит, возникающий в результате воздействия кислого содержимого желудка на слизистую оболочку пищевода;
• дегидратация (обезвоживание) и нарушения кислотно-щелочного равновесия из-за потери организмом большого количества солей и жидкости.

О причинах срыгивания у детей рассказывает педиатр, доктор Комаровский:

Обследование ребенка с синдромом рвоты и срыгивания

1. На начальном этапе диагностики врач выясняет следующее:

1. Педиатр осматривает ребенка: оценивает физическое и нервно-психическое развитие, выявляет неврологическую симптоматику, если она имеется. Обследует органы пищеварения, прощупывая и осматривая живот.

1. На основе полученной информации врач выбирает индивидуальную тактику дальнейшей диагностики в зависимости от характера предполагаемой патологии. Обследование подразумевает консультации специалистов (детского невролога, эндокринолога, хирурга, окулиста и др.), лабораторные и инструментальные исследования.

Из лабораторных анализов по показаниям выполняются клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, анализы мочи и кала (рН, углеводы). Исследуется биоценоз кишечника и определяется кислотно-основное состояние организма.

Инструментальное обследование (по показаниям) – это УЗИ органов брюшной полости, рН-метрия, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), рентгенография желудочно-кишечного тракта, электроэнцефалография (ЭЭГ), эхо-ЭГ, нейросонография, компьютерная томография (КТ), люмбальная пункция.

Методы лечения детей с синдромом рвоты и срыгивания

1. Родители малыша с ССР должны тщательно выполнять рекомендации по режиму и методике кормления, данные педиатром:

1. Лекарственная терапия ССР, вызванного причинами функционального характера, направлена на нормализацию работы сфинктеров и мышц желудка и пищевода посредством назначения специальных антирефлюксных препаратов. При метеоризме назначают ферменты, адсорбенты, биопрепараты, при спастических состояниях – спазмолитики. При нарушениях обмена веществ врач корректирует питание ребенка и приводит в норму кислотно-щелочной баланс организма. Физиотерапевтические процедуры (озокерит, УВЧ-индуктотермия и др.) ускоряют созревание нервно-мышечных структур.

Этиология.

Имеется множество причин, усиливающих склонность детей раннего возраста к срыгиваниям и рвотам. Согласно классификации Керпель-Фрониуса Э. (1975) их можно разделить на две основные группы:

1. Первичные, имеющие абдоминальное происхождению (причина находится в желудочно-кишечном тракте). Они могут быть

а) функциональными (недостаточность (халазия) кардии, ахалазия пищевода (кардиоспазм), пилороспазм, острый гастрит, обусловленный разными причинами, метеоризм)

б) органическими (пилоростеноз, кишечная непроходимость).

2. Вторичные, имеющие внеабдоминальное происхождение (причина находится вне желудочно-кишечного тракта).

Вторичные подразделяются на три большие группы:

а) патология ЦНС,

б) инфекционные заболевания,

в) нарушения обмена веществ.

Форма, в которой принятая пища извергается обратно, может быть различной и зависит от характера заболевания желудочно-кишечного тракта

Срыгивание (регургитация) – возврат содержимого пищевода или желудка (но не кишечника) в ротовую полость, без характерных для рвоты запахов. Состояние, самочувствие и настроение ребенка при срыгивании, как правило, не нарушаются. В извержении желудочного содержимого основную роль играют антиперистальтические движения мышц желудка при закрытом привратнике без участия брюшных и диафрагмальных мышц. Срыгивания могут возникать без участия ЦНС, в отличие от рвоты, и могут быть различными по времени появления, по количеству и качеству выделенной пищи.

Рвота (vomitus) - сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка (и кишечника) извергается наружу через рот. Рвоте обычно предшествует саливация, учащенное дыхание и сердцебиение, а также тошнота, которая у новорожденных может проявляться беспокойством, отказом от еды, выталкиванием соски.

Появление рвоты у ребенка всегда настораживает, в то время как срыгивания часто встречаются у детей первых месяцев жизни и, как правило, являются признаком функциональных расстройств.

Срыгивания часто встречаются в качестве самостоятельного синдрома у практически здоровых детей, а также в виде сопутствующей патологии при ряде заболеваний. Наиболее распространены срыгивания у детей первых месяцев жизни. Предрасполагающим фактором для возникновения срыгиваний в этот период являются незрелость сфинктерного аппарата пищевода и желудка, их моторики и иннервации. В связи с этим легко возникает рефлюкс содержимого желудка в пищевод и полость рта. При этом могут создаваться условия для развития рефлюкс-эзофагита и аспирационной пневмонии. Длительные срыгивания могут быть причиной нарушения обеспеченности ребенка необходимыми пищевыми веществами и приводить к развитию гипотрофии и задержке роста.

Анатомические и физиологические особенности , предрасполагающие к появлению рвот и срыгиваний у детей.

У новорожденного отмечается слабое развитие дна и кардиального отдела. Из-за относительно короткого пищевода, открывающегося нередко на верхушке желудочного мешка, входная часть располагается над диафрагмой и находится в грудной полости и сообщается через расширенное отверстие пищевода в диафрагме (hiatus esophageus) с частью желудка, находящегося в брюшной полости. Анатомический сфинктер в области перехода пищевода в желудок не выражен. Замыкание кардии обеспечивается клапанным аппаратом Губарева, в котором угол Гиса играет основную роль. Увеличение угла Гиса более 90 градусов (это бывает при наполненном желудке) приводит к нарушению замыкания кардии, что обуславливает появление недостаточности желудочно-пищеводного перехода - халазии кардии. На величину угла Гиса также влияют уровень газового пузыря в желудке, форма и положение желудка, расположение внутренних органов.

Рисунок. Угол Гиса при пустом (а) и наполненном (б) желудке.

Благодаря значительному развитию печени к рождению желудок в первые недели жизни располагается в косой фронтальной плоскости. В связи с этим и дно его в положении лежа находится ниже антрально-пилорического отдела.

Пилорический отдел желудка функционально развит хорошо, что при относительно слабо развитой кардии позволяет сравнить желудок у ребенка первых месяцев жизни с “открытой бутылкой”. Повышение тонуса гладкой мускулатуры привратника у некоторых детей проявляется в виде спазма и затрудняет опорожнение желудка. У многих детей эти особенности сохраняются в грудном возрасте и даже после года.

Общие патофизиологические механизмы при срыгиваниях обусловлены анатомо-физиологическими особенностями детского желудка:

Функциональной недостаточностью кардии,

Выраженным тонусом мускулатуры привратника,

Нарушениями моторики, проявляющимися гастроэзофагеальным рефлюксом.

В той или иной степени в генезе всех форм срыгиваний имеет значение участие всех компонентов.

Среди причин, приводящих к срыгиваниям, иногда указывают на нарушение режима питания и правил ухода за ребенком. Это кажется недостаточно убедительным, поскольку у половины опрошенных врачей-педиатров дети упорно срыгивали.

Основными причинами нарушения тонуса кардии и привратника считаются нарушение иннервации, повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, также допускается участие простагландинов, прогестерона, гастроинтестинальных гормонов - секретина, холецистокинина, секретина и гастрина. Различные формы синдрома упорных срыгиваний имеют особенности клинических проявлений, учет которых важен на этапе клинической диагностики.

Абдоминальные причины возникновения синдрома упорных рвот и срыгиваний .

Аэрофагия является одной из самых распространенных причин срыгиваний. К аэрофагии склонны жадно сосущие, гипервозбудимые дети. Дети с аэрофагией беспокойны после кормления, у них может отмечаться вздутие в эпигастральной области после еды, при перкуссии определяется характерный коробочный звук. Через несколько минут после кормления ребенок срыгивает неизмененным молоком и воздухом. Отхождение воздуха сопровождается громким своеобразным звуком. Состояние детей при этом, как правило, не нарушается.

При кардиоспазме (ахалазии) рвота появляется во время кормления нествороженным молоком без примеси желудочного содержимого, ребенок “давится” во время еды. Патология связана с врожденным дефектом интрамуральных парасимпатических ганглиев в нижнем отделе пищевода, когда перистальтика его не сопровождается открытием кардии.

Халазия кардии - врожденная недостаточность кардиального отдела пищевода из-за недоразвития интрамуральных симпатических ганглиозных клеток. При недостаточности кардии наблюдается вытекание пищи вскоре после кормления, необильно, створоженным молоком, особенно при глубоком вдохе и при низком положении верхнего отдела туловища. Может отмечаться рвота потоком. Пищевод при рентгеноконтрастном исследовании выглядит широким, содержит воздух.

Среди первичных рвот и срыгиваний особое место занимают пилороспазм и пилоростеноз.

Пилороспазм - затрудненное опорожнение желудка вследствие спазма мускулатуры привратника. Пилороспазм относят к функциональным нарушениям.

При пилороспазме срыгивания появляются с первых дней жизни, однако, вначале они непостоянны. По мере нарастания объема питания, более отчетливым становится рвотный синдром. Рвота “отсроченная”, створоженным кислым содержимым без примеси желчи, не превышает объема съеденной пищи. Ребенок, несмотря на рвоты, прибавляет в массе, хотя эти прибавки недостаточны, при несвоевременно начатом лечении может развиться гипотрофия. Рентгенологически патологии не определяется, хотя при досмотре через 2 часа может отмечаться задержка эвакуации контрастной массы. При эндоскопическом обследовании обнаруживается сомкнутый в виде щели привратник, через который всегда можно пройти эндоскопом, что исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости.

Пилоростеноз относят к органической патологии. Частота его колеблется от 1:150 у новорожденных мальчиков до 1:750 у новорожденных девочек.

Пилоростеноз чаще проявляется не сразу, а со 2-4-й недели жизни, упорными срыгиваниями, переходящими в обильную рвоту фонтаном. Рвота может возникать во время, сразу после кормления или через некоторое время.

Молоко всегда створоженное без примеси желчи, объем рвотных масс может превышать объем кормления. Длительная рвота может привести к потере массы и обезвоживанию, что проявляется сухостью кожных покровов, урежением мочеиспусканий, снижением тургора тканей, истощением подкожно-жирового слоя. Ребенок голоден, беспокоен, жадно сосет. Стул редкий, необильный.

У части детей отмечается видимая перистальтика желудка, которая усиливается при кормлении и пальпации пилородуоденальной зоны. Распространяясь, перистальтическая волна придает желудку форму песочных часов. Характерным является также небольшое вздутие в эпигастральной области и западение нижней части живота.

Рентгенологическим подтверждением диагноза служат симптомы:

- “антрального клюва” - заполнение бариевой взвесью начального пилорического канала,

Симптом “усика” или “жгутика”, свидетельствующий о сужении и удлинении пилорического канала,

Симптом “плечиков” или “фигурной скобки”- выбухание гипертрофированного привратника в просвет антрального отдела,

Избыточно выраженные складки слизистой оболочки в пилорическом канале.

Кроме того, могут быть приняты во внимание признаки, характеризующие состояние желудка и кишечника (жидкость в желудке натощак, скудное количество газов в кишечнике, замедленная эвакуация бария из кишечника, малое заполнение барием луковицы двенадцатиперстной кишки).

При фиброгастродуоденоскопии отмечается точечное отверстие в привратнике, конвергенция складок слизистой оболочки антрального отдела желудка в сторону суженого привратника. Различные эндоскопические проявления Т.Б.Надирадзе (1989) рассматривает как стадии развития пилоростеноза, наличие эзофагита и гастрита - как осложнение гипертрофии привратника. Привратник не раскрывается при инсуффляции воздухом и при проведении атропиновой пробы. Ввести фиброскоп в двенадцатиперстную кишку не представляется возможным.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы клинически проявляется рвотой потоком или излиянием пищи обычно сразу после кормления и происходит вскоре после рождения. Нередко отмечается примесь крови к рвотным массам из-за эзофагита и застоя крови в отделе желудка, оказавшемся в грудной полости. Рентгенологически обнаруживают увеличение угла Гиса и избыточную подвижность кардиального отдела желудка, который легко проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, особенно при надавливании на область эпигастрия и при наклоне туловища.

Острый гастрит из-за смены вскармливания, применения антибиотиков, эуфиллина, противовоспалительных препаратов внутрь проявляется беспорядочными многократными рвотами и срыгиваниями створоженным молоком, может быть с примесью желчи, обычно не сразу после кормления, часто сопровождается диареей.

При инфекционном гастроэнтерите усиливаются срыгивания и появляются рвоты. Стул частый, живот вздут, метеоризм, флатуленция, ухудшение общего состояния, интоксикация, обезвоживание, изменения в копрограмме - нарушения переваривания и всасывания: при присоединении колита слизь, лейкоциты, эритроциты. При аллергическом гастроэнтерите в клинической картине преобладают рвоты и срыгивания, которые, как и умеренное учащение стула и метеоризм, повторяются при введении пищи, являющейся аллергеном. В копрограмме - кристаллы Шарко-Лейдена, мыла жирных кислот.

При метеоризме срыгивания более выражены во второй половине дня на фоне общего беспокойства и вздутия живота. Состояние улучшается после отхождения газов.

Появление рвоты и внезапное выраженное беспокойство ребенка может быть обусловлено острой хирургической патологией: незавершенным поворотом кишечника (частичная непроходимость), острой кишечной непроходимостью. При высокой кишечной непроходимости после первого же кормления появляется рвота с примесью желчи, которая с каждым кормлением усиливается и становится обильной. Низкая кишечная непроходимость проявляется неукротимой рвотой, при этом в рвотных массах вначале определяется содержимое желудка, затем появляется примесь желчи, а позднее - кишечное содержимое.

При инвагинации , чаще в возрасте 4 - 6 месяцев, возникают интермиттирующие боли в животе с рвотой, сосудистым шоком, перемежающиеся с бессимптомными периодами. При ректальном исследовании иногда находят кровяную слизь, при пальпации обнаруживают валикообразную опухоль.

Рвота, вздутие живота на фоне общего тяжелого состояния могут появляться при перитоните (аппендиците, дивертикулите).

Достаточно редкими причинами рвоты у детей являются пороки развития (атрезия хоан, атрезия пищевода), которые проявляются уже при первом приеме жидкости.

Основные клинические проявления привнеабдоминальных причинах рвот.

Особое место среди причин, обуславливающих вторичные рвоты и срыгивания, занимает патология центральной нервной системы. Срыгивания и рвота почти всегда отмечаются у новорожденных с внутричерепной родовой травмой, при этом рвотные массы бесцветные, содержат много слизи.

Синдром срыгиваний часто развивается на фоне перинатальной энцефалопатии – в сочетании с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, а также вегето-висцеральным синдромом, проявляющимся дискинезией желудочно-кишечного тракта. Срыгивания при этом носят упорный характер, проявляются не только после, но и перед кормлением, нередко приводят к развитию гипотрофии.

Симптоматические формы рвот могут отмечаться при любых инфекционных заболеваниях: ОРВИ, отитах, пневмонии, сепсисе, особенно при острых кишечных инфекциях и нейроинфекциях. Для них характерны клинические проявления инфекционного заболевания, выраженная интоксикация.

Рвоты, связанные с нарушением обмена веществ .

При сольтеряющей форме адреногенитального синдрома наблюдается упорная, нарастающая с первых дней жизни рвота, с каждым днем усиливающаяся, приводя к обезвоживанию и снижению массы тела. Рвота не связана с кормлением, объем рвотных масс не превышает объема съеденной пищи. Важный отличительный признак рвоты такого происхождения – увеличение частоты и объема мочеиспусканий, повышение экскреции 17-кетостероидов. Для уточнения диагноза большое значение имеет экспертиза наружных гениталий.

При дисахаридазной недостаточности отмечаются срыгивания, рвоты, упорная диарея, вздутие живота, снижение аппетита, беспокойство, которые сочетаются с недостаточными весовыми прибавками, гипотрофией. Стул учащенный, водянистый, пенистый, с зеленью, имеет кислый запах. Характерно снижение рН кала ниже 5.5, в копрограмме отсутствуют воспалительные изменения. Назначение эубиотиков и ферментов не всегда эффективно. Улучшение может наблюдаться при вскармливании кислыми смесями.

Моносахаридазная недостаточность характеризуется упорным, прогрессирующим течением и неэффективностью применения эубиотиков и ферментов. При галактоземии упорная рвота может наблюдаться с первых дней жизни, и часто является ведущим симптомом заболевания, также характерными признаками являются гепато-лиенальный синдром, плохие прибавки массы и даже потеря массы тела, затяжная желтуха. Дети при рождении часто имеют массу больше 5 кг и неохотно берут грудь. Заболевание встречается с частотой 1:20 000.

Наследственная непереносимость фруктозы . Врожденный ферментный дефект, который проявляется при введении в пищу фруктовых соков, когда внезапно появляются рвота, бледность, проливной пот, апатия и нарастающая сонливость (признаки гипогликемии). Дети инстинктивно отказываются от овощей и фруктов, испытывают отвращение к сладостям. Диагноз подтверждается обнаружением фруктозы в моче методом хроматографии. Частота патологии составляет 1:20000.

При галактоземии и фруктоземии часто отмечаются выраженный метеоризм, флатуленция, разжиженный стул с кислым запахом. Также могут быть выражены симптомы угнетения ЦНС, мышечная гипо- или гипертония, судороги, респираторные расстройства. При галактоземии состояние улучшается после отмены молока, при фруктоземии - после отмены фруктовых соков и замены сахара глюкозой.

При наследственных заболеваниях аминокислотного обмена выражен рвотный синдром, ацидоз, часто кетоацидоз, симптомы угнетения ЦНС. Особое внимание следует обращать на необычный запах мочи: запах потных ног при изовалериановой ацидемии, кошачьей мочи при метилкротонилглицинурии, кленового сиропа при лейцинозе. Эти заболевания протекают остро, быстро прогрессируют. Их можно установить аминокислотным скринингом сыворотки крови и мочи. Некоторые заболевания из этой группы сопровождаются не только ацидозом и кетонурией, но и высоким содержанием аммиака в крови.

При поиске причин рвоты следует также учитывать возможность передозировки витамина D, а также другие варианты отравлений.

Принципы ведения детей с синдромом упорных срыгиваний .

Склонность детей раннего возраста к срыгиваниям общеизвестна и, если нет других патологических симптомов, не воспринимается врачом как патологическое отклонение. Запись в истории развития “срыгивает нечасто, необильно”, обычно не предшествует какому-либо серьезному диагностическому выводу, а свидетельствует о том, что врач оценивает этого ребенка как вполне здорового. Привычным для нас критерием оценки состояния ребенка является не количество и частота срыгиваний, а прибавка массы. Если срыгивающий ребенок нормально прибавляет в массе, врач обычно ограничивается общими рекомендациями.

Исключение составляют дети, которые начинают проявлять выраженные признаки беспокойства при сосании и после нескольких глотательных движений бросают грудь, кричат. Причиной этому могут быть болезненные ощущения, вызванные перистальтической волной, дошедшей до спазмированного привратника. Обычно назначают желудочные капли по1 капле 2-3 раза в день за 10 минут до кормления. По нашим наблюдениям, хорошо зарекомендовал себя риабал, который эффективно снижает тонус гладкой мускулатуры.

Даже если срыгивающий ребенок прибавляет в массе и хорошо развивается, не следует пренебрегать традиционными рекомендациями. Одним из основных правил является тщательное соблюдение техники вскармливания во избежание аэрофагии. При сосании ребенок должен плотно захватывать сосок с околососковой ареолой. Если ребенок кормится из бутылочки, отверстие в соске должно быть таким, чтобы молоко вытекало каплями, необходимо также следить, чтобы соска не была заполнена воздухом. После кормления ребенку следует придать вертикальное положение на 15-20 минут для того, чтобы он срыгнул воздух, также можно рекомендовать приподнятый головной конец кровати. Необходимо избегать перекорма у активно сосущих детей. Если при повторных контрольных вскармливаниях выясняется, что ребенок высасывает гораздо больше нормы, ему следует ограничить время кормления и делать перерывы для отдыха при жадном сосании.

Для детей, имеющих внеабдоминальную причину срыгиваний прежде всего требуется установить ее и, по возможности, устранить.

Требуется тщательное неврологическое обследование с применением нейросонографии, ЭЭГ, эхоэнцефалографии, транскраниальной допплерографии.

Особенно важно исключить инфекционный характер патологии. Существует мнение, что дети с упорными срыгиваниями, особенно дети с пилороспазмом и пилоростенозом, не склонны к кишечным инфекциям, так как гиперпродукция соляной кислоты создает барьер для проникновения микроорганизмов. Однако, заражение может произойти в родах или через некоторое время после родов, когда солянокислый барьер еще не действует. Поэтому важно тщательное повторное обследование на микробную и протозойную инфекцию.

Частой причиной, усиливающей срыгивания, может стать метеоризм . При метеоризме рекомендуют эспумизан, дисфлатил, которые снижают поверхностное натяжение пузырьков и облегчают отхождение газов.

Существующие методы лечения синдрома срыгиваний направлены, главным образом, на снижение гастроэзофагеального рефлюкса. С этой целью назначают удерживание ребенка после кормления в вертикальном положении или в положении, противоположном позе Тренделенбурга (с поднятым головным концом кровати). Уменьшение срыгиваний может быть достигнуто за счет повышения вязкости молочных смесей. С этой целью в нашей стране традиционно использовали добавление к смесям в качестве загустителя 5% манной или рисовой каши.

В последние годы появились новые специализированные продукты, предназначенные для предотвращения срыгиваний у детей. Они представляют из себя молочные смеси, в которые в качестве загустителя добавлены рисовые хлопья (смесь “Семолин”), или амилопектин (смесь “Энфамил АR”), или камедь, полученная из рожкового дерева - неперевариемый полисахарид, относящийся к классу растительных волокон (смеси Фрисовом и Нутрилон Антирефлюкс), или картофельный крахмал (смесь Нутрилон Омнео). Проведенные исследования показали, что смесь Нутрилон Антирефлюкс фирмы Nutricia обладает наиболее выраженным терапевтическим эффектом, действие смеси проявляется уже в первые 2-3 дня ее использования и ликвидация срыгиваний отмечена у 60%, а снижение их частоты у 40% детей.

Существуют два пути решения проблемы срыгивания

Предотвратить обратное движение содержимого желудка

Улучшить опорожнение желудка

Способствуют опорожнению желудка низкое содержание жиров и высокое содержание углеводов в детской смеси Нутрилон Антирефлюкс. Смесь легко переваривается, опорожнение желудка улучшается. Вместе с тем бобы рожкового дерева способствуют загустеванию смеси, не перевариваются в желудке, поддерживают консистенцию его содержимого, стимулируют перистальтику желудка, казеин смеси образует хлопья под действием желудочного сока, что также способствует уменьшению рефлюкса и срыгиваний.

При применении комплексной молочной смеси Нутрилон Омнео уменьшается заглатывание воздуха ребенком за счет более равномерной текучести смеси. Это достигается добавлением частично гидролизованного картофельного крахмала. При применении смеси Нутрилон Омнео легче решаются и другие проблемы желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни. Назначение Нутрилона Омнео входит в комплекс мер по профилактике и лечению дисбактериоза, метеоризма, кишечной колики и запоров. Лечебно- профилактический эффект применения Нутрилон Омнео связан с наличием в смеси комплекса классических пребиотиков (фруктоолигосахариды и галактоолигосахариды), структурированных жиров, сниженного содержания лактозы и наличием частично гидролизованных сывороточных белков.

Если ребенок находится на естественном вскармливании, 10-20 мл смеси вводят в бутылочке перед началом кормления; если ребенок находится на искусственном вскармливании можно перевести его на антирефлюксную смесь.

При недостаточной эффективности проводимых мероприятий прибегают к медикаментозной терапии. При упорных срыгиваниях целесообразно начать лечение с введения внутримышечных препаратов: показаны блокаторы допаминовых рецепторов - метоклопрамид (церукал, реглан) 1 мг/кг/сут в 3 приема. При достижении положительного эффекта, назначается спазмолитическая терапия через рот. При отсутствии изменений со стороны ЦНС можно рекомендовать реглан в растворе per os в той же дозировке.

Традиционная терапия так же не потеряла своего значения из-за ее доступности. Может быть рекомендована микстура Марфана по 1 чайной ложке 3 раза в день перед каждым кормлением, “спазмолитический коктейль” по 1 чайной ложке 3 раза в день перед кормлением.

При эндоскопическом выявлении язв или эрозий показано назначение маалокса, обладающего антацидным, обволакивающим, противовоспалительным действием. Маалокс уменьшает воспалительные явления, снижая кислотность желудочного содержимого, что может способствовать уменьшению срыгиваний. Назначают маалокс по 1 чайной ложке 3 раза в день в промежутках между кормлениями.

В последние годы накоплен положительный опыт применения риабала, обладающего спазмолитическим и снижающим секрецию соляной кислоты эффектами. Это антихолинэргический препарат, воздействующий на М-холинорецепторы. Раствор риабала назначают через рот в дозе 1 мг/кг/сут в 3 приема через рот за 20 минут до еды.

При подозрении на пилоростеноз ребенок подлежит обследованию и лечению в стационарных условиях, при подтверждении диагноза проводится оперативное лечение - внеслизистая пилоротомия по Фреде-Рамштедту. Консервативный метод лечения пилоростеноза (бужирование отверстия привратника эндоскопом) распространения не получил.

Когда же прекращаются срыгивания? Если основную роль в генезе “синдрома упорных срыгиваний” отвести гастрину, то при снижении его концентрации ниже определенного значения, оказывающего патологическое воздействие на моторику желудка.

При каких условиях это произойдет? Скорее всего, когда ребенок наберет массу, достаточную для того, чтобы снизить концентрацию гастрина, чья продукция, как мы предположили, определяется наследственностью. То есть, наша основная задача при ведении детей с синдромом упорных срыгиваний - контролировать прибавки массы.

Если ребенок имеет в анамнезе указания на неблагополучное течение беременности и упорные срыгивания, следует помнить, что он предрасположен к гастродуоденальным заболеваниям. Как мы уже указывали выше, в литературе имеются указания на то, что крайние проявления сидрома срыгиваний могут в дальнейшем приводить к развитию гастродуоденальных заболеваний. Это мнение согласуется с предположением о наследственном повышении активности системы гастрин - протеолитические свойства интрагастральной среды, зависящие в большой степени от уровня пепсиногенообразования, так как “пептические” гастродуоденальные заболевания связаны с повышенным пепсиногенообразованием.

Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания. Достаточно распространенная проблема у детей первого года жизни - функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Они связаны с изменениями моторной функции и соматической чувствительности, с отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы. Значительное место среди данных нарушений занимает синдром срыгивания (регургитаций).

Под синдромом срыгивания понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость. При этом в отличие от рвоты регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не сопровождается вегетативными реакциями (гиперсаливация, бледность лица, тахикардия, похолодание конечностей).

Срыгивание у новорожденных

Срыгивание , которое в ряде случаев отмечается и у здоровых новорожденных, само по себе не является признаком какого-либо заболевания. Упорные срыгивания у детей первого года жизни могут быть связаны со слабостью нижнего пищеводного сфинктера и аномальной моторикой пищевода, которые приводят к самопроизвольному забросу желудочного содержимого в пищевод.

Причины срыгиваний

Срыгивания у детей первого года жизни, новорожденных могут возникать без органических изменений желудочно-кишечного тракта, а также на их фоне.

Органическими изменениями - причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, являются :
- пилоростеноз;
- пороки развития ЖКТ.

Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:
- быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.;
- перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);
- ранний переход к густой пище;
- пилороспазм.

Согласно современным представлениям, интенсивность срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале , отражающей частоту и объем срыгиваний:

Упорные срыгивания могут быть причиной как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ).

Эзофагит

Если физиологическое срыгивание обычно наблюдается во время бодрствования, то патологическое чаще всего возникает, когда ребенок находится в горизонтальном положении.

Диагностика срыгиваний

Помимо клинической картины, для диагностики срыгиваний большое значение имеют и лабораторно-инструментальные методы обследования . В ряде случаев, только с их помощью можно поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия . Является наиболее информативным методом при данном заболевании. Данный метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин .

Лечение срыгиваний

Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть последовательным и включает комплекс мероприятий:
- проведение постуральной терапии;
- диетотерапию, использование загустителей;
- применение лекарственной терапии:
- прокинетики,
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,
- ингибиторы протоновой помпы;
- хирургические методы лечения.

При этом немаловажное значение имеет психологическая поддержка и разъяснительная работа, которую проводит врач с родителями. Это в первую очередь помогает оценить эффективность назначен ного лечения, поскольку адекватная оценка частоты и объема срыгиваний во многом зависит от правильного понимания родителями возникшей ситуации и от степени их эмоционального комфорта.

Постуральная терапия

Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод и должна осуществляться в течение дня, а также ночью. Корм ление ребенка должно происходить в положении сидя, под углом 45-60 С. Удерживание ребенка после кормления должно быть не менее 20-30 минут.

Диетотерапия при срыгивании

Значительное место в лечении срыгиваний принадлежит высокоэффективому методу -диетотерапии. Выбор диетотерапии зависит от вида вскармливания, на котором находится ребенок.

При естественном вскармливании следует продолжить кормление грудью. Следует помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Для успешного лечения срыгиваний необходимо создать спокойную обстановку матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм или аэрофагию.

Срыгивания и ГЭР могут быть проявлениями пищевой непереносимости. В этом случае следует назначить матери гипоаллергенную диету.

Использование загустителей молока

При упорных срыгиваниях или отсутствии эффекта от проводимой терапии допустимо использование загустителей грудного молока (например, "БИО-Рисовый отвар".

Для детей старше 1-2 мес. допустимо использование более плотной пищи - безмолочной рисовой каши, добавляемой в количестве 1 чайной ложки. Наличие загустителя обеспечивает большую вязкость смеси, в результате чего она дольше находится в желудке. Это приводит к разбуханию содержимого желудка и увеличению давления пищевой кашицы на мышечный сфинктер у выхода из желудка, что способствует его открытию. Воздействие силы тяжести на пищевой комок предупреждает его забрасывание из желудка обратно в пищевод, и все это вместе ведет к нормальному поступательному продвижению пищи по пищеварительной трубке и прекращению срыгиваний.

Искусственное вскармливание и срыгивание

В данном случае также необходимо оценить рацион питания ребенка: объем, и качество используемой искусственной смеси. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь в объеме, соответствующем возрасту.

При отсутствии эффекта от основных мероприятий (постуральная терапия, налаживание режима вскармливания) необходимо решить вопрос о назначении специализированной антирефлюксной смеси . Особенность ю данной группы смесей является наличие в их составе загустителя, за счет чего повышается их вязкость.

В зависимости от вида загустителя антирефлюксные смеси делят на две группы:

Определенное значение имеет и соотношение в смеси сывороточного белка к казеину . Известно, что казеин в желудке образует более плотный сгусток и усиливает эффект загустителя (камеди рожкового дерева или крахмала). Подобными казеинпредоминантными смесями являются "Нутрилон антирефлюкс" и "Энфамил АР".

При выборе антирефлюксной смеси следует использовать дифференцированный подход. Наиболее выраженный клинический эффект отмечается при использовании смесей, содержащих камедь. Они могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимое ребенку, определяется наступлением терапевтического эффекта. Длительность применения этих смесей составляет в среднем 3-4 недели.

Искусственные смеси, содержащие в качестве загустителя крахмал , действуют "мягче". Они показаны детям с нетяжелыми формами срыгиваний (1-3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их рекомендуется назначать для полной замены получаемой ранее смеси. Длительность их использования несколько больше, чем при применении камедьсодержащих искусственных смесей.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение . В случае неэффективности диетотерапии назначается медикаментозная терапия, сочетающаяся с продолжающимся использованием лечебной антирефлюксной смеси.

К назначаемым группам медикаментозных препаратов относятся следующие:

1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс). Назначаются данные препараты в дозе 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления - детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления - детям 6-12 мес. Курс лечения 10-21 день.

2. Прокинетики :
- метоклопрамид (Церукал, Реглан);
- цизаприд (Препульсид, Координакс);
- домперидон (Мотилиум).

Курс лечения прокинетиками составляет 10-14 дней. Назначаются они в дозе 0,25 мг/кг - 3-4 раза в день за 30-60 мин до приема пищи. Однако следует помнить о побочных явлениях данной группы препаратов, ограничивающих их использование в детской практике.

Препараты метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к использованию у детей грудного возраста с синдромом срыгивания.

При применении препаратов цизаприда описано удлинение интервала QT по электрокардиограмме (ЭКГ) у детей, что служит ограничением к использованию таких лекарственных средств.

В практике наиболее лучший результат и малый побочный эффект дает препарат "Мотилиум" (домперидон), выпускаемый в удобной форме для дачи детям раннего возраста - в сиропе. Препарат влияет на моторику кишки и, таким образом, ускоряет пассаж и желудочного, и кишечного содержимого, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и соответственно к отсутствию срыгиваний.

3. Блокаторы Н2-рецепторов . Являются препаратами выбора в случае наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями. Рекомендуемые дозы: Ранитидин 5-10 мг/кг в день, Фамотидин 1 мг/кг в день. Длительность лечения - до 3 мес с постепенной отменой препаратов.

Таким образом, синдром срыгиваний у детей первого года жизни - распространенная проблема. Существенная роль в терапии данных состояний принадлежит диетотерапии. Адекватные и своевременные рекомендации по вскармливанию ребенка с синдромом срыгиваний позволяют избежать возможных осложнений и обеспечивают нормальные рост и развитие ребенка.

Е.А. Гордеева, кандидат медицинских наук
Т.Н. Сорвачева, доктор медицинских наук РМАПО, Москва