Среди самых распространенных желудочных заболеваний выделяется перфоративная язвенная болезнь. Данному недугу могут подвергаться люди разного возраста. Но стоит заметить, что последствия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки бывают самыми неблагоприятными, вплоть до потери трудоспособности. Что касается причин патологии, то они до конца не ясны. Именно этим обусловлена актуальность темы касательно прободной язвы желудка, ее профилактики, лечения и применения специальной диеты. Симптомы заболевания весьма своеобразны и требуют отдельного рассмотрения.

Что представляет собой прободная язва желудка

Под прободной язвой понимается тяжелое осложнение, возникшее на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, которое представляет потенциальную опасность для жизни человека. История болезни во многих случаях имеет общие симптомы, которые на данный момент достаточно хорошо изучены. В результате перфорации в желудочной стенке происходит вытекание содержимого из пораженного органа прямо в брюшную полость, что нередко приводит к развитию перитонита. Согласно медицинской статистики, язва с прободением чаще всего констатируется у мужчин в возрастном диапазоне от 18 до 45 лет. Это обусловлено тем, что женский гормон эстроген сдерживает выработку секреторных желез желудка.

Хотя заболеванию в некоторых случаях подвергаются и дети, и пожилые люди. Отмечено, что у людей в молодом и среднем возрасте локализация прободной язвы отмечается в основном в двенадцатиперстной кишке, а в пожилом и старческом – в желудке.

Прободение может возникнуть на фоне желудочного кровотечения при язве, что создает определенные проблемы при проведении качественной диагностики.

Причины прободной язвы желудка

Как и любое другое заболевание пищеварительной системы, прободная язва желудка имеет свои причины. Развитие данной патологии чаще всего наблюдается у пациентов при хронизации процесса с язвенной болезнью. Тоже самое можно сказать и касательно больных людей при острой форме недуга.

Способствовать развитию язвы с прободением могут следующие факторы:

• развитие активного воспалительного процесса вокруг места повреждения желудочной слизистой;
• переедание;
• повышенная кислотность, провоцирующая развитие агрессивной среды;
• избыточное употребление острой пищи и алкогольных напитков;
• резкие движения – повышенная физическая нагрузка.

Согласно исследований, возбудителем при язве желудка является бактериальная инфекция Helicobacterpylori. Количество инфицированных ею на данный момент составляет 50% от общего числа жителей планеты. Но данный факт вовсе не говорит о том, что это единственная причина, способная вызвать язвенную болезнь, не исключая прободение. Активация патогенного влияния бактерий происходит в результате ослабления функциональных особенностей иммунной системы и снижения защитных функций организма. История болезни, в которой указывается, что у больного обнаружена перфоративная язва желудка и описываются ее симптомы, заводится отдельно на каждого пациента. Таким образом легче назначить правильное лечение.

Среди факторов, способствующих вероятности возникновения желудочной язвы выделяют:

• слабый иммунитет;
• бессонницу;
• нарушения психического плана;
• стрессовые ситуации, депрессивные состояния;
• длительную медикаментозную терапию (противовоспалительные препараты, антикоагулянты, кортикостероиды, химиотерапевтические препараты);
• вредные привычки;
• неправильную организацию питания: злоупотребление жирной, жареной и острой пищей, кофе и копченостями; приготовление слишком горячих или слишком холодных блюд; перекусы всухомятку;
• наследственность;
• иные патологии пищеварительной системы и болезни желудка.

История болезни для каждого пациента составляется в индивидуальном порядке.

Симптомы и клиническая картина прободной язвы

Прободная язва желудка имеет определенные симптомы. Особого внимания заслуживает патология под наименованием перитонит. Развитие данного осложнения является свойственным при прободной язве желудка. Возникновение перитонита характеризуется попаданием пищи из желудочной полости в брюшную.

На сегодняшний день выделяют три стадии заболевания:

Перфорация язвы, характеризующаяся образованием в желудочной стенке сквозного отверстия, чаще всего диагностируется у молодых людей. Буквально спустя 12 -50 часов после этого происходит развитие перитонита. И если вовремя не предпринять необходимые меры – возможен летальный исход. Пища, попавшая в брюшную полость, начинает гнить, а наступление смерти после этого констатируется спустя 3 - 4 дня.

Перфоративная язва для каждого пациента характеризуется разной сложностью протекания и для каждого составляется отдельная история болезни.

Диагностика прободной язвы

Клиническая картина прободной желудочной язвы не оставляет сомнений в том, что речь идет именно о данном заболевании. Поэтому лечение и проведение диагностики с использованием современных методов не является сложной задачей для специалистов. Установка диагноза осуществляется на основании анализа выраженных типичных проявлений, среди которых выделяют приступообразную резкую боль в области живота и ряд других признаков при наличии сопутствующих болезней.

При осмотре пациента, когда заводится история болезни, основной задачей для специалистов является дифференциальная диагностика и обследование его на предмет наличия или отсутствия следующих патологий:

• аппендицита;
• холецистита;
• опухолей;
• панкреатита;
• печеночных патологий;
• расслоения аневризмы аорты;
• инфаркта;
• перфорации новообразований;
• тромбоза;
• легочного воспаления.

Среди способов обследования применяемых при прободной язве выделяют:

• рентгенологическое обследование;
• эндоскопию;
• лапароскопию;
• гастроэнтерографическое обследование.

Диагностические методы позволяют проанализировать состояние пищеварительной системы и оценить патологические нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводятся с целью выявления прободной язвы и определения места очага. Помимо всего прочего, обязательным является клинический анализ крови, который позволяет судить о наличии и степени воспалительного процесса.

Лечение прободной язвы

Префоративная язва лечится преимущественно хирургическим путем. Кроме пациентов с подтверждением симптоматики, в хирургию госпитализируются больные с сомнительным диагнозом. Завершение диагностики осуществляется именно в этом отделении и чаще всего при помощи вышеописанных прогрессивных методов (лапароскопии и т. д.).

Лечение начинается с того, что пациенту описывают всю серьезность ситуации и объясняют необходимость хирургического вмешательства. Обязательным является согласие на операцию, которое предоставляется возможным получить путем убеждения больного в том, что показанием к применению данного метода является подтвержденный диагноз прободения желудка или двенадцатиперстной кишки. О прикрытой перфорации можно сказать тоже самое.

Что касается консервативных методов, то такое лечение проводится редко. Речь идет о тех случаях, когда человек не соглашается на операцию. Методика заключается в том, что полость желудка сначала освобождают от непереваренной пищи и желудочного сока посредством зондирования, после чего аналогичным способом с подключением аппарата аспирации корректируют водно-электролитный баланс, обеспечивают питание организма и проводят антибиотикотерапию. Продолжительность манипуляций составляет 10 дней. На завершающем этапе больному вводится водный контраст, после чего зонд удаляют. То, на сколько лечение будет успешным, зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, причем стоит заметить, что вероятность образования гнойников в брюшной полости полностью исключить нельзя. В случае неудачи человек будет обречен.

Хирургическое лечение - более прогрессивный метод избавления от прободной язвы. Перед проведением операции предусматривается подготовительный этап: желудочная полость очищается от содержимого, приводится в норму артериальное давление и оценивается состояние больного при учете клинической картины заболевания. Исход операции зависит не только от возраста пациента и индивидуальных особенностей его организма, а и от квалификации и компетентности специалистов и технических особенностей стационара.

После подготовки при перитоните пациенту может быть проведено ушивание прободного отверстия посредством иссечения язвы по краям и дальнейшего их сшивания. Такая операция позволяет не менять форму желудка и величину просвета. Затем пациенту устанавливается дренаж и проводится противоязвенная терапия.

Еще одной разновидностью оперативного вмешательства является резекция. Ее проведение предусматривает удаление части органа. Такое оперативное вмешательство проводится в случае образования прободных язв большого размера, при подозрениях на раковые опухоли, при гнойном перитоните и остром воспалении.

В случае отсутствия перитонита целесообразным будет применение селективной ваготомии совместно с ушиванием перфорированного отверстия.

Если операция не будет проведена вовремя, то прободная язва с перитонитом неизбежно приведет к летальному исходу.

Диета после операции

Само собой разумеется, что после операции на язву желудка требуется специальная диета. Восстановительный период при любом раскладе – тяжелое испытание для больного. Именно организация правильного питания является основополагающим фактором в данной ситуации.

В первые дни после операции предусматривается голод. На четвертый день кроме воды можно пить отвар шиповника, желательно без сахара.

Спустя еще три дня в рацион включаются супы на воде с протертыми овощами. А еще дней через семь рекомендуется добавить овощные пюре и паровые котлеты. Соль из рациона следует исключить полностью.

Диетологами предусматривается перечень запрещенных и разрешенных продуктов после операции на прободную язву.

Запрещенные продукты:

Разрешенные продукты:

• гречневая, рисовая и овсяная каши;
• яичный омлет;
• куриный бульон;
• обезжиренные молочные продукты;
• нежирные сорта рыбы;
• паровые котлеты из диетического мяса;
• отварной картофель;
• свекла;
• тыква;
• бананы.

Строгое соблюдение диеты после прободной язвы позволит избежать возможных осложнений. История болезни пациента содержит всю информацию, начиная от начала выявления основной симптоматики и до излечения. Таким образом докторам легче ориентироваться в случае возникновения обострений.

Перфорация (прободение) наблюдается обычно у мужчин во время обострения болезни (чаще в весенне-осенний период). Характерно возникновение очень сильной боли в верхней половине живота, после чего развивается симптом "мышечной защиты" - живот становится втянутым и твердым (синдром острго живота).

Состояние больного прогрессивно ухудшается: живот вздут, резко болезнен, лицо бледное, с заостренными чертами, язык сухой, пульс нитевидный. Больного беспокоят сильная жажда, икота, рвота, газы не отходят. Это клиническая картина развившегося перитонита.

Рубцовое сужение привратника - следствие рубцевания язвы желудка , располагающейся в пилорическом отделе желудка. В результате стеноза создается препятствие для прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Вначале мощная перистальтика гипертрофированной мускулатуры желудка обеспечивает своевременное прохождение пищи, но затем пища начинает задерживаться в желудке (декомпенсация стеноза). У больных появляются отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне. При пальпации живота определяется "шум плеска". Живот вздут, в подложечной области сильная перистальтика.

Прободная язва желудка (перфорация ) - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в проекции ранее существовавшего язвенного дефекта и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Является осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в 80% случаев. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке привратника, двенадцатиперстной кишки.

У 25% больных может быть клиническим дебютом язвенной болезни. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки.

Факторы риска прободной язвы желудка

Факторы риска:

• возраст 20-40 лет,
• мужской пол (в 10 раз чаще).

Факторы, провоцирующие перфорацию:

• приём алкоголя;
• переедание;
• психо-змоциональное,
• умственное и физическое перенапряжение,
• черепно-мозговая или ожоговая травма,
• лекарственная интоксикация,
• обострение хронических заболеваний.

Различают прободение:

• в брюшную полость;
• прикрытое прободение (пенетрация) - проникновение язвы до серозной оболочки и за её пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник, желудочно-печёночную связку). Для пенетрации характерны длительный анамнез, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.

В течении заболевания выделяют:

• начальный период (6-7 ч от начала заболевания);
• период мнимого благополучия (8-12 ч от начала заболевания);
• перитонит (13-16 ч от момента перфорации).

Видео: Прободная язва желудка. Причины и лечение

Симптомы прободной язвы желудка

Клиника начального периода:

• внезапно появляется интенсивная "кинжальная" боль в животе.

При перфорации стенки желудка боль локализуется в эпигастрии и околопупочной области. При перфорации стенки 12-перстной кишки боль наблюдается в правом подреберье, а затем опускается в правую подвздошную область.

Боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую ключицу и может распространяться по всему животу. Наблюдаются рвота, повышение температуры, замедление пульса.

Может выявляться френикус-симптом – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Пациенты принимают вынужденное положение:

• на спине или на боку,
• колени согнуты,
• подтянуты к животу,
• сохраняют неподвижность, так как движения усиливают боль.

Клиника второго периода:

• самочувствие и состояние улучшаются,
• уменьшаются боли

Клиника перитонита:

• страдальческое выражение лица;
• кожные покровы покрыты холодным потом;
• гипотония,
• живот напряжен,
• доскообразный;
• отсутствие печёночной тупости;
• положительные симптомы раздражения брюшины.

При перкуссии живота усиление боли даже при слабом ударе. При аускультацииживота кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. Иногда наблюдается атипичное (безболевое) течение перфорации.

Осложнения:

1. шок, коллапс,
2. при прикрытом прободении - абсцесс брюшной полости.

В анализе крови увеличено количество лейкоцитов. Дифференциальная диагностика проводится с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией, другими заболеваниями брюшной полости, которые обозначаются термином "острый живот".

Как оказать первую помощь при прободной язве желудка

На догоспитальном этапе:

• вызвать врача через третье лицо
• не давать пить и есть
• уложить больного на спину, голову набок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток
• контроль гемодинамики, ЧДД и температуры
• на эпигастрий - пузырь со льдом
• кислород
• физраствор 500-1000 мл в/в капельно
• фентанил 0,005% 1мл в 9 мл физраствора в/в струйно медленно

оказание первой врачебной помощи

• уменьшение кровопотери
• профилактика аспирации крови
• диагностика осложнений
• уменьшение кровопотери
• уменьшение кровопотери
• дезинтоксикация
• обезболивание

Видео: Язва желудка Диета Рецепты

Перфоративная, или прободная, язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это тяжелое и очень опасное заболевание. За короткий срок (несколько часов) у человека развивается гнойное воспаление брюшной полости. Если, экстренно не оказать больному неотложную медицинскую помощь, болезнь заканчивается летальным исходом.

Описание болезни

Перфоративная язва представляет собой сквозное отверстие, образуемое в стенках пищеварительных органов в результате рецидивирующего воспаления. При этом внутри органа, может возникать обильное кровотечение. Но, главная опасность заключается в том, что, при этой патологии, содержимое желудка или кишечника попадает в брюшную полость.

В результате бактериального и химического воздействия токсических веществ в брюшине начинается гнойное воспаление (перитонит). Ввиду того что воспалительный процесс развивается молниеносно, при отсутствии неотложной помощи, последствия будут трагическими.

Прободение язвы желудка не является самостоятельной болезнью. Оно появляется на фоне уже имеющегося язвенного заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Если язвенная болезнь не лечится длительное время, соляная кислота может разъесть (перфорировать) слизистый слой пищеварительного органа до образования сквозного отверстия.

Данный дефект может возникать не только в желудке, но и в кишечнике, и на стенках пищевода. Однако, в подавляющем большинстве случаев, перфорация возникает в нижней части желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки, которая примыкает к нему. Размер перфорированного отверстия может достигать 10 см в диаметре.

Перфорация язвы желудка и отделов двенадцатиперстной кишки поражает около 10% пациентов, у которых диагностируется язвенное заболевание пищеварительного тракта, что является довольно высоким показателем.

Ввиду того что распространение инфекции в брюшной полости происходит стремительно, смертность при прободной язве очень высока.

При срочном оказании первой помощи и быстром оперативном вмешательстве этот показатель не превышает 18%. Если же, с начала обнаружения симптомов до проведения операции проходит больше 12 часов, смертность составляет около 70%. При этом благоприятный исход лечения в основном имеют пациенты до 50 лет.

Эта болезнь поражает все категории населения, включая детей, но, у женщин она встречается в несколько раз реже, чем у мужчин.

Наибольший процент заболеваемости приходится на мужчин в возрасте 20-50 лет. У мужчин молодого возраста перфорация желудка может появляться внезапно. При этом человек ранее мог ощущать себя здоровым.

Причины заболевания

Перфорация в стенках пищеварительных органов появляется как желудка и двенадцатиперстной кишки. Ее инициирует большое количество соляной кислоты, производящейся желудком для переваривания пищи. Современная медицина считает, что главной причиной возникновения язвенных болезней является бактерия хеликобактер пилори. Однако, для ее активации в организме, необходимы провоцирующие факторы. К ним относятся:

• нарушения в иммунной системе организма;
• длительный прием антибактериальный препаратов, которые сильно влияют на микрофлору пищеварительного тракта;
• нервные расстройства, сильные психоэмоциональные нагрузки;
• частое курение. При этом снижаются защитные функции организма, происходит дисбаланс в работе слизистого слоя;
• хронический алкоголизм. Слизистая оболочка получает повреждения в результате постоянного действия спиртосодержащих напитков;
• неправильное питание. Злоупотребление жирной и вредной едой, которая негативно действует на слизистую. Прием очень горячей или холодной пищи, что повреждает стенки пищеварительного органа. Длительное голодание или чрезмерный прием большого количества еды, которая растягивает стенки желудка;
• генетический фактор. Наследственная предрасположенность к подобным заболеваниям;
• сильные физические нагрузки, травмы живота.

Виды язв

Перфорация язвы желудка может носить различный характер и различаться по месту нахождения, природе возникновения и клиническим проявлениям. Протекание болезни может происходить по-разному, в зависимости от ряда факторов.

В некоторых случаях язва может быть прикрытой другим органом, находящимся поблизости, тогда имеет место прикрытая перфорация. Ввиду этого обстоятельства, попадание содержимого кишки в брюшину может прекращаться. Тогда, болевые ощущения стираются, гнойное воспаление локализуется в подпеченочной области или подвздошной ямке.

Если со временем, перфорация снова открывается в брюшную полость, появляются первоначальные симптомы и воспаление прогрессирует. Возможен другой вариант, при котором абсцесс развивается в месте первоначальной локализации. Крайне редко, возникает ситуация, при которой, прикрытая язва зарастает и на ее месте возникает рубец.

При атипичной форме перфорация может открываться в сальник, находящийся позади желудка или в межспайковое пространство. В этих случаях бывает очень трудно поставить диагноз, так как клинические проявления довольно нетипичны. Ввиду проникновения перфорации в ткани сальника там начинается гнойное воспаление.

При его длительном нахождении, абсцесс разрастается, что приводит к разъеданию стенок желудка. При таком развитии ситуации происходит прободение стенки желудка в брюшину и молниеносный перитонит. Как следствие, возникает токсический шок.

По стадиям развития гнойного воспаления, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различается на следующие фазы:

• стадия первичного шока (развитие химического перитонита);
• распространение бактерий, с последующей воспалительной реакцией (ложно-благополучный период);
• обширный гнойно-воспалительный процесс в тяжелой форме.

Симптомы болезни

Прободная язва желудка имеет симптомы, которые ясно указывают на наличие этого заболевания. Симптоматика меняется, в зависимости от фаз развития абсцесса. Первые признаки наличия прободной язвы начинают проявляться с момента проникновения в брюшину содержимого пищеварительного тракта.

Первая стадия протекает около шести часов и отличается возникновением резкой острой боли в верхней части живота. Затем, болевые ощущения распространяются по всей области живота и могут отдавать в плечевую и лопаточную область справа.

Боль настолько сильная, что человек лежит, согнувшись, не меняя положения. Лицо бледнеет, появляется холодный пот. При этом может наблюдаться снижение пульса. Мышцы живота очень сильно напряжены и не принимают участия в дыхательном процессе.

Далее, наступает вторая стадия, которая занимает от 6 до 12 часов и характеризуется мнимым благополучием. Внешние признаки (пульс, дыхание и т. д.) приводятся в норму, устраняется бледность кожного покрова. При этом появляется белый налет на языке.

Боли постепенно стираются, но при пальпации болевые ощущения присутствуют. Мышцы живота несколько расслабляются. Боль может появиться внизу живота, справа, в связи с перетеканием туда гнойных выделений. Перистальтика кишечника затухает, что связано с параличом кишечной мускулатуры.

Врач, осматривающий больного на данной стадии, может вынести ошибочное заключение и диагностировать аппендицит. Пациент, ощущая затихание симптомов, может отказываться от госпитализации. В этой фазе развития воспаления, необходимо поставить достоверный диагноз, так как промедление может стоить человеку жизни.

Наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек. Язык покрывается коричневым налетом. В животе появляются вздутия, при пальпации ощущается присутствие жидкости. Срочное хирургическое вмешательство, на этой стадии в основном бесполезно.

Диагностика заболевания

Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется с помощью лабораторных исследований. Вначале, врач проводит общий осмотр, с пальпацией и выявлением жалоб. Может назначаться рентген, для обнаружения воздуха в области брюшины.

Пациент сдает кровь на общий и биохимический анализ. Это позволяет определить наличие воспаления в организме и степень интоксикации.

Убедиться в наличии язвы позволяет эндоскопическое исследование, которое проводится с помощью зонда, вводимого в желудок пациента. При этом определяется место локализации перфорации и его размеры. При затруднении диагностики применяется расправление стенок желудка с помощью воздуха.

Для выявления нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, назначается электрокардиограмма. Это играет важную роль при планировании операции. Такое исследование, как УЗИ, дает возможность увидеть абсцесс, скрытый в межспайковом пространстве. Также он показывает присутствие жидкости в брюшном пространстве.

Лечение перфорации

Лечение прободной язвы предполагает операционное вмешательство. При отказе пациента от операции наступает летальный исход.

При прободной язве желудка операции можно разделить на два основных вида:

• с сохранением органов - ушивание прободной язвы;
• с частичным удалением тканей желудка (иссечение язвы).

Выбор техники зависит от нескольких факторов. К ним относятся:

• возраст пациента и его состояние;
• происхождение и локализация перфорации;
• степень распространения абсцесса;
• время протекания перитонита.

Ушивание перфоративной язвы производится под общим наркозом. Оно показано при тяжелых состояниях, с развитием обширного перитонита. Эта техника применяется к пациентам пожилого возраста, с высоким операционным риском. Также она проводится у молодых людей, при острых формах язвенной болезни, без выраженных хронических признаков.

Ушивание производится в том случае, когда гнойное воспаление наблюдается более шести часов. Данная операция может иметь осложнения. Послеоперационный период требует длительной лекарственной терапии.

Иссечение назначается пациенту, если у него присутствует застарелая язва больших размеров, не подлежащая ушиванию. Оно проводится в тех случаях, когда имеет место наличие двух и более сквозных отверстий, а также если перфорация вызвана возникновением опухоли. Иссечение назначается при развитии перитонита менее 12 часов.

При этом, у больного удаляется часть желудка. Пациенту ставится группа инвалидности. После операции показано лечение антибактериальными препаратами. Осложнения после операций бывают в редких случаях. В основном это кровоточащий дефект в ЖКТ или образование локальных абсцессов. Также может иметь место разрыв швов с проникновением содержимого кишечника в брюшину.

В послеоперационный период, кроме лекарственной терапии, больному показана строгая диета. В течение первых двух дней разрешается только употребление воды. Затем, можно принимать жидкую еду: перетертые супы, каши на воде, кисели. Через десять дней постепенно вводятся в рацион такие продукты, как вареные овощи, кисломолочные изделия, постное мясо и рыбу.

После возвращения к нормальному рациону следует придерживаться принципов здорового питания. Следует употреблять полезные натуральные продукты, такие, как фрукты и овощи, молочные изделия, нежирное мясо диетических сортов. Нужно свести к минимуму прием жареной, острой и соленой пищи, маринадов и копченостей. Употребление алкоголя и курение совершенно не допустимы.

При первых признаках обнаружения прободной язвы незамедлительно обратитесь за квалифицированной помощью. При наличии гастрита не затягивайте его лечение, чтобы избежать развития более серьезных заболеваний.

Прободная язва желудка чаще развивается у лиц мужского пола трудоспособного или пожилого возраста. Есть случаи диагностики прободной язвы у детей младше 10 лет. Женщины подвержены состоянию реже в силу регулярного продуцирования эстрогена - женского гормона, способного нормализовывать активность секреторных желез в желудке. Прободная язва желудка зафиксирована в МКБ-10 в группе болезней К25.

Прободные язвы - частая причина летального исхода у больных язвой желудка. Причина высокой летальности - в отсутствии клинических признаков, в 70% случаев прободные язвы «немые» и до момента перфорации не сопровождаются тревожными признаками.

Прободная язва как патология протекает в несколько этапов:

• начальный - характеризуется продолжительностью до 6 часов от момента , кислый желудочный сок и содержимое изливаются в брюшину, вызывая интенсивное химическое повреждение тканей;
• второй этап (спустя 12 часов после перфорации) связан с активным процессом продукции экссудата;
• третий этап (до 24 часов с момента прободения) связан с развитием гнойного перитонита, формирования межкишечных абсцессов.

В гастроэнтерологии классификацию прободной язвы желудка производят, основываясь на:

• этиологических особенностях (прободение язв острых или хронических; прободение, обусловленное злокачественными опухолями, воздействием патогенной флоры или тромбозом вследствие замедленного кровообращения);
• локализации (наличие прободных язв в теле желудка, антральной, кардиальной областях, в дне или пилорусе; прободные язвы ДПК - бульбарные и постбульбарные);
• стадиях перитонита (гнойного, химического, инфекционного, разлитого).

Особого внимания заслуживает подразделение патологии, основанное на клинических формах. С этой позиции выделяется:

• классическая прободная язва с прорывом и истечением содержимого желудка в свободную брюшинную полость;
• нетипичная - прорыв с излитием осуществляется в сальник, забрюшинную клетчатку, сформировавшееся и разграниченное спайками полостное образование;
• перфорация в сочетании с кровотечением (слабым, умеренным или массивным).

Факторы риска

Причины, повышающие риск появления прободной язвы желудка, связаны с наличием острых и хронических патологий органа, в основном, язвенной болезни. Вторая по значимости причина - инфицирование хеликобактер пилори, при активном размножении бактерий в полости желудка развивается воспалительный процесс, приводящий к истончению слизистой и появлению глубоких дефектов.

Прочие причины менее значимы, но могут провоцировать развитие недуга:

• замедленное кровообращение;
• длительное вялотекущее воспаление вокруг дефектов на внутреннем эпителиальном слое желудка;
• системные заболевания сосудов - атеросклероз;
• заболевания органов дыхания;
• несоблюдение режима труда и отдыха;
• нерациональное питание, включая переедание, злоупотребление жирной и пряной едой, фаст-фудом;
• длительное лечение медикаментами с агрессивным воздействием на слизистую ЖКТ;
• регулярное воздействие психотравмирующих ситуаций, включая сформировавшиеся психические нарушения;
• прием алкоголя и никотина на протяжении длительного периода;
• генетическая предрасположенность к повреждениям слизистой желудка и ДПК;
• хронические патологии ЖКТ.

При имеющейся в анамнезе язве желудка перфорация его стенок может быть спровоцирована:

• рецидивом болезни;
• погрешностями в питании (прием острых, соленых блюд);
• перееданием (из-за излишнего растягивания полости желудка);
• повышением уровня кислотности желудочного секрета;
• интенсивными и внезапными физическими нагрузками.

Клинические проявления

Признаки прободной язвы проявляются ярко. Перед прободением (за несколько суток) 20% больных испытывают умеренные боли в желудке. Классическая форма патологии сопровождается прорывом язвенных дефектов с попаданием кислых желудочных масс в брюшную полость.

Процесс сопровождается типичными симптомами:

• болевой синдром, интенсивность которого меняется в зависимости от стадии недуга - в момент перфорации и в течение последующих 4-6 часов боль резкая, нетерпимая, иррадиирует в пупок или правый бок; спустя 6 часов боль уменьшается из-за снижения концентрации соляной кислоты;
• передняя брюшная стенка резко напряжена, имеет «доскообразный» вид;
• кожные покровы бледнеют, больной покрывается липким холодным потом;
• понижение артериального давления развивается постепенно;
• повышение температуры, вплоть до лихорадочного состояния, характерно для стадии бактериального перитонита;
• учащение пульса;
• одышка, парадоксальное дыхание;
• болезненность по всей наружной поверхности брюшины при пальцевом исследовании;
• тошнота и обильная многократная рвота;
• язык обложен сероватым налетом;
• нарушение процесса мочевыведения - мочеиспускание становится редким, на последних стадиях прекращается вовсе.

Специфическим признаком выступает внешний вид и поведение больного. Человек с перфоративной язвой стремится принять лежачее положение на правом боку, с согнутыми в коленях и максимально приведенными ногами к животу. Так боль ощущается меньше. Выражение лица имеет страдальческий вид, человек вял и заторможен. Спустя 6 часов боль значительно уменьшается, и многие думают, что их состояние нормализовалось, однако это заблуждение. Спустя 12–24 часа самочувствие резко ухудшается, все перечисленные признаки проявляются в максимальной степени на фоне интоксикации и активного септического процесса.

Диагностика

Обследование при подозрении на прободную язву комплексное и должно осуществляться в максимально короткие сроки. Специалисты, в компетенции которых диагностика патологии - гастроэнтеролог и хирург. Трудности диагностики вызваны схожестью симптоматики прободной язвы и прочих острых патологий брюшной полости, поэтому важно провести дифференциацию с:

• приступом аппендицита;
• холециститом в стадии рецидива;
• приступом острой почечной, печеночной колики;
• расслоением аневризмы в аорте брюшины;
• панкреатитом в острой фазе;
• инфарктом миокарда;
• тромбозом;
• пневмонией нижних отделов легких;
• плевритом;
• пневмотораксом.

При наличии в анамнезе язвы желудка и ДПК задача упрощается. Ведущая цель обследования - определение наличия жидкости и газов в брюшине, выявление язвенных дефектов и сквозных прободных отверстий. Комплекс диагностических мероприятий, обязательных к проведению:

• первичный осмотр с пальпированием брюшной стенки;
• общий анализ крови как показатель интенсивности воспалительного процесса, при прободении язвы показания СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов, лейкоцитов достигают абсолютного максимума сверх нормы;
• обзорная рентгенография необходима для выявления наличия свободного газа в брюшной полости; достоверность метода свыше 80%;
• КТ органов брюшины позволяет визуально установить не только скопление газов, но и наличие жидкости, гипертрофию желудочных связок и непосредственно язву; информативность КТ более 98%;
• эндоскопическое исследование показано для уточнения диагноза, если есть сомнения после прочих диагностических процедур; эндоскопия помогает установить точную локализацию язвенных дефектов;
• эхография органов брюшины, как точный и доступный метод, позволяет выявить скопление газов, жидкости и гипертрофию желудочных стенок;
• эзофагогастродуоденоскопия показана для подтверждения диагноза при отсутствии газа в брюшинном пространстве и невозможности проведения рентгенографии; ЭГДС визуализирует расположение и размеры прободных дефектов, наличие кровоизлияний, помогает подобрать оптимальную тактику при последующем лечении;
• лапароскопия проводится для качественного и количественного анализа выпота в брюшине; но имеет массу противопоказаний - избыточный вес, наличие спаечного процесса, низкая свертываемость крови, объемная грыжа на передней стенке брюшины, тяжелое состояние пациента;
• ЭКГ необходима для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы, выявления дисфункций в ритмике.

Терапия

Лечение при подтвержденной прободной язве хирургическое. Главные цели терапии - сохранение жизни больного, ликвидация язвенных дефектов, борьба с перитонитом. В дальнейшем лечение направлено на устранение основной болезни, приведшей к перфорации. Операцию при прободной язве проводят после тщательной подготовки пациента - очищения (дренирования) желудочной полости от содержимого, стабилизации артериального давления.

Перед хирургическим вмешательством обязательно оценивают:

• временной интервал от начала болезни;
• расположение язвы, объемы, первопричину возникновения;
• область распространения перитонита;
• наличие сопутствующих болезней.

Прободение язвы считают экстренным состоянием, оказание медицинской помощи производится в неотложном режиме путем хирургической операции, медикаментозной терапии и организацией диетического питания. В гастроэнтерологической практике встречаются случаи, когда лечение перфоративной язвы проводится консервативным путем. Но отказ от оперативного вмешательства возможен только при наличии у больного сопутствующих соматических недугов по декомпенсированному типу или его отказе от операции.

Медикаментозное лечение проводят при соблюдении условий - больному не больше 70 лет, с момента прободения прошло менее 12 часов, показатели крови относительно стабильны. Терапия лекарствами включает прием:

• обезболивающих путем внутреннего введения;
• антибиотиков в высоких дозах внутривенно или внутримышечно;
• препаратов для подавления секреторных процессов;
• препаратов против хеликобактерной флоры;
• средств с дезинтоксикационной направленностью.

Лечение путем хирургического вмешательства производится в нескольких вариантах - ушивание перфорации, иссечение дефекта, резекция органа. В хирургической практике стараются проводить операции органосохраняющего характера - ушивание, или закрытие язвы. Радикальные методы более травматичны и связаны с тяжелым восстановительным периодом после вмешательства.

Ушивание проводят при наличии осложнения в виде перитонита и времени с момента перфорации не больше 6 часов. Метод часто применяют у лиц среднего возраста с острой язвой желудка в анамнезе. Техника проведения операции заключается в удалении дефекта и сшивании отверстия путем наложения продольных серозно-мышечных швов. Обязательна установка временных дренажей.

Иссечение язвенного дефекта проводят при наличии пилоростеноза, массивных кровотечениях, каллезных язв (с незаживающей поверхностью и четкими жесткими контурами), объемных участков прободения. Малигнизация язвы - перерождение в злокачественное образование - является 100% показанием к ее иссечению. Иссечение может проводиться с использованием малоинвазивных вариантов (лапароскопия, эндоскопия) при наличии перфоративных дефектов малых размеров, локализованных на передней желудочной стенке. Одновременно с удалением язвы подлежит перевязке блуждающий нерв, отвечающий за прохождение нервных импульсов в желудке.

Резекция как травматичный метод вмешательства проводится при наличии строгих показаний - крупные перфоративные язвы (с диаметром прободения более 20 мм), с каллезными краями, подозрение на злокачественное перерождение, рецидивирующие перфорации. Резекцию не проводят пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) или имеющим сопутствующие тяжкие недуги (со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы). Удаление части желудка приводит к инвалидности.

Диета

В послеоперационном периоде больным важно соблюдать диету, цель которой - ограждение желудка от повышенной нагрузки, ускорение процесса выздоровления и восстановления моторики ЖКТ, предотвращение рецидива перфорации. Строгая диета при прободной язве желудка в послеоперационном периоде может длиться до полугода. Рацион питания расширяется очень медленно.

Принципы диетического питания:

• общее число приемов пищи за день - не меньше 5–6, порции скромные по объему (200–250 г);
• консистенция блюд - полужидкая, в виде гомогенного пюре;
• оптимальные способы приготовления блюд - отваривание в воде или на пару;
• соль резко ограничивают;
• ограничению подлежит прием углеводистой пищи и жидкости.

В послеоперационном периоде спустя 48 часов пациенту разрешают пить воду, несладкие кисели, слегка подслащенный чай. Через 72 часа после операции в рацион вводят отвар ягод шиповника, перетертые супы и слизистые каши. Через 1,5 недели больной может кушать овощное пюре из картофеля и кабачков, мясные паровые котлеты, рыбное суфле. При удовлетворительном самочувствии начинают вводить молочные продукты - маложирный творог, йогурты без добавок. Хлебобулочные изделия разрешено употреблять спустя 1–1,5 месяца.

Лицам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу прободной язвы желудка, необходимо пожизненно соблюдать принципы здорового питания. Запрещено употреблять спиртное, острые продукты и соленья с уксусом, пищу с содержанием красителей и добавок (чипсы, фаст-фуд). Отказ от правильного питания может вызвать рецидив болезни.

Прогноз

Прогноз на выздоровление при перфоративной язве желудка прямо связан с возрастным фактором, наличием сопутствующих патологий (онкология, иммунодефицит, болезни печени). У лиц старше 65–70 лет с крупными прободными язвами летальность в послеоперационном периоде достигает более 40%. Наличие пробных язв при язвенной болезни желудка в 70% случаев приводит к смерти. Нелеченная перфорация в 100% случаев приводит к смерти больного в течение 5–7 дней. У лиц в возрасте 20–50 лет при первичном прободении и своевременном лечении летальность не превышает 4%, прогноз на излечение благоприятный.

Превентивные меры специфического характера при прободной язве отсутствуют. Единственное, что может снизить риск прободения - ранее выявление и адекватная терапия язвенной болезни желудка и ДПК, плюс здоровый образ жизни.

Прободение, или перфорация, язвы желудка - это не что иное, как грозное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки . Возникновение его обусловлено тем, что при длительном существовании язвы на слизистой оболочке под влиянием агрессивного желудочного сока происходит "разъедание" подслизистых структур и мышечной стенки органа с образованием сквозного дефекта. Через дефект кислое желудочное содержимое попадает в свободную брюшную полость, вызывая раздражение и инфицирование брюшины, то есть перитонит .

Перфорация стенки полого органа может возникнуть и при язвах на слизистой оболочке пищевода, тонкой и толстой кишки, но чаще всего прободение происходит в выходном отделе желудка в области привратника и в начальной части двенадцатиперстной кишки, поэтому данный термин наиболее часто упоминается именно в связи с язвой желудка.

Около 10% всех случаев язв желудка осложняется прободением. В то же время прободение встречается в 30% среди других осложнений - кровотечения, пенетрации и озлокачествления язвы. У женщин перфорация встречается реже, чем у мужчин.

Причины заболевания

Основная причина перфоративной язвы - это влияние соляной кислоты, вырабатывающейся в желудке, на имеющийся язвенный дефект с постепенным разрушением всех слоев желудочной стенки. Способствовать ее развитию могут следующие факторы:

Прием пищи в очень больших количествах, растягивающей стенку желудка, а также употребление в пищу продуктов, раздражающих слизистую оболочку (острые, жареные, жирные блюда, алкоголь, газированные и шипучие напитки),
- сильное физическое напряжение, способствующее резкому повышению давления в желудке,
- курение, частые стрессы,
- сохраняющийся очаг воспаления в области язвы, например, когда пациент не принимает препараты для лечения язвенной болезни,
- сохраняющаяся инфицированность желудка бактерией Helicobacter Pylori, например, при неэффективности назначенных антибиотиков,
- повышенная кислотность желудка,
- прием лекарственных препаратов, снижающих защитные функции слизистой оболочки - нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, диклофенак, нимесулид и др), глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон) и др. Такие препараты пациентам с язвенной болезнью должны назначаться строго по показаниям и под прикрытием омепразола, снижающего выработку соляной кислоты, и тем самым, снижающим кислотность желудка.

Симптомы прободной язвы

В клинической картине прободной язвы можно выделить специфичные симптомы, которые составляют триаду Мондора - боль, доскообразный живот и язвенный анамнез.

Боль в животе носит острый, внезапный характер, напоминающий удар ножа или кинжала, локализуется сначала в одном месте в верхнем отделе живота, околопупочной области или под ребрами справа. До появления "кинжальной" боли у большинства пациентов в течение нескольких дней до этого наблюдается обострение язвенной болезни, усиление ночных или голодных болей, изжоги.

Доскообразный живот характеризуется сильным напряжением брюшных мышц в связи с попаданием желудочного содержимого на обильно снабженную рецепторами брюшину - тонкую серозную оболочку, выстилающую внутренние органы. Живот не принимает участия в акте дыхания, а пациент занимает вынужденную позу, способную немного облегчить боль - лежа на боку, приведя колени к животу.
Наличие язвы в истории болезни пациента с острыми болями в животе всегда должны насторожить врача в отношении перфорации стенки желудка.

В первые часы заболевания развивается наиболее выраженная клиническая картина, получившая название первичного шока . Пациент бледен, артериальное давление снижено, боли в животе достигают своего максимума.

Через 4-6 часов спустя болевой синдром становится менее интенсивным, напряжение мышц живота уменьшается. Связано такое кажущееся облегчение состояния с тем, что рецепторы на брюшине становятся интактными к раздражителям, а нервная система начинает вырабатывать нейромедиаторы, облегчающие переносимость болевых раздражителей. Тем не менее, в эту вторую стадию перфоративной язвы, или в период мнимого благополучия, длящийся до 12 часов от начала заболевания, быстро развивается инфицирование брюшной полости и возникает перитонит - третья стадия процесса.

Острый период в течении прободной язвы занимает не более 4 суток, так как после этого развиваются необратимые изменения в брюшной полости, наступает терминальный период и смерть.

Диагностика прободной язвы

Клиническая картина перфоративной язвы специфична и в большинстве случаев не вызывает затруднений при постановке диагноза. Диагноз базируется на данных жалоб, истории болезни и осмотра пациента. При осмотре выявляются резкая болезненность в животе, напряжение мышц живота и перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины).

При подозрении на прободную язву проводятся следующие методы обследования:

Общие анализы крови и мочи для выявления признаков воспалительного процесса в крови, для диагностики нарушения функции почек в терминальной стадии,
- биохимический анализ крови, время свертываемости крови, протромбиновое время для выявления нарушений функции печени и почек, оценки свертывающей системы крови перед оперативным вмешательством,
- определение группы крови, анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты в рамках экстренной подготовки к операции,
- рентгенография брюшной полости для подтверждения диагноза, при которой характерным симптомом является наличие газа, выделившегося из желудка, в свободной брюшной полости,
- при недостаточности осмотра, истории болезни с язвенным анамнезом и данных рентгенографии, назначается экстренная гастроскопия,
- при подозрении на прикрытие отверстия со стороны брюшной полости участком сальника, может выполняться диагностическая лапароскопия или лапаротомия – введение в брюшную полость через небольшие разрезы эндоскопического оборудования, либо рассечение брюшной стенки соответственно.

Лечение прободной язвы

Основной метод лечения перфоративной язвы хирургический. Применяется два вида операций – ушивание сквозного дефекта с сохранением желудка, и иссечение язвы в пределах здоровых тканей с резекцией (удалением части) желудка.

Ушивание прободной язвы относится к паллиативным (вспомогательным) методам лечения. Применяется у молодых пациентов без длительного язвенного анамнеза, в пожилом возрасте, при тяжелом общем состоянии пациента, а также при наличии разлитого перитонита, если длительность от начала прободения составляет более 12 часов. Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом. Осуществляется лапаротомия в верхнем отделе брюшной стенки по средней линии. После обнаружения дефекта на желудочной стенке накладывается два ряда швов, и к этому месту подшивается участок сальника. В последнее время чаще такие операции проводятся лапароскопическим доступом.

Лапароскопическое ушивание прободной язвы желудка

Резекция желудка показана в случаях, если у пациента длительно существует язва желудка, не поддающаяся медикаментозной терапии, а также, если во время операции обнаружена каллезная (застарелая) язва, которую невозможно ушить в связи с выраженными рубцовыми изменениями на ее дне. Кроме того, резекция показана при подозрении на малигнизацию (озлокачествление) язвы или прободении двух и более язв одновременно. Операция также проводится под общим наркозом, с тем же доступом, вот только объем операции заключается в удалении двух третей желудка в области расположения язвы.

В связи с тем, что операции по поводу перфорации стенки желудка проводятся экстренно, у врачей в большинстве случаев мало данных, характеризующих кислотность, эвакуаторную функциию и другие показатели работы желудка. Поэтому каждое ответственное решение врачом принимается в ходе операции.

В постоперационный период обязательно проведение противоязвенной терапии с применением антимикробных препаратов (кларитромицин, амоксициллин или метронидазол), а также ингибиторов протонной помпы (омепразол) для снижения кислотообразующей функции желудка.

Образ жизни

После операции по поводу прободной язвы пациент должен усиленно заботиться о своем здоровье. Для этого необходимо больше отдыхать, чаще гулять на свежем воздухе, исключить физические и психоэмоциональные нагрузки.

Особое место в течении постоперационного периода занимает диета. В первые два дня после операции пациенту разрешается только пить воду в небольших количествах, так как требуется строжайшая диета. Через два дня предлагаются протертые нежирные супы, жидкие каши на воде, кисели и несладкий чай. Спустя десять дней в рацион можно вводить нежирное мясо, тушеные овощи, крупяные изделия. В первые месяцы после операции исключаются из рациона шоколад, сладкие напитки, сдобные изделия, булочки. Хлеб разрешается употреблять только через месяц после операции.

На всю оставшуюся жизнь для предотвращения рецидивов язвенной болезни пациент должен отказаться от курения, употребления алкоголя, газированных напитков, жирных, острых, соленых, копченых продуктов.

Осложнения после операции

Осложнения развиваются редко. К ним относятся нагноение раны после операции и развитие абсцессов (гнойников) под диафрагмой, в подпеченочном пространстве, между петлями кишечника. Также возможно развитие желудочного кровотечения, кровотечения в свободную брюшную полость и непроходимости кишечника. Риск развития осложнений увеличивается у пожилых пациентов и у лиц с иммунодефицитом.

Прогноз

Прогноз при своевременно проведенной операции благоприятный - повторные перфорации стенки желудка встречаются менее, чем у 2% пациентов, а летальный исход – в 2 – 8% случаев.

Если от начала прободения прошло более 12 часов, прогноз неблагоприятный, так как смертность достигает 20 – 40%.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Видео о прободной язве: