Человеческий организм по своей сути уникален. В нем все продумано до мельчайших деталей. Каждая мышца, каждая клеточка выполняет свою определенную работу. И только благодаря этому человек может полноценно существовать. Сейчас хочется рассказать о том, что такое мышца подлопаточная и какова ее основная функция.

Определение понятий

Изначально надо разобраться с основной терминологией. Итак, что же такое мышца подлопаточная? Согласно медицинскому словарю, на латыни название этой части человеческого тела звучит как m. Subscapularis. Относится она к группе пояса. Берет свое начало от передней поверхности лопатки, которая называется еще реберной. Крепится она к бугорку, расположенному на

Основная функция

Зачем нужна подлопаточная ее весьма просты. Однако без их исполнения человек не сможет полноценно жить и выполнять свою каждодневную работу. Итак, она:

• приводит плечо к туловищу человека;
• помогает плечу поворачиваться внутрь.

Однако главная ее задача - помогать стабилизируя его работу при движениях плеча. Она незаменима при правильной работе всего плечевого пояса.

Внешний вид

Мышца подлопаточная имеет треугольную форму, она плоская. Состоит из множественных пучков. Важно отметить, что между этими пучками есть специальные прослойки, что и делает данную мышцу весьма уникальной и непохожей на другие. Также она имеет два слоя:

1. Глубокий. Начинается от реберной поверхности лопатки. Однако немного не совпадает по форме с ней, так как кажется немного смещенным.
2. Поверхностный. Располагается от фасции подлопаточного типа, где надежно скрепляется с краями подлопаточной ямки.

Прощупывание (пальпация)

Кроме подлопаточной мышцы, в так называемое вращающее кольцо входят еще три: малая круглая, полостная и надостная. Именно из-за этого прощупывается мышца подлопаточная очень и очень сложно. Мало того что она - часть большого комплекса, так еще и расположена на передней части лопатки. То есть она прилегает плотно к грудной клетке. Пальпировать ее может только лишь специалист. Для этого придется выполнить ряд действий:

• Пациент должен лечь либо на живот, либо же на спину.
• Рука пациента отводится максимально в сторону.
• Нужно пальцами «пройти» под задней стенкой подмышечной ямки, нащупывая при этом край лопатки.
• Двигаясь медиально, можно прощупать подлопаточную мышцу. При этом ее нужно прижимать к передней стенке лопатки.

Медики утверждают, что мышцу не всегда можно обнаружить. Многое зависит от возможности лопатки пациента двигаться относительно грудной клетки.

О болевых ощущениях

Повреждение подлопаточной мышцы всегда сопряжено с неприятными ощущениями. Так, дискомфорт человек может ощущать не только лишь в том месте, где она располагается. Боль может концентрироваться в районе расположения мышцы, может распространяться на всю лопатку. Но бывает и так, что дискомфортные ощущения появляются даже в области запястья. Именно в этом месте они носят опоясывающий характер. Также неприятные ощущения могут быть в случае попытки отведения плеча в сторону или же движения его наружу. Боль может возникать в результате наиболее распространенных причин:

• сильной нагрузки плеча при повороте внутрь, особенно если нагрузка является регулярной. Эта проблема, к примеру, часто возникает у пловцов, плавающих кролем;
• также причиной могут быть травмы плеча различной природы.

О проблемах

Какие же проблемы могут возникать, если речь идет о данной части человеческого организма? Проблема первая - тендопатия подлопаточной мышцы. Это некие которые возникают в результате недостаточного кровоснабжения мышц Причиной тендопатий также могут быть наследственные патологии соединительной ткани. Нужно отметить, что, например, при тендопатии подлопаточной мышцы болевые ощущения у человека усиливаются в моменты поднесения ложки ко рту, расчесывания волос, отведении руки за спину. Нужно отметить, что если у пациента часто возникают подобные проблемы, касающиеся мышц плечевого пояса, то ему могут поставить диагноз «плечелопаточный периартрит». Также эта проблема может возникнуть в случае постоянной травматизации сухожилий.

О разрывах

Разрыв подлопаточной мышцы происходит не так и часто. Однако причиной чаще всего становятся тендопатии, возникающие в качестве предшественников этой проблемы. Симптомы разрыва сухожилий подлопаточной мышцы:

• резкое усиление боли;
• невозможность свободно двигать рукой.

Также важно отметить, что разрывы могут быть как частичными, так и полными, когда сухожилие полностью отрывается от крепления. От этого, конечно же, зависит и интенсивность болевых ощущений. При частичных разрывах движение рукой может еще сохраняться (хотя и будет сопровождаться болевыми ощущениями), в то время как при полных разрывах рука обездвиживается полностью.

Диагностика

Диагностировать проблему может только лишь врач. Для этого понадобится осмотр пациента и сбор анамнеза. Также больного обязательно отправят на рентген. Чтобы уточнить объем повреждений, придется пройти процедуру ультразвукового исследования или же МРТ.

Лечение

Как проходит лечение подлопаточной мышцы? Чаще всего оно консервативное. Главное при частичном разрыве сухожилий - унять боль. Для этого могут назначаться обезболивающие препараты, противовоспалительные средства. Также больное место фиксируется тугой повязкой. При разрыве сухожилий может использоваться шина. Когда боль проходит и плечо приходит в норму, доктора назначают специальные упражнения для разработки сустава.

Иногда требуется оперативное вмешательство. Это чаще всего бывает необходимым в случае полного разрыва сухожилий, или же если консервативное лечение не дало желаемых результатов.

От болевых ощущений в области плеча страдает 5–7% населения, причем распространенность таких жалоб возрастает втрое по достижении 60-летнего возраста. Причиной тому служат различные заболевания костно-суставной и мышечно-связочной системы, но наибольшее значение имеют тендиниты.

Мышечные сухожилия, несмотря на свою прочность, являются достаточно уязвимой структурой плеча. При длительном воздействии неблагоприятных факторов происходит развитие патологических процессов в соединительной ткани, что нарушает функцию всего сустава. Поэтому тендинит плеча требуют быстрой и адекватной реакции не только пациента, но и врача.

Причины и механизм развития

Плечевой сустав выполняет важнейшую функцию в повседневной жизни человека. Он обеспечивает широкий круг движений, без которых сложно представить профессиональную, спортивную и бытовую деятельность. В силу этого, значительная часть нагрузки приходится именно на плечо.

Длительное воздействие механического фактора вызывает микротравматизацию сухожилий, проходящих в достаточно узких каналах, и развитие воспалительного процесса, что является основой тендинита.

Такому влиянию подвержены прежде всего спортсмены: метатели копья (диска, ядра), теннисисты, тяжелоатлеты. Подобное состояние часто наблюдается и у представителей рабочих профессий (строители, маляры).

Но заболевание может иметь и совершенно иной механизм развития, в котором воспалению отводится второстепенное значение. На первый план нередко выступают дегенеративно-дистрофические процессы, которые начинают развиваться уже после 40-летнего возраста. Этому способствуют обменно-эндокринные, сосудистые нарушения, а также возрастные изменения в организме. Поэтому кроме травм, как возможные факторы развития тендинита необходимо рассматривать и такие состояния:

• Подагра.
• Сахарный диабет.
• Реактивные артриты.
• Остеоартроз.
• Инфекционные заболевания.

В большинстве случаев наблюдается сочетание нескольких факторов. Но какой бы из них ни вызывал поражение сухожилия, дальнейшее развитие болезни подчинено одни и тем же механизмам.

Тендинит следует рассматривать как мультифакторное заболевание, большое значение в развитии которого отводится повышенным нагрузкам на плечо.

Симптомы

Чтобы поставить верный диагноз, врач проводит клиническое обследование пациента. Сначала выясняет жалобы, обстоятельства возникновения патологии, а затем осматривает место вероятного повреждения. Это поможет выявить характерные черты болезни.

Функция плечевого сустава обеспечивается различными мышцами, сухожилия которых могут подвергаться воспалению. От их вовлечения в патологический процесс будут зависеть и определенные симптомы. Но следует все же отметить общие признаки тендинита:

• Боли в области плеча.
• Щелчки или хруст в суставе.
• Ограничение некоторых движений.

Болевые ощущения сначала возникают при нагрузке, а затем беспокоят даже в покое и ночью. Они могут быть резкими или тупыми, монотонными. При осмотре можно видеть некоторые признаки воспаления: отечность, покраснение. Однако, это будет не всегда. Иногда удается определить болезненность в месте локализации поврежденного сухожилия. Большое значение имеют специальные пробы, при выполнении которых врач препятствует выполнению активных движений пациентом. Появление боли в этот момент укажет на поражение той или иной мышцы.

Хроническое течение тендинита может привести к разрывам сухожилия. Они появляются не только при значительной нагрузке, но даже при выполнении простых движений.

Повреждение вращательной манжеты

В первую очередь следует рассмотреть тендинит вращательной (ротаторной) манжеты плеча. Она образована надостной, малой круглой, подостной и подлопаточной мышцей, выполняя важную роль в стабилизации сустава во время различных движений руки вверх. В таком случае характерны боли в наружно-верхнем участке плечевого сустава, которые могут распространяться в локоть. Они часто возникают из-за непривычных нагрузок, особенно при длительной работе с поднятыми руками.

Может наблюдаться изолированное повреждение определенных структур вращательной манжеты. Наиболее распространена травматизация надостной мышцы, что обусловлено ее особой уязвимостью. Заболевание инициируется сдавлением сухожилия между головкой плеча и акромиальной дугой. В результате появляются боли посередине верхнего отдела сустава. Положительна проба с сопротивлением отведению плеча, подтверждающая поражение надостной мышцы.

Если патология поражает подостную и малую круглую мышцы, то следует выполнять пробу с сопротивлением вращению плеча наружу. Пациенту с тендинитом трудно причесать волосы или совершить аналогичные движения. При воспалении сухожилия подлопаточной мышцы становится положительной проба с сопротивлением внутреннему вращению плеча.

Повреждение бицепса

Сухожилие двуглавой мышцы также подвергается повреждению. Тендинит длинной головки бицепса характеризуется появлением болевых ощущений по передне-верхней поверхности плечевого сустава. Как правило, они возникают после поднятия тяжестей. Выявить заболевание помогает проба с сопротивлением вращению кисти наружу (супинации). Кроме того, отмечается пальпаторная болезненность в месте прохождения сухожилия – межбугорковой борозде, расположенной по передней поверхности плечевой кости у ее верхнего края.

Тендинит бицепса и вращательной манжеты требует дифференциальной диагностики с другой патологией, при которой возникают боли в плечевом суставе: артритами, артрозом, травмами.

Диагностика

Чтобы подтвердить поражение мышечных сухожилий в области плеча, необходимо воспользоваться дополнительными средствами. Как правило, они включают инструментальные методы визуализации, позволяющие увидеть наглядную картину происходящих изменений. К ним относят следующие:

• Магнитно-резонансная томография.
• УЗИ сустава.
• Рентгенография.

Чтобы выявить нарушения в обменных процессах организма, следует провести биохимическое исследование крови. Кроме того, обязательна консультация травматолога.

Лечение

Эффективно лечить тендинит плечевого сустава помогает комплексное воздействие на патологию. В этом процессе важны не только врачебные манипуляции, но и глубокое понимание пациентом сути заболевания. Как правило, используют разноплановые методы лечения:

• Медикаментозную терапию.
• Физиотерапию.
• Лечебную гимнастику.
• Массаж.
• Операцию.

Выбор того или иного метода основан на особенностях течения болезни и свойствах организма. Поэтому терапевтическая программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента. При этом особое внимание уделяется разгрузке пораженного плеча и созданию покоя. Следует максимально устранить факторы, провоцирующие появление боли, вплоть до ношения косыночной повязки. Однако, длительная иммобилизация сустава не рекомендуется.

Лечение тендинитов базируется не только на воздействии определенных средств, но и требует активного участия пациента.

Медикаментозная терапия

Без применения медикаментов сложно представить лечение любой патологии, в том числе и тендинита. Препараты используют для уменьшения воспаления, снятия боли и отечности, устранения мышечного напряжения и улучшения функции плечевого сустава. Учитывая большое значение дегенеративных процессов в развитии заболевания, следует включать и те лекарства, которые будут улучшать обменные процессы в самом сухожилии, способствуя его заживлению. Таким образом, рекомендуют применять следующие медикаменты:

• Противовоспалительные (Артрозан, Диклоберл).
• Миорелаксанты (Мидокалм).
• Хондропротекторы (Артра, Дона).
• Сосудистые (Солкосерил).
• Витамины и микроэлементы.
• Гормоны (Дипроспан, Кеналог).
• Местные анестетики (Новокаин).

Последние две группы лекарств используют исключительно для местного применения. Их вводят в область пораженного сухожилия, чтобы ликвидировать болевые ощущения. В качестве локальной терапии применяют различные противовоспалительные мази (Долобене, Диклак).

Лекарственные средства должны применяться в соответствии с назначениями врача. Самостоятельный прием препаратов категорически запрещен в силу возможности развития непредвиденных реакций.

Физиотерапия

При тендинитах плеча активно применяют физические методы воздействия. Они оказывают дополнительный положительный эффект в сочетании с лекарственными препаратами. Чтобы острые явления болезни скорее прошли, можно использовать такие процедуры:

• Электро- и фонофорез новокаина, лидазы.
• УВЧ-терапия.
• Ультрафиолетовое облучение.
• Лазерное лечение.
• Волновая терапия.
• Грязе- и парафинотерапия.
• Магнитотерапия.

Курс лечения может состоять из нескольких процедур, но его следует пройти полностью. Это даст возможность получить стойкий терапевтический эффект.

Лечебная гимнастика

При поражении сухожилий плеча обязательна лечебная физкультура. Без нее сложно обеспечить восстановление функции сустава в прежнем объеме, поскольку именно движения должны способствовать работе мышечно-связочной системы. Могут назначаться следующие упражнения:

• Перекинув полотенце через перекладину, взяться за его концы, и здоровой рукой тянуть вниз, поднимая при этом больную.
• Удерживая перед собой гимнастическую палку, описывать ею круг.
• Положив ладонь пораженной руки на противоположное плечо, поднимать локоть вверх, помогая здоровой рукой.
• Сжав кисти в замок, поднимать руки перед собой.
• Раскачивать больную руку вперед-назад и в стороны по типу маятника.

При этом необходимо помнить, что гимнастику можно выполнять лишь в период ремиссии, когда нет острых признаков заболевания. К тому же нельзя чрезмерно нагружать сустав интенсивными занятиями – разрабатывать плечо необходимо постепенно, чтобы не вызвать боль и ухудшение состояния.

Эффективность лечебной гимнастики во многом зависит от настойчивости пациента и его желания получить хороший результат.

Массаж

Нельзя забывать и о массаже плеча. Его также выполняют после ликвидации болевого синдрома. Благодаря массажным техникам происходит расслабление мышц, улучшается доставка полезных веществ в пораженную зону, что способствует активизации восстановительных процессов. Как правило, рекомендуют пройти 10–15 сеансов.

Операция

Если консервативная терапия не показала должного эффекта или произошел разрыв сухожилия, то лечить тендинит приходится хирургическими методами. В основном выполняют артроскопические операции, которые считаются малоинвазивными и минимально травматичными. С их помощью проводится иссечение измененных тканей, пластика и фиксация сухожилия. После этого требуется реабилитационное лечение, которое состоит из вышеперечисленных консервативных методик.

Если подозревается тендинит в области плеча, то необходимо для начала установить, какая мышца поражена. По результатам диагностического обследования врач определяет дальнейшее лечение, активное участие в котором должен принимать сам пациент.

Введение

Болевой синдром в плечевом суставе, как и боли в коленом суставе, встречается довольно часто среди ортопедических заболеваний, не связанных с травмой. Описано множество специфических синдромов, которые можно различить при тщательном сборе анамнеза и при исследовании. Один из них - болевой синдром в области переднего отдела плечевого сустава - выявляется при латеральном отведении плеча от 45° до 135°. Это отличает импинджмент-синдром от патологии ротаторной манжеты и клювовидно-акромиального отдела. Клинически требуется исключить патологию так называемого "замороженного" плеча, при которой боль возникает при разнонаправленных движениях в плечевом суставе.

К патологическим процессам, которые вызывают болевые ощущения в клювовидно-акромиальном угле, относятся субакромиально-субдельтовидные бурситы и тендопатия сухожилия надостной мышцы. К длительно текущей тендопатии присоединяются повреждения надостной мышцы с вовлечением в патологический процесс сухожилий подлопаточной и подостной мышц. Не следует также исключать костные изменения головки плечевой кости, включая энтезопатию клювовидно-акромиальной связки, заново сформированное костное ложе для сухожилий надостной и двуглавой мышц в области большого бугорка после их травматического повреждения. Хроническое воспаление сухожилия двуглавой мышцы плеча может привести к тендопатиии или его разрыву. Иногда выявляется подвывих сухожилия двуглавой мышцы из-за разрыва сухожилия подлопаточной мышцы или поперечной связки межбугорковой борозды головки плечевой кости.

Первые исследования, результаты которых были опубликованы в середине 80-х годов и в ходе которых сравнивались данные сонографии и хирургические находки, показали высокую точность (92-94% в сериях из 51 и 47 больных) определения разрывов ротаторной манжеты. В более поздних исследованиях эта точность была ниже: 60-84% (в сериях из 38, 10 и 49 больных) . Кроме того, только в нескольких работах сравнивалась точность сонографии с артроскопией при определении разрывов ротаторной манжеты и в немногих исследованиях выявлялась корреляция величины разрыва ротаторной манжеты с хирургическими данными . В работе при обследовании 61 больного было обнаружено, что при диагностике полнослойных разрывов сонография имеет чувствительность 95% и специфичность 93%. Кроме того, точность сонографии в предсказании объема повреждения при полных разрывах ротаторной манжеты более 4 см составляет 89%, при разрывах 2-4 см - 43% и при разрывах менее 2 см - 70%. При обследовании 225 больных Wienner и Seitz обнаружили, что сонография имеет чувствительность 95% и специфичность 94% для выявления полных разрывов. Для определения величины разрыва чувствительность и специфичность составляли соответственно 91 и 94%.

Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы сравнить диагностические возможности сонографии с данными артроскопии для определения степени точности в выявлении разрывов ротаторной манжеты и патологии сухожилия двуглавой мышцы.

Материалы и методы

Было обследовано 100 плечевых суставов с болевым синдромом у 98 пациентов - 54 женщины и 44 мужчины, возраст которых колебался от 14 до 82 лет (средний возраст - 56 лет). Стандартную ультрасонографию выполняли больным до операции с последующим проведением артроскопии.

У 65 пациентов первичным артроскопическим или окончательным клиническим диагнозом был полный разрыв ротаторной манжеты; у 15 пациентов был диагностирован неполный разрыв манжеты, у 12 пациентов - тендинит ротаторной манжеты, у 4 пациентов - "замороженное " плечо, у 2 пациентов - артроз акромиоключичного сустава, у 1 пациента - разрыв верхней губы и у одного пациента кальцифицирующий бурсит. У 2 пациентов были обнаружены полный разрыв и неполное повреждение.

Показаниями для хирургического вмешательства и артроскопического исследования служили боль в плечевом суставе в течение более 6 мес, неэффективность консервативного лечения, которое состояло из физиотерапии, применения нестероидных противовоспалительных препаратов и, по крайней мере, одной инъекции кортикостероидов. Для больных с полным разрывом манжеты показаниями для оперативного вмешательства была интенсивная боль в течение более 3 мес, несмотря на проводимое выше лечение. Больным с III степенью повреждения ротаторной манжеты, которые не могли поднять руку или у которых в анамнезе была свежая травма (менее 3 мес на момент обследования), операция была проведена в ранние сроки после травмы.

Методика исследования плечевого сустава. Все ультрасонограммы были получены в режиме реального времени на сканнере с использованием линейного датчика с переменной частотой (5-12 МГц). Всем больным была выполнена билатеральная стандартная ультрасонография плечевых суставов.

При выполнении сонографии пациент сидел на стуле, а исследователь стоял сзади пациента. Сначала в поперечной проекции обследовалось сухожилие двуглавой мышцы, начиная от дистального конца акромиона до места перехода сухожилия в мышцу. Затем датчик поворачивали на 90° для обследования вдоль сухожилия. При ротированной кнаружи верхней конечности получали изображение сухожилия подлопаточной мышцы, датчик располагался в поперечной плоскости на уровне малого бугорка и смещался в медиальную сторону сустава.

Изображение сухожилия надостной мышцы получали при разогнутом плече, согнутом в локтевом суставе и при помещении предплечья на крыло подвздошной кости. В этом положении сухожилие надостной мышцы выводится, на сколько это возможно, из-под акромиона. Датчик ориентировали параллельно расположению сухожилия (приблизительно 45° между коронарной и сагиттальной проекциями), чтобы визуализировать волокна сухожилия в продольной проекции (рис. 1 а, б), затем датчик смещали спереди назад, чтобы визуализировать сухожилия надостной и подостной мышц. Для исследования сухожилия в поперечной проекции датчик поворачивали на 90° (рис. 1 в-д).

Рис. 1. Схемы исследования и сонограммы.

а-д) 1 - надостная мышца, 2 - подостная мышца, 3 - с визуализацией сухожилия двуглавой мышцы.

Ультрасонографические критерии. Разрывы ротаторной манжеты могут быть полными и частичными, продольными и поперечными (рис. 2). Острые разрывы имеют поперечную конфигурацию, тогда как хронические разрывы большей частью - продольное направление и овальную или треугольную форму.

Рис. 2. Сонограммы полного повреждения ротаторной манжеты плечевого сустава.

а) Отсутствие манжеты из-за полного отрыва, ретракция и смещение под акромион.

б) Фокальный дефект, образованный различной степенью сокращения разорванных концов сухожилия.

в) Гипо- или анэхогенные включения на месте повреждения ротаторной манжеты (гематома).

г) Соустья с расширенной субакромиально-субдельтовидной бурсой, оголенный костный контур головки плеча с примыкающей к ней дельтовидной мышцей.

д) Отсутствие ротаторной манжеты в центре и грыжевое выпячивание дельтовидной мышцы или субакромиально-субдельтовидной бурсы в нее.

Ультразвуковыми критериями разрыва ротаторной манжеты мы считали:

• отсутствие визуализации при больших разрывах, когда манжета отрывалась от большого бугорка и происходила ее ретракция под акромиальный отросток. В этом случае дельтовидная мышца примыкала к головке плечевой кости, а между дельтовидной мышцей и головкой не определялся эхосигнал ротаторной манжеты. Диагностическая точность этого признака разрыва манжеты приближалась к 100%;
• обширная гематома, которая заполняет место между головкой плеча и дельтовидной мышцей. Диагностическая точность этого признака разрыва манжеты прибли жалась к 100%;
• фокальное истончение ротаторной манжеты как следствие отсутствия эхосигнала в результате появления непосредственного контакта мышцы и головки плечевой кости.

Этот признак также имеет высокую диагностическую значимость. Фокальное истончение в ротаторной манжете следует отличать от истончения сухожилий наружных ротаторов плеча при естественном развитии дегенеративного процесса. Дегенеративно-дистрофические изменения суставов (синдром Милуоки) наиболее часто обнаруживается у пожилых женщин. Это проявляется в виде деструктивной артропатии из-за накопления кристаллов гидроксиапатитного или смешанного фосфата кальция. Клинические признаки совпадают с ультразвуковыми данными, которые выявляют изменения хряща и деструкцию кости, субхондральный склероз, повреждение интраартикуллярных тканей, разрыв ротаторной манжеты и деформацию сустава. Некоторые авторы полагают, что начальные проявления данного заболевания - повреждение ротаторной манжеты плеча, вследствие чего происходит высокое стояние головки плечевой кости и соприкосновение с акромионом и суставным концом лопатки (рис. 3). Такие разрывы могут иногда быть бессимптомными.

Рис. 3.

а) На сонограмме отсутствует ротаторная манжета, видны гипоэхогенные кровоизлияния (стрелки) и эрозия суставной поверхности головки плеча (коронарный срез плеча) (головка стрелки).

б) На рентгенограмме видно разрушение контура плечевого сустава и обширный субхондральный склероз; определяются изменения дистального конца и хондроматоз акромиона.

в) На сонограмме видны утолщение стенки бурсы (головки стрелок) и гипоэхогенное кровоизлияние на уровне эрозированного большого бугорка.

Наиболее часто повреждаются сухожилия надостной и подостной мышц, реже подлопаточной мышцы (рис. 4). При разрывах подлопаточной мышцы обычно наблюдается смещение сухожилия длинной головки бицепса.

Рис. 4. Сонограммы повреждений сухожилий надостной, подостной и подлопаточной мышц.

а) Острый разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Аксиальная УСГ демонстрирует небольшой остаток сухожилия, прикрепленный к малому бугорку (стрелка).

б) Вывих сухожилия двуглавой мышцы. Аксиальная УСГ показывает пустую межбугорковую борозду (стрелка). Сухожилие двуглавой мышцы вывихнуто в медиальную сторону (головка стрелки).

в) Подвывих сухожилия двуглавой мышцы (головка стрелки) без повреждения поперечной связки (стрелка).

г) На компьютерной артрограмме плеча того же пациента отмечается подвывих сухожилия двуглавой мышцы (стрелка) в проксимальном направлении с пустым межбугорковым углублением.

Полный разрыв ротаторной манжеты при продольном и поперечном сканировании обнаруживается в виде нарушения целостности контуров манжеты.

При неполном разрыве ротаторная манжета уплощается со стороны сумки (неполный разрыв со стороны сумки) или отчетливо выявляется гипоэхогенный (или смешанный гипер-гипоэхогенный) дефект в продольной и поперечной проекциях с суставной стороны ротаторной манжеты (неполный разрыв с суставной стороны) (рис. 5).

Рис. 5. Сонограммы частичного повреждения сухожилия надостной мышцы.

а) Небольшой надрыв с фокальной потерей нормальной выпуклости дистального конца сухожилия (стрелка).

б) Разрыв среднего размера, дефект в дистальном конце сухожилия с прогибанием в дефект дельтовидной мышцы, нормальная выпуклость сухожилия изменена.

г) Через всю толщу надостной мышцы проходит гипоэхогенная полоса, свидетельствующая о частичном повреждении.

д) Частичное повреждение надостной мышцы, видны анэхогенные полосы повреждения и неровность контура большого бугорка.

е) Небольшой гипоэхогенный фокус на суставной поверхности сухожилия (стрелка).

ж) Т2-взвешенное коронарное изображение показывает фокус высокого сигнала в дистальном конце сухожилия, распространяющегося к нижней суставной поверхности (стрелка) - свидетельство о неполном разрыве сухожилия надостной мышцы.

Протяженность разрыва ротаторной манжеты определяется при поперечных измерениях. Если разрыв распространяется от внутрисуставной порции сухожилия двуглавой мышцы кзади на 1,5 см или меньше, то данное состояние оценивается как повреждение с вовлечением в патологический процесс только сухожилия надостной мышцы. Если разрыв более 3 см, то он оценивается как повреждение с вовлечением сухожилий надостной и подостной мышц. Сухожилие малой круглой мышцы не оценивается при определении объема повреждения.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы регистрируется, когда это сухожилие не идентифицируется внутри или медиальнее межбугорковой бороздки (рис. 6). Вывих сухожилия двуглавой мышцы характеризуется его смещением кпереди или медиальнее малого бугорка плечевой кости.

Рис. 6. Сонограммы повреждения длинного сухожилия двуглавой мышцы плеча.

а) При полном повреждении на поперечной проекции отсутствует сухожилие в межбугорковой борозде.

б) При частичном разрыве сухожилия двуглавой мышцы на поперечной проекции определяется атрофическая эхогенность длинной головки мышцы (стрелка), что свидетельствует о повреждении сухожилия.

г) Повреждение двуглавой мышцы в месте перехода в сухожильную часть. В зоне повреждения определяется анэхогенная гематома (стрелка). Сухожильная часть мышцы разволокнена (головки стрелок), отсутствует нормальная структуризация мышцы.

Улътрасонографические и артроскопические данные коррелировали между собой относительно наличия или отсутствия полного и неполного разрыва ротаторной манжеты, размера и протяженности разрыва, а также наличия вывиха или разрыва сухожилия двуглавой мышцы. Полные разрывы анализировались относительно их размера и протяженности. Из анализа были исключены 2 из 25 плечевых суставов с полными разрывами, так как в одном случае был резко ограничен объем движений и получены неопределенные данные относительно протяженности разрыва. В другом случае артроскопическое исследование было проведено через 1 год после сонографии.

Результаты

Определение разрывов ротаторной манжеты. При ультрасонографии точно идентифицированы все 65 полных разрывов ротаторной манжеты, которые были диагностированы при артроскопии. Ложноотрицателъные результаты не выявлены. Неверно был интерпретирован полный разрыв ротаторной манжеты в трех плечевых суставах, в которых при артроскопии были выявлены неполные разрывы; один из этих разрывов был большим (более 50% толщины манжеты) и вовлекал полностью сухожилие надостной мышцы.

Правильно идентифицированы 7 из 15 неполных разрывов ротаторной манжеты, которые были диагностированы артроскопически. В трех плечевых суставах вместо неполных разрывов были идентифицировны полные разрывы. Выявлено 5 ложноотрицательных результатов. В двух из этих суставов ультрасонографическая визуализация ротаторной манжеты была ограничена объемом движений, в трех случаях артроскопия показала только умеренное истончение сухожилия надостной мышцы. Было отмечено 3 ложноположительных результата. В первом случае была выявлена плохо выраженная гипоэхогенная область, что оказалось частичным разрывом в глубине на капсулярной стороне манжеты недалеко от места ее прикрепления. В другом ложноположительном случае было незначительное уплощение сухожилия надостной мышцы на стороне субакромиальной сумки. При сонографии правильно диагностировано отсутствие разрыва в 17 из 20 плечевых суставов, что было подтверждено артроскопически.

В трех случаях ультрасонография выявила полный разрыв, но при артроскопии был определен неполный разрыв. У 3 пациентов сонографически отмечался неполный разрыв, а при артроскопии манжета была нормальной.

Размеры и протяженность разрывов. Из 63 полных разрывов ротаторной манжеты, проанализированных по этим параметрам, при артроскопическом исследовании в 26 случаях выявлено вовлечение в патологический процесс сухожилия надостной мышцы. Разрывы составляли менее 1,5 см в ширину, а в 37 суставах в повреждение были вовлечены сухожилия надостной и подостной мышц. Величина разрыва составляла более 1,5 см. Только в 7 суставах был выявлен разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. При поперечном измерении, выполненном при ультрасонографии, правильно определена протяженность разрыва в 21 случае (81%) из 26 плечевых суставов с изолированным разрывом сухожилия надостной мышцы. В 3 суставах при сонографии ширина разрыва была больше или меньше на 0,5 см и в 2 случаях - на 1,1 и 1,3 см. В первых двух случаях артроскопия подтвердила наличие не только полного разрыва сухожилия надостной мышцы, но и продольный неполный разрыв (более 50% толщины манжеты), распространяющийся на сухожилие подостной мышцы. Однако при сонографии этот разрыв был интерпретирован как полный разрыв.

При поперечном измерении, выполненном с помощью ультрасонографии, правильно определен объем разрыва в 33 (89%) из 37 плечевых суставов, которые имели комбинированный разрыв сухожилий надостной и подостной мышц. В 4 остальных плечевых суставах сонографически была недооценена протяженность разрыва сухожилия подостной мышцы на 1,5 см. В 3 из этих случаев артроскопия показала, что компонент подостной мышцы составлял средний отдел разрыва, медиальнее по отношению места повреждения надостной мышцы. Сонография правильно идентифицировала 6 из 7 разрывов сухожилия подлопаточной мышцы. В целом, при сонографии точно были определены размеры и протяженность разрывов в 86% плечевых суставов с полным разрывом.

В 5 случаях из 37 был выявлен массивный разрыв сухожилия надостной мышцы с ретракцией поврежденного сухожилия под акромион. Во время ультрасонографического обследования проксимальный конец поврежденного сухожилия не был определен.

Вывих и разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча. Методом сонографии правильно идентифицированы 5 из 6 вывихов сухожилия двуглавой мышцы плеча, которые были диагностированы артроскопически. В одном случае получен ложноотрицательный результат. Это было обусловлено отсутствием сухожилия в межбугорковой борозде и вывих был интерпретирован как разрыв. В общем было получено 94 истинно отрицательных ультрасонограмм. Ложноположительные результаты не были выявлены.

При проведении сонографического исследования правильно идентифицированы 7 из 11 разрывов сухожилия двуглавой мышцы, которые были диагностированы артроскопически. Выявлены 4 ложноотрицательных результата. Два из них показали нормальный эхогенный характер волокон сухожилия в межбугорковой бороздке. В целом получены одна ложноположительная ультрасонограмма и 80 истинно отрицательных ультрасонограмм.

Обсуждение

Высокая разрешающая способность ульрасонографического исследования плечевого сустава недостаточно широко используется хирургами-ортопедами для диагностики и выявления характера патологии ротаторной манжеты. Это, возможно, частично связано с недостаточным количеством ультрасонографических исследований плечевого сустава по сравнению с магнитно-резонансной томографией (МРТ), нередко с отсутствием радиологической проверки данных, а также с трудностями распознавания архивных сонограмм соответствующей анатомической картины и патологических состояний. Кроме того, в некоторых публикациях сообщалось о широких колебаниях чувствительности (57-100%) и специфичности (50-100%) при сонографическом определении разрывов ротаторной манжеты в сериях от 10 до 225 больных, что также снижало доверие к точности этого метода . Исследователи, сообщавшие о плохих результатах в диагностике разрывов ротаторной манжеты, использовали ультрасонографические критерии, которые либо больше не применяются, либо усовершенствованы, а также применяли более старое оборудование и датчики с более низкой частотой, чем то оборудование, которое имеется в настоящее время .

В данной работе точность улътрасонографии плечевого сустава была вновь исследована в контексте с современными усовершенствованиями в технике сканирования и улучшения критериев для диагностики разрыва сухожилий ротаторной манжеты. В противоположность раннее выполненным исследованиям, в которых данные сонографии коррелировались с данными артрографии или открытого хирургического вмешательства, мы сравнивали данные ультрасонографии с данными артроскопии, которая имеет ряд потенциальных преимуществ. Увеличенное артроскопическое изображение может обеспечить точность внутрисуставной визуализации, в том числе сухожилий ротаторной манжеты, выявить неполные внутрисухожильные разрывы, а также наличие внутрисуставной патологии сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Мы обнаружили, что ультрасонография является высокоточным методом для выявления полных разрывов ротаторной манжеты в поперечной проекции и для определения протяженности зоны повреждения. Сонография давала неправильный диагноз полного разрыва только в 3 плечевых суставах, при артроскопическом исследовании все они были неполными, в одном случае в разрыв было вовлечено более 50% субстанции манжеты. В нашем исследовании чувствительность составила 100% и специфичность 86%. Наши показатели оказались близки к данным, о которых сообщалось в предыдущих работах (где чувствительность или специфичность, или оба эти показателя равнялись 95% , а также к данным, о которых сообщалось в многочисленных работах по МРТ .

Использование сонографии для определения размера и протяженности разрыва было оценено в работах . Brenneke и Morgan сообщили, что при сонографических исследованиях точно определялись размеры больших разрывов, а для умеренных и малых разрывов точность снижалась . Мы же обнаружили, что при сонографических исследованиях чрезвычайно точно определялась протяженность разрывов любой длины, если измерения проводились в поперечной проекции. Наши данные подтверждают сообщения Wienner и Seitz . В двух плечевых суставах, в которых мы переоценили протяженность разрыва более чем на 1 см, при артроскопическом исследовании был выявлен полный разрыв с выраженным дистальным компонентом сухожилия. Этот дистальный компонент был неправильно интерпретирован как полный разрыв. В обоих суставах локальный дефект был вызван прижатием датчиком дельтовидной мышцы к ротаторной манжете. При неполных разрывах, вовлекающих более 50% манжеты, имеется фокальный дефект (это критерий, которым пользуются для определения полного разрыва). Данный симптом отмечается при полном повреждении, когда дельтовидная мышца заполняет место разрыва. Манипуляции датчиком увеличивали чувствительность сонографии для определения малых (без выраженного дистаза) разрывов, но снижали специфичность метода. При ультрасонографических исследованиях нельзя отличить большие продольные неполные разрывы от полных. В трех плечевых суставах, в которых при ультрасонографии была недооценена протяженность разрыва, артроскопическое исследование выявило разрыв медиальной порции сухожилия надостной мышцы в сухожилии подостной мышцы. Компонент разрыва средней субстанции не был определен, когда мы осматривали только латеральный отдел ротаторной манжеты вблизи места её прикрепления, что свидетельствует о важности положения руки для визуализации ротаторной манжеты не только в месте ее прикрепления, но и более медиально.

В наших исследованиях возможность определения неполных разрывов ротаторной манжеты с помощью сонографии была ограниченна; однако в 2 из 5 плечевых суставов, в которых были ложноотрицательные результаты, был снижен объем движений (больной не мог ротировать руку кнаружи и разогнуть плечевой сустав до уровня ягодиц), что препятствовало оценке манжеты. В третьем случае неполный разрыв, который был идентифицирован артроскопически, обусловлен только умеренным истончением сухожилия надостной мышцы и не мог был выявлен с помощью ультрасонографии. Brenner и Morgan также сообщали о низкой чувствительности сонографии при определении неполных разрывов, в их двух других более поздних исследованиях чувствительность метода составляла более 90% .

Патологию сухожилия двуглавой мышцы плеча часто связывают с повреждениями сухожилий ротаторной манжеты. В недавнем исследовании распространенность разрыва сухожилия двуглавой мышцы составила 11%, а вывихов - 6%. Передний или медиальный вывих по отношению к малому бугорку легко выявляется с помощью сонографии. Были правильно диагностировали 5 из 6 вывихов. С другой стороны, мы идентифицировали только 7 из 11 разрывов сухожилия двуглавой мышцы. Прилипание разорванного сухожилия в месте входа в сустав на бороздке - наиболее вероятная причина ложноотрицательных ультрасонограмм. Две ложноотрицательные ультрасонограммы имели нормальную эхогенность для волокон сухожилия внутри бороздки, создавая впечатление интактного сухожилия.

Наша работа была ограничена ретроспективным характером сбора материала, однако, когда возникали разночтения в артроскопических и ультрасонографических данных, для объяснения несоответствий вновьтщательноизучалисьультрасонограммы на жестких дисках и артроскопические изображения. Кроме того, до начала этой работы были установлены стандартизованные критерии для определения наличия, локализации и протяженности разрыва сухожилий ротаторной манжеты. Статистический анализ был основан скорее на исходнойинтерпретацииультрасонографического исследования, чем на ретроспективном обзоре изображений.

Хотя диагностическая артроскопия выполнялась не вслепую, знание хирурга об ультрасонографических результатах до операции были полезны для больного, так как более прицельно оценивалась ротаторная манжета, особенно, когда артроскопические данные не совпадали с данными сонографии. Во всех плечевых суставах, в которых сонографические данные не соответствовали артроскопическим данным, сомнительная область была отмечена во время операции, что позволяло сфокусировать внутрисуставное изображение манжеты, а также изображение манжеты со стороны сумки.

Больным с нормальными сонограммами, у которых наблюдалось купирование болевого синдрома, артроскопия не выполнялась, и эти больные были исключены из нашего исследования. Следовательно, действительное число ложноотрицательных результатов, возможно, могло быть больше, чем то, которое отражено в нашей работе. Больным с нормальными сонограммами, но с длительными болевыми симптомами часто выполнялась артроскопия, и они были включены в наше исследование.

Следует отметить, что ультрасонография является высокоточным и надежным методом для определения полных разрывов ротаторной манжеты и вывиха сухожилия двуглавой мышцы в случае болевого синдрома в плечевом суставе. Высокая точность связана частично с улучшенной разрешающей способностью изображения, оптимизацией техники сканнирования и исполъзованиемчеткоопределенныхкритериев. Однако больше, чем при всех других методах визуализации, которые используются для оценки плечевого сустава, успех сонографического исследования во многом зависит от опыта оператора.

Литература

1. Hyvonen P., Paivansalo M., Lebtiniemi H., Leppilahti J., Jalovaara P. Supraspinatus outlet view in the diagnosis of stages II and III impingement syndrome //Acta Radiol.-2001.-Vol.42.-P. 441-446.
2. Worland R.L., LeeD., Orozco C.G., SozaRexF., Keenan J. Correlation of age, acromial morphology, and rotator cuff tear pathology diagnosed by ultrasound in asymptomatic patients //J. South. Orthop. Assoc.-2003.-Vol.12.-P. 23-26.
3. Prickett W.D., Teefey S.A., et al. Accuracy of ultrasound imaging of the rotator cuff in shoulders that are painful postoperatively //J Bone Joint Surg.-2003.-Vol.85-A.-S.-P.1084-1089.
4. van Holsbeeck M.T., Kolowich P.A., et al. US depiction of partial-thickness tear of the rotator cuff//Radiology.-1995.-V.197.-P. 443-446.
5. Omari A., Bunker T.D. Open surgical release for frozen shoulder: surgical findings and results of the release //J Shoulder Elbow Surg.-2001.-Vol.10.-P. 353-357.
6. Beall D.P., Williamson E.E., et al. Association of biceps tendon tears with rotator cuff abnormalities: degree of correlation with tears of the anterior and superior portions of the rotator cuff//AJR Am J Roentgenol, 2003.-Vol. 180. -P. 633-639.
7. Humphreys C.L. Shoulder Injuries & Weight Training //Muscle Mag International.-1999.- Mississauga, ON CA.
8. Teefey S.A., Middleton W.D. et al. Sonographic differences in the appearance of acute and chronic full-thickness rotator cuff tears. //J Ultrasound Med.-2000.- 19.- S. 377-378; quiz 383.
9. Hashimoto T., Nobuhara K., et al. Pathologic evidence of degeneration as a primary cause of rotator cuff tear. //Clin Orthop Related Res.-2003.-Vol. 415.-P. 111-120.
10. Umans H.R., Pavlov H., Berkowitz M., Warren R.F. Correlation of radiographic and arthroscopic findings with rotator cuff tears and degenerative joint disease //J. Shoulder. Elbow. Surg.-2001.-Vol. 10.-P. 428-433.
11. Martinoli C., Bianchi S. et al. US of the shoulder: non-rotator cuff disorders //Radiographics.-2003.- 23.-P. 381-401, 534.
12. Teefey S.A., Hasan S.A., et al. Ultrasonography of the rotator cuff. A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases //J Bone Joint Surg.-2000.-Vol. 82.-P. 498-504.
13. Green A. Arthroscopic treatment of impingement syndrome //Orthop. Clin. North Am.-1995.- Vol.26.-P. 631-641.

2874 0

Патологическое состояние, которое сопровождается воспалением сухожилий и прочих мягких тканей плечевого сустава - называется тендинитом.

В этот процесс могут быть вовлечены сухожилие надостной мышцы, сухожилия бицепса, суставная капсула.

Но основными очагами поражения являются места соединения костей со связками.

Заболевание очень распространенное среди взрослого населения и среди спортсменов, которые когда-то получили травму плечевого сустава.

Женщины немолодого возраста болеют значительно чаще мужчин. Это напрямую связано с гормональными нарушениями климактерического периода.

Чрезмерные и частые нагрузки на одну и ту же зону могут быть причиной появления микротрещин и как следствие - возникновение заболевания.

Причин, способных спровоцировать этот недуг очень много. Для того чтобы начать правильное лечение необходимо выяснить - чем была вызвана болезнь. К таковым относятся:

1. Люди, деятельность которых связана с большими нагрузками на руки, рискуют приобрести тендинит плеча. К ним относятся маляры-штукатуры, спортсмены, водители автотранспорта, которым приходится очень часто находиться за рулем.
2. Микротравмы, которые можно получит в результате сильной физической активности.
3. Заболевания костно-мышечной системы: , .
4. Приобретенная или врожденная патология сухожилий.
5. Неправильная осанка.
6. Инфекционные заболевания, связанные с патогенной флорой.
7. Депрессивные и стрессовые состояния.
8. Аллергия на некоторые группы медикаментов.
9. Дисплазия суставов.
10. Врожденные дефекты строения тела (разная длина конечностей).
11. Ослабление иммунитета.
12. Эндокринные заболевания.
13. Длительное ношение гипса.
14. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
15. Нахождение в течение долгого времени на сквозняке.

Классификация воспаления

Выделяют такие формы тенденита:

Симптомы болезни

При тендините пациенту не дают покоя боли в области плеча. Они возникают при совершении определенных движений, связанных с поднятием и протягиванием руки.

При резком выбросе руки, имитирующем метание копья, боль становится резкой. Во время сна при изменении положения руки боли усиливаются. В больной области можно наблюдать припухлость и покраснение.

Если болезнь запущена, то синдром боли возникает даже при малейших движениях, не связанных с задействованием плечевого сустава. Это может быть обыкновенное рукопожатие или сжимание какого-либо предмета.

В суставе наблюдается ограничение подвижности и скованность. В случае окостенения сухожилий и суставной капсулы появляется характерный хруст во время движения руки.

На поздних стадиях развития болезни, боль становится постоянной даже в состоянии покоя. Иногда она отзывается эхом в локтевом суставе. Ни отечности, ни повышения температуры участка плечевого сустава, как правило, не наблюдается.

Пальпация выявляет болезненное состояние переднего края акромиона. Движения плечевого сустава становятся очень ограниченными. На основании клинической картины лечащий врач ставит диагноз и назначает лечение.

Методы лечения

Главная задача лечения при тендините плечевого сустава сводится к уменьшению боли, снятию воспаления с сухожилия и восстановлению двигательных функций плечевого сустава .

Процесс терапии проводится в амбулаторных условиях. Огромное значение уделяется физическим упражнениям, направленным на постепенное увеличение амплитуды движения.

Существует целый комплекс упражнений, направленных на восстановление работоспособности сухожилия и мышц плечевого сустава. Но ни в коем случае нельзя перегружать плечо.

На начальной стадии болезни консервативного лечения не потребуется. Достаточно всего лишь ослабления нагрузок и прикладывания холода к больному месту.

При сильных болях назначаются инъекции препаратов группы глюкокортикоидов, анестетиков, а также плазмы, обогащенной тромбоцитами.

Они достаточно быстро устраняют болезненные симптомы и снимают воспалительный процесс. В отдельных случаях врач может назначить ношение тугой повязки или бандажа.

На третьей стадии болезни возможна резекция части акромиона. Такое оперативное вмешательство потребует в дальнейшем длительной реабилитации и временной потере трудоспособности.

Хороший эффект оказывают физиотерапевтические процедуры:

Локальная терапия с применением мазей и гелей оказывает быстрый положительный эффект. Эти препараты наносят наружно на предварительно вымытую поверхность кожи. Втирание гелей и мазей рекомендуется производить 2-3 раза в день.

При отсутствии положительных результатов от применения вышеперечисленных методик пациенту может быть назначено лечение антибиотиками.

Как выявить и вылечить . В чем опасность заболевания, вы можете узнать в нашей статье.

Спондилодез — операционная методика, позволяющая полностью обездвижить один или несколько позвонков. применение процедуры?

Народная медицина

Положительную динамику оказывает лечение тенденита плеча народными средствами:

1. Куркумин эффективно снимает боль и воспаление. Его применяют как приправу к пище.
2. Плоды черемухи содержат в своем составе дубильные вещества, которые необходимы для лечения тендинита. Они оказывают укрепляющее и противовоспалительное действие.
3. Перегородки грецкого ореха настаивают на водке в течение 20 дней. Полученный настой принимают внутрь по 30 капель перед едой.
4. Имбирь и корень сассапариля в сочетании друг с другом оказывают противовоспалительный эффект на сухожилия и ткани.

Если болезнь является следствием травмы, то в первые сутки к травмированному месту необходимо прикладывать холодный компресс. В последующие дни, наоборот, будет нужен компресс согревающий.

Возможные осложнения

Ни в коем случае нельзя пускать болезнь на самотек. Хроническая фаза патологии чревата атрофией соединительных тканей, а в последствие – полным обездвиживанием сустава.

На запущенном этапе заболевания консервативные методы лечения не дают должного эффекта. Поэтому приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Профилактические меры

Перед серьезными спортивными тренировками, требующими большого напряжения, необходимо проводить разминку. Усиление нагрузок на мышцы и суставы должно происходить постепенно.

При возникновении боли работу и тренировки следует временно прекратить. При частом возникновении болевых ощущений от подобной деятельности следует отказаться вообще. Различные травмы также могут спровоцировать болезнь, поэтому их по возможности нужно избегать.

Подведение итогов

При лечении тендинита следует неукоснительно соблюдать все рекомендации и назначения врача. Обязательное требование - прекращение работ, связанных с большими нагрузками на плечевой сустав .