Легочное кровотечение – коварное и опасное осложнение некоторых заболеваний дыхательных органов, которое сопровождается истечением крови из легочных, а также бронхиальных сосудов, выделяющейся через воздухоносные пути. Проявляется такое легочное кровотечение кашлем с выделением вязкой или редкой алой крови и сгустков. Сопровождается состояние слабостью, гипотонией, головокружением, обморочным состоянием. Причины этого состояния могут быть разные. Для их определения проводят различные тесты. Кроме легочного, кровотечение бывает желудочное, которое иногда может давать схожие симптомы. У новорожденных иногда встречается легочное кровотечение после глубокой асфиксии плода.

Признаки легочного кровотечения: первая доврачебная помощь при недуге

Легочное кровотечение – это выход значительного количества кровяных выделений из дыхательных путей. Кровотечение возникает при нарушении целостности легких, бронхов или кровеносных сосудов.

При определении легочного кровотечения необходимо обращать внимание на такие признаки:

Начинается легочное кровотечение внезапно, кровохарканье незначительное на фоне удовлетворительного состояния человека. Кровь выделяется через рот или нос алого или темного цвета струйками или толчками. Кровь может выходить или в чистом виде, или же вместе с мокротой, а также как пена. Так же появляется кашель, в начале, как правило, сухой, а затем к нему присоединяются кровяные выделения. У человека начинается жар, жжение с больной стороны. Больной покрывается холодным и липким потом. При этом появляются характерные признаки – слабость, кожные покровы становятся бледными, заторможенность, учащение пульса, снижение давления (артериального). Головокружение, рвота, шум в ушах, судороги и одышку можно наблюдать при обильной кровопотере.

Существует три формы степени тяжести легочного кровотечения:

• Малое – при этом выделении человек теряет 50-100 мл кровяной массы в сутки;
• Среднее – кровь выделяется в объеме 110 – 500 мл крови за 24 часа;
• Массивное – выделяемый объем крови доходит до 500 миллилитров в сутки.

Выделения обильного характера являются самыми опасными, они возникают внезапно и в течении короткого времени могут привести к необратимому исходу.

Неотложная помощь при легочном кровотечении: тактика медсестры

Легочное кровотечение у человека из дыхательных путей выглядит в виде выделений чистой крови или ее примесей при кашле. Это кровотечение является осложнением очень опасным, которое возникает после разрушения легочной ткани. При этом в сосудах образуются тромбы. Все это может произойти при серьезном воспалительном заболевании дыхательных органов, при злокачественных опухолях, при травме легкого или легких.

Если вы обнаружили у человека легочное кровотечение, то ему обязательно нужно оказать первую доврачебную помощь. Помните, что положение пострадавшего должно быть сидячее.

Для начала усадите больного и наклоните его тело вперед. Человек не захлебнется кровью если его голова не будет запрокинута. Если нет такой возможности, то уложите больного на тот бок, где повреждено легкое. Для того чтобы снизить потерю крови и спазмировать сосуды необходимо положить на грудь холод и выдержать 15 минут. Больной не долженпить и разговаривать.

Лекарственные средства, которые разрешено давать больному:

• Викасол – который вводят внутримышечно в организм для остановки кровотечения;
• Дицинон – разводят с физраствором и вводят внутривенно;
• Седуксен, Диазепам, – вводятся, когда у человека начинаются судороги;
• Промедол, Фентанил – облегчают боль.

Существует целый ряд препаратов, которые способны эффективно влиять на свертывание крови. Однако определит необходимый медикамент, который поможет в определенном случае может только врач.

Виды медицинской помощи при легочном кровотечении

Как же все-таки поступать, если у человека, находящегося рядом вдруг открылось легочное кровотечение. И как определить, что причиной выхода крови есть именно проблемы с легкими, а не с другим органом?

При легочном кровотечении в больнице с целью диагностики проводится следующий вид обследований:

• Рентгенография легких;
• Бронхоскопия;
• Томография;
• Бронхография;
• Ангиография бронхиальных артерий;
• Ангиопульмонография.

Остановить начавшееся легочное кровотечение может консервативная гемостатическая терапия, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярная эмболизация артерий бронхов. В последующем для устранения источника кровотечения из легких, показано хирургическое вмешательство с учетом этиологических и патогенетических проявлений.

В лечении кровотечения из легких также используется местный гемостаз, радикальные и паллиативные хирургические вмешательства. Терапию медикаментами применяют при легочном кровотечении малого и среднего объемов. Пациенту при этом назначают покой в полусидячем положении, и накладывают на конечности венозные жгуты. Для того, чтобы удалить кровь из просвета трахеи проводят трахеальную аспирацию. При асфиксии неотлагательно требуется экстренная интубация человека и отсасывание ИВЛ и крови.

Легочное кровотечение: неотложная помощь и алгоритм действий

К ним относятся:

• Аминокапроновая кислота;
• Кальция хлорид;
• Этамзилат натрия;
• Викасол.

Кроме этого целесообразно назначить пациенту некоторые гипотензивные средства, такие, как:

• Гексаметония бензосульфат;
• Азаметония бромид;
• Триметафан камсилата.

С целью предотвратить последствия постгемморагической анемии производят заместительную трансфузию эритроцитной массы, а для того, чтобы устранить геповолемию вводят такой препарат, как нативная плазма, реополиглюкин, раствор желатина или же декстран.

Если медикаментозное лечение не дает необходимого эффекта, то прибегают к инструментальной остановке кровотечения при помощи местного эндоскопического гемостаза.

Лечебную бронхоскопию выполняют в операционной, приготовив предварительно условия для перехода к экстренной торакотомии. Чтобы произвести эндоскопический гемостаз, используют местные аппликации с адреналином, раствором перекиси водорода, этамзилатом. Однако следует понимать, что часто перечисленные методы дают возможность лишь временно останавливать легочное кровотечение и избегать неотложного оперативного вмешательства. Следует сказать, что надежный и окончательный гемостаз возможно выполнить, лишь устранив хирургическим путем источник кровотечения. Радикальные операции в отношении легочного кровотечения проводят для удаления всех патологически нарушений участков легочной ткани. Часто они заключаются в частичной резекции легких в пределах здоровых тканей, или удалении полностью всего легкого.

Как остановить легочное кровотечение (видео)

Под легочным кровотечением принято понимать излияние значительного объема крови в просвет бронхов и последующим ее выкашливанием по верхним дыхательным путям. В клинической практике обычно различают кровотечение легочное и кровохарканье. Отличие одного от другого в основном в количестве выделяемой кровяной массы. Лечение кровотечения из легких проводят исключительно в условиях стационара. Метод лечения кровохаркания выбирает только врач.

Легочное кровотечение - это выделение через нос и рот крови в чистом виде или с примесью мокроты. Неотложная помощь при легочном кровотечении - необходимая мера, которая позволит предотвратить нарушение деятельности всего организма. Отличить его от легко: второе не сопровождается кашлем. Кровь, выходящая из дыхательных путей, имеет ярко-розовый цвет, она пенистая, не свертывается.

причины и факторы

Как правило, оно возникает при осложнениях воспалительных заболеваний, инфекционных, вирусных, а также при механическом или физическом повреждении сосудов легкого. Нередко причиной кровохаркания и кровотечения становится запущенная стадия туберкулеза. Также это может быть проявлением рака легких. Инородное тело в трахее или легком, повреждающее сосуд, в область легкого, прокол, ножевое ранение также вызывают кровотечение. Для взрослого человека потеря крови не так страшна, как для ребенка или старика. По интенсивности потерь бывают малые, умеренные и сильные (от 0,5 литра крови) кровотечения.

Необходимо предпринять основные меры, чтобы обезопасить больного. Прежде всего, следует придать пациенту горизонтальное положение, уложив его на спину. Исключение составляют те случаи, когда неотложная помощь при легочном кровотечении оказывается пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии. Тогда его нужно положить на бок, чтобы кровь вытекала. При положении на спине голову нужно слегка приподнять. Не давайте больному шевелиться: физическая активность может привести к усилению кровотечения. Успокойте больного, говорите с ним, но не давайте ему говорить, а также ни пить, ни есть. Вызывайте скорую и ждите приезда специалистов.

Если кровотечение возникло в результате удара в область грудной клетки, то на пораженный участок следует приложить что-то холодное (не более чем на 15 минут). Ни в коем случае грудь больного не должна соприкасаться ни с какими теплыми или разогревающими предметами типа горчичников или банок. Если кровотечение происходит в результате кашля, то необходимо дать назначенные лечащим врачом.

Неотложная помощь при легочном кровотечении, оказываемая специалистами, заключается в непосредственной остановке крови. Для этого пациенту вводятся специальные препараты. Самый популярный и часто используемый - "Дицинон", также применяется "Викасол", но он действует медленнее. При сильном и умеренном кровотечении возможно применение внутривенных капельниц, в этих целях используется аминокапроновая кислота, восстанавливающая кровопотерю. Неотложная помощь при легочном кровотечении включает также контроль артериального давления. Повышенное давление может усилить потерю крови, поэтому необходимо использование препаратов для снижения давления. А вот слишком низкое давление говорит о сильной потере крови и о начале После оказания первой помощи больного госпитализируют для выяснения причин кровотечения и выбора тактики лечения.

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.

– опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА , митральном стенозе, аневризме аорты , артериальной гипертензии , атеросклеротическом кардиосклерозе , инфаркте миокарда . К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз , гранулематоз Вегенера , системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия , менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений - темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии . В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности , гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье . Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких , линейная и компьютерная томография , МРТ легких . При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии , бронхиальной артериографии , ангиопульмонографии .

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия . Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация , отсасывание крови и ИВЛ .

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы ; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин , декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику , экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией . К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого

Синдром диффузного альвеолярного кровотечения представляет собой персистирующее или повторяющееся легочное кровотечение.

За последние десятилетия описаны около ста различных нозологических форм, осложняющихся лёгочными кровотечениями (ЛК). Однако чаще такие кровотечения диагностируют при туберкулезе легких (40-66%), нагноительных заболеваниях легких (30-33%), раке лёгкого (10-15%). Иногда другие, более редкие системные заболевания сопровождаются развитием легочного кровотечения. До получения антибактериальных лекарственных средств летальность в результате легочного кровотечения составляла 2%, в настоящее время - 10-15%. Считают, что при потере более 600 мл крови за небольшой промежуток времени (менее четырех часов) гибель пациентов наступает в 70% случаев.

Что вызывает легочное кровотечение?

Изолированный иммунный легочный капиллярит - микрососудистый васкулит, ограниченный поражением сосудов легких; его единственное проявление - альвеолярное легочное кровотечение, возникающее у людей в возрасте 18-35 лет.

Идиопатический легочный гемосидероз - синдром диффузного альвеолярного кровотечения, при котором невозможно выявить основное заболевание. Легочное кровотечение встречается главным образом у детей младше 10 лет и, как считается, возникает вследствие дефекта в альвеолярном капиллярном эндотелии, возможно, из-за аутоиммунного повреждения.

Некоторые из этих заболеваний могут также вызвать гломерулонефрит, в этом случае говорят, что у пациента имеет место легочно-почечный синдром.

Основные источники легочного кровотечения

• Аневризмы Расмуссена (аневризма легочной артерии, проходящей через туберкулезную каверну).
• Варикозно расширенные вены, проходящие через фиброзную, перибронхи- альную и интраальвеолярную цирротическую ткань.
• Ветви легочной артерии.
• Бронхиальные артерии.
• Анастомозы между легочной артерией и бронхиальными артериями.
• Тонкостенные сосудистые сплетения (типа гемангиом), формирующиеся в зонах хронического воспаления и пневмосклероза.
• Воспаленные или окаменевшие бронхопульмональные лимфатические узлы, их наличие обусловливает формирование некроза сосудистой стенки.
• Диапедезные легочные кровотечения, развившиеся из-за нарушения проницаемости капилляров в результате воспаления сосудистой стенки или воздействия на нее токсинов.

В настоящее время нельзя четко выделить источник легочного кровотечения. Основной источник такого кровотечения - бронхиальные артерии, входящие в состав большого круга кровообращения (по материалам различных публикаций). Как свидетельствуют некоторые специалисты, чаще всего лёгочные кровотечения возникают из системы лёгочной артерии (малый круг кровообращения). Существует и компромиссная точка зрения основной источник легочного кровотечения при острых процессах - лёгочная артерия, а при хронических - бронхиальная. Основой разногласий считают данные о частом возникновении ЛК из анастомозов между бронхиальными и легочными сосудами.

Как показали исследования, 90% летальных исходов легочного кровотечения связаны с легочной гипертензией. На фоне гипертензии происходит разрыв склерозированных и аневризматически измененных сосудов, приводящий в некоторых случаях к профузным кровотечениям и последующей гибели. Еще в 1939 году в США Auerbach, исследовавший аневризму Расмуссена, доказал, что образование тромба в области дефекта сосуда и последующая остановка кровотечения происходят, если тромб способен выдержать напор кровяного давления.

Большинство специалистов проблему легочного кровотечения связывают с коагулопатическим фактором. Однако, как показали исследования, проводившиеся в течение XX века (начиная с 20-х годов), у больных туберкулезом легких с ЛК можно обнаружить гипокоагуляцию, гиперкоагуляцию и нормокоагуляцию. Подобные данные получили и при исследовании нагноительных заболеваний лёгких. Нередко влияние на свертывающую систему оказывает и противотуберкулёзная химиотерапия. Так, длительное применение фтивазида вызывает гипокоагуляцию, а стрептомицина - гиперкоагуляцию. Втеркоагуляция приводит к усилению фибринолитической активности, уменьшению активности фибринстабилизирующего фактора и быстрому растворению фибриновых сгустков. Многие авторы считают данный факт основной причиной развития легочного кровотечения.

Симптомы легочного кровотечения

Симптомы и проявления умеренного синдрома диффузного альвеолярного легочного кровотечения - одышка, кашель и лихорадка; однако у многих пациентов развивается острая дыхательная недостаточность. Кровохарканье встречается часто, но у трети пациентов может отсутствовать. Дети с идиопатическим легочным гемосидерозом могут иметь выраженное отставание в развитии. При физикальном обследовании специфические симптомы не обнаруживаются.

Осложнения

Асфиксия - наиболее опасное осложнение легочного кровотечения. Иногда обнаруживают ателектазы. В результате легочного кровотечения происходит прогрессирование основного процесса, это отмечают и при туберкулезе, и при гнойных заболеваниях легких.

Пневмония, традиционно называемая гемоаспирационной, - типичное и часто возникающее осложнение легочного кровотечения МКБ-10 содержит два различных понятия пневмонию (заболевание легких инфекционного характера) и пневмонит (состояние, вызванное гемоаспирацией). Под гемоаспирационной пневмонией следует понимать пневмонит, возникший вследствие аспирации крови, осложненный присоединением инфекционной флоры. Клинически и рентгенологически такую пневмонию определяют на 2-5-е сутки после гемоаспирации. Локализацию очага на стороне источника кровотечения и ниже его (признак Штернберга, 1914 год) рентгенологически определяют как бронхолобулярную или с наличием мелких бронхолобулярных фокусов. Статистические литературные данные по распространенности гемоаспирационной пневмонии крайне противоречивы. По данным ТКБ № 7 города Москвы, заболевание регистрируют у 9% пациентов с подтвержденной гемоаспирацией. В отделении реанимации, где лечат пациентов со средними и большими (профузными) кровотечениями, данную форму пневмонии диагностируют в 44,9% случаев, причем в 23% случаев патологический процесс характеризуется двусторонней локализацией.

Классификация

По МКБ-10 чётко различают два состояния кровохарканье (прожилки или примесь крови в мокроте) и легочные кровотечения. За последнее время опубликовано около 20 классификаций легочного кровотечения. По классификации В. И. Стручкова существует три степени кровопотери. При I степени кровопотери пациент теряет менее 300 мл в сутки, при II степени - до 700 мл, при III степени - более 700 мл. Классификация Ю. В. Ржавскова учитывает кровопотерю, происходящую в течение часа. При первой степени кровопотери количество вытекшей крови не превышает 20 мл, при второй - до 50 мл, при третьей - до 200 мл и более. Самая простая и распространенная классификация включает малые (кровопотеря - до 100 мл), средние (кровопотеря - до 500 мл) и большие или профузные (кровопотеря - 500 мл и более) легочные кровотечения. В англоязычной литературе можно встретить понятие массивного лёгочного кровотечения. Массивным называют истечение 600 мл и более крови в течение суток.

Главным недостатком (а точнее пороком) всех классификаций, основанных на наружном выделении крови, считают отсутствие учёта объема крови, остающейся в нижележащих отделах легких, и объема крови, попавшей в контралатеральное легкое.

Желудочно-кишечное кровотечение - состояние, нередко маскирующее легочное кровотечение. Иногда происходит не откашливание крови, а ее заглатывание ЛК при жизни не обнаруживают примерно у 19% пациентов, а наличие крови в ЖКТ регистрируют у 74% больных. Часто за легочное кровотечение принимают носовые кровотечения, особенно при откашливании крови, а не истечении ее наружу. В единичных случаях легочного кровотечения ошибочно диагностируют как АС, например при подавленном кашлевом рефлексе и затекании крови в нижележащие отделы легких. Наличие опухоли корня языка и гортани также приводит к развитию кровотечений, нередко принимаемых за легочное кровотечение.

Диагностика легочного кровотечения

В диагностике легочного кровотечения большое значение имеет рентгенография и КТ. Однако наиболее информативным диагностическим методом считают бронхоскопию, позволяющую определить не только сторону кровотечения, но и обнаружить его источник.

Диагноз часто предполагается при обнаружении во время рентгенографии грудной клетки распространенных двусторонних альвеолярных инфильтратов. Анализ мочи назначается для исключения гломерулонефрита и легочно-почечного синдрома. Другие исследования включают определение формулы крови и содержания тромбоцитов , исследования коагуляции и серологические тесты (антиядерные антитела , антитела к двуспиральной ДНК, антитела к гломерулярной базальной мембране [анти-СВМ-антитела], антинейтрофильные цитоплазматические антитела , антитела к фосфолипидам) для выявления основного заболевания; титры ANCA могут быть повышены в некоторых случаях изолированного иммунного легочного капиллярита. Диагноз идиопатического легочного гемосидероза включает наличие железодефицитной анемии и гемосидерин-насыщенных макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого при отсутствии признаков микрососудистого васкулита (легочного капиллярита) или других заболеваний.

Другие исследования зависят от клинической ситуации. Исследования функции легких могут быть выполнены для документирования функции легких; увеличение способности к диффузии монооксида углерода из-за увеличенного поглощения его интраальвеолярным гемоглобином сочетается с легочным кровотечением. Эхокардиография может быть назначена для исключения митрального стеноза. При бронхоальвеолярном лаваже обычно получают жидкость, которая остается геморрагической даже после последовательного получения нескольких промывных вод. Биопсия легкого часто является необходимым исследованием, если основная причина остается неясной.

Синдром диффузного альвеолярного кровотечения является самостоятельным диагностическим синдромом, поскольку требует дифференциальной диагностики и определенной последовательности исследований и лечения. Легочное кровотечение должно дифференцироваться стакими состояниями, как: аутоиммунные заболевания, в том числе системные васкулиты и синдром Гудпасчера; антифосфолипидный синдром; легочные инфекции; воздействие токсических веществ; реакции на лекарственные средства; трансплантацию костного мозга и других органов; пороки сердца, например митральный стеноз; нарушения коагуляции, вызванные заболеваниями или антикоагулянтными препаратами; изолированный иммунный легочный капиллярит и идиопатический легочный гемосидероз.

Лечение легочного кровотечения

Легочное кровотечение должно лечится при условии устранения причины. Глюкокортикоиды и, возможно, циклофосфамид используются в лечении васкулитов, заболеваний соединительной ткани и синдрома Гудпасчера. Глюкокортикоиды также используются в лечении идиопатического легочного гемосидероза; в резистентных случаях добавляются иммуносупрессанты.

Помимо медикаментозной (консервативной) терапии, существуют полурадикальные (бронхологические и эндоваскулярные) и оперативные методы лечения легочных кровотечений. Необходимо отметить, что при проведении операций в момент максимальной интенсивности кровотечения нередко происходит гибель пациентов, а также возникают различные гемоаспирационные осложнения. Такие данные получены практически во всех странах мира. Летальность, в основном, зависит от интенсивности легочного кровотечения и составляет 20% во Франции и 15-80% в России. Вероятность развития гемоаспирационных осложнений нередко превышает 50%. По некоторым данным, послеоперационная аспирационная пневмония развивается при отсроченных операциях у 4% пациентов, при экстренных хирургических вмешательствах - у 42% больных.

При лечении легочного кровотечения необходимо учитывать некоторые принципиальные моменты. Легочное кровотечение, как правило, развивается в течение длительного времени (от нескольких часов до суток). Гемморрагический шок при ЛК диагностируют редко Кровотечение либо останавливается, либо больные погибают от асфиксии. Не рекомендуют проводить экстренную массивную ИТТ, нередко способствующую усилению или рецидиву легочного кровотечения.

Как полагают большинство специалистов, применение гемостатиков - основной метод фармакотерапии. Причем эти препараты используют, не принимая во внимание механизм их действия, состояние свертывающей системы и патогенез кровотечения. В настоящее время назначают препараты кальция, викасол, аскорбиновую кислоту и аскорутин, не оказывающие серьёзного гемостатического эффекта при легочном кровотечении. Более того, описаны случаи усиления кровотечения при применении хлористого кальция из-за его воздействия на гемодинамику. Обычно назначают этамзилат, повышающий количество мукополисахаридов высокой молекулярной массы в стенках капилляров, корригирующий плазменные факторы, уровень фибринолиза и активность фибриназы, увеличивающий интенсивность работы тромбоцитарного аппарата.

В стандартную гемостатическую терапию включают ингибиторы протеолиза и фибринолиза (аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал и некоторые другие), способствующие образованию плотного фибринового сгустка. Можно утверждать, что применение гемостатиков как основного метода фармакотерапии оказывает благоприятное действие в основном при диапедезных кровотечениях. При деструкции сосудистой стенки ингибиторы протеолиза и фибринолиза рассматривают только как вспомогательные лекарственные средства. Основой остановки легочных кровотечений считают фармакологическое воздействие лекарственных веществ на давление в кровоточащих сосудах. Его снижение приводит к фиксации тромба в зоне дефекта.

Начиная с 60-х годов XX века в практику фармакологической остановки легочных кровотечений были внедрены ганглиоблокаторы (в основном, пентамин и бензогексоний), которые, вызывая системную гипотонию в малом и большом круге кровообращения, способствуют остановке легочного кровотечения. Методика применения ганглиоблокаторов достаточно проста, ее можно продемонстрировать на примере пентамина. Препарат вводят подкожно или внутривенно по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в сутки до снижения систолического АД (до 80-90 мм. рт. ст.). Затем используют ганглиоблокаторы, принимаемые внутрь (3-6 раз в сутки). Эффективность метода составляет 66-88%. Противопоказанием к применению ганглиоблокаторов считают исходно низкое АД, выраженную почечную и печеночную недостаточность, тромбофлебиты, поражение ЦНС. В настоящее время данная группа препаратов не утратила своего значения, однако их чаще используют для остановки кровотечения, а не для курсового лечения.

Мощным воздействием на гемодинамику обладают нитраты. Как показали исследования, прием высоких фармакопейных доз нитратов приводит к уменьшению легочной гипертензии. Данные лекарственные средства вводят внутривенно (инъекционные формы препаратов) или принимают сублингвально. Однако использование стандартной дозы (10 мг) изосорбида динитрата сублингвально не производит ощутимого эффекта. Остановку кровотечения регистрируют только у 23% пациентов. При назначении максимальных разовых доз (20 мг 4-6 раз в сутки) изосорбида динитрата остановка легочного кровотечения происходит у 88% больных. Нередко нитраты применяют в сочетании с ганглиоблокаторами.

При невозможности достижения стабильной медикаментозной гипотензии при монотерапии нитропрепаратами их комбинируют с замедляющими ритм антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем), используемыми в терапевтических дозах. Антагонисты кальция и нитраты относят к периферическим вазодилататорам. В наиболее тяжелых случаях в дополнение к нитратам и антагонистам кальция назначают ингибиторы АПФ.

Совместное применение двух или трех групп препаратов позволяет остановить кровотечение у 94% пациентов. При этом поддержание систолического АД на уровне 80-90 мм. рт. ст. в течение нескольких суток не приводит к серьезным осложнениям. Отмечают адекватный суточный диурез и отсутствие изменения уровня креатинина и мочевины. Воздействие на гемодинамику при легочном кровотечении приводит к депонированию крови в брюшной полости и усилению желудочно-кишечных кровотечений, поэтому при лечении кровотечений из ЖКТ выполняют другие процедуры Немедикаментозное лечение.

Такие методы лечения легочного кровотечения, как кровопускание, наложение жгутов на конечности, введение атропина для депонирования крови в брюшной полости сегодня, в основном, имеют историческое значение.

Интубация трахеи при лёгочных кровотечениях

Существует распространенное, описанное в серьезных руководствах, однако не подтвержденное статистическими данными мнение, что при массивном кровотечении лечение необходимо начинать с интубации трахеи, а затем последовательно вводить интубационную трубку в правый и левый бронх для локализации стороны кровотечения и выполнять раздельную интубацию двухпросветной трубкой. Эту методику автор считает неправильной и даже порочной. Кроме того, документально подтвержденных случаев спасения пациента с помощью раздельной интубации найти не удалось. Подобный подход нельзя рекомендовать, его необходимо рассматривать исключительно как метод «отчаяния».

В развитых странах эмболизацию бронхиальных артерий считают одним из основных методов лечения массивных легочных кровотечений. Если эмболизацию выполнить невозможно или ее эффект недостаточен, проводят экстренное хирургическое вмешательство, несмотря на высокую летальность и высокий риск развития осложнений. В некоторых ситуациях эмболизацию бронхиальных артерий не выполняют вследствие низкой ожидаемой эффективности. Как показало одно из французских исследований, от разрыва аневризмы Расмуссена погибли 38 пациентов из 45. Существуют два случая успешного применения транскатетерной окклюзии ветвей легочной артерии. В нашей стране эти методы из-за недостаточного технического оснащения медицинских учреждений недоступны подавляющему большинству больных с туберкулезом легких и легочным кровотечением.